A qui profite la division ?

314 – Les réformes annoncées dans les lois en cours d’examen ont au moins trois caractéristiques communes :

• derrière l’affichage de LA Régionalisation, il existe une volonté évidente de recentrer tous les pôles de décisions sur les services de l’État : alors même que pour tous les autres secteurs publics (Poste, EDF, transports…) la solution proposée, au nom de l’efficacité, Europe oblige, est à la privatisation, tout ce qui concerne la Santé ne répond qu’à un seul crédo : l’État en avant toute !!! Nos hauts fonctionnaires n’auraient-ils plus comme chasse gardée que ce secteur d’activité, subsidiarité oblige ?

• une volonté de culpabilisation permanente, assortie de menaces de sanctions tous azimuts : mise sous tutelle d’entente préalable pour certains actes, baisse automatique des honoraires en cas de dépassements de l’ONDAM, obligation de devis préalable pour tous les actes d’un montant total de 70 €, amendes multiples et variées, 750 € en cas de non affichage des tarifs, 3 000 € en cas de refus de soins, 7 500 € en cas de refus de réquisition. Qui dit mieux ? Pourquoi cette obstination à vouloir systématiquement transformer notre partenaire conventionnel que sont les caisses d’Assurance Maladie en garde-chiourme ?

• une volonté récurrente de division :

– classification en médecins de premier, de deuxième voire de troisième recours, au moment même où tous sont devenus spécialistes,

– EPP et FMC spécifiques pour les généralistes, les fameux cercles de qualité, comme si la qualité n’existait pas pour tous les médecins,

– contrats individuels pour les généralistes, secteur optionnel pour les spécialités à risque (anesthésie, chirurgie ou obstétrique), comme si une angioplastie assortie d’un stent ou la réalisation d’une ablation étaient sans risque,

– création de multiples collèges de médecins selon les types d’exercices et/ou de spécialités dans les futures Unions Régionales de Professionnels de Santé (URPS) qui remplaceront feu les URML,

– balkanisation syndicale annoncée par le nouveau calcul de représentativité issu des élections desdites URPS.

Centralisation des pouvoirs, menaces, culpabilisation et division des professionnels, n’est-ce que le cortège habituel des grandes manoeuvres qui ont toujours précédé les plans de « grandes réformes » ? Sont-elles seulement destinées à faire taire les oppositions, fussent-elles légitimes, ou bien sont-elles en réalité une vraie volonté politique d’asservir la médecine libérale ? ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 22 septembre 2008




Maîtrise médicalisée, vous avez dit… rigueur !

313 – Le 24 juin dernier, dans une interview du journal Les Échos, Frédéric Van Roekeghem annonce un plan de redressement d’une exceptionnelle ampleur de 3 milliards d’euros, dont 2,3 milliards d’économies et 700 milliards de recettes supplémentaires. Il répond ainsi à une injonction du ministre du Budget et des Comptes Publics, qu’il avait « appelée de ses voeux » pour ne pas dire exigée, afin de ramener le déficit de l’Assurance Maladie à 4,1 milliards cette année et 2,8 milliards en 2009 pour un équilibre en 2011, perspective présidentielle oblige.

La forme et le contenu de ce plan appellent plusieurs commentaires :

1. à l’évidence le pouvoir décisionnel est repassé de Ségur à Bercy, rompant ainsi avec l’avancée majeure des trois ministres de la Santé précédents qui avaient obtenu la responsabilité de la gestion de l’Assurance Maladie. L’organisation reste à Ségur, mais le nerf de la guerre retourne à Bercy. La messe est dite !

2. la maîtrise médicalisée, toujours mise en avant par le DG de l’UNCAM, pour un quart des économies attendues (500 millions) change de logique. Un exemple : les contrats de bonnes pratiques individuelles qui sont passés d’une obligation de moyens à une obligation de résultats. Sujet cher à notre ministre de la Santé qui confond ainsi les groupes de pairs avec les fameux groupes de « progrès » de Groupama, initiative mutualiste en dehors de toutes références scientifiques et dont l’objectif principal était l’économie de prescriptions et non la qualité de celles-ci !

3. les vieilles recettes sont donc toujours à la mode : – baisse des prix de certains médicaments et surtout spectre du TFR (Tarif Forfaitaire de Remboursement) qui met le prix du princeps au prix du générique, – menace de baisse de certains actes au nom de la productivité : encore une fois la biologie et la radiologie, et cela au mépris des pré-négociations conventionnelles…, – report des revalorisations tarifaires gagées par de nouvelles exigences comme par exemple la mise en oeuvre de mesures de régulation démographique !

4. les propositions de mesures concernant les hôpitaux sont nombreuses et en particulier sur ceux qui sont les plus mal gérés ou caractérisés par une évolution d’activité « anormale » ! Là aussi la révolte des administrés est assurée. Rappelezvous la maternité de Paimpol ou la chirurgie de Saint-Affrique !

5. mais surtout pour la première fois le sanctuaire des ALD est attaqué. La première mesure de non prise en charge à 100 % des vignettes bleues des médicaments dits de confort a déjà déclenché les hurlements de certaines associations de patients.

Et pourtant c’est sur ces deux derniers postes que se trouvent les seules solutions pérennes. L’un pèse 50 % du budget de l’Assurance Maladie et l’autre progresse selon un taux de croissance de plus de 6 % quasi mécanique du fait du vieillissement de la population et de l’augmentation régulière de plus de 4 % par an du nombre des patients concernés, et ce qui allége d’autant les remboursements complémentaires des mutuelles, d’où la volonté de transfert des fameuses vignettes bleues !

Et pour conclure très brièvement sur les conséquences induites à notre endroit : – à n’en pas douter, nous risquons cette année encore un ONDAM de misère ! – et l’encadrement des dépassements d’honoraires sera la concession offerte aux associations de toutes sortes, à titre d’apaisement, sur le dos des praticiens ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 25 juin 2008




Les cardiologues, les assureurs et la prévention… ou le début d’une nouvelle histoire qui doit retenir l’attention

312 – Le partenariat, mis en place par trois des plus importants assureurs complémentaires privés français dans le cadre de leur fédération nationale, la Fédération Française des Sociétés d’Assurances (FFSA), avec le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est exemplaire à plus d’un titre :

– Conscientes du fait que leurs responsabilités vont au-delà du simple remboursement complémentaire, Axa, les AGF et Swiss-Life s’engagent ainsi résolument dans une vraie mission de service public, avec l’engagement solennel de servir leurs clients sans autre critère de sélection que celui de leur tranche d’âge.

– Les cardiologues peuvent ainsi mettre en valeur leur rôle majeur dans la prise en charge de la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires. Les résultats récents de l’étude Interheart ont ainsi montré que plus de 50 % du gain de mortalité dans les syndromes coronariens étaient dûs à la prévention secondaire. Or, tout le monde s’accorde à penser que nos efforts doivent désormais se porter en premier lieu sur la prévention primaire : c’est le challenge que doit initier et réussir la cardiologie libérale pour renforcer l’action de nos confrères généralistes, largement débordés de travail par ailleurs…

– L’évaluation de ce dispositif, réalisée par l’UFCV qui en garantit l’absolue confidentialité, sera la source d’une base épidémiologique ambulatoire de première importance, d’autant que le référentiel de recueil de données a été réalisé par un comité scientifique regroupant les meilleurs experts de la SFC dans ce domaine.

– Mais surtout, à la veille d’une nouvelle évolution de notre système de santé, ce partenariat s’annonce assurément comme le début d’une collaboration qui ne saurait s’arrêter là : le secteur optionnel est la partie émergée de ce nouveau territoire qu’il nous faudra explorer progressivement dans le cadre de relations équilibrées et transparentes, et ceci pour le plus grand bien de nos patients.

Espérons que la Mutualité saura se remettre en question et modifier les mauvaises habitudes qui sont souvent les siennes, d’ignorer la quasi-totalité du secteur ambulatoire et 50 % du secteur hospitalier privé.

Même si ses nouvelles initiatives, en matière de « parcours mutualiste » semblent malheureusement laisser penser qu’une fois de plus, il n’en est rien… ■ _ Docteur Jean-François Thébaut, le 27 mai 2008




Le Yin et le Yang

311 – Chaque semaine apporte son lot de bonnes et de mauvaises nouvelles.

Les dernières sont particulièrement contrastées : – le Yin : _ • pour la première fois de l’histoire du syndicalisme, à notre connaissance, le Conseil de la Concurrence vient de sanctionner lourdement cinq syndicats médicaux pour avoir engagé une action nationale de revalorisation tarifaire et ce, de surcroît, avec succès. _ L’importance de la sanction, plus de 800 000 €, traduit bien la volonté de la puissance publique d’étouffer dans l’oeuf tout mouvement analogue et fortement prévisible à la veille de la période de rigueur annoncée : 5 milliards d’euros d’économies prévues pour le PLFSS 2009 ! _ Scandalisé et solidaire, le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux s’associe à la souscription nationale ;

– le Yang : _ • concrétisant plusieurs années de collaboration au sein du Conseil National de FMC, la Société Française de Cardiologie et le Syndicat National viennent de créer le Conseil National Professionnel de Cardiologie, avec pour objectif de traiter de « tout ce qui concourt à la qualité de l’exercice professionnel ». _ C’est une avancée majeure pour la cohésion et l’avenir de notre spécialité. Cette initiative est d’autant plus opportune que lors de la clôture des EGOS, la Ministre de la Santé a enfin dévoilé officiellement ses ambitions en matière de FMC ;

– le Yin : _ • c’est, hélas, une fois de plus, partie remise : tout le dispositif devra être revu dans la prochaine Loi de modernisation : exit les CRFMC – Quid des CNFMC ? – Quid du barème ? – Quid de la FMC validante ? Qui va gérer l’EPP ? Quelle place pour l’industrie ? _ Autant de questions renvoyées à une énième mission de l’IGAS, dont on devine à l’avance les conclusions au regard des rapports antérieurs sur le même sujet. La qualité et la formation des experts de cette honorable institution ne peuvent que déboucher sur des propositions institutionnelles, dirigistes et centralistes bien éloignées des préoccupations réelles des professionnels ;

– le Yang : _ • notre nouveau Conseil National Professionnel de Cardiologie pourrait fort bien y trouver un champ d’action légitime, en palliant à l’inertie de la puissance publique, concomitamment avec des structures fédératives analogues d’autres spécialités ; prenant ainsi exemple sur d’autres pays hautement développés dans lesquels ce sont les structures professionnelles, elles mêmes, qui prennent en charge l’organisation du dispositif de formation, d’évaluation, voire même de recertification. _ Curieux pays que la France où les professionnels réclament eux mêmes le contrôle de la puissance publique ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 22 avril 2008




Secteur optionnel, l’UNOCAM sort du bois !

310 – Pour la première fois, les « complémentaires santé » s’engagent explicitement dans la négociation du secteur optionnel, en s’affichant résolument comme favorables à une modernisation du mode de rémunération des médecins. Mais cet engagement est subordonné à cinq conditions largement développées dans une lettre ouverte rendue publique le 12 mars dernier.

1 – La négociation doit s’attacher à traiter, en priorité, les spécialités utilisant les « plateaux techniques ».

2 – Les OCAM veulent conserver la liberté d’inclure ce nouveau dispositif dans leurs garanties.

3 – Les compléments de rémunération qui seraient versés aux praticiens relevant du secteur optionnel doivent comporter des contreparties qualitatives mesurables.

4 – La majoration d’honoraires doit être définie.

5 – La régulation du secteur 2 est indissociable de la mise en place de ce nouveau secteur.

Commentaires :

1 – Délimiter « prioritairement » le champ du secteur optionnel aux plateaux techniques sous-entend, en pratique, son élargissement à des groupes d’actes, qui, de fait, ne seraient plus strictement limités aux seuls actes chirurgicaux, mais aussi, par exemple, aux actes d’anesthésie et aux actes invasifs. Comme, pourquoi pas, à ceux de la cardiologie rythmologique ou interventionnelle ? _ Pour autant : ceci exclurait, au moins temporairement, tous les autres actes quotidiens diagnostics et cliniques…

2 – Les OCAM ne veulent pas se faire imposer un remboursement obligatoire à l’image des contrats responsables et souhaitent conserver une marge de négociation. Mais cette négociation devra obligatoirement être tripartite : UNCAM, UNOCAM et syndicats médicaux. Tout autre mode opératoire autoritaire ne serait pas acceptable.

3 – Les contreparties qualitatives mesurables nous évoquent fortement le secteur d’excellence proposé en son temps par la cardiologie libérale.

4 – La transparence impliquera une information préalable rigoureuse : affichage et devis par exemple.

5 – Mais, et c’est ce cinquième point qui va, à n’en pas douter, soulever le plus de difficultés, il serait inacceptable que les conditions d’accès démographiques, comme les conditions d’exercice des praticiens déjà installés en secteur 2, soient les otages de la négociation. _ De surcroît, le montant du complément d’honoraires devra être significatif, pour être attractif pour les spécialistes secteur 2, et pour sortir ceux du secteur 1 du marasme des perspectives de la CCAM : – gel des valorisations des actes gagnants ; – perspective des actes perdants… ; – non revalorisation du coût de la pratique en cette période de retour de l’inflation.

En conclusion

Saluons comme il convient cette ouverture exceptionnelle de l’UNOCAM, qui permettra, peut-on l’espérer, de sortir de cette situation de blocage. Ã condition, bien sûr, d’éviter les pièges de cette difficile négociation comme, par exemple, une restriction de ce secteur aux seuls chirurgiens, alors même que ses conséquences impliqueraient tous les autres médecins, éligibles ou non au secteur 2, anciens installés ou non, et quel que soit le statut, médicalement déficitaire ou surdoté, de leur zone d’exercice.  Cette proposition vient appuyer celle du Syndicat qui s’est révélé, à ce sujet, tout à fait clairvoyant puisqu’une négociation avec la FFSA ([FFSA : Fédération Française des Sociétés d’Assurances, c’est la représentation des assureurs complémentaires privés de l’UNOCAM.)] est déjà engagée sur l’organisation d’une consultation de prévention en cardiologie. Car, bien entendu, les cardiologues doivent pouvoir bénéficier de ce nouveau secteur d’exercice dans les mêmes conditions que las autres praticiens. ■

_ Docteur Jean-François Thébaut, le 16 mars 2008




Recadrage politique ?

309 – En invitant, pour la première fois de l’histoire de la Ve République, le président d’un syndicat médical, Michel Chassang, accompagné des deux présidents de l’UNOF et de l’UMESPE, le Président de la République a manifestement voulu délivrer un message fort à l’intention des médecins libéraux, par la voix de la centrale historique des syndicats médicaux.

S’agit-il d’un simple recadrage politique, signifiant que, malgré le sentiment que donne le Gouvernement de privilégier les syndicats « contestataires », le Président souhaite continuer d’entretenir des liens spécifiques avec les signataires de la première heure ?

S’agit-il de rappeler l’attachement du Président à la médecine libérale, originalité française et l’un des piliers de la qualité des soins de notre pays, en contre point des EGOS qui pouvaient laisser penser que le Gouvernement s’orientait vers une réforme « à l’anglaise » ?

Rappelons à ce sujet que dans un communiqué récent le SNSMCV s’était déjà clairement ému de cette tendance « lourde » : – recentrage exclusif vers la médecine de soins primaires, assimilée – à tort – comme premier recours systématique ; – promotion, y compris hors zone déficitaire, de maisons médicales pluridisciplinaires avec des paramédicaux, mais sans spécialistes ; – absence de prise en considération des problèmes démographiques attendus des spécialistes ; – propositions farfelues de Jacques Attali visant à promouvoir un ratio MG/ spé de 80/20 %, fait unique dans l’ensemble des pays développés. Pour info, les pourcentages des spécialistes (libéraux et hospitaliers confondus) sont de 82 % en Suisse, 70 % en Allemagne et Grande-Bretagne, 47,5 % en Belgique et 51% aujourd’hui en France. (Chiffres cités dans eco-santé OCDE 2006) – et, pour parachever le tout, proposition d’une étatisation généralisée de la médecine à travers la réforme des ARS, centralisées par la DHOSS réalisant un véritable « NHS like ».

Ne s’agit-il enfin que d’un logique et formel tour de table en vue de l’écriture de la loi « Offre de soins » prévue pour l’automne prochain et donc simplement, en fait, d’un exercice obligé avant toute réforme majeure ?

Bien sûr, la réponse n’est pas univoque. Mais en choisissant d’inviter au sein de cette délégation un représentant national des médecins spécialistes comme Jean-François Rey, nous souhaitons vivement que le Président ait voulu signifier qu’il reconnaissait la place des spécialistes libéraux dans la coordination des soins, en ville et en établissements, dans un cadre conventionnel.

Et que contrairement aux souhaits de certains, il n’envisageait pas de les cantonner dans un environnement strictement hospitalier. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 20 février 2008




Avenir de la convention : divine surprise…

308 – Il y a quelques semaines encore, nous étions en droit de nous interroger sur l’avenir de la convention, critiquée alors de toutes parts. Les opposants ne cessaient d’affirmer leur caractère majoritaire et réclamaient, à corps et à cris, sa dénonciation puis la tenue d’une nouvelle enquête de représentativité, avant d’ouvrir de nouvelles négociations.

Or, divine surprise pour le directeur général de l’UNCAM ! Ã l’occasion de la signature de l’avenant 27, très consensuel pour les généralistes, puisqu’il concernait la Permanence des Soins des généralistes, ne voit-on pas les deux principaux opposants monter dans le train conventionnel pratiquement à miparcours.

Est-ce un constat d’échec face à l’impossibilité d’influer du dehors ? Est-ce le sentiment que cette convention ira à son terme ? Ou bien n’est-ce qu’une manoeuvre politicienne ?

Du côté de MG France, les propos et les intentions paraissent peu ambigus… C’est une occasion idéale de transformer l’essai des États Généraux de l’Offre de Soins, cadeau manifeste de notre ministre à cette organisation. Il ne s’agit pas d’un changement d’objectif, mais seulement de tactique : le but ultime est toujours de mettre le généraliste au premier rang de l’offre de soins en tant que gate-keeper, si possible en capitation, et cela avec la neutralité bienveillante de la tutelle qui fait semblant de confondre l’offre de premier recours avec celle des soins primaires.

Pour la FMF, les choses sont moins claires et cette adhésion devra, sans doute, être confirmée par ses instances dirigeantes.

Néanmoins, nous ne pouvons que nous réjouir que cela soit au titre des spécialistes que siègent les représentants de la FMF. Car nous sommes assurés de la fibre libérale des cadres de la FMFspé et nous ne doutons pas qu’ils contribuent à renforcer le front uni de défense des spécialistes libéraux, fort malmenés par les réformes successives.

Tel n’aurait, assurément, pas été le cas si Espace Généraliste (seul ou masqué) était venu renforcer la position de MG France.

à la veille des très importantes réformes annoncées dans la loi « Offre de soins », il est impératif que cette nouvelle unité permette des avancées significatives pour les spécialistes et les cardiologues en particulier :

• permanence des soins en établissements ;

• mise en place de la CCAM technique sans acte perdant ;

• stabilisation des perspectives de la cardiologie interventionnelle ;

• mise en place d’une CCAM des actes cliniques pérennisant la place des spécialistes dans ses fonctions d’expertise clinique, de suivi des pathologies lourdes et de prévention des patients à haut risque ;

• secteur optionnel ouvert à tous sans discrimination de spécialités. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 24 janvier 2008




2008 « les relations conventionnelles au bord de la rupture ?

307 – Rarement, la perspective conventionnelle n’aura été si peu lisible : les relations sont de plus en plus difficiles entre l’État et les syndicats signataires, malgré le soutien affiché par le Directeur Général de l’UNCAM. Chaque signature d’avenant fait l’objet d’un accouchement difficile ; pour exemple, le psychodrame particulièrement révélateur, autour des trois derniers avenants, paraissant, in extremis, au J.O. du 27 décembre.

Notons que la polémique était peu compréhensible hors du microcosme : la non-prolongation de la MPC aurait été incompréhensible et considérée comme un casus belli quant à la seconde phase de la CCAM technique, elle était largement financée par les baisses des actes de radiologie et de cardiologie interventionnelle.

à ce propos saluons l’équité des syndicats signataires qui a permis, à la demande du SNSMCV, de faire bénéficier les cardiologues interventionnels du forfait d’archivage.

Paradoxalement, jamais les opposants à la convention n’ont, semble-t-il, été aussi proches d’une signature. Il est vrai que le ministère ne ménage pas ses efforts de séduction avec pour enjeu la nouvelle représentativité pour les médecins généralistes. Bien malin celui qui dira lequel des deux protagonistes l’obtiendra.

Et pourtant le ciel de la médecine libérale ne s’éclaircit pas et les réformes s’annoncent à marche forcée : – la LFSS 2008 a déjà largement amputé les prérogatives conventionnelles : stabilisateurs économiques, contrats individuels par exemple ; – les États Généraux, initialement « vendus » aux internes pour faire passer la pilule des indispensables mesures correctives des inégalités démographiques, se sont étendus à toute l’organisation de la Santé. Certains souhaitent à l’évidence profiter de cette tribune pour en faire la promotion exclusive de la médecine de soins primaires en l’assimilant, à tort, systématiquement aux soins de premier recours où la cardiologie doit garder toute sa place, comme nombre d’autres spécialités ; – la mission Larcher doit redéfinir les champs respectifs de l’hospitalisation publique et privée. Ã entendre ce monsieur, la problématique ne se résumerait qu’à une question de politique de revenus des médecins spécialistes libéraux. Ã bon entendeur… ; – la mission Ritter devra définir la place et les missions des Agences Régionales de Santé, dont les nouveaux directeurs verront leurs prérogatives s’accroître à l’organisation de la médecine libérale. Il est facile de mesurer les dangers de ces nouvelles agences pour qui a participé aux SROSS sous la férule des ARH !

Point d’orgue à cette frénésie réformatrice, la loi annoncée pour juin « Offre de soins », loi de tous les dangers, en particulier pour le secteur II. Mais qu’est donc devenu le secteur optionnel ?

Bref un calendrier à couper le souffle pour cette nouvelle année que je vous souhaite, néanmoins, la meilleure possible. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 28 décembre 2007




PLFSS 2008 : la fin d’une logique conventionnelle ?

306 – Comme chaque année, depuis 1997, le Parlement vient de voter la loi de Financement de la Sécurité Sociale pour l’année prochaine. Comme chaque année, le projet de loi a été l’objet d’un psychodrame législatif à l’occasion des allers et retours entre le Sénat et l’Assemblée Nationale, celle-ci ayant toujours le dernier mot. _ Comme chaque année, certains boutefeux « anti-médecins libéraux » se sont particulièrement illustrés. _ Le comble du ridicule a été atteint par la fameuse taxe de 0,50 centimes d’euro qui serait infligée aux médecins récalcitrants à l’informatisation des feuilles de soins. Taxe déjà envisagée il y a plus de 10 ans et jamais appliquée car techniquement irréalisable. _ L’anecdote prêterait à rire si elle ne traduisait pas de la part d’un élu du peuple, un acharnement d’autant plus indigne qu’il est le fait d’un confrère professionnel de santé. _ Mais plus importantes sont les
quatre décisions contenues dans cette loi : _ les mises en place de stabilisateurs économiques qui repousseront inévitablement à l’année suivante les augmentations tarifaires, du fait d’un ONDAM systématiquement trop faible pour l’ambulatoire. Cette année encore l’ONDAM délégué de ville sera évidement insuffisant, puisque proche de 2 % du fait du tour de passe-passe des franchises médicales, prélevées sur les soins de ville et attribuées, pour les deux tiers d’entre elles, aux secteurs hospitalier et médico-social ; _ la définition des contrats individuels qui, loin de « stimuler » la dynamique contractuelle, comme le prétend Madame Bachelot, isoleront les médecins en les mettant directement sous la tutelle de l’arbitraire des caisses, quand bien même « l’élaboration des contrats types n’exclut pas les syndicats signataires » : doux euphémisme de la Ministre ! ; _ la modification d’objectif des États Généraux de la Santé, qui devaient être initialement consacrés à la démographie médicale et qui concerneront en fait l’organisation de la santé. Leurs conclusions s’imposeront aux partenaires conventionnels alors même que les protagonistes seront d’origines singulièrement diverses, allant du front des opposants à la convention aux représentants des internes, en passant par les maires de France et les usagers triplement représentés ; _ la création des agences régionales de santé, avec des prérogatives qui concerneront, à n’en pas douter, les libéraux, alors même que leur représentativité y sera noyée parmi les administratifs de l’État, des caisses et des établissements de soins. _ Si on y ajoute l’encadrement drastique du secteur 2 avec la responsabilité nouvelle dévolue aux directeurs de Caisses de déterminer le tact et la mesure, il paraît évident que l’on change de logique. _ De force de proposition, le rôle des syndicats signataires risque fort de devoir glisser inévitablement vers celui de force de résistance. _ Déterminer si la résistance sera plus efficace de l’intérieur ou de l’extérieur sera alors l’enjeu essentiel ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, _ le 27 novembre 2007




Astreintes, CME*, CLIN**, CLUD***… : la fin du bénévolat !

296 – Depuis toujours les médecins libéraux ont considéré qu’une grande partie de leur activité relevait du sacerdoce. _ Ã bonne école, les étudiants en médecine ont de tout temps été mis à l’épreuve : gardes, astreintes, corvées de tout genre, ils ont appris à ne pas pleurer leur peine. _ Mais les temps ont changé et les mentalités aussi, surtout depuis la mise en application des 35 heures et celle des directives européennes, mettant fin aux cadences infernales où les journées de travail succédaient aux gardes voire même aux week-end de gardes. _ Nos confrères généralistes furent les premiers des libéraux à ruer dans les brancards : après une mobilisation sans précédent, largement soutenue par les spécialistes, ils ont enfin obtenu une juste reconnaissance de leurs gardes et astreintes. _ Dans la foulée, les réanimateurs, les cardiologues de gardes en USIC, les obstétriciens et anesthésistes des grosses maternités (plus de 1.500 accouchements) ont pu obtenir le paiement d’indemnités de garde. Il en fut ainsi pour les astreintes des chirurgiens et des anesthésistes dans les UPATOU… _ Mais, a contrario, nombre de spécialistes, avec souvent en première ligne des cardiologues, sont également réglementairement d’astreinte dans les établissements accueillant les urgences, dans les service d’angioplasties ou de rythmologie interventionnelle. _ Il faut maintenant, sans aucun retard, honorer cette contrainte effective correspondant à un véritable service public, d’autant plus qu’elle est imposée par les ARH et autres DDASS. _ Malheureusement la France est ainsi que justice n’est faite qu’à la condition d’être portée par un mouvement de contestation vigoureux et déterminé ! _ Ã l’instar des autres spécialistes concernées, le SNSMCV s’est donc solennellement associé aux mots d’ordre de grève des astreintes et de toute autre fonction transversale obligatoire qui ont été progressivement imposées à tous les spécialistes exerçant en établissement de santé privé. _ Ã partir du 1er janvier, les directeurs d’agence régionale de l’hospitalisation et les préfets de régions devront prendre leur responsabilité pour que soit enfin reconnue la continuité du service public imposée par les textes mais jamais honorée par les tutelles.

Docteur Jean-François THÉBAUT, le 4 décembre 2006




Liberté, liberté chérie

305 – En s’attaquant au droit d’installation le Président de la République et son Gouvernement s’attaquent à l’un des fondements de la médecine libérale.
Certes, à la lettre, cette liberté-là ne figurait pas dans la fameuse « Charte médicale » de 1927, dont on rappelle les cinq principes fondamentaux : – libre choix du médecin par le malade ; – respect du secret professionnel ; – entente directe sur les soins et honoraires ; – liberté thérapeutique ; – contrôle des malades par leur caisse et des médecins par leur syndicat.

L’évolution des relations conventionnelles a largement mis à mal au moins trois de ces items. _ La limitation de cette liberté d’installation serait lourde de conséquences et porteuse d’une une valeur hautement symbolique : – elle toucherait les plus jeunes d’entre nous, déjà réticents à l’idée de s’installer en libéral – elle serait imposée sans qu’aient pues être réellement testées les mesures incitatives – elle préfigurerait assurément un conventionnement individuel et sélectif en conditionnant aussi le choix du secteur – elle serait complétée, de surcroît, par la mise en place de contrats individuels qui renforceraient ce changement de logique.

Bien sûr il est de la responsabilité ultime du Président d’assurer une continuité territoriale et, en l’occurrence, une équité d’accès aux soins. C’est un discours d’autant plus recevable par les citoyens qu’il existe, à l’évidence, une désertification médicale de certaines régions.

Mais il faut rappeler haut et fort que ce désengagement n’est pas le seul fait des professionnels de santé. L’Etat y a une lourde responsabilité avec la fermeture successive des derniers services publics : trains, postes, écoles …, au nom de la rentabilité, des lois sociales du travail, de la sécurité des usagers.

Voudrait-on faire des médecins les derniers Mohicans…

Mais surtout, à l’approche d’élections de proximité, méfions-nous de discours démagogiques dont l’apparente évidence de bon sens cache une réalité non évaluée, à l’image de celle de la volonté du maintien d’hôpitaux de proximité. Rappelez-vous celui de Saint Affrique, maintenu ouvert après un sitting des élus et de toute la population, et qui a dû être fermé, en urgence, il y a peu, par le ministère de la Santé, à la suite d’accidents iatrogènes dramatiques.

Loin de combler le déficit des zones déficitaires, cette mesure coercitive risque fort de servir de repoussoir à l‘installation libérale et, donc, aboutir, en réalité par un effet boomerang, au contraire de l’effet recherché, puisque ce sont les médecins libéraux, et eux seuls, qui peuvent assurer la couverture médicale de proximité, sur l’ensemble de notre territoire. _ Et qu’en sera-t-il, si le Président ajoute à ces mesures l’obligation de garde, ainsi qu’il semble en avoir été convaincu par les arguments partisans et démagogiques du principal représentant des urgentistes, celui-ci, manifestement, au début de sa carrière politique !

Jean-François THEBAUT, _ Président. _ Le 16 octobre 2007.




Un parfum de 1995 !

304 – Rappelez-vous : des comptes sociaux dans le rouge, une croissance en berne, des exportations au plus bas.

Après qu’un nouveau président ait été élu assez massivement par les suffrages de la profession pour son discours clairement engagé sur le thème gaullien de « Médecins, je vous ai compris ! », pendant qu’un gouvernement libéral prêchait pour la relance avec force et qu’une Secrétaire d’État à la Santé, tout acquise, écoutait d’une oreille bienveillante les doléances de la médecine libérale, concomitamment, dans le conclave des bureaux dorés des ministères, était concoctée une réforme de l’assurance maladie dont on allait nous dire des nouvelles !

La réforme Juppé était présentée quelques semaines après la rentrée, en novembre, par un Premier Ministre droit dans ses bottes devant une Assemblée conquise et qui salue cette annonce par une standing ovation.

Mais, c’est du passé… me direz-vous.

Et pourtant la conjoncture est très similaire : un nouveau président très libéral, une Ministre aimable et appréciée, à l’écoute des médecins, mais aussi (et toujours) des comptes sociaux dramatiques, une dette gigantesque, un déficit des exportations et du budget, une croissance au ralenti, tout y est ou presque, si l’on excepte le chômage, retraite des baby-boomers oblige, et qui, en fait, ne constitue qu’un simple transfert de déficit depuis l’UNEDIC, vers les caisses de retraites.

De surcroît la campagne d’intoxication médiatique paraît relancée contre le corps médical avec, en première ligne, les déclarations intempestives et maladroites du Président de la Cour des Comptes qui non seulement remet en cause la légitimité conventionnelle mais de plus attaque durement la médecine libérale, que ce soit sur les sujets cumulés de la démographie, de la liberté d’installation, des tarifs et des différents secteurs, de la formation, ou même des relations avec l’industrie.

Bref, tout y passe ! Et il n’hésite pas à clamer haut et fort l’échec de la réforme de l’Assurance Maladie de 2004 qui n’a pas permis, selon lui, de solder les déficits.

Elle portait pourtant en elle, disons-le, les germes du succès : la maîtrise médicalisée, la responsabilisation des acteurs avec son parcours de soins et ses franchises, le DMP solution pleine d’espoir pour optimiser la coordination des soins, l’EPP sous l’égide de l’HAS. Tous les nouveaux paradigmes de la qualité et de la rationalisation des soins semblaient réunis.

Et pourtant, si échec il y a, il n’est qu’en demi-teinte, car il est lié en grande partie au montant de l’ONDAM 2007, nanifié dès sa naissance, et qui, en fixant des objectifs inaccessibles, ne pouvait qu’entraver la réussite de la réforme, la transformant en une maîtrise comptable pure et dure, avec son cortège de baisses autoritaires et inefficaces à terme.

D’aucuns diraient que lorsqu’on veut se débarrasser de son chien, on crie qu’il a la rage.

Alors, ne voudrait-on pas se débarrasser de la réforme de 2004 et nous refaire le coup de l’Ordonnance ?

Le PLFSS avec la bataille de l’ONDAM 2008 est lancé : c’est lui qui nous indiquera l’espérance de vie de la maîtrise médicalisée. En dessous de 3 % pour la ville ce sera la pire des euthanasies, au dessus de 3,5 % l’espoir d’une guérison, entre les deux… les soins palliatifs.

Mais au fait le PLFSS et l’ONDAM, rappelez-vous, ils ont été institués par l’Ordonnance de 1996 ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 17 septembre 2007




Communiqué de presse du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux

303 – Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux alerte solennellement le nouveau Gouvernement sur les dangers d’un changement de logique conventionnelle faisant craindre un retour aux pires heures de la maîtrise comptable.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux souligne l’absurdité de la situation faisant qu’un ONDAM de ville, à l’évidence insuffisant, entraîne inéluctablement une procédure d’alerte qui remet en cause les principes de la maîtrise médicalisée et l’avenant 23 signé le mois précédent.

Ce changement de logique, d’autant moins compréhensible qu’aux dires mêmes du Directeur Général de l’Assurance Maladie les dépenses 2006 étaient exceptionnellement faibles, décrédibilise, aux yeux des médecins, les négociations conventionnelles alors même que les objectifs inhérents à la médecine libérale sont pratiquement tous en passe d’être atteints.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux redoute que la majoration des pénalités hors parcours soit un facteur limitant majeur à l’accès aux spécialistes et transforme le parcours de soins en véritable filière.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux rappelle son attachement au système conventionnel et à la maîtrise médicalisée, seule voie possible pour un partenariat équilibré ; toute autre décision arbitraire remettrait en cause profondément la confiance indispensable vis-à-vis de la tutelle.

Docteur Jean-François Thébaut, le 25 juin 2007




Présider ou l’art de gérer les contradictions !

302 – Alors même que pour la première fois depuis sa création le Comité d’Alerte s’alarme, rarement un Gouvernement se sera trouvé, pour ce qui concerne les comptes de l’Assurance Maladie, devant un tel amoncellement de problèmes qui réclament des solutions aussi contradictoires : – rétablir l’équilibre des comptes -* sans augmenter les prélèvements obligatoires -* sans alourdir la dette -* sans diminuer significativement les remboursements -* sans augmenter l’ONDAM de ville pourtant manifestement insuffisant ;

– maintenir un accès aux soins équitable -* tout en responsabilisant les patients et en favorisant le parcours de soins -* mais sans pénaliser les plus démunis -* et tout ceci en refusant de transférer les charges sur les complémentaires ;

– responsabiliser les médecins -* sans trahir le concept de médicalisation de la maîtrise -* sans remettre en question les négociations tarifaires récentissimes qui venaient de conclure à la hausse pour les généralistes ou à la baisse comme pour les radiologues et pour les cardiologues interventionnels ;

– prôner le libéralisme -* en encadrant encore plus la médecine libérale et l’esprit d’entreprise de l’industrie du médicament -* en menaçant d’un encadrement strict du secteur II en échange d’un secteur optionnel réduit au strict minimum.

Alors comment faire ?

Notre expert favori répondrait, vraisemblablement, associer un peu de chaque mesure pour les rendre tolérables et acceptables par chacun des protagonistes.

L’un de nos trois ministres de tutelles, puisque nous en avons trois comme dans les années 1990, Eric Woerth en l’occurrence, se veut rassurant : « ce ne sera pas un drame… » « on peut faire beaucoup d’économies via des mesures réglementaires… ». Beaucoup, c’est un minimum de 900 millions d’Euros pour rentrer dans les clous ?

Mais dans quels clous au juste ? Certes l’ONDAM va être dépassé, c’était une évidence. Mais les comptes seront bons puisque les recettes vont être plus élevées et donc le déficit contenu. Ce qui paraissait initialement moins évident !

Alors n’y aurait-il plus d’urgence ?… Disons…, pas avant le deuxième tour des législatives ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 5 juin 2007




Au travail, Monsieur le Président !

301 – En chaque chose, selon les philosophes chinois, il y a du bon mais aussi du mauvais.

Le versant positif de l’élection du nouveau président de la République, ce devrait être la garantie de la continuité : la Santé ne devrait, sans doute, pas être le champ de la rupture fréquemment évoquée. On imagine mal la nouvelle équipe remettre en question profondément l’esprit de la réforme de l’Assurance Maladie, d’autant qu’il devrait, quoi qu’on en dise, persister une certaine complicité entre le directeur général de l’Assurance Maladie, qui fut l’un des artisans de cette réforme, et le futur cabinet ministériel. _ De nombreuses pistes, qui ne sont pas pour nous déplaire, ont été tracées dans le programme du candidat élu : – responsabilisation de tous les acteurs avec remises à plat des franchises – espérons que l’abolition du fameux forfait de 18 €, décidé sur l’écho-cardiographie mais jamais appliqué, fera partie de ce train de mesures ; – espaces de liberté tarifaire et de valorisation des efforts de FMC et d’EPP, ce qui rappelle fortement le secteur d’excellence proposé par le deuxième Livre Blanc de la Cardiologie ; – amélioration du parcours et de la coordination des soins, sans que soit sacrifiée la médecine spécialisée de proximité ; – triplement du budget sur la prévention ; – incitation « énergique » au regroupement comme solution à la désertification médicale. _ Gageons enfin que le DMP retrouvera le deuxième souffle dont il a tellement besoin.

Mais corollaire du réalisme économique, cela signifiera aussi à n’en pas douter : – un renforcement des politiques de contrôles avec un objectif affiché de 10 milliards d’euros. Espérons que les médecins ne seront pas seuls à faire les frais de cette lutte contre les abus, les fraudes et les gaspillages ; – une politique budgétaire rigoureuse dont on redoute un ONDAM de ville trop étriqué qui ne permette pas d’assumer les échéances tarifaires annoncées. Les conclusions du prochain comité d’alerte seront à ce titre très instructives. Enfin au chapitre des craintes : – il faut toujours redouter un hospitalo-tropisme des orientations budgétaires, surtout dans l’état de désordre affiché des hôpitaux et compte tenu des propositions contradictoires faites par certains porte-parole officieux, allant jusqu’à prôner la réorganisation des soins locaux autour d’hôpitaux de proximité ; – le découplage du ministère de la Santé de celui des Comptes Sociaux, qui retirerait du poids aux négociateurs et nous renverrait aux affres de la maîtrise comptable. Le vote, semble-t-il majoritaire, des médecins libéraux en faveur du candidat élu, ne les met pas pour autant à l’abri du pragmatisme économique le plus technocratique. Souvenons-nous du plan Juppé !

Nous devons rester vigilants, même si certaines mesures vont, à n’en pas douter, dans le sens du maintien des grands principes de notre système de soins, comme, par exemple, l’expérimentation d’une TVA sociale destinée à le financer de façon efficace et pérenne.

Docteur Jean-François Thébaut, le 9 mai 2007




Avenant 23 : les limites de la maîtrise médicalisée ?

300 – L’un des fondements de la convention repose sur la maîtrise médicalisée. Dans l’esprit des syndicats signataires, à n’en pas douter, cela signifie une médicalisation d’attribution des allocations de ressources : soigner au juste prix en évitant redondance des actes ou prescriptions inappropriées voire inutiles.

Dans un premier temps, il était facile d’imaginer que les économies ainsi faites puissent servir de ressources aux négociations tarifaires suivantes, et l’on pouvait concevoir que les médecins veuillent engranger en retour une partie de leurs efforts.

Mais les économies ont une limite, d’autant que notre exercice ne se révèle pas, à l’étude, si inutilement dispendieux. Il faut se rendre à l’évidence, bientôt elles ne permettront plus de dégager suffisamment de masses financières pour générer les augmentations nécessaires à la restructuration indispensable de notre système de santé avec en premier lieu la CCAM des actes cliniques.

La bataille de l’ONDAM 2007 était déjà très significative, l’augmentation de l’indice des soins ambulatoires était gagée par une évolution négative des prescriptions médicamenteuses.

L’avenant 23 en est un autre exemple. Tout le monde s’accordait à reconnaître indispensable l’évolution du C à 23 € et la mise en place de la deuxième phase de la CCAM technique.

La première est potentiellement gagée par des résultats que l’on sait d’avance pessimistes, le comité d’alerte est là pour nous le rappeler. La seconde s’est faite au prix intenable d’une redistribution inter-spécialité. La CCAM devient un outil de régulation des revenus.

Les radiologues, les cardiologues interventionnels et les isotopistes ont subi une baisse autoritaire dont la seule marge de discussion n’était en réalité que dans sa répartition.

Mais ce n’est pas tout, nos confrères généralistes se sont également engagés à des objectifs individuels « d’efficience des actions de prévention » dont le principe est, bien sûr, louable, mais dont la mise en oeuvre prêterait à rire si elle n’était pas dangereuse : lisez les 10 pages de courbes, graphiques et tableaux de l’annexe 1 : ce n’est plus de la médecine, ce sont des mathématiques… Polytechnique oblige ?

Il faut revenir aux concepts simples et pragmatiques : la maîtrise médicalisée ne pourra jamais gérer de manière satisfaisante la pénurie d’un ONDAM insuffisant.

Le prochain gouvernement n’aura d’autres alternatives que de s’accorder un objectif en rapport avec les besoins réels des patients et ce avec l’aval des médecins, ou de revenir aux pires heures de la maîtrise comptable contre les médecins et contre les patients. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 16 avril 2007




Editorial du n° 299

299 – A l’heure où nous mettons sous presse, bien malin celui qui pourrait prédire le résultat final des négociations conventionnelles.

Alors qu’elles paraissaient bien engagées, un grain de sable, de la taille d’un menhir, menace de faire dérailler le train conventionnel.

Pourtant tout le monde semblait avoir besoin de cet accord : – le ministre pour symboliser le succès de sa réforme avant les élections ; – le directeur de l’UNCAM, pour montrer ses qualités de négociateur ; – les syndicats signataires pour « engranger » les fruits de leur investissement ; – les médecins généralistes pour authentifier leur récent statut de spécialistes ; – les spécialités cliniques pour lancer la salvatrice CCAM des actes cliniques ; – les chirurgiens et autres obstétriciens pour valoriser un exercice, certes rémunérateur, mais peu attirant aux dires des nouvelles générations ; – les spécialités médico-techniques pour « toucher » le deuxième tiers des revalorisations.

Bref, tout le monde, hormis les « imageurs interventionnels ou non », s’attendait à toucher sa part du gâteau !

C’était sans compter avec la dure réalité des chiffres et les qualités comptables du directeur général de l’UNCAM.

– Le C à 23 € paraît impossible avant 18 mois au mieux… si tout va bien ! – La CCAM des actes cliniques est remise aux calendes grecques faute de budget puisque l’intégralité des marges est consacrée à la revalorisation du C ! – La CCAM des actes techniques est proposée à budget constant. Il fallait l’oser !

Bref la crise !

Les opposants triomphent sur l’air de « on vous l’avait bien dit » tandis que les signataires crient à la trahison.

Et pourtant, même dans la douleur, il faudra trouver une solution ; car c’est, désormais, une évidence pour tous qu’en l’absence de convention, la porte est ouverte à l’anarchie tarifaire tant dans le sens des dépassements non maîtrisés que celui des baisses tarifaires autoritaires, ce dont les cardiologues ont un souvenir particulièrement amer !

La seule inconnue est de savoir qui rejoindra la convention après les élections ?

En théorie, entre la gauche et la droite, les orientations semblent simples et les syndicats y retrouveront respectivement leur credo, voire leur fonds de commerce. Pour nous les spécialistes, cela signifie d’un côté plus d’encadrement au nom de la solidarité de l’autre l’hypothèse des honoraires au mérite au nom du libre concurrence.

L’important sera de défendre la pérennité de la cardiologie libérale. _ Docteur Jean-François THÉBAUT, le 13 mars 2007




Lettre ouverte à mesdames et messieurs les candidats à la Présidence de la République

298 – Le système de soins français est reconnu partout pour sa qualité et son accessibilité à tous. _ C’est notamment parce qu’il repose sur une double dualité. D’une part, pour ce qui concerne l’hospitalisation et les plateaux techniques lourds, nos compatriotes disposent à la fois d’un secteur public et d’un secteur privé, et ils bénéficient d’autre part d’une médecine spécialisée libérale de qualité et de proximité, numériquement égale à celle de premier recours. _ L’accès à la spécialisation de la médecine générale ne changera, en fait, rien à cette dualité. _ Pour nos patients, la médecine spécialisée libérale, dont la cardiologie en particulier, est une grande richesse qui ne doit pas être dilapidée. _ Il est normal d’augmenter les honoraires de nos confrères, médecins de famille, qui ont un rôle quotidien fondamental, mais le statut des spécialistes ne doit pas être ignoré pour autant. – Il ne s’agit pas de privilégier les uns par rapport aux autres, il s’agit seulement d’être juste. – En optant pour un exercice exclusif, les spécialistes décident d’un mode d’exercice différent : – différent dans le recrutement des patients, de fait, limités en nombre ; – différent dans le temps consacré à chaque patient, qui est communément le double voire le triple de celui d’une consultation de premier recours ; – différent dans le contenu et l’expertise du service médical rendu, plus pointu, plus approfondi, le plus souvent complété par un compte rendu ou une lettre de synthèse – différent dans le degré de responsabilité, puisqu’il est considéré comme expert consultant, ce qui est largement concrétisé par le montant des primes de RCP. _ Au nom de la justice la plus élémentaire, cette différence doit se retrouver dans le montant des honoraires de base du spécialiste. _ Et quel que soit le mode de rémunération, cette revalorisation doit être appropriée et concrète. _ Or, à ce jour, dans vos discours et vos promesses, jamais un mot, jamais une allusion aux spécialistes libéraux, rappelons-le, en nombre égal avec les omnipraticiens généralistes. _ Sachez que votre responsabilité est immense, parce que la démographie des spécialistes, et surtout des cardiologues, va atteindre rapidement un niveau critique incompatible avec une prise en charge correcte des patients, alors qu’elle est déjà souvent insuffisante dans certaines régions, obligeant à de coûteux recours hospitaliers avec le corollaire du transport médicalisé ! _ Les jeunes se détournent de l’exercice libéral. L’exemple des seniors n’est plus enviable, ils sont découragés par une mise en place partisane du parcours de soins et une dévalorisation constante des honoraires. Citons à cet effet pour preuve le montant de la CSC, qui, autoritairement baissée peu après sa création, n’a rejoint sa valeur initiale, qu’au prix du rafistolage de la MCC. Plus de 10 ans sans augmentation ! Quel salarié l’accepterait ? _ Le pouvoir d’achat des spécialistes ne s’est maintenu, voire modérément élevé, qu’au prix d’une augmentation d’activité, tandis que la majorité des Français, profitait des 35 heures. _ La réforme de l’Assurance Maladie devait valoriser le rôle de l’omnipraticien, mais aussi celui du consultant. Cette valorisation n’est pas au rendez-vous et aucun de vos discours ne l’évoquent. _ Les spécialistes libéraux, et les cardiologues en particulier, sont très inquiets. Ils sauront lire et entendre vos projets les concernant, et ils attendent de connaître votre position à leur sujet. ■ _ Docteur Jean-François THÉBAUT, le 16 février 2007




Bonne année, bonne santé !

297 – Et la Santé, surtout la Santé ! _ La Santé avant tout ! _ Voici comment la plupart des Français se présentent, chaque année, leurs voeux. _ Confirmation, s’il en était besoin, que la santé est considérée, par tous, comme une richesse et non comme une dépense. _ Et pourtant, quelle stigmatisation à chaque annonce du comité d’alerte de la Sécurité Sociale ! Quelle empoignade à l’occasion de chaque nouveau PLFSS !

Patients, médecins, professionnels de santé et industriels sont, à chaque fois, montrés du doigt, qualifiés tantôt de dilapidateurs des deniers publics, de « donneurs d’ordre à l’agent comptable de la CNAM » comme le proclamait, il y a peu, un très haut fonctionnaire de l’avenue de Ségur, tantôt, et ceci à l’endroit des seuls médecins, de « petits délinquants » à l’exemple d’un médecin conseil national il y a près de 10 ans.

Et pourtant, les patients plébiscitent régulièrement leurs médecins, et leurs cardiologues en particulier, comme le montre une récente enquête publiée dans nos colonnes.

Et pourtant, la qualité de notre médecine et de notre système de soins est montrée en exemple à l’étranger, jusqu’en Asie comme le montre la visite récente d’une délégation officielle du ministère de la santé du Japon.

Et pourtant, pour la première fois, une réforme porte ses fruits : certes, 2006 n’aura vu que les trois quarts des objectifs atteints en termes d’économies de dépenses, mais parallèlement les honoraires ne se sont accrus que des deux tiers prévus (2,1 % versus 3,2 %). _ Pour les cardiologues, 2006 aura été une année blanche, parcours de soins oblige !

Gageons que 2007 apporte, à ce sujet, un correctif significatif avec la mise en place de la deuxième phase de la CCAM, avec l’appropriation, par nos patients, d’un usage raisonné du parcours de soins, avec l’extension du C2 à toutes les situations qui le justifient et avec la normalisation de la prise en charge des CMU qui pénalisait injustement les praticiens.

Mais les chantiers sont immenses : la mise en perspective de la CCAM clinique, le DMP avec la mise à niveau de l’informatisation de nos cabinets, et le vrai départ de la FMC comme celui de l’EPP. Autant d’enjeux qui ont pour vocation de concourir à une prise en charge, encore meilleure, de nos patients, mais dont il convient de surveiller très étroitement les développements car ils peuvent être détournés à chaque occasion.

L’année 2007, pour la cardiologie, sera résolument tournée vers l’avenir, avec la mise en chantier d’un nouveau Livre Blanc prospectif, dont la mission sera principalement de définir ce que sera la cardiologie de demain pour nous, mais aussi pour les jeunes cardiologues, afin de nous permettre d’étayer les arguments susceptibles de les attirer vers l’exercice libéral.

Non, monsieur le ministre ! _ Non, monsieur le directeur général de l’UNCAM ! L’année 2007 ne doit pas être seulement celle des généralistes et des chirurgiens, parce que la médecine spécialisée et la cardiologie, en tout premier lieu, sont une richesse prioritaire à garantir à la nation, et qu’elles doivent, à ce titre, être respectées comme telles ! _ Docteur Jean-François THÉBAUT, le 15 janvier 2007




Un amendement peut en cacher un autre

295 – Que ce soit en France ou en Allemagne les vieux démons de la maîtrise comptable sont toujours d’actualité.

Ainsi en Allemagne, selon un scénario digne des plus mauvaises années du plan Juppé en France, le ministre de la santé, Ulla SCHMIDT, veut imposer aux médecins d’Outre-Rhin un système bonus-malus qui les « responsabilisent » sur leurs propres deniers, en cas de non-respect de la plus stricte économie de prescription selon un tarif forfaitaire de remboursement (TFR) par classe thérapeutique, excusez du peu. Ce dispositif est baptisé du doux acronyme de « groupe Jumbo » !

Cette mesure réussit à faire une quasi unanimité contre elle incluant même des responsables des caisses d’assurance maladie, voire certains députés de la coalition gouvernementale.

Nous n’avions pas connu une telle solidarité en 1997, alors même que les pénalités nous avaient été imposées.

En France, n’ayons surtout pas l’insouciance de croire le danger de la maîtrise comptable définitivement écarté, du simple fait de ses échecs successifs patents.

Alors que les bons résultats de la maîtrise médicalisée confirment la nécessité absolue de faire ces réformes avec les médecins, les vieux démons resurgissent à la moindre occasion et surtout lors de la discussion du PLFSS. Ainsi un lobbying intensif de la profession et le soutien sans faille de certains députés de la majorité actuelle ont été nécessaires pour faire relever, non pas à 1,2 % comme attendu mais à 1,1 % (il n’y a pas de petites économies !), l’indice indigent de l’objectif délégué à la médecine de ville proposé initialement par le Gouvernement à 0,8 %.

Parallèlement, au détour d’un amendement, c’est la prescription en DCI chez les patients en ALD qu’un autre député voudrait nous imposer.

De la DCI au TFR, il n’y a qu’un pas : celui du retour de la technocratie comptable triomphante.

Docteur Jean-François THÉBAUT, _ le 6 novembre 2006




Une rentrée hautement politique

294 – Comme chaque année, la rentrée se fait sous l’auspice du PLFSS avec d’âpres discussions sur la détermination de l’ONDAM et des objectifs délégués annoncés : 3,5 % pour l’hôpital et 0,8 % pour l’ambulatoire.

Est-ce à dire que : – une fois de plus, les efforts seraient demandés aux soins ambulatoires,pourtant les seuls bons élèves de l’année 2006, maîtrise médicalisée oblige ? ; – une fois encore, il n’y aurait plus de grains à moudre pour les revalorisations des spécialistes en dehors de la deuxième phase de la CCAM, alors qu’un C à 23 € est de plus en plus probable ?

Cette discussion s’engage avec, en filigrane, d’autres enjeux : – bien sûr, la création du secteur optionnel, que certains voudraient voir réserver aux seuls 400 chirurgiens secteurs 1, alors qu’il existe, en réalité, 4000 spécialistes éligibles, dont de nombreux cardiologues, au contraire du secteur d’excellence, proposé par le Livre Blanc, accessible à tous ceux qui s’y engageraient en contrepartie d’une démarche qualité ; – mais aussi, et c’est encore plus inadmissible, la volonté des tutelles et des mutuelles d’en profiter pour encadrer les dépassements du secteur 2, allant même jusqu’à mettre en perspective sa fermeture (sic).

Alors… arroseurs arrosés ?

La mise en minorité relative des syndicats signataires lors des dernières élections aux URML a brouillé les cartes : ainsi, faute d’être entendu, le front du refus, coalition hétéroclite allant de sensibilités très proches des nôtres jusqu’à des tendances collectivistes pour ne pas dire libertaires, menace de bloquer la publication de tous les avenants…

Dans ce contexte instable, les cardiologues ont besoin d’un syndicat puissant,présent sur tous les fronts, à l’écoute de tous.

Les chantiers sont multiples et les enjeux sont immenses : deuxième phase de la CCAM technique, cardiologie interventionnelle, rythmologie, permanence des soins et surtout, place de la cardiologie libérale dans le parcours de soins avec la perspective de la mise en oeuvre de la CCAM des actes cliniques, moment de tous les dangers pour les spécialistes libéraux et les cardiologues en particulier.

C’est donc avec une détermination constante et une immense fierté pour la confiance que vous m’avez accordée, que je m’engage, avec vos représentants élus, à poursuivre le travail de mes prédécesseurs et tout particulièrement celui de Christian AVIÉRINOS qui, durant plus de sept ans, a fait preuve d’une énergie et d’un dévouement sans faille au service de la cardiologie libérale.

Docteur Jean-François THÉBAUT, _ le 29 septembre 2006




Actualités syndicales…

293 – Comme viennent de le montrer les résultats du scrutin aux URML avec la victoire des opposants à la convention, la médecine n’échappe pas à la vague de contestation qui prévaut actuellement dans les domaines social, intellectuel, politique… C’est ainsi que les généralistes de MG France se refont une santé sur le dos de la CSMF, tout comme les spécialistes de la FMF qui, par le jeu d’alliances pour le moins surprenantes avec les partisans de la médecine administrée, briguent un maximum de présidences aux Unions Régionales. _ Aujourd’hui, le syndicalisme de contestation semble ainsi prendre le pas sur le syndicalisme de participation, tel que l’avait défini Claude BERGOGNE pour notre spécialité dans le premier numéro du journal « Le Cardiologue »… en 1965. _ Ce syndicalisme de participation, sorte de pragmatisme qui ne peut certes fonctionner qu’en face
d’interlocuteurs tant soit peu crédibles, est la voie qu’a depuis lors régulièrement suivie notre syndicat. _ Et l’on constate avec plaisir que cette lame protestataire épargne, au moins pour l’instant, les cardiologues et leur syndicat : si l’on en juge par le taux d’adhésions qui a battu en 2005 son record absolu avec 1.909 adhérents, et cela malgré une démographie cardiologique stable, on ne peut qu’être satisfait de ce soutien renouvelé à la politique du syndicat national.

Je voudrais à présent, au terme de ces presque huit années de Présidence et de cette expérience passionnante qui s’achève, en retracer brièvement quelques épisodes.

Le baptême du feu fut plus rapide que prévu avec la convocation au ministère, un mois après ma prise de fonction : Martine AUBRY qui avait décidé de manger du cardiologue (après d’autres spécialistes) voulait rien moins que décoter massivement et tout de suite la CSC et la cardiologie interventionnelle ; grâce à la conclusion d’un accord sur les bonnes pratiques de l’échographie, nous avons réussi à maintenir 18 mois le tarif de la première (qui depuis a retrouvé des couleurs), et à ce jour la seconde est toujours intacte.

La suite ne fut pas tellement plus simple : – avec la CCAM technique s’ouvrait une rude négociation de plusieurs années qui aboutit finalement à quelques revalorisations tarifaires sans acte perdant ; – avec le parcours de soins et sa menace de restriction à l’accès au spécialiste, menace en fait plus théorique que réelle mais largement responsable des mauvais résultats électoraux chez les syndicats signataires ; – avec la défense du pouvoir d’achat des cardiologues, qui, fort heureusement, n’a cessé de progresser tout au long de ces années (exception faite pour les trois derniers mois de 2005), même si c’est au prix de journées harassantes et minées par la paperasserie.

Le grand motif de satisfaction reste celui d’avoir, avec d’autres, publié le deuxième livre blanc et ses propositions pour l’avenir de la cardiologie libérale dont plusieurs font aujourd’hui la une de l’actualité professionnelle, comme le secteur d’excellence, actuellement prôné par la CSMF, comme le bonus tarifaire en zones sous-médicalisées officiellement envisagé au Ministère, comme surtout la délégation de compétence que nous avons été les premiers à proposer dans les situations de pénurie démographique et qui fait aujourd’hui l’objet d’expériences officielles.

Je suis très heureux de passer le relais à Jean-François THÉBAUT auquel je souhaite un plein succès dans ses entreprises et que j’assure de mon entier soutien, d’autant plus légitime que je connais, comme tous ceux qui l’ont élu, l’étendue de sa compétence et de son dévouement à la Cardiologie.

Un grand merci à tous.

Docteur Christian AVIÉRINOS _ le 21 juin 2006




« Le Cardiologue » à l’honneur

292 – L’activité socio-professionnelle paraît tout entière suspendue aux résultats des élections aux Unions Professionnelles.

Les opposants à la convention vont-ils devenir majoritaires chez les médecins généralistes?

La CSMF va-t-elle, comme prévu, tirer son épingle du jeu chez les spécialistes?

Nous serons bientôt fixés.

J’en profite pour vous présenter un événement que l’on peut qualifier de majeur car il concerne la mesure de l’impact du journal « Le Cardiologue » qui est aussi et d’abord votre journal.

Parfois surpris par certains échos un peu contradictoires sur les habitudes de lecture de nos confrères et leur degré de satisfaction vis-à-vis du « Cardiologue », nous avons fait réaliser une étude par un organisme de sondage incontesté : c’est ainsi que la SOFRES TNS Healthcare a effectué, en février 2006, une enquête sur un échantillon représentatif de cardiologues pour cerner leur opinion sur le journal.

Les résultats, dont le détail sera publié dans un tout prochain numéro, pourraient presque se passer de commentaires tant ils sont élogieux.

Qu’on en juge : – la notoriété du journal est indiscutable : 87 % des interviewés déclarent lire « Le Cardiologue » dont plus de 1 sur 2 fréquemment. « Le Cardiologue » qui est la troisième revue citée en « spontané » par les cardiologues interrogés est en réalité en tous cas dans ce sondage le mensuel que lisent le plus souvent nos confrères puisqu’il n’est devancé que par un hebdomadaire et un quotidien socio-professionnel connu de tous;

– le degré de satisfaction est éloquent: 91 % des personnes interrogées se déclarent satisfaites ou très satisfaites par le contenu du journal, avec un taux équivalent (93 %) sur la forme de la revue (format, couverture, etc.) ;

– la présence d’informations socio-professionnelles et médicales dans un même journal est plébiscitée de même que la concision de la revue et la variété des sujets traités.

La notoriété de l’organisme de sondage et la méthodologie indiscutable de l’enquête nous permettent de tirer de ces résultats une légitime fierté à mettre entièrement au crédit de l’équipe rédactionnelle qui avait déjà remporté récemment le premier prix d’un article de FMC attribué par le Syndicat National de la Presse Médicale.

Est-ce à dire que les cardiologues interrogés n’ont manifesté aucune attente vis à vis du journal?

Bien au contraire et c’est encourageant pour l’avenir, qui nous permettra de prendre en compte la plupart des remarques constructives relevées au fil des commentaires.

Merci de votre fidélité.

Docteur Christian AVIÉRINOS, le 30 mai 2006




Pourquoi nous devons voter aux URML

291 – Pour la troisième fois, nous sommes appelés à désigner nos représentants aux Unions Régionales des Médecins Libéraux.

Quelle que soit l’opinion de chacun sur le rôle joué jusqu’à présent par ces élus régionaux, nul ne doit douter de l’importance capitale de ce scrutin : – d’abord parce que les missions dévolues aux Unions s’élargissent régulièrement, le dernier exemple étant l’implication de chaque URML dans l’évaluation des pratiques professionnelles ; – ensuite parce que les différents syndicats en présence affichent des divergences profondes sur la définition même de l’exercice libéral allant de la médecine administrée pour MG-France avec retour du médecin référent à une médecine ultralibérale pour la FMF qui prône un secteur tarifaire unique modulable, difficilement applicable dans le système social français ; – surtout parce que ce seront les résultats électoraux, mesurés au plan national, qui vont déterminer la représentativité réelle de chaque centrale syndicale.

à cet égard, et quoiqu’on en dise, une large victoire de MG-France chez les médecins généralistes ne serait pas dénuée de risques sur l’avenir conventionnel à moyen terme.

Face à l’importance de l’enjeu et au nombre parfois élevé dans certaines régions de listes en présence chez les spécialistes, le SNSMCV souhaite adopter une attitude claire.

Notre syndicat a décidé en son temps de soutenir la convention actuelle qui, quoique complexe et bureaucratique, nous a apporté quelques revalorisations d’honoraires, un espace de liberté pour le secteur 1 et une CCAM technique sans acte perdant.

Cette convention a été signée par le SML, le syndicat ALLIANCE et la CSMF, ces deux derniers ayant également signé l’avenant tarifaire de janvier 2006 qui a permis aux spécialistes d’obtenir quelques améliorations supplémentaires.

C’est donc vers ces deux syndicats que pourraient se porter nos préférences pour autant que figurent dans chaque liste régionale un ou plusieurs cardiologues en position éligible, leur présence au sein des Unions étant primordiale pour que soient bien représentées les disciplines médicotechniques. Aux urnes…

Docteur Christian AVIÉRINOS, le 5 mai 2006




Les avenants conventionnels

290 – Dans ces colonnes, je déplorais, le mois dernier, le brusque changement de cap de l’Assurance Maladie qui refusait de créditer les médecins des succès de la maîtrise médicalisée et par là même contestait le processus de revalorisation pourtant prévu de longue date.

Au terme de négociations longues et difficiles, les syndicats représentatifs CSMF et ALLIANCE ont conclu avec l’Assurance Maladie un avenant conventionnel (n° 12 !) qui introduit, dans le contexte socio politique tendu que l’on connaît, quelques avancées non négligeables.

La majoration de coordination est augmentée de 1 € depuis le 31 mars 2006.

La MCC des cardiologues est également augmentée, ce qui permet à notre CSC d’être revalorisée pour la première fois depuis sa création dans tous les cas de figures, 49 € en parcours de soins, 58 € en accès hors coordination.

Et l’augmentation, au 1er août, de la consultation du généraliste, permettra aux spécialistes consultés pour avis ponctuel de tarifier la C2 à 42 € et la C2 avec ECG à 55,07 €.

Par ailleurs l’avenant n° 11 prévoit qu’en cas d’urgence médicalement justifiée la majoration de coordination s’applique désormais à la visite à domicile, sous réserve d’un retour d’information au médecin traitant (pour les spécialistes de secteur 1 ou de secteur 2 avec option de coordination).

Dans la période actuelle, ces avancées, certes insuffisantes, sont indiscutablement significatives, d’autant que l’on attend aussi des mesures de compensation pour les spécialités dont le volume d’activité a été pénalisé par l’instauration du parcours de soins.

La cardiologie est inscrite sur la liste des spécialités perdantes, les caisses d’Assurance Maladie estimant notre baisse d’activité à 0,5 %, tandis que nos propres statistiques la chiffrent plutôt entre 5 et 8 % avec de gros écarts individuels et régionaux. Les mesures de compensation, pour la cardiologie, sont malheureusement encore en attente.

Ces avenants vont-ils subitement rendre notre exercice libéral plus paisible et attractif ?

Sûrement pas.

Mais ils témoignent de la volonté, tout au moins affichée, des Pouvoirs Publics de continuer le jeu de la maîtrise médicalisée et méritent, de ce point de vue, d’être salués comme un point positif.

La vie conventionnelle continue et c’est plutôt bon signe.

Docteur Christian AVIÉRINOS, le 11 avril 2006




Le gâchis

289 – Malgré les substantielles économies réalisées en 2005 par l’ensemble des médecins libéraux, le Gouvernement et l’Assurance Maladie ont brutalement décidé de revenir sur leurs engagements et de changer les règles du jeu.

Non seulement ils ne créditent plus le corps médical de la réussite du plan de maîtrise qui a pourtant dégagé, grâce au soutien des professionnels de santé libéraux, 722 millions d’euros d’économie, sans compter les 500 millions économisés sur l’ONDAM de la médecine de ville, mais ils conditionnent les revalorisations d’honoraires à l’atteinte de nouveaux objectifs pour 2006.

Ce brusque changement de cap, alors même que plusieurs spécialités dont la cardiologie connaissent une baisse d’activité avec le parcours de soins, est totalement inacceptable et nous ramène aux sombres heures des ordonnances JUPPÉ.

Le Gouvernement et les Caisses veulent-ils la fin de la médecine spécialisée libérale ?

Sinon pourquoi dénaturer les informations sur le parcours coordonné présenté par les Caisses comme une filière obligatoire réduisant l’accès aux soins ?

Pourquoi travestir la vérité sur les prétendus dépassements d’honoraires en secteur 1 comme en secteur 2 qui, en fait et malgré l’avènement d’un dépassement autorisé par la nouvelle convention, ont plutôt baissé en 2005 ?

Pourquoi ne pas accorder aux spécialistes les revalorisations prévues alors que leur impact financier serait largement inférieur aux économies déjà réalisées ?

En bafouant une fois de plus le corps médical déjà ulcéré par la paperasserie et les contrôles tatillons et vexatoires, le Gouvernement commet une erreur bien regrettable.

Comme par le passé, la maîtrise comptable échouera.

Docteur Christian AVIÉRINOS, février 2006




La CCAM en question

288 – Point n’est besoin de rappeler que, grâce à l’action syndicale, la CCAM technique s’est mise en place sans aucune baisse tarifaire par rapport à la NGAP, même pour les actes de cardiologie interventionnelle initialement fort dévalorisés.

En contrepartie, la revalorisation des actes dits gagnants s’effectue en trois étapes, le premier tiers de l’augmentation étant acquis dès l’installation de la nouvelle nomenclature.

Plusieurs fois retardée, cette mise en place fut effective au 15 septembre dernier pour l’ensemble des cabinets médicaux et des cliniques avec une tolérance jusqu’au 1er janvier 2006. Et de fait, selon la CNAM elle-même, tous les établissements de soins suivent correctement la procédure, de même que 75 % des spécialités médico-techniques (dont la cardiologie) utilisent un logiciel adapté pour coder en CCAM les actes techniques.

Mais voilà que la CNAM décide à présent d’accorder un nouveau délai de grâce aux récalcitrants ou retardataires et autorise l’utilisation de la NGAP jusqu’au 31 mars prochain.

Pourquoi ?

Officiellement pour « accompagner individuellement les retardataires » et les aider à se familiariser avec le logiciel 1.4.

En réalité nul n’ignore que chaque jour gagné à coter en NGAP fait économiser aux caisses des sommes non négligeables (du fait du gel des actes perdants en CCAM).

En outre ce délai de grâce retarde d’autant le fonctionnement proprement dit de la CCAM et plus particulièrement : – la deuxième étape de revalorisation des actes gagnants – la revalorisation du facteur de conversion monétaire (qui transforme en euros les points travail, 0,44 euro pour le moment) – et le passage des dispositions générales transitoires, qui reprennent en pire celles de la NGAP, vers les dispositions CCAM définitives plus claires et avantageuses pour les praticiens.

Quant à la CCAM clinique, c’est encore une autre paire de manches !

Docteur Christian AVIERINOS, Président.
Le 16 janvier 2006.




L’impasse

287 – Le mois dernier dans ces colonnes je m’interrogeais sur la volonté réelle des partenaires institutionnels de respecter les accords tarifaires prévus et appelais les syndicats signataires à la vigilance et la fermeté.

C’est dans ce contexte que le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux a diffusé le 5 décembre un communiqué de presse rappelant les efforts de maîtrise réalisés par les cardiologues et l’ensemble des spécialistes et exigeant en contrepartie le respect des engagements de revalorisation.

Les négociations toutes récentes sont, hélas, venues largement confirmer nos craintes.

Non seulement l’Assurance Maladie n’honore pas l’échéance du 1er janvier pour revaloriser la majoration de coordination, mais elle refuse même de s’engager sur une date précise.

Et pourtant l’objectif – non opposable en maîtrise médicalisée – de 998 millions d’euros d’économie en année pleine est en passe d’être atteint : 700 millions ont d’ores et déjà été économisés par les seuls médecins libéraux (puisque l’hôpital public, pourtant responsable de 20 % des dépenses de prescriptions induites en médecine de ville, n’a dégagé, pour l’instant, aucune économie).

De plus les spécialistes sont bel et bien confrontés à une stagnation, voire une baisse réelle, d’activité et de revenus. Les cardiologues n’échappent pas à la règle comme en témoigne une enquête diligentée par le syndicat dont on détaillera les résultats dans un prochain numéro.

Et comme un malheur n’arrive jamais seul, les syndicats signataires ne parlent pas d’une même voix : si la CSMF réclame le respect des échéances et la compensation des pertes financières de certaines disciplines, proposant même d’appliquer unilatéralement les nouveaux tarifs au plus tard le 12 février (date anniversaire de la convention), le SML semble prêt à s’aligner sur le calendrier du directeur de l’Assurance Maladie, le syndicat Alliance adoptant une attitude intermédiaire.

En outre cette situation hautement conflictuelle est attisée par la multiplication des contrôles et des déclarations fracassantes sur de prétendus dépassements d’honoraires en secteur libéral, contrastant singulièrement avec le laxisme affiché face à l’augmentation des dépenses hospitalières.

Que faire ? Il faut continuer pour l’instant les efforts de maîtrise négociés par la profession.
Tout en se préparant à une mobilisation massive si la situation restait bloquée après la fin janvier 2006.

Bonnes fêtes de fin d’année.

Docteur Christian AVIERINOS, Président.
Le 23 décembre 2005.




Marché de dupes

286 – Le Syndicat des Cardiologues s’est clairement engagé fin 2004 en faveur de la nouvelle convention médicale :
parce qu’elle permettait de mettre fin à 10 années d’opposition plutôt stérile
parce que, à défaut de la réouverture du secteur 2, elle introduisait un espace de liberté pour les médecins de secteur 1
surtout parce qu’elle officialisait le gel des actes dévalorisés pour la CCAM technique
enfin parce qu’elle renouait officiellement avec la maîtrise médicalisée.

Et, de fait, les cardiologues, comme les autres spécialistes, se sont résolument engagés dans cette maîtrise et tous les indicateurs déclinés dans les accords conventionnels sont aujourd’hui au vert.

Qu’y avons-nous gagné ?
– Aucune considération : les médecins ont rarement subi autant de critiques de la part des médias, des assureurs complémentaires et d’autres … Et la polémique, puis le démenti sur les prétendus dépassements d’honoraires en sont l’illustration.
– Aucune liberté : jamais le flicage n’aura été aussi présent avec une multiplication des contrôles dont se glorifie la CNAM comme pour se justifier, tandis que les agents des caisses viennent quotidiennement dans nos cabinets « signaler » notre profil de prescripteur.
– Aucune amélioration financière : l’évolution des honoraires est quasi nulle et cela malgré le parcours de soins et les quelques « maigres » augmentations résultant de la CCAM, ce qui traduit à l’évidence une baisse d’activité, surtout sensible dans les zones fortement médicalisées.

Face à ce début de fiasco, nos représentants signataires continuent à avoir un langage étonnement lénifiant.
Cela n’est plus possible. Il leur faut exiger dès à présent que les partenaires institutionnels cessent de chipoter sur le montant des économies réalisées (alors que leur chiffrage a été manifestement établi à la louche) et tiennent de leur côté les engagements pris :
– revalorisation des honoraires des spécialistes en janvier 2006
– revalorisation du point travail CCAM en juillet 2006
– réexamen du coût de la pratique qui doit tenir compte de l’évolution à la hausse des charges de nos cabinets.

Nous entrons dans une période préélectorale. Est-ce aux médecins qu’elle doit faire peur ?

Docteur Christian AVIERINOS, Président.
Le 29 novembre 2005




Réflexions sur la maîtrise médicalisée…

285 – Sur les huit premiers mois de l’année 2005, la modification des comportements des médecins libéraux n’est pas contestable. D’abord, et c’est le ministre de la santé qui le dit, parce que l’évolution des dépenses des soins de ville, déjà limitée à + 4,3 % en 2004, devrait être inférieure à 3 % pour l’année 2005, soit moins que l’objectif fixé par le Parlement.
Ensuite, et c’est la CNAM qui l’affirme, parce que les résultats de la maîtrise médicalisée, dont les objectifs ont été définis par la convention médicale, sont très encourageants :
– diminution de 5 % des accidents de travail en nombre de journées et de 2,6 % en indemnités versées
– poursuite de la baisse de remboursements des antibiotiques (- 2,1 %)
– poursuite de l’augmentation de la part de marché des génériques (+ 4 %)
– poursuite de la décroissance des prescriptions d’anxiolytiques et hypnotiques (- 3,2 %)
– pour la première fois : baisse de la part des soins de ville remboursés à 100 % pour les patients en ALD
pour la première fois surtout : diminution de l’évolution des remboursements de statines dont le taux de « croissance » est même négatif sur les quatre derniers mois (- 2,3 %)

Tout cela devrait aboutir d’ici la fin de l’année à une économie estimée à 675 millions d’euros, résultat estimable si l’on se souvient que les dispositifs de la maîtrise n’ont débuté qu’en avril dernier.

Rien ne devrait donc s’opposer dès janvier prochain à l’application du dispositif conventionnel qui prévoit de réévaluer le parcours coordonné, et à la réévaluation du facteur de conversion monétaire pour la CCAM.

C’est justement le moment choisi par une certaine presse, relayée par le président de la Mutualité, pour fustiger les comportements des médecins libéraux ; non contents, d’après J.-P. Davant, de n’atteindre aucun des objectifs fixés dans la convention, les praticiens, selon « Le Parisien », multiplieraient les dépassements tarifaires sauvages et excessifs.
Et ce n’est pas le démenti de la Caisse Nationale, confirmant que les dépassements restent stables en secteur 2 et très marginaux en secteur 1 (moins de 3 % des honoraires des spécialistes malgré le parcours de soins), qui pourra calmer le corps médical.
D’autant que le Ministre, qui souffle alternativement le chaud et froid sur les médecins libéraux en les menaçant de sanctions, reste toujours aussi sélectif dans ses propositions : sur l’éventail des mesures proposées dans le cadre du PLFSS 2006, les seules pistes concrètes qui touchent l’hospitalisation concernent la nouvelle augmentation du forfait hospitalier au 1er janvier 2006. Comprenne qui pourra…

Docteur Christian AVIERINOS, Président.
Le 26 octobre 2005.




Bons élèves ?

284 – Comme l’écrit très justement Jean-Pol DURAND ailleurs dans ce site, les médecins libéraux apparaissent, pour une fois, comme les bons élèves de la maîtrise médicalisée.

Certes l’année n’est pas terminée, mais pour la première fois depuis 10 ans l’évolution des dépenses de ville dans leur ensemble et notamment des honoraires médicaux est inférieure à l’objectif national (ONDAM) ; et cela alors que, à l’inverse, on assiste à un dérapage imprévu des dépenses hospitalières qui, elles, dépassent largement l’enveloppe votée au Parlement.

C’est justement le moment que choisit le Gouvernement pour menacer les médecins libéraux d’un taux d’évolution des dépenses pour la médecine de ville inférieur à 1 % pour 2006 tandis que les établissements hospitaliers seraient à près de 4 % et bénéficieraient en quelque sorte d’une prime au laxisme.

Au moment où les médecins spécialistes s’efforcent manifestement de jouer le jeu du parcours de soins, le retour à la maîtrise comptable – avec un taux pour 2006 en réalité négatif si l’on tient compte de l’accroissement inéluctable de la consommation médicale lié au vieillissement et à l’évolution des techniques – rappelle les années sinistres des méthodes JUPPÉ et risque, en cassant la confiance, de compromettre la réussite de la réforme.

D’autant que, dans le même temps, le rapport de la Cour des Comptes qui fustige avec une injustice flagrante et une mauvaise foi à peine dissimulée les professionnels de santé, libéraux surtout, n’est pas de nature à calmer le corps médical.

Dans ce rapport sur 2004, Philippe SEGUIN, président de la Cour des Comptes, ancien ministre des Affaires Sociales, n’y va pas par quatre chemins : il accuse les médecins libéraux de ne pas jouer le jeu de la maîtrise médicalisée (alors qu’en 2004 celle-ci n’avait pas encore été mise en place) et leur reproche une évolution trop favorable en matière de revenus : 1,3 % par an pour les généralistes, 1,9 % pour les spécialistes ce qui est bien supérieur, selon lui, à la progression du pouvoir d’achat des salariés du secteur privé comme du secteur public.

Ce qu’il oublie de dire en ces longues années de blocage d’honoraires c’est que cette évolution n’est que la conséquence de l’augmentation de l’activité individuelle avec un accroissement de la durée hebdomadaire du travail médical de 50 à 56 heures en moyenne, au moment où celle des salariés passait de 39 à 35 heures.

Faut-il refuser de répondre à la demande des soins qui, nul ne l’ignore, est fatalement en augmentation permanente ?

Faut-il une fois pour toutes lier le niveau des dépenses de santé à la croissance du pays ? Docteur Christian AVIÉRINOS, 22 septembre 2005




Coup de chaleur au mois de juillet ?

283 – Au moment où le nouveau Premier Ministre déclare sans ambiguïté dans son discours de politique générale qu’il ne tolèrera aucun nouveau dérapage des dépenses de santé, ses deux ministres en charge de la Santé et de la Sécurité Sociale confirment, pour répondre aux allégations de MG-France et de la Mutualité Française, que le dispositif du médecin traitant sera bien effectif au 1er juillet.

Mieux, ses missions qui sont « d’assurer le premier niveau de recours aux soins, d’orienter le patient sur le parcours de soins et de concourir aux soins de prévention » seraient précisées dans un arrêté dont la publication est imminente.

De ce fait les patients qui consulteront directement un spécialiste (en dehors de la gynécologie, l’ophtalmologie, la psychiatrie et la neuro-psychiatrie) auront à supporter une majoration non remboursable de sept euros maximum sur les actes cliniques. En revanche aucune précision n’a filtré sur la franchise qui concernera les actes techniques facturés en accès direct, franchise que nous souhaitons naturellement la plus faible possible pour que soit relativement préservée l’égalité dans l’accès aux soins.

De même nul ne connaît aujourd’hui les contours que devrait prendre le secteur optionnel qu’aurait accordé Philippe DOUSTE-BLAZY aux chirurgiens avant le 30 juin. Ce qui est sûr, c’est que les autres spécialistes – dont les cardiologues – accepteraient très mal que cet espace de liberté soit réservé aux seules spécialités chirurgicales qui ont déjà négocié (tant mieux pour eux) nombre d’avantages significatifs en matière de permanence des soins et de CCAM.

C’est la validation de cette dernière, la fameuse V2, qui pose toujours problème : en effet, cette deuxième version n’est pas encore conforme aux accords négociés puisqu’il persisterait plusieurs incompatibilités entre certains actes pouvant concerner de 1.000 à 2.000 cas de figures.

Votre syndicat a pour sa part largement contribué à corriger les anomalies cardiovasculaires les plus flagrantes.

Souhaitons que la mise en place de cette CCAM, toujours prévue en principe pour le 1er juillet, ne s’effectue pas dans la précipitation.

Souhaitons-nous aussi de bonnes vacances.

Docteur Christian AVIÉRINOS, 16 juin 2005




Où l’on reparle de démographie

282 – En 2004, l’observatoire national des professions de santé élaborait dix scénarios destinés à préfigurer, en fonction des mesures prises par les pouvoirs publics, le nombre et la répartition des médecins sur le territoire.

Nous avions alors souligné les dangers potentiels que certaines dispositions pouvaient faire courir à la médecine spécialisée française, qui risquait même de disparaître à moyen terme, à l’image de ce qui s’était produit en Angleterre.

Cette fois, le nouveau rapport Berland, fraîchement publié, s’est attaché, à la demande du ministre, à rechercher toutes solutions – purement incitatives – susceptibles d’améliorer la répartition territoriale des Professionnels de Santé dans les années à venir.

Contrairement à certaines analyses rapides, et compte tenu de la faible marge de manoeuvre des membres de la commission qui s’interdisaient d’envisager la moindre mesure coercitive, on peut estimer que ce rapport ne manque pas d’intérêt.

D’abord, tout en relativisant l’importance actuelle de la désertification médicale, il confirme que féminisation et vieillissement du corps médical, modifications prévisibles du temps de travail, accroissement de la demande de soins d’une population vieillissante, nouvelles exigences sécuritaires de la prise en charge, faible attractivité de l’exercice en milieu rural ou même péri-urbain, sont autant de caractéristiques qui comportent pour demain des risques sérieux.

Le rapport insiste aussi sur l’importance du recueil des données qualitatives (temps de travail, permanence des soins, visites à domicile…) seules capables d’évaluer – à côté du nombre de professionnels sur le terrain – la véritable offre de soins à un niveau départemental ou même local.

Et puis, à côté des propositions analysées plus loin par Jean-Pol DURAND, deux mesures préconisées nous intéressent plus particulièrement nous autres cardiologues car elles rejoignent deux des propositions formulées de façon prémonitoire dans le Livre Blanc de la Cardiologie Libérale : – l’une concernait la régionalisation du mode de régulation des dépenses où nous avions proposé de segmenter les tarifs en une partie fixe nationale et une partie forfaitaire supplémentaire accordée dans les régions déficitaires, à l’image de l’exemple québecois largement commenté dans le rapport BERLAND. Certes, celui-ci ne va pas aussi loin et préconise surtout des aides financières pérennes aux professionnels concernés ;

l’autre reprend le thème de la délégation de compétence, initié par le Syndicat sur les techniciens en cardiologie, approfondi ensuite au sein de la commission démographie médicale avec la Société Française de Cardiologie.

Après évaluation des cinq expérimentations en cours (décidées par l’arrêté du 13 décembre 2004), il pourrait être préconisé – pour l’instant dans les seules zones déficitaires et toujours sur le mode optionnel – d’étendre ces pratiques à plusieurs spécialités.

Les puristes y verront peut-être une atteinte à leurs prérogatives intellectuelles et techniques.

Les pragmatiques pourraient y trouver au contraire un moyen de sauvegarder à terme la médecine à la française.

Docteur Christian AVIÉRINOS, 2 juin 2005




Convention : pourquoi il faut s’opposer à la “Double peine”

281 – Le parcours de soins instauré par la loi du 13 août 2004 et mis en place avec la convention 2005 a reçu, faut-il le rappeler, le soutien unanime de notre syndicat.

Nous sommes notamment favorables :
à la notion de médecin traitant, médecin de premier recours et responsable de la coordination des soins ;
à la généralisation d’un Dossier Médical Personnel (DMP) à condition qu’il soit simple d’emploi et réellement exhaustif
et à l’octroi d’une majoration tarifaire pour soins coordonnés.

En revanche, nous sommes formellement hostiles au principe de la « double peine » qui frapperait les patients consultant un spécialiste en accès direct.

Cette double peine consiste, on le sait, à plafonner le remboursement par les assurances complémentaires du dépassement tarifaire autorisé (DA) et à diminuer celui du tarif opposable des actes réalisés dans ce cadre.

Plusieurs raisons nous incitent à combattre ces deux pénalités : -# le DA a été accordé par le Ministre pour calmer les spécialistes de secteur 1, exaspérés par des années de blocage d’honoraires, sans coût supplémentaire pour l’assurance maladie. Encore faut-il que les patients, déjà pénalisés par la hausse du forfait hospitalier et le déremboursement de nombreux médicaments, continuent à fréquenter nos cabinets. _ Rappelons que deux profils d’activité coexistent en cardiologie (Livre Blanc 2001), l’un axé sur l’adressage quasi exclusif, l’autre plutôt centré sur l’accès direct, le choix n’étant bien sûr pas délibéré (médecine des beaux quartiers), mais dicté par la démographie médicale ; -# la limitation ou l’interdiction du remboursement des dépassements par les complémentaires est contraire à la logique de marché et surtout très insolite par rapport aux dépassements tarifaires du secteur 2 qui sont eux à juste titre généralement pris en charge ; -# on peut craindre, sans démagogie, que cette double peine ne pénalise surtout les patients à revenus modestes et génèrent l’instauration d’une médecine à deux vitesses à laquelle le gouvernement est pourtant si radicalement opposé.

Les trois centrales syndicales signataires de la convention ont adopté sur le sujet une position plutôt ambiguë.

En son temps, la CSMF nous avait assuré de son soutien ; certains élus de la majorité en avaient fait de même.

Souhaitons que, pour une fois, le bon sens l’emporte sur l’idéologie.

Docteur Christian AVIÉRINOS, 10 mai 2005




La rémunération des gardes en USIC ou le nouveau parcours du combattant

280 – On se souvient que, grâce à l’action syndicale, l’arrêté du 30 novembre 2004, publié au J.O. du 1er décembre et repris dans la Convention Médicale du 12 janvier 2005, permet aux cardiologues de garde en USIC de percevoir une rémunération forfaitaire la nuit et les dimanches ou fériés (228,68 €).

Voilà pour le principe.

Mais les modalités d’application ne sont pas tristes…

Tout d’abord pour entrer en vigueur, cette rémunération doit s’inscrire dans le cadre général des « réseaux de professionnels de santé libéraux », seuls susceptibles de passer un contrat avec les URCAM.

Qu’est-ce qu’un réseau de professionnels de santé libéraux? C’est tout simplement, mais très officiellement, une équipe de médecins participant aux tours de garde.

La deuxième étape consiste à identifier les établissements: c’est le rôle des ARH qui publient la liste des établissements « visés par une obligation légale de gardes ». Naturellement le recensement national dit préliminaire est loin d’être exhaustif.

Après les établissements, il convient d’identifier les professionnels: là c’est du domaine des URCAM qui interrogent les cliniques pour obtenir la liste des médecins qui exercent dans leur USIC.

Après quoi, chaque médecin concerné se voit proposer un contrat type dans lequel figure obligatoirement un référentiel sur les textes réglementaires et toutes les recommandations de la société savante concernée.

Pour être opérationnel, chaque contrat doit comporter aussi: – la signature de l’URCAM ; – celle d’un « médecin responsable du réseau désigné par ses pairs » (sic) ; – l’identité de tous les membres du réseau (médecins de garde…). Pour être applicable chaque contrat doit en outre : – parvenir au C.N.O. pour information ; – être adressé aux URML pour avis – et surtout parvenir au Collège des directeurs de l’UNCAM qui doit absolument donner son approbation.

Quant à la procédure de règlement, elle emprunte encore d’autres voies : après approbation par l’UNCAM, le contrat transite par les URCAM qui les adressent aux CPAM concernées qui procèdent enfin à l’indemnisation du praticien… à condition que le tableau des gardes soit signé, bien sûr, par tous les médecins, y compris par le président de la CME de l’établissement.

Naturellement il est prévu une procédure de contrôle pour les établissements, les médecins et la concordance des tableaux de garde transmis.

Seule bonne nouvelle, la rétroactivité est possible à partir du 2 décembre 2004 à condition d’avoir à disposition les tableaux de garde correspondants.

Désolé, ce n’est pas un gag.

Cela pourrait même peut-être marcher !

Bon courage…

Docteur Christian AVIÉRINOS, 15 avril 2005




CCAM 2005, le bout du tunnel ?

279 – Cette fois nous y sommes ou presque…

Le protocole d’accord qui fixe les tarifs 2005 et les modalités d’application de la CCAM technique vient d’être conclu entre l’assurance maladie et les syndicats. La date d’entrée en vigueur est fixée au 25 mars 2005 « sous réserve de la publication des textes réglementaires qui s’y rapportent ».

C’est dire qu’il y aura peut-être encore quelques jours de retard.

Grâce à la détermination et à l’action sans relâche de votre syndicat, la cardiologie non invasive, initialement pénalisée de 10 % puis finalement de 2,6 %, voire 4,1 % si l’on y inclut l’imagerie vasculaire, se retrouve, in fine, légèrement valorisée pour certains de ses actes.

En effet, le tarif des actes « perdants » dans la nouvelle CCAM est maintenu à l’identique de la valeur NGAP.

Et, à l’aide d’une enveloppe de 180 millions d’euros répartie entre les diverses spécialités, la revalorisation des actes « gagnants » entre en vigueur dès le mois prochain, mais elle est limitée au tiers de sa valeur finale. Par exemple, si la valeur NGAP d’un acte est de 100 € et la valeur CCAM de 160, le tarif 2005 (provisoire) sera de 120 €.

La cardiologie interventionnelle aurait été sévèrement pénalisée par la CCAM. Mais nous avons réussi à obtenir qu’elle ne soit pas concernée par ces mesures transitoires et qu’elle bénéficie d’études complémentaires destinées à mieux cerner le niveau réel du coût de la pratique jusque-là scandaleusement sous-évalué.

En attendant, ses tarifs K, KC et Z restent ceux de la NGAP.

L’une des grosses difficultés a été de faire coïncider les nouveaux libellés CCAM, beaucoup plus nombreux, avec les anciens tarifs NGAP.

Nous y avons travaillé avec le plus grand soin grâce à l’aide de tous les experts du syndicat.

Mais si des erreurs subsistent (ce qui est possible vu le peu de temps dont nous avons disposé), c’est-à-dire si un acte CCAM est moins bien tarifé que l’acte NGAP qui lui correspond, nous avons deux mois pour effectuer les corrections nécessaires.

Les dispositions générales de la nomenclature doivent également changer à terme, mais, là aussi, des dispositions transitoires reprenant globalement celles de la NGAP seront appliquées pour l’année en cours, notamment : – décotation de 50 % du deuxième acte effectué dans la même séance ; – supplément K5 pour les ECG à domicile ; – supplément de 25,15 € pour les actes effectués la nuit et de 19,06 € pour les dimanches et fériés.

Conscients du caractère touffu et complexe de ces nouveaux codages et tarifs, nous avons prévu d’expliquer en direct la CCAM à l’occasion de plusieurs réunions régionales et, comme déjà annoncé le mois dernier, d’éditer dans notre journal un numéro spécial CCAM destiné à faciliter la tâche de nos adhérents.

Docteur Christian AVIÉRINOS, 4 mars 2005




CCAM : le feuilleton continue…

278 – Alors que la tarification à l’activité doit théoriquement entrer en vigueur dans quelques jours, que le décret sur l’évaluation des pratiques est encore en attente et que la FMC dite obligatoire n’en finit plus de piétiner, de sérieuses incertitudes planent sur la date et les modalités d’application de la CCAM.

Prévue pour codifier et (re)tarifer 7.200 actes techniques en lieu et place des quelques 1.500 actes de la NGAP, elle devait se déployer dès le 1er juillet 2004, avant d’être repoussée au 1er octobre, puis au 1er décembre et finalement au 1er mars 2005.

Or c’est justement cette date, dont le nouveau report constituerait pour certains syndicats un véritable casus belli, qui semble aujourd’hui remise en cause.

Pourquoi ?

Plusieurs raisons sont invoquées – discrètement par les responsables des caisses – d’abord les contraintes techniques ne seraient pas encore parfaitement maîtrisées, notamment en ce qui concerne les flux de transmission des bordereaux de facturation qui seraient loin d’être exhaustifs. Puis la mise en place de la nouvelle base tarifaire – pour assurer la neutralité financière des actes « perdants » (c’est-à-dire ceux dont la nouvelle hiérarchisation génère une décotation) tout en permettant à certaines revalorisations de s’exprimer – n’a pas encore été validée par le Directeur de la CNAM.

Encore faudra-t-il au moment du démarrage effectif répartir sur les différents actes gagnants les 180 millions d’€ négociés dans l’accord conventionnel ? Ne serait-ce pas là en réalité que le bât blesse ?

Faut-il rappeler que le SNSMCV n’a jamais été partie prenante dans ce gigantesque chantier technocratique conçu en fait par certains pour préfigurer le « Grand Soir » qui devait frapper certaines spécialités jugées trop « nanties » ?

On peut dire qu’à ce jour notre syndicat a rempli son objectif et sa mission, tant la situation n’était pas brillante au départ pour la cardiologie : – mise en place de comités d’experts visant à appréhender la validité des calculs et anticiper la future valeur des actes ; – investissement financier massif auprès de sociétés spécialisées pour construire des argumentaires techniques et économiques ; – détermination des profils d’activités en cardiologie permettant de mesurer l’impact des nouveaux tarifs supposés sur les recettes globales des cardiologues ; – communication et pression auprès des négociateurs et des caisses sur la baisse des honoraires, potentiellement dramatique en cardiologie interventionnelle ; – participation au processus de lissage pour les actes perdants et à la renégociation de la cardiologie interventionnelle.

C’est pourquoi les cardiologues n’ont rien à redouter de ce nouveau retard prévisible puisque, en principe, rien ne devrait être différent – tout au moins cette année – dans la tarification de leurs actes : – maintien des tarifs NGAP pour les actes initialement revus à la baisse en CCAM ; – augmentation pour l’instant plus que symbolique des actes revalorisés en CCAM ; – gel de l’application des nouvelles dispositions générales de la nomenclature.

Bref… tout cela, une fois de plus, est bien complexe et irritant. Fort heureusement, le SNSMCV s’apprête à vous faciliter la tâche : il prépare un numéro spécial du journal, entièrement dédié à la CCAM qui vous aidera à naviguer dans les nouveaux maquis tarifaires, transitoires ou définitifs.

Bon courage.

Docteur Christian AVIÉRINOS, 3 février 2005