Résultats du questionnaire UFCV (mai 2009)

Questionnaire

Un questionnaire a été adressé en mai 2009 par email et pouvait être rempli en ligne sur le site de l’UFCV (www.ufcv.org). – 10 % des cardiologues sollicités ont répondu soit 166 réponses. – 90 % des répondants exercent dans une ville de plus de 50 000 habitants, – 60 % en groupe, avec une activité mixte à la fois libérale et hospitalière pour 35 % d’entre eux.

Le dernier rapport de l’IGAS (décembre 2008) sur la FMC montre que, malgré l’incertitude sur le devenir et surtout les modalités de validation de la FMC et de l’EPP, les médecins continuent à se former. Cependant, précise ce rapport, il est impossible d’après les données actuelles de savoir si les formations, en particulier conventionnelles, améliorent les pratiques et satisfont les attentes des médecins. L’UFVC se devait donc de consulter les cardiologues afin de connaître leur ressenti par rapport au processus réglementaire en profonde évolution, leur opinion sur les actions menées par l’UFCV, leur attentes, leurs besoins, en termes de moyens mis à leur disposition, de thèmes de formation et quel était leur degré d’implication au sein de leur pratique dans la FMC/EPP.

La FMC obligatoire n’est pas une contrainte

65 à 68 % des cardiologues considèrent que la FMC doit être obligatoire et qu’elle n’est pas une contrainte. Par contre, le barème actuel ne satisfait pas 42 % des cardiologues et ils le considèrent comme une contrainte.

Les principales modalités de formation : internet reste marginal

Les principaux moyens de formation restent les congrès, les réunions locorégionales de FMC, les revues.

80 % des cardiologues assistent aux congrès nationaux, 68 % participent à des FMC présentielles locorégionales, 75% se formant par la lecture de revues, et 58 % uniquement par le biais des formations professionnelles conventionnelles (FPC).

Internet reste un moyen de formation très peu utilisé, seuls 5 % l’utilisent régulièrement ou préférentiellement.

C’est surtout l’intérêt pour le sujet, la qualité de l’expert et l’impact sur la pratique qui sont des critères de choix des formations, plutôt que l’indemnisation ou l’indépendance vis-à-vis de l’industrie. Seuls 10% utilisent internet, la plupart du temps en complément d’autres moyens de formation.

Le degré de satisfaction est élevé vis à vis de l’UFCV

78 % des cardiologues participant aux formations de l’UFCV sont satisfaits et 73 % jugent qu’elles correspondent à leurs attentes et ont un impact sur leur pratique.

Le rapport d’activité 2008 de l’OGC

L’OGC a publié son rapport d’activité pour 2008, il confirme la forte implication des cardiologues dans la formation, et le rôle majeur de l’UFCV dans la formation conventionnelle.

24 % de cardiologues assistent aux réunions de FPC.

Sur 1 112 participants au total, l’UFCV à elle seule en a réuni 1028 et a assuré 1 027 journées de formations sur un total de 1 181.

Les modalités de validation de l’EPP sont variées

Parmi les cardiologues ayant répondu au questionnaire 50 % ont entrepris une démarche pour valider l’EPP : 30 % en s’intégrant dans un Groupe d’Analyse de Pratique entre pairs (GAPCardio), 30 % sur le site EPPCard (site spécifique dédié à l’EPP sur le site de l’UFCV : www.ufcv.org).

44 % sont satisfaits des programmes proposés par l’UFCV.

Le temps passé est le plus souvent de plus de 4 jours

La plupart des cardiologues consacrent plus de 4 jours à la FMC : la FMC présentielle représente plus de 4 jours dans 77 % des cas.

Pour l’EPP 47 % y consacrent une journée et 14,5 % plus de 4 jours. La lecture de revue est de moins d’une heure par semaine pour 55 % des cardiologues.

Les modalités de validation doivent être définies par la profession

Les cardiologues ne souhaitent pas, à 44 %, que l’HAS valide à la fois la FMC et l’EPP. Par contre 67 % souhaitent que le nouveau Conseil National Professionnel de Cardiologie (CNPC) confie à l’UFCV et à la SFC la validation de la FMC et de l’EPP.

Que retenir des résultats de ce questionnaire ?

Malgré les biais inhérents à ce genre d’enquête, il apparaît que les cardiologues sont toujours nombreux à se former. Ils y consacrent plusieurs journées par an (la plupart plus de 4 jours de FMC et plus de un jour d’EPP) et souhaitent que la profession organise le contenu des formations afin qu’elles restent très proches de leurs pratiques et qu’elles aient un impact sur leur pratique.

Les « satisfecits » de l’UFCV

80 % participent et sont satisfaits de nos formations (60 % dans le cadre de la FPC). Elles répondent dans 74 % à leur attente. Pour preuve, 45 % assistent à 3 jours et plus de FMC avec l’UFCV et 49 % se sont engagés pour valider leur EPP avec l’UFCV et sont satisfaits des programmes.

L’UFCV proposera pour 2010 un programme enrichi de séminaires de FMC et d’EPP pour répondre à ces attentes. Les thèmes prioritaires souhaités restent l’hypertension artérielle, l’imagerie, notamment l’échocardiographie, les troubles du rythme en particulier la fibrillation auriculaire, l’insuffisance coronaire, le diabète, les pathologies cardiovasculaires du sujet âgé, la prévention cardiovasculaire. Le désir des cardiologues est également que la profession regroupée au sein du nouveau CNPC prenne en charge la FMC / EPP, en particulier au niveau de la validation de la formation obligatoire.

L’UFCV est pleinement impliquée au sein du CNPC pour que la FMC/EPP reste un outil au service des cardiologues. Une convention a été signée entre l’HAS et le CNPC pour l’élaboration d’indicateurs (INDIQCARD) dans le post-infarctus, aujourd’hui testés en cardiologie ambulatoire.

Cependant les atermoiements du processus législatif, qui durent maintenant depuis près de 15 ans, expliquent probablement une sensible désaffection depuis 2008 pour l’EPP, avec moins de 50 participants en 2008 alors que fin 2007, plus de 1000 praticiens de la spécialité s’étaient engagés dans la procédure.

Il existe également un défaut d’information des différentes modalités de validation, pour lesquelles l’UFCV doit accentuer sa communication, en particulier par l’intermédiaire de son site www.ufcv.org. Prochainement réorganisé il devrait devenir une plate-forme plus conviviale où les cardiologues pourront choisir, s’inscrire et valider leurs formations et procédures d’EPP.

Souhaitons que 2010 voit l’aboutissement des textes législatifs, en particulier des derniers décrets, indispensables à la visibilité nécessaire pour que la FMC et l’EPP (réunies dans la loi HSPT sous un seul terme : le développement professionnel continu – DPC) rentre véritablement dans la pratique quotidienne des médecins.




Bases de données, registres et observatoires : la nouvelle clef d’accès à un EPP pérenne

Il faut lire d’urgence la dernière Lettre d’information de la HAS(Numéro 14 – Novembre/décembre 2008, téléchargeable sur le site www.has-sante.fr. ) qui comporte un excellent article sur les « Registres, observatoires, bases de données » dont la participation vaut au médecin inscription, sous condition, à un programme d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Cette formule est d’ailleurs suggérée comme critère d’accès à un secteur « Qualité + » par le dernier Livre Blanc de la Cardiologie.

Problème de sémantique d’abord. Des trois notions, l’article donne les définitions respectives suivantes : – « un Observatoire compile des données existantes sur une population. Il permet d’observer et de suivre une population dans un but d’amélioration de la connaissance. C’est un outil d’analyse et de prospection (exemple : recherche de patients répondants aux critères d’inclusion dans un essai clinique) » ; – « un Registre ([Un arrêté du 6 novembre 1995 relatif au Comité national des registres précise les conditions de la qualification d’un registre)] enregistre de façon exhaustive une population concernée par une pathologie dans une ère géographique définie (exemple : registre français des cardiopathies) » ; – « enfin le terme de Base de données est plus général. Il regroupe toutes les formes d’enregistrements d’information sur un thème donné ».

Au nombre des Observatoires, l’article cite le réseau Sentinelles, nourri par 1 300 généralistes volontaires et bénévoles qui observent l’épidémiologie de 14 pathologies, comme la grippe ou la gastro-entérite. Au nombre des bases de données, les auteurs invoquent l’exemple d’Epicard promu par la Société Française de Chirurgie Thoracique et CardioVasculaire (SFCTCV), enrichie par la quasi-totalité des services en France mais sans faire de cas des registres de la SFC (Fast-Mi, ONACI, ODIN, STENTICO, FAR, STIDEFIX, CeRtiTuDe, ONSAA) ou du Collège National des Cardiologues Français (SCALE, DEVENIR, INDYCE)… En revanche, il évoque le registre RESCA+31, sur les syndromes coronariens aigus avec surélévation du segment ST qui, sur un objectif de 1 000 patients, a vocation à analyser la nature de traitements et délais de mise en oeuvre au regard des recommandations.

Bruno Bally, chef de projet à la HAS, raconte dans le même article qu’un groupe de 14 organisations, dont l’UFCV, a souhaité valoriser ce type d’outil dans le cadre de l’EPP obligatoire, ayant abouti à la rédaction d’un document de référence sur le sujet (également disponible sur le site de la HAS/Espace EPP, publication du 28 mai 2008). Parmi les clauses discriminantes conditionnant la reconnaissance de la participation au titre de l’EPP : la participation « active et régulière » à la base et l’acceptation de recevoir les éléments statistiques permettant d’étalonner sa pratique par rapport à celles du groupe.

Rappelons qu’avec INDICARD, l’UFCV nourrit un projet entrant parfaitement dans ce schéma. Librement inspiré de la démarche hospitalière COMPAQH (COordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité en milieu Hospitalier), il prévoit le recueil et l’analyse de données sur trois axes expérimentaux : prise en charge du SCA en sortie d’établissement/prévention secondaire, prise en charge de l’insuffisance cardiaque, surveillance des dispositifs implantables…




Le spleen des médecins habilités




Consultation cardiologique en prévention cardiovasculaire (référentiel)

A télécharger au format PDF, le référentiel conçu par l’UFCV (Union Nationale de Formation et d’évaluation en médecine CardioVasculaire) sur le thème de la « Consultation cardiologique en prévention cardiovasculaire ».(gallery)




L’EPP selon la méthode UFCV : évaluation largement positive par ceux qui l’ont vécue

Sur les 250 questionnaires envoyés aux médecins ayant déjà satisfait à une procédure d’EPP, 129 réponses sont parvenues à l’UFCV, ce qui constitue un taux exceptionnel quand on sait que ce genre d’enquête est considéré comme un succès avec 10 % de réponses. C’est donc la preuve que le sujet intéresse. Passionne, même. Pour autant, rien ne permet de considérer les réponses comme significatives d’une opinion partagée, au sens statistique du terme, puisque le panel interrogé n’est pas rigoureusement représentatif de la population des cardiologues. Elles permettent cependant d’avoir une bonne appréciation du vécu de l’évaluation des pratiques par des pionniers appelés… à ne pas le rester.

L’âge n’est pas rédhibitoire, au contraire !

La première information porte sur le profil des médecins évalués. Ce sont des hommes à 85 %. L’âge moyen des participants qui ont renseigné cette question est assez élevé : 53,9 ans. Ainsi, 74 % ont 50 ans ou plus, 14 % ayant même dépassé la soixantaine alors que seulement 12 % ont moins de 45 ans. Deux explications sont possibles : soit les plus jeunes estiment qu’ils ne sont pas redevables de cette démarche, leurs études, encore proches, leur conférant toujours une pratique exempte de reproche. Soit ils ne sont pas assez mûrs pour s’exposer aux regards de leurs pairs, toujours dérangeants dans un tel exercice (figure n° 1 ci-dessous).

<doc297|center>

Le biais réside aussi peut-être dans le recrutement des médecins concernés qui ne s’est fait, pour la vague initiale, que dans onze des vingt-deux régions métropolitaines, avec quatre régions fortement prévalentes : PACA, 29 % (dont plus de la moitié sur le seul département des Alpes-Maritimes) ; Languedoc- Roussillon, 17,5 % (dont les deux tiers dans l’Hérault) ; Ile-de-France, 16 % (mais seulement 2 % dans Paris intra-muros) et le Centre, 12 %. Une répartition géographique qui ne recoupe pas la carte de la démographie des cardiologues libéraux mais qui porte la signature géographique des premiers recrutements de l’EPP de l’UFCV (figure n° 2 ci-dessous).

<doc298|center>

Quatre-vingt-cinq pour cent des participants tirent bénéfice de l’EPP

Parmi les médecins qui ont répondu au questionnaire, 54 % indiquent avoir déjà débuté une évaluation pérenne (14 % déclarant même avoir déjà participé à une autre procédure d’évaluation, dont le tiers avec leur URML). En ont-ils tiré bénéfice ? Leur réponse est incontestablement oui puisque 85 % affirment avoir ressenti, depuis, « un changement, une amélioration dans (leur) pratique professionnelle » – d’autant que 30 % ont, depuis, éprouvé le besoin de suivre ensuite une FMC en relation avec le référentiel choisi dans le cadre de cette EPP (tableaux n° 1 et n° 2 ci-dessous).

<doc301|center>

<doc302|center>

Un bénéfice tellement ressenti que les trois quarts ont spontanément conseillé à leurs confrères de s’y mettre à leur tour. Cependant, même si cette démarche est bénéfique pour la pratique, donc pour la qualité des soins, seulement 46 % de ceux qui l’ont pratiquée estiment qu’elle devrait être « valorisée auprès des patients ». Essentiellement par un affichage dans la salle d’attente (47 % de ceux qui le souhaitent), ou encore par une mention sur l’ordonnance (20 %) ou un diplôme ad-hoc (17 %) mais pas par un supplément d’honoraires (1 %) (tableaux n° 3 et n° 4 ci-dessous).

<doc303|center>

<doc304|center>

Le chèque « EPP-Formation » plébiscité

Et quand l’UFCV demande dans son questionnaire, sans référence aux patients cette fois, comment valoriser cette démarche d’évaluation, « l’augmentation des honoraires via un secteur d’excellence », n’arrive pas en tête des réponses, avec le tiers des suffrages, mais en deuxième position derrière « une indemnisation ou un chèque formation » (63 %) et légèrement devant le crédit d’impôts (27 %). Il faut vraisemblablement voir là l’effet de l’obligation légale d’EPP posée par la loi de réforme de l’assurance maladie. Dès lors que la loi l’impose, la question de la valorisation tarifaire auprès des malades perd de sa pertinence (figure n° 3 ci-dessous).

<doc299|center>

Mais il existe d’autres explications. Que le premier choix des médecins pour une éventuelle valorisation se porte sur l’indemnisation ou le chèque formation, voire le crédit d’impôts, renvoie au problème du financement de l’EPP qui n’est toujours pas officiellement réglé. Même si, dans une lettre récente de l’UFCV, Christian Ziccarelli et Jean-François Thébaut considéraient que « la participation financière de chacun de nous semble inéluctable », ils devront encore convaincre puisque seulement 17 % des répondants seulement se disent « prêts à participer financièrement » à leur EPP, les autres estimant que l’État (69 %), l’industrie (12 %) ou les compagnies d’assurance (11 %) devraient y investir. Problème : les mécènes étant, par nature, une espèce rare en voie de disparition, les financeurs auront naturellement la tentation de contrôler le produit de leur investissement… (tableau n° 5 ci-dessous).

<doc305|center>

|EPP « pérenne » : menu à la carte plutôt qu’imposé| |Ce questionnaire a été réalisé auprès du panel de cardiologues entrés dans la démarche d’EPP proposée par l »UFCV sous la forme de ce qu’on appelait antérieurement une « EPP ponctuelle », précédant dans les textes (et dans le catalogue de l’UFCV) l’EPP pérenne qui suppose un engagement plus assidu. Le catalogue de l’UFCV propose, à ce titre, diverses formules présentielles ou « en ligne » (accessibles par le net). _ Les intentions d’action sont en fait assez diverses, suggérant qu’en matière d’EPP les cardiologues préfèrent la carte au menu imposé.|

Une composante de l’éthique professionnelle…

On trouve une autre raison à la réticence des médecins à la valorisation de leur EPP dans une réponse à une autre série de questions. En effet, 86 % des médecins évalués sont d’accord (45 % « tout à fait » et 41 % « plutôt ») avec l’assertion selon laquelle « une évaluation régulière fait partie de l’éthique professionnelle du médecin ».

Les réponses aux autres questions de type « d’accord-pas d’accord » apportent également une bonne image de la vision que les médecins évalués ont eue de leur évaluation. Confirmation : l’EPP permet à un médecin d’améliorer sa pratique (87 %). Mais pas celle de ses confrères… dont la pratique serait de qualité insuffisante (65 %). L’EPP a donc, pour les répondants, une efficacité individuelle mais pas collective. Ce qui est d’ailleurs corroboré par le fait que l’EPP n’est pas jugée, majoritairement, comme un moyen de réduire les dépenses de l’assurance maladie. On remarque aussi que, même si les référentiels sont un peu considérés comme une limitation à la liberté des médecins (22 % d’accord), ces référentiels apparaissent très largement (91 % d’accord) comme une aide à la pratique quotidienne.

Un cadre méthodologique et juridique encore mal maîtrisé

En revanche, on peut s’étonner de voir un tiers des médecins qui ont participé à une EPP ne pas savoir que les référentiels ne sont pas élaborés par des personnels administratifs, mais par des cardiologues libéraux, en activité, avec l’aide d’experts et qu’ils sont tirés de recommandations des sociétés savantes, nationales ou internationales. De même, il est surprenant de voir toujours un tiers de ces médecins, qui ont suivi l’évaluation, ne pas savoir que, lors d’une EPP, personne ne peut être sanctionné pour des manquements sur sa pratique. Sauf, c’est vrai, et la loi le prévoit, pour une pratique qui serait jugée gravement dangereuse. Pour le reste, si sanction il peut y avoir, c’est pour défaut d’EPP et de FMC pérennes et quinquennales (figure n° 4 ci-dessous).

<doc300|center>

————–

INTERVIEW DE PIERRE-ANTOINE AYRIVIÉ 

Le médecin évalué « S’évaluer, c’est évoluer »

Cardiologue libéral, installé seul à Béziers, Pierre-Antoine Ayrivié (pionnier et… récidiviste) a été l’un des premiers à se lancer, à quelques années de la retraite, dans l’évaluation de sa pratique. Il y a manifestement pris goût. Entretien : Jacques Vallet.

Le Cardiologue – Comment se lance-t-on dans une démarche d’évaluation de sa pratique ? _ Pierre-Antoine Ayrivié – La première fois, il y a deux ans, c’était une EPP dans le cadre de l’URML. Il y avait un côté pionnier, et c’est toujours agréable d’être parmi les premiers à fouler un sentier, à le défricher. Quand on m’a proposé cette forme d’évaluation, j’ai donc accepté l’expérience. C’était pour voir si c’était réalisable, pour faire le point sur mon activité : on a toujours quelque chose à modifier.

Les vingt premiers patients à l’aune de deux référentiels.

Le C. – Quel type d’EPP avez-vous suivi ? _ P.-A. A. – Nous étions cinq ou six réunis pour les explications méthodologiques des médecins habilités puis nous avions des formulaires à remplir, au cabinet, pour les vingt premiers patients vus sur deux référentiels : le dossier médical et l’HTA… je crois.

Le C. – Vous n’avez donc pas été marqué au point de vous souvenir précisément du second référentiel ? _ P.-A. A. – Non, on apprend tellement au jour le jour. J’ai suivi le protocole, j’ai fait mon référentiel, voilà. Et j’ai vu ce que je pouvais en retirer. Une modification de la manière de travailler sur deux points bien précis. Sur le dossier médical, avoir systématiquement l’adresse et le numéro de téléphone actualisés des patients. Je croyais le faire, mais je me suis aperçu que la secrétaire ou moi pouvions oublier de demander si les numéros avaient changés. Sur l’HTA, je ne précisais pas suffisamment, dans les conclusions, les objectifs à atteindre par le patient.

Le C. – Comment se sont passées les réunions avec les médecins habilités ? _ P.-A. A. –Dans la réunion qui suivait notre travail sur chacun des deux référentiels, c’étaient les réponses du groupe qui étaient évaluées. Personne n’était donc montré du doigt en cas d’écart avec le référentiel. Pourtant j’ai remarqué que chaque fois que l’un de nous était « en faute », entre guillemets, il cherchait toujours une mauvaise raison pour se justifier. Personne n’accepte facilement d’être surpris en dehors des clous. De ne pas être parfait.

Le C. – Est-ce que cette pratique d’évaluation vous a semblé naturelle ? _ P.-A. A. – Non, pas du tout. Comme les confrères, j’ai même trouvé cela déstabilisant au départ. Je trouve aussi que la finalité de la chose c’est en outre d’uniformiser les tendances. Est-ce parce que la médecine est devenue de plus en plus technique ? On s’aperçoit que l’on est obligé d’avoir des consensus pour être en mesure de dire : je soigne bien mon patient puisque que je suis dans les règles. On peut évidemment en sortir avec de bonnes raisons, mais avec le risque d’être très ennuyé si ça ne marche pas. Finalement, c’est peut-être cela l’EPP : un rappel des règles. Je crois d’ailleurs que c’est utile à tous, même à ceux qui sortent avec un diplôme tout neuf parce que l’on ne travaille pas de la même manière à l’hôpital, en formation ou en cabinet.

Lorsque l’on a pris de mauvaises habitudes, elles sont difficiles à perdre .

Le C. – Êtes-vous décidé à poursuivre l’évaluation ? _ P.-A. A. – J’en ai déjà fait une autre. Comme l’UFCV m’a proposé la même EPP, j’ai recommencé après avoir vérifié que je ne prenais la place de personne et avec pour autre motivation de voir ce qui me restait de la première. Je me suis aperçu qu’il y avait des choses que je faisais moins bien, que j’avais déjà oubliées. C’est la preuve que lorsque l’on a de mauvaises habitudes, elles sont difficiles à perdre ! C’est cela l’EPP : s’évaluer pour évoluer. Inversement, j’ai vérifié que je fais des choses depuis ma première évaluation que je ne faisais pas auparavant. Je vais aussi, dans le cadre de mon activité d’expert auprès des tribunaux, suivre un groupe de pairs. Ce n’est pas obligatoire mais je suis sûr que cela va m’aider de voir comment font les autres.

Le C. – Pas d’évaluation en ligne ? _ P.-A. A. – Je suis juste allé voir le site de l’UFCV, au début, quand les cas cliniques ont été mis en ligne. J’ai fait deux cas, c’était sympa. Je trouve cependant que c’est très tolérant. J’aurais préféré parfois que l’on me dise : « là, tu t’es trompé ».

————-

INTERVIEW DE PATRICK JOLY

Le médecin habilité « Nous sommes des stimulateurs, pas des censeurs »

Patrick Joly a accepté la proposition de la HAS de devenir « médecin habilité ». Ce cardiologue interventionnel marseillais explique ce que l’on peut appeler « l’envers du décor de l’évaluation ». Entretien : Jacques Vallet

Le Cardiologue – Qu’est-ce qui conduit à devenir médecin habilité ? _ Patrick Joly – La curiosité du système et une certaine dose d’optimisme pour considérer qu’il pourrait aller mieux. La Haute Autorité de Santé m’a proposé de devenir médecin habilité, j’ai rempli les papiers et j’ai tenté l’expérience.

Le C. – Comment s’est passée la formation ? _ P. J. – C’est assez contraignant : trois ou quatre week-ends à Paris. Mais c’est intéressant. C’est bien fait, très formaliste, un peu rigide. Ils nous font passer le message qu’il faut avoir, certes, de la méthodologie mais aussi beaucoup de souplesse et beaucoup d’évolutivité. Les règles sur la HAS se modifient en permanence, elles ont déjà changé trois fois depuis que je suis habilité : il faut savoir s’adapter.

Le C. – Comment intervient-on lorsque l’on est médecin habilité ? _ P. J. – Ã la demande d’un groupe de médecins, par exemple dans une clinique, à la demande de l’URML ou d’une association agréée comme l’UFCV. On nous demande si l’on veut animer une EPP individuelle ou collective. Nous sommes là pour aider les médecins, théoriquement motivés – de manière obligatoire ou volontaire – dans leur démarche. En les conduisant dans une voie, en expliquant où la méthodologie pêche, en les encourageant surtout.

Le C. – Quelles sont les demandes les plus courantes des médecins évalués ? _ P. J. – Assez basiques au départ : satisfaire à leur évaluation obligatoire. Les autres demandes viennent progressivement, quand ils découvrent. Quand ils s’aperçoivent qu’ils faisaient déjà de l’évaluation sans le savoir, sans la bonne méthodologie. Le problème est de faire passer l’idée que cette pratique répond désormais à un besoin d’organisation, dans le cadre d’une évaluation globale et de certification.

Le C. – Le message est-il si difficile à faire passer ? _ P. J. – Oui, parce qu’il existe des médecins qui adhèrent spontanément et ceux qui traînent les pieds. Dans un groupe, je dirais qu’il y a au moins 30 % de perte. Dans le meilleur des cas, ils ne viennent plus, ne font pas ce qu’on leur demande. Sinon, c’est le mauvais esprit, ils crient au flicage… On apprend à gérer.

Le C. – Avez-vous participé à de nombreuses EPP ? _ P. J. – J’ai aidé à une EPP individuelle, trois dans le cadre d’établissements privés et quatre EPP collectives : un groupe de cardio, un de rhumato, un de généralistes, un d’endocrino. Vous savez que l’on n’intervient pas seulement dans sa discipline. Cela renforce l’idée selon laquelle le médecin habilité n’intervient pas en juge et censeur de sa spécialité mais bien pour porter une méthodologie inter-spécialités.

Le C. – Pensez-vous qu’il faut améliorer l’EPP ? _ P. J. – Non, l’EPP est un mouvement en cours pour sensibiliser les médecins au fait que rien n’est figé et qu’ils peuvent s’améliorer quel que soit leur âge – fort heureusement une majorité de la population médicale fait de la FMC – mais il n’y a pas que cela. Dans le cabinet médical, dans la gestion des dossiers… on peut aussi s’améliorer. Quand on propose des idées, des trucs, les médecins s’accrochent. Écrire sur écran plutôt qu’à la main pour que le remplaçant ou le successeur lise les dossiers, c’est aussi de l’EPP ! L’évaluation, c’est de la sensibilisation, surtout au moment où les médecins, avec la surcharge de travail et le ras-le-bol actuel, ont davantage envie de loisirs que de travailler deux fois plus que la population générale au risque de se faire reprocher de gagner trop. Il faut donc marcher sur des oeufs, mais le but est qu’à chaque réunion d’EPP chacun ait un élément qui le stimule. Il faut donc des piqûres de rappel régulières.

Le C. – On fait comment ? P. J. – Pour les spécialistes qui travaillent en clinique, c’est assez simple : les staffs sont de gros moteurs. Pour les autres, je pense qu’il faut incorporer des séances d’EPP dans la FMC, que l’évaluation devienne une composante comme l’EPU. On va à une réunion d’EPP, comme à une réunion de FMC, sur un sujet particulier où chacun est sensibilisé.

Le C. – Vous supprimez donc définitivement les frontières entre EPP et FMC ? _ P. J. – La première est une stimulation à l’organisation et à la meilleure pratique de tous les jours, souvent par du formalisme. La seconde est une stimulation à une meilleure pratique en connaissant mieux les choses. Même si c’est un peu différent, la base est la même.(gallery)




L’UFCV, organisme agréé par la HAS

En fait, dès 2001, l’UFCV a produit des référentiels avec l’ANAES, puis dès 2003 l’UFCV s’est engagée dans cette procédure en réalisant des EPP collectives en partenariat avec les URML Ile-de-France et Nord-Pas de Calais.

Gestion et validation des programmes : une cellule EPP et une commission d’évaluation

La cellule EPP en coordination avec la Société Française de Cardiologie (SFC) met en oeuvre des programmes d’évaluation pour la cardiologie. Elle est composée de douze membres : neuf libéraux dont un de la SFC et deux du Collège National des cardiologues Français (CNCF) et trois hospitaliers dont deux désignés par la SFC. Elle est le pendant d’une structure analogue au sein de la SFC qui comporte deux cardiologues libéraux.

La commission d’évaluation évalue la pertinence des programmes de formation, étudie leur faisabilité, acceptabilité, efficacité. Elle s’assure de l’atteinte des objectifs et d’un impact effectif des programmes.

Elle est composée d’experts « intuitu persone » et de structures externes ayant participé à l’évaluation de projets antérieurs (EBM, Institut Rand, Références Médecins Patients et Stercis).

Une méthodologie basée sur le référentiel

Il s’agit de comparer un cas clinique réel ou une observation résumant l’histoire de la prise en charge d’un malade au regard d’un référentiel de pratique clinique.

Le médecin évalue avant tout la cohérence entre l’observation et le contenu du référentiel (sur des échelles de type Likert) globalement, puis en segmentant le référentiel selon divers aspects, diagnostiques, thérapeutiques, pronostiques, etc.

Le référentiel, outil d’autoévaluation, est établi à partir des recommandations des sociétés savantes (SFC, Société Européenne de Cardiologie, sociétés internationales) selon la méthodologie de la HAS. Conçus par L’UFCV, avec l’aide des experts du thème, ils sont distribués à l’issue de chaque programme d’EPP et disponibles sur le site de l’UFCV (www.ufcv.org).

| Référentiels réalisés à ce jour par l’UFCV| |• Dossier médical en cardiologie. _ • Prise en charge, évaluation et suivi du patient insuffisant coronaire stable, sans le traitement. _ • HTA sévère ou à risque cardiovasculaire élevé. _ • Indication, réalisation et interprétation d’une MAPA chez les sujets adultes hypertendus ou à risque d’hypertension artérielle. _ • Échocardiographie doppler dans le bilan initial de l’HTA de l’adulte. _ • Lettre du cardiologue à son correspondant. _ • Détection de l’ischémie myocardique silencieuse chez le diabétique de type 2.|

Toutes nos actions sont collectives et regroupent entre 10 et 15 participants.

En 2005 : un programme pour valider la méthode

Pour valider cette méthode dite « test de cohérence » nous avons mis en place, en 2004 et 2005, une étude prospective financée par le FAQSV Ile de France, regroupant 120 cardiologues dans 6 régions différentes, répartis par tirage aléatoire en trois groupes homogènes de 40 (témoins, EPP collective modèle 99 et test de cohérence).

La confidentialité était garantie par l’interposition, entre le participant et l’UFCV, d’un tiers de confiance.

L’indicateur était la lettre de synthèse, établie à l’issue de la consultation approfondie de cardiologie à partir du référentiel « la lettre du cardiologue à son correspondant ».

Enfin, la validité de cette méthodologie a été confirmée par un audit sur site, réalisé chez 38 cardiologues franciliens, sur des patients dits « standardisés » (13 analyses de dossiers, 13 tests de cohérence et 12 témoins).

Cette étude a permis de montrer que cette méthode d’EPP était acceptable, faisable, valide et que le choix de l’indicateur était pertinent. Ã très peu de choses près, les trois méthodes donnent une appréciation aussi valide et fiable de la performance des médecins.

L’EPP en 2006 : une démarche initiale inductive

Au cours de l’année 2006, l’UFCV s’est impliquée dans l’EPP selon cette méthode de l’audit clinique-test de cohérence, méthode, pour laquelle elle a été agréée par la HAS. Cette EPP a été financée par l’Organisme de Gestion Conventionnelle (OGC).

Il s’agit d’une EPP collective sur un cycle de trois jours non consécutifs, comprenant une journée d’autoévaluation.

Deux journées de présence sont dévolues aux différentes méthodes de l’EPP, en insistant sur l’intérêt de la procédure avec comme finalité une amélioration des pratiques et donc du service rendu aux patients.

Les participants répartis par petits groupes (entre 10 et 15) ont mis en pratique l’utilisation des référentiels, à partir de cas cliniques réels, puis réalisent deux autoévaluations, en utilisant notamment l’indicateur « la lettre de synthèse ». Les ressources humaines représentées par les médecins habilités, à chaque fois présents, font une analyse collective et détaillée des réponses, en commentant chaque item.

En 2006 225 cardiologues se sont engagés dans cette démarche initiale en 2006.

Pour pérenniser cette démarche initiale nous avons créé l’application, EPPCard, accessible en ligne sur le site www.ufcv.org où de façon aléatoire sont proposés, après une « phase d’entraînement », des cas cliniques (selon la méthode du test de cohérence).

L’EPP en 2007 : une démarche initiale inductive et pérenne

En 2007, selon la même méthodologie (audit clinique test de cohérence) qu’en 2006, nous poursuivons un programme sur deux soirées non consécutives, avec une autoévaluation. Ce programme validé par la HAS lors de l’agrément de la structure est financé par le laboratoire Pfizer.

Aujourd’hui 17 cycles se sont engagés.

Dans plusieurs régions, d’autres groupes de cardiologues ont souhaité s’engager dans cette démarche initiale. Ces cycles seront autofinancés par l’UFCV (en Aquitaine, dans le Nord, en Midi Pyrénées, etc.).

Pour pérenniser l’EPP, nous proposons plusieurs méthodes parmi celles proposées par la HAS : – soit participation active à un réseau adhérent au Collège des Réseaux de la Cardiologie, créé au sein de l’association en 2003 ; – soit en intégrant un groupe d’analyse de pratique entre pairs (GAPCardio) ; – soit en participant aux registres de la SFC, du CNCF, ou à un observatoire de pratique clinique en ligne ; – soit en participant à un staff protocolisé.

Chacune de ces démarches est initiée par un Médecin Habilité dont le but est d’expliquer la méthodologie. Il peut être sollicité ultérieurement en cas de demande précise ou expresse du groupe.

En parallèle l’UFCV poursuit l’élaboration de référentiels de bonnes pratiques, en partenariat avec la Société Française de Cardiologie et ses filiales. Ces référentiels seront ensuite diffusés par le journal « Le Cardiologue » ou sous forme de plaquettes et mis sur le site de l’UFCV (www.ufcv.org).

– Un référentiel sur la consultation du cardiologue en prévention primo secondaire financé sur les fonds propres de l’association.

– Deux référentiels en partenariat avec l’industrie pharmaceutique : -* prise en charge de l’HTA du sujet âgé, -* prise en charge, évaluation, suivi et traitement du patient coronarien stable.

– Trois référentiels en partenariat avec l’industrie du matériel : -* implantation primaire d’un pacemaker, -* suivi d’un stimulateur par le cardiologue non-stimuliste, -* suivi d’un stimulateur par le cardiologue stimuliste.

Programme de validation de l’EPP quinquennale

Pour valider l’EPP quinquennale nous avons établi un programme.

Dans tous les cas les cardiologues engagés dans la démarche doivent réaliser un audit clinique sur le site EPPCard (deux cas cliniques par an).

Ce site accessible via le site de l’UFCV www.ufcv.org offre la possibilité de valider en ligne son EPP. Le participant répond à un questionnaire correspondant à un cas clinique tiré au hasard. Il peut confronter ses réponses à celles de ses collègues et à celles de l’expert avec la possibilité de s’approprier le référentiel correspondant au thème traité. _ Le développement d’EPPcard a été initialement financé par l’URCAM Ile de France puis son évolution sur les fonds propres de l’UFCV.

Cette démarche vient en complément : – soit d’un cycle de 2 soirées selon la méthode référentiel test de cohérence avec une autoévaluation ; – soit en participant activement à un réseau de santé adhérant au Collège des Réseaux de la Cardiologie et en respectant le cahier des charges de l’UFCV ; – soit en intégrant un groupe d’analyse de pratique entre pairs (GAPcardio) et en respectant le cahier des charges de l’UFCV ; – soit d’un staff protocolisé en respectant la méthodologie de l’HAS et le cahier des charges de l’UFCV.

Ces groupes d’analyse de pratique entre pairs (GAPCardio) sont déclinés en région via les associations locorégionales de FMC ou par les autres membres associés de l’UFCV comme CardioStim et sont autofinancés par ces mêmes associations.

Un Médecin Habilité, délégué si possible par l’URML correspondante, initiera la démarche, puis le groupe fonctionne en autonomie mais peut faire appel autant que de besoin au Médecin Habilité.

Un cahier des charges précis avec une grille correspondante est adressé à chaque membre du groupe.

L’association effectrice s’engage à respecter le cahier des charges de l’UFCV et l’attestation finale de fin de cycle est délivrée par l’UFCV.

| GAPCardio | |BRETAGNE : 2 groupes constitués en Bretagne (Saint Malo et Saint Brieuc) et 2 autres sont en voie de constitution (Lorient et Rennes). _ PAYS DE LOIRE : 1 groupe constitué. _ AQUITAINE : 1 groupe constitué (Arcachon). _ PROVENCE : Plusieurs groupes en voie de constitution. _ LANGUEDOC ROUSSILLON : 1 groupe en voie de constitution. _ RÉGION CENTRE : 1 groupe en voie de constitution (Tours).

Staffs protocolisés : un groupe en voie de constitution à l’Ile de la Réunion.|

Projets validés et en cours de validation

Le souhait de l’UFCV dans l’année à venir est d’offrir à la profession un panel méthodologique élargi en conformité avec les recommandations de la HAS.

– Possibilité, avant et après chaque FMC locorégionale, FAF, FPC-OGC, d’aller sur le site EPPCard valider son EPP pérenne : tirage aléatoire de deux cas cliniques correspondant au thème traité (présence d’indicateurs et test cohérence).

– Mise en place d’un observatoire en ligne sur le logiciel métier comprenant un ou plusieurs indicateurs.

– Possibilité lors de chaque congrès du CNCF de réaliser une démarche initiale d’EPP et pérenne.

– Possibilité lors du congrès national de Cardiostim de réaliser une démarche initiale d’EPP et pérenne pour les non-stimulistes et les stimulistes.

– Création avec la SFC d’un organisme agréé pour l’accréditation des équipes à risque.

– En outre, à leur demande, l’UFCV peut être amenée à engager des confrères généralistes ou salariés dans le cadre de ses programmes de pathologie cardiovasculaire.

L’UFCV au service de la profession

Aujourd’hui plus de 300 cardiologues se sont engagés auprès de l’UFCV dans une démarche d’évaluation.

En 2007, ils seront plus de 600, soit près du cinquième des libéraux de la spécialité.

L’UFCV a le désir de proposer à tous ses membres associés, qui représentent l’essentiel du tissu associatif local, des procédures les impliquant le plus largement possible en concertation avec les URML.

Mais reste, aujourd’hui, à résoudre l’épineux problème du financement de l’EPP. Des solutions semblent progressivement se dessiner. La participation financière de chacun d’entre nous semble inéluctable. Lors de la dernière assemblée générale du Syndicat National des Spécialistes du Coeur et des Vaisseaux, il a été décidé d’offrir ce service à tous les cardiologues syndiqués, l’UFCV apportant sa quote-part.

Christian Ziccarelli




FMC conventionnelle : deux poids, deux mesures ?

Alors que le dispositif réglementaire de la FMC obligatoire se met lentement en place, les promoteurs de FMC « traditionnelle » préparent, à l’instar de l’UFCV, leur plan d’action 2007. Deux sources de financement sont généralement mobilisées : – l’industrie pharmaceutique d’une part, désormais tenue au respect d’un code de bonne conduite signé avec le gouvernement et garantissant l’indépendance des promoteurs de formation. Son contenu n’est pas encore public mais ne suscite aucune inquiétude à l’UFCV déjà dotée d’une telle charte éthique et… d’une culture d’indépendance scientifique ; – les fonds de l’OGC (Organisme Gestionnaire Conventionnel) qui, dans le cadre de la FPC (Formation Professionnelle Conventionnelle), finance la formation indemnisée par l’assurance maladie. On se souvient que les spécialistes avaient eu accès à cette filière financière au lendemain de la signature de la Convention par la CSMF, Alliance et le SML. En 2005, 85 sessions avaient pu être organisées en moins de 4 mois mais avec succès puisque fréquentées par 1.222 praticiens différents. Pour 2006, le bilan ne sera connu qu’en cours d’année prochaine. _ Mais l’OGC – qui a donc la responsabilité d’organiser l’attribution des fonds – vient d’achever la procédure d’appel d’offres-2007, dont il a récemment présenté les grandes orientations. Or que constate-t-on ?

1. la répartition des budgets prévisionnels avantage considérablement les généralistes, dotés de la moitié (50 %) des autorisations de crédits, les spécialistes ne bénéficiant que de 11 % de l’enveloppe, le reste (39 %) allant à des associations « mixtes » (c’est-àdire comportant 30 % d’élus spécialistes au conseil d’administration) ;

2. à observer le détail des attributions, on constate que cinq associations nationales seulement dépassent le million d’euros d’autorisation de crédits : dans l’ordre alphabétique, l’ACFM (2 M€), l’AFML (4 M€), le Collège des Généralistes enseignants (1,5 M€), fmc- Action (2M€), Forcomed (1,3M€), le GEMA (2,8M€), MG-Form (près de 6 M€), la Société de formation thérapeutique du généraliste (1,5M€), l’UNAFORMEC (2,5 M€). Ã titre de comparaison, l’UFCV recoit 850.000 € ;

3. l’association MG-Form, liée au syndicat MG-France (non signataire de la convention), truste avec ses différentes filiales régionales 8,7 M€, soit… le double de toutes les associations réunies consacrées à la formation continue spécifique des spécialistes. Tout se passe comme si le besoin de formation conventionnelle devait privilégier les généralistes au motif qu’ils se retrouvent en première ligne de la maîtrise. _ Les organisations de spécialistes n’ont pas voulu laisser passer cette iniquité sans réagir. Jean-François REY, président de l’UMESPE (Union des Spécialistes de la CSMF) s’est récemment ému de la situation auprès de Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur de la CNAM. _ Il invoque deux arguments : – d’une part le scandaleux déséquilibre comptable qui ne laisse qu’un peu plus de 10 % des subsides à des actions portées par des organisations de spécialistes « alors même qu’on finance aux généralistes de la périphérie parisienne une formation anthropologique sur les minorités ethniques » ; – d’autre part la partialité du comité scientifique de l’OGC qui aurait refusé sa caution à des modules de formation soumis par des organisation de spécialistes avec le concours d’universitaires nationaux et internationaux. Recalés pour… « manque de pertinence pédagogique » ou encore – le Dr REY cite un cas survenu dans sa spécialité – parce que le référentiel servant de support didactique « n’était pas encore en ligne sur le site de la HAS ». _ Cette situation serait « dérisoire » s’emporte le président de l’UMESPE si n’étaient ainsi « dilapidés des fonds d’abord fléchés sur les objectifs conventionnels de maîtrise ».




Le barème officiel enfin publié au J.O. pour une obligation théoriquement effective au 1er janvier 2007

Pour que le dispositif de la double obligation – FMC et EPP – soit définitivement opérationnel, il manque encore une brique juridique et une ligne budgétaire. La brique juridique, c’est celle qui doit créer officiellement les Conseils Régionaux de l’Ordre. Ce sont ces structures administratives, à créer et surtout à installer, qui hébergeront les Conseils Régionaux de FMC lesquels auront la tâche de colliger les certificats attestant que les médecins se sont acquittés de leur obligation. Ces instances n’ont en effet pas de personnalité morale et elles devront être « adossées » (formule officielle) à une structure en disposant… La ligne budgétaire la plus facile est celle que le ministère devra affecter au fonctionnement de tout le dispositif. Curieusement, c’est celle qui pose le moins de problème puisqu’une enveloppe est déjà provisionnée, mais l’administration est ainsi faite que le déblocage de crédits votés obéit toujours à un protocole complexe à base d’autorisations préalables et d’exhaustivité du processus administratif… C’est ainsi que Bercy réalise, au passage, quelques menues économies d’un exercice budgétaire à l’autre.

La ligne budgétaire la plus difficile n’est d’ailleurs pas connue dans son montant : c’est la somme des subventions que l’industrie pharmaceutique met sur la table des associations depuis des années. Ce « parrainage » – aussi vieux que la médecine libérale – devrait désormais obéir à une « Charte éthique » dont la rédaction s’avère délicate. Et s’avèrera délicate tant que la même industrie aura le sentiment – fondé – de servir de « variable d’ajustement » aux impératifs comptables du budget de la Sécu.

Double obligation et double tutelle, cohérence difficile

Le juridique et le financier, voilà au moins deux hypothèques qui grèvent encore un peu l’horizon de la FMC/EPP à son échéance théorique de 2007. Enfin M. Xavier BERTRAND vient d’assurer (Quotidien du Médecin du 27 juin) qu’il était attelé à trouver une solution respective. Il convient donc de lui faire confiance. Le dossier le mérite car il restera dans les annales comme un sujet qui a, particulièrement, pris les chemins de traverse. Formellement l’obligation de formation médicale continue (FMC) des médecins libéraux remonte aux Ordonnances-Juppé de 1995. Deux lois récentes ont à la fois confirmé et complexifié le dispositif : – la loi du 4 mars 2002, dite « Droits des malades » a confirmé l’obligation de la FMC ; – la loi du 11 août 2004, dite « de réforme de l’assurance maladie » (ou encore « Loi-Douste-Blazy », du nom du ministre qui l’a portée) y a ajouté l’obligation d’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).

Le cadre législatif est donc le suivant : – la FMC est mise sous « la tutelle » de la profession organisée au sein d’un Conseil National de FMC « qui statue sur avis de la Haute Autorité de Santé » ; – l’EPP est organisée par la Haute Autorité de Santé (HAS) qui se prononce, réciproquement, après l’avis du Conseil de la FMC.

Il est évident que la double obligation – sous une double tutelle – génère une compétition assez préjudiciable à la cohérence du dispositif. Sa lisibilité par les médecins, premiers concernés, vient d’être, en revanche, bien éclairée par la publication – au J.O. du 9 août dernier – d’un arrêté du 13 juillet portant « barème » des diverses actions à portée des médecins.

Ce texte apporte des confirmations, amendements à la marge, des rumeurs qui courraient depuis quelques mois et laisse encore dans le « flou » quelques points.

• Confirmation donc que l’obligation se juge sur 5 ans ; il est évidemment conseillé de s’en acquitter « au fil de l’eau », année après année, et de ne pas attendre la dernière pour faire la course aux points. Ã noter d’ailleurs que l’on parle désormais de « crédits » (à l’américaine) et non plus de « points » selon une formule sans doute jugée trop « scolaire ».

• Confirmation toujours que FMC et EPP relèvent bien d’une seule et même obligation mais apparemment selon des calendriers différents. Début juillet la Haute Autorité de Santé célébrait ainsi le « premier anniversaire » de l’EPP légale sans préciser combien de praticiens s’y étaient engagés. L’EPP « pèse » ainsi 100 des 250 crédits quinquennaux exigés. Autre confirmation, la notion ancienne d’EPP « ponctuelle » et « pérenne » semble avoir été portée par pertes et profits au profit d’une démarche « continue » : l’UFCV, qui compte parmi les premiers organismes officiellement agréés pour l’EPP, a pris le parti de commencer le processus soumis aux cardiologues par une EPP « ponctuelle » pour le continuer par une EPP « pérenne ». Il n’empêche que des précisions sont attendues de la HAS pour clarifier le sujet…

• Amendements à la marge : les points respectivement attribués aux divers modules de FMC « présentielle » : ce sera donc 8 crédits par jour et… 4 par demi-journée ou par soirée. Le ministre a donc – et c’est heureux – considéré qu’une soirée après une journée de travail valait bien une demi-journée sur des bancs de faculté. Toute la profession lui en saura gré ! Au final, l’obligation de formation « présentielle » (qu’on pourrait aussi bien qualifier de « traditionnelle ») équivaut à un peu moins d’une semaine en FMC, soit sensiblement ce qui se pratique déjà hors obligation.

• Confirmation enfin : une seule catégorie de FMC ne suffira pas ; il faudra aller chercher quelques autres dizaines de crédits dans la formation « individuelle » – presse écrite, livre, télématique – et si possible agréée par les CNFMC (c’est-à-dire avec comité de lecture, pré ou post-tests validés). La liste des revues agréées dans toutes les spécialités devrait être publique avant la fin de l’année.

• Amendement enfin : l’exclusion des essais de phase IV de médicaments et/ou matériels ; et la reconnaissance – en catégorie 3 – des situations professionnelles formatrices. Les postes électifs sont de cette nature ainsi que, d’une matière générale, tout engagement associatif (FMC des généralistes, pédagogie auprès d’élèves, ou de patients…) ou professionnel (réseau de soins). En un mot tout ce qui sort de la pratique habituelle quotidienne et qui oblige le praticien à se documenter, à se former.

• Lorsque les « méthodes modernes » de formation/évaluation (e-learning, podcasting…) sont réalisées par des organismes agréés, il est appliqué le même barème que pour la catégorie 1.

Jean-Pol Durand

(gallery)




Une première en France ! Trente-huit cardiologues libéraux évalués par la méthode du patient simulé

En France, comme dans l’ensemble des pays développés, la recherche d’une efficience croissante des programmes de soins conduit au développement de procédures d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Depuis plusieurs années, l’UFCV s’est engagée dans le développement de méthodes et de procédures d’EPP, en produisant les référentiels de pratiques de cardiologie pour l’ANAES, puis en participant à l’expérimentation avec les Unions Régionales de Médecins Libéraux (URML).

Chemin faisant, sous la pression amicale et convaincante de notre expert méthodologique, Jean-Michel CHABOT, est apparue la nécessité de mesurer la performance de ces programmes en termes d’acceptabilité, d’efficacité et de validité. Ceci a conduit à la réalisation d’un programme prospectif de recherche docimologique, financé par le FAQSV d’Ile-de-France, impliquant cent vingt cardiologues libéraux, dont l’objectif était d’analyser les différentes approches d’EPP en ambulatoire. Ces approches incluaient des méthodes éprouvées comme l’analyse de dossiers cliniques, l’analyse de lettres de synthèse et de transmission de l’information aux médecins traitants, les patients standardisés considérés comme la méthode de référence (gold standard) dans la littérature spécialisée et une autre approche expérimentale, le « test de cohérence » : un nouveau type de cas clinique.

Trente-huit cardiologues franciliens (équitablement répartis dans les trois groupes) ont participé à l’évaluation par un patient simulé, qui était en fait un acteur professionnel spécialement formé à cette tâche par la société Rand/EBM journal à la demande de l’UFCV (méthode décrite par Bruno TRUMBIC). Tous les participants avaient été informés de sa visite potentielle. L’avis du Conseil National de l’Ordre des médecins avait été requis. Aucun cardiologue n’a dévoilé les acteurs, même de manière rétrospective.

Les résultats scientifiques de cette étude seront présentés lors des prochaines journées européennes de la SFC.

Jean-François THÉBAUT




EPP et FMC : ce qui va (vraiment) se passer le 1er juillet

Le Cardiologue – L’évaluation des pratiques professionnelles sera-t-elle opérationnelle au 1er juillet prochain comme l’organise la réforme de l’assurance maladie et comme le stipule le décret du 14 avril dernier ? _ Jean-François THÉBAUT – En principe oui. On peut penser que le dispositif démarrera effectivement à cette date par l’appel d’offre de la Haute Autorité en Santé (HAS) pour l’agrément des organismes habilités à pratiquer ces évaluations ; mais ces organismes, sauf à anticiper, ne seront pas en mesure d’assurer aux médecins le caractère validant des programmes proposés. En fait nous attendons que l’HAS, véritable maître d’ouvrage de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), publie deux cahiers des charges : celui des « méthodes et procédures » ; et celui opposable aux organismes candidats à l’agrément. Concernant le premier point, un gros travail a déjà été réalisé à l’époque de l’ANAES sous le nom de « grille AQPES » ; un groupe de travail procède donc à son actualisation. En outre l’HAS devra définir plus précisément une notion inscrite dans le décret qui parle en son article 1 du « degré suffisant (…) pour garantir le caractère complet de l’évaluation ». Autrement, dit « quel niveau d’engagement » pour chaque médecin ou pour être encore plus simple quel barème ? Il semble – en l’état de ce qu’on en sait – qu’on s’oriente par période quinquennale vers deux types de procédure : – une action « ponctuelle », du type de l’EPP, déjà pratiquée par les URML, ou encore la méthode STEP, ou bien sans doute le fait de se soumettre, en établissement, à la procédure de médicalisation de la certification ; – un programme « pérenne », impliquant par exemple la participation régulière, plusieurs fois par an, du médecin à un cercle de qualité – on parle aussi bien de « groupe de pairs » que de « cercle de progrès » – ou, pourquoi pas son engagement volontaire dans un programme d’AcBUS.

Les exigences communes à ces méthodes seront de faire explicitement référence à des recommandations scientifiquement validées intégrant des procédures d’actualisation et incluant un programme d’action d’amélioration des pratiques et si possible de mesure d’impact. Il faudrait que la participation à ces programmes soit formalisée avec l’organisme intervenant.

Le C. – On avait cru comprendre qu’un Accord de Bon Usage était plus un outil de maîtrise qu’un instrument d’évaluation de pratiques…

J.-F. T. – L’exemple de l’AcBUS, négocié par les gastro-entérologues pour les coloscopies, montre comment on peut à la fois s’engager vers une rationalisation, donc une maîtrise d’un acte dans cet exemple et vers une amélioration des dites pratiques. Ainsi cet accord a une composante collective opposable, sur les indications et la réalisation des coloscopies, et une composante volontaire individuelle sous forme de participation à un registre. En cardiologie, on peut imaginer le même type de dispositif dans l’AcBUS attendu sur la prescription d’anti-agrégants plaquettaires.

Ailleurs les groupes « de qualité » pourraient s’inspirer des staffs d’équipes hospitalières publiques ou privées qui complètent leurs échanges par la tenue d’un registre de morbi-mortalité. Les cardiologues interventionnels le font en Ile-de- France dans le registre CardioArhif. Les radiologues le font également, pour leur activité de mammographie en tenant un registre intitulé « Observatoire de la sénologie ». La méthodologie reste à définir mais supposerait l’engagement du médecin volontaire dans un groupe occupé, deux ou trois fois l’an, à une revue de dossiers sur un thème spécifique à sa discipline. Encore une fois, ce ne sont que des hypothèses, mais elles me paraissent recevables.

Le C. – Comment va s’articuler l’obligation d’EPP avec l’obligation de FMC ?

J.-F. T. – Elle se réalisera, à mon avis, à deux niveaux : au plan réglementaire et au niveau pédagogique. Il est bien évident que l’objectif essentiel de l’évaluation est de contribuer à l’amélioration de la qualité des soins en identifiant les besoins de formation, à tous niveaux, selon le principe de ce que les pédagogues appellent la « spirale vertueuse d’EWING » : formation, évaluation, identification de nouveaux besoins, etc. Au plan réglementaire et selon les travaux menés par les Conseils Nationaux de FMC, il est vraisemblable que l’évaluation comptera pour une part significative du barème dans la satisfaction de l’obligation de FMC, soit par exemple 100 crédits pour une obligation de 250 crédits pour 5 ans.

Le C. – « Crédits », le mot mérite explication. Est-ce à dire qu’on ne compte plus en « points » ?

J.-F. T. – Les CNFMC ont décidé de leur substituer le terme de « crédits » dès lors que le langage commun assimilait trop facilement « points » et « heures » mais la logique demeure celle qui avait été précédemment définie. Cela nous permettra de nous rapprocher des autres barèmes européens. Pour s’acquitter de son obligation, il faudrait panacher au moins trois méthodes dont obligatoirement l’évaluation dont nous venons de parler, la formation continue « présencielle » dispensée par des organismes agréés par le CNFMC correspondant, la formation individuelle dont la lecture active et les obligations liées à la nature de l’activité du médecin : celui qui participe à la FMI (maîtres de stage…) ou à la FMC, celui qui assume les responsabilités électives dans son établissement (CME, CLIN, hémovigilance…), celui qui s’investit dans des actions de santé publique ou dans un réseau de santé… Liste non exhaustive et sorte d’inventaire à la PRÉVERT dont la légitimité apparaît peu contestable.

Le C. – Le cardiologue adepte de la lecture individuelle pourra-t-il s’en contenter ?

J.-F. T. – Non, le CNFMC a voulu distinguer et sans doute valoriser la FMC « présencielle », supposant donc le déplacement attesté (sur signature) du médecin, par rapport à tous les autres outils de formation individuelle sur support écrit ou électronique (CD-Rom ou Internet) : la lecture ne pourrait rentrer que pour 50 crédits par période quinquennale dans la validation de l’obligation, idem pour l’E learning actuellement embryonnaire mais sûrement promis à un bel avenir.

Le C. – Ã quoi postulera l’UFCV : de l’agrément en tant qu’organisme de FMC ou d’évaluation des pratiques ?

J.-F. T. – Aux deux ! Mais en pleine collaboration avec les autres acteurs : les URML et les CME pour l’EPP, la Société Française de Cardiologie et le CNCF pour la FMC en s’appuyant sur les associations locales qui font et feront vivre réellement ces dispositifs sur le terrain. Ceci me paraît être assez logique dès lors qu’évaluation et FMC sont corollaires l’une de l’autre. Il paraîtrait absurde d’imaginer deux dispositifs différents et indépendants, un qui évalue sans proposer les méthodes d’amélioration corollaires et l’autre qui forme sans évaluation préalable des besoins ni des impacts ex post.

Le C. – …mais pas illogique au regard de la règle de séparation des pouvoirs qui veut que ceux qui écrivent la Loi ne sont pas ceux qui jugent de son application…

J.-F. T. – En l’occurrence l’UFCV ne postule pas au titre de gendarme. En matière d’évaluation et de formation continue, le rôle de contrôle incombera aux commissions ad hoc sises auprès des conseils régionaux de l’Ordre des médecins qui doivent se substituer aux feux CRFMC, les URML étant le guichet unique de l’organisation de l’EPP pour les libéraux. Si l’on veut que le dispositif soit crédible, il faut qu’il soit opérationnel ; et si l’on veut qu’il soit opérationnel, il faut impliquer les organismes professionnels existants… sauf à risquer un blocage de leur part. La double démarche FMC/EPP doit être professionnelle, gérée par la profession sous l’égide des instances désignées par la loi. Pour être agréé en évaluation, chaque organisme doit accepter le double principe d’une évaluation interne et externe, par la Haute Autorité ou par les URML pour les libéraux. Il est ainsi écrit dans le décret que si l’organisme ne fait pas appel à un médecin habilité pour ses procédures, l’URML doit envoyer un médecin habilité pour en vérifier le respect.

Le C. – Ultime question donc : à quelle date pourra s’impliquer un cardiologue intéressé par l’évaluation ?

J.-F. T. – Concernant la FMC, l’UFCV sera, je pense, du nombre des organismes agréés compte tenu de son expérience cumulée (agrément au FAF, à l’OGC et surtout reconnaissance réglementaire par l’arrêté de décembre 1997). Concernant l’agrément en tant qu’organisme d’évaluation, l’UFCV n’a pas attendu d’en connaître le cahier des charges pour s’y investir largement. Dès les années 2001-2002, nous nous sommes attelés à la production de référentiels avec le concours de l’ANAES, puis avons participé à l’expérimentation de l’EPP avec les URML, ensuite nous avons développé un outil décrit sous le nom de « test de cohérence », inspiré de la méthode nord-américaine du Script Concordance Test (Pr CHARLIN) ; depuis 2004 et avec le concours financier du FAQSV d’Ile-de- France, avec un comité paritaire d’experts libéraux et de la SFC, nous le validons par un programme d’étude et de recherche utilisant comme indicateur de qualité du service médical rendu, les comptes-rendus de synthèse de la consultation spécifique de cardiologie (CSC). Cette procédure mobilise 110 cardiologues répartis en trois groupes (un groupe témoin et deux groupes tests) dans cinq régions : Ile-de-France, PACA, Nord-Pas-de-Calais, Champagne-Ardenne et Languedoc-Roussillon. Il nous restait à valider la pertinence de ce choix. C’est en cours depuis le 15 juin par la technique des patients standardisés – « client-mystère » plébiscitée dans le monde industriel – et gold standard nord américain de l’évaluation des pratiques : concrètement nous avons recruté des comédiens qui se rendent au cabinet de nos participants volontaires. L’Ordre, bien sûr informé et interrogé, a donné son accord. Attention, il ne s’agit pas de faire évaluer la pratique des cardiologues et de les piéger par des « faux malades » mais simplement de valider le pré-requis selon lequel la lettre de synthèse est bien le reflet fidèle de la qualité de l’acte. Les comédiens que nous avons spécialement formés à cela n’auront donc pour tâche que de remplir une grille anonyme sur le contenu de l’acte dont ils sont évidemment dans l’incapacité de juger la pertinence ou le déroulement. J’ajoute pour être complet que l’UFCV a, depuis le début, accompagné les efforts des URML dans leur propre entreprise, en fournissant des groupes de cardiologues qui ont essuyé les plâtres de l’EPP de groupe, ou en soutenant la candidature de cardiologues au cursus de « médecin habilité » ; il doit s’en compter une quinzaine aujourd’hui, à la disposition de toute la profession puisqu’il s’agit d’une habilitation nationale. Je ne sais pas quand, précisément, la cardiologie sera opérationnelle pour offrir l’évaluation des pratiques aux premiers candidats, mais je sais qu’elle sera dans les premières spécialités à le faire.

Propos recueillis par Jean-Pol Durand

|

Les obligations légales et réglementaires
7 points acquis, 1 point manquant

Il y a un an, le Parlement débattait – dans une relative indifférence de l’opinion – de la loi portant réforme de l’assurance maladie. Depuis sa promulgation (13 août 2004), une convention a été signée permettant de relancer la politique conventionnelle, mais la loi prévoyait d’autres dispositions dont, pour le médecin, l’obligation de se soumettre à une évaluation individuelle des pratiques professionnelles. Comme souvent, le législateur s’était contenté d’édicter le principe (figurant désormais à l’article L. 4133-1-1 du Code de la santé publique), abandonnant au Gouvernement le soin de l’organiser par décret.

Et le décret ad hoc a été publié au J.O. du 18 avril dernier. Celui-là remplit trois pages du J.O., aux termes desquelles il faut retenir un postulat et sept points pratiques. Le postulat est le suivant : « L’évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue ». Et les points pratiques à retenir sont : -# l’évaluation des pratiques est une obligation quinquennale qui « court à compter du 1er juillet 2005 » (art. 3) ; -# le respect de cette obligation est validé par une commission placée auprès du conseil régional de l’Ordre, composée de trois membres désignés par chaque conseil national de FMC (libéraux, hospitaliers, salariés) et de trois membres désignés par le conseil régional de l’Ordre ; -# l’Union Régionale des Médecins Libéraux met, dans chaque région, à disposition des médecins « toutes les informations utiles à l’évaluation des pratiques professionnelles dans la région. Elle reçoit les demandes et communique les listes de l’ensemble des médecins habilités et organismes agréés »… ; -# les évaluations peuvent être réalisées « selon des modalités définies par la Haute Autorité de Santé après avis du Conseil National de la FMC, avec le concours de médecins habilités ou d’un organisme agréé » ; -# pour les médecins libéraux exerçant en établissement de santé privé, les évaluations sont organisées conjointement par l’URML et la CME ; -# des recommandations peuvent être formulées (par le médecin habilité ou l’organisme agréé) à l’issue de chaque évaluation et porter notamment sur le suivi d’actions de formation continue. Le médecin a un mois pour formuler ses observations ; -# lorsqu’au cours de l’évaluation sont constatés « des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients », l’organisme agréé le signale au médecin concerné ; il lui propose les « mesures correctrices » à mettre en oeuvre. En cas de rejet par le médecin, un « constat circonstancié » est transmis au conseil régional de l’Ordre.

… Le dispositif ne serait exhaustif que s’il comportait un chapitre sur le financement – qui paie quoi, sur quels fonds ? – question aujourd’hui sans réponse !|




Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et FMC : où en est-on ?

Malgré nos espoirs initiaux de voir émerger un dispositif unique dans le cadre du dispositif FMC, en reconnaissant que, selon l’esprit des textes réglementaires, l’évaluation était l’un des moyens de valider l’obligation de FMC dans le cadre du dispositif des Conseils Nationaux de FMC (CNFMC) et des Conseils Régionaux de FMC (CRFMC), nous risquons de voir s’installer au mieux deux dispositifs distincts et au pire un seul dispositif bicéphale réunifié sous contrôle partiel des conseils ordinaux…

1) Dispositif EPP (sous réserve de la rédaction définitive imminente du décret…).

La Haute Autorité de Santé (HAS) : – définit les modalités ; – établit les procédures, les méthodes (Grille AQPES – Accréditation- Résirisq – médicalisation de la certification des établissements) ; – agrée les organismes et les CME, habilités à mettre en oeuvre ces méthodes et à délivrer les attestations ; elle peut retirer cet agrément ; – établit le barème : « degré suffisant pour garantir le caractère complet et continu de la démarche d’évaluation » ; – définit les critères de compétence et forme les médecins habilités (MH) ; – publie la liste nationale des organismes agréés et des médecins habilités ; – organise, en concertation avec les CNFMC, le contrôle du respect de l’obligation et de la méthodologie appliquées par les CME, par les organismes agréés et par les médecins habilités ; – définit les procédures d’accréditation valant pour validation de l’évaluation pour les équipes de médecins « à risque ».

Les URML, guichets uniques d’information et d’organisation pour les libéraux : – informent les libéraux de la « palette » des différentes méthodes et procédures et des organismes agréés par l’HAS, et proposent aux médecins libéraux soit les services des médecins habilités pour faire leur EPP soit la liste des organismes agréés (c’est ici qu’est la place privilégiée des structures de verticalité dont notamment l’UFCV) ; – organisent dans les établissements privés conjointement avec les CME les différentes procédures ; – mandatent des médecins habilités pour contrôler les procédures des organismes agréés qui ne font pas appel aux MH ; – délivrent le certificat d’accomplissement de chaque module d’EPP ; – la Conférence Nationale des Présidents (CNP) des URML établit le rapport annuel et le transmet à l’HAS et au Conseil National de FMC des libéraux.

Les Conseils régionaux (administratifs) de l’Ordre : • reçoivent les recommandations éventuelles , voire les constats de manquements graves et les certificats attestant de la satisfaction aux obligations ; • valident le respect de cette obligation quinquennale et la transmettent aux CDO et aux CNFMC.

Les Conseils Nationaux de FMC (CNFMC) : – donnent leur avis : -* sur le barème suffisant pour garantir le respect de l’obligation d’EPP, -* sur l’agrément des organismes, -* sur l’habilitation des MH ;

– participent à un groupe de contact national entre les différents intervenants du dispositif ;

– reçoivent : -* copie des attestations et des certificats, -* le rapport de la CNP des URML ;

– établissent un rapport annuel et le transmettent à l’HAS.

Les organismes agréés : – concourent à mettre en oeuvre les méthodes et les procédures validées par l’HAS, avec ou sans le recours de médecins habilités : -* soit conjointement avec les CME (hospitaliers salariés), -* soit conjointement avec les URML (libéraux), -* soit conjointement avec les deux (libéraux en établissement).

Points particuliers : dans les établissements, les médecins libéraux peuvent, pour satisfaire à leur évaluation qui validera la partie médicalisation de la certification (V2) : – valider leur EPP avec l’URML ou avec un organisme agréé ; – participer à une démarche d’accréditation type Résirisq ; – faire leur EPP avec la CME (laquelle peut contracter soit avec l’URML soit avec un organisme agréé).

A noter que : – les médecins salariés hospitaliers n’auront qu’un interlocuteur : leur CME ; – les médecins salariés non hospitaliers s’évalueront avec des organismes agréés en toute indépendance des employeurs, leur CNFMC s’en portant garant ; – les médecins relevant de plusieurs types d’exercices pourront cumuler les certificats, en sachant qu’au moins une action conjointe avec l’équipe hospitalière à laquelle ils appartiennent sera obligatoire.

Points forts : – cette obligation d’évaluation s’inscrit dans une démarche continue et non plus seulement ponctuelle une fois tous les cinq ans ; – l’HAS est le véritable maître d’ouvrage mais avec des prérogatives opérationnelles fortes ; – les CNFMC n’ont qu’un rôle consultatif ; – les URML informent, accompagnent et participent au dispositif ; – les Organismes agréés ont un rôle réellement opérationnel soit directement soit conjointement avec les CME et les URML ; – les Conseils régionaux administratifs, en devenir depuis la Loi du 4 mars 2002, trouvent là un emploi justifiant leur existence !

2) Dispositif FMC (décret en cours de négociation) Là cela se corse !

Initialement le dispositif comportait : – trois CNFMC qui : -* établissaient les cahiers des charges d’agrément et l’agrément des organismes de FMC (et des organismes d’évaluation – exit !), -* établissaient les règles de fonctionnement de la FMC (définition des actions, place des congrès, de la presse médicale, financements et relations avec l’industrie par exemple), -* établissaient le barème des validations avec panachage FMC/EPP, -* définissaient les thèmes prioritaires, -* évaluaient le fonctionnement du dispositif, -* transmettaient leur feuille de route aux CRFMC (via le comité de coordination) ; -* un seul CRFMC, avec trois sections, par région qui : -* validait les critères de satisfaction aux obligations, -* établissait un rapport annuel de fonctionnement, -* mettait en oeuvre les moyens de persuasion propres à convaincre les récalcitrants.

Or, à la lueur des réflexions ministérielles, il serait quasiment acquis de supprimer purement et simplement les CRFMC (trop coûteux et trop conflictuels quant à leur mode de désignation…) et de renvoyer cette mission de contrôle de satisfaction à ces obligations de FMC, comme celles d’EPP, au CDO en attendant la mise en oeuvre réglementaire des CRO administratifs.

Le Conseil National de l’Ordre (CNO) reprend ainsi la main : – récupération du dispositif FMC qui lui avait temporairement échappé ; – justification d’existence des CRO administratifs dont on avait justement du mal à préciser les missions, les CDO refusant de leur transférer la moindre de leurs prérogatives ; – possibilité de mettre en place un système national d’information et de validation ; – justification à une demande de financement complémentaire via les cotisations… – et surtout : FMC et EPP pourraient devenir les deux pierres fondatrices de la mythique recertification…

Bref, ce serait une récupération assez inattendue d’un dispositif que tout le monde semblait souhaiter voir géré par la profession… En échange les CNFMC obtiendraient un statut dont la pérennité et le financement ne sont pas pour autant acquis.

Quelle solution ?

1) Forcer à la nomination et à l’installation des CRFMC : impossibilité en l’état d’obtenir le moindre financement, alors même que les CNFMC ne sont pas financés.

2) Saborder le dispositif FMC, à la rubrique la seule obligation d’évaluation est déjà bien suffisante, d’autant que la FMC peut vivre seule par elle-même surtout que maintenant les spécialistes ont aussi accès à la Formation Professionnelle Conventionnelle (FPC).

3) Renvoyer la mission des CRFMC aux URML : mais se poserait le problème du financement, et de l’organisation du dispositif concernant les autres médecins salariés et hospitaliers qui n’ont pas de structures régionales équivalentes.

4) Accepter ce dispositif proposé : bicéphale à un bout (HAS et CNFMC) puis redevenu unique à l’autre bout et dévolu aux conseils ordinaux avec en filigrane le risque de re-certification et celui de cantonner les URML au simple rôle d’organismes d’évaluation…

5) Proposer une autre solution qui m’aurait échappé !

Jean-François Thébaut