Selon un rapport parlementaire, le coût des 35 heures dans la fonction publique s’élève à 1,8 milliard d’euros entre 2002 et 2005 et celui des Comptes Epargne Temps (CET) s’élèverait à 1,3 milliard.

377 – Alors que les 35 heures sont quasi quotidiennement sur la sellette en ces temps de crise qui courent, un rapport parlementaire livre des chiffres qui, pour n’être pas forcément « coulés dans le bronze » aident à appréhender le coût de la Réduction du Temps de Travail (RTT) sur la période 2002-2005. Le travail a été mené par une commission d’enquête de 30 députés créée en juin dernier à la demande du député Thierry Benoît (UDI, Ille-et-Vilaine). Son rapporteur, qui est une rapporteure, la députée socialiste Barbara Romagnan, a demandé à la direction du budget une estimation du coût du passage aux 35 heures dans les trois fonctions publiques. Laquelle a livré des chiffres qu’elle appelle à considérer cette estimation avec « la plus grande prudence », puisqu’elle « nécessite l’adoption d’un ensemble d’hypothèses et de conventions ». Ces précautions prises, l’estimation fournie chiffre le montant cumulé pour les trois fonctions publiques à 2,5 milliards d’euros, dont 1,8 milliard pour la Fonction Publique Hospitalière (FPH). Pour les trois quarts, cette somme couvrent des créations de postes : 45 000 postes non médicaux auraient été créés dans la FPH entre 2002 et 2005 et 3 500 postes médicaux. Des chiffres qui n’ont pas fait l’unanimité dans la commission, puisque la sénatrice Aline Archimbaud (écologiste, Seine-Saint-Denis) estime que seuls 35 000 emplois non médicaux auraient été créés et que tous les postes médicaux n’ont pas été pourvus faute de candidats et de crédits suffisants.

Quant au coût des Comptes Epargne Temps (CET) dans la FPH, il est chiffré à 1,364 milliard d’euros sur la période 2002-2005 dans le rapport, qui souligne cependant que ce montant est sans doute surestimé, le chiffrage ayant été fait à partir d’hypothèses de comportements d’épargne supérieurs aux comportements observés et une partie de ces dépenses se substituant à celles liées à des créations de postes non pourvus.

Voilà en gros pour les chiffres. Reste que la réforme de la RTT a aussi eu un impact sur les conditions de travail des personnels. Ainsi, la directrice générale de l’administration et de la fonction publique, Marie-Anne Levêque, souligne-t-elle que le passage aux 35 heures a contribué à amplifier la pénurie de personnels infirmiers et médicaux. Moyennant quoi, les personnels hospitaliers ont donc vécu une pénibilité accrue de leur travail. Auditionné, l’ancien Premier ministre Lionel Jospin a battu sa coulpe, reconnaissant qu’il n’aurait pas céder à la pression exercée par les personnels hospitaliers et attendre deux ans de plus pour instaurer la RTT à l’hôpital.

La rapporteure conclut néanmoins que les 35 heures, tous secteurs confondus, est la politique « la plus efficace et la moins coûteuse qui ait été conduite depuis les années 70 », comparant le coût annuel d’un emploi créé en 2011 (12 800 euros), au coût de l’indemnisation nette moyenne d’un chômeur (12 744 euros). Pour Barbara Romagnan, il s’agit de poursuivre en atténuant certains effets néfastes, notamment à l’hôpital. Des conclusions que ne partage pas le président de la commission d’enquête, qui a voté contre le rapport et pour qui il faut réformer le temps de travail hebdomadaire et revenir progressivement aux 39 heures dans la fonction publique, « afin que celle-ci devienne plus souple et plus efficace ».

L’Hôpital public s’inquiète de ce que cette mesure, présentée par le ministère comme visant l’amélioration de la pertinence des soins, ne s’avère ne viser qu’à la productivité.

376 – Introduite dans le cadre de la LFSS 2014, la dégressivité tarifaire est un mécanisme de régulation prix-volume qui vise à minorer les tarifs des établissements réalisant un volume important d’activité (MCO) ou affichant une forte progression au-delà d’un certain seuil. L’objectif est d’ « apporter plus d’équité vis-à-vis des établissements qui ne contribuent pas à la dynamique d’activité globale, mais qui aujourd’hui subissent les mêmes évolutions tarifaires que les autres établissements », explique la DGOS dans son rapport au Parlement sur la réforme du modèle de financement des établissements publics de santé. Ce mécanisme consiste à « prendre en compte, pour partie, l’évolution de l’activité produite par l’établissement en appliquant un taux de minoration des tarifs sur la seule activité produite par l’établissement au-delà d’un seuil préalablement fixé (exprimé en taux d’évolution ou en volume d’activité) ». Et la DGOS précise que la dégressivité « peut également se justifier par la présence de demande induite engendrant la réalisation d’actes ou de séjours non pertinents ». Où l’on retrouve la pertinence des soins comme facteur d’économie (voir Le Cardiologue n° 375). D’ailleurs, pour 2014, « seules certaines activités en lien avec les travaux d’amélioration de la pertinence des soins ont été ciblées », explique la DGOS, soit, « 18 racines de GHM dynamiques au niveau national et pour lesquelles une hétérogénéité du recours aux soins a été constatée ». Pour autant, les objectifs sont « distincts », précise la DGOS : « la dégressivité tarifaire a pour effet de limiter la progression du volume économique ou du nombre de séjours des établissements et n’identifie pas spécifiquement les séjours ou actes non pertinents ».

Pour 2014, le seuil exprimé en taux d’évolution et le taux de minoration seront fixés à « un taux faible », soit 10 % dans les deux cas, indique la DGOS. Un décret à paraître doit toutefois fixer les modalités de détermination du taux d’évolution tarifaire et des seuils d’activité. Un projet  de ce décret au printemps dernier avait été dénoncé par les trois fédérations hospitalières (FHF, FEHAP et UNICANCER), car il prévoyait parmi les critères de détermination des seuils et des minorations tarifaires « des gains de productivité attendus ». Dans une lettre à Marisol Touraine, elles estimaient cette notion de productivité « en profonde contradiction avec l’esprit de la mesure, tel qu’il ressortit des débats parlementaires lors de l’adoption de l’article législatif, et notamment de vos déclarations devant la représentation nationale, relatives au fait que l’amélioration de la pertinence des indications, des actes et des séjours, est l’objectif et l’orientation de travail de votre ministère concernant cette disposition de dégressivité tarifaire ». Les fédérations souhaitaient que « la lettre du décret en Conseil d’Etat à venir soit en cohérence avec l’esprit des débats parlementaires et la priorité nationale de santé publique que constitue l’amélioration de la pertinence des indications, actes et séjours ».

376 – Le conseiller en charge de la stratégie nationale de santé au cabinet de Marisol Touraine prend la direction du groupe hospitalier Paris Nord-Val-de-Seine (AP-HP),

qui réunit cinq établissements sur trois départements : Beaujon (92), Bichat-Claude Bernard (Paris), Louis Mourier (92), qui ont des activités de court séjour, et Bretonneau (Paris) et Charles Richet (95), à orientation gériatrique. Il aura notamment à mener à bien le projet d’hôpital Nord qui sera issu de la restructuration des hôpitaux Bichat et Beaujon.

François Crémieux (45 ans), diplômé en économie de la santé et en santé publique, a exercé diverses fonctions au sein de l’AP-HP de 2001 à 2010, année où il avait rejoint l’ARS Ile-de-France comme directeur du pôle « établissements de santé » au sein de la direction de l’offre de soins, fonction qu’il a occupé jusq

376 – Dans son récent rapport sur l’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille, l’IGAS brosse un tableau très sombre de l’institution phocéenne, citant, en vrac, une gestion « archaïque », un « système clientéliste », des finances « inquiétantes » et des privilèges exorbitants accordés au syndicat majoritaire (FO). Et les auteurs d’énumérer des personnels non qualifiés recrutés « sur recommandations d’élus », les réunions du conseil  de surveillance qui ont « toujours lieu à la mairie de Marseille », une dette d’un milliard d’euros à la fin 2012 et « l’objectif de retour à l’équilibre toujours repoussé, des archives gérées “sous forme papier” et “sans cohérence entre les différents sites”»… « L’inertie qui a caractérisé l’établissement pendant des années et la prégnance du poids politique et d’organisations syndicales fortes sont des freins réels à la restauration d’un fonctionnement normal de l’établissement », résume le rapport, qui estime que « l’ARS de PACA doit exercer, plus qu’elle ne l’a fait  au cours des dernières années, ses missions de contrôle, d’évaluation et de suivi de la gestion et de l’évolution de l’AP-HM ».

Le PLFSS 2015 soumet les dotations complémentaires à des critères de qualité et de sécurité des soins et instaure des contrats entre ARS et établissements pour l’amélioration de la pertinence des soins.

375 – Le plan d’économies de 3,2 milliards d’euros qui doit permettre de respecter l’ONDAM 2015 fixé à 2,1 % (à 2 % pour l’hôpital) reposera notamment sur « une efficience accrue de la dépenses hospitalière, la promotion de la pertinence des pratiques et des prescriptions » et l’amplification du recours aux soins ambulatoires ».

Les articles 36 et 42 du PLFSS 2015 tendent à mettre en œuvre ces objectifs. Le premier stipule que les établissements de santé « bénéficient d’une dotation complémentaire lorsqu’ils satisfont aux critères liés à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins mesurés sous la forme d’un score calculé chaque année par établissement ». Les critères d’appréciation retenus et les modalités de détermination de la dotation complémentaire sont précisés par un décret en Conseil d’Etat tandis que la liste des indicateurs pris en compte pour évaluer les critères ainsi que les modalités de calcul du score sont définis par arrêté ministériel.

Si un établissement présente un niveau de qualité et de sécurité des soins non conforme à des référentiels nationaux, il signe avec l’ARS un contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé, qui comporte des objectifs d’amélioration, un plan d’actions pour les atteindre et des indicateurs de suivi. Annexé au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) de l’établissement, il porte sur les activités de l’établissement, mais aussi sur « la coordination avec les autres professionnels et structures assurant la prise en charge des patients de l’établissement, susceptibles de présenter des risques pour la qualité de la prise en charge ».

Chaque année, en cas d’écarts constatés par rapport aux engagements contractuels, l’établissement doit s’en expliquer. En cas de manquement à ses obligations, une pénalité financière peut être prononcée à son encontre par l’ARS, versée à l’organisme local d’Assurance Maladie et « correspondant à une fraction du montant des produits versés par l’Assurance Maladie, proportionnée à l’ampleur et à la gravité des manquements constatés et dans la limité de 1 % de ces produits ».

De même, en cas de refus d’un établissement d’adhérer au contrat, l’ARS pourra prononcer une pénalité financière « dans la limite de 1 % des produits perçus par l’établissement de santé des régimes obligatoires d’Assurance Maladie, au titre du dernier exercice clos ».

Ces dispositions entreront en vigueur au 1^er janvier 2016. Jusqu’au 31 décembre 2015, seuls les établissements volontaires dont la liste est arrêtée par le ministère de la Santé sont éligibles à un financement complémentaire portant sur l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

L’article 42 du PLFSS concerne, lui, « la pertinence des pratiques et des prescriptions ». Il dit que, après avis de l’Assurance Maladie et procédure contradictoire, le directeur de l’ARS peut décider la mise sous accord préalable – pour six mois maximum – d’actes, de prestations et de prescriptions délivrés par un établissement de santé et, ce, dans un certain nombre de cas.

Une telle décision peut être justifiée par une proportion élevée de prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu se faire sans hébergement ou sans hospitalisation ou par une proportion élevée des prescriptions de telles prestations.

Un écart significatif entre le nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions faits dans un établissement par rapport aux moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable ou une proportion élevée d’actes, prestations ou prescriptions non conformes aux référentiels de la HAS peuvent aussi entraîner une mise sous entente préalable.

Le même article instaure que, dans le cadre d’un plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins élaboré par l’ARS, cette dernière conclut avec les établissements qui le nécessitent un contrat d’amélioration de la pertinence des soins, d’une durée maximale de deux ans. Il comporte des objectifs qualitatifs, mais aussi quantitatifs en cas d’écart constaté entre le nombre d’actes, prestations ou prescriptions avec les moyennes régionale ou nationale pur une activité comparable ou si une proportion élevée d’actes, prestations ou prescriptions n’est pas conforme aux référentiels de la HAS.

La réalisation des objectifs fixés par contrat est évaluée annuellement. La non-réalisation de ces objectifs peut donner lieu à une mise sous entente préalable ou à une sanction pécuniaire, tout comme le refus d’adhérer à ce contrat peut entraîner une pénalité financière.

Les députés ont adopté un amendement à cet article 42 qui demande au Gouvernement un rapport qui évaluerait notamment « les moyens consacrés à la diffusion des bonnes pratiques » au sein des équipes médicales hospitalières et la faisabilité de l’extension, aux actions de pertinence des soins, de l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle. L’amendement a été accepté par le Gouvernement.

Un rapport de l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) montre que les coûts de prise en charge en clinique sont deux fois moins importants qu’à l’hôpital. Les uns dénonce un rapport tendancieux, les autres applaudissent.

374 – Sorti  au cœur de l’été, le rapport de l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) sur les coûts hospitaliers n’en est pas pour autant passé inaperçu et a fait l’effet d’un pavé dans la mare dans le Landernau hospitalier. Les représentants de l’hôpital public ont crié au scandale, tandis que ceux de l’hospitalisation privée, qui dénoncent l’hospitalo-centrisme du projet de loi de santé, l’ont salué avec satisfaction.

C’est que, bien qu’il ne fasse pas directement de comparaisons et qu’il souligne même dans son préambule la difficulté d’en faire, le rapport de l’ATIH – qui analyse les coûts de prise en charge, à l’hôpital et en clinique, des actes de Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO) – met cependant en évidence d’importantes différences de coût entre le secteur public et le secteur privé, en faveur de ce dernier.

Une analyse contestée

L’ATIH a audité 36 établissements publics (14 centres hospitaliers régionaux, 19 petits hôpitaux et 3 centres de lutte contre le cancer), 10 établissements à but non lucratif et 24 cliniques. A noter que les chiffres portent sur l’année 2012 et que les montants correspondent aux ressources mobilisées par l’établissement et non aux coûts pour l’Assurance Maladie. De cette analyse, il ressort que le coût moyen de prise en charge à l’hôpital s’élève à 2 115 euros, variant de 575 euros pour une séance de dialyse ou de chimiothérapie, quand il s’établit à 1 204 euros en clinique, allant de 449 euros pour une séance de dialyse ou de chimiothérapie à 1 910 euros pour un acte chirurgical.

En ambulatoire, les cliniques, qui réalisent 70 % des séjours ambulatoires,  affichent également les coûts les plus bas. Cela va d’une IVG à 385 euros (avec aspiration, curetage ou hystérectomie) à 2 020 euros pour une arthroscopie de l’épaule. A l’hôpital, ces coûts varient de 611 euros pour la pose de drains transtympaniques à 5 120 euros pour la pose de stimulateurs médullaires. L’ablation d’un ménisque coûte 1 406 euros à l’hôpital et 811 euros en clinique et la chirurgie de la cataracte 1 470 euros dans le public et 1 147 euros dans le privé, pour ne citer que deux des actes les plus couramment pratiqués en ambulatoire.

Une présentation partiale, tendancieuse et tronquée pour la FHF…

Sitôt ce rapport paru, la Fédération Hospitalière de France (FHF) a dénoncé une présentation des coûts hospitaliers « fortement partiale et tendancieuse », la Fédération des Etablissements et d’Aide à la Personne privés non lucratifs (FEHAP) a stigmatisé la méthode « incomplète » de l’ATIH et sa présentation « tronquée » et la fédération UNICANCER se disait consternée par les résultats de l’étude qu’elle « remet en cause ». « Chacun sait que les missions et l’organisation des deux secteurs ne sont pas comparables » et que l’hôpital prend en charge « les cas médicaux les plus lourds ou les plus complexes, en sus des urgences », argumente la FHF, tandis que FEHAP et UNICANCER soulignent que « les périmètres auxquels correspondent les tarifs sont très différents » entre les deux secteurs et que l’étude ne tient pas en compte des dépassements d’honoraires pratiqués dans le secteur privé.

… et l’approbation de la FHP-MCO

A l’inverse, et comme l’on pouvait s’y attendre, la Fédération de l’Hospitalisation Privée de MCO a salué un rapport qui « confirme que la prise en charge des patients coûte deux fois moins cher en clinique qu’à l’hôpital, soulignant ainsi l’efficience du secteur et l’économie pour la collectivité ». Et « à l’heure où le ministère de la Santé prévoit, dans sa future loi, de mettre l’hôpital public au centre du dispositif de soins », la FHP-MCO insiste sur « la nécessité impérative de maintenir le secteur privé comme point de référence, en particulier en l’impliquant dans les missions de service public, comme c’est le cas actuellement ».

Un rapport de la CME montre que l’activité de rythmologie de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) diminue au profit de établissements concurrents d’Ile-de-France, en particulier des cliniques privées. 

Constatant que la rythmologie était la spécialité qui motivait « les plus nombreuses demandes de contrats pour les médecins libéraux autorisés à pratiquer à l’AP-HP » et s’interrogeant « sur les raisons et la légitimité de ces autorisations », le président de la CME de l’AP-HP, Loïc Capron, avait missionné début 2013 un groupe de travail pour mener « une réflexion approfondie »  sur l’avenir de l’activité de rythmologie à l’AP-HP. 

Au terme d’un recensement précis de l’activité de rythmologie, les auteurs du rapport ont constaté que l’AP-HP était confrontée à une forte concurrence des autres établissements hospitaliers de l’Ile-de-France. Dans onze services de cardiologie adulte – ainsi que celui de cardiologie pédiatrique de l’hôpital Necker – se pratiquent des actes de pose de pacemakers ; cinq d’entre eux dits « pôles lourds » pratiquent des activités soumises à autorisation : ablations, poses de stimulateurs multisites et défibrillateurs. En 2012, l’AP-HP a réalisé 18,8 % des ablations simples et 26,6 % des ablations complexes. Le groupe de travail a observé que cette activité d’ablation augmente fortement en Ile-de-France (de 20 % à 70 % selon les actes), mais moins vite à l’AP-HP. Même constatation en ce qui concerne les dispositifs implantables. L’AP-HP effectue 26,9 % des implantations de stimulateurs multisites, 31,3 % des implantations de défibrillateurs standards, 24,1 % des implantations de défibrillateurs avec stimulations multisites et 39,3 % des changements de défibrillateurs. Mais ces activités augmentent moins rapidement à l’AP-HP que dans l’ensemble de région où elles connaissent une hausse de 20 % à 75 % selon les actes. Concernant les pacemakers classiques, la part de l’AP-HP est relativement faible (14,5 % pour le primo-implantations et 12,2 % pour les changements) mais en augmentation de 48 % sur trois ans pour les primo-implantations et stable pour les changements quand elle baisse ailleurs.

En résumé, les établissements privés d’Ile-de-France réalisent la majorité des interventions, les hôpitaux hors AP-HP ont une faible activité dans ce domaine mais en forte hausse et l’AP-HP voit sa part diminuer.

Un manque de rythmologues

Une des causes de cette situation tient au manque de rythmologues à l’AP-HP, les effectifs étant en stagnation depuis 2005. Un manque qui trouve une explication dans les conditions de formation : les candidats au DIU de rythmologie font leurs stages (durant deux ans), stages essentiellement hors de l’AP-HP » et le plus souvent dans des établissements libéraux. C’est « une source de fidélisation ultérieure », concluent pudiquement les auteurs, pour ne pas dire qu’une fois diplômés, les rythmologues optent pour le privé, problème récurrent, pas seulement pour l’AP-HP mais pour tout le secteur hospitalier public. Par ailleurs, dans les centres n’ayant pas de rythmologie in situ, une part de celle-ci est réalisée pour sur place par des praticiens libéraux sous contrat et le reste est transféré « dans des centres le plus souvent libéraux où travaillent les praticiens attachés ».

Se donner des moyens de développement

On se doute de la conclusion des auteurs : « le principe des contrats libéraux n’est pas souhaitable », qui entraîne « un détournement du recrutement de l’AP-HP vers le secteur privé ». S’il peut être « un solution temporaire », ce type de contrat généralisé « exposerait à un risque de déclin de l’activité de rythmologie à l’AP-HP ». Pour le groupe de travail « unanime », il est donc urgent de « réintégrer au sein de l’AP-HP tous les patients adressés dans des structures extérieures pour des gestes de rythmologie interventionnelle ou des implantations de stimulateur ou défibrillateur ». Concrètement, cela signifie que l’AP-HP doit « se donner les moyens de développer cette activité ». Le rapport préconise d’abord qu’en plus des cinq services ayant une autorisation de rythmologie interventionnelle, les six autres services aient une activité de rythmologie simple (pose de stimulateur, exploration électrophysiologique). Mais il faut pour cela les moyens médicaux. A l’option du contrat d’activité libérale, avec les inconvénients que l’on a vu, le groupe de travail préfère celle du « renforcement en personnel médical titulaire sous forme de PH en rythmologie partagé entre un centre lourd et un centre léger ».

L’année dernière, l’ANFH a donc recensé 18  623 programmes de DPC suivis par 11 500 médecins, 1 386 pharmaciens et 77 odontologistes, soit 24 % des personnels médicaux hospitaliers des établissements adhérents. Le coût moyen par programme s’élève à 703 euros, une moitié de cette somme rémunérant les frais pédagogiques, l’autre moitié se répartissant à parts égales entre le remboursement des frais de déplacement, d’hébergement et de remplacement des médecins. Une partie des fonds mutualisés a servi à financer 179 programmes à destination des Professionnels médicaux à Diplôme Hors Union Européenne (PADHUE) sur décision du Conseil de DPC Médical Hospitalier (CDPCMH).

Rappelons que plus de la moitié (55 %) des 920 établissements publics de santé avaient choisi de passer par l’ANFH pour gérer le financement du DPC de leurs praticiens. Ces 511 établissements adhérents représentent environ 50 000 praticiens. Les adhérents à l’ANHF, les établissements peuvent bénéficier d’une partie de la taxe imposée à l’industrie pharmaceutique pour financer le DPC en sus des cotisations historiques des établissements, soit 0,5 % de la masse salariale dans les CHU et 0,75 % dans les centres hospitaliers.

Cette année, 71 nouveaux hôpitaux, dont trois CHU, ont décidé d’adhérer à l’ANFH. Ce donc à présent 66 % des établissements publics de santé qui sont adhérents de l’ANFH pour le DPC de plus de 62 000 médecins, pharmaciens et odontologistes.

Le pourcentage relativement faible des praticiens ayant suivi un programme DPC en 2013 est peut-être à mettre en relation avec les résultats d’une enquête réalisée par la Confédération des Praticiens Hospitaliers (CPH) et Avenir hospitalier et qui montraient que 60 % des PH interrogés ignoraient tout du dispositif de DPC et que 70 % n’avaient pas été informés par leur établissement (Le Cardiologue 365).

En 2012, un tiers des cliniques ayant une activité MCO était en déficit. C’est ce qui ressort d’une récente étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES). Si le pourcentage des cliniques en déficit reste « globalement stable » cette année-là, celui des cliniques MCO enregistre une légère hausse, passant de 32 % à 33 %, tandis que ce pourcentage diminue pour les cliniques de soins de suite et réadaptation (SSR) et de psychiatrie.

Concernant la rentabilité, les cliniques MCO sont également celles qui enregistrent la plus forte baisse. Dans l’ensemble, leur rentabilité nette a baissé de 0,7 point par rapport à 2011 pour représenter 1,9 % de leur chiffre d’affaires. La rentabilité nette des cliniques MCO pluridisciplinaires, qui représentent les trois quarts du chiffre d’affaires des cliniques MCO, est passée de 2,1 % en 2011 à 1,1 % en 2012. Celle des cliniques spécialisées (20 % du CA) a baissé de 1,7 % à 0,6 % dans le même temps.

De même « en deux ans, le résultat d’exploitation des cliniques MCO a baissé d’un point  et est estimé à 2,6 % » indique la DREES, précisant que ce niveau « est légèrement plus bas que celui observé en 2008 ». La capacité d’autofinancement restée « relativement stable » (environ 4 % du CA) pour l’ensemble des établissements privés, diminue également dans les cliniques MCO passant de 3,9 % à 3,7 % entre 2011 et 2012.

Enfin, si les cliniques MCO enregistre une hausse, c’est celle de leur endettement qui représente en 2012 45 % des capitaux permanents, tandis que l’endettement des cliniques SSR et de psychiatrie « continue de baisser, à respectivement 41,4 % et 25,9 % ».

371 – Sollicitées pour dresser un bilan des pôles hospitaliers, les conférences de présidents de CME et celles de directeurs d’établissements émettent des propositions pour perfectionner cette organisation qui fait aujourd’hui « consensus » dans la communauté hospitalière.

Il y a presque un an, la ministre de la Santé avait demandé aux cinq conférences de présidents de CME de CHU, CH et CHS et de directeurs hospitaliers (CHU et CH) d’établir un bilan du fonctionnement des pôles. Elles ont récemment remis leur rapport à Marisol Touraine. Mis en place progressivement, les pôles existent aujourd’hui dans l’ensemble des hôpitaux dont le budget dépasse les 15 à 20 millions d’euros. Loin de remettre en cause le principe des pôles, les conférences ont pu constater qu’il faisait « consensus » et estiment donc qu’il doit être « clairement réaffirmé ». Toutefois, cette organisation doit être « adaptée » en fonction de la taille et de la spécificité des établissements. Ainsi, le rapport suggère que des dérogations soient possibles pour les établissements dont le budget est inférieur à 30 millions d’euros et pour ceux qui sont spécialisés ou qui ont une faible activité en MCO. La taille des pôles se situe entre 100 et 300 agents dans la plupart des établissements, mais elle dépasse des 500 agents dans les très gros établissements, notamment les CHU.

Des auditions et enquêtes menées par les conférences émerge une certitude : « les établissements de santé ne souhaitent pas que cette organisation soit encadrée par un texte national et ne souhaitent pas de réglementation nouvelle ». Cependant, parmi les dix-neuf propositions émises pour améliorer le fonctionnement des pôles, elles recommandent que figurent dans le règlement intérieur de chaque établissement « les règles principales d’organisation des pôles ». Ce document de référence, qui pourrait être actualisé régulièrement, aurait pour avantage de « favoriser la transparence et la communication interne » sur l’organisation en pôles et de « maintenir une cohérence entre les pôles au sein de l’établissement ».

Une incitation à élaborer une charte d’organisation

Les établissements pourraient ainsi être incités à élaborer « une charte d’organisation des pôles » qui préciserait, par exemple, « les motivations du découpage en pôles retenus », la liste des pôles, « les modes d’élaboration des projets et des contrats de pôle », « les modalités de la délégation de gestion », les instances des pôles ou encore les modalités du dialogue au sein de chaque pôle. Bref, il s’agit en quelque sorte de rendre perceptible la logique qui a prévalu à la formation des pôles pour assurer l’adhésion de tous les acteurs à cette organisation.

Au sein de ces pôles, la place des services doit être « réaffirmée », estiment les conférences, parce que « les services, unités ou départements demeurent le niveau opératoire de proximité pour les patients, les familles, les soignants et les médecins qui y exercent ». Elles suggèrent que les responsables de service soient nommés par le chef d’établissement sur proposition du président de la CME et du chef de pôle concerné. De même, et sans remettre en cause les responsabilités légales assumées par les chefs d’établissement, les conférences préconisent que les présidents de CME soient associés, en amont, à la nomination des chefs de pôle en donnant leur « visa », tout comme ils devraient l’être à la décision de fin des fonctions d’un chef de pôle en cours de mandat. Ce « visa » des présidents de CME témoignerait « de la solidarité de la gouvernance dans une décision de nature institutionnelle », et qui rétablirait un équilibre entre le pouvoir administratif et le pouvoir médical mis à mal par la loi HPST de 2009. Dans ce même objectif et pour « favoriser la cohérence institutionnelle », les auteurs du rapport recommandent la tenue de réunions régulières des chefs de pôles présidées par le directeur général de l’établissement et le président de la CME.

Enfin, les conférences préconisent l’actualisation du contenu des programmes de formation à destination des chefs de pôle en y introduisant des thématiques relatives à l’organisation du système de santé et de l’hôpital public, et suggèrent que les praticiens y participant puissent valider ainsi leur obligation annuelle de DPC. Elles recommandent également de développer la formation pour les chefs d’unité, de service ou de département, leur permettant ainsi d’ « appréhender leur rôle, les moyens et les délégations dont ils disposent pour agir ».

Catherine Sanfourche

370 – Entre 2005 et 2008, la tarification à l’activité a permis aux hôpitaux publics d’augmenter leur activité en chirurgie, selon une étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques. Particulièrement à ceux qui étaient fortement concurrencés localement par les cliniques privées.

 La DREES consacre une de ses récents numéros de la série Etudes et résultats à l’impact de la T2A sur l’activité des hôpitaux publics. Introduite en 2004, cette tarification à l’activité assoit les budgets des hôpitaux directement sur leur activité, un tarif étant associé à chaque Groupe Homogène de Malades (GMH). La réforme s’est faite progressivement : 10 % de T2A en 2004, 25 % en 2005, 35 % en 2006, 50 % en 2007 et 100 % en 2008. Entre 2009 et 2011, la convergence tarifaire intersectorielle a consisté à rapprocher les prix appliqués aux différents hôpitaux jusqu’à obtention d’un tarif unique pour chaque GHM. Quant au budget des cliniques à but lucratif, il était depuis longtemps lié à l’activité, puisqu’elles facturaient leurs prestation directement à l’Assurance Maladie et étaient remboursées sur la base de tarifs négociés avec les ex ARH et donc variables géographiquement. Depuis 2005 cependant, toutes les cliniques sont remboursées sur la base d’un même prix pour chaque GHM. 

Une hausse de 9,3 % dans les établissements publics

L’étude de la DREES porte sur la période 2005-2008 et sur la chirurgie, qui représente 37 % des séjours, dont la répartition en termes de capacité est restée stable sur cette période et pour laquelle une évaluation peut être menée de façon rigoureuse. « Un des objectifs de la réforme était d’augmenter l’efficience des établissements de santé. Elle a pu également conduire les hôpitaux à augmenter leur activité », commente la DREES. Et c’est bien ce qui s’est passé. Selon les données du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information), entre 2005 et 2008, le nombre moyen de séjours aurait augmenté de 2,5 par établissement et par type de séjour, soit une hausse de 9,3 % dans les établissements publics ou privés à but non lucratif par rapport aux cliniques privées. Cette déformation de la répartition de l’activité entre public et privé pouvant dépendre des poids relatifs initiaux des deux secteurs localement, les auteurs de l’étude ont donc approfondi l’analyse en différenciant les établissements « selon leur degré d’exposition à la concurrence du secteur privé ». Pour constater que ce sont les hôpitaux publics qui étaient le plus concurrencés par le secteur privé qui ont davantage augmenté leur activité que les hôpitaux isolés. Alors que l’augmentation de l’activité n’est que de 3,8 % dans le quart des établissements publics les moins soumis à la concurrence du privé, elle atteint 10,3 % dans le quart des hôpitaux soumis à la concurrence la plus intense des cliniques.

« L’introduction de la T2A aurait ainsi permis une amélioration de l’attractivité des établissements publics, au moins en ce qui concerne la chirurgie », conclut l’étude de la DREES. Il est d’autant plus regrettable pour les cliniques que la convergence tarifaire ait été reportée et finalement abandonnée par le Gouvernement.

370 – Il n’y a pas que la T2A qui dynamise l’activité hospitalière. Selon un rapport de l’IGAS commandé par Marisol Touraine, la croissance de l’activité hospitalière s’explique aussi par « des changements de pratiques médicales » dus, soit au progrès médical, soit aux évolutions de prise en charge (chirurgie ambulatoire, hospitalisation à domicile, amélioration de l’articulation ville-hôpital, organisation des soins de ville, structures d’aval…). Ces changements expliqueraient un quart de la progression des dépenses en huit ans.

370 – Face aux pronostics plutôt alarmistes de la Fédération Hospitalière de France (FHF), qui estime que le déficit des hôpitaux pourrait se monter à 400 millions d’euros pour 2013, Marisol Touraine et Bernard Cazeneuve se sont refusé à confirmer toute dégradation du résultat global des établissements publics. C’était à la fin janvier. Un mois plus tard, la ministre de la Santé persiste : « Nous devrions être à l’équilibre pour l’année 2013 ». Tout en notant qu’il existe des situations « assez différentes » entre les hôpitaux, la ministre souligne que « depuis deux ans, la situation financière globale des hôpitaux s’est considérablement améliorée ». 

368-369 – Dans une étude consacrée à la place des assurances complémentaires dans la protection sociale, le HCAAM met en garde contre la tentation de recourir à un transfert massif de prise en charge de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) vers l’Assurance Maladie Complémentaire (AMC). Si de tels transferts devaient intervenir à l’avenir, « ils pourraient affecter la protection sociale dans ses fondements en créant des inégalités d’accès aux soins que les pouvoirs publics s’efforceraient ensuite de corriger ; par ailleurs, ils ne résoudraient pas on plus le problème de la soutenabilité à long terme de l’AMO. » C’est pourquoi le HCAAM affirme à nouveau que « le maintien d’une protection sociale maladie obligatoire de qualité, fondée sur la solidarité, est primordial ».

Par ailleurs, sans négliger l’effet positif des assurances complémentaires qui facilitent l’accès aux soins, le HCAAM rappelle les conséquences inflationnistes qu’elle pouvaient aussi avoir et qu’il avait déjà constaté dans son rapport de 2005 qui mettait en lumière l’augmentation des prix des biens et services médicaux qu’elles ont pu favoriser. Pour lutter contre ce phénomène, le HCAAM préconise donc d’« encourager le développement des réseaux afin de mieux gérer certains risques », d’« encadrer les remboursements des complémentaires dans les contrats solidaires et responsables » et de « mieux cibler les aides publiques aux contrats collectifs, solidaires et responsables ».

368-369 – En 2012, la Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM) s’est élevée à 183,6 milliards d’euros, en progression de 2 % par  rapport à 2011. Cela représente 9 % du Produits Intérieur Brut (PIB), proportion stable depuis 2010. Si l’on y inclut les soins aux personnes âgées et handicapées, ainsi que la prévention individuelle, cette CSBM élargie s’établit à 205,6 milliards d’euros, en hausse de 2,2 % par rapport à 2011 et représentant 10,1 % du PIB. 

Sans changement par rapport à 2011, La part de la CSBM prise en charge par la Sécurité Social de la CSBM s’élève à 75,5 %, tandis que les organismes complémentaires en assument 13,7 %, les ménages en finançant directement 9,6 %. Pour la CSBM élargie ces proportions sont respectivement de 76,7 %, (+ 0,1 point par rapport à 2011), 12,2 % et 8,6 %.

L’année dernière, l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) devrait afficher une sous-consommation, d’un montant d’environ 500 millions d’euros. Ceci s’était déjà produit en 2010 (600 millions d’euros de sous-consommation), en 2011 (800 millions d’euros) et en 2012 (1 milliard d’euros). « Cette nouvelle période tranche avec les années précédentes durant lesquelles l’ONDAM avait été systématiquement dépassé », commente le HCAAM (voir figure ci-dessous).
Et pour la quatrième année consécutive, c’est à la médecine de ville qu’est due cette réussite. Malgré une progression plus rapide qu’en 2012, liée à la situation épidémiologique et à l’entrée en vigueur de revalorisations adoptées en 2012 et 2013 qui affectent surtout les honoraires paramédicaux, les dépenses de soins de ville devraient être inférieures en 2013 à l’objectif : 80 milliards d’euros contre 80,5 milliards d’euros.

Concernant les établissements de santé, les dépenses devraient « se situer près des objectifs (76,4 milliards d’euros pour 76,5 milliards prévus) ». Les dépenses des établissements anciennement sous dotation globale (autrement dit les hôpitaux) seraient « un peu supérieures aux prévisions (170 millions d’euros) » tandis que celles des cliniques privées seraient, pour un montant identique, inférieures au niveau initialement prévu.

368-369 – La Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne privés à but non lucratif (FEHAP) propose sept axes de rénovation pour le service public hospitalier. Elle propose notamment d’organiser sous la forme de concessions de service public l’implication de structures privées de droit commercial, « avec des garanties et obligations de service public, ainsi que les compensations adaptées desdites sujétions ». La FEHAP suggère également d’ouvrir la possibilité d’une option d’adhésion à l’échelle publique des tarifs à des structures privées de droit commercial qui opteraient pour le statut d’entreprise de l’économie sociale et solidaire, prévu dans le projet de loi sur l’économie sociale et solidaire en attente d’examen par l’Assemblée nationale. Ces établissements devraient s’engager sur « une lucrativité limitée ou encadrée des propriétaires de parts sociales » et fonctionner avec « une absence de restes à charge pour les patients après intervention des organismes d’Assurance Maladie obligatoire et complémentaires ».

368-369 – A la fin de l’année dernière, la Haute Autorité de Santé (HAS) a adopté la nouvelle procédure de certification des établissements de santé, GCS et installations de chirurgie esthétique, appelée V2014. Conformément aux vœux de stabilité des professionnels, les évolutions ne concernent pas la refonte du manuel mais portent sur le déroulement de la procédure, les outils et les moyens utiles à l’appropriation de la démarche qualité et sécurité par les équipes. La V2014 introduit la création du « compte qualité » qui remplace l’auto-évaluation et que, pour la continuité de la procédure, les établissements devront remplir tous les 18 à 24 mois. Parmi les innovations figure également la nouvelle modalité possible de visite basée sur la technique du « patient traceur » qui permet de suivre le parcours d’un patient dans l’établissement (voir Le Cardiologue n° 365). 

Les premières visites selon cette nouvelle procédure sont programmées pour le premier semestre 2015.

368-369 – Placées auprès des ARS, ces commissions ont vu leur composition modifiée et leurs missions élargies par un décret de septembre 2013, conformément à un engagement pris par Marisol Touraine vis-à-vis des organisations de Praticiens Hospitaliers (PH) dans le cadre du Pacte de confiance pour l’hôpital pour en faire « une instance du dialogue social au niveau régional sous l’égide de l’ARS ».

Leur composition, qui est passée de 16 à 24 membres, comporte dix représentants des PH et des personnels enseignants et hospitaliers, un représentant des chefs de clinique-assistants des hôpitaux et des assistants des hôpitaux, un représentant des internes, quatre représentants des directeurs d’hôpitaux, quatre représentants des présidents de CME et quatre représentants de l’ARS, dont son directeur général, qui préside la CRP et a voix prépondérante en cas de partage égal des voix.

De nouvelles missions

Aux compétences des CRP dans l’organisation de permanence et de la continuité des soins et le suivi des emplois médicaux s’ajoutent désormais de nouvelles missions. Elles seront donc consultées sur la gestion prévisionnelle des métiers et des compétence des personnels médicaux, sur les actions d’amélioration de l’attractivité de l’exercice médical hospitalier, sur le suivi des demandes de dérogation au plafond de progression annuelle dans le cadre de la gestion des CET, sur le bilan régional du suivi de la réalisation du temps de travail additionnel des praticiens et sur l’élaboration et la diffusion de bonnes pratiques concernant la santé au travail et la prévention des risques professionnels.

La composition de chaque CRP devra être fixée par arrêté du directeur général de l’ARS au plus tard en février et les commissions installées dans les deux mois suivant. La DGOS fixe à deux ou trois par an le nombre minimal de réunions de la CRP afin de leur permettre « de remplir pleinement sa mission d’instance de concertation ».