La qualité progresse

Le bilan 2015 des Indicateurs de Qualité et Sécurité des Soins (IQSS) dans les établissements de santé incite à l’optimiste, puisqu’ils montrent une amélioration régulière. Développés depuis 2003, les IQSS ont le triple objectif d’améliorer la qualité dans les hôpitaux et l’information des usagers, ainsi que d’éclairer les décisions des pouvoirs publics. Le premier indicateur, Icalin, concernant la lutte contre les infections nosocomiales, a été suivi de plusieurs autres, transversaux (tenue de dossiers, document de sortie) et par spécialité. Présentant ce bilan 2015, le président de la HAS, Jean-Luc Harousseau, s’est félicité d’une « quasi-exhaustivité de réponse des établissements » (plus de 99 % ayant répondu) et de résultats globalement « en amélioration ». Il a souligné que les résultats satisfaisants au niveau national cachent cependant une « grande hétérogénéité entre établissements ». Ainsi, prenant l’exemple des hémorragies post-partum – évitables dans 80 % des cas –il a indiqué que si l’on observait une progression de 12 % de la surveillance clinique minimale en salle de naissance, « la moitié des maternités ont moins de 8 dossiers sur 10 où cette surveillance clinique minimale est complète ».

Le président de la HAS a par ailleurs évoqué de nouveaux indicateurs à la validation desquels travaille la HAS. Parmi eux, des indicateurs de résultats issus du PMSI, dont la qualité « dépend de la qualité du codage » et présente donc « un risque de biais » : il fait vérifier que ce qui est codé traduit bien ce qui figure dans le dossier des patients. Jean-Luc Harousseau juge donc que, pour le moment, il faut rester « prudent » quant à une diffusion au public (petite pique au passage pour les palmarès de certains hebdomadaires fondés pour l’essentiel sur ces indicateurs).

Enfin, ce mois-ci doit être lancée une expérimentation d’indicateurs en chirurgie ambulatoire : d’une part des indicateurs de processus sur les « points clés du processus de prise en charge, y compris l’information sur le suivi recommandé après la sortie » et, d’autres part, des indicateurs de résultats « mesurant le taux de conversion en hospitalisation complète et le taux de réadmission dans les trois jours ».




Pertinence, qualité et sécurité des soins : les décret sont parus

Deux décrets sont parus en application de la LFSS 2015. Le PLFSS prévoyant la simplification des contrats tripartites, ils seront bientôt caducs. Pour autant, le dispositif d’évaluation de la pertinence des actes, prestations, prescriptions et de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins reste d’actualité.  

Deux décrets relatifs aux contrats tripartites entre les ARS, l’Assurance Maladie et les établissements de santé concernant l’amélioration des pratiques et la pertinence des soins sont parus au J.O. et sont applicables depuis le 22 novembre dernier. Cependant, venant en application de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2015, ils seront bientôt caducs, puisque l’article 50 du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) 2016 prévoit une simplification de ces contrats (voir Fenêtre sur dans ce numéro). Les choses ne différeront cependant pas sur le fond.

Le premier décret concerne la pertinence des actes, prestations et prescriptions et vient en application de l’article 58 de la LFSS 2015 qui prévoyait un « plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins ». Il précise le contenu de ce plan et crée « une instance régionale chargée de l’amélioration de la pertinence des soins consultée sur l’élaboration et les révisions du plan d’actions ainsi que sur son évaluation, afin d’associer étroitement les professionnels de santé, les représentants des usagers et les fédérations hospitalières à la démarche ». Désormais, comme les libéraux, les hospitaliers pourront être soumis à la procédure de Mise Sous Accord Préalable (MSAP) si l’ARS et l’Assurance Maladie constatent « un écart significatif entre le nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable » ou si est relevée « une proportion élevée d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement non conformes aux référentiels établis par la HAS ».

Le deuxième décret concerne l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, en application de l’article 51 de la LFSS 2015 qui prévoyait la mise en œuvre d’un « contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé (CAPES) » et comportait un volet relatif au mécanisme d’incitation financière à la qualité et à la sécurité et un volet relatif au dispositif de contractualisation entre les ARS et les établissement sous T2A. Le décret prévoit que l’ARS devra – au moins tous les deux ans –apprécier « le niveau de qualité et de sécurité des soins » des établissements au regard du risque infectieux et du risque médicamenteux et selon des indicateurs dont la nature devrait être précisée par arrêté ministériel après avis de la HAS. L’ARS devra notifier les risques constatés aux établissements concernés en vue de la signature d’un CAPES, qui sera annexé au Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM). Le CAPES fixe son calendrier d’exécution, les objectifs qualitatifs et quantitatifs d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et les actions pour les atteindre.

Les deux décrets précisent également les procédures de sanctions et pénalités applicables si les objectifs ne sont pas atteints ou si l’établissement refuse de contractualiser.




250 millions pour l’attractivité médicale hospitalière

Inspiré par le rapport de l’ancien sénateur Jacky Le Menn, Marisol Touraine a présenté récemment un plan en faveur de l’attractivité médicale à l’hôpital structuré en douze engagements articulés selon trois grandes orientations et d’un coût estimé à 250 millions d’euros.

Pour favoriser l’engagement des jeunes dans les carrières hospitalières, le plan vise en premier lieu à faciliter leur entrée par un accompagnement personnalisé, une accélération de l’inscription au concours d’internat et une série de mesures sociales   réduisant les « différences assez fortes entre ceux qui sont les futurs PH et ceux qui le sont déjà ». Enfin, comme pour la médecine libérale, le plan pour l’attractivité hospitalière prévoit une « prime d’engagement attractive » pour inciter les jeunes à prendre un poste dans une spécialité ou un territoire sous-dotés. En échange d’un engagement de cinq ans, ils recevront un montant égal à plusieurs mois de salaires et une bonification d’ancienneté de carrière de deux ans. La ministre de la Santé fixe un objectif de 3 000 jeunes praticiens engagés dans ce dispositif d’ici fin 2018.

Il ne s’agit pas seulement d’attirer les jeunes à l’hôpital, il faut aussi donner envie aux Praticiens Hospitaliers (PH) de rester à l’hôpital. La première mesure de « fidélisation » réside en une prime en faveur des PH engagés dans un « exercice territorial » concernant plusieurs établissements ou des divers sites d’un même établissement. La deuxième mesure consiste dans la prise en compte – et l’indemnisation – de l’activité entre 19 h 00 et 22 h 00 dans le temps d’obligation de service des médecins. Par ailleurs, une modernisation du statut des PH doit permettre « de reconnaître le travail des professionnels dans sa diversité », a indiqué la ministre. Dans cette optique, « la convergence – voire la fusion – des statuts de PH à temps plein et à temps partiel sera étudiée », de même que devraient être identifiées et valorisées les « missions non cliniques » du médecin, telles  que la participation au projet médical d’établissement. Enfin, les PH qui le souhaiteront pourront poursuivre leur activité au-delà de 65 ans, jusqu’à 70 ans, mesure qui pourrait permettre de compenser le crux démographique prévu jusqu’en 2022.

La troisième orientation du plan vise à promouvoir des politiques sociales et managériales envers les personnels médicaux, notamment par le renforcement de l’animation des équipes dans le cadre d’ « espaces d’expression et de dialogue au sein des pôles », une attention accordée aux « conditions de travail, comme à la qualité des plateaux techniques et des infrastructures hospitalières ». Concernant les conditions et la qualité de vie au travail, le plan prévoit la création d’une sous-Commission Médicale d’Etablissement (CME) consacrée aux questions d’hygiène, de sécurité et de conditions de travail.

Au total, ce sont 250 millions d’euros qui devraient être consacrés à ce plan d’attractivité d’ici 2019 dont la majorité, selon Marisol Touraine, devrait provenir de « la diminution des dépenses d’intérim ». A cet effet, la ministre a annoncé le « plafonnement des dépenses engagées par mission » pour « mieux réguler les pratiques de mercenariat », ce qui passera par un plafond de rémunération, la création d’un compte hospitalier spécifique et celle d’un « pool de praticiens remplaçants ».




attractivité médicale hospitalière : Des réactions en demi-teinte

Si les jeunes médecins ont salué « un ensemble de mesures attendues et nécessaires », les syndicats de praticiens hospitaliers se sont montrés moins enthousiastes. Pour Avenir hospitalier et la Confédération des Praticiens des Hôpitaux (CPH), il manque « quelques gros morceaux ». C’est la « consternation » pour Convergences-HP qui dénonce des engagements « très en deçà de ce que nous sommes en droit d’attendre ». L’Intersyndicat National des PH (INPH) déplore ces engagements qui ne répondent pas à « l’urgence » et dont l’application « s’inscrit sur les trois prochaines années, au minimum ».

Le plan attractivité n’a pas non plus satisfait les médecins libéraux mais pour d’autre raison, on s’en doute. Ainsi, la CSMF « constate que la médecine de ville ne bénéficie pas de la même attention de la ministre de la Santé ». Constatant que l’avenir est au maintien à domicile de populations âgées, polypathologiques et dépendantes, elle estime que « les financements nécessaires doivent être dégagés dans les plus brefs délais », mais doute qu’un ONDAM à 1,70 % pour la ville en 2016 permette de prendre « le virage ambulatoire, pourtant essentiel pour l’avenir ».




Premiers résultats de la certification V2014 des établissements

Lors de la conférence de presse de rentrée de la Haute Autorité de Santé (HAS), son président a qualifié d’encourageantes les premières certifications effectuées selon la nouvelle procédure V2014.

La nouvelle procédure de certification mise en place l’année dernière (V2014) établit un processus plus continu, plus individualisé et dépendant des zones à risques de chaque établissement, et aussi plus proche du terrain, par où péchait la précédente procédure. C’est ainsi que le président du Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS), Jean-Luc Harousseau, a défini la version 2014 de la certification. Rappelons qu’il existe cinq niveaux de certification :

  • le niveau A correspond à une certification sans aucune remarque,
  • le niveau B à une certification avec demandes d’amélioration,
  • le niveau C à une certification avec obligations d’amélioration,
  • tandis que le niveau D équivaut à un sursis
  • et le niveau E à un refus de certifier l’établissement.

Les modalités de décision associées sont aujourd’hui plus sévères, « mais aussi plus incitatives », souligne Jean-Luc Harousseau. Ainsi, les établissements classés C ont désormais douze mois pour se conformer aux obligations d’amélioration associées à leur certification, sous peine de perdre cette certification passé ce délai. En revanche, les établissements classés A n’auront pas de nouvelle visite avant six ans, sans trop de risque de régression durant ce laps de temps « car il y a toujours le compte qualité tous les deux ans », fait remarquer Jean-Luc Harousseau.

Le président de la HAS a qualifié d’ « assez encourageant » le résultat de la validation des quelque trente cinq établissements de santé déjà visités : « On s’attendait à avoir beaucoup de sursis, on n’en a pour l’instant pas beaucoup ; on s’attendait à n’avoir pas beaucoup de A, on a finalement pas mal de A », a indiqué Jean-Luc Harousseau, sans donner de chiffres précis.




Vers la création d’un corps de PH remplaçants

Si les sénateurs ont retoqué bon nombre d’articles du projet de loi de santé, ils ont voté quasiment en l’état l’article 34 qui crée un corps de praticiens hospitaliers remplaçants gérés par le Centre National de Gestion (CNG), afin de limiter le recours à l’intérim médical. Ce corps de praticiens volontaires autorisés à effectuer des missions d’intérim concernera les médecins, les odontologistes et les pharmaciens relevant du statut de la Fonction Publique Hospitalière (FPH) et exerçant à temps plein ou partiel, qui devront respecter l’obligation d’exercice public exclusif. Cet article est directement inspiré du rapport de l’ancien député socialiste d’Isère, Olivier Véran, remis à la ministre en décembre 2013 et qui estimait à 500 millions d’euros annuels le surcoût engendré par le recours à l’intérim médical dans les hôpitaux.




Jean-Pierre Dewitte, nouveau président de la conférence des directeurs de CHU

C’est le directeur général du CHU de Poitiers qui l’a emporté sur celui du CHU de Bordeaux, Philippe Vigouroux (17 voix contre 15) pour succéder à Philippe Domy à la présidence de la conférence des directeurs généraux de CHU-CHR. Le nouveau président souhaite notamment que la conférence se saisisse de grands dossiers transversaux comme la santé numérique, la place de CHU dans les nouvelles régions et dans le futurs Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT).




Attractivité : les orientations retenues par Marisol Touraine

Lors du colloque de l’Intersyndicat National des PH (INPH), la ministre de la Santé a annoncé une feuille de route concrète pour les semaines qui viennent, avec un plan d’action pluriannuel sur l’attractitivité. Elle a indiqué les trois orientations selon lesquelles il lui semble raisonnable d’avancer : trouver des dispositions permettant de favoriser l’engagement dans les carrières médicales hospitalières ; donner envie aux PH de rester à l’hôpital en favorisant « la motivation professionnelle » et en encourageant « la diversification des parcours professionnels » ; promouvoir des politiques sociales et managériales envers les personnels médicaux. Mais, motus sur les moyens qui seront dégagés pour ce plan. Le présidente de l’INPH, Rachel Bocher, a observé que rien dans le projet de loi de santé ne semblait vraiment aller vers une amélioration de l’attractivité médicale à l’hôpital et souligné que « beaucoup de temps a passé depuis l’ouverture de la réflexion ». Rachel Bocher appelle donc à rattraper le temps perdu en appliquant la formule des « trois R : revalorisation, remédicalisation, responsabilisation ». Mais c’est bien sur le premier R que les négociations risquent d’achopper…




Attractivité : les préconisations de la mission Le Menn

Marisol Touraine a annoncé un plan pluriannel pour l’attractivité médicale à l’hôpital dans les semaines à venir inspiré du rapport que lui a remis en juillet Jacky Le Menn. 

Le directeur d’hôpital honoraire et ancien sénateur, Jachy Le Menn, a rendu en juillet à la ministre de la Santé son rapport sur l’attractivité médicale à l’hôpital que Marisol Touraine lui avait commandé en novembre 2014. La ministre n’a pas souhaité le rendre public dans un premier temps pour favoriser un « travail serein » avec les représentants des hospitaliers.

D’après l’agence APM, qui a pu en prendre connaissance, ce rapport insiste sur « le choc démographique » concernant le corps des praticiens hospitaliers (PH), indiquant qu’entre 2015 et 2020 « près de 30 % du corps des PH devraient partir à la retraite ». Et même si le numerus clausus a été relevé, l’arrivée de jeunes médecins « n’aura de plein effet qu’à partir de 2020 ».

Un choix d’abord d’ordre privé

Si toutefois ces jeunes médecins choisissent l’hôpital public, puisque l’on sait que ces dernières années, les jeunes professionnels font souvent le choix d’exercer dans le secteur privé, à temps partiel ou à temps plein, « mais aussi les professionnels plus chevronnés » note le rapport, qui insiste sur les écarts de rémunération entre le public et le privé, en défaveur du premier. En conséquence, « les employeurs doivent développer des stratégies de fidélisation s’ils veulent les conserver ». Pour ce faire, le rapport propose « un bouquet de préconisations ».

Parmi les mesures « immédiates », la mission conduite par Jacky Le Menn confirme sa proposition de permettre aux PH qui le souhaitent de travailler jusqu’à un âge plus avancé (72 ans) et celle d’assouplir les modalités du cumul emploi/retraite. Plusieurs de ses propositions vient à « assainir le recours au marché de l’intérim médical » et à donner aux praticiens un cadre permettant d’effectuer des missions de remplacement, notamment par la création de pools régionaux de PH titulaires.

Mais pour « dynamiser » les carrières de PH, la mission conseille aussi d’améliorer la rémunération en début de carrière (les cinq premières années) et de « réformer les régimes indemnitaires des praticiens ».

Dans la même optique de « dynamiser les parcours professionnels », le rapport Le Menn propose de généraliser l’élaboration de profils de postes et prendre des mesures pour reconnaître la pluralité des missions confiées aux PH, par exemple sous forme de valences d’enseignement et de recherche et de l’obtention du titre de chargé d’enseignement pour les PH concernés.

Ces mesures ont un coût, que la mission menée par Jacky Le Menn n’a pas chiffré, n’ayant eu ni le temps ni les moyens, explique-t-elle, de réaliser une étude d’impact organisationnelle et budgétaire de chacune. Subodorant cependant que le coût des telles préconisations est inenvisageable dans le contexte économique « contraint » actuel,  le rapport suggère qu’elles soient étalées sur une durée qui devrait cependant être « inférieure à cinq exercices budgétaires » et qu’elles concernent en priorité « les zones en tension ».  Par ailleurs, la mission estime que des économies « intelligentes et responsables » peuvent être dégagées grâce à la création des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) et à « une maîtrise rénovée de l’emploi médical temporaire à l’hôpital ».




Les conditions pour réussir un GHT

La mission Hubert-Martineau a défini les conditions pour une constitution réussie des Groupements Hospitaliers de Territoire dont la création est inscrite dans le projet de loi de santé.

L’article 27 du projet de loi de santé instaure la création des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), nouvelles formes de coopération entre les hôpitaux. L’article dispose qu’au 1er janvier 2016, « chaque établissement public de santé, sauf dérogation tenant à sa spécificité dans l’offre de soins régionale, est parti à une convention de groupement hospitalier de territoire ».

L’objet du GHT, qui n’est pas doté de la personnalité morale, est de « permettre aux établissements de mettre en oeuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité. Il assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d’activités entre établissements ». Tous les GHT s’associeraient à un CHU au titre des activités hospitalo-universitaires. « Cette association est traduite dans le projet médical du GHT ainsi que dans une convention d’association entre l’établissement support du GHT et le CHU qui vise à renforcer l’implication des établissements concernés dans les activités de recherche clinique, d’enseignement et d’accueil des professionnels de santé en formation ». Les CHU devraient ainsi coordonner les missions d’enseignement de formation initiale des professionnels médicaux et celles de recherche, de gestion de la démographie médicale et de référence et de recours.

20 conditions pour réussir les GHT

En décembre dernier, Marisol Touraine a chargé Jacqueline Hubert, directrice générale du CHU de Grenoble, et Frédéric Martineau, président de la conférence des présidents de CME, d’une mission d’accompagnement sur ces GHT. Dans leur rapport intermédiaire rendu fin mai à la ministre, les deux responsables identifient « les 20 conditions de réussite » des GHT. En premier lieu, ils estiment que les GHT doivent avoir « une taille adaptée aux mouvements des acteurs du territoire », reposer sur « une reconnaissance de la spécificité de chaque établissement » et que leur projet médical partagé doit avoir pour fondement « un diagnostic territorial robuste ». Commentant leurs propositions lors des Salons Santé autonomie (SSA), ils ont précisé que le périmètre d’un GHT devrait être celui d’un territoire correspondant à « un bassin de vie ou de population » et qu’il pourrait donc y avoir autant de GHT qu’il y a de territoires. A propos du projet médical, Frédéric Martineau a insisté sur le fait qu’il devait être « partagé » et non « unique » pour être vraiment « le ciment du GHT ».

Un calendrier ambitieux Et progressif

Parmi les conditions de réussite d’un GHT, la mission préconise « une gouvernance du GHT personnalisable », « la mise en place d’équipes médicales de territoires », « une organisation commune des services médico-techniques », « un système d’information convergent », un Département de l’Information Médicale (DIM) « de territoire », « la mutualisation des achats », « une politique de formation unifiée », et insiste également sur la nécessité d’une « solidarité financière entre établissements d’un même GHT ». Le rapport plaide aussi pour la mise en œuvre des autorisations d’activités de soins « territorialisées », une certification « conjointe » par la HAS et une réparation « commune » de la certification des comptes.

S’il semble à Jacqueline Hubert et Jean-Claude Martineau « indispensable de laisser l’opportunité aux responsables hospitaliers de se saisir de cet impératif », il leur semble tout autant évident que les ARS doivent être « en appui de la démarche des établissements » avec, notamment « un rôle de validation de la cartographie des GHT et des conventions constitutives incluant le projet médical partagé ». Enfin, ils insistent sur le fait que si les GHT sont de nature « à générer les marges d’efficience, cela ne doit en rien devenir l’objectif prioritaire ».

Quant au calendrier avancé par la mission, il est « ambitieux et progressif » pour l’élaboration des projets médicaux partagés (au 1er juillet 2016) et la mise en œuvre des GHT. « Il s’agira de définir la trajectoire de mutualisation sur l’ensemble des fonctions et activités transférées avant la fin de l’année 2017 », dit le rapport. Juste pour la fin du quinquennat… n




La question du temps de travail met le feu aux poudres

Tandis que les mesures obtenues à la fin de l’année dernière par les urgentistes sont décriées par les trois conférences des présidents de CME, une deuxième journée de grève amplifie le mouvement de contestation des agents de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) à l’encontre de la tentative du directeur général, Martin Hirsch, de renégocier l’accord sur els 35 heures.

382 – Les trois conférences de présidents de CME ont demandé à rencontrer Marisol Touraine pour évoquer avec elles les conséquences désastreuses que pourraient avoir les nouvelles mesures sur le décompte du temps de travail des praticiens hospitaliers. Les trois présidents (Pr Guy Moulin pour les CHU, Frédéric Martineau pour les CH et Christian Müller pour les CHS) font référence à l’accord passé en décembre dernier entre la ministre et l’Association des Médecins Urgentistes de France (AMUF) sur la détermination d’une obligation de service de 39 heures de travail posté par semaine et d’un temps de travail non clinique forfaitisé dans les structures d’urgences et SAMU-SMUR. « Au-delà de sa grande complexité dans le décompte du temps de travail, ce dispositif constitue un authentique changement de paradigme pour le monde hospitalier », expliquent les présidents dans une lettre adressée à la ministre. Ils expriment la crainte de nombreux médecins d’une « fracture au sein des communautés médicales à la suite de mesures catégorielles » et estiment que, si ce dispositif était étendu à d’autres catégories de praticiens hospitaliers, cela aurait des conséquences organisationnelles, démographiques, mais aussi sociologiques et financières qui n’ont fait l’objet « d’aucune étude d’impact ». Les trois conférences s’inquiètent de « la mise en œuvre de ces orientations qui sont de nature à augmenter de façon sensible les dépenses, soit au titre des recrutements, soit du fait de la mise en œuvre de rémunérations complémentaires pour le temps clinique posté au-delà du forfait de 30 heures hebdomadaires » et ce dans un contexte où le plan ONDAM 2015-17 « conduit les ARS à exiger des établissements une maîtrise très forte des dépense de personnel médical et non médical ».

Le moins que l’on puisse dire est que les positions des présidents de CME ont été mal accueillies par les syndicats hospitaliers. Avenir hospitalier et la Confédération des Praticiens des Hôpitaux (CPH) ont exprimé leur « consternation » et déplorent que les représentants institutionnels n’aient « d’autre stratégie que de réclamer la non-application ou le report de textes législatifs et réglementaires dès lors qu’ils sont favorables aux salariés ». De son côté, le Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes-Réanimateurs Elargi (SNPHAR-E) a évoqué un « sabotage » de la mission menée par Jacky Le Menn sur l’attractivité médicale des hôpitaux par « les forces occultes de l’orthodoxie budgétaire » des hôpitaux.

 

C’est lors de la cérémonie des vœux que Martin Hirsch avait annoncé le lancement d’une « réflexion ambitieuse sur l’organisation des rythmes de travail ». Actuellement les personnels de l’AP-HP travaillent 7 h 36 ou 7 h 50 par jour, dépassant les 35 heures hebdomadaires et les minutes accumulées génèrent des milliers de jours à rattraper RTT. Mais pour faire face au manque d’effectifs, les RTT sont souvent annulées au dernier moment et des mensualités de remplacement dépensées en catastrophe. Face à cette situation, Martin Hirsch estime que l’organisation du travail peut être adaptée « avec un plus grand nombre de personnes travaillant 7 heures par jour et d’autres peut-être 10 heures si cela permet de mieux ‘coller’ au cycle de soins pour les patients et de mieux utiliser les blocs opératoires ». Les syndicats ne l’entendent pas de cette oreille. Pour eux, les propositions de la direction vont se traduire par une réduction du nombre de RTT, des suppressions d’emplois et une dégradation de la qualité de vie au travail des personnels qui devront faire en 7 heures ce qu’ils n’arrivent déjà pas à faire en 7 h 36. Martin Hirsch, qui n’est juridiquement pas tenu de trouver un accord avec les syndicats pour faire appliquer la réforme, assure qu’il souhaite cependant en trouver un. Pour l’instant, c’est mal parti.




Emprunts toxiques : 300 millions de plus pour aider les hôpitaux

On sait que l’envolée du franc suisse consécutive à la décision de la Banque Nationale Suisse (BNS) du 15 janvier dernier de laisser s’apprécier le franc suisse, en abandonnant le cours plancher de 1,20 franc suisse pour un euro, a mis des hôpitaux, qui avaient contracté des emprunts à risque adossés à la parité euro-franc suisse, en grande difficultés, devant faire face à des surcoûts estimés entre 200 et 400 millions d’euros. En avril dernier, un premier fonds de soutien de 100 millions d’euros sur trois ans avait été annoncé. Plus récemment, le Gouvernement a annoncé que ce fonds sera majoré de 300 millions d’euros sur dix ans. C’est dans ce contexte que l’on a appris que le ministère de la santé espérait économiser 860 millions d’euros sur la période 2015-2017 grâce à la maîtrise de la masse salariale des hôpitaux, soit un peu moins du tiers des 3 milliards d’euros d’économies que l’hôpital public doit réaliser sur cette période, dans le cadre des 10 milliards d’euros d’économies attendus pour l’Assurance Maladie d’ici 2017.

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Campagne tarifaire 2015 : l’hôpital public au régime

Les textes relatifs aux tarifs hospitaliers sont parus. Entre les nouvelles mesures de dégressivité tarifaire pour certains actes, des objectifs à la baisse pour la psychiatrie et les soins de suite et des économies sur la masse salariale prévues pour les trois ans à venir, l’hôpital public est mis au régime.

308 – Les arrêtés relatifs à la campagne tarifaire des établissements de santé publics et privés pour 2015 sont parus début mars. Compte tenu de l’augmentation prévisionnelle du volume d’activité, les tarifs seront réduits de 0,65 %. Le Gouvernement a souligné son choix de traiter « équitablement » le secteur public et le secteur privé. Une équité qui intervient cependant avant la prise en compte de mises en réserve et des compensations d’allègements de charges dans le privé. Au final, le secteur public accuse une baisse tarifaire de 1 % et le secteur privé lucratif, une baisse de 2,5 %. Les Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (MIGAC) progresseront de 2,2 %, la dotation nationale s’établissant ainsi à 6,3 milliards d’euros.

Un des arrêtés met en œuvre une nouveauté de cette campagne 2015 : l’application du mécanisme de dégressivité tarifaire. Inscrit dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2014, ce nouveau principe de régulation consiste à minorer les tarifs des établissements de santé réalisant un volume d’activité dépassant un seuil exprimé en taux d’évolution ou en volume pour certains actes. La minoration de tarif au-delà du seuil est fixée à 20 %. L’annexe de l’arrêté liste 24 prestations (très courantes) concernées par ce dispositif, avec la valeur du seuil en taux d’évolution allant de 5 % à 53 %. En cardiologie, ce sont les endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde dont le tarif sera minoré au-delà d’un taux d’évolution fixé à 18 %.

Pour cette année, les objectifs de dépenses des établissements de santé publics et privés exerçant une activité de MCO, de psychiatrie et de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) ont été fixés par arrêtés. L’objectif de dépenses d’Assurance Maladie pour la MCO est fixé à 50,52 milliards d’euros pour l’ensemble des établissements. Concernant les activités de psychiatrie, de SSR et des Unités de Soins de Longues Durée (USLD) dans le secteur public, l’objectif s’établit à 16,55 milliards d’euros, dont 6,17 milliards pour les SSR et 8,99 milliards pour la psychiatrie. Pour les activités de psychiatrie et de SSR du secteur privé, l’Objectif National Quantifié (ONQ) est fixé à 2,0 milliards d’euros, dont 2,21 milliards pour les SRR et 698 millions d’euros pour la psychiatrie.

Ces objectifs ont donné lieu à polémique entre la Fédération Hospitalière de France (FHF) et la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP). La première a déploré que le Gouvernement ait choisi de diminuer l’enveloppe du secteur public de 0,4 % pour les SSR, quand celle du secteur privé lucratif augmente de 3,2 %, et que ce même choix de « privilégier le secteur commercial » ait prévalu pour les activités de psychiatrie, l’enveloppe des cliniques privées augmentant de plus de 4 % quand celle des établissements publics ne progresse que de 0,3 %. « De toute évidence, a déclaré la FHF, ces décisions confirment que les acteurs de santé ne sont pas tous logés à la même enseigne quant aux efforts à produire pour sauvegarder nos comptes sociaux et permettre à l’Assurance Maladie de contenir son déficit ». La réponse de la FHF ne s’est évidemment pas fait attendre qui a rappelé que le mouvement de restructuration entamée depuis plus de vingt ans par les cliniques «  a conduit à diviser leur nombre par deux », que les établissements privés ont pris le virage ambulatoire « il y a bien longtemps » et que ce mode de prise en charge représente actuellement 66 % des actes effectués dans les cliniques. La FHF a aussi ironisé sur le fait qu’ « aucune clinique n’a contracté de prêts toxiques, pour demander ensuite à l’Etat de l’aide pour les rembourser » (voir article).




Chirurgie ambulatoire : 700 millions d’économies possibles

Dans un rapport récemment rendu public, l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et l’Inspection Générale des Finances (IGF) estiment que le développement de la chirurgie ambulatoire pourrait permettre des réductions de dépenses allant de 417 à 689 millions d’euros. 

Un taux de chirurgie ambulatoire de 62,2 % d'ici à 2018. © Fotolia
Un taux de chirurgie ambulatoire de 62,2 % d’ici à 2018. © Fotolia

Selon une méthodologie consistant en l’application de taux forfaitaires de transférabilité aux séjours de chirurgie conventionnelle caractérisés par leur durée et le niveau de gravité, les auteurs du rapport estiment le potentiel maximal de chirurgie ambulatoire sur les séjours de chirurgie à 65,6 % des séjours de chirurgie, dont 55,9 % dans le secteur ex-dotation globale (le public) et 72,0 % dans le secteur des cliniques privées commerciales.

L’IGAS et l’IGF ont cependant envisagés trois scénarios « moins ambitieux » : un scénario « haut » à 62,2 % de chirurgie ambulatoire, un « moyen » à 58,9 % et un scénario « bas » à 54,8 %, les trois permettant de réaliser des économies par des réductions d’effectifs, des gains de productivité et des réorganisations se traduisant par des fermetures d’unités de chirurgie conventionnelle lorsque l’activité restante après transfert s’avère insuffisante. Ainsi, les trois scénarios analysés permettraient des économies allant de 417 millions d’euros (scénario « bas ») à 689 millions d’euros (scénario « haut »). Le rapport propose de retenir le scénario maximal, soit un taux de chirurgie ambulatoire de 62,2 % d’ici à 2018, 69,7 % pour le secteur privé commercial et 52,3 % pour le secteur public, permettant de générer 603 millions d’euros d’économies. La mission IGAS-IGF estime que le secteur privé peut dégager des économies « plus rapidement » que le secteur public, précisant que « si le rythme est différent » entre les deux secteurs, « le volume d’économies attendues de chacun reste, quant à lui, comparable ».

Quelques jours avant la publication de ce rapport, le directeur de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), Jean Debeaupuis, se félicitait de la progression de la chirurgie ambulatoire en 2014, puisque selon l’Agence  Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH), cette progression est de l’ordre de 2,4 points sur les neuf premiers mois de l’année dernière. Pour lui, l’objectif de 50 % de chirurgie ambulatoire en 2016 ambitionné par la Marisol Touraine est « un objectif à notre portée si le rythme 2014 se maintient en 2015 et 2016 ».




Attractivité de l’exercice hospitalier : les propositions abondent

Sans attendre le rapport de Jacky Le Menn, le SNPHAR-E a remis ses propositions, très concrètes, à Marisol Touraine.

Chargé par la ministre de la Santé d’une mission sur l’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital, l’ancien sénateur socialiste Jacky Le Menn a déjà auditionné de nombreuses organisations et dégagé huit préconisations qui devront être approfondies dans les mois prochains pour une remise de son rapport à Marisol Touraine prévue en mai : pallier le choc démographique par des mesures immédiates ; simplifier et fluidifier le recrutement ; dynamiser les carrières ; dynamiser les parcours professionnels ; préciser les règles de décompte du temps de travail ; retrouver l’esprit original du DPC ; améliorer les conditions de travail et favoriser la qualité de vie au travail ; revaloriser le rôle du corps médical dans la gestion de l’hôpital.

Des préconisations qu’on a l’impression d’avoir déjà beaucoup lues et entendues… Dans un « rapport-qui-pique » qu’il a remis à Marisol Touraine fin janvier, le Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes Réanimateurs Elargi (SNPHAR-E) détaille quelques propositions lui aussi, concernant notamment le temps de travail et les heures supplémentaires. Il demande des « règles univoques » pour la reconnaissance et la valorisation de ce temps de travail, qui devrait être fixé à 39 heures hebdomadaires, les heures effectuées au-delà ne devant plus être considérées comme du temps additionnel mais valorisées « comme de vraies heures supplémentaires selon la législation en vigueur dans le code du travail ». D’ailleurs, le temps additionnel devrait selon le syndicat, disparaître à terme du fait d’une « meilleure gestion et organisation des plateaux techniques ». Le syndicat souhaite également que le travail de nuit soit bonifié avec une indemnité de sujétion portée à 450 euros. Des propositions très concrètes… Le SNPHAR-E estime d’ailleurs qu’ « il faut arrêter de dire que l’on va faire puisque tout a déjà été dit » et écrit qu’ « il faut faire ce que l’on a dit ».




La FHF redoute un démantèlement du service public

La Fédération Hospitalière de France demande à Marisol Touraine la confirmation écrite de ses engagements quant aux conditions de la participation des cliniques privées au service public hospitalier.

Motion Blur Stretcher Gurney Patient Hospital Emergency378 – L’hôpital public, lui aussi, n’est pas satisfait du projet de loi de santé. D’une rencontre avec Marisol Touraine, la Fédération Hospitalière de France (FHF), qui a pourtant soutenu ce projet dans son élaboration, n’est pas sortie pleinement rassurée sur certains points du texte qui l’inquiètent. La principale inquiétude de la FHF concerne les promesses faites par la ministre à la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) qui ont fait renoncer cette dernière à la grève illimitée des cliniques qui était prévue pour ce mois de janvier. A la « vive inquiétude » du président de la FHF, Frédéric Valletoux, quant au « risque d’un démantèlement  du service public », Marisol Touraine a, certes, réaffirmé sa volonté de maintenir des critères stricts pour participer au service public hospitalier et de ne pas augmenter le nombre de services d’urgence privées autorisées mais pour la FHF « de nombreuses zones d’inquiétude subsistent ». Pour maintenir son soutien au projet de loi, la FHF prévient qu’elle ne se satisfera pas de ces promesses verbales mais de la confirmation par écrit des engagements de la ministre.

Dans une lettre adressée à la ministre de la Santé, le président de la FHF et les présidents des cinq conférences hospitalières (1) réitèrent leur « vive inquiétude devant l’évolution du projet de loi, au gré des négociations que vous menez avec les différents acteurs du monde de la santé ». Pour les signataires, ces négociations « portent en elles le germe d’un démantèlement du service public hospitalier ». Ils craignent que ce service public hospitalier (SPH) soit attribué « automatiquement à toute clinique commerciale exerçant une activité d’urgence » et rappellent que le SPH « ne peut être résumé à la seule mission d’urgence. » « En d’autres termes, nous attendons que la loi énonce clairement que les cliniques autorisées à exercer des urgences générales ou spécialisées ne puissent se prévaloir du label “service public” de ce seul fait », martèlent les signataires. Ils demandent également que « la participation des cliniques au SPH ne soit possible qu’en cas de carence constatée dans l’offre de soins sur un territoire, après analyse contradictoire de l’offre de soins et des besoins de santé », parce que « la loi ne doit pas se traduire par une augmentation du nombre de services d’urgences privées autorisées ». En outre, le président de la FHF et les présidents des cinq conférences hospitalières demandent la révision des autorisations déjà octroyées « en fonction des critères de service public qui seront définis » ainsi qu’un dispositif de « contrôle » du respect de ces critères.

Si ces garanties ne leur étaient pas apportées, les signataires préviennent la ministre de la Santé qu’ils demanderont « le retrait du projet de loi ». Voilà Marisol Touraine prise entre un feu qu’elle a – pour l’instant – réussi à éteindre par des promesses faites à la FHP et un feu qui pourrait s’allumer si la FHF n’obtient pas les garanties qu’elles réclament. Et sans oublier le feu des urgentistes hospitaliers étouffé à peine né à la fin décembre par un protocole conclu, dont le coût est évalué par la FHF à 90 millions d’euros. Lors de sa rencontre avec la ministre, Frédéric Valletoux lui a fait part de ses interrogations sur la cohérence entre le message Gouvernemental d’un nécessaire effort général et une telle mesure catégorielle. Marisol Touraine a indiqué à la FHF que les mesures accordées aux urgentistes « ne coûteront pas d’argent aux hôpitaux publics » et qu’elle détaillera prochainement le plan d’économie qui n’est pas « remis en cause ». la FHF a quant à elle prévenu la ministre qu’elle sera « très ferme » pour la campagne budgétaire de 2015.

(1) Philippe Domy (conférence des directeurs généraux de CHU), Denis Fréchou, (conférence des directeurs de CH), Guy Moulin (conférence des présidents de CME de CHU), Frédéric Martineau (conférence des présidents de CME de CH) et Christian Muller (conférence des présidents de CME de CHS).