297 – 1 – Gestion optimale de la complication

Dans la majorité des cas, les accidents ne sont pas en rapport avec une faute médicale (mais attribuables à un aléa thérapeutique). Sur le plan juridique, en l’absence de faute, un médecin ne peut pas être condamné à indemniser un patient. Malheureusement, force est de constater que si l’accident est certes aléatoire, la gestion de l’accident laisse parfois à désirer. Face à une absence de réaction ou la mauvaise gestion de l’accident, le tribunal considérera que les manquements du médecin ont entraîné pour le patient une perte de chance d’éviter des séquelles.

On constate que, face à une complication, les praticiens arrivent difficilement à admettre l’hypothèse accidentelle, synonyme d’échec et préfèrent se rassurer en retenant un diagnostic banal. Pourtant, comme toujours en matière de diagnostic, le médecin doit s’astreindre à évoquer d’abord les hypothèses les plus graves avant de retenir les plus fréquentes et les plus bénignes.

Une fois le diagnostic de la complication fait, le médecin doit assurer une prise en charge énergique, qui doit aller bien audelà de la simple obligation de moyens s’il veut faire oublier à son patient cet événement regrettable. En effet, si l’absence de réactivité d’un médecin entraîne facilement sa mise en cause, à l’inverse, une gestion exemplaire lui permettra d’obtenir la clémence, voire la reconnaissance de son patient.

Il convient donc de se mobiliser sans compter son temps, de s’entourer de l’avis de spécialistes, d’organiser le transfert du patient dans une structure plus adaptée, sans délai et dans des conditions d’extrême sécurité (SAMU).

2 – Communication

Le médecin doit garder la main sur la communication avec le patient et son entourage. Face à un médecin absent ou mutique, les patients ou leurs familles ont tendance à « se faire un film » avec un scénario guidé par leurs souffrances et leurs frustrations et alimenté de bribes d’informations glanées sur internet, ou de commentaires « d’amis » médecins. Ce scénario catastrophe peut être évité, s’ils obtiennent des explications claires, cohérentes et rapides de la part de leur médecin.

Dans la mesure où il n’existe aucune limite dans l’accès au dossier médical, la plus grande transparence est souhaitable. Cela demandera une bonne dose de courage pour aller expliquer à son patient, avec humanisme, ce qui s’est passé et le traitement qui en découle. Pour autant, cela ne veut pas dire qu’il faille faire une reconnaissance officielle de culpabilité. En effet, dans ce genre de circonstance, surtout si elle entraîne un handicap lourd, un sentiment de culpabilité gagne le médecin, ce qui est humainement compréhensible. Pourtant, par une analyse objective, scientifique et rétrospective des faits, il peut s’agir d’un aléa thérapeutique, sans aucune faute. Il est d’ailleurs stipulé dans les contrats d’assurances professionnelles que les médecins ne doivent formaliser aucune reconnaissance de responsabilité. Un cardiologue, en faisant par écrit une reconnaissance intégrale de son erreur diagnostique lors d’un infarctus du myocarde, a rendu bien difficile sa défense. S’il est incontestable qu’il avait commis une erreur, celle-ci avait entraîné une perte de chance minime d’éviter une insuffisance cardiaque, puisque le cardiologue n’avait été consulté qu’à la douzième heure des symptômes, chez un patient qui était déjà en oedème pulmonaire.

Il est utile de prendre contact aussi avec les proches de ce dernier après avoir obtenu son accord ou avec la personne de confiance désignée par le patient (s’il n’est pas en mesure de s’exprimer) afin d’établir un lien privilégié. Pour une question de cohérence du discours, le médecin traitant doit aussi être informé, car il est souvent sollicité par la famille.

Bien entendu, le médecin serait bien maladroit de ne pas garder son sang-froid, même face à une famille agressive.

3 – Suivre l’évolution

C’est un reproche très fréquent qui est fait aux médecins de ne pas prendre des nou velles de leurs patients. Les patients et leur famille sont toujours sensibles à l’attention portée par le médecin à distance de l’accident. Si cela n’empêche pas pour autant le recours à une procédure civile (indemnisation assurable), surtout en cas de grave handicap, la disponibilité du médecin le préservera probablement d’être l’objet d’une plainte pénale (avec à la clef un risque d’amende non assurable et d’une peine de prison).

Il faudra veiller à s’informer régulièrement de l’évolution de la situation.

Si le patient a été transféré, une visite à son chevet ou la prise régulière de ses nouvelles est souhaitable.

4 – Dossier médical et traçabilité

Une fois l’urgence traitée, il est indispensable de faire un récapitulatif détaillé des faits médicaux dans le dossier. Bien entendu, il est formellement déconseillé de modifier le contenu préalable du dossier, car l’expérience prouve que la falsification de dossier est rarement parfaite et surtout que sa mise en évidence jette obligatoirement le discrédit sur le médecin en cause.

Afin d’anticiper le risque, malheureusement classique, de perte du dossier (ou d’incendie d’archives), il est conseillé de se faire une copie du dossier litigieux, comportant les pièces clefs pour sa défense (comptes rendus d’hospitalisations, d’explorations…) et de le conserver en lieu sûr. Dans la même optique, il faut s’astreindre à agrafer solidement les documents d’information (coronarographie, pace-maker, épreuve d’effort…) qui, comme toutes feuilles volantes, sont fréquemment introuvables en cas de contentieux ! Il peut aussi être utile de faire un double du CD-ROM d’une coronarographie, d’une angioplastie ou autres documents iconographiques.

Dans la mesure où les patients ont désormais la possibilité d’avoir un accès direct à leur dossier, les médecins et l’ensemble des équipes soignantes doivent s’interdire les jugements de valeur sur leur patient ou son entourage, ainsi que les critiques ouvertes de confrères…

5 – Accidents liés à un matériel ou un médicament

Lorsqu’un médecin pense qu’un médicament ou qu’un dispositif médical est à l’origine d’un accident, il doit réunir et conserver les éléments de preuve, car cela pourrait lui permettre de dégager sa responsabilité en cas de poursuite. Ensuite, la découverte d’un effet indésirable doit aboutir à une déclaration de pharmacovigilance ou de matériovigilance auprès de l’AFSSAPS (www.afssaps.sante.fr). L’absence de déclaration peut entraîner une condamnation pénale, car la défectuosité du matériel a de grandes chances de concerner tout un lot et donc d’entraîner un risque sériel sur une population large, qui aurait pu être évité si le premier cas avait été rendu public immédiatement. Le numéro de lot doit être indiqué sur le compte rendu et le dispositif défectueux doit être envoyé auprès de l’AFSSAPS pour y subir une expertise.

6 – Déclaration auprès de son assureur professionnel

Depuis la loi Kouchner (2002), les médecins et les établissements de soins ont l’obligation (et, pour des raisons patrimoniales, ont intérêt) d’être assurés. Les médecins doivent faire une déclaration de sinistre dans un délai fixé par leur contrat. Outre les obligations liées au contrat, l’assureur apporte des conseils précieux sur ce qu’il convient de faire ou ne pas faire selon les circonstances. Comment répondre à une réclamation écrite ? Comment faire face devant un article calomnieux publié dans la presse locale ? Que dire ou ne pas dire lors d’une convocation au commissariat de police ? Faut-il se rendre à une expertise organisée par la protection juridique de l’assurance de son patient ? Et bien d’autres situations desquelles les médecins ne sont heureusement pas coutumiers ! Il faut immédiatement réagir à toute réclamation, car bon nombre de situations peuvent être désamorcées ou réglées à l’amiable, à condition que les plaignants n’aient pas eu le sentiment d’avoir été négligés ou méprisés.

Conclusion

Alors que la cardiologie fait des progrès majeurs, permettant une meilleure maîtrise de la thérapeutique, on assiste parallèlement à une judiciarisation de la médecine, avec des plaintes plus fréquentes. Si elle est le reflet d’un changement de moeurs de la société, les médecins peuvent, par leur comportement, tenter d’endiguer cette tendance par une prise en charge immédiate et sans faux pas de l’accident médical, mais surtout par une meilleure communication avec leurs patients en prenant conseil auprès de leur assureur en responsabilité professionnelle. ❚

Cédric Gaultier

297 – Définitions

Dispositions générales de la C.C.A.M (livre III, art.III-2) : _ « Urgence : réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles ».

Le respect de ces critères, avec les contraintes nocturnes, dominicales ou fériées, permet de demander les majorations de nuit ou de dimanche prévues par les D.G. de la C.C.A.M.

Ces majorations ne sont pas liées à la convention.

Convention : « L’urgence est définie comme une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l’intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin ».

Le respect de ces critères permet de s’affranchir de certaines contraintes du parcours de soins, que l’acte ait lieu le jour ou la nuit, en semaine ou le dimanche.

Remarques : – Il n’est pas nécessaire que, finalement, après examen, l’état du patient s’avère rassurant. La suspicion d’une affection grave peut à elle seule définir une situation d’urgence. – L’acte demandé « en urgence » pour des raisons de convenance personnelle n’entre pas par contre dans ce cadre.

Majorations d’urgence découlant des D.G. de la C.C.A.M.

– La nuit entre 20 heures et 8 heures : modificateur U (25,15 €). – Dimanche ou jour férié : modificateur F (19,06 €).

D.G. de la C.C.A.M. : « Les codes U, et F sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu’une seule fois par intervenant quel que soit le nombre d’actes qu’il réalise ».

Exemples : – Acte d’urgence pratiqué la nuit d’un dimanche : coder uniquement U. •- Écho et ECG réalisés en urgence dans le même temps la nuit sur un même malade : coder un seul U.

Conséquences de l’urgence sur le parcours de soins

Pour le patient _ En cas d’urgence, le patient peut consulter un autre médecin que son médecin traitant, sans subir de pénalités financières.

Pour le cardiologue – Possibilité de coter une MCS, même si le malade ne passe pas par son médecin traitant (article 1 de l’avenant nº 11 à la convention (J.O. du 7 février 2006)) : _ « Sont insérées à l’article 1.4.2 de la convention nationale, à la suite du premier alinéa, les dispositions suivantes : en cas d’urgence médicalement justifiée, le médecin spécialiste conventionné en secteur à honoraires opposables ou ayant adhéré à l’option de coordination, dans la mesure où il ne bénéficie pas de la majoration pour soins d’urgence (modificateur « M ») réservée au généraliste et au pédiatre et de la majoration d’urgence (« MU ») réservée au médecin généraliste, prévues au livre III « Dispositions diverses », articles III-2 et III-4, de la CCAM, pourra facturer la majoration de coordination « MCS », applicable à la consultation ou à la visite dans les conditions précisées au deuxième paragraphe de l’article 1.2.2 « Valorisation du rôle du médecin correspondant » de la convention nationale. Le médecin spécialiste procédera à un retour d’information auprès du médecin traitant ». – C2 (modalités d’application des nouveaux articles 18 et 18-1 des Dispositions Générales de la NGAP rédigées par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels) : _ « Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence ».

Dans les deux cas, cela suppose néanmoins que le patient ait déjà un médecin traitant désigné. ❚

296 – La fausse compassion et la victimisation sont des sujets porteurs. La période électorale que nous allons traverser va probablement accentuer cette tendance.

Les cardiologues suivent normalement les bénéficiaires de la C.M.U., il suffit pour l’attester de consulter les statistiques de la sécurité sociale sur nos T.S.A.P.

Il reste néanmoins possible de se faire piéger, comme cela s’est passé récemment dans la région du Nord.

Un bénéficiaire de la C.M.U. estimait avoir des problèmes de suivi avec son cardiologue. Avec l’aide du service social de sa commune, il a contacté un journaliste. Parmi ses griefs, qui ont été retranscrits dans un article, il y avait notamment le délai de rendez- vous de deux mois qui a été décrit comme discriminatoire, alors qu’il s’agit de la durée habituelle proposée à tous les patients pour les rendez-vous non urgents dans les villes moyennes du Nord de la France. Le journaliste n’a pas croisé ses sources. Il n’a pas demandé la version des faits du cardiologue incriminé. Il en a conclu que les bénéficiaires de la C.M.U. étaient indésirables.

Le Syndicat Régional des Cardiologues a pu faire publier une mise au point. Il n’en reste pas moins qu’un cabinet de cardiologie, désigné de façon explicite, a été mis au pilori sur quatre colonnes dans un journal qui a une grosse influence sur l’opinion locale.

Quelles conclusions pratiques en tirer ? – assurer une veille pour la lecture de la presse locale et nous demandons à nos lecteurs d’adresser rapidement à leur syndicat régional tout article dont ils auraient connaissance qui pourrait faire l’objet d’une réaction ; – connaître ses droits et devoirs.

Devoirs des cardiologues envers les bénéficiaires de la C.M.U.

Les cardiologues comme tous les professionnels de santé doivent recevoir, et en tiers payant, les bénéficiaires de la C.M.U.

Cette obligation résulte de : – la loi du 27 juillet 1999 qui instaure la C.M.U. ; – l’article 7 du code de déontologie qui précise que les médecins doivent soigner tous les malades quelles que soient leur origine, leurs moeurs, leur situation de famille, leur appartenance ethnique ou religieuse et leur situation de fortune.

Il faut être clair : s’il arrivait qu’un cardiologue refuse de prendre en charge des bénéficiaires de la C.M.U pour la seule raison qu’ils sont en C.M.U., notre syndicat condamnerait fermement cette attitude.

Droits des cardiologues vis-à-vis des bénéficiaires de la C.M.U.

Il est possible de demander (art. 4.1.3.1 de la convention) : – un DE en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (art. 4.3 de la convention). Le montant du dépassement est librement fixé, en respectant le principe du tact et de la mesure ; – un DA quand le patient est hors parcours de soins. Ce dépassement est plafonné à hauteur de 17,5 % arrondi à l’euro supérieur, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés (art. 1.4.4 de la convention).

Le patient doit régler le dépassement dont le montant doit apparaître sur la feuille de soins avec la mention DE ou DA dans la case prévue à cet effet.

Secteur 2 hors option de coordination :la C.M.U. est la seule circonstance où il est possible de coter une MPC et une MCS (art. 7.2 de la convention) ou une MCC (article 7.3 de la convention). Rappelons qu’il est évidemment interdit de demander des dépassements autres que le DE et le DA.

Devoirs des bénéficiaires de la C.M.U.

La réaffirmation ferme des droits des bénéficiaires de la C.M.U. nous rend parfaitement à l’aise pour rappeler leurs devoirs. Sans faire évidemment de généralisation abusive, mais quand même en tenant compte du vécu quotidien rapporté par nos adhérents, leur cardiologue peut exiger d’eux notamment, ainsi que pour tous les assurés sociaux : – l’obligation de présenter leur attestation mise à jour ; – le respect des dates et horaires des rendez- vous : les multiples rendez-vous donnés pour rien, à des patients désinvoltes qui ne prennent pas la peine de s’excuser avant pour annuler, sont devenus la plaie de nos cabinets et expliquent en partie l’augmentation de nos délais aux dépens évidemment des autres malades ; – une attitude correcte et non agressive vis-à- vis de leurs secrétaires.

La C.M.U. et le parcours de soins

La réforme du parcours de soins, dont l’objectif est de « soigner mieux en dépensant mieux », a été plébiscitée par l’ensemble des Français, qui en grande majorité ont désigné leur médecin traitant. Une grande partie des bénéficiaires de la C.M.U n’a pas fait cette démarche, comme en témoignent les statistiques de la Sécurité Sociale. Cela complique la tâche de leurs médecins qui, au pire, ne seront pas ou seront incomplètement réglés de leurs honoraires, au mieux devront accomplir des formalités supplémentaires, ce qui n’est pas leur rôle.

Il a été créé sur le site www.ameli.fr une rubrique, accessible par un code demandé préalablement, permettant de savoir si un patient a déclaré son médecin traitant. C’est un service utile, mais une fois de plus cela revient à augmenter dans la consultation le temps administratif aux dépens du temps médical.

à la demande des syndicats médicaux, les caisses ont fait auprès des bénéficiaires de la C.M.U. une campagne d’incitation à désigner leur médecin traitant et il semble, de ce point de vue, qu’il y ait des progrès.

Il n’en reste pas moins que des médecins, et notamment des cardiologues, ont été pénalisés financièrement pour avoir suivi des patients en C.M.U, et c’est l’honneur de la profession de continuer à les recevoir.

295 – Les intermédiaires !

Une fois installé, le praticien se met à la disposition de la population. Il devient garant des appels qui se portent vers son cabinet. Dès lors, il doit veiller à ce que son patient puisse le joindre ou à défaut qu’une réponse appropriée puisse lui être délivrée. Habituellement, la secrétaire fait souvent office de « filtre ». C’est la raison pour laquelle le médecin doit veiller à la pertinence de son personnel. Pour cela, il doit le former en lui expliquant les règles de prudence et les particularités de sa spécialité. Le secrétariat doit impérativement s’interdire de prodiguer des avis médicaux. Il devra aussi être attentif aux doléances des patients et ne pas vouloir à tout prix « faire barrage ». Au moindre doute, le médecin doit être averti de l’appel de son patient.

Idéalement, un protocole de gestion des appels pourrait être rédigé. Pour que la secrétaire prenne conscience de ses responsabilités, il n’est pas inutile de lui faire signer ce protocole.

Ayant recours à un secrétariat « externalisé », il ne faut pas hésiter à définir un cahier des charges pour formaliser la réponse que l’on attend du personnel face aux différents cas de figures.

Le contenu de l’annonce du répondeur téléphonique doit aussi faire l’objet d’une réflexion. Les coordonnées du SAMU au minimum doivent être laissées. Dans les situations d’urgence, il ne faut pas inviter le patient à laisser un message, car celui-ci pourrait penser à tort que le praticien sera bientôt de retour et donc le laisser dans une situation d’attente alors qu’un appel au SAMU serait préférable.

Différents types d’appels et risques médico-légaux

Parmi les banales prises de rendez-vous, la secrétaire doit savoir ressentir le caractère pressant ou urgent d’une demande et avoir le réflexe de passer l’appel au médecin. Même débordé, le médecin doit prendre le temps nécessaire pour évaluer la gravité de la situation. Régulièrement, des médecins sont mis en cause pour ne pas avoir suffisamment écouté les demandes téléphoniques urgentes et ne pas avoir donné la recommandation adéquate.

S’il ne peut honorer rapidement une prise en charge, dans le cas d’une urgence, le praticien doit s’assurer qu’un relais va être pris par un confrère ou le SAMU. Face à un patient à l’évidence limité intellectuellement, il prendra la précaution de téléphoner directement au médecin vers lequel il envisage de l’envoyer ou au SAMU, pour organiser le relais (Art. 9 du code de Déontologie : tout médecin qui se trouve en présence d’un malade en péril, ou informé qu’un malade est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires).

En dehors de l’urgence, le conseil téléphonique à des patients qu’ils ne connaissent pas est un exercice périlleux. Plutôt que de s’aventurer dans des explications à un inconnu, dont on ne connaît pas les facultés intellectuelles, il vaut mieux lui recommander une consultation.

La situation est différente lorsque le médecin connaît son interlocuteur. Sous réserve d’avoir en mémoire la pathologie et le traitement en cours (ou d’avoir le dossier sous les yeux), un véritable dialogue orienté peut avoir lieu par téléphone. L’appel peut avoir pour objet une interrogation concernant l’apparition d’un nouveau symptôme, d’un effet indésirable ou l’adaptation d’un traitement (INR). Une fois de plus, si les consignes risquent d’être mal comprises ou si la demande est imprécise, il faut alors recommander une consultation, plutôt que de prendre le risque d’un malentendu. La fréquence élevée des appels pour adaptation des AVK et les risques potentiels d’une incompréhension doivent inviter à une rigueur systématique lors de la gestion de ces appels. Une éducation au cabinet lors de l’introduction du traitement (avec par exemple une feuille explicative) devrait permettre d’optimiser la gestion par téléphone et de limiter les accidents.

Pour pouvoir mieux se défendre en cas de plainte, on ne peut que conseiller de prendre l’habitude de garder une trace écrite de tout appel téléphonique potentiellement à risque, en notant l’heure de l’appel, le motif et la consigne donnée. Même si elle a des chances d’être discutée par les plaignants, elle sert d’aide-mémoire au praticien et donne de lui une image de rigueur professionnelle, toujours utile lors de l’expertise judiciaire.

Face à la crise démographique médicale, le concept de télémédecine devient un sujet à la mode. Pourtant, même si le Conseil de l’Ordre commence à vouloir dessiner les contours de cette médecine, force est de constater que, dans la pratique, les tribunaux restent toujours inflexibles vis-à-vis des praticiens qui ont émis une ordonnance, dès lors qu’ils n’ont pas examiné le patient.

Un psychiatre s’est vu récemment reprocher d’avoir adressé par courrier des renouvellements d’ordonnances avec pourtant un interrogatoire complet par téléphone. Qu’en serait-il pour un cardiologue ?

Appels entre confrères

En dehors des appels de patients, le cardiologue peut également être sollicité par ses confrères généralistes, anesthésistes ou autres spécialistes. Par ce biais, il peut être mis en cause par ricochets. Les exemples ne manquent pas ! Combien de fois par an un cardiologue est-il sollicité pour donner son avis pour l’interruption (ou la substitution) des anticoagulants ou des anti-agrégants en péri-opératoire ? Pour éviter les malentendus, il est préférable de proposer une consultation pour établir des recommandations strictes, en spécifiant l’indication des anticoagulants, les molécules de substitution que l’on propose, les doses et les étapes. Il est également important d’expliquer au patient que toute interruption, même avec substitution, comporte des risques, afin qu’il puisse en toute conscience prendre la décision de subir ou non son intervention chirurgicale (surtout si elle n’a pas un but vital). Cette démarche est d’autant plus nécessaire qu’il n’existe pas de réel consensus sur les modalités de substitution.

Cette information doit bien sûr être mentionnée dans le courrier au correspondant. C’est face à la gravité potentielle de ces situations qu’il est préférable d’éviter de se contenter de simples conseils téléphoniques. Personne ne doit être dupe ! Si un praticien est mis en cause en cas d’accident, il n’hésitera pas, pour se défendre, à faire mention de l’avis téléphonique qu’il avait sollicité auprès du cardiologue…

Astreintes à domicile

24 heures sur 24 heures et 365 jours par an, des cardiologues se relayent en astreinte. Si un patient devait être victime d’un retard de soins parce que le cardiologue d’astreinte n’était pas joignable, la responsabilité de ce dernier se verrait automatiquement mise en cause. Pour prévenir ce risque, le médecin d’astreinte doit s’assurer de la fiabilité de toutes les étapes du processus d’appel. Il doit tout d’abord vérifier que ses coordonnées exactes sont diffusées auprès de tous les services susceptibles de l’appeler (standard, USIC…). L’établissement de la liste d’astreinte doit avoir reçu la validation de tous les médecins inscrits. Celui qui finit son astreinte doit s’assurer que le suivant est disponible pour prendre le relais. Il doit bien entendu disposer d’une installation fiable car, à l’heure du dégroupage proposé par de nombreux opérateurs, les pannes ne sont pas exceptionnelles !

Si l’usage du portable a littéralement changé la vie des médecins d’astreinte, il n’en reste pas moins qu’ils restent tributaires du niveau de leur batterie et de la couverture du réseau de leur opérateur. Si certains vérifient anxieusement, toutes les trente secondes, le nombre de barrettes indiquant la qualité de réception de leur portable, d’autres ont la désagréable surprise de découvrir un message d’urgence trois heures après alors qu’ils faisaient une randonné en VTT !

Conclusion

Aussi anodin qu’il paraisse, un appel téléphonique expose à un risque médico-légal, justifiant d’une écoute attentive systématique et d’une traçabilité. Quel que soit le mode d’exercice, les praticiens doivent veiller à la fiabilité de leur accessibilité (matériel, personnel, réseau). Au moindre doute sur la compréhension de l’interlocuteur, il est préférable de proposer une consultation au cabinet pour éviter tout accident.

Cédric Gaultier

294 – Il faut à cet égard distinguer la CCAM qui reste évidemment perfectible, notamment pour les dispositions générales, mais qui a été construite sur des bases techniques et scientifiques, et qui devrait se montrer bénéfique pour la profession, en particulier par la prise en compte du coût de la pratique, et la convention, dont certaines mesures sont les conséquences de décisions économiques, voire politiques sur lesquelles nous n’avons pas prise.

Les différents thèmes évoqués ci-dessous ont déjà été traités dans « Le Cardiologue » . Néanmoins, il ne nous est pas paru inutile de revenir sur les questions le plus couramment posées. Pour davantage de détails, on pourra consulter nos archives sur notre site www.cardionews.com.

Peut-on coter une CS pour honorer une MAPA ?

La question est régulièrement posée depuis des années et a déjà fait l’objet de différents articles. La réponse reste négative.

La cotation CS ne peut rémunérer qu’une consultation.

La MAPA est un acte technique qui a désormais un code en CCAM, mais qui n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Les honoraires sont fixés librement par le cardiologue. Ils ne sont pas notés sur une feuille de soins (article 4.1.1.3 de la Convention) mais doivent faire l’objet d’une note d’honoraires qui peut être envoyée à la mutuelle, en sachant que tous les contrats ne prennent pas obligatoirement en charge les actes hors nomenclature. Le patient doit évidemment être informé préalablement qu’il ne sera pas remboursé par la Sécurité Sociale.

Peut-on coter une MCS lorsque que le patient consulte en urgence sans passer par son médecin traitant ?

La Convention précise que, dans le parcours de soins, l’urgence est une « situation spécifique » ne nécessitant pas le passage par le médecin traitant. Le malade ne doit donc pas être pénalisé.

Le cardiologue consulté peut-il pour autant coter une MCS ? La réponse est positive et elle est apportée de façon très claire par l’article 1 de l’avenant nº 11 à la convention, (J.O. du 7 février 2006) : _ « Sont insérées à l’article 1.4.2 de la Convention Nationale, à la suite du premier alinéa, les dispositions suivantes : en cas d’urgence médicalement justifiée, le médecin spécialiste conventionné en secteur à honoraires opposables ou ayant adhéré à l’option de coordination, dans la mesure où il ne bénéficie pas de la majoration pour soins d’urgence (modificateur « M ») réservée au généraliste et au pédiatre et de la majoration d’urgence (« MU ») réservée au médecin généraliste, prévues au livre III « Dispositions diverses », articles III-2 et III-4, de la CCAM, pourra facturer la majoration de coordination « MCS », applicable à la consultation ou à la visite dans les conditions précisées au deuxième paragraphe de l’article 1.2.2 « Valorisation du rôle du médecin correspondant » de la Convention Nationale. Le médecin spécialiste procédera à un retour d’information auprès du médecin traitant. »

Certaines Caisses refusent la MCS sur les consultations faites en « soins externes » dans les POSU des cliniques sous prétexte qu’il s’agit de situations d’urgence. Elles ne respectent pas le texte de l’avenant.

Rappel : « L’urgence est définie comme une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l’intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin ». (Art. 1 de la Convention : Parcours de soins et coordination).

MPJ (majoration provisoire jeunes)

Tous les cardiologues ne maîtrisent pas encore les subtilités de la MPJ. On les comprend, car la création des différents suppléments n’est pas un modèle de simplification administrative. Il y a quand même heureusement une certaine logique dans la complexité.

Le dispositif du médecin traitant, qui définit le parcours de soins, ne s’applique pas aux moins de 16 ans. Il n’est donc pas possible de leur appliquer le supplément MCS (majoration de coordination spécialiste) ce qui avait pour conséquence de rémunérer la consultation du jeune moins que celle de l’adulte. _ La MPC (Majoration Provisoire de Consultation) a de ce fait chez le jeune pris le nom de MPJ dont la valeur a été portée à 5 €.

La cotation de la consultation du jeune de moins de 16 ans est donc CS (23 €) + MPJ (5 €), soit au total 28 €, ce qui est l’équivalent de celle de l’adulte (CS + MCS + MPC). CQFD !

Il est possible évidemment dans les deux cas d’ajouter la cotation d’un électrocardiogramme (DEQP003).

Rappel : « Les médecins de secteur 2 n’ayant pas choisi l’option de coordination n’ont pas droit à ces majorations sauf pour les titulaires de la CMU ».

Peut-on coter un C2 pour une consultation pré-opératoire faite au cabinet, demandée par un chirurgien ou un anesthésiste ?

Non : il n’y a pas de changement par rapport à l’ancienne réglementation. Le C2 n’est possible que si l’avis « ponctuel de consultant » est demandé par le médecin traitant ou son équivalent au sens conventionnel, remplaçant ou associé (article 1.2.2 de la Convention).

Par contre, si le malade a un médecin traitant déclaré, il est en parcours de soin et il est possible d’ajouter suivant le cas une MCC ou une MCS, à condition d’adresser à ce dernier un double du courrier.

Peut-on coter une MCC pour les jeunes de moins de 16 ans ?

On le sait, la MCC (3,27€), est associée à la CsC dont la valeur globale est passée ainsi à 49€.

Les Caisses initialement refusaient cette majoration pour les moins de 16 ans sous prétexte qu’ils ne sont pas concernés par le parcours de soins.

Le Syndicat des Cardiologues avait réfuté cette interprétation des textes. _ L’article 4-4 de l’avenant n° 12 de la convention, signé en mars 2006, nous a donné raison.

La MCC est donc applicable quel que soit l’âge du patient.

N’hésitez pas à nous faire part de vos difficultés de compréhension ou d’application des nouveaux textes (CCAM, Convention). Les questions pouvant intéresser l’ensemble des cardiologues feront l’objet de nouveaux articles.

294 – L’initiative est nouvelle et mérite d’être saluée. Il est préférable en effet que l’exégèse d’un texte pouvant être l’objet de différentes interprétations soit faite de façon commune par les deux parties avant d’éventuels litiges qui habituellement donnent le dernier mot aux juges.

Ce « mode d’emploi », dans l’ensemble, ne diffère pas des informations que nous avions publiées dans notre numéro de septembre 2005.

Point intéressant pour les cardiologues : la possibilité d’associer la cotation d’un ECG à un C2 avait été acquise par notre syndicat en 1996 par plusieurs arrêts de la Cour de Cassation, mais n’avait jusqu’à présent jamais été inscrite dans un texte officiel. C’est désormais fait grâce au renvoi à l’annexe 3 page suivante.

Modalités d’application des nouveaux articles 18 et 18-1 des Dispositions Générales de la NGAP

La Convention Nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie signée le 12 janvier 2005, approuvée par arrêté du 3 février 2005 publié au Journal Officiel du 11 février 2005, a prévu la valorisation du rôle de médecin correspondant par la rémunération de l’avis ponctuel de consultant.

La réécriture du libellé de l’article 18 des dispositions générales de la NGAP prenant en compte les dispositions conventionnelles a fait l’objet d’une décision de l’UNCAM du 6 décembre 2005, publiée au Journal Officiel du 5 avril 2006. Cette décision prévoit également, conformément à la Convention, la création d’un article 18-1 portant sur les modalités particulières de la consultation pré-anesthésique. Et une décision du 27 avril 2006 de l’UNCAM publiée au Journal Officiel du 16 mai 2006 modifie, dans son article 2°, l’article 18 B pour les psychiatres.

Un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels a rédigé le mode d’emploi ci-dessous consensuel entre l’Assurance Maladie et les médecins libéraux pour l’application de ces nouvelles dispositions.

Les textes de la Convention en vigueur après l’arrêt du Conseil d’État, des décisions de l’UNCAM et de l’article III-3 des dispositions diverses de la CCAM sont annexés à ce mode d’emploi (cf. annexes 1, 2 et 3 dans fichier PDF à télécharger en fin de page).

Mode d’emploi

Conditions de facturation d’un avis ponctuel de consultant (cf. annexes 1 et 2, fichier PDF en fin de page)

1) « Tout spécialiste »

Le C2 est accessible à tous les spécialistes quelle que soit leur filière de formation : anciens internes de CHU ou titulaires d’un certificat d’études spécialisées.

2) « Demande explicite »

Le C2 est applicable seulement si le patient est reçu sur « demande explicite » de son médecin traitant.

Exemples : – le malade prend un rendez-vous auprès du médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant avec une lettre de demande de consultation de son médecin traitant. Ceci correspond à la situation la plus courante ; – le médecin traitant téléphone au consultant pour expliquer sa demande d’avis : ce cas de figure est possible.

Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois cette demande écrite n’est pas obligatoire.

Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement.

3) Adressage par le médecin traitant

Le C2 est applicable au cabinet ou en établissement dès lors que la demande émane du médecin traitant.

Il s’agit du médecin traitant au sens de la convention médicale nationale.

Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant peut également coter un C2 quand le malade est adressé par le remplaçant du médecin traitant ou son associé. En effet, la Convention nationale prévoit dans son article 1.1.3 des dispositions particulières en cas d’indisponibilité du médecin traitant.

Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence.

Pour les patients âgés de moins de 16 ans, est considéré médecin traitant le praticien qui adresse le patient.

Le C2 n’est pas applicable quand le patient est adressé par un médecin autre que le médecin traitant. Le C2 n’est pas non plus applicable pour le patient âgé de 16 ans ou plus qui n’a pas désigné de médecin traitant.

4) Ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation et ne pas avoir à recevoir à nouveau le malade dans les 6 mois suivants

Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation pour la même demande. Il ne peut pas non plus coter C2 s’il donne un rendez-vous au patient pour une consultation dans les 6 mois qui suivent. Toutefois, si, de façon imprévisible, à l’occasion d’un événement intercurrent, un malade est amené à revoir le médecin consultant moins de 6 mois après un C2, celui-ci peut coter une CS mais non un C2.

Une exception est prévue dans le texte conventionnel pour un deuxième avis ponctuel de consultant par un spécialiste de la même spécialité et pour la même pathologie ; mais le médecin traitant doit en informer au préalable le contrôle médical de la caisse.

La cotation C2 ne permet donc pas de revoir le patient en consultation rapprochée dans un délai de moins de 6 mois, à l’exception des psychiatres et des neuropsychiatres qui bénéficient de dispositions particulières (cf. ci-dessous).

5) Adresser au médecin traitant ses propositions thérapeutiques et lui laisser la charge d’en surveiller l’application

Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Il peut cependant faire une première ordonnance de mise en route du traitement ou de demande d’examens complémentaires.

Il adresse par écrit au médecin traitant ses conclusions ainsi que ses propositions thérapeutiques et de suivi.

Dispositions particulières

Certains actes peuvent être associés au C2

Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes effectués dans le même temps sauf exceptions prévues à l’article III-3 des dispositions diverses de la CCAM (cf. annexe 3).

Cependant le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis de consultant (par exemple une épreuve d’effort, une endoscopie…). Les résultats de ces actes techniques devront obligatoirement éclairer la conclusion de l’avis du consultant qui y fera référence dans son avis transmis au médecin traitant.

En revanche, le C2 n’est pas applicable dans le cadre d’une prise en charge protocolisée ou d’une séquence de soins

1) Lorsqu’un rythme de consultations spécialisées est prévu dans une prise en charge protocolisée (soins itératifs) et que le patient vient consulter dans le cadre de ce protocole, un C2 ne peut être cotée.

2) Un C2 ne peut pas non plus être cotée en cas de séquence de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant (par exemple, médecin traitant, chirurgien, anesthésiste, cardiologue). Dans cette séquence, le médecin anesthésiste réanimateur ne peut coter un C2 que dans les conditions citées ci-dessous et le cardiologue ne peut coter un C2.

C2 des chirurgiens

La convention indique que, « s’agissant des chirurgiens bénéficiant de la cotation C2 définie à l’article 18 de la NGAP, les parties conviennent que leur intervention en troisième recours se cote dans les conditions actuelles, sous réserve d’un retour d’information au médecin traitant ».

Ceci signifie que la cotation C2 peut aussi être utilisée par le chirurgien lorsque le patient lui est adressé, non pas directement par le médecin traitant, mais par le spécialiste correspondant de ce médecin traitant.

La cotation C2 peut être utilisée quand c’est le même chirurgien qui pratique l’intervention sous condition d’un compte rendu écrit de cette consultation, adressé au médecin traitant, et, le cas échéant, également au spécialiste correspondant.

La cotation C2 de l’examen de consultant s’applique aussi lorsque l’intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du malade.

C2 des anesthésistes

L’avenant conventionnel n° 6 repris par la décision de l’UNCAM du 6 décembre 2005 parue au Journal Officiel du 5 avril précise que, dans le cadre du parcours de soins coordonné, la consultation pré anesthésique peut donner lieu à une cotation C2 pour un patient dont l’état clinique est évalué au niveau 3 ou supérieur à 3 de la classification de l’American Society of Anesthesiologists (classification ASA).

Cette consultation donne lieu à un compte rendu écrit destiné au médecin anesthésiste qui pratiquera l’anesthésie opératoire, à l’opérateur ainsi qu’au médecin traitant. Ce compte rendu figurera dans le dossier d’anesthésie du patient qui doit comprendre également les éléments médicaux ayant conduit à l’évaluation du score ASA du patient.

C 2,5 des psychiatres et neuropsychiatres à titre dérogatoire, en cas de séquence de soins nécessaire pour établir l’avis ponctuel, le psychiatre ou le neuropsychiatre a la possibilité de revoir le patient une ou deux fois dans les semaines suivantes.

La première consultation sera cotée C 2,5 et les suivantes, dans la limite de deux consultations, seront cotées CNPSY (cf. décision de l’UNCAM du 27 avril 2006 publiée au Journal officiel du 16 mai 2006).

Les spécialistes qui ne réalisent pas d’actes techniques appartenant à des spécialités dites cliniques ne sont pas autorisés à coter une Cs en sus du C2 s’ils sont amenés à revoir le patient après examens complémentaires demandés afin de pouvoir exprimer leur avis circonstancié de correspondant.

Vincent Guillot

292 – Définition

L’association d’actes est définie par l’article 1-11 des dispositions générales de la C.C.A.M. : « Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. Les codes et les taux d’application des associations sont mentionnées à l’article III-3 du Livre III ».

On remarque, par rapport à la NGAP, que l’expression « dans la même séance » est remplacée par « dans le même temps ».

Associations interdites dans le même temps

L’article 1-12 des dispositions générales énonce un certain nombre de règles complexes d’incompatibilité. Nous nous bornerons à celles qui concernent les cardiologues.

Association d’actes d’échographie

Avec la CCAM comme en NGAP, les actes d’échographie ne se cumulent pas.

Texte de référence

DG de la CCAM – Art III-3-B-2-d : « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L’acte de guidage échographique ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique. Dans les cas où l’association est autorisée, la règle générale s’applique ».

Commentaire

Le contenu de cet article échappe à toute rationalité.

La conséquence pour le cardiologue est qu’il reste interdit, comme dans l’ancienne nomenclature, de cumuler une cotation d’échocardiogramme et d’échodoppler vasculaire.

Association d’actes de consultation et d’actes techniques

Comme antérieurement, cette association demeure interdite conformément à l’article III-3-A des dispositions générales : « Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation ou une visite mentionnées dans l’arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques ».

C’est ainsi, par exemple, qu’il est impossible de cumuler un CS ou une CSC avec une cotation d’échocardiogramme.

Exception : l’article III-3-A précise : « Par dérogation à cette disposition, sont autorisés : … _ 3. le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80.

Cependant, en cas d’actes multiples dans le même temps, les règles de cumul telles que prévues au paragraphe B ci-dessous s’appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite ».

II n’y a donc pas de changement par rapport à l’ancien texte.

De fait, les cardiologues savent qu’ils peuvent cumuler la cotation d’un CS ou d’un C2 à celle d’un électrocardiogramme.

Pour mémoire, la feuille de soins doit être ainsi rédigée : – première ligne : colonne code des actes : DEQP003 Colonne activité : 1 ; – deuxième ligne : colonne C, CS… : C2 ou CS suivant le cas.

Associations autorisées dans le même temps à taux réduit

Texte de référence : Article III-3-B des dispositions générales de la C.C.A.M : _ « B) Pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. _ 1. Règle générale : l’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. _ L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. »

Les autres règles énoncées ensuite dans le texte ne concernent pas les cardiologues (hormis la règle de non-cumul des actes d’échographie évoquée précédemment).

Commentaire

Il n’y a pas de changement par rapport à la N.G.A.P., avec une décotation à 50 % pour l’acte le moins tarifé.

Le type d’association le plus utilisé en cardiologie est le cumul d’un échocardiogramme et d’un électrocardiogramme. Le code d’association est 1 pour l’acte à taux plein, et 2 pour l’acte à taux réduit de 50 %. Rappel de la rédaction de la feuille de soins : – première ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 € ; – deuxième ligne : Colonne codes des actes : DEQP003 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 2 Honoraires : 6,53 €.

Associations autorisées le même jour cotées à taux plein

On se souvient des litiges à propos d’actes pratiqués dans la même journée. Certaines caisses refusaient leur cotation à taux plein. Le syndicat des cardiologues avait contribué à obtenir des décisions de justice favorables.

Les dispositions générales de la C.C.A.M. tiennent compte désormais de cette jurisprudence.

Article III-3-B-2-h : « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical ».

Cela signifie qu’il est bien établi que l’on peut coter à taux plein des actes pratiqués à deux moments différents d’une même journée. La seule contrainte est de noter dans le dossier (ou la lettre au médecin traitant) la justification de la réalisation de ces actes.

Le code d’association est 1 pour l’acte de tarif le plus élevé et 5 pour l’autre acte.

Exemple de rédaction de la feuille de soins pour un échocardiogramme et une épreuve d’effort pratiqués le même jour : – première ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 € ; – deuxième ligne : Colonne codes des actes : DKRP004 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 5 Honoraires : 76,80 €.

Vincent Guillot

288 – Malheureusement, la période péri-opératoire d’interventions non cardiaques est l’occasion d’une déstabilisation supplémentaire de cet équilibre précaire, devenant alors une cause fréquente de plaintes judiciaires, avec des indemnisations souvent supérieures à 150.000 €. Il convient donc de s’interroger sur les circonstances favorisantes de ces accidents et d’avancer des mesures susceptibles d’en limiter la fréquence et la gravité.

Origines et caractéristiques des accidents péri-opératoires

La crainte d’une hémorragie cataclysmique sous anticoagulants et de son risque corollaire de contamination virale par transfusion a ostensiblement influencé le comportement des médecins. Cette crainte leur a fait également oublier un principe pourtant simple de l’activation réactionnelle de la coagulation consécutive à tout geste invasif. On a ainsi assisté à des stratégies d’arrêts systématiques d’anticoagulants même pour des chirurgies peu invasives ou des reprises soit timides, soit trop tardives de l’anticoagulation.

Bien que la cardiologie soit une spécialité bien codifiée, force est de constater que la gestion des anticoagulants en péri-opératoire est bien pauvre en études prospectives randomisées. Les stratégies en cours reposent encore assez souvent sur des pratiques ancestrales guidées uniquement par l’intuition de nos pères ! Grâce à l’arrivée de nouvelles molécules, on peut se réjouir d’assister aujourd’hui à une remise en question de ces pratiques et à l’élaboration de stratégies innovantes.

Contrairement aux idées reçues, les accidents liés aux anticoagulants en péri-opératoire sont plutôt thrombo-emboliques (à type d’accidents vasculaires cérébraux) qu’hémorragiques.

Sur le plan chronologique, il est bien rare d’être confronté à ces accidents thromboemboliques en pré-opératoire, probablement parce que le patient bénéficie de l’effet résiduel de l’anticoagulant arrêté quelques jours avant l’intervention. L’accident survient en général dans les jours suivant l’intervention, voire même assez souvent après le retour à domicile.

Si un certain nombre d’accidents semblent inéluctables, on constate qu’une majorité résulte surtout d’une coordination insuffisante entre les différents acteurs médicaux.

Responsabilités en fonction des spécialités

Les chirurgiens et les anesthésistes _ Par une mauvaise connaissance des exigences thérapeutiques des pathologies cardiologiques sous jacentes (et l’absence de consultation cardiologique), ils sont très fréquemment mis en cause pour des schémas d’anticoagulation inadaptés. Ã cela s’ajoute dans certaines structures, une mauvaise coordination des praticiens, où chacun attend de l’autre la gestion de l’anticoagulant et la rédaction de l’ordonnance de sortie. De façon récurrente, des patients sortent sans relais héparinique ou avec une HBPM à dose préventive jusqu’à obtention d’un INR correct, ou même sans aucun anticoagulant du tout !

Par exemple, un ophtalmologue a été condamné pour avoir différé une date opératoire (alors qu’il était grippé), sans demander à sa patiente de reprendre son traitement anticoagulant qui avait déjà été interrompu depuis trois jours, entraînant un AVC massif.

Les généralistes _ Ils interviennent généralement au décours du geste chirurgical. La proximité du geste les fait hésiter sur l’intensité ou même la reprise des anticoagulants. Lorsqu’ils sont face à une prescription hospitalière incohérente, il peut leur être reproché de ne pas reprendre contact avec le chirurgien ou l’anesthésiste pour obtenir une explication et réajuster le traitement.

Les cardiologues _ Lorsqu’un patient est victime d’une hémorragie postopératoire, la responsabilité du cardiologue peut être recherchée sur l’indication même de l’anticoagulation au long cours. Mais c’est habituellement le protocole proposé qui fait l’objet de réclamations : durée de l’interruption des AVK, type de substitution (doses, molécules), monitorage de l’anticoagulation.

En cas d’accidents lors d’une utilisation d’HBPM, les avocats des plaignants (n’ayant que le dictionnaire VIDAL comme source médicale !) basent souvent leurs critiques sur l’absence indiscutable d’autorisation de mise sur le marché de ces molécules dans ces indications. Malheureusement, il n’est pas rare qu’ils aient l’écoute des experts non cardiologues ou d’experts cardiologues déconnectés de la pratique médicale courante! Il existe cependant un certain nombre de recommandations nord-américaines reconnaissant leur utilisation. En l’absence de recommandations françaises, il convient donc d’être particulièrement prudent en respectant scrupuleusement les règles de prescriptions. Ainsi, il est préférable de les utiliser, à dose curative, en deux injections quotidiennes (permettant un meilleur contrôle), plutôt que les HBPM de longue durée. Chez les sujets âgés, insuffisants rénaux, obèses ou cachectiques, les HBPM sont d’utilisation très délicate et nécessitent habituellement une évaluation de l’activité anti-Xa. Chez les patients à haut risque thrombotique (valves mécaniques en position mitrale, en fibrillation, ou antécédents d’accidents cérébraux), il est sans doute préférable d’adopter une stratégie traditionnelle avec, idéalement, un relais complet en hospitalisation.

L’expérience prouve que la majorité des accidents thrombo-emboliques sous HBPM ont eu lieu en raison d’une mauvaise utilisation (dose préventive, une injection, dose inadaptée au poids, absence de contrôle de l’activité anti-Xa chez des personnes à risque).

Mesures préventives cardiologiques _ 1. Exiger une consultation à distance

Pour se prononcer, les cardiologues doivent d’abord connaître la nature et l’importance du geste envisagé. En tenant compte de la pathologie cardiologique sousjacente, ils doivent sensibiliser à la fois le patient et le chirurgien aux risques inhérents aux modifications de l’anticoagulation durant cette période. Dans certaines situations (chirurgie de cataracte, soins dentaires ou dermatologiques), ils peuvent suggérer au chirurgien d’intervenir sans interruption ou avec une réduction transitoire des anticoagulants.

Informés de cette donnée, le chirurgien et son patient choisiront ou non de maintenir l’indication opératoire.

2. Evaluer les risques thrombo-emboliques et hémorragiques de la pathologie cardiovasculaire et de l’intervention

En effet, le niveau d’anticoagulation et l’exigence d’une substitution ne seront pas les mêmes pour un patient ayant présenté une fibrillation auriculaire réduite, que pour un porteur de valve mécanique mitrale. Cela conditionne également le choix de la molécule d’héparine retenue et son mode d’administration (discontinue ou seringue électrique). Il ne faut pas oublier non plus le risque thrombo-embolique veineux propre à chaque chirurgie.

3. Définition et diffusion d’un protocole précis

En se basant sur les recommandations des sociétés savantes, celui-ci doit fixer l’INR cible, les règles du relais (avec superposition des anticoagulants jusqu’à obtention de l’INR correct) et les modalités de surveillance. Celui-ci doit idéalement être diffusé à tous les praticiens en charge du patient et expliqué au patient, pour qu’il sache vers qui il doit s’orienter à chaque étape.

En conclusion, par l’évaluation du risque thrombo-embolique lié à la maladie et une connaissance accrue des anticoagulants, les cardiologues ont donc un rôle important dans l’organisation de la gestion des anticoagulants en péri-opératoire. Outre l’information sur les risques liés à l’interruption transitoire du traitement, il est nécessaire qu’ils établissent les modalités pratiques de cette phase de transition délicate, qui dans la pratique n’est pas gérée par eux mais par leurs confrères chirurgiens, anesthésistes et généralistes.

Cédric Gaultier