334 – Le monde des médecins: des horaires de travail très lourds

Ce n’est pas un scoop, mais ceci a été confi rmé officiellement par une enquête récente de la DREES. _ Cette enquête confirme le constat que le temps médical est précieux, et doit être optimisé. C’est l’une des données qui rend souvent difficilement supportable certaines contraintes administratives. _ Voici quelques scènes de la vie ordinaire des cardiologues recueillies dans le courrier reçu au Syndicat en moins d’un mois.

Les horaires de l’administration et ceux des médecins

En juillet dans une autre région, une réunion a été prévue à l’ARS, à propos du SROS, avec des responsables de l’hospitalisation privée. Ceux-ci proposent à des représentants du Syndicat Régional des Cardiologues de les accompagner, et il faut s’en féliciter. La réunion est prévue un mercredi à 14h30, ce qui paraît naturel aux autres participants, sauf que : – Cela impliquerait pour le ou les cardiologues présents d’annuler toute une après-midi de consultations, au dernier moment, puisque la date de la réunion n’a été connue que quelques jours auparavant, alors qu’il s’agit de rendez-vous pris il y a au moins un mois, ce qui, décemment, est difficilement envisageable. – En fait, ce serait pour ces cardiologues, une bonne partie de leur journée qui serait neutralisée, car il faut tenir compte du temps de trajet vers la métropole régionale, à une heure où son accès en voiture est très difficile. – Il s’agit de bénévoles très motivés, mais qui doivent quand même penser au manque à gagner occasionné par une telle journée, alors que les frais fixes du cabinet restent les mêmes. Par la force des choses, il n’y aura donc pas eu de cardiologues à cette réunion qui se sera déroulée entre administratifs. _ Nous avions prévu cette situation regrettable qui est inscrite dans la loi HPST. En effet, la déclinaison régionale de la politique de santé va nécessiter mécaniquement une multiplication des réunions entre médecins et administration. Celle-ci impose ses horaires qui ne sont pas les nôtres. Cela n’a pas toujours été ainsi, et les plus anciens d’entre nous se souviennent des commissions conventionnelles paritaires locales qui avaient lieu à 20h30, après les consultations. Peut-on revenir en arrière ? Cela paraît peu probable avec l’état d’esprit actuel. _ Pourtant, il faudra se rendre compte que la mise en oeuvre d’une politique de santé sans possibilité de participation active des médecins ne peut pas bien fonctionner.

Méconnaissance par des caisses de règles basiques de cotation

Refus du cumul de la cotation de l’ECG avec une consultation _ La directrice d’une CPAM de l’Est de la France a adressé à plusieurs cardiologues un courrier par lequel elle leur réclame sur un ton comminatoire, le remboursement dans un délai d’un mois, avec pénalités en cas de retard, des honoraires d’ECG pratiqués dans le même temps qu’une consultation. Ce cumul, affirme-t-elle, est interdit par les dispositions générales de la CCAM. Or, c’est exactement le contraire, puisque l’article III-3-A-3 des DG de la CCAM précise explicitement que ce cumul est autorisé. _ Cette disposition existe en fait depuis 25 ans, puisqu’elle a été établie en 1985 lors de la réforme de la cotation de l’ECG, et la CCAM a repris le texte de la NGAP.

Refus du cumul de cotation du C2 avec l’ECG _ C’est une caisse de l’Ile-de-France, qui réclame également le remboursement d’honoraires qu’elle estime indus, en affirmant que ce cumul est interdit, et qu’il aurait fallu selon elle coder CSC ou CS+DEQP003. _ Les sommes exigées sont assez importantes car le recouvrement porte sur une période de 18 mois. _ Or, ce cumul est autorisé depuis les sept arrêts du 14 novembre 1996 de la Cour de Cassation. _ De plus, afin d’éviter tout litige, un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels a rédigé en 2006 un mode d’emploi consensuel entre l’Assurance Maladie et les médecins libéraux, confirmant la possibilité de cumul du C2 avec la cotation de l’ECG. _ On se demande donc quelles mouches ont piqué ces responsables de caisses pour qu’ils remettent en question de leur propre chef des règles qui existent depuis des lustres. _ Nous espérons que ces affaires n’iront pas très loin, et qu’il ne sera pas nécessaire, une fois de plus, d’aller en justice, mais quel temps perdu inutilement.

Dialogue impossible avec une caisse

Un cardiologue reçoit le vendredi 2 juillet un courrier de sa caisse lui réclamant 22 000 euros d’honoraires indus. Il doit répondre dans le mois. _ Il reconnaît son erreur. Il exerce dans une région montagneuse, avec des communications difficiles, et, depuis trois ans, pour éviter la répétition des déplacements pour ses patients, il pratiquait régulièrement l’association d’échocardiogrammes et d’échographies vasculaires. _ Il n’avait jamais eu le temps de lire et comprendre les subtilités de l’article art. III-3-B-2-d des D.G. de la CCAM qui interdit, pour des raisons inexpliquées, le cumul d’actes d’échographie, hormis pour des zones anatomiques qu’il n’avait jamais eu l’occasion d’explorer, comme pour l’échographie testiculaire. _ Tout l’incitait à continuer de la sorte, car son logiciel de télétransmission ne lui signalait pas d’incompatibilité, et, surtout, sa caisse l’a laissé coder ainsi sans la moindre remarque pendant trois ans et, bien plus, lui réglait sans sourciller ces cumuls d’actes en tiers payant. _ Il est prêt à régulariser, mais, compte tenu de l’importance de la somme, souhaite bénéfi cier d’un étalement. Il lui faut donc expliquer sa bonne foi. L’ultimatum d’un mois qu’il a reçu le 2 juillet est trop court, car, comme la moitié des Français, il part en vacances ce soir là. Sur les conseils du Syndicat des Cardiologues, il essaye de demander un report. _ Il aura téléphoné à sa caisse toute l’après-midi de ce vendredi sans jamais pouvoir joindre un responsable.

L’incommunicabilité organisée par une caisse

Alors que l’on nous affirme régulièrement que l’on va diminuer le poids de la paperasse pour les médecins, une CPAM du Nord de la France vient de créer un nouveau formulaire en double exemplaire qui devra être rempli systématiquement pour appuyer une réclamation, faute de quoi celle-ci serait rejetée. Pourtant, le meilleur outil de communication nous semble être la langue française, et nous savons, depuis Boileau, que ce qui se conçoit bien s’énonce clairement, et que les mots pour le dire arrivent aisément. _ Le cardiologue qui sait manier l’art de la concision a la capacité d’exprimer clairement et aisément une réclamation en une seule phrase sur son papier à en-tête. _ Exemple : « L’acte DZQM006 pratiqué en tiers payant-CMU le date chez M nom, prénom, n° SS, m’a été réglé 77,66 €, soit une erreur de 18 € à mes dépens. » Ce motif de réclamation étant récurrent, il est même possible d’en faire un modèle réutilisable. Ce serait tellement simple. _ On aurait pu imaginer également que la caisse, qui accuse d’archaïsme les médecins qui refusent de prendre le temps de télétransmettre et va les mettre à l’amende, nous communique une adresse internet où l’on aurait pu lui écrire par courriel en français « normal ». Elle n’a rien trouvé de mieux que créer un nouveau formulaire, fastidieux et long à remplir. _ Que se passera-t-il si une case du document est estimée mal renseignée ? Nous nous abstiendrons de suggérer une réponse pour ne pas être taxés de mauvais esprit. _ Ce sont quelques faits tirés de la pratique quotidienne. Ils sont d’importance inégale, mais on pourrait en trouver mille. Chacun les vit avec une ironie distante, ou avec exaspération, suivant son tempérament ou l’humeur du jour. Leur répétition devient parfois usante. Heureusement (voir enquête du dernier Livre Blanc), les cardiologues aiment leur métier et il en faudrait davantage pour les faire sombrer dans le burn out. Néanmoins, comme l’ensemble des médecins, ils aspirent à plus de considération de la part des administrations avec lesquelles ils doivent travailler. ■

|Mort annoncée d’un important réseau de l’Ouest de la France par décision de l’ARS.| |L’ARS de Bretagne menace de fermer Rivarance (voir page 12). Ce réseau est coordonné depuis 2006 par Patrick Denolle.

Les réalisations, rappelées dans le rapport même de l’ARS, sont impressionnantes – Adhésion au réseau de l’ensemble des cardiologues libéraux ou hospitaliers du secteur, ainsi que de la majorité des médecins généralistes. – Dossier médical partagé, incluant actuellement 13 000 patients et avec montée en charge constante, auquel ont accès par internet tous les professionnels de santé appartenant au réseau. – Prestations multiples et gratuites pour les patients pris en charge: consultations de tabacologie, séances d’éducation thérapeutique et diététique, stages ambulatoires de rééducation en centre, et rééducation au long cours en phase 3 avec le club «coeur et santé». – Depuis 2007, prise en charge éducative, diététique et physique des diabétiques et des enfants obèses. Formation des professionnels médicaux et paramédicaux et du grand public – Etc.

Le rapport ajoute en outre que les promoteurs ont toujours respecté la limite des dépenses fi xée par les décisions annuelles. _ On imagine la charge de travail « bénévole » qu’impliquent, pour les médecins adhérents du réseau, toutes ces initiatives, qui s’ajoutent aux longues journées évoquées précédemment. Pourtant, l’ARS a émis un avis réservé sur la poursuite du financement, sous prétexte que des améliorations sont possibles: – les pathologies vasculaires au sens large, prises en charge depuis 2007, ne le sont pas encore suffisamment; – le réseau ne mesure pas la satisfaction des patients; – aucune enquête de satisfaction des professionnels de santé n’a été menée depuis 2004. – la coordination avec les néphrologues débute seulement.

Commentaires: Les cardiologues connaissent bien les règles de l’évaluation car, dans ce domaine, ils ont été des pionniers afin d’améliorer la qualité de leur pratique. _ Dans cette évaluation de l’ARS, plusieurs remarques: – les critères de qualité choisis sont-ils pertinents, faisables et acceptables? – par qui ont-ils été déterminés? – enfin et surtout, le principe d’une évaluation est de ne pas être sanctionnant, mais de rechercher des pistes d’amélioration. _ On a l’impression ici que tout ce qui a été fait n’a plus aucune valeur pour l’administration en raison des améliorations toujours possibles. Les décisions défi nitives seront suivies avec attention par les cardiologues. Si l’avis de l’ARS était confi rmé, il faudrait vraiment être très motivé pour s’engager dans un réseau dont le mode de fonctionnement est habituellement très chronophage.|

337 – Code d’association 4

Il est défini par l’article III-3-B-2-g des dispositions générales de la CCAM et son annexe 2.

Il concerne les patients bénéficiant d’une surveillance monitorée continue (forfaits de cardiologie niveau 1 et 2).

Les codes YYYY001 et YYYY002 peuvent être associés et facturés à taux plein à un seul des trois actes suivants : – choc électrique externe quel qu’en soit le nombre, – pose ou changement de cathéter endocavitaire pour stimulation électrosystolique, – pose de cathéter endocavitaire pour prise de pression dans les cavités droites.

Le code d’association est 4 pour chacun des deux actes facturés à taux plein.

|Exemple : malade hospitalisé en USIC devant bénéficier d’une sonde d’entraînement. _ YYYY002 …………… Code 4 ……………….57,60 € _ DELF011 …………….. Code 4 …………….100,79 € _ Total …………………………………………………………158,39 € _ Si la montée de sonde se fait en urgence la nuit (entre 20 heures et 8 heures), il est possible d’y ajouter le modificateur U (25,15 €)|

Code d’association 5

Ce code concerne des actes différents pratiqués dans une même journée. Il est défini par l’article III- 3-B-2-h des dispositions générales de la CCAM et son annexe 2.

Plusieurs conditions : – ces actes doivent être réalisés « pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient » ; – ils doivent être faits à « des moments différents et discontinus de la même journée » ; – le malade ne doit pas être hospitalisé dans une unité de réanimation ou de soins intensifs cardiologiques ; – le médecin qui pratique cette association d’actes doit « le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical. »

Remarques : – La première condition est un peu curieuse, car elle laisse supposer qu’il y a des circonstances, où elle pourrait ne pas être remplie. – La dernière condition, qui est assez formelle, laisse entendre qu’il faut mentionner dans le dossier, ou la lettre au médecin traitant, le raisonnement qui a conduit à l’indication des actes dans la même journée.

Combien d’actes peut-on associer dans la même journée avec le code 5 ? _ La réponse est apportée par l’annexe 2. On peut associer : – soit deux actes ; – soit deux associations d’actes. Comment coder ? _ 1. Actes réalisés lors d’une même journée. _ L’acte de tarif le plus élevé prend le code d’association 1, et l’autre le code 5.

|Cas clinique : Monsieur X est suivi pour un diabète ancien et une HTA sévère. Il consulte le Dr Y, cardiologue, pour des douleurs thoraciques litigieuses et une légère dyspnée d’effort. Le Dr Y lui propose de programmer un échocardiogramme et une épreuve d’effort. Pour des raisons professionnelles, M. X souhaite que les deux examens soient regroupés le même jour. Le Dr Y, qui assure sa vacation hebdomadaire d’épreuves d’effort le jeudi après-midi lui propose donc la réalisation de l’échocardiogramme un jeudi matin à son cabinet, et celle de l’épreuve d’effort l’après-midi du même jour à la clinique.| |La codification se fera ainsi| |DZQM006 …………………………………………… Code 1 ……………………………………………….95,66 €| |DKRP004 ……………………………………………. Code 5 ……………………………………………….76,80 €|

Remarques : – Il s’agit là d’actes nécessairement réalisés de par leur nature à « des moments différents et discontinus de la même journée », car ils doivent se faire dans des lieux différents avec des matériels différents. – Le texte ne donne aucune limitation minimale du temps qui sépare ces deux « moments », la seule obligation étant qu’ils soient discontinus. Si le malade de l’exemple précédent avait été hospitalisé, on aurait très bien pu concevoir que l’échocardiogramme ait été réalisé peu de temps après l’épreuve d’effort, le temps de conduire le patient d’une salle à l’autre et de le préparer. – La discontinuité doit être due à des raisons médicales. Dans l’exemple choisi, il est évident que l’on ne peut pas faire l’épreuve d’effort dans la salle d’échocardiographie, et qu’il y a forcément un délai entre les deux actes. Par contre, un cardiologue, qui s’organiserait pour donner systématiquement aux mêmes malades deux rendez-vous dans la même journée avec le code 5, se verrait probablement demander des explications par sa caisse.

2. Association d’actes pratiqués la même journée _ S’il est pratiqué, à deux moments différents d’une même journée, un acte isolé et une association de deux actes, ou deux associations d’actes, l’acte le plus important de la première séquence prend le code d’association 1, facturé à taux plein, et l’acte le plus important de la deuxième séquence prend le code d’association 5, également facturé à taux plein. Le deuxième acte de chaque séquence prend le code d’association 2, facturé à 50 %.

|Cas clinique : Un patient est hospitalisé pour une phlébite qui nécessite la réalisation d’un échodoppler veineux par un cardiologue. Quelques heures plus tard (peu importe le délai), il présente une dyspnée qui fera évidemment rechercher une embolie pulmonaire. Il bénéficiera d’une scintigraphie pulmonaire, codée par le médecin de médecine nucléaire, et d’un échocardiogramme associé dans le même temps à un électrocardiogramme, pratiqués et codés par le même cardiologue.| |Celui-ci codera ainsi :|| |EJQM003 ………. Code 1 …………..75,60 €| |DZQM003 …….. Code 5 …………..95,66 €| |DEQP003 ………. Code 2 ……………..6,76 €| |Total ………………………………………………..178,02 €|

Remarque : On voit par cet exemple que le code d’association 5 peut s’appliquer aux actes d’échographie.

On sait qu’il est interdit de facturer deux actes d’échographie pratiqués dans le même temps, par exemple un échocardiogramme et une échographie vasculaire.

Par contre, si ces actes sont faits à des moments discontinus d’une même journée, ils peuvent être codés tous les deux à taux plein, l’un avec le code 1, et l’autre avec le code 5. Attention : là aussi, la discontinuité doit se justifier médicalement.

La complexité de cette réglementation ne doit pas dissuader le cardiologue de l’appliquer à bon escient. Elle n’est d’ailleurs pas intégrée dans les systèmes informatiques de facturation de certains établissements, et il faut exiger dans ce cas une mise jour. ■

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Dispositions générales de la CCAM annexe 2

| |Règles d’association (article III-3 B du Livre III) 2-g| |Les forfaits de cardiologie, de réanimation, les actes de surveillance postopératoire d’un patient de chirurgie cardiaque avec CEC (chapitre 19) et les actes d’accouchements (chapitre 9) peuvent être associés à taux plein à un seul des actes introduits par la note « facturation : éventuellement en supplément ». Le code est 4 pour chacun des deux actes.|

|Règles d’association (article III-3 B du Livre III) 2-h| |Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs en cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical. _ Deux cas se présentent : – Deux actes sont réalisés à des moments différents et discontinus de la même journée : _ Le code association est « 1 » pour l’acte de tarif le plus élevé, hors modificateurs, et « 5 » pour l’autre acte, dont le tarif est à taux plein. – Une association d’actes est réalisée dans un premier temps et une association d’actes est réalisée dans un deuxième temps, à un moment différent et discontinu de la même journée : _ La première séquence d’actes comporte les codes association habituels, en application des règles définies à l’article III-3 du livre III et dans les paragraphes de cette annexe. La deuxième séquence d’actes comporte le code association « 5 » au lieu de « 1 » pour l’acte de tarif le plus élevé, hors modificateurs, et les codes association habituels pour les autres actes de l’association.|(gallery)

336 – Le Dr H. aura la mauvaise surprise d’apprendre que M. L. a déposé contre lui, à l’Ordre, une plainte pour refus de soins. Il est à noter que l’Ordre départemental ne s’est pas associé à cette plainte, qu’il estimait abusive, mais celle-ci a dû suivre son cours auprès de la chambre disciplinaire de l’Ordre régional.

Décision de la chambre disciplinaire de l’Ordre régional des Médecins

M. L. appuie sa plainte en écrivant que le Dr H. a refusé de l’examiner, alors qu’il est handicapé à 80 % et pris en charge à 100 % par la Sécurité Sociale, au motif qu’il ne « soigne pas gratuitement les gens » dès lors qu’il avait oublié sa carte vitale. Les arguments présentés en défense par le Dr H. sont particulièrement clairs : – le Dr H. n’a pas commis de faute disciplinaire, mais s’est conformé aux dispositions de l’article D 861-2 du code de la Sécurité Sociale qui prévoient que le bénéficiaire des soins doit présenter au professionnel de santé sa carte d’Assurance Maladie ; – le patient n’a pas présenté sa carte vitale ni d’attestation de droits récents ; – qu’un nouveau rendez-vous a été proposé pour le lundi suivant, soit quatre jours plus tard à M. L. qui n’est plus un patient à risque et venait pour une simple consultation de contrôle ; – que la plainte est manifestement abusive.

Pourtant, l’Ordre prononcera une condamnation avec les attendus suivants : « Considérant que le Dr H. doit être regardé comme ayant, dans les circonstances de l’espèce, interrompu un acte de soins pour de simples raisons pécuniaires ; qu’il a ce faisant manqué au devoir de dévouement conditionnant l’exercice de sa profession… _ Les manquements du Dr H. doivent être sanctionnés par le prononcé d’un avertissement. »

Décision de la chambre disciplinaire de l’Ordre national des Médecins

Notre confrère a fait appel auprès de l’Ordre national. L’Ordre départemental, il faut le souligner, le soutient de nouveau en s’associant à son recours, en précisant notamment que le Dr H. ne s’est rendu coupable d’aucun refus de soins.

L’Ordre national a considéré « qu’en refusant de recevoir et d’examiner M. L… au seul motif que ce patient n’était pas en mesure de justifier de la régularité de sa situation au regard de ses droits sociaux, le Dr H a méconnu, alors même qu’aucune urgence n’était constituée, les règles déontologiques. »

L’Ordre national a confirmé la sanction de l’avertissement, en condamnant en outre le Dr H. à verser à M. L. une somme de 500 euros à titre de dédommagement.

Cette décision n’a pas été cassée par le Conseil d’État, mais celui-ci ne se prononce que sur la forme.

Commentaires

Si l’on analyse les faits au départ de cette affaire, il s’agit d’une situation très banale : un rendez-vous non urgent reporté de quatre jours pour laisser le temps à l’intéressé de se régulariser sur le plan administratif.

Elle a pris une telle ampleur parce que les chefs d’accusation étaient disproportionnés et non conformes à la réalité : – l’Ordre régional évoque une interruption d’un acte de soins pour de simples raisons pécuniaires, ce qui est une accusation particulièrement infamante, qui a d’ailleurs été très mal vécue par notre collègue. Or, outre le fait qu’il ne s’agissait pas d’un acte de soins mais de diagnostic, il n’y a eu aucune interruption, mais simplement un report de quelques jours d’un rendez-vous non urgent. De plus, alors que l’on évoque des considérations pécuniaires, un ECG a été fait et interprété gratuitement ; – l’Ordre national considère que le Dr H. a refusé de recevoir et d’examiner M. L., ce qui est également erroné puisque, justement, un nouveau rendez-vous avait été donné, l’Ordre confirmant lui-même qu’il n’y avait aucune urgence.

Il est d’ailleurs remarquable de noter que le conseil départemental, plus proche du terrain, a toujours soutenu le Dr H.

En revoyant l’ensemble du dossier, on constate que l’instruction a été menée uniquement à charge :

M. L. se présente comme une victime, mais il a eu un comportement incorrect vis-à-vis de son cardiologue : – l’un des devoirs des bénéficiaires de la CMU est de présenter systématiquement aux professionnels de santé leur carte vitale mise à jour et leur attestation papier comme le prévoit le code de la Sécurité Sociale. C’est la contrepartie de leur droit au tiers payant systématique. M. L., qui manifestement connaît bien ses droits, si l’on s’en réfère à toute la procédure qu’il a pu soutenir jusqu’au Conseil d’État, ne pouvait pas ignorer ses devoirs. – M. L. n’a pas régularisé ensuite sa situation contraignant ainsi son cardiologue à un acte gratuit qui était évitable. – Il n’a pas honoré le rendez-vous suivant qui lui avait été donné, sans s’excuser auparavant. Compte tenu des délais actuels des cardiologues, sa désinvolture est préjudiciable aux autres patients puisque la place qui a été bloquée pour lui inutilement aurait pu servir à quelqu’un d’autre.

Les cardiologues et la CMU

Les réactions concernant les bénéficiaires de la CMU sont souvent excessives, et ne correspondent pas à la réalité vécue quotidiennement. En ce qui concerne les cardiologues, il n’y a aucune difficulté de prise en charge.

Un travail du service médical de l’Assurance Maladie publié en 2009 dans les « Archives of cardiovascular diseases », portant sur 14 000 dossiers de postinfarctus, avait établi, parmi ses conclusions, « qu’il n’existe pas de différence significative en matière de suivi spécialisé, par un cardiologue libéral notamment, entre les bénéficiaires de la CMU-C et les autres assurés. »

Dans la pratique, chacun d’entre nous peut d’ailleurs se rendre compte que, pour la majorité des bénéficiaires de la CMU qui nécessitent un suivi cardiologique, il n’est constaté aucun problème majeur, aussi bien pour le malade, pour trouver un cardiologue, que pour celui-ci, pour suivre son patient, les quelques difficultés rencontrées relevant surtout de la gestion du tiers payant.

Il serait regrettable, pour le maintien du rapport de confiance réciproque qui doit s’établir entre le malade et le médecin, que l’on assiste à la répétition de telles affaires. ■

|Rappel : les actes d’échographie ne se cumulent pas| |Les actes d’échographie (art. III-3-B-2-d des DG de la CCAM) portant sur plusieurs régions anatomiques, ne se cumulent pas. Cette disposition, qui n’a aucune justification médicale ou économique, existait déjà en NGAP.

C’est ainsi qu’il est impossible de coter à la fois un échodoppler cardiaque et un échodoppler vasculaire. C’est une réglementation absurde, mais nous sommes contraints de la suivre.

Depuis dix ans, notre revue a régulièrement publié des articles sur ce sujet.

Depuis quelques semaines, dans les différentes régions, les cardiologues qui ne respectent pas cette disposition reçoivent un courrier de leur caisse. Il s’agit, suivant les cas, d’une simple mise en garde, ou d’une demande de réversion d’honoraires indus.

Nous ne pouvons pas conseiller à nos adhérents dans cette situation d’engager une procédure de contentieux qui serait sûrement perdue. Ils n’ont malheureusement pas d’autre solution que rembourser les sommes qui leur sont réclamées.

Il nous est néanmoins signalé parfois des erreurs dans les bordereaux de réclamation qu’il faut bien vérifier.|(gallery)

335 – En raison d’une incidence très faible des infections en cardiologie, les praticiens ne ressentent pas ce risque comme une menace tangible. Après un regard sur la jurisprudence en vigueur, il convient d’exposer les mesures qui permettent de réduire le risque de contamination, mais également les risques de procédures judiciaires.

La jurisprudence

Une infection est définie comme une IAS, si elle apparaît 48 heures après l’admission à l’hôpital et en l’absence d’une cause extérieure identifiée.

Le principe juridique initial était celui de l’obligation de sécurité-résultat qui faisait peser la responsabilité automatique à parts égales sur les établissements de soins et sur les praticiens réalisant l’acte, même en l’absence de faute avérée.

Après réflexion du législateur, il a été admis que l’IAS pouvait survenir même en l’absence de faute. Dans ce cas, la loi Kouchner (2002) fait prendre en charge par la solidarité nationale l’indemnisation des infections graves (handicap lourd ou ayant causé le décès), si aucune faute n’a été identifiée.

Mais, pour les infections moins graves, et en l’absence de faute retrouvée, la responsabilité repose désormais uniquement sur les établissements. Cela pousse les établissements à tout mettre en oeuvre pour limiter les contaminations (protocoles d’hygiène des mains et de préparation des opérés, responsabilisation du personnel et traçabilité). Il existe une obligation de déclaration (CLIN et DDASS).

Situations cardiologiques à risques et mesures préventives

_ Mesures préventives des infections associées aux soins

Même si les infections sont relativement rares en cardiologie, les actes invasifs sont soumis aux mêmes règles de prévention que celle de la chirurgie classique.

Pour homogénéiser la prise en charge des patients et être systématique, il convient d’établir des protocoles de préparation cutanée de patients, d’hygiène des opérateurs et du personnel paramédical, en se conformant aux règles générales des CLIN des établissements. Il faut également veiller à ce que le personnel dans sa globalité soit formé.

Bien entendu, le matériel au contact du patient à usage unique est la règle dans la très grande majorité des cas. Les codes-barres du matériel peuvent être scannés ou les étiquettes peuvent être collées dans le cahier de police.

Sur le plan médico-légal, il est aujourd’hui impératif d’assurer une parfaite traçabilité des mesures préventives, car en cas de litiges, cela sera scrupuleusement étudié par les experts des tribunaux.

Toutes les actions réalisées doivent être tracées dans la feuille de liaison service d’hospitalisation/bloc (douche antiseptique (1ou 2)), dépilation, mais aussi dans le cahier de bloc (ou cahier de police) des blocs d’interventionnel (détersion, 2 badigeons antiseptiques).

Concernant la dépilation, elle doit se faire à la tondeuse ou par dépilation chimique. Elle doit être réalisée le plus proche du geste pour éviter la colonisation et la pullulation bactérienne au niveau des possibles excoriations. Le rasage est proscrit. Souvent, les équipes utilisent encore le terme « rasage » dans les dossiers, alors qu’il s’agit d’une tonte. Cela est bien dommage, car les conseillers des plaignants « se jettent » sur cet élément, pour invoquer une faute médicale. Il est alors bien difficile de prouver le contraire !

Pour les actes réalisés en ambulatoire, il convient d’interdire le rasage par les patients eux-mêmes et également de faire vérifier par le personnel que la douche a bien été réalisée. Ã défaut, le patient prendra sa douche antiseptique avant de descendre au bloc. Lorsqu’une antibioprophylaxie (pacemaker) est envisagée, il convient de vérifier l’absence d’allergie mentionnée sur le dossier et/ou par l’interrogatoire direct du patient. Au-delà du domaine de la cardiologie, on dénombre plusieurs cas par an de chocs anaphylactiques aux antibiotiques parfois létaux chez des patients connus pour être allergiques. Il va sans dire que la responsabilité est acquise sans pouvoir se défendre !

Bien qu’aucune étude randomisée n’ait prouvé le bénéfice de l’antibioprophylaxie avant l’implantation de pacemaker et de défibrillateur, le principe semble acquis par la communauté cardiologique. L’antibioprophylaxie peut être également discutée lors d’une ponction à travers une prothèse vasculaire en fémoral ou lors d’une fermeture percutanée d’un point de ponction, dans certains sous-groupes (diabétique, personnes âgées).

Rythmologie interventionnelle

En fréquence et en gravité, l’implantation de pacemakers et de défibrillateurs est de loin l’activité cardiologique la plus risquée sur le plan infectieux. Cela s’explique possiblement par le recours à une incision plus large et le positionnement extravasculaire d’un matériel prothétique (boîtier), ce qui réduit d’autant l’efficacité des défenses immunitaires et la pénétration tissulaire des antibiotiques. L’âge avancé des populations concernées et les hématomes fréquents des patients sous anticoagulants (AC/FA) sont autant de facteurs aggravants.

Les praticiens doivent être particulièrement vigilants dans les situations de gestion de complications (tamponnade, repositionnement, extériorisation…). En effet, en période d’urgence ou de stress, l’expérience montre que l’antibioprophylaxie ou la préparation cutanée peuvent être oubliées ou non mentionnées sur le dossier, alors que le risque infectieux peut être plus important.

Il n’est pas rare de faire face à des patients réticents à une implantation d’un côté en raison d’un loisir (chasse, golf…). Il est alors important de rester ferme lorsque l’on considère qu’il existe un risque médical particulier à satisfaire ce choix (infectieux, anatomique…). En effet, un cardiologue s’est vu poursuivi pour avoir accepté de réimplanter en homolatéral (chez un chasseur) un boîtier qui s’extériorisait, aboutissant à un choc septique fatal sur endocardite.

Cardiologie interventionnelle

Le risque concerne essentiellement le point de ponction fémoral, probablement par une incidence plus marquée d’hématome qu’en radial. Si les systèmes de fermeture percutanée réduisent la durée d’immobilisation et le risque d’hématome, ils semblent augmenter de façon corollaire le risque infectieux local. On peut penser que l’existence d’un matériel exogène en positionnement juxtavasculaire et sa communication avec l’extérieur par un pertuis peuvent favoriser l’infection. Il convient donc de s’interroger du rapport bénéfices/risques lors de leur utilisation et de renforcer toutes les mesures d’asepsie.

Bien qu’il ne soit pas possible d’établir une corrélation statistique (en raison du faible nombre de cas), des contaminations de prothèses de hanche ont été relevées au décours d’infection de point de ponction. Cela doit probablement inviter à la prudence chez ces patients sur le choix de la voie d’abord (plutôt radiale), son côté (controlatéral par rapport à la prothèse) et de l’emploi de fermeture percutanée. Après une première ponction, il peut se constituer un abcès localisé sous-cutané. Une ponction itérative quelques jours après pourrait réensemencer et intuitivement transformer une infection locale en septicémie. Le maintien d’un désilet en place plusieurs jours est associé à une augmentation du risque d’infection et est fortement déconseillé.

Echographies transoesophagiennes

Les échographistes sont parfois mis en cause à l’occasion de perforations oesophagiennes se compliquant de médiastinites.

Outre l’indication de l’exploration et la délivrance d’une information écrite, l’expertise s’intéresse à savoir s’il y a eu une recherche préalable d’une pathologie oesophagienne préexistante par l’opérateur. L’expert peut s’intéresser à l’expérience du cardiologue. Si la perforation est habituellement considérée comme un aléa thérapeutique, en revanche, il est souvent reproché aux cardiologues de ne pas avoir organisé une surveillance rapprochée surtout lorsque l’examen a été difficile, ou bien de ne pas être suffisamment attentifs aux plaintes des patients au décours de l’examen. Toute négligence dans la surveillance est source de retard thérapeutique préjudiciable à la victime, pouvant être fatale.

La prophylaxie des endocardites

Il existe un partage de responsabilité entre le cardiologue et le praticien responsable de l’acte contaminant (dentiste, gastro-entérologue…). Le premier doit au patient un devoir de conseil, alors que le second doit interroger ses patients à la recherche d’une cardiopathie à risque avant tout geste potentiellement contaminant. Pour limiter le risque d’oubli, il convient d’organiser une information du patient nécessitant une prophylaxie, à chaque fois que l’occasion le suggère : découverte de la valvulopathie, échographie, après remplacement valvulaire… Une affiche dans la salle d’attente, la remise de brochures et de la carte de prophylaxie de la Fédération Française de Cardiologie seront autant de moyens à utiliser, sans oublier de mettre une annotation dans l’observation et un courrier au médecin traitant (traçabilité). Par une pression antibiotique trop importante, il est apparu des souches plus résistantes. C’est la raison pour laquelle, les recommandations des Sociétés Savantes ont évolué globalement vers une réduction des indications.

L’éducation des patients passe par une évocation du risque infectieux de tout acte instrumental et de l’ensemble des mesures prises pour le prévenir (hygiène, désinfection cutanée, antibiotiques…). Cela permet de leur faire comprendre que le germe vient souvent d’eux-mêmes et que les moyens de lutte ne sont jamais efficaces à 100 % (résistance des germes) et par la même occasion de remplir son devoir d’information. La généralisation d’une telle attitude pourrait vraisemblablement permettre de réduire le nombre de plaintes intempestives pour infections nosocomiales.

En conclusion

_ L’infection associée aux soins est rare en cardiologie, mais ses conséquences sont en revanche dramatiques. L’objectif est donc d’abord d’identifier les personnes à haut risque d’infection, puis d’établir des protocoles de prévention des infections nosocomiales, en s’assurant parallèlement de la parfaite traçabilité des mesures effectuées chez le patient. L’information du patient permet à la fois de remplir une obligation légale, et de réduire le risque de plaintes par une pédagogie du processus.

335 – L’escroquerie Temdi.com

Dans le courant de cette année, plusieurs cardiologues ont eu la surprise de recevoir une facture de 957 €, d’une société s’intitulant « Temdi.com », et basée à Lisbonne, au Portugal.

Trois mois plus tard, une lettre de rappel leur réclamait cette fois 1024,89 € en raison de « frais et intérêts cumulés ».

La méthode d’escroquerie n’est pas nouvelle. Tout commence par l’envoi d’un formulaire d’actualisation à un prétendu annuaire médical européen. Tous les médecins sont habitués à recevoir de telles demandes de la part d’organes professionnels sérieux et à qui l’on peut répondre sans problème.

Dans cette affaire, certains cardiologues, pressés comme nous le sommes tous, n’ont pas fait attention aux fameuses mentions en petites lettres qui précisaient, en termes d’ailleurs assez ambigus, que ce formulaire était en fait une commande pour un abonnement annuel, automatiquement renouvelable en l’absence de dénonciation par lettre recommandée envoyée trois mois avant l’échéance.

En outre, cet annuaire fait beaucoup moins bien que les Pages Jaunes. Si, par exemple, on cherche un cardiologue à Lens, il est mentionné un cardiologue décédé depuis plusieurs années, deux autres qui ont changé de région, alors que par ailleurs la liste est incomplète.

Une note de la Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi d’Aquitaine nous informe que siègent à la même adresse à Lisbonne les sociétés suivantes : « Société United LDA », « Annuaire médical européen », « The European Medical Directory », « United Directorios LDA » et « Temdi ».

Si l’on tape « Temdi » sur Google, on tombe sur des forums dénonçant cette escroquerie, et les cardiologues concernés auront la maigre consolation de constater qu’ils n’en sont pas les seules victimes.

Les conseils de la DGCCRF

Une page du site de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (www.dgccrf.bercy.gouv.fr/profi l_entreprises/annuaires_prof.htm) nous donne des informations très précises.

On y apprend que cette pratique est très lucrative, puisque le taux de retour avec paiement est de 10 %.

Elle peut être assimilée à un vice de consentement lors de la formation du contrat ou à une publicité mensongère.

Lorsque la société a son siège en France, les DDCCRF peuvent, adresser une procédure contentieuse pour publicité mensongère au parquet compétent.

Lorsque les entreprises ont leur siège à l’étranger, la coopération administrative mise en place par la DGCCRF avec les autorités administratives d’autres pays européens permet, dans certains cas, d’obtenir des résultats.

Si l’on s’est fait piéger, il ne faut pas se laisser intimider et il convient de réagir.

Que faire pour contester ?

Une note du 3 juin 2010 de l’Ordre National des Médecins, qui avait déjà été alerté à de nombreuses reprises, nous indique la conduite à tenir : _ ■ si la société responsable a son siège en France : adresser une plainte auprès de Direction départementale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, et contester le contrat par lettre recommandée adressé à cette société ; _ ■ si celle-ci a son siège hors de France, ce qui est le plus courant, saisir le Procureur de la République, et contester également par lettre recommandée à la société.

On peut également contacter Info Escroqueries au 0811 02 02 17 (coût d’un appel local), qui est un service du Ministère de l’Intérieur, et laisser un message de plainte et d’explication sur le site www.internet-signalement.gouv.fr. ■

333 – Quelques définitions

_ Modificateur (art.I-9 des dispositions générales (DG) de la CCAM): Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation, et en permettant une majoration du tarif. Le, ou les modificateurs autorisés pour un acte sont notés sur la première colonne de la CCAM, au-dessous du code de cet acte (voir exemples en fin d’article).

Nous ne traiterons que les deux modificateurs d’urgence utilisables par les cardiologues, à savoir : _ ■ Modificateur U (urgence de nuit) : 19,06 € _ ■ Modificateur F (urgence de dimanche ou jour férié) : 25,15 €.

Urgence _ Art III-2 des DG de la CCAM _ On entend par urgence la réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles.

Nuit _ Art III-2 des DG de la CCAM _ C’est la période comprise entre 20 heures et 8 heures.

Deux règles _ Art III-2 des DG de la CCAM _ Les modificateurs sont exclusifs les uns de autres, c’est-à-dire que l’on ne peut pas coter à la fois une majoration de nuit et une majoration de dimanche ou jour férié. Si un acte urgent est pratiqué la nuit d’un dimanche, on ajoutera uniquement la majoration de nuit F. En cas d’association d’actes, une seule majoration peut être facturée.

Modificateurs d’urgence en USIC

_ Le cardiologue code YYYY002 (forfait de cardiologie niveau 2). _ Seul le modificateur F est possible. Il est interdit de facturer un modificateur de nuit U, ce qui est logique, puisque le YYYYY002 couvre les 24 heures.

|Attention : pour bénéficier de la majoration F, il doit s’agir d’un acte non prévu 8 heures auparavant. En pratique, cela concerne le premier jour du séjour en USIC si le malade est admis un dimanche ou un jour férié, en sachant qu’il s’agit toujours de malades entrant en urgence.|

La tarification est alors : 57,60 + 19,06 = 76,66 €.

Appels urgents _ dans les autres secteurs _ de l’établissement

Le cardiologue est amené le plus souvent pratiquer un examen clinique ou un ECG. _ Les codifications possibles sont alors les suivantes : _ ■ CS08 + DEQP003 + MPC (pour les cardiologues de secteur 1) + F ; _ ■ CS08 + DEQP003 + MPC (pour les cardiologues de secteur1) + U.

Si deux actes associés sont réalisés, par exemple, un ECG et un échocardiogramme, une seule majoration d’urgence est possible. _ On code alors: _ ■ Soit DZQM006 + DEQP003/2 + F ; _ ■ Soit DZQM006 + DEQP003/2 + U.

Cas particulier _ des bilans cardiologiques _ pré-opératoires

_ Le cardiologue de garde peut-être amené à pratiquer des bilans cardiologiques préopératoires la nuit, le dimanche ou les jours fériés. _ Les modificateurs U et F ne peuvent s’appliquer que lorsqu’il s’agit d’actes urgents, médicalement justifiés. _ Ne sont pas concernés les actes du dimanche pour des interventions programmées le lendemain, soit parce que le patient a négligé de consulter auparavant un cardiologue en ville, et que l’infirmière de chirurgie appelle le cardiologue «en urgence» (il ne s’agit pas alors d’une urgence médicalement justifiée), soit parce que c’est l’habitude de l’établissement.

Deux situations sont possibles, permettant d’ajouter les modificateurs U et F : _ ■ Patient hospitalisé pour une urgence chirurgicale la nuit ou le dimanche et pour lequel on demande un bilan cardiologique préopératoire. _ ■ Patient hospitalisé pour une chirurgie programmée, mais qui présente à la clinique de façon imprévue, la nuit ou le dimanche, une symptomatologie, par exemple une douleur thoracique, pouvant faire craindre un problème cardiovasculaire et nécessitant l’avis du cardiologue. ■

Comment trouver dans la CCAM _ les modificateurs autorisés pour chaque acte

Lire la première colonne. Exemples : _ Forfait de cardiologie niveau 2 : Seul le modificateur F est possible. _ ECG : Les modificateurs F, P, S et U sont autorisés (Seuls F et U concernent les cardiologues). _ Holter : Aucun modificateur autorisé.

_ _ _

|Article I-9 des DG de la CCAM| |Modificateurs : _ ■ Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation. Il s’applique à une liste précise d’actes. _ ■ Les modificateurs autorisés sont mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés. L’application d’un modificateur conduit à une majoration du tarif de l’acte. Seuls peuvent être facturés les modificateurs se rapportant à des actes ayant un tarif. _ ■ La description de ces modificateurs figure à l’article III-2 du Livre III. _ ■ Quatre modificateurs au plus peuvent être tarifés par acte.| _ _ _

|Article III-2 des DG de la CCAM| |Les modificateurs et leurs codes sont les suivants : Urgence : Réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20h00 et 8h00, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles. _ ■ Acte réalisé en urgence par les médecins et les chirurgiens-dentistes, autres que les omnipraticiens et les pédiatres, la nuit entre 20 h et 08 h ; le code est U. Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 20h00 à 0h00 ou de 6h00 à 8h00 ; le code est P. _ ■ Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 0h00 à 6h00 ; le code est S. Ces trois modificateurs ne concernent pas les forfaits et surveillances par 24 heures. _ ■ Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié : le code est F. _ Les codes U, P, S et F sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu’une seule fois par intervenant quel que soit le nombre d’actes qu’il réalise.|(gallery)

333 – Air France transporte environ 36 millions de passagers par an et enregistre, sur la même période, un peu moins de 2 000 déclarations d’incidents médicaux (un incident pour 18 000 passagers). Souvent, il s’agit de malaises bénins mais on dénombre aussi des pathologies traumatiques survenues à cause de turbulences ou de chutes, des pathologies vasculaires, digestives, psychiatriques, des atteintes respiratoires et une dizaine de décès, soit un décès pour 3 600 000 passagers. Le personnel naviguant (hôtesses et stewards) détient le certificat de sécurité et de sauvetage et peut intervenir en premier recours. Air France embarque également un défibrillateur dans chacun de ses avions. _ Hôtesses et stewards sont formés à son utilisation. Enfin, dans 90 % des incidents médicaux en vol, un médecin passager intervient après l’appel lancé par le commandant de bord.

I. La responsabilité du médecin français _ passager : le contexte juridique

Plusieurs sources

1. La convention de Tokyo du 14 /09 /1963 relative aux infractions et à certains autres actes survenus à bord des aéronefs. _ La Convention, signée par 138 Etats se justifie par la nécessité d’écarter un éventuel risque de vide juridique lorsqu’un avion vole au-dessus de la mer ou de territoires non explicitement affectés à un Etat. Elle définit les pouvoirs du commandant de bord en regard de tous les types d’incidents pouvant survenir à bord d’un avion.

|Art. 3. 1. L’Etat d’immatriculation de l’aéronef est compétent pour connaître des infractions commises et actes accomplis à bord. _ _ 2. Tout Etat contractant prend les mesures nécessaires pour établir sa compétence, en sa qualité d’Etat d’immatriculation, aux fins de connaître des infractions commises à bord des aéronefs inscrits sur son registre d’immatriculation…|

2. Le code pénal français _ Outre l’article 223-6 qui sanctionne le délit de non-assistance à péril, le code pénal français prévoit de façon spécifi que un dispositif répressif à l’encontre d’auteurs de délits ou de crimes au cours d’un vol (art. 113-4 et 113-11).

|Art. 113-4. « La loi pénale française est applicable aux infractions commises à bord des aéronefs immatriculés en France, ou à l’encontre de tels aéronefs, en quelque lieu qu’ils se trouvent… »| _ _

|Art. 113-11. « … La loi pénale française est applicable aux crimes et délits commis à bord ou à l’encontre des aéronefs non immatriculés en France : _ _ 1° Lorsque l’auteur ou la victime est de nationalité française ; _ _ 2° Lorsque l’appareil atterrit en France après le crime ou le délit ; _ _ 3° Lorsque l’aéronef a été donné en location sans équipage à une personne qui a le siège principal de son exploitation ou, à défaut, sa résidence permanente sur le territoire de la République… »|

3. Le code déontologie médicale _ Nous trouvons deux articles relatifs à la question de la prise en charge de l’incident médical au cours du vol, intégrés au code de la santé publique (4127-9 et 4127-70). L’article 4127-9 oblige tout médecin à porter assistance à une personne en péril ; l’article 4127-70 rappelle à chaque médecin l’omnivalence de son diplôme. Celle-ci lui permet, en cas d’urgence, de prodiguer ses soins même pour des pathologies ne relevant pas de son domaine de compétences.

|Art. 4127-9. « Tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires. » _ _ Art. 4127-70. « Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose. »|

II. Périmètre de la responsabilité _ du médecin français passager _ d’un avion de ligne

_ La responsabilité s’exerce dans les domaines civil, pénal et ordinal.

1. La responsabilité civile _ Il n’y a pas de contrat entre le malade et le médecin lorsque celui-ci intervient à la demande du commandant de bord. L’action revêt un caractère bénévole en utilisant les moyens à disposition par la compagnie (trousses de secours, liaison radio avec d’autres médecins au sol). Le médecin appelé devient préposé de la compagnie aérienne qui répond des fautes commises par ce préposé temporaire. De surcroît, certaines compagnies dont Air France couvrent directement la responsabilité civile du médecin passager bénévole si l’action est directement intentée contre lui. Toutefois, en certaines circonstances, le médecin passager n’a pas qualité de préposé de la compagnie et répond seul, ou par le biais de son assurance de ses actes : _ ■ s’il décide d’intervenir de son propre chef, sans y avoir été invité par le commandant de bord, _ ■ si, après son intervention à la demande du commandant de bord, il réclame des honoraires au patient.

2. Responsabilité pénale _ La responsabilité pénale du médecin passager est appelée lorsqu’en méconnaissance des préceptes de son art, il se rend coupable du délit de blessure ou d’homicide par imprudence, de mise en danger de la vie d’autrui ou de non-assistance à personne en péril. En vol, ce dernier délit naît si le médecin décline, sans raison valable ou force majeure, la demande lui étant faite de venir en aide au passager malade. La force majeure matérialise sa propre incapacité physique à intervenir ou le fait qu’il soigne au même moment un autre passager malade également en situation de détresse. Les choses sont très claires : la non-assistance à personne en péril consiste bien en une abstention volontaire d’intervenir après avoir été clairement sollicité. Et il faut préciser que l’obligation dévolue au médecin s’entend de la même façon lorsqu’il voyage avec une compagnie étrangère. Certains jugent parfois bon de conseiller aux praticiens confrontés à un appel de rester anonymes selon le précepte du « pas vu pas pris ». Il s’agit d’un très mauvais conseil, en rupture avec les règles de droit et la déontologie la plus élémentaire. C’est aussi une démarche risquée pour celui qui s’y prête. Si un autre passager le dénonce ou si, une fois l’avion posé, les autorités décident d’ouvrir une enquête, ce médecin discret encourra les foudres de la justice. Dès lors, où seront ses conseilleurs ?

3. La responsabilité ordinale _ Comme ceux du code pénal, les préceptes du code déontologie médicale s’appliquent partout dans le monde. Le devoir d’assistance au malade s’entend de la même façon sur terre ou dans les airs. Tout manquement en l’espèce expose son auteur à une sanction ordinale pouvant aller jusqu’à la radiation du tableau de l’Ordre. Le fait de ne pas s’estimer compétent en regard de la pathologie dont souffre le passager n’autorise pas pour autant un médecin à demeurer passif. Ce principe d’assistance même sans disposer du savoir nécessaire s’applique d’ailleurs à tout citoyen, donc a fortiori à un médecin.

Conclusion

_ Les médecins sont souvent demandeurs d’informations précises quant à leur responsabilité dans le cadre des voyages aériens. Beaucoup redoutent d’avoir à intervenir dans des conditions difficiles de bruit, d’exiguïté, de stress. Il faut les rassurer. Les poursuites intentées contre eux sont rarissimes. De plus, les compagnies aériennes assurent, pour les principales d’entre elles, leur responsabilité pour les soins qu’ils prodiguent bénévolement et à la demande du pilote. Citons néanmoins une affaire survenue aux Etats-Unis dans les années 1980. Après l’appel lancé par le commandant de bord, un médecin était intervenu auprès d’un passager malade. Jugeant inquiétant l’état de santé de ce passager, ce médecin avait obtenu du commandant que l’appareil soit dérouté. Par la suite, la compagnie n’en avait pas moins engagé des poursuites contre lui après que ses experts aient estimé que le malaise dont avait souffert le passager ne justifiait pas un déroutement. Mais répétons-le, il s’agit là d’un cas isolé. ■(gallery)

331 – Tendances chiffrées

La sinistralité (nombre de dommages déclarés à l’assureur faisant l’objet ou non de plaintes pour 100 sociétaires) est relativement stable par rapport à 2007 : 1,72 %. Derrière cette apparente stabilité des déclarations, on constate une progression des plaintes formalisées d’emblée par les patients et une diminution des déclarations de prudence faites par les sociétaires (avant plainte).

Le taux de condamnations dans les procédures civiles « au fond » se stabilise à 67 %, avec un montant moyen des indemnisations aux alentours de 203 000 euros par dossier. Devant les CRCI (Commission Régionale de Conciliation et Indemnisation des accidents médicaux), les avis retenant une faute est aux alentours de 33 % (taux stable).

Pour la cardiologie, la sinistralité s’est accélérée en 2008 avec un taux de 3,8 % (soit 75 déclarations pour 3045 cardiologues sociétaires) contre 2,4 % en 2007.

On dénombre 2 plaintes pénales, 8 plaintes devant le conseil de l’Ordre, 27 plaintes civiles (assignations en référé), 11 réclamations amiables et 27 saisines d’une CRCI. Cette fréquence élevée des saisines de CRCI s’explique par le fait que les accidents en cardiologie sont souvent graves et/ou considérés comme des aléas thérapeutiques, ce qui ouvre droit au principe éventuel d’une indemnisation par la solidarité nationale.

Comme dans toutes les spécialités, les plaignants, surtout depuis la création des CRCI, utilisent plusieurs voies de recours pour une même affaire, afin de multiplier les chances de succès de leur plainte.

Analyse des sinistres déclarés en cardiologie

Erreurs diagnostiques (6 dossiers)

Les cas d’erreurs diagnostiques sont souvent la conséquence de la mise en échec des explorations paracliniques (faux négatifs) : – mort subite 3 mois après une épreuve d’effort négative sur des douleurs atypiques (coronaropathie à l’autopsie) ; – arrêt cardiaque sur IDM antérieur chez un homme de 40 ans après passage aux urgences avec 2 ECG et 2 troponines négatives ; – non-diagnostic d’une endocardite sur prothèse mécanique à l’échographie lors d’un bilan de vertige : diagnostic ultérieur sur ciné de valve lors d’une coronarographie ; – non-diagnostic d’une embolie pulmonaire (malgré HBPM) chez un enfant de 13 ans dans un contexte septique au décours d’une appendicectomie.

Critiques de la prise en charge, la surveillance ou le traitement (20 dossiers) : _ Après un diagnostic correctement fait, c’est la gestion même du cardiologue qui peut être critiquée : – reproche de l’absence de réévaluation d’une coronaropathie. Décès en post-opératoire du pontage ; – insuffisance rénale évolutive, puis greffe : absence d’un bilan étiologique lors de la découverte d’une HTA ; – endocardite après soins dentaires : absence de conseil d’antibioprophylaxie sur fuite mitrale (avant les nouvelles recommandations) ; – absence de coronarographie après une épreuve d’effort positive chez diabétique : IDM fibrinolysé quelques semaines après, puis décès dans l’attente d’un pontage ; – récidive ischémique dans l’attente d’un pontage en centre de réadaptation (insuffisance respiratoire) : reproche d’une mauvaise surveillance (pas de visite quotidienne) et de l’absence de transfert en USIC. Décès ; – défaut de surveillance d’une embolie pulmonaire traitée par héparine, récidive embolique fatale.

La gestion des anticoagulants reste un motif récurrent de mise en cause des cardiologues : 2 cas d’hémorragies graves : un hématome périmédullaire avec paraplégie, un hématome sousdural. Les surdosages sont la conséquence d’une surveillance insuffisante ou d’une mauvaise coordination entre les praticiens. On relève également un manque de réactivité des praticiens. La survenue d’un problème inexpliqué chez un patient sous anticoagulant doit inviter à la réalisation systématique d’un dosage de l’INR.

La survenue d’effets indésirables liés à des médicaments a fait l’objet de réclamations : – thrombose de pontage iliaque par thrombopénie immuno-allergique à l’héparine ; – pneumopathie irréversible à l’amiodarone ; – urticaire majeure à la pénicilline (prévention d’osler litigieuse chez patient déjà connu pour une allergie à cet antibiotique).

Accidents liés à des procédures invasives

Cardiologie interventionnelle (12 dossiers)

On note une stabilité des plaintes dans ce secteur, touchant la coronarographie dans 3 cas et l’angioplastie coronaire dans 9 cas.

Les accidents de point de ponction deviennent une des sources principales de plaintes et surtout de condamnations des établissements et/ou des praticiens, avec une importance croissante des infections. Alors que la voie d’abord radiale devient la voie privilégiée en France (55 %, selon le groupe de cardiologie interventionnelle de la SFC : GACI), elle n’a fait l’objet que d’une seule plainte. Il s’agit d’un hématome de l’avant-bras après un échec de ponction, entraînant une compression nerveuse et une paralysie invalidante de la main. Les 5 autres dossiers qui concernent la voie fémorale sont toutes des complications infectieuses, d’abcès au point de ponction, s’étendant localement (arthrite de hanche, infection de l’artère fémorale avec ischémie puis embolie distale et finalement amputation de cuisse) ou de façon systémique (septicémie ou endocardite). Dans 3 cas, un système de fermeture percutanée avait été utilisé. Les experts sont désormais très vigilants sur les moyens de prévention mis en oeuvre (rasage proscrit, douches, badigeonnages antiseptiques) et surtout sur la traçabilité de ces mesures.

Plusieurs complications du cathétérisme ou de la procédure d’angioplastie elle-même : – une occlusion de l’artère centrale de la rétine traitée par une fibrinolyse malheureusement inefficace ; – une ischémie médullaire (avec paraparésie) par embolie ? – dissection de la coronaire droite, avec un KT guide AL2 avec extension rétrograde dans l’aorte, opérée 24 heures après, sans séquelle. Bien que considérée comme un aléa thérapeutique, il a été reproché au praticien de ne pas avoir fait immédiatement un scanner et de n’avoir pas transféré le patient en chirurgie cardiaque, occasionnant des angoisses et des souffrances ; – dissection du tronc commun et IVA lors d’une angioplastie complexe de la circonflexe, avec choc cardiogénique réfractaire, malgré une prise en charge adéquate ; – mort subite quelques heures après une angioplastie pour un patient et souhaitant récupérer son certificat d’aptitude au pilotage (ischémie silencieuse). Pas d’explication à l’autopsie.

Rythmologie interventionnelle (14 dossiers)

La tendance amorcée ces dernières années s’accentue cette année avec une forte augmentation de la sinistralité, surtout lors des procédures d’ablations par radiofréquence.

Peu de dossiers concernent la primo-implantation des pacemakers, et ceux répertoriés sont en rapport avec la mise en place d’un triple chambre avec défi brillateur : deux hémothorax. Toutes les autres plaintes sont liées à des reprises (repositionnement de sondes, changement de boîtiers). Il s’agit surtout d’infections (3) de loges ou de sondes avec endocardite. L’ablation d’une sonde s’est compliquée d’une plaie de la veine cave, gérée avec succès grâce à la présence d’un chirurgien thoracique sur place. L’élargissement des indications d’ablations par radiofréquence s’accompagne de l’apparition de complications peu connues. Ainsi, un probable défaut de contact des plaques intermédiaires dorsales (forte pilosité, sudation, perte d’adhérence ?) a provoqué des brûlures cutanées du 3e degré (2 cas), dont une avec greffe cutané. Ce phénomène était aggravé par la nécessité d’augmenter la puissance des tirs. Les praticiens ne semblent pas avoir compris l’origine des douleurs pendant la procédure, qu’ils attribuaient à tort aux sensations classiquement ressenties.

3 dossiers sont en rapport avec une tamponade, dont 2 liés à la ponction trans-septale. Dans un dossier, malgré une réanimation immédiate et drainage chirurgical en urgence, un homme de 60 ans a présenté des séquelles anoxiques cérébrales majeures avec une dépendance totale.

Explorations habituellement « non invasives »

– Décès quelques heures après une scintigraphie myocardique, avec ischémie réversible. – Bris dentaire lors d’une échographie transoesophagienne. – Chute avec fracture humérale lors d’une épreuve d’effort sur tapis roulant.

Conclusions et mesures préventives

2008 est marquée par une augmentation nette de la sinistralité des cardiologues, même si de nombreux dossiers sont la conséquence de l’évolution naturelle d’une maladie grave sous-jacente.

Les infections nosocomiales lors de procédures invasives représentent 10 % des dossiers, dans lesquels les moyens de prévention sont parfois insuffi sants ou leur traçabilité défaillante. Elles sont surtout le fait de procédures itératives (ponctions fémorales, repositionnement de sondes ou changements de boîtiers) et doivent inviter à prendre des précautions supplémentaires de prudence dans ce contexte pour enrayer des condamnations de plus en plus fréquentes.

L’essor de la rythmologie interventionnelle s’accompagne de l’émergence de nouvelles complications (brûlures cutanées) ou de l’augmentation des complications graves (tamponnades lors du trans-septal).

330 – En CCAM, on ne parle plus d’actes pratiqués « dans la même séance » (ce terme avait été la cause de nombreux litiges), mais d’actes pratiqués «dans le même temps». L’association d’actes est définie par l’article 1-11 des dispositions générales de la nomenclature.

Actes associés à une consultation

_ La règle générale est qu’aucun acte technique ne peut être associé à une consultation (article III-3-A des dispositions générales).

Le cas particulier de l’électrocardiogramme

Une dérogation est prévue pour l’électrocardiogramme (l’article III-3-A-3). Cette exception avait été obtenue en 1985 par le Syndicat des Cardiologues, à l’issue d’un long « bras de fer » avec le ministère, pour reconnaître la dissociation de ce que l’on appelait de façon un peu pompeuse la « part intellectuelle » et de la part technique de l’acte du cardiologue. Cette règle a été maintenue depuis, et reprise dans les dispositions générales de la CCAM.

C’est ainsi que l’on peut coter l’association CS+MPC+ MCS+DEQP003 (ou CS08 en établissement, ce coefficient d’amputation du CS de 0,8 ayant été imposé par les caisses).

Cette possibilité de cumul a permis à notre syndicat, contre l’avis des caisses, d’obtenir le droit d’associer le C2 de consultant à la cotation de l’ECG par sept arrêts de la Cour de Cassation du 14 novembre 1996.

Les cardiologues, depuis, connaissent bien la cotation C2+DEQP003, qui a été reprise, lors de l’apparition de la CCAM, par le « mode d’emploi du C2 » rédigé en 2006 par un groupe issu de la commission de hiérarchisation des actes. Ces rappels historiques étaient nécessaires pour faire comprendre des règles que certains cardiologues trouvent trop compliquées ou trop restrictives, et qu’à l’inverse, d’autres spécialités nous envient.

Autres actes techniques pratiqués en consultation.

Le principe général de non-cumul s’applique. C’est ainsi, par exemple, que l’on ne peut pas cumuler un Cs ou un C2 à la cotation d’un échocardiogramme, même si, bien souvent, on a quand même réellement pratiqué une consultation.

De même, si, lors d’une consultation comportant un ECG, on décide de pratiquer un autre acte technique, il ne sera plus possible de coter un CS ou un C2, et il faudra appliquer les autres règles de cumul que nous verrons ensuite.

C’est ainsi que les cardiologues sont amenés à faire souvent des consultations gratuites, qui n’apparaissent pas dans les statistiques des caisses.

CSC

Le libellé de la CSC (art. 15-1 des dispositions générales de la nomenclature) inclue la réalisation d’un ECG, que l’on ne peut donc pas coter en supplément.

La règle de non-cumul avec les autres actes techniques s’applique également. C’est ainsi, par exemple, que l’on ne peut pas coter une CSC avec un échocardiogramme.

Associations d’actes techniques

_ Actes pratiqués dans le même temps.

C’est la règle bien connue (article III-3-B des dispositions générales de la CCAM), l’acte au tarif le plus élevé étant coté à taux plein, le second à 50 %, et les suivants éventuels gratuits.

L’acte à taux plein bénéficie du code d’association 1, et le suivant du code d’association 2.

Exemple pour l’association d’un échocardiogramme et d’un ECG : – 1ère ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 €. – 2e ligne : Colonne codes des actes : DEQP003 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 2 Honoraires : 6,53 €.

Actes pratiqués dans la même journée

Il est apparu dans les dispositions générales de la CCAM (article III-3- B-2-h) le code d’association 5 qui permet de coter à taux plein deux actes techniques pratiqués à des moments différents d’une même journée.

Deux conditions sont à remplir : – Ces actes doivent être réalisés dans la même journée pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, mais on ne voit pas en pratique courante comment il pourrait en être autrement. – La justification doit apparaître dans le dossier du patient (ou, en pratique, dans la lettre du cardiologue)

Exemple pour un échocardiogramme et une épreuve d’effort pratiqués le même jour : – 1ère ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 €. – 2e ligne : Colonne codes des actes : DKRP004 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 5 Honoraires : 76,80 €.

Association d’actes d’échographie

Les actes d’échographie (art. III-3- B-2-d des DG de la CCAM) portant sur plusieurs régions anatomiques, ne se cumulent pas. Cette disposition, qui n’a aucune justification médicale ou économique, existait déjà en NGAP.

C’est ainsi qu’il est impossible de coter à la fois un écho-doppler cardiaque et un écho-doppler vasculaire.

Quelques exceptions ont été prévues, comme par exemple l’échographie testiculaire, mais on rencontre rarement cette opportunité en pratique cardiologique courante…

Ces règles d’association, très anciennes et reprises dans les dispositions générales de la CCAM, sont à bien connaître. Elles sont irritantes car elles ne reposent sur aucune rationalité, leur seule finalité étant de contraindre les médecins à pratiquer des actes à demi-tarif, voire gratuits.

La réelle avancée aura été la création du code d’association 5, bien utile notamment pour les bilans pratiqués en clinique.

| Article 1-11 des dispositions générales de la CCAM : _ « Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. Les codes et les taux d’application des associations sont mentionnées à l’article III-3 du Livre III. »

Article III-3-A des dispositions générales _ « Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation ou une visite mentionnées dans l’arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques. »

Article III-3-A-3 _ « Le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80.Cependant, en cas d’actes multiples dans le même temps, les règles de cumul telles que prévues au paragraphe B ci-dessous s’appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite. »

Article III-3-B des dispositions générales de la CCAM _ « B) Pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. _ 1. Règle générale : _ L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. _ L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur. _ Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. _ Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. »

Article III-3-B-2-h _ « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical.»

DG de la CCAM : Art III-3-B-2-d _ « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L’acte de guidage échographique ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique. Dans les cas où l’association est autorisée, la règle générale s’applique. »|

329 – 1. De la consécration du principe de précaution

La notion de bénéfice/risque et le principe de précaution

En médecine, la question dite du « bénéfice/risque » a pu longtemps être gérée dans un contexte relativement consensuel entre les parties concernées, soignant et patient, chacune ayant conscience des limites de l’autre (l’inconnue scientifique en regard de l’imprévisibilité du corps humain).

Mais aujourd’hui la consécration, dans les esprits d’abord, dans le droit ensuite du principe de précaution tend à rendre les choses et leur compréhension plus complexes. Le principe de précaution naît d’une incertitude de la Science en regard d’une situation susceptible d’induire un risque difficilement mesurable. A l’origine, le principe de précaution ne portait que sur les questions liées à l’environnement. Dans les années 1990, la catastrophe sanitaire du sang contaminé, celle moins coûteuse en vie humaine mais tout aussi symbolique de la maladie de la vache folle ont conduit à étendre le principe de précaution, au-delà des strictes questions d’environnement, à la santé publique. A l’heure actuelle la gestion de la pandémie grippale H1N1 se fait en pleine application de ce principe.

Un principe désormais bien ancré

Le principe de précaution s’avère d’inspiration relativement récente, puisqu’apparu au début des années 70, d’abord en Allemagne. Instaurant le « Vorosgeprinzip », les autorités de la République Fédérale entendent dès cette époque se donner la possibilité de prendre « toutes les mesures nécessaires et raisonnables » permettant de faire face à des risques éventuels sans disposer des connaissances scientifiques nécessaires pour en établir l’existence. Par la suite, le principe de précaution acquiert une reconnaissance internationale (ONU – Charte mondiale de la Nature de 1982 ; Conférence de Rio du 15 juin 1992). L’Union Européenne l’intègre à l’occasion du traité de Maastricht du 7 février 1992 et institue en outre le principe du pollueur/payeur. En France, la loi du 2 février 1995 relative au renforcement de la protection de l’environnement précise que « l’absence de certitudes, compte tenu des connaissances scientifi ques et techniques du moment, ne doit pas retarder l’adoption de mesures effectives et proportionnées visant à prévenir un risque de dommages graves et irréversibles à l’environnement à un coût économiquement acceptable… » Puis, le code de l’environnement du 21 septembre 2000 rassemble l’essentiel des textes antérieurs en s’attachant ainsi au respect de l’action préventive, au principe du pollueur/payeur, à celui de la mise en valeur de la protection, de la restauration du patrimoine commun. Enfin, sorte de « consécration ultime », en février 2005 le principe de précaution est intégré dans la Constitution de la République. Prévention n’est pas précaution

Il ne faut pas confondre prévention et précaution de même qu’il ne faut pas imaginer qu’une application à la lettre du principe de précaution conduit de facto au risque zéro, véritable fantasme des sociétés industrialisées. Dans un rapport du 15 octobre 1999 au Premier ministre, Madame Geneviève Viney et Monsieur Philippe Kourilsky rappelaient déjà et à juste titre quelques principes que d’aucuns tendent à présent à oublier. « La précaution vise à limiter les risques encore hypothétiques ou potentiels, tandis que la prévention s’attache à contrôler les risques avérés… ». Mais ni l’une ni l’autre n’écartent totalement le risque qu’il convient alors de percevoir comme acceptable ou non en fonction des bénéfices attendus. En d’autres termes, le principe de précaution ne saurait constituer une sorte de prétexte pour ne point agir. Bien au contraire. Il implique une action (donc un risque né de cette action…) reposant sur l’évaluation et la gestion du risque d’abord, sur la communication sur ce risque ensuite. Mais en fin de compte, la double évaluation doit préparer l’action à entreprendre à partir de l’analyse bénéfice/risque même si, en l’espèce, la marge peut s’avérer terriblement étroite entre l’un et l’autre.

Pour conclure : En faire trop ou pas assez ? Telle n’est pas la question…

Chacun l’aura compris, le principe de précaution n’est pas le choix entre une action qui pourrait s’avérer porteuse de danger et une inaction prudentielle. Il est le choix entre deux risques : celui d’agir et celui de ne pas agir avec les conséquences dommageables qui découlent de chacune de ces deux options. Nous évoluons ici dans l’incertitude scientifique. Il faut mesurer cette incertitude qui, par essence même n’est pas mesurable. Voilà toute la quadrature du cercle. ■

2. De la nécessité de réhabiliter, en médecine, le concept de bénéfice/risque

Le rapport bénéfice/risque doit être traité dans sa globalité

En médecine, la prégnance grandissante du principe de précaution met parfois à mal, non pas le rapport bénéfice/risque en tant que tel mais la partie « risque » de ce rapport. Or, le bénéfice obtenu en aval provient toujours du risque assumé en amont, l’un n’allant pas sans l’autre. Et parfois c’est le risque qui se réalise, sans aucun bénéfice, voire a contrario avec l’émergence d’un préjudice : l’exact contraire de ce que l’on recherchait (attendait ?). La médecine est un art dangereux et c’est ce danger même qui la rend efficace. Le toucher du corps d’un patient, outre l’incommensurable responsabilité morale que cette situation engendre ne relève jamais de l’anodin. Quant à l’acte de soins, il consiste en l’instauration d’un désordre dans ce corps pour y combattre et peut-être vaincre un autre désordre, la maladie. Rien n’est moins anodin que cela. Ce postulat posé, la jurisprudence d’abord, la loi ensuite vont fixer la règle : il faut que le patient et le thérapeute s’accordent sur l’action à entreprendre à partir du bénéfice/risque expliqué par le médecin au dit patient. Si le patient refuse le risque, le médecin ne peut plus rien. C’est le sens du concept étrange de démocratie sanitaire ou l’émergence du vocable nouveau « d’usager du système de santé », l’un et l’autre désormais consacrés par la loi. Ainsi le bénéfice/ risque s’avère être, dans la sphère de soins, question à traiter entre « partenaires ».

Le rôle-clé de la jurisprudence

Ce sont les hauts magistrats de nos deux Cours suprêmes, la Cour de cassation et, pour l’ordre administratif le Conseil d’Etat qui détiennent en partie, au titre de leurs décisions futures, les éléments d’une bonne compréhension et d’une bonne application de telles règles à la médecine (comme aux autres domaines). Explications. La responsabilité médicale repose sur la faute prouvée ; c’est là l’orthodoxie du droit. Peut-on imaginer que demain, en certaines ou en maintes circonstances, la présomption l’emporte durablement sur la faute prouvée, comme cela est déjà le cas en matière d’information du patient et, plus récemment dans le domaine des vaccinations anti VHB avec présomption de survenue de SEP ? Ce serait alors de nouveaux contours du rapport bénéfice/risque et l’emprise accentuée du principe de précaution. L’évolution serait puissante en effet. Car par essence, la reconnaissance de la preuve par faisceau de présomptions crée, en la circonstance, un risque d’éloignement entre la vérité scientifique et la vérité juridique.

Pour conclure…

Il est bien entendu ici question du rapport bénéfice/risque qu’une société organisée est prête à déterminer pour elle-même, et ce rapport évolue au fil du temps. Si l’on reprend l’exemple de la vaccination, après le « tout vaccination » qui, à partir des années 1950 a permis, en France et ailleurs, de réduire une multitude de fléaux et de sauver de très nombreuses vies, des interrogations apparaissent aujourd’hui. Ces interrogations méritent considération et le droit a vocation à y donner écho en veillant toutefois à ne pas contribuer au déclenchement d’un phénomène de diabolisation, toujours sous-jacent dans la société dès lors qu’il s’agit du corps du patient, de la maladie et de la mort. Le fond du débat porte sur le lien, plus ou moins lâche aujourd’hui, entre vérité scientifique et vérité juridique. Soit. Mais il ne saurait, sauf à s’en trouver irrémédiablement vicié, se situer entre vérité juridique et inconnue scientifique.