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C2 et règle des six mois : en connaissez vous bien toutes les subtilités ?

347 – Cas clinique n°1

CSC moins de six mois avant une demande d’avis ponctuel de consultant

M. A. est un diabétique de type 2. Il a consulté le 6 septembre son cardiologue pour son bilan cardiologique périodique. Il n’a pas vu auparavant son médecin traitant, mais ce n’était pas obligatoire, et il est en parcours de soins (médecin traitant déclaré, et retour d’information vers celui-ci).

La consultation du cardiologue a été cotée CSC+MCC.

Courant novembre, M. A. présente quelques brèves douleurs thoraciques litigieuses. Son médecin traitant le réadresse donc au cardiologue avec un courrier explicatif. La consultation du cardiologue a lieu le 24 novembre, soit moins de six mois après la CSC du 6 septembre.

Est-il possible de coter un C2+DEQP003 ? _ Il s’agit bien d’une « demande explicite » d’avis ponctuel de consultant, dans le cadre du parcours de soins.

La CSC, moins de six mois auparavant, est-elle un obstacle au C2 ? _ La décision du 17 janvier 2011 de l’UNCAM précise certes : « Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les six mois précédant l’avis ponctuel de consultant ». _ Cependant, la circulaire du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie, qui explicite cette décision, et qui est en quelque sorte le « mode d’emploi du C2 » apporte le complément d’information suivant : « Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédents pour la même demande. » L’expression « la même demande » renvoie dans le texte à « demande d’avis ponctuel de consultant ». _ La règle restrictive des six mois précédents s’applique donc uniquement en cas de C2 coté pendant cette période, mais ne concerne pas d’autres actes pratiqués éventuellement à l’intérieur de ce délai par le médecin consultant sur le même patient.

Dans le cas de Monsieur A., il s’agit d’une demande explicite d’avis ponctuel de consultant formulée par le médecin traitant, sans que le cardiologue ait coté de C2 dans les six mois précédents. La cotation C2+DEQP003 est donc licite.

Cas clinique n°2

Consultation de cardiologie demandée moins de six mois après un C2

M. B., chez qui il vient d’être dépisté une hypertension artérielle, est adressé par son médecin traitant au cardiologue pour bilan. _ La consultation du cardiologue a lieu le 25 août. Elle est cotée C2+DEQP003. _ L’examen cardiovasculaire se montre satisfaisant, et le cardiologue termine sa lettre en notifiant qu’il reverra M. B. quand son correspondant le jugera utile. _ Le 1er décembre, le médecin traitant dépiste chez M. B. une arythmie, et demande une nouvelle consultation de cardiologie, avec une lettre détaillée décrivant ses constatations. Il y a donc une « demande explicite » d’avis de consultant.

La cotation C2+DEQP003 est-elle donc possible ? _ Non bien sûr, car le cardiologue a déjà coté un C2 moins de six mois auparavant.

La cotation CSC est-elle licite pour cette nouvelle consultation du 1er décembre ? _ Oui, depuis cette année. _ L’ancien « mode d’emploi du C2 » de 2006 évoquait la possibilité, dans cette situation, de coter un CS. _ La circulaire du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie est moins restrictive : « Toutefois, si de façon imprévisible, à l’occasion d’un événement intercurrent, un malade est amené à revoir le médecin consultant moins de 6 mois après un C2, celui-ci peut coter une consultation mais non un C2. » _ Le terme « consultation » est plus global que dans l’ancien texte, et inclue toutes les lettres-clef de consultation de la nomenclature, dont la CSC.

Cas clinique n°3

Consultation de synthèse

M. C. vient de voir apparaître des douleurs suspectes d’angor d’effort. Il est adressé par son médecin traitant, avec une lettre détaillée, au cardiologue. _ Celui-ci prévoit une scintigraphie myocardique d’effort, et programme un nouveau rendez-vous de consultation au décours de l’exploration isotopique pour en expliquer le résultat, en tirer les conséquences thérapeutiques, et, probablement, proposer une coronarographie.

Le C2 est-il autorisé ? _ La réponse, jusqu’à présent, est non. Certes, il s’agit bien d’un « avis ponctuel de consultant », avec « demande explicite » du médecin traitant, mais on se heurte à la règle des six mois, puisque le cardiologue consultant a prévu de revoir le patient en consultation dans un délai rapproché.

La récente convention va permettre une avancée. En effet, il est écrit à l’article 13.2 : « Les partenaires conventionnels souhaitent que cet article soit adapté avant le 1er janvier 2012 afin que les praticiens concernés puissent, en cas de nécessité de réalisation par un autre professionnel d’examen(s) complémentaire(s) indispensable(s) au diagnostic de consultant, recevoir le patient à l’occasion d’une consultation cotée CS pour réaliser la synthèse de leur avis de consultant. » _ La date d’application de cette nouvelle disposition est prévue pour mars 2012. Le Cardiologue vous tiendra au courant.

_ Rappelons cette règle intangible : il est interdit de coter plus de deux C2 par an. ■




L’option coordination : une variante du secteur 2 mal connue

346 – A qui s’adresse l’option de coordination ? _ A l’ensemble des médecins généralistes et spécialistes autorisés à pratiquer des honoraires différents (secteur 2), ou titulaires du droit permanent à dépassement (DP).

Engagements du médecin adhérant à l’option : _ Ces engagements concernent les actes effectués dans le cadre du parcours de soins, c’est à dire pour des patients ayant déclaré leur médecin traitant, et avec retour d’informations vers ce médecin traitant.

Le médecin adhérent doit respecter trois conditions : _ 1. Respect des tarifs opposables pour les actes cliniques, c’est-à-dire aucun dépassement. _ 2. Plafonnement du dépassement à 20 % du tarif CCAM pour les actes techniques (c’était 15 % dans la précédente convention). _ 3. Respect d’un ratio honoraire sans dépassement sur honoraires totaux égal ou supérieur à 30 % sur l’ensemble de l’activité (c’est-à-dire que, globalement, il ne doit pas y avoir plus de 70 % des actes faisant l’objet d’un dépassement), la base de calcul étant le relevé SNIR.

Avantages de l’option : – Les caisses participent, sur la part de l’activité réalisée en tarif opposable, c’est-à-dire sans dépassement, au financement des cotisations sociales (Assurance Maladie, maternité décès, allocations familiales et avantages complémentaires vieillesse), dans les mêmes conditions que pour le secteur 1. – Possibilité de facturer les majorations de coordination MCS et MCC.

Modalités pratiques : – Adhésion : Adresser le formulaire (annexe XVIII de la convention) à la CPAM du lieu d’exercice par lettre recommandée avec accusé de réception. En cas d’absence de réponse dans le mois qui suit, l’adhésion est réputée acquise. – Modalités de suivi : -* Le médecin reçoit tous les trimestres un document de suivi. -* En cas de non-respect de l’un ou de plusieurs de ses engagements, la caisse lui adresse un courrier d’avertissement.

Résiliation : – Par le médecin : le choix de l’option peut être résilié à tout moment, par L.R. avec A.R. adressé à la CPAM. La résiliation est effective un mois après la réception du courrier par la caisse. – Par la caisse : à l’issue de deux trimestres de non-respect par le médecin de ses engagements, la caisse peut mettre fi n à l’option. La caisse peut engager une procédure de récupération des sommes versées au titre de l’option.

Quels sont les cardiologues susceptibles d’être intéressés par l’option coordination ? – Les cardiologues de secteur 2 qui ont une activité à prédominance d’actes techniques. Les dépassements d’honoraires des cardiologues, en effet, sont en général modérés, et bien souvent, ne dépassent pas le plafond des 20 %. – Les cardiologues qui s’installent, qui a priori seraient plutôt attirés par le secteur 1, mais qui hésitent en raison de l’irréversibilité d’un tel choix. L’intérêt de l’option est qu’elle permet de rester en secteur 2 en pratiquant des tarifs opposables tout en bénéficiant des avantages sociaux du secteur 1 pour les actes sans dépassement, mais d’être réversible immédiatement à tout moment, et donc, de pouvoir ultérieurement fixer librement ses honoraires en cas de nécessité. _ Un bémol : le délai de prise en charge par la caisse de sa part des cotisations sociales est souvent très long. ■

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Tarification des actes encadrant les procédures de rythmologie interventionnelle

345 – ECG préinterventionnel _ ECG pratiqué par un autre cardiologue

■ le concept d’acte global concerne uniquement le médecin qui a réalisé l’acte technique ;

■ la tarification de l’ECG est donc possible pour un cardiologue autre que l’interventionnel.

C’est une situation fréquente quand un cardiologue non interventionnel fait hospitaliser un de ses patients pour une technique particulière qu’il ne pratique pas, mais qu’il en assure le suivi pendant l’hospitalisation.

ECG pratiqué par le cardiologue interventionnel

L’ECG d’entrée doit-il être considéré comme un « acte habituel en lien direct avec l’intervention » ?

Il est systématique, et c’est donc un acte habituel. Il est difficile d’affirmer qu’il ne soit pas en lien direct avec l’intervention. La tarification d’un ECG préinterventionnel réalisé par le cardiologue interventionnel lui-même peut donc être contestée.

Cas particulier : le malade, pendant la période préinterventionnelle, présente une situation clinique imprévue (par exemple une douleur thoracique nécessitant un ECG). L’ECG n’est plus alors « en lien direct avec l’intervention » et peut, à notre sens, être tarifé par le cardiologue interventionnel.

ETO avant choc électrique externe

L’examen est réalisé afin de s’assurer de l’absence de thrombus dans l’OG, qui contre-indiquerait le choc. Il s’agit donc d’un acte « en lien direct avec l’intervention ».

Par contre, il ne s’agit pas d’un « acte habituel ». En effet, la plupart des chocs programmés se font sans ETO, après anticoagulation d’au moins trois semaines. L’ETO n’est nécessaire que dans certains cas particuliers nécessitant un choc dans des délais brefs (cf. recommandation ESC 2010 chap. 4.1.7).

L’article 1-6 des DG de la CCAM dispose que ces deux conditions (acte habituel et en lien direct avec l’intervention) doivent être réunies pour qu’un acte technique préalable soit inclus dans l’acte global. Il n’y a ici qu’une seule de ces conditions. A notre sens, dans les situations particulières nécessitant une ETO avant choc, celle-ci peut être tarifée par le cardiologue qui réalisera le choc.

L’ETO de guidage au cours d’une procédure interventionnelle peut-elle être facturée ? _ Le texte de référence est le chapitre III-3 des D.G. de la CCAM qui définit les règles d’association d’actes.

Il est précisé en effet au § B2d: «L’acte de guidage échographique ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique.»

Or, le libellé des actes de rythmologie interventionnelle ne précise pas la nécessité d’un tel guidage.

Toutefois, ces règles d’association et les restrictions éventuelles qui en découlent s’appliquent par médecin.

Il est bien noté en effet au début du chapitre B de l’article III-3 des DG de la CCAM : « Pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. » Le texte précise bien le médecin, et non pas les médecins. Lorsqu’une ETO de guidage accompagne un acte interventionnel, il y a obligatoirement deux cardiologues qui travaillent ensemble, l’échographiste et le rythmologue. Chacun code et tarifi e son acte en fonction des textes, mais il n’y a aucune disposition prévoyant que les restrictions éventuelles qui s’appliqueraient à l’un devraient s’appliquer à l’autre.

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Manoeuvre de déclenchement d’une FV ou d’une TV après pose d’un défibrillateur _ Est-elle incluse dans l’acte global au titre de l’article 1-6 des DG de la CCAM?

D’après les rythmologues consultés, cette manoeuvre n’est plus systématique. Il ne s’agit donc pas d’un acte habituel.

Elle tend à se limiter aux préventions secondaires (mort subite ressuscitée, TV soutenue). C’est donc un acte qui est en lien direct avec l’état du patient et la pathologie qu’il présente, et non pas avec l’intervention elle-même.

Les restrictions de tarification de l’article 1-6, à notre sens, ne s’appliquent pas.

Notre interprétation est que le cumul des deux actes est possible par le cardiologue interventionnel.

Si ces actes sont pratiqués « dans le même temps », les règles d’association s’appliquent, l’acte dont la tarifi cation est la plus faible étant tarifé à 50 %.

Echo-doppler systématique après rythmologie interventionnelle _ Pour des raisons de surspécialisation en cardiologie, il peu fréquent que l’ETT de contrôle soit pratiqué par le rythmologue interventionnel. L’échographiste n’est pas le médecin qui a réalisé l’acte principal. Il n’est donc pas concerné par l’acte global, et peut tarifer son acte.

La question se poserait si l’ETT était pratiquée par le cardiologue interventionnel lui-même.

Réglage d’un PM, pratiqué de façon systématique, dans les jours suivant l’implantation _ C’est l’application de l’art. 1-6 des DG de la CCAM.

Acte pratiqué par un autre cardiologue que l’implanteur _ Celui-ci n’est pas concerné par le concept d’acte global qui s’applique au médecin qui a réalisé l’acte principal, à savoir l’implantation. La facturation est donc possible.

Réglage pratiqué par l’implanteur _ On peut raisonnablement estimer qu’il s’agit d’un « suivi hors complications » et concernant « les conséquences directes liées à l’implantation ». La tarifi cation du réglage par l’implanteur lui-même pourrait donc être contestée.

ECG postinterventionnel _ Mêmes règles que pour l’ECG préinterventionnel.

Remarque importante _ Ces réflexions sont notre interprétation de la réglementation, et en particulier des DG de la CCAM. Elles s’appuient sur l’analyse des textes, et l’expérience du Syndicat des Cardiologues. Nous ne disposons néanmoins d’aucune jurisprudence sur les différents points évoqués.

Des caisses pourraient très bien avoir une interprétation différente.

En cas de conflit sur l’interprétation de la nomenclature, l’argumentation de la caisse n’a pas de supériorité par rapport à celle du médecin, et les deux adversaires ont a priori le même poids devant le juge, comme nous avons pu le vérifier lors des très nombreux litiges où les différentes juridictions ont donné raison aux cardiologues.

Dans le cas particulier sur lequel nous avions dû intervenir, le DIM avait à notre avis outrepassé son rôle, car il n’a pas à censurer les cotations, tout médecin étant responsable lui-même de ses actes et de leur tarification.

Le responsable du DIM avait prévu de demander l’arbitrage de la CPAM, ce qui ne nous paraît pas opportun. ■

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Et revoilà l’article 20… ou vingt ans après

340 – L’article 20 des dispositions générales de la NGAP : le C08

Les cardiologues qui exercent en établissement privé connaissent bien cette cotation C08, désignée dans la nomenclature par la dénomination « honoraire de surveillance médicale ».

Cet acte rémunère la surveillance quotidienne (examen clinique et décisions thérapeutiques) du patient, quand il n’est pas en soins intensifs et que, ce jour-là, son cardiologue ne lui réalise pas d’acte technique (par exemple, un ECG ou un échocardiogramme).

En effet, l’article 20 (modifié par une décision de l’UNCAM du 11/03/05, afin de tenir compte de la CCAM) précise : « Les honoraires forfaitaires de surveillance des malades hospitalisés ne se cumulent pas avec ceux des actes en K, KC de la Nomenclature générale des actes professionnels ou avec ceux des actes de la CCAM, à l’exception des actes d’imagerie. »

Acte pratiqué le même jour par un autre médecin sur le même malade

Le cardiologue qui cote quotidiennement son C08 peut-être amené à demander un examen complémentaire réalisé par un autre médecin, soit un autre cardiologue, parce qu’il ne pratique pas lui-même la technique (par exemple, une coronarographie), soit par un spécialiste d’une autre spécialité (par exemple, une fibroscopie gastrique). Le jour de cet acte, il devra quand même voir son patient pour son suivi habituel et adaptation éventuelle du traitement. Il est donc normal qu’il cote son honoraire de surveillance. Ã la fin des années 80, et pendant la première moitié des années 90, certaines caisses ont refusé la prise en charge de ce C08, estimant que, ce jour-là, le cardiologue qui suit quotidiennement son malade doit travailler gratuitement.

C’est ce conflit qui resurgit.

Les fondements du litige

Position de la caisse _ L’impossibilité de cumul énoncée par l’article 20 s’entend par malade, c’est-à-dire qu’il ne serait pas possible de demander un C08 le jour où il est coté sur le même malade un autre acte pratiqué par un autre médecin.

Interprétation du Syndicat des cardiologues _ L’impossibilité de cumul s’entend par médecin, c’est-à-dire qu’un même malade peut faire l’objet, le même jour, d’un C08 coté par le cardiologue qui le suit, et d’un autre acte pratiqué par un autre médecin, qu’il soit cardiologue, ou spécialiste d’une autre spécialité.

Jurisprudence

_ Notre position a été confirmée par la jurisprudence : – Cour de Cassation : 29/3/90 ; – Cour d’Appel d’Orléans : 14/3/91 ; – TASS de Douai : 25/1/91 ; – TASS de Lille : 28/5/91, 21/2/95 et 6/6/95 avec en outre condamnation de la caisse à verser une indemnité de 1000 F au titre de l’article 700 du NCPC ; – TASS de Créteil : 10/12/92.

Décision du 29/3/90 de la Cour de Cassation : « Il résulte de la combinaison des alinéas 1er et 3 de ce texte (il s’agit de l’article 20) qu’il n’y a cumul d’honoraires prohibé que dans le cas où l’acte de spécialité ou de chirurgie et la surveillance sont pratiqués par le même médecin ».

Les mêmes conclusions sont reprises dans les jugements ultérieurs.

Commentaires

Depuis l’instauration de la CCAM et de ses dispositions générales, nous avions observé une période de calme dans nos rapports avec les caisses à propos de l’interprétation de la nomenclature. Depuis un an, nous voyons réapparaître çà et là des conflits d’un autre temps.

C’est ainsi que l’été dernier, une caisse d’Ile-de-France a refusé le cumul C2+ECG, alors que celui-ci est autorisé depuis les arrêts du 14 novembre 1996 de la Cour de Cassation, confirmés par une circulaire de mars 1997 du médecin conseil national, puis par le «mode d’emploi “du C2, rédigé en 2006 par un groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes.

L’an dernier également, dans l’est de la France, une caisse a prétendu qu’il était interdit de cumuler une consultation avec la cotation d’un ECG, alors que cette possibilité a été décidée en 1985, et qu’elle a été confirmée par l’article III-3-A-3 des DG de la CCAM.

Nous avons eu aussi (voir numéro précédent du Cardiologue) des refus de cumul échocardiogramme-ECG, alors que cette association est autorisée de longue date, et qu’elle est explicitement inscrite dans le texte de la CCAM.

Ces affaires ne vont jamais très loin, car nous disposons d’arguments suffisants. Elles sont néanmoins irritantes. En effet, le scénario est toujours le même : sans qu’il y ait eu de contact préalable le cardiologue reçoit une ‘notification de payer’ par laquelle sa caisse lui réclame de façon péremptoire le remboursement d’honoraires prétendument ‘indus’, le règlement devant être versé dans le mois sous peine d’une pénalité de 10 %. La caisse commet une erreur, et c’est au médecin de payer et de s’expliquer rapidement sous peine d’amende !

Un médecin qui se trompe dans ses cotations peut-être sanctionné. Ã quand une sanction pour les caisses qui, par leurs erreurs, nous font perdre notre temps ?




Questions diverses posées par des cardiologues

339 – Le cumul échocardiogramme-ECG est-il possible ?

Réponse : oui. _ Ce cumul est périodiquement remis en cause par certaines caisses.

Elles se réfèrent au préambule du chapitre 04 01 03 01 de la CCAM (échographie du coeur et des vaisseaux intrathoraciques) qui précise : « L’échographie du coeur et des vaisseaux intrathoraciques inclut l’électrocardiographie externe de référence ». Il s’agit là, bien sûr de la dérivation de référence qui apparaît sur les images d’échographie, mais pas d’un tracé de douze dérivations.

Rappelons, c’est d’actualité, que les cotations d’actes d’échographie ne se cumulent pas entre elles. C’est ainsi, par exemple, qu’il est impossible de facturer un échocardiogramme et une échographie vasculaire faits dans le même temps.

Par contre, cette restriction ne concerne pas les autres actes techniques non échographiques.

Pour l’ECG, ce cumul est d’ailleurs confirmé explicitement dans le même préambule du chapitre 04 01 03 01 de la CCAM : « Facturation : transitoirement, la réalisation de l’électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (DEQP003) peut être facturée en sus de l’échographie du coeur et des vaisseaux intrathoraciques. »

La restriction « transitoirement » a été imposée par les caisses.

La cotation se fait suivant la règle bien connue de l’article III-3-B-1 des DG de la CCAM, le premier acte étant facturé à taux plein (code d’association 1) et le deuxième à 50 % (code d’association 2).

On obtient donc : DZQM006 +DEQP003/2=102,42 €

Majorations conventionnelles et dépassements du secteur 1 (DE et DA)

On a du mal à s’y retrouver dans tous ces sigles (MPC, MPS, MPJ, MCC), et cela se complique encore si l’on veut y ajouter un DE ou un DA. Ces petites majorations qui s’empilent sont en fait des rustines destinées à compenser très partiellement l’absence de revalorisation satisfaisante de l’acte de consultation.

DE

Il s’agit, rappelons-le, d’un dépassement d’honoraires non remboursé « en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical » (Convention 2005, reprise par le règlement arbitral, art. 4-3-a).

Le DE n’est pas cumulable : – avec un DA (art. 4-3-a de la convention) ; – avec une MPC (art. 7-2 de la convention) ; – avec la MPJ.

Par contre, le texte conventionnel ne mentionne aucune interdiction de cumul du DE avec : – la MCS ; – la MCC.

DA

Rappel (art. 1-4-4 de la convention) : il s’agit d’un dépassement autorisé plafonné à 17,5 % arrondi à l’euro supérieur applicable pour les actes pratiqués hors parcours de soins. En outre, le médecin devra respecter un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70 %, mais, en pratique, cette limite n’est jamais atteinte, car ce type de dépassement est peu pratiqué.

• Le DA n’est pas cumulable : – avec un DE ; – avec une MCS (art. 7-2 de la convention) ; – avec une MCC (art. 7-3 de la convention) ; – chez le jeune de moins de 16 ans qui n’est pas concerné par le parcours de soins.

• Le DA est cumulable avec une MPC.

C2 : le patient doit-il nécessairement présenter une lettre du médecin traitant ?

Réponse : non

La possibilité de coter un C2 implique le respect d’un certain nombre de conditions (cf. articles exhaustifs dans de précédents numéros du Cardiologue), avec en particulier une « demande explicite » du médecin traitant.

La formulation de cette demande explicite ne nécessite pas forcément une lettre de celui-ci (ce qui est quand même préférable), comme le précise le « mode d’emploi du C2 », rédigé par un groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes :

Demande explicite _ « Le C2 est applicable seulement si le patient est reçu sur “demande explicite” de son médecin traitant.

Exemples : – Le malade prend un rendez-vous auprès du médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant avec une lettre de demande de consultation de son médecin traitant. Ceci correspond à la situation la plus courante. – Le médecin traitant téléphone au consultant pour expliquer sa demande d’avis : ce cas de figure est possible. _ Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois, cette demande écrite n’est pas obligatoire. »

Le texte du « mode d’emploi » ajoute : « Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement. » C’est-à-dire que la lettre du cardiologue doit comporter une formule du genre : « J’ai examiné à votre demande… »




Comment Candide comprit le fonctionnement d’un merveilleux hôpital et comment il fut enchanté d’icelui

338 – Candide vouait pour son patron, le Docteur Pangloss, une admiration sans bornes, et il avait envers lui une confiance sans limites.

Le Docteur Pangloss était l’un des médecins les plus puissants de son établissement, car il était le Grand Maître du Département d’Inquisition Médicale que, par un souci d’abréviation propre à cette époque, on appelait le DIM.

Le Grand Maître publiait régulièrement sur ses collègues des édits dans lesquels il les couvrait d’honneur, ou au contraire les plongeait dans l’infamie suivant qu’ils avaient respecté ou non les consignes avisées de rentabilité délivrées avec sagesse par leur admirable Administration.

Le Docteur Pangloss avait la meilleure connaissance qui fût sur son hôpital, et c’est avec sa franchise habituelle que Candide l’interrogea sur l’organisation d’icelui.

_ Candide : Dr Pangloss, mon bon Maître, grâce à vous, j’ai compris le monde merveilleux qu’est la médecine libérale (cf. Candide et le parcours de soins, Le Cardiologue n° 289). Pourriez-vous m’expliquer cette organisation si parfaite et si harmonieuse qui attire les louanges de tous les visiteurs de votre hôpital ? _ Dr Pangloss : Notre hôpital est le meilleur établissement qui soit dans le meilleur des mondes possibles. Je professe qu’il n’y a pas d’effets sans cause. C’est la Providence qui nous a permis d’atteindre ce niveau de perfection grâce à des hommes et des femmes extraordinaires. Au premier rang de ces êtres d’exception figurent les cadres de santé.

_ Candide : J’ai hâte de connaître ces cadres de santé. _ Dr Pangloss : Autrefois, il y avait celles que l’on appelait les surveillantes. Elles occupaient leur temps, rémunéré par notre bienveillante Administration, à des occupations futiles : parler avec les malades, faire le tour avec les médecins, rencontrer les familles, discuter avec le personnel.

Notre mirifique Administration, dans sa grande clairvoyance, comprit l’archaïsme de cette fonction. Elle cultive en effet une vertu essentielle pour notre établissement, que l’on appelle la productivité.

C’est par la raison suffisante de cette nouvelle doctrine qu’elle s’attache, pour le plus grand bonheur de tous, à supprimer toutes les activités inutiles. Notre sublime Administration, avec la profonde perspicacité qu’on lui connaît, créa donc le grade des cadres de santé.

_ Candide : Pourquoi les nomma-t-on ainsi ? _ Dr Pangloss : C’est en référence à la forme de leur instrument de travail, qui est le cadre d’un écran d’ordinateur, sur lequel s’affiche un autre cadre que l’on nomme un tableur.

_ Candide : Vous m’intriguez, mon bon Maître. Expliquez-moi ce qu’est ce tableur ? _ Dr Pangloss : C’est une grille très ingénieuse, délimitant de multiples cases, permettant de façon très judicieuse, de faire correspondre les tâches à accomplir avec le personnel disponible. La nature a pourvu nos cadres d’une grande agilité intellectuelle qui leur permettent de se jouer des lois de l’arithmétique et de toujours remplir ces cases de façon parfaite, quel que soit le nombre des absences imprévues.

_ Candide : Je suis admiratif. _ Dr Pangloss : En outre, ce changement de dénomination est le symbole même de la productivité de notre établissement. Pour complaire aux recommandations de notre bien-aimée Administration, nous prônons la concision du vocabulaire, car il en résulte un gain de temps très appréciable.

Autrefois, nous évoquions nos excellentes surveillantes, ce qui, pour le dire, nécessitait huit longues syllabes.

Maintenant, nous parlons en quatre syllabes seulement de nos cadres Excel, ce qui est un progrès immense.

_ Candide : J’ai bien compris les grandes capacités que nécessite le métier des cadres de santé. Quelles sont leurs autres qualités ? _ Dr Pangloss : Ce sont aussi des sportives, entraînées à la course à pied.

_ Candide : Je suis surpris, Dr Pangloss. _ Dr Pangloss : Une autre de leurs missions essentielles est de courir d’une réunion à l’autre. Elles animent ainsi les couloirs de notre établissement, qui est très vaste, où elles distribuent, avec un sourire navré, leurs salutations dont la formulation très particulière – « excusez- moi, je suis pressée » – est caractéristique de leur fonction.

_ Candide : Ã quoi servent toutes ces réunions ? _ Dr Pangloss : La réunion est le rouage fondamental de la qualité du fonctionnement d’un hôpital moderne.

_ Candide : De quoi y parle-t-on ? _ Dr Pangloss : On y fait la synthèse de la précédente, et on y prépare la suivante.

_ Candide : Je commence à comprendre le grand mérite des cadres de santé. Expliquez-moi une autre de leurs missions. _ Dr Pangloss : Notre imaginative Administration, qui s’ingénie sans cesse à faire le bonheur du personnel et des médecins, leur a confié le rôle d’installer les dossiers de soins.

_ Candide : Docteur Pangloss, mon bon Maître, que sont ces dossiers de soins ? _ Dr Pangloss : Ils ont été créés par la grâce de l’application intelligente de l’un des principes de base de notre grandiose Administration suivant lequel tout ce qui est simple doit être remplacé par son équivalent plus compliqué.

Cette initiative a immédiatement soulevé l’enthousiasme des infirmières et des médecins.

Il y avait autrefois un document que l’on appelait la feuille de température. Le simple énoncé de ce nom, pour un esprit moderne, renvoie à l’époque désuète et lointaine des salles communes et des religieuses en cornettes.

Notre lumineuse Administration a bien compris combien il était naïf de prétendre ainsi inscrire au jour le jour, sur une seule feuille, l’ensemble des paramètres essentiels de tout un séjour hospitalier.

La simplicité de ce document était une insulte à l’intelligence et aux capacités de longue réflexion des médecins. Ã cause de l’aspect synthétique et trop clair de cette feuille, ceux-ci pouvaient trop rapidement rédiger un compte-rendu de sortie, ce qui rendait trop bref l’un des moments les plus passionnants de leur profession.

S’il advenait qu’ils fussent de garde, et qu’ils dussent intervenir sur un malade suivi habituellement par un de leurs collègues, le simple examen de la feuille de température leur permettait d’en comprendre l’historique de façon instantanée, ce qui pouvait faire accroire qu’ils exerçaient un métier facile.

En outre, la feuille de température avait pour notre flamboyante Administration, le défaut d’être commune à l’ensemble de l’équipe intervenant sur un même malade. C’était donc un moyen de communication totalement dépassé tant il est facile d’organiser des réunions.

_ Candide : Il fallait effectivement supprimer ces vestiges d’un autre âge. Dr Pangloss, expliquez-moi ce que sont les dossiers de soins. _ Dr Pangloss : Ce sont d’élégants petits classeurs, où notre géniale Administration, aidée par la pertinence des conseils d’une autre Administration, plus grande et plus prestigieuse encore, que l’on appelle la HAS, a réussi le remarquable exploit de répartir sur une vingtaine de pages, voire davantage, les informations autrefois concentrées sur une seule feuille.

_ Candide : Quelle est la principale utilité de ces dossiers de soins ? _ Dr Pangloss : Ils permettent d’entretenir l’habileté des doigts de nos infirmières. Une de leurs principales occupations consiste en effet, à tous les instants de la journée, à feuilleter les nombreuses pages de ces dossiers. Il a pu être établi que ce seul exercice leur permet d’assurer l’activité physique quotidienne minimale recommandée par les cardiologues.

On reconnaît bien là la sollicitude de notre très humaine Administration qui, dans toutes ses initiatives, n’oublie jamais le bien-être de son personnel.

_ Candide : J’imagine que les infirmières font autre chose que feuilleter les dossiers de soins. _ Dr Pangloss : Oui, elles font des trous.

_ Candide : Je ne comprends pas. _ Dr Pangloss : Notre généreuse Administration, afin de les aider à remplir proprement leurs classeurs, leur a offert de magnifiques et puissantes perforeuses à papier.

Donc, elles font des trous, des petits trous, ce qui leur permet, tout en travaillant, de vivre dans l’univers poétique d’un chanteur disparu.

_ Candide : Ce métier est vraiment passionnant. Que font-elles d’autre après avoir feuilleté et perforé ? _ Dr Pangloss : Elles cochent.

_ Candide : Je comprends de moins en moins. _ Dr Pangloss : C’est parce que vous ignorez encore l’un des principes essentiels de la qualité hospitalière qui est la traçabilité.

Le plus important n’est pas de faire, mais d’attester que l’on a fait, d’où la nécessité de cocher de multiples cases pertinemment prévues sur le dossier de soins.

_ Candide : J’aimerais beaucoup interroger ces infirmières. _ Dr Pangloss : C’est impossible, on ne peut jamais leur parler.

_ Candide : Sont-elles sourdes ? _ Dr Pangloss : Non, mais quand elles ne feuillettent pas, qu’elles ne perforent pas, qu’elles ne cochent pas, elles téléphonent.

Vous avez d’ailleurs pu observer la position curieuse de leur main gauche, constamment appliquée contre l’oreille. Cette attitude étrange n’est pas le reflet d’une bizarre maladie collective, mais résulte d’une obligation professionnelle.

_ Candide : Elles ne parlent donc jamais. _ Dr Pangloss : Si, mais uniquement pour réclamer des signatures.

_ Candide : Qui font-elles signer ? _ Dr Pangloss : Tout le monde : les médecins, toutes les cinq minutes, les malades, tous les jours. Elles font signer. C’est leur métier.

_ Candide : C’est la première fois, mon bon Maître, que vous faites référence aux malades. L’attention vis-à-vis d’eux n’est-elle pas la première mission de l’hôpital ? _ Dr Pangloss : Bien sûr que si, et la charte de leurs droits est affichée dans tous les couloirs. C’est indispensable pour obtenir l’accréditation.

_ Candide : Docteur Pangloss, j’ai compris grâce à vous le monde merveilleux qu’est l’hôpital public. Pourriez-vous m’expliquer l’hospitalisation privée ? _ Dr Pangloss : Il s’agit d’un autre monde, qui n’est pas moins merveilleux, mais nous en reparlerons une autre fois.

Pour le moment, allons cultiver notre jardin.