365 – (A propos d’un arrêt de la Cour de Cassation)

Article 64 du code de déontologie (Article R. 4127-64 du code de la santé publique)

Lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l’information du malade.
Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition de ne pas nuire au malade et d’en avertir ses confrères.
Les cardiologues, notamment en établissement, sont régulièrement confrontés à la prise en charge pluridisciplinaire de patients.
Cette pratique nécessite un certain nombre de précautions, rappelées par un arrêt récent de la Cour de Cassation, et concernant un obstétricien et un anesthésiste.

Les faits à l’origine de l’arrêt de la Cour de Cassation

Une patiente avait présenté dans les suites de son accouchement une phlébite cérébrale.
Elle avait été suivie à la fois par son obstétricien et par l’anesthésiste réanimateur, qui avait pratiqué l’anesthésie péridurale.
Ce dernier, constatant le lendemain d’importantes céphalées, lui, prescrit une injection de TIAPRIDE pour la soulager.
La phlébite cérébrale sera diagnostiquée tardivement, et responsable d’une hémiplégie séquellaire.

Parcours judiciaire

Après expertise collégiale, l’obstétricien est condamné à réparer le préjudice de sa patiente pour retard fautif de diagnostic.
Un premier renvoi en garantie contre l’anesthésiste devant une Cour d’appel confirme que le retard fautif de diagnostic est le fait du seul obstétricien et dégage la responsabilité de l’anesthésiste. Les juges ont suivi l’avis des experts qui avaient estimé que la phlébite cérébrale, qui s’était manifestée par des céphalées initiales, était une complication classique du post-partum, dont le diagnostic relevait de la compétence de l’obstétricien, sans que l’on puisse admettre que ce diagnostic devait être posé par l’anesthésiste, sous prétexte qu’on lui avait signalé ces céphalées qu’il avait soulagées par l’administration de TIAPRIDE.

Cet arrêt est cassé par la Cour de Cassation.
L’affaire est renvoyée vers une deuxième Cour d’appel et celle-ci, de nouveau, conclut que seul l’obstétricien est fautif.
Dans un deuxième arrêt, la Cour de cassation vient de nouveau de casser ce jugement.

Arrêt du 16 mai 2013 de la Cour de Cassation

En se référant à l’article 64 du code de déontologie, la Cour conclut que l’on ne peut pas exclure la responsabilité conjointe de l’anesthésiste : « Qu’en statuant ainsi, quand elle avait constaté que M. Z. (NDLR : l’anesthésiste ) avait été appelé au chevet de Mme Y. en raison de la survenance de céphalées et lui avait prescrit un neuroleptique pour les soulager, de sorte qu’il lui incombait de s’informer de l’effet de ce traitement, notamment aux fins de déterminer, en collaboration avec le gynécologue obstétricien, si ces troubles étaient en lien avec l’anesthésie ou avec l’accouchement, ce qui aurait pu permettre un diagnostic plus précoce, la Cour d’appel n’a pas tiré les conséquences de ses constatations au regard des textes susvisés.»

Arguments de la défense de l’obstétricien, qui avait engagé cette action en garantie contre son confrère : 

« … que la C our d’appel ne pouvait écarter la responsabilité du docteur Z. qui avait pris en charge le traitement des céphalées en prescrivant lui-même un traitement au lendemain de l’accouchement…
… que l’anesthésiste qui prescrit un traitement à la suite d’un accouchement pour céphalées, doit assurer le suivi de ce traitement et notamment s’assurer de ce que la réaction du patient confirme le diagnostic qui l’a conduit à prescrire ce traitement. »

Commentaires

Attaquer un de ses confrères, pour essayer de restreindre sa responsabilité, comme dans cette affaire, n’est pas du meilleur effet. Il vaut mieux, dans l’intérêt à la fois des malades et des médecins,  prévenir ce type de situation, qui résulte souvent d’un manque de communication entre les différents intervenants. C’est simple à dire, mais pas toujours facile à mettre en pratique pour différentes raisons, notamment de disponibilité et il est d’autant plus important d’en être conscient.
Les cardiologues exerçant en établissement interviennent régulièrement en dehors du service de cardiologie, en particulier en chirurgie, à la demande de confrères d’autres spécialités. Même s’il s’agit de demandes d’avis considérées comme ponctuelles, les suites, comme on le voit dans cet exemple peuvent engager leur responsabilité.
C’et une contrainte qui, sur le plan pratique, n’est pas toujours aisée  à assumer, notamment lorsque l’on est de garde en USIC et que l’on est appelé dans un autre service. En effet, les gardes se font habituellement par roulement au sein d’une équipe, par périodes de 24H, et le cardiologue n’est pas forcément présent à la clinique les jours suivants, quand il consulte à son cabinet. D’où l’importance de l’inscription des consignes dans le dossier de soins et de leur  transmission lors de la « relève », même après une nuit blanche, voire deux s’il s’agissait d’une garde de week-end.

Le commentaire de l’Ordre des médecins, sur son site internet, résume bien les précautions à prendre en cas de prise en charge pluridisciplinaire : « Chaque intervention correspond aux compétences particulières de chaque médecin qui en informera au fur et à mesure le patient mais gagnera souvent à échanger son point de vue avec celui de ses confrères. Les relations bilatérales n’excluent pas des rencontres à plusieurs dans un cas compliqué. Il reste souhaitable que la conclusion de ces échanges soit enregistrée par écrit dans le dossier du patient. »

364 – Lors des premières années de la CCAM, nous avions vu une diminution notable des contentieux avec les caisses à propos des facturations d’actes, l’année 2008 ayant marqué le point le plus bas avec aucun litige. Il faut dire que la rédaction des dispositions générales de la CCAM avait tenu compte des conflits d’interprétation de la NGAP, en supprimant ou en modifiant toutes les formulations qui pouvaient prêter à discussion.

On constate depuis un ou deux ans une réapparition de ces litiges. Il ne s’agit plus, comme par le passé, de divergences sur l’interprétation des textes mais plutôt, de la part des caisses, d’un déni de la réalité.

Les cardiologues concernés reçoivent des mises en demeure de remboursement d’honoraires « indus », rédigées en style pseudo-juridique destiné à les intimider, avec mise en avant d’un certain nombre d’articles des D.G. de la CCAM qui n’auraient pas été respectés, mais les textes qu’on leur oppose correspondent à des pratiques sans aucun rapport avec celles qu’on leur reproche, de sorte que la citation de ces articles est sans objet, et l’argumentation de la caisse complétement artificielle.

Actes d’échographie programmés lors d’une consultation

Les faits. Comme la plupart des cardiologues, le Dr G. programme régulièrement lors de ses consultations des écho-dopplers cardiaques et des écho-dopplers vasculaires. C’est en effet une pratique habituelle des spécialités médico-techniques que de proposer ainsi des examens complémentaires non urgents, nécessaires à l’élaboration du diagnostic envisagé lors de la consultation.

Position de la caisse. Celle-ci conteste la facturation de ces actes d’échographie en se référant à l’article III-3-B-2-d des DG de la CCAM qui précise, dit-elle, que « pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé ». Elle suggère que ces différents actes d’échographie auraient pu être faits dans le même temps, ce qui aurait permis de réduire les frais de transport. Elle réclame le remboursement d’une somme de près de 30 000 euros !

Arguments du Syndicat des Cardiologues. La caisse omet d’ajouter que l’article qu’elle cite est un sous-chapitre du chapitre « Association d’actes techniques ».
La définition de l’association d’actes est explicitée à l’article I-11 de ces mêmes DG de la CCAM qui est ainsi rédigé : « Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes ». Or, les actes d’échographie dont on reproche la facturation ont été pratiqués, ainsi que la caisse l’écrit elle-même, à des jours différents. Ils n’ont donc pas été faits « dans le même temps ». Il ne s’agit donc pas d’une association d’actes au sens des D.G. de la CCAM, et l’article cité ne s’applique pas.
La suggestion de réaliser les différents actes d’échographie dans le même temps que la consultation est incompréhensible car ce type d’association d’actes est interdit par les règles administratives, à moins qu’ils soient faits gratuitement, ce qui est sans doute le souhait de la caisse.

Rappelons quand même qu’il s’agit d’actes plutôt longs comme l’indique le temps de travail qui est précisé dans la CCAM et que   la durée moyenne de la consultation de cardiologie est évaluée à une trentaine de minutes.

Commentaires. Les actes ont été effectués à des temps différents, mais dans le respect des textes, car la réglementation ne permet pas le cumul dans le même temps et l’organisation des cabinets de cardiologie doit s’adapter (sauf urgence) à cette règle. La nécessité de déplacements multiples est due essentiellement à cette réglementation archaïque qui n’existe dans aucun autre secteur d’activité.

Actes différents pratiqués en établissement le même jour sur un même malade par des cardiologues différents

Les faits. Des patients hospitalisés à l’hôpital privé A. ont bénéficié d’actes cardiologiques divers (électrocardiogrammes, échocardiogrammes, holters) pratiqués par des cardiologues différents, à des moments différents d’une même journée. C’est une pratique courante, permettant notamment de réduire les durées d’hospitalisation dans les établissements où, habituellement, les cardiologues travaillent en équipe.

Position de la caisse. Celle-ci refuse la prise en charge d’un certain nombre de ces actes, et en réclame le remboursement des honoraires, en s’appuyant sur l’article 11B des D.G. de la NGAP, concernant les actes pratiqués « dans une même séance ».

Arguments du Syndicat des Cardiologues. Depuis l’introduction de la CCAM, en 2005, les actes techniques concernés ne sont plus régis par la NGAP, dont le rappel est sans objet. L’article 1-11 des DG de la CCAM, auquel il convient de nouveau de se référer, précise bien que l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin.  Ici, il ne s’agit pas d’actes réalisés par le même médecin, mais par des médecins différents et, qui plus est, à des temps différents. Les restrictions imposées par les règles d’association ne s’appliquent donc pas.

ECG pratiqués par un cardiologue dans un service de soins continus, à la demande des anesthésistes

Les faits. Le Docteur S., cardiologue, pratique, à la demande des anesthésistes, des ECG sur des patients hospitalisés dans le service de soins continus de la clinique de M.. Conformément à la CCAM, il code cet acte DEQP003 et l’anesthésiste code son forfait de réanimation niveau A YYYY015.

Position de la caisse. La caisse conteste la facturation des ECG avec l’argument suivant : « DEQP003-Electrocardiographie sur au moins 12 dérivations. Facturation : ne peut être facturé avec un forfait de réanimation (YYYY015, YYYYY020) ».

Arguments du Syndicat des Cardiologues. Cette affirmation de la caisse témoigne d’une méconnaissance à la fois du dossier et des règles de facturation.

Le forfait de réanimation YYYY015 : Le texte de la CCAM précise que ce code inclut un certain nombre d’actes de surveillance, parmi lesquels ne figure pas l’ECG 12 dérivations. Il s’agit d’une facturation par 24 H et par équipe. Le Docteur S. ne fait pas partie de l’équipe des anesthésistes de l’établissement et c’est à leur demande, pour avis, qu’il est intervenu sur leurs patients

L’ECG 12 dérivations DEQP003 : Le texte de la CCAM prévoit effectivement que le DEQP003 ne peut pas être facturé avec le forfait de réanimation YYYY015, mais, pour sa part, le Docteur S. n’a pas facturé ce forfait, qui l’a été par l’anesthésiste. Il est donc faux d’écrire qu’il a facturé une association d’actes interdite, puisque qu’il n’en a facturé qu’un seul.
En fonction de l’article I-11 des dispositions générales de la CCAM évoqué plus haut, concernant les restrictions de tarification en cas d’association d’actes, l’anesthésiste, qui a codé son YYYY015, ne pourrait pas coder le même jour un DEQP003.
Mais ici, les deux actes n’ont pas été pratiqués par le même médecin, et celui facturé par l’un n’interfère pas avec celui facturé par l’autre.

Riposte du Syndicat des Cardiologues

La défense de nos adhérents est assurée par leur Syndicat Régional et le Syndicat National. Nous leur avons fourni tous les éléments d’une réponse argumentée à leur caisse.
Le Syndicat des cardiologues est également intervenu auprès des directeurs de CPAM et auprès de la Caisse Nationale.
Nous attendons le résultat de ces différents échanges.
Nous espérons que les caisses entendront nos explications, mais en l’absence d’avancée, il faudra passer par la voie du contentieux, et engager une action auprès des tribunaux. Dans ce cas, les cardiologues concernés pourraient compter sur l’aide et le soutien de leur Syndicat, mais ce serait un retour en arrière de plusieurs années dans nos relations avec la Sécurité Sociale.

Vincent Guillot

362-363 – Vincent Guillot – Le C2, habituellement associé pour notre spécialité, à un DEQP003 d’électrocardiogramme, a déjà fait l’objet d’un certain nombre d’articles dans Le Cardiologue. Pourtant, il reste sous-utilisé en raison d’une mauvaise connaissance des textes. 

Le document de référence est la circulaire du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie, qui est un véritable mode d’emploi du C2 (les textes en italique cités dans cet article sont des extraits de cette circulaire).

Je ne peux pas demander de C2 car le patient n’a pas de lettre de son médecin traitant : FAUX

Il doit certes y avoir une « demande explicite » du médecin traitant, mais il n’est pas obligatoire que celle-ci soit formulée par écrit, même si c’est préférable. Cette demande peut très bien être exprimée par téléphone, ce qui est une situation fréquente, notamment pour les rendez-vous pressés. Il arrive aussi, en pratique, que ce soit le patient lui-même qui transmette oralement la demande de son médecin.

« Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois, cette demande écrite n’est pas obligatoire.
Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement. »

J’ai vu un malade à la demande d’un anesthésiste qui m’avait fait un courrier détaillé. Pourtant, la caisse refuse mon C2. Pourquoi ?

Une lettre d’adressage n’autorise pas forcément un C2. Il faut que l’adressage soit le fait du médecin traitant.

L’adressage par le seul médecin traitant permet d’envisager un C2 : VRAI, MAIS AVEC DES EXCEPTIONS

Le principe de base est que le patient doit être adressé par son médecin traitant, mais il y a des équivalents du médecin traitant, dont l’adressage permet également de coter un C2 :

– son remplaçant ;

– son associé ;

– pour le patient en déplacement, le médecin qui l’adresse (avec double du compte-rendu à envoyer au médecin traitant déclaré) ;

– pour les titulaires de l’AME, le médecin qui l’adresse.

N.B. : Il s’agit du médecin traitant au sens de la convention, c’est à dire déclaré par le patient à sa caisse. C’est maintenant la situation la plus fréquente, mais il y a encore quelques exceptions. Si le médecin traitant n’a pas été déclaré, il n’est pas possible de demander un C2, même si l’on dispose d’un courrier d’adressage.

Les jeunes de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins, et il n’est donc pas possible de leur facturer un C2 : FAUX

Pour le patient de moins de 16 ans, est considéré comme médecin traitant le médecin qui l’adresse. Ce peut donc être son généraliste, mais aussi, par exemple, un pédiatre.

Je ne peux pas demander de C2, car j’ai déjà vu le patient il y a moins de six mois : PAS FORCÉMENT

« Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédents pour la même demande. » (NDLR : d’acte de consultant.)

Si un patient a fait l’objet d’un C2 il y a moins de six mois, effectivement, il n’est pas possible d’en coter un nouveau.

Par contre, s’il a bénéficié durant cette période d’une consultation cotée CS ou CSC ou d’un acte technique, rien ne s’oppose au C2 si les autres conditions sont remplies.

Exemple : Coronarien vu en consultation trois mois auparavant pour son contrôle annuel coté CSC. Adressé par son médecin traitant pour dyspnée récente. Le C2 est possible.

Je ne peux pas demander de C2 car j’ai prévu différents actes dans les suites de ma consultation : CELA DÉPEND

Actes techniques : « Lorsqu’un médecin spécialiste a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Les résultats de ces actes techniques devront obligatoirement être transmis au médecin traitant. »

Il est donc possible de programmer, par exemple, une épreuve d’effort, un holter ou un échocardiogramme au décours d’une consultation cotée C2+DEQP003.

Cette disposition est réservée au médecin spécialiste, dont le nombre annuel de consultations et d’avis ponctuels de consultant est de moins de 90 % de son activité totale (exprimée en nombre d’actes dans l’année civile), ce qui est le cas pour la plupart des cardiologues.

Consultations : le médecin consultant « ne peut pas coter un C2 s’il donne un rendez-vous au patient pour une consultation dans les 6 mois qui suivent. »

Exemple : Malade adressé par son médecin traitant pour une fibrillation auriculaire bien tolérée et que l’on n’hospitalise pas. On prévoit de le revoir en consultation un mois plus tard pour ajustement éventuel du traitement.

Le C2 n’est pas possible, et on cotera une CSC (+ MCC), la deuxième consultation rapprochée étant habituellement cotée CS + DEQP003 (+ MPC et MCS).

N.B. : Cette restriction s’applique uniquement aux consultations prévues. En cas de consultation imprévue dans les six mois, le C2 antérieur n’est pas remis en cause : « Toutefois, si de façon imprévisible, à l’occasion d’un événement intercurrent, un malade est amené à revoir le médecin consultant moins de 6 mois après un C2, celui-ci peut coter une consultation (NDLR : CS ou CSC), mais non un C2. »

Exemple : Patient vu en consultation cotée C2+DEQP003, il y a trois mois, pour bilan d’HTA. Adressé par son médecin traitant pour douleurs thoraciques récentes. Cette deuxième consultation sera cotée CSC .

Consultation de Synthèse (CS) programmée au décours du C2 : elle est réservée aux spécialistes dont le nombre annuel de consultations est d’au moins 90 % de leur activité totale, ce qui est rarement le cas pour les cardiologues.

La « règle des six mois », avant ou après le C2, sera réduite à quatre mois à partir du 1^er juillet 2013.

Je ne peux pas coter de C2, car ma consultation a été pratiquée à la clinique : PAS FORCÉMENT

Le C2 est possible en établissement.

« L’avis ponctuel de consultant est accessible à tous les spécialistes, quelle que soit leur filière de formation : anciens internes de CHU ou titulaires d’un certificat d’études spécialisées ou d’un diplôme d’études spécialisées et ayant obtenu à ce titre la qualification de spécialiste dans la discipline où ils sont consultés, exerçant en cabinet ou en établissement. »

Il faut bien sûr que toutes les conditions soient remplies, et notamment l’adressage par le médecin traitant, et non pas par un autre médecin de la clinique, ce qui est quand même la situation la plus fréquente.

Il y a néanmoins quelques cas particuliers où le C2 n’est pas exclu.

Exemple : Patient adressé aux urgences cardiologiques de la clinique pour « malaise ». Le médecin traitant a téléphoné auparavant au cardiologue de garde pour l’informer. Après examen, l’état du malade est moins préoccupant que ce que l’on pouvait craindre, et il ne sera pas hospitalisé. Il rentre chez lui avec une lettre du cardiologue de garde. La cotation C2 + DEQP003 est licite.

On ne peut pas faire d’ordonnance lors d’une consultation cotée C2 : FAUX

« Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant ne donne pas de soins continus, mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Il peut cependant faire une première ordonnance de mise en route du traitement ou de demande d’examens complémentaires. »

N.B. : Il s’agit uniquement d’une première prescription, dont le suivi doit être assuré par le médecin traitant.

Exemple : L’état d’un malade nécessite un bêtabloqueur. Le cardiologue peut faire l’ordonnance et coter quand même un C2+DEQP003, mais il devra laisser le médecin traitant en surveiller l’application, ce qui implique une bonne coordination, notamment en lui donnant dans son courrier toutes les précisions. S’il estime que l’ajustement de ce traitement nécessite une surveillance cardiologique rapprochée (par exemple, titration dans l’insuffisance cardiaque), il ne pourra pas demander un C2, mais une CSC.

La possibilité de cumuler un C2 à l’électrocardiogramme est une conquête du Syndicat des cardiologues. Elle permet de rémunérer correctement l’acte de cardiologue consultant qui est l’activité de base de la plupart d’entre nous, et qui n’aurait pas pu être pérennisée avec un CS, ou même une CSC. Il faut savoir l’utiliser à bon escient.

361 – Les dispositions générales de la CCAM ont permis de réelles ouvertures, par rapport à celles de la NGAP, sur les possibilités de cumul d’actes au cours d’une hospitalisation, qu’il s’agisse d’actes pratiqués par un même médecin, ou de plusieurs de même spécialité. Ces règles, qui remontent pourtant à 2005, sont encore mal connues de certains cardiologues, mais aussi de certaines caisses, ce qui est parfois source de conflits, de sorte que ces rappels restent d’actualité.

Acte global

On se souvient des litiges engendrés par ce concept à l’époque de la NGAP. Quand un malade avait bénéficié d’un acte lourd (par exemple, une implantation de pace maker, ou une angioplastie coronaire), les caisses refusaient, dans la période pré- et postinterventionnelle, la facturation de tout autre acte, par exemple un ECG, même s’il s’agissait de la cotation d’un autre cardiologue.
Un cardiologue qui avait confié son patient à un collègue pour un acte interventionnel devait le suivre gratuitement.
Grâce aux procédures de contentieux gagnées par le Syndicat des Cardiologues, et la jurisprudence de la Cour de cassation ainsi obtenue, nous avions pu faire lever un certain nombre de restrictions, mais il persistait des sources de litiges.
Les DG de la CCAM, à la demande des syndicats médicaux, ont supprimé cette restriction.
L’article 1-6 précise que le concept d’acte global ne concerne que le médecin qui réalise l’acte interventionnel.

Situations rencontrées en pratique :

– ECG pratiqué par un autre cardiologue : Le concept d’acte global concerne uniquement le médecin qui a réalisé l’acte technique. La tarification de l’ECG est donc possible pour un cardiologue autre que l’interventionnel.
C’est un cas de figure fréquent quand un cardiologue non interventionnel fait hospitaliser un de ses patients pour une technique particulière qu’il ne pratique pas, mais qu’il en assure le suivi pendant l’hospitalisation.

– ECG pratiqué par le cardiologue interventionnel : L’ECG avant et après procédure doit-il être considéré comme un « acte habituel en lien direct avec l’intervention » ?
S’il est systématique, ce qui est le plus souvent nécessaire, c’est un acte habituel. Il est difficile d’affirmer qu’il ne soit pas en lien direct avec l’intervention.
La tarification d’un ECG pré et postinterventionnel réalisé par le cardiologue interventionnel lui-même peut donc être contestée.

Cas particulier : le malade, pendant la période pré- ou postinterventionnelle présente une situation clinique imprévue, par exemple une douleur thoracique, nécessitant un ECG. L’ECG n’est plus alors « en lien direct avec l’intervention » et peut, à notre sens, être tarifé par le cardiologue interventionnel. On ne peut pas néanmoins exclure des demandes d’explications  des caisses, et les circonstances doivent être bien notées dans le dossier pour le cas où il y aurait une contestation.

Cumul d’actes réalisés sur un même patient par plusieurs spécialistes de même spécialité

En NGAP (art. 11-B des DG), plusieurs actes accomplis dans la même séance sur un même malade ne pouvaient donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci étaient spécialistes de disciplines différentes.

En CCAM (art 1-11 des DG), cette notion de séance a disparu, et l’on parle d’actes pratiqués « dans le même temps », mais en outre, il est mentionné que les règles d’association ne concernent que les actes pratiqués par le même médecin.

Certaines caisses ne l’ont malheureusement pas encore compris, et il y a des conflits concernant des ECG pratiqués par des cardiologues à la demande des anesthésistes sur des patients en soins continus postopératoires, ou à propos d’actes multiples (ECG, échocardiogrammes, holters) réalisés par plusieurs cardiologues sur un même malade hospitalisé.

Actes pratiqués dans la même journée par un même cardiologue

C’est souvent nécessaire en établissement.
Il est apparu dans les dispositions générales de la CCAM (article III-3-B-2-h) le code d’association 5 qui permet de coter à taux plein deux actes techniques pratiqués à des moments différents d’une même journée.

Deux conditions sont à remplir :

Ces actes doivent être réalisés dans la même journée pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, mais on ne voit pas en pratique courante comment il pourrait en être autrement. La justification doit apparaître dans le dossier du patient (ou, en pratique, dans la lettre du cardiologue).

Exemple pour un échocardiogramme et une épreuve d’effort pratiqués le même jour :

1^ère ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1  Honoraires : 96,49 euros

2^e ligne : Colonne codes des actes : DKRP004 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 5  Honoraires : 76,80 euros.

Ce qu’il faut savoir

(Article 1-6 des D.G. de la CCAM). Pour un acte chirurgical non répétitif réalisé en équipe sur un plateau technique lourd ou un acte interventionnel, dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, le tarif recouvre, pour le médecin qui le réalise :
– pendant la période préinterventionnelle, les actes habituels en lien direct avec l’intervention en dehors de la consultation au cours de laquelle est posée l’indication ;
– la période perinterventionnelle ;
– la période postinterventionnelle et ce, pendant une période de quinze jours après la réalisation de l’acte, pour un suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte, que le patient soit hospitalisé ou non.
Si durant les quinze jours mentionnés ci-dessus, une seconde intervention, rendue nécessaire par une modification de l’état du patient ou par une affection intercurrente s’impose, le second acte ouvre une nouvelle période de quinze jours, annulant le temps restant à courir.

(Article I-11 des dispositions générales de la CCAM). Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes.

(Article III-3-B-2-h des DG de la CCAM). « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical. »

359-360 – L’information du patient fait partie des devoirs déontologiques du médecin. Encadrée par la loi, l’obligation d’être compris paraît logique, mais cette notion est parfois subjective et souvent difficile à apprécier en pratique courante.

Cas clinique (fictif, mais rédigé à partir de faits de la pratique quotidienne)

M. X. est âgé de 70 ans. Il est traité depuis une dizaine d’années pour hypertension artérielle. Sur l’insistance de son médecin traitant, qui le lui recommande depuis très longtemps, il finit par accepter de consulter le Dr Y., cardiologue.

A l’interrogatoire, on recueille avec difficulté la notion depuis quelques semaines de vagues palpitations, peu gênantes d’après M. X. car, dit-il, il n’est pas du genre à se plaindre pour rien.

L’HTA est bien contrôlée par une trithérapie. L’ECG objective des extra-systoles auriculaires isolées, une onde P bifide et un bloc incomplet gauche.

Conformément aux recommandations (HAS mai 2012), il y a une indication d’échocardiogramme (symptôme cardiaque inexpliqué, anomalie ECG). L’examen est pratiqué ultérieurement. Pendant sa réalisation, le Dr Y. constate de très nombreuses extrasystoles supra-ventriculaires, avec des salves de quatre à cinq complexes. Un holter est donc programmé.

Lors du débranchement de l’enregistreur, le Dr Y. informe M. X. qu’il lira l’enregistrement le soir même et qu’il rédigera un compte-rendu détaillé pour son médecin traitant qu’il devra reconsulter. M. X. préfère que la lettre soit envoyée chez lui, pour qu’il la remette lui-même à son médecin en allant le consulter dès qu’il l’aura reçue.

La lecture du holter objectivera de nombreux épisodes de fibrillation auriculaire, le plus long durant 14 heures.

Le Dr Y. conseille donc dans sa lettre un traitement adapté, et notamment un anticoagulant (score CHA2DS2VASc égal à 2), et un suivi cardiologique très précis est proposé.

M. X., qui dispose d’une ordonnance renouvelable pour son HTA, et qui ne se sent pas trop gêné, ne reconsulte pas.

Trois mois plus tard, il est hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral dont l’origine embolique est hautement probable. Cet AVC aurait évidemment pu être évité si le traitement conseillé par le Dr Y. avait été suivi.

Le cardiologue, dont la démarche diagnostique et les propositions thérapeutiques étaient tout à fait conformes aux recommandations actuelles, pourrait-il être inquiété sur le plan médico-légal ?

Probablement si l’on se réfère à la jurisprudence de la Cour de Cassation.

Arrêt du 16 janvier 2013 de la Cour de Cassation

Un patient avait déposé une plainte contre deux radiologues qu’il avait vus en 2003 puis 2004, les accusant de ne pas avoir diagnostiqué une fracture de matériel d’ostéosynthèse.

Un expert atteste  que « les clichés sont d’excellente qualité radiologique, correspondant aux normes habituelles des clichés numérisés. » Il ajoute que « le compte-rendu radiologique comporte les différents éléments obligatoires ayant valeur médico-légale, et l’interprétation des différents clichés ». Il précise enfin que la fracture avait été parfaitement diagnostiquée lors des deux examens radiologiques, les comptes-rendus mentionnant l’existence d’une « solution de continuité » sur le matériel d’ostéosynthèse. L’expert conclue que  « que cette interprétation, cette formulation était tout à fait correcte, exacte et correspondait aux termes utilisés tant par les radiologues que par les chirurgiens ou les médecins d’une façon générale ».

Il termine en expliquant « que ce compte-rendu parfaitement juste et précis est destiné, bien sûr au patient lui-même, mais essentiellement au médecin ou au chirurgien correspondant, et que, dans de telles situations, la transmission des informations et les explications se font plus souvent directement entre le patient et son médecin traitant ou son chirurgien, à partir des éléments apportés par le radiologue (clichés et comptes-rendus) ».

Au vu de cette expertise, la Cour d’Appel de Rouen a débouté le plaignant. Sa décision a été cassée par la Cour de Cassation. La Cour de Cassation s’appuie sur deux articles du code de la santé publique :

L’article L.1111-2 : « l’information des personnes sur leur état de santé incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables et que seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser ».

L’article R.4127-35 : « le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose, et que, tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension »

Les arguments suivants étaient invoqués :

Les radiologues avaient utilisé le terme « solution de continuité », « bien que, comme l’a fait valoir le patient, dans ses conclusions, ce terme, pour un profane, soit confus et puisse au contraire signifier une absence de rupture, en l’espèce du matériel d’ostéosynthèse ».

« que l’intelligibilité de l’information doit s’apprécier in concreto compte tenu du niveau d’instruction du patient ; »

« qu’en retenant seulement, in abstracto, que le terme « solution de continuité », voulait dire « fracture, rupture tant dans le langage courant qu’en langage médical » sans s’interroger sur le caractère compréhensible ou non de cette expression pour un travailleur manuel, la Cour d’Appel a violé les articles 1147 du Code civil, L. 1111-2, R. 4127-34 et R. 4127-35 du Code de la santé publique ;

« qu’en effet, ayant affaire à un profane, travailleur manuel de surcroît, il incombait aux deux médecins radiologues de veiller à la compréhension de leurs informations par le patient, en employant le terme simple et intelligible de fracture, pour expliquer “la solution de continuité” ».

Remerciements à Thierry Casagrande, directeur juridique d’Analys Santé, pour sa relecture.

Commentaire

Vus sous l’angle médical, les arguments admis par la Cour de Cassation sont surprenants car les critiques portent sur la rédaction du compte-rendu des radiographies, le vocabulaire employé par les radiologues étant estimé incompréhensible par un travailleur manuel.

C’est la remarque que nous font d’ailleurs parfois nos patients quand ils nous reprochent qu’ils ne comprennent pas nos courriers. Il faut rappeler que l’objet d’un courrier médical est d’être lu et compris par des médecins, et que le vocabulaire employé répond à un objectif de précision et de bonne compréhension pour le confrère à qui il est adressé, et qui a la formation nécessaire pour l’interpréter correctement.

On pourrait dire d’ailleurs qu’il en est de même du langage juridique.

Néanmoins, d’une façon plus générale, cet arrêt pose la question de l’information du patient par le spécialiste consultant, dans le cadre du parcours de soins.

Information du patient par le spécialiste consultant

Dans le cas clinique évoqué plus haut, le cardiologue a rempli son rôle de médecin spécialiste correspondant tel qu’il est énoncé dans la convention : « Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions ».

Néanmoins, le Code de la santé publique, sur lequel s’est appuyée la Cour de Cassation, est plus exigeant puisqu’il notifie que l’information  « incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences ».

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades précise que « cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel ».

Dans les faits, le cardiologue fournit toujours une information complète au terme de ses examens. Le problème peut se poser lorsque, comme ici, il ne peut pas donner les résultats immédiatement pour des raisons pratiques, ou lorsqu’il doit prendre des décisions, communiquées par courrier au médecin traitant après réception de résultats d’examens qu’il n’a pas réalisés lui-même (exemples : IRM, scintigraphie myocardique, etc.).

Faut-il dans ce cas reconvoquer le patient pour une consultation d’annonce ?  Cela semble la solution la plus sûre, dans ce type de situation pour respecter l’obligation d’information.

Cela paraît également une démarche de bonne pratique, afin d’éviter, comme dans l’exemple cité, des dysfonctionnements dans la chaîne de soins. La consultation d’annonce d’une mauvaise nouvelle a d’ailleurs fait l’objet d’une recommandation par la HAS (février 2008). Il y est mentionné qu’il s’agit d’un processus pouvant être long et souvent partagé par plusieurs professionnels de santé, en l‘occurrence ici, le cardiologue et le médecin traitant.

L’information du patient fait partie des devoirs déontologiques du médecin. Elle est encadrée par la loi, et précisée régulièrement par la jurisprudence.

L’obligation d’être compris paraît logique, mais cette notion est parfois subjective, et souvent difficile à apprécier en pratique courante. Il est recommandé de consigner dans la lettre au médecin traitant les explications transmises au patient, ce qui favorise la cohérence de l’information, mais peut être aussi un élément de preuve, en cas de contestation.

358 – Notre syndicat est régulièrement interrogé sur des questions portant sur la réglementation ou les modalités d’exercice.
La plupart de ces points sont régulièrement traités de façon exhaustive dans notre revue, mais ces questions ont toujours une portée pratique et les réponses peuvent être utiles à d’autres.

Actes en établissement aux urgences cardiologiques (ex POSU)

Quelle cotation d’échocardiogramme puis-je appliquer ?

Si le malade doit être alité, il est possible de coder DZQM005 (111,71 Ä) dont l’application nécessite deux conditions :
examen au lit du malade ;
patient en salle d’urgences, réanimation, USI, USIC.

Lorsque je suis de garde aux urgences cardiologiques, puis-je appliquer systématiquement une majoration d’urgence ?

Réponse : non.

Pour pouvoir facturer une majoration d’urgence, il y a deux conditions :

il doit s’agir d’une urgence au sens des dispositions générales de la CCAM (Art. III-2) : Réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles ;

Acte réalisé entre 20 heures et 8 heures (code U, 25,15 euros), ou un dimanche ou jour férié (code F, 19,06 euros).

Il ne faut pas confondre avec la majoration M pour soins d’urgence, qui ne concerne que les généralistes et les pédiatres.

Consultations en établissement sur des patients hospitalisés

Comment coter une consultation préopératoire ?

Le concept de consultation pré-opératoire n’existe pas dans la nomenclature.

Il s’agit de consultations qui relèvent des règles habituelles pour ce type d’acte  à savoir : CS08+DEQP003 (+MPC+MCS pour les cardiologues secteur 1).

Deux conditions néanmoins pour coder une MCS :
– le patient doit être en parcours de soins, c’est-à-dire qu’il doit avoir déclaré son médecin traitant, ce qui est maintenant la situation la plus courante ;
– le médecin traitant doit être tenu informé des conclusions de l’examen.

Est-il possible de coter un C2 sur un malade hospitalisé ?

« L’avis ponctuel de consultant est applicable, au cabinet ou en établissement, dès lors que la demande émane du médecin traitant. » (Circulaire CNAM 25/03/2011).

Le fait que le malade soit hospitalisé ne serait pas un obstacle au C2, mais il faudrait aussi que la consultation soit demandée par le médecin traitant, ce qui en pratique n’est pas habituel.

Est-il possible de coter CS seul en établissement ?

Oui quand, par exemple, un avis ne nécessitant pas d’ECG est sollicité par un autre médecin de l’établissement (le coefficient 0,8 est affecté au CS uniquement lorsqu’il est cumulé à l’ECG, et le C08 correspond à la surveillance quotidienne de son patient, ces notions n’étant pas toujours bien comprises par les caisses).

Est-il possible de coter une CSC en établissement ?

Non. L’article 15.1 des DG de la NGAP précise à propos de la cotation CSC : « Elle ne s’applique pas pour les examens concernant des malades hospitalisés ». C’est une consultation qui ne peut être cotée qu’en cabinet.

CSC

Y a-t-il un délai minimal à respecter entre deux cotations ?

Il n’y a pas dans le libellé de la CSC de notion de périodicité à respecter comme, par exemple, pour le C2. Néanmoins, lorsque cette lettre clef a été crée, il était convenu qu’il s’agirait d’un acte peu répétitif.

Rendez-vous de consultation au cabinet à un mois donné en fin d’hospitalisation pour un malade que l’on a suivi en établissement.

Le fait que le cardiologue ait fixé lui-même ce rendez-vous ne lui interdit pas de coter une CSC. Contrairement au C2, il n’y a pas en effet d’obligation d’adressage par le médecin traitant, qui par contre devra recevoir une lettre.

Je suis le médecin traitant de quelques malades. Puis-je leur coter des CSC ?

Cette éventualité est rare, mais il n’est pas interdit qu’un spécialiste soit désigné comme médecin traitant au sens de la convention.

Le plus souvent, il s’agit de membres de la famille, pour lesquels les actes sont gratuits.

Quand il s’agit de consultations faisant l’objet d’honoraires, la possibilité de coter une CSC est exclue de par son libellé : « La cotation CsC ne peut être appliquée dans le cadre du suivi direct du patient ». (Art. 15.1 des DG de la NGAP).

C2

Puis-je coter un C2 pour un malade que m’adresse chaque année son médecin traitant pour une pathologie chronique ?

Ce n’est pas interdit. Il suffit qu’il y ait une « demande explicite » du médecin traitant et que toutes les autres conditions du C2 soient remplies.

Puis-je coter un C2 et programmer une épreuve d’effort ?

C’est possible : « Lorsqu’un médecin spécialiste, dont le nombre annuel de consultations et d’avis ponctuels de consultant est de moins de 90 % de son activité totale (exprimée en nombre d’actes dans l’année civile), a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Les résultats de ces actes techniques devront obligatoirement être transmis au médecin traitant. » (Circulaire CNAM 25/03/2011).

Puis-je rédiger une première ordonnance après avoir coté un C2 ?

C’est prévu par les textes : « Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Il peut cependant faire une première ordonnance de mise en route du traitement ou de demande d’examens complémentaires. Il adresse par écrit au médecin traitant ses conclusions ainsi que ses propositions thérapeutiques et de suivi. » (Circulaire CNAM 25/03/2011).

Puis-je préciser dans mon courrier qu’un suivi semestriel ou annuel est souhaitable, et coter un C2 ?

Il n’y a aucune mention formelle dans les textes, mais cela ne paraît pas contradictoire avec le C2. Cette notion de périodicité apparaît d’ailleurs de plus en plus souvent dans les recommandations, ou les guides de parcours de soins édités par la HAS. Il s’agit donc d’informations de bonne pratique qu’un médecin consultant doit donner à son correspondant, ce dernier gardant ensuite la liberté de l’adressage.
Le cardiologue par contre, ne doit pas fixer lui même le rendez-vous, car il doit y avoir pour chaque C2 une « demande explicite » du médecin traitant.

Est-il il indispensable que le patient soit adressé avec une lettre du médecin traitant pour pouvoir coter un C2 ?

La lettre du médecin traitant n’est pas obligatoire pour coter un C2, mais il doit y avoir une « demande explicite ».
« L’avis ponctuel de consultant est applicable seulement si le patient est reçu sur « demande explicite » de son médecin traitant.

Exemples :
–  le malade prend un rendez-vous auprès du médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant avec une lettre de demande de consultation de son médecin traitant. Ceci correspond à la situation la plus courante ;
–  le médecin traitant téléphone au consultant pour expliquer sa demande d’avis : ce cas de figure est possible.
Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois cette demande écrite n’est pas obligatoire.

Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement. » (Circulaire CNAM 25/03/2011).