Affichage et documents obligatoires dès le premier salarié

Cet affichage et documents sont obligatoires au cabinet médical dès le premier salarié (y compris un personnel d’entretien quelques heures par semaine).

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Affichages obligatoires dans les cabinets médicaux

Le code de la santé publique impose à tous les professionnels de santé qui reçoivent des patients un affichage réglementaire et obligatoire dans leur salle d’attente. Voici le point sur toutes les informations que vous devez afficher.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




« Hommage de la CPAM du Nord »

A sa façon, même la CPAM du Nord a choisi de rendre hommage à Vincent Guillot !

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Les dépassements en secteur 1

Outre les majorations (MPC, MCS, MCC) que nous associons chaque jour à CS ou CSC, il est possible de demander des dépassements d’honoraires en secteur 1 hors CAS. Rappelons que cela ne modifie pas nos prises en charge de cotisation mais que, par contre, le patient ne peut être remboursé. Voici donc les deux possibilités et leurs contraintes respectives.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Questions pour un champion des cotations

A l’heure où l’ensemble des examens de médecine passe petit à petit aux QCM, il n’y a pas d’âge pour s’y remettre ! Pour obtenir la réponse, cliquez sur la question.

C2 : le patient doit-il nécessairement présenter une lettre du médecin traitant ?
Non. La possibilité de coter un C2 implique le respect d’un certains nombres de conditions, avec en particulier une « demande explicite » du médecin traitant. La formulation de cette demande explicite ne nécessite pas forcément une lettre de celui-ci. Par contre, il faut que, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage apparaisse clairement. C’est-à-dire que la lettre du cardiologue doit comporter une formule du genre « J’ai examiné votre demande… »
Lorsque l’on voit un malade envoyé par son médecin traitant aux urgences cardiologiques (ex.: POSU) en garde et que l’on juge que le patient peut rentrer chez lui (avec un courrier pour ledit confère), peut-on coter une CSC ? Ou peut-on demander plus ?
Non puis oui C2+DEQP003 parfois. En effet, la CSC est une consultation faite obligatoirement au cabinet. Par contre, la cotation C2+DEQP003 est envisageable. En effet, contrairement à la CSC, le C2 est applicable en établissement.
Un patient présente un dimanche un « malaise ». Il fait appel en urgence au médecin de garde. Celui-ci, qui n’est pas le médecin traitant habituel, ne constate aucun élément nécessitant une hospitalisation immédiate, mais il conseille quand même de consulter dès le lendemain un cardiologue et rédige une lettre. Celui-ci pourra-t-il coter un C2 ?
Oui. Certes, le patient n’a pas été adressé par son médecin traitant, mais il l’a été par un médecin vu en urgence, ce qui est un équivalent du « médecin traitant » au sens de la convention. En effet, « Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence ».
Même situation que le cas n° 4, mais le médecin de garde préfère envoyer immédiatement le patient au POSU cardiologique de la clinique. Le cardiologue de garde décide qu’il n’est pas nécessaire d’hospitaliser le malade, rédige une lettre pour le médecin de garde qui l’a adressé, avec double pour le médecin traitant. Quelle sera la cotation la plus avantageuse pour le cardiologue ?
C2 + DEQP003 + Majoration F (acte urgent dimanche et jour férié) à ne pas oublier. Il s’agit de la « suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles » et la majoration d’acte urgent de dimanche ou de jour férié (19,06 euros) peut donc s’appliquer
Il est 19 h 20 : un médecin téléphone pour demander une consultation pour le soir même en raison de la survenue d’une douleur thoracique brève chez un coronarien connu et déjà vu trois mois auparavant. Compte tenu du temps de trajet, le rendez-vous est donné pour 20 heures. Quelle sera la cotation du cardiologue ?
CSC + MCC + Majoration U. La majoration U (acte urgent nocturne) (25,15 euros) est possible car il s’agit de la réalisation « d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme ». Pas de C2 car dans le délai des 4 mois
Un malade demande à être vu « en urgence » le jour même pour bilan cardiologique pré-opératoire avant intervention pour cataracte. Il voit en effet l’anesthésiste le lendemain. Le cardiologue lui fixe un rendez-vous à la fin de son programme, à 20 heures. Peut-on coter une majoration ?
On ne peut coter la lettre U mais il s’agit d’une excellente occasion de DE. En effet, il ne s’agit pas d’une véritable urgence au sens médical du terme.
Un bilan cardiologique pré-opératoire est demandé par le chirurgien pour un malade hospitalisé en clinique. Quelle meilleure cotation le cardiologue peut-il demander ?
CS0,8 + DEQP003 + MPC + MCS. Pas de C2 car le malade n’est pas adressé par le médecin traitant. Pas de CSC car non réalisée au cabinet. Pas de CS pleine car, pour un malade hospitalisé, cet acte de consultation est affecté du coefficient 0,8.
Rappel. Conditions pour coter une MCS en clinique :
– le malade est en parcours de soins (médecin traitant désigné) ;
– il doit y avoir un retour des informations vers le médecin traitant.
Un malade doit être opéré en urgence un dimanche. L’anesthésiste ne constate aucun signe de cardiopathie, mais préfère quand même demander l’avis pré-opératoire du cardiologue. Peut-on appliquer la majoration F ?
Oui. Il n’y a pas d’urgence cardiologique, mais l’acte du cardiologue, pratiqué un dimanche, est urgent car il doit précéder obligatoirement une intervention urgente.
Un malade est hospitalisé un dimanche après-midi pour une intervention programmée le lendemain. Il n’a pas eu le temps de réaliser son bilan cardiologique en ville. Un cardiologue doit venir voir « en urgence » cet unique malade le soir même. Quelle sera la meilleure cotation possible ?
CS0.8 + DEQP003 + MCS + DE. La majoration F n’est pas possible. Le DE est possible car il y a bien une exigence particulière de lieu et de temps mais n’est pas compatible avec la MPC à la différence de la MCS.




Contrat d’accès aux soins : les pièges. Comment les éviter

Le contrat d’accès aux soins (C.A.S.) découle de l’avenant n° 8 de la convention 2011, signé le 25 octobre 2012 par l’UNCAM, l’UNOCAM, et les syndicats médicaux représentatifs (rappelons que le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux ne fait pas partie des syndicats représentatifs au sens de la Convention).

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Les cotations d’échocardiographie du cardiologue de garde

Conformément aux différentes recommandations, la plupart des malades hospitalisés en unité de soins intensifs cardiologiques nécessitent la réalisation d’au moins un échocardiogramme. Par ailleurs, pendant sa garde, le cardiologue peut être amené à pratiquer en urgence des échographies sur des patients suivis dans d’autres secteurs de l’établissement.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Comment utiliser ameli.fr pour connaître la réglementation applicable en pratique quotidienne.

 

Le site de l’Assurance Maladie (www.ameli.fr) est une source d’informations très précieuse pour connaître les différents aspects de la réglementation qui régissent notre pratique.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Nomenclature : comment coter aux urgences cardiologiques

A la plupart des USIC est adossée une structure dédiée à la prise en charge en urgence des malades qui ne sont pas directement admis aux soins intensifs. Ces unités portent différents noms et sont parfois encore désignées, faute de mieux, sous le terme rébarbatif d’ « ex-POSU ».

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Contrat d’accès aux soins : les caisses aussi doivent respecter la convention

 

À propos d’un conflit avec une CPAM.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Prescriptions de transport : rappels à l’ordre de la Sécurité Sociale

La réduction du coût des transports est l’un des objectifs actuels de l’Assurance Maladie. Des cardiologues se sont fait rappeler à l’ordre car ils ne respectaient pas la réglementation. Cela s’est produit notamment dans des centres de pacemakers où, pour des raisons de commodité, on avait pris l’habitude, pour les contrôles de stimulateurs, de délivrer systématiquement une prescription de transport d’une consultation à l’autre.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Prescriptions non substituables : bien connaître la réglementation

383 – L’Assurance Maladie a lancé une série de contrôles sur les prescriptions non substituables et, actuellement (Le Quotidien du Médecin du 15 mai 2015), 500 médecins font l’objet de contrôles approfondis de leur activité. C’est ainsi que des cardiologues ont été convoqués à leur CPAM pour expliquer et justifier leur pratique à cet égard.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




AOD : comment bien utiliser les recommandations

Les recommandations doivent être considérées comme une aide à la pratique. Elles ne sont pas légalement opposables. Leur non-respect peut néanmoins avoir une incidence médico-légale, surtout, en France, quand elles émanent de la Haute Autorité de Santé. En effet, très souvent dans leur décision, les juges prennent en compte les recommandations de la HAS.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Les comptes rendus du cardiologue, la réglementation et la législation

Il est naturel pour un cardiologue de rédiger un compte rendu pour chacun de ses actes. C’est ainsi par exemple, que la lettre du cardiologue à son correspondant est un modèle du genre, le dernier courrier de consultation pouvant pratiquement faire office de dossier cardiologique de synthèse.
On sait moins que le contenu de ces comptes rendus fait l’objet de dispositions réglementaires ou légales dont le non-respect peut avoir des conséquences sur la prise en charge par la Sécurité Sociale, et même avoir une incidence sur le plan médico-légal.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Questions posées par des cardiologues

Nous recevons régulièrement au Syndicat des questions diverses, posées par nos adhérents. Les réponses peuvent intéresser l’ensemble des cardiologues. Certains sujets ont déjà été traités dans cette revue, mais le fait qu’ils fassent encore l’objet d’interrogations mérite qu’on y revienne.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Le tiers-payant suffit-il pour améliorer la santé de ses bénéficiaires ?

La question peut paraître provocatrice. Elle mérite néanmoins d’être posée si l’on s’en réfère à différentes études.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Associations d’actes en cardiologie

Ce thème a déjà été évoqué à de nombreuses reprises dans Le Cardiologue. Malgré cela, nous devons y revenir car nous continuons à recevoir au syndicat de nombreuses questions sur ce sujet qui n’est pas toujours bien compris.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




CSC et C2 + DEQP003 : quelles différences ?

Cette question nous est souvent posée.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Disparition des modificateurs transitoires de convergence vers la cible

En application de l’avenant conventionnel n°8, les modificateurs transitoires de convergence vers la cible disparaîtront le 31 décembre 2014.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Bien coder les actes en USIC

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Actes techniques associés à une consultation

La règle générale est qu’aucun acte technique ne peut être associé à une consultation, à l’exception de l’électrocardiogramme, et encore pas pour la CSC qui l’inclut dans son libellé…

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Vous avez dit « simplification administrative » ?

La simplification administrative serait, paraît-il, à l’ordre du jour. En ce qui concerne les relations des médecins avec la Sécurité Sociale, ce ne sont pas les sujets qui manquent.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Réglementation sur les prescriptions hors AMM

Impression
© dedMazay – Pascal Wolff

Beaucoup de cardiologues seront étonnés de l’intérêt d’un tel article. En fait, très souvent, sans le savoir, ils prescrivent ou conseillent de prescrire hors AMM.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Affichages obligatoires dans la salle d’attente

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Les modificateurs dans la CCAM

robotQu’est-ce qu’un modificateur ?

La définition est donnée à l’article I-9 des dispositions générales de la CCAM. « Un modificateur est une information associée

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Questions posées par des cardiologues

370 – Nous recevons régulièrement au Syndicat des questions à propos de notre vie professionnelle. Périodiquement, nous publions celles

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Cumul ETT-ECG : Une (petite) ouverture

Fotolia_37597332_Subscription_V Pizza [Converti]
© Dedmazay
367 – Depuis la suppression par la CNAM de la possibilité de cumul des cotations de l’échocardiogramme transthoracique et de l’électrocardiogramme, le Syndicat des Cardiologues a multiplié les démarches pour obtenir l’abrogation de cette mesure incompréhensible, en précisant que ce cumul d’actes comportait habituellement aussi une consultation de cardiologie associée qui était faite gratuitement, compte tenu des règles d’association, et que l’ECG ne pouvait être facturé qu’à demi-tarif.

La lecture est réservée à nos abonnés.

Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Les NACO dans la fibrillation auriculaire sans polémique, mais avec l’AMM

NACOTraficant
© dedMazay – P. Wolff

366 – Les nouveaux anticoagulants oraux  ont fait récemment l’objet d’une polémique sans fondement, à partir de deux faits d’actualité :

  • une prise de position d’un syndicat de biologistes, dont on ignorait les compétences en la matière, et dont les propos irresponsables ont pu semer le doute chez certains patients. La comparaison avec le scandale du Médiator était particulièrement outrancière puisque, rappelons-le, les NACO sont prescrits dans le cadre d’une AMM, et à partir de 

    La lecture est réservée à nos abonnés.

    Pour lire cet article, vous devez vous connecter




Prise en charge pluridisciplinaire : chaque médecin doit assurer le suivi de ses prescriptions

365 – (A propos d’un arrêt de la Cour de Cassation)

(©dedMazay-Pascal Wolff)
(©dedMazay-Pascal Wolff)

Article 64 du code de déontologie (Article R. 4127-64 du code de la santé publique)

Lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l’information du malade.
Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition de ne pas nuire au malade et d’en avertir ses confrères.
Les cardiologues, notamment en établissement, sont régulièrement confrontés à la prise en charge pluridisciplinaire de patients.
Cette pratique nécessite un certain nombre de précautions, rappelées par un arrêt récent de la Cour de Cassation, et concernant un obstétricien et un anesthésiste.

Les faits à l’origine de l’arrêt de la Cour de Cassation

Une patiente avait présenté dans les suites de son accouchement une phlébite cérébrale.
Elle avait été suivie à la fois par son obstétricien et par l’anesthésiste réanimateur, qui avait pratiqué l’anesthésie péridurale.
Ce dernier, constatant le lendemain d’importantes céphalées, lui, prescrit une injection de TIAPRIDE pour la soulager.
La phlébite cérébrale sera diagnostiquée tardivement, et responsable d’une hémiplégie séquellaire.

Parcours judiciaire

Après expertise collégiale, l’obstétricien est condamné à réparer le préjudice de sa patiente pour retard fautif de diagnostic.
Un premier renvoi en garantie contre l’anesthésiste devant une Cour d’appel confirme que le retard fautif de diagnostic est le fait du seul obstétricien et dégage la responsabilité de l’anesthésiste. Les juges ont suivi l’avis des experts qui avaient estimé que la phlébite cérébrale, qui s’était manifestée par des céphalées initiales, était une complication classique du post-partum, dont le diagnostic relevait de la compétence de l’obstétricien, sans que l’on puisse admettre que ce diagnostic devait être posé par l’anesthésiste, sous prétexte qu’on lui avait signalé ces céphalées qu’il avait soulagées par l’administration de TIAPRIDE.

Cet arrêt est cassé par la Cour de Cassation.
L’affaire est renvoyée vers une deuxième Cour d’appel et celle-ci, de nouveau, conclut que seul l’obstétricien est fautif.
Dans un deuxième arrêt, la Cour de cassation vient de nouveau de casser ce jugement.

Arrêt du 16 mai 2013 de la Cour de Cassation

En se référant à l’article 64 du code de déontologie, la Cour conclut que l’on ne peut pas exclure la responsabilité conjointe de l’anesthésiste : « Qu’en statuant ainsi, quand elle avait constaté que M. Z. (NDLR : l’anesthésiste ) avait été appelé au chevet de Mme Y. en raison de la survenance de céphalées et lui avait prescrit un neuroleptique pour les soulager, de sorte qu’il lui incombait de s’informer de l’effet de ce traitement, notamment aux fins de déterminer, en collaboration avec le gynécologue obstétricien, si ces troubles étaient en lien avec l’anesthésie ou avec l’accouchement, ce qui aurait pu permettre un diagnostic plus précoce, la Cour d’appel n’a pas tiré les conséquences de ses constatations au regard des textes susvisés.»

Arguments de la défense de l’obstétricien, qui avait engagé cette action en garantie contre son confrère : 

« … que la C our d’appel ne pouvait écarter la responsabilité du docteur Z. qui avait pris en charge le traitement des céphalées en prescrivant lui-même un traitement au lendemain de l’accouchement…
… que l’anesthésiste qui prescrit un traitement à la suite d’un accouchement pour céphalées, doit assurer le suivi de ce traitement et notamment s’assurer de ce que la réaction du patient confirme le diagnostic qui l’a conduit à prescrire ce traitement. »

 

Commentaires

Attaquer un de ses confrères, pour essayer de restreindre sa responsabilité, comme dans cette affaire, n’est pas du meilleur effet. Il vaut mieux, dans l’intérêt à la fois des malades et des médecins,  prévenir ce type de situation, qui résulte souvent d’un manque de communication entre les différents intervenants. C’est simple à dire, mais pas toujours facile à mettre en pratique pour différentes raisons, notamment de disponibilité et il est d’autant plus important d’en être conscient.
Les cardiologues exerçant en établissement interviennent régulièrement en dehors du service de cardiologie, en particulier en chirurgie, à la demande de confrères d’autres spécialités. Même s’il s’agit de demandes d’avis considérées comme ponctuelles, les suites, comme on le voit dans cet exemple peuvent engager leur responsabilité.
C’et une contrainte qui, sur le plan pratique, n’est pas toujours aisée  à assumer, notamment lorsque l’on est de garde en USIC et que l’on est appelé dans un autre service. En effet, les gardes se font habituellement par roulement au sein d’une équipe, par périodes de 24H, et le cardiologue n’est pas forcément présent à la clinique les jours suivants, quand il consulte à son cabinet. D’où l’importance de l’inscription des consignes dans le dossier de soins et de leur  transmission lors de la « relève », même après une nuit blanche, voire deux s’il s’agissait d’une garde de week-end.

Le commentaire de l’Ordre des médecins, sur son site internet, résume bien les précautions à prendre en cas de prise en charge pluridisciplinaire : « Chaque intervention correspond aux compétences particulières de chaque médecin qui en informera au fur et à mesure le patient mais gagnera souvent à échanger son point de vue avec celui de ses confrères. Les relations bilatérales n’excluent pas des rencontres à plusieurs dans un cas compliqué. Il reste souhaitable que la conclusion de ces échanges soit enregistrée par écrit dans le dossier du patient. »




Ces caisses qui voudraient nous faire travailler gratuitement

364 – Lors des premières années de la CCAM, nous avions vu une diminution notable des contentieux avec les caisses à propos des facturations d’actes, l’année 2008 ayant marqué le point le plus bas avec aucun litige. Il faut dire que la rédaction des dispositions générales de la CCAM avait tenu compte des conflits d’interprétation de la NGAP, en supprimant ou en modifiant toutes les formulations qui pouvaient prêter à discussion.

 Impression

On constate depuis un ou deux ans une réapparition de ces litiges. Il ne s’agit plus, comme par le passé, de divergences sur l’interprétation des textes mais plutôt, de la part des caisses, d’un déni de la réalité.

Les cardiologues concernés reçoivent des mises en demeure de remboursement d’honoraires « indus », rédigées en style pseudo-juridique destiné à les intimider, avec mise en avant d’un certain nombre d’articles des D.G. de la CCAM qui n’auraient pas été respectés, mais les textes qu’on leur oppose correspondent à des pratiques sans aucun rapport avec celles qu’on leur reproche, de sorte que la citation de ces articles est sans objet, et l’argumentation de la caisse complétement artificielle.

 

Actes d’échographie programmés lors d’une consultation

Les faits. Comme la plupart des cardiologues, le Dr G. programme régulièrement lors de ses consultations des écho-dopplers cardiaques et des écho-dopplers vasculaires. C’est en effet une pratique habituelle des spécialités médico-techniques que de proposer ainsi des examens complémentaires non urgents, nécessaires à l’élaboration du diagnostic envisagé lors de la consultation.

Position de la caisse. Celle-ci conteste la facturation de ces actes d’échographie en se référant à l’article III-3-B-2-d des DG de la CCAM qui précise, dit-elle, que « pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé ». Elle suggère que ces différents actes d’échographie auraient pu être faits dans le même temps, ce qui aurait permis de réduire les frais de transport. Elle réclame le remboursement d’une somme de près de 30 000 euros !

Arguments du Syndicat des Cardiologues. La caisse omet d’ajouter que l’article qu’elle cite est un sous-chapitre du chapitre « Association d’actes techniques ».
La définition de l’association d’actes est explicitée à l’article I-11 de ces mêmes DG de la CCAM qui est ainsi rédigé : « Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes ». Or, les actes d’échographie dont on reproche la facturation ont été pratiqués, ainsi que la caisse l’écrit elle-même, à des jours différents. Ils n’ont donc pas été faits « dans le même temps ». Il ne s’agit donc pas d’une association d’actes au sens des D.G. de la CCAM, et l’article cité ne s’applique pas.
La suggestion de réaliser les différents actes d’échographie dans le même temps que la consultation est incompréhensible car ce type d’association d’actes est interdit par les règles administratives, à moins qu’ils soient faits gratuitement, ce qui est sans doute le souhait de la caisse.

Rappelons quand même qu’il s’agit d’actes plutôt longs comme l’indique le temps de travail qui est précisé dans la CCAM et que   la durée moyenne de la consultation de cardiologie est évaluée à une trentaine de minutes.

Commentaires. Les actes ont été effectués à des temps différents, mais dans le respect des textes, car la réglementation ne permet pas le cumul dans le même temps et l’organisation des cabinets de cardiologie doit s’adapter (sauf urgence) à cette règle. La nécessité de déplacements multiples est due essentiellement à cette réglementation archaïque qui n’existe dans aucun autre secteur d’activité.

 

Actes différents pratiqués en établissement le même jour sur un même malade par des cardiologues différents

Les faits. Des patients hospitalisés à l’hôpital privé A. ont bénéficié d’actes cardiologiques divers (électrocardiogrammes, échocardiogrammes, holters) pratiqués par des cardiologues différents, à des moments différents d’une même journée. C’est une pratique courante, permettant notamment de réduire les durées d’hospitalisation dans les établissements où, habituellement, les cardiologues travaillent en équipe.

Position de la caisse. Celle-ci refuse la prise en charge d’un certain nombre de ces actes, et en réclame le remboursement des honoraires, en s’appuyant sur l’article 11B des D.G. de la NGAP, concernant les actes pratiqués « dans une même séance ».

Arguments du Syndicat des Cardiologues. Depuis l’introduction de la CCAM, en 2005, les actes techniques concernés ne sont plus régis par la NGAP, dont le rappel est sans objet. L’article 1-11 des DG de la CCAM, auquel il convient de nouveau de se référer, précise bien que l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin.  Ici, il ne s’agit pas d’actes réalisés par le même médecin, mais par des médecins différents et, qui plus est, à des temps différents. Les restrictions imposées par les règles d’association ne s’appliquent donc pas.

 

ECG pratiqués par un cardiologue dans un service de soins continus, à la demande des anesthésistes

Les faits. Le Docteur S., cardiologue, pratique, à la demande des anesthésistes, des ECG sur des patients hospitalisés dans le service de soins continus de la clinique de M.. Conformément à la CCAM, il code cet acte DEQP003 et l’anesthésiste code son forfait de réanimation niveau A YYYY015.

Position de la caisse. La caisse conteste la facturation des ECG avec l’argument suivant : « DEQP003-Electrocardiographie sur au moins 12 dérivations. Facturation : ne peut être facturé avec un forfait de réanimation (YYYY015, YYYYY020) ».

Arguments du Syndicat des Cardiologues. Cette affirmation de la caisse témoigne d’une méconnaissance à la fois du dossier et des règles de facturation.

Le forfait de réanimation YYYY015 : Le texte de la CCAM précise que ce code inclut un certain nombre d’actes de surveillance, parmi lesquels ne figure pas l’ECG 12 dérivations. Il s’agit d’une facturation par 24 H et par équipe. Le Docteur S. ne fait pas partie de l’équipe des anesthésistes de l’établissement et c’est à leur demande, pour avis, qu’il est intervenu sur leurs patients

L’ECG 12 dérivations DEQP003 : Le texte de la CCAM prévoit effectivement que le DEQP003 ne peut pas être facturé avec le forfait de réanimation YYYY015, mais, pour sa part, le Docteur S. n’a pas facturé ce forfait, qui l’a été par l’anesthésiste. Il est donc faux d’écrire qu’il a facturé une association d’actes interdite, puisque qu’il n’en a facturé qu’un seul.
En fonction de l’article I-11 des dispositions générales de la CCAM évoqué plus haut, concernant les restrictions de tarification en cas d’association d’actes, l’anesthésiste, qui a codé son YYYY015, ne pourrait pas coder le même jour un DEQP003.
Mais ici, les deux actes n’ont pas été pratiqués par le même médecin, et celui facturé par l’un n’interfère pas avec celui facturé par l’autre.

 

Riposte du Syndicat des Cardiologues

La défense de nos adhérents est assurée par leur Syndicat Régional et le Syndicat National. Nous leur avons fourni tous les éléments d’une réponse argumentée à leur caisse.
Le Syndicat des cardiologues est également intervenu auprès des directeurs de CPAM et auprès de la Caisse Nationale.
Nous attendons le résultat de ces différents échanges.
Nous espérons que les caisses entendront nos explications, mais en l’absence d’avancée, il faudra passer par la voie du contentieux, et engager une action auprès des tribunaux. Dans ce cas, les cardiologues concernés pourraient compter sur l’aide et le soutien de leur Syndicat, mais ce serait un retour en arrière de plusieurs années dans nos relations avec la Sécurité Sociale.

Vincent Guillot




C2 : idées reçues et fausses

362-363 – Vincent Guillot – Le C2, habituellement associé pour notre spécialité, à un DEQP003 d’électrocardiogramme, a déjà fait l’objet d’un certain nombre d’articles dans Le Cardiologue. Pourtant, il reste sous-utilisé en raison d’une mauvaise connaissance des textes. 

Le document de référence est la circulaire du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie, qui est un véritable mode d’emploi du C2 (les textes en italique cités dans cet article sont des extraits de cette circulaire).

 Nomenclature

Je ne peux pas demander de C2 car le patient n’a pas de lettre de son médecin traitant : FAUX

Il doit certes y avoir une « demande explicite » du médecin traitant, mais il n’est pas obligatoire que celle-ci soit formulée par écrit, même si c’est préférable. Cette demande peut très bien être exprimée par téléphone, ce qui est une situation fréquente, notamment pour les rendez-vous pressés. Il arrive aussi, en pratique, que ce soit le patient lui-même qui transmette oralement la demande de son médecin.

« Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois, cette demande écrite n’est pas obligatoire.
Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement. »

 

J’ai vu un malade à la demande d’un anesthésiste qui m’avait fait un courrier détaillé. Pourtant, la caisse refuse mon C2. Pourquoi ?

Une lettre d’adressage n’autorise pas forcément un C2. Il faut que l’adressage soit le fait du médecin traitant.

 

L’adressage par le seul médecin traitant permet d’envisager un C2 : VRAI, MAIS AVEC DES EXCEPTIONS

Le principe de base est que le patient doit être adressé par son médecin traitant, mais il y a des équivalents du médecin traitant, dont l’adressage permet également de coter un C2 :

– son remplaçant ;

– son associé ;

– pour le patient en déplacement, le médecin qui l’adresse (avec double du compte-rendu à envoyer au médecin traitant déclaré) ;

– pour les titulaires de l’AME, le médecin qui l’adresse.

N.B. : Il s’agit du médecin traitant au sens de la convention, c’est à dire déclaré par le patient à sa caisse. C’est maintenant la situation la plus fréquente, mais il y a encore quelques exceptions. Si le médecin traitant n’a pas été déclaré, il n’est pas possible de demander un C2, même si l’on dispose d’un courrier d’adressage.

 

Les jeunes de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins, et il n’est donc pas possible de leur facturer un C2 : FAUX

Pour le patient de moins de 16 ans, est considéré comme médecin traitant le médecin qui l’adresse. Ce peut donc être son généraliste, mais aussi, par exemple, un pédiatre.

 

Je ne peux pas demander de C2, car j’ai déjà vu le patient il y a moins de six mois : PAS FORCÉMENT

« Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédents pour la même demande. » (NDLR : d’acte de consultant.)

Si un patient a fait l’objet d’un C2 il y a moins de six mois, effectivement, il n’est pas possible d’en coter un nouveau.

Par contre, s’il a bénéficié durant cette période d’une consultation cotée CS ou CSC ou d’un acte technique, rien ne s’oppose au C2 si les autres conditions sont remplies.

Exemple : Coronarien vu en consultation trois mois auparavant pour son contrôle annuel coté CSC. Adressé par son médecin traitant pour dyspnée récente. Le C2 est possible.

 

Je ne peux pas demander de C2 car j’ai prévu différents actes dans les suites de ma consultation : CELA DÉPEND

Actes techniques : « Lorsqu’un médecin spécialiste a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Les résultats de ces actes techniques devront obligatoirement être transmis au médecin traitant. »

Il est donc possible de programmer, par exemple, une épreuve d’effort, un holter ou un échocardiogramme au décours d’une consultation cotée C2+DEQP003.

Cette disposition est réservée au médecin spécialiste, dont le nombre annuel de consultations et d’avis ponctuels de consultant est de moins de 90 % de son activité totale (exprimée en nombre d’actes dans l’année civile), ce qui est le cas pour la plupart des cardiologues.

 

Consultations : le médecin consultant « ne peut pas coter un C2 s’il donne un rendez-vous au patient pour une consultation dans les 6 mois qui suivent. »

Exemple : Malade adressé par son médecin traitant pour une fibrillation auriculaire bien tolérée et que l’on n’hospitalise pas. On prévoit de le revoir en consultation un mois plus tard pour ajustement éventuel du traitement.

Le C2 n’est pas possible, et on cotera une CSC (+ MCC), la deuxième consultation rapprochée étant habituellement cotée CS + DEQP003 (+ MPC et MCS).

N.B. : Cette restriction s’applique uniquement aux consultations prévues. En cas de consultation imprévue dans les six mois, le C2 antérieur n’est pas remis en cause : « Toutefois, si de façon imprévisible, à l’occasion d’un événement intercurrent, un malade est amené à revoir le médecin consultant moins de 6 mois après un C2, celui-ci peut coter une consultation (NDLR : CS ou CSC), mais non un C2. »

Exemple : Patient vu en consultation cotée C2+DEQP003, il y a trois mois, pour bilan d’HTA. Adressé par son médecin traitant pour douleurs thoraciques récentes. Cette deuxième consultation sera cotée CSC .

 

Consultation de Synthèse (CS) programmée au décours du C2 : elle est réservée aux spécialistes dont le nombre annuel de consultations est d’au moins 90 % de leur activité totale, ce qui est rarement le cas pour les cardiologues.

La « règle des six mois », avant ou après le C2, sera réduite à quatre mois à partir du 1er juillet 2013.

 

Je ne peux pas coter de C2, car ma consultation a été pratiquée à la clinique : PAS FORCÉMENT

Le C2 est possible en établissement.

« L’avis ponctuel de consultant est accessible à tous les spécialistes, quelle que soit leur filière de formation : anciens internes de CHU ou titulaires d’un certificat d’études spécialisées ou d’un diplôme d’études spécialisées et ayant obtenu à ce titre la qualification de spécialiste dans la discipline où ils sont consultés, exerçant en cabinet ou en établissement. »

Il faut bien sûr que toutes les conditions soient remplies, et notamment l’adressage par le médecin traitant, et non pas par un autre médecin de la clinique, ce qui est quand même la situation la plus fréquente.

Il y a néanmoins quelques cas particuliers où le C2 n’est pas exclu.

Exemple : Patient adressé aux urgences cardiologiques de la clinique pour « malaise ». Le médecin traitant a téléphoné auparavant au cardiologue de garde pour l’informer. Après examen, l’état du malade est moins préoccupant que ce que l’on pouvait craindre, et il ne sera pas hospitalisé. Il rentre chez lui avec une lettre du cardiologue de garde. La cotation C2 + DEQP003 est licite.

 

On ne peut pas faire d’ordonnance lors d’une consultation cotée C2 : FAUX

« Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant ne donne pas de soins continus, mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Il peut cependant faire une première ordonnance de mise en route du traitement ou de demande d’examens complémentaires. »

N.B. : Il s’agit uniquement d’une première prescription, dont le suivi doit être assuré par le médecin traitant.

Exemple : L’état d’un malade nécessite un bêtabloqueur. Le cardiologue peut faire l’ordonnance et coter quand même un C2+DEQP003, mais il devra laisser le médecin traitant en surveiller l’application, ce qui implique une bonne coordination, notamment en lui donnant dans son courrier toutes les précisions. S’il estime que l’ajustement de ce traitement nécessite une surveillance cardiologique rapprochée (par exemple, titration dans l’insuffisance cardiaque), il ne pourra pas demander un C2, mais une CSC.

La possibilité de cumuler un C2 à l’électrocardiogramme est une conquête du Syndicat des cardiologues. Elle permet de rémunérer correctement l’acte de cardiologue consultant qui est l’activité de base de la plupart d’entre nous, et qui n’aurait pas pu être pérennisée avec un CS, ou même une CSC. Il faut savoir l’utiliser à bon escient.




Actes multiples en établissement : des possibilités encore mal connues

361 – Les dispositions générales de la CCAM ont permis de réelles ouvertures, par rapport à celles de la NGAP, sur les possibilités de cumul d’actes au cours d’une hospitalisation, qu’il s’agisse d’actes pratiqués par un même médecin, ou de plusieurs de même spécialité. Ces règles, qui remontent pourtant à 2005, sont encore mal connues de certains cardiologues, mais aussi de certaines caisses, ce qui est parfois source de conflits, de sorte que ces rappels restent d’actualité.

Acte global

On se souvient des litiges engendrés par ce concept à l’époque de la NGAP. Quand un malade avait bénéficié d’un acte lourd (par exemple, une implantation de pace maker, ou une angioplastie coronaire), les caisses refusaient, dans la période pré- et postinterventionnelle, la facturation de tout autre acte, par exemple un ECG, même s’il s’agissait de la cotation d’un autre cardiologue.
Un cardiologue qui avait confié son patient à un collègue pour un acte interventionnel devait le suivre gratuitement.
Grâce aux procédures de contentieux gagnées par le Syndicat des Cardiologues, et la jurisprudence de la Cour de cassation ainsi obtenue, nous avions pu faire lever un certain nombre de restrictions, mais il persistait des sources de litiges.
Les DG de la CCAM, à la demande des syndicats médicaux, ont supprimé cette restriction.
L’article 1-6 précise que le concept d’acte global ne concerne que le médecin qui réalise l’acte interventionnel.

Situations rencontrées en pratique :

– ECG pratiqué par un autre cardiologue : Le concept d’acte global concerne uniquement le médecin qui a réalisé l’acte technique. La tarification de l’ECG est donc possible pour un cardiologue autre que l’interventionnel.
C’est un cas de figure fréquent quand un cardiologue non interventionnel fait hospitaliser un de ses patients pour une technique particulière qu’il ne pratique pas, mais qu’il en assure le suivi pendant l’hospitalisation.

– ECG pratiqué par le cardiologue interventionnel : L’ECG avant et après procédure doit-il être considéré comme un « acte habituel en lien direct avec l’intervention » ?
S’il est systématique, ce qui est le plus souvent nécessaire, c’est un acte habituel. Il est difficile d’affirmer qu’il ne soit pas en lien direct avec l’intervention.
La tarification d’un ECG pré et postinterventionnel réalisé par le cardiologue interventionnel lui-même peut donc être contestée.

Cas particulier : le malade, pendant la période pré- ou postinterventionnelle présente une situation clinique imprévue, par exemple une douleur thoracique, nécessitant un ECG. L’ECG n’est plus alors « en lien direct avec l’intervention » et peut, à notre sens, être tarifé par le cardiologue interventionnel. On ne peut pas néanmoins exclure des demandes d’explications  des caisses, et les circonstances doivent être bien notées dans le dossier pour le cas où il y aurait une contestation.

Cumul d’actes réalisés sur un même patient par plusieurs spécialistes de même spécialité

En NGAP (art. 11-B des DG), plusieurs actes accomplis dans la même séance sur un même malade ne pouvaient donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci étaient spécialistes de disciplines différentes.

En CCAM (art 1-11 des DG), cette notion de séance a disparu, et l’on parle d’actes pratiqués « dans le même temps », mais en outre, il est mentionné que les règles d’association ne concernent que les actes pratiqués par le même médecin.

Certaines caisses ne l’ont malheureusement pas encore compris, et il y a des conflits concernant des ECG pratiqués par des cardiologues à la demande des anesthésistes sur des patients en soins continus postopératoires, ou à propos d’actes multiples (ECG, échocardiogrammes, holters) réalisés par plusieurs cardiologues sur un même malade hospitalisé.

Actes pratiqués dans la même journée par un même cardiologue

C’est souvent nécessaire en établissement.
Il est apparu dans les dispositions générales de la CCAM (article III-3-B-2-h) le code d’association 5 qui permet de coter à taux plein deux actes techniques pratiqués à des moments différents d’une même journée.

Deux conditions sont à remplir :

Ces actes doivent être réalisés dans la même journée pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, mais on ne voit pas en pratique courante comment il pourrait en être autrement. La justification doit apparaître dans le dossier du patient (ou, en pratique, dans la lettre du cardiologue).

Exemple pour un échocardiogramme et une épreuve d’effort pratiqués le même jour :

1ère ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1  Honoraires : 96,49 euros

2e ligne : Colonne codes des actes : DKRP004 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 5  Honoraires : 76,80 euros.

 

Ce qu’il faut savoir

(Article 1-6 des D.G. de la CCAM). Pour un acte chirurgical non répétitif réalisé en équipe sur un plateau technique lourd ou un acte interventionnel, dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, le tarif recouvre, pour le médecin qui le réalise :
– pendant la période préinterventionnelle, les actes habituels en lien direct avec l’intervention en dehors de la consultation au cours de laquelle est posée l’indication ;
– la période perinterventionnelle ;
– la période postinterventionnelle et ce, pendant une période de quinze jours après la réalisation de l’acte, pour un suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte, que le patient soit hospitalisé ou non.
Si durant les quinze jours mentionnés ci-dessus, une seconde intervention, rendue nécessaire par une modification de l’état du patient ou par une affection intercurrente s’impose, le second acte ouvre une nouvelle période de quinze jours, annulant le temps restant à courir.

(Article I-11 des dispositions générales de la CCAM). Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes.

(Article III-3-B-2-h des DG de la CCAM). « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical. »

 




L’information du patient par le spécialiste : à propos d’un arrêt récent de la Cour de Cassation

359-360 – L’information du patient fait partie des devoirs déontologiques du médecin. Encadrée par la loi, l’obligation d’être compris paraît logique, mais cette notion est parfois subjective et souvent difficile à apprécier en pratique courante.

 

Cas clinique (fictif, mais rédigé à partir de faits de la pratique quotidienne)

M. X. est âgé de 70 ans. Il est traité depuis une dizaine d’années pour hypertension artérielle. Sur l’insistance de son médecin traitant, qui le lui recommande depuis très longtemps, il finit par accepter de consulter le Dr Y., cardiologue.

A l’interrogatoire, on recueille avec difficulté la notion depuis quelques semaines de vagues palpitations, peu gênantes d’après M. X. car, dit-il, il n’est pas du genre à se plaindre pour rien.

L’HTA est bien contrôlée par une trithérapie. L’ECG objective des extra-systoles auriculaires isolées, une onde P bifide et un bloc incomplet gauche.

Conformément aux recommandations (HAS mai 2012), il y a une indication d’échocardiogramme (symptôme cardiaque inexpliqué, anomalie ECG). L’examen est pratiqué ultérieurement. Pendant sa réalisation, le Dr Y. constate de très nombreuses extrasystoles supra-ventriculaires, avec des salves de quatre à cinq complexes. Un holter est donc programmé.

Lors du débranchement de l’enregistreur, le Dr Y. informe M. X. qu’il lira l’enregistrement le soir même et qu’il rédigera un compte-rendu détaillé pour son médecin traitant qu’il devra reconsulter. M. X. préfère que la lettre soit envoyée chez lui, pour qu’il la remette lui-même à son médecin en allant le consulter dès qu’il l’aura reçue.

La lecture du holter objectivera de nombreux épisodes de fibrillation auriculaire, le plus long durant 14 heures.

Le Dr Y. conseille donc dans sa lettre un traitement adapté, et notamment un anticoagulant (score CHA2DS2VASc égal à 2), et un suivi cardiologique très précis est proposé.

M. X., qui dispose d’une ordonnance renouvelable pour son HTA, et qui ne se sent pas trop gêné, ne reconsulte pas.

Trois mois plus tard, il est hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral dont l’origine embolique est hautement probable. Cet AVC aurait évidemment pu être évité si le traitement conseillé par le Dr Y. avait été suivi.

Le cardiologue, dont la démarche diagnostique et les propositions thérapeutiques étaient tout à fait conformes aux recommandations actuelles, pourrait-il être inquiété sur le plan médico-légal ?

Probablement si l’on se réfère à la jurisprudence de la Cour de Cassation.

 

Arrêt du 16 janvier 2013 de la Cour de Cassation

Un patient avait déposé une plainte contre deux radiologues qu’il avait vus en 2003 puis 2004, les accusant de ne pas avoir diagnostiqué une fracture de matériel d’ostéosynthèse.

Un expert atteste  que « les clichés sont d’excellente qualité radiologique, correspondant aux normes habituelles des clichés numérisés. » Il ajoute que « le compte-rendu radiologique comporte les différents éléments obligatoires ayant valeur médico-légale, et l’interprétation des différents clichés ». Il précise enfin que la fracture avait été parfaitement diagnostiquée lors des deux examens radiologiques, les comptes-rendus mentionnant l’existence d’une « solution de continuité » sur le matériel d’ostéosynthèse. L’expert conclue que  « que cette interprétation, cette formulation était tout à fait correcte, exacte et correspondait aux termes utilisés tant par les radiologues que par les chirurgiens ou les médecins d’une façon générale ».

Il termine en expliquant « que ce compte-rendu parfaitement juste et précis est destiné, bien sûr au patient lui-même, mais essentiellement au médecin ou au chirurgien correspondant, et que, dans de telles situations, la transmission des informations et les explications se font plus souvent directement entre le patient et son médecin traitant ou son chirurgien, à partir des éléments apportés par le radiologue (clichés et comptes-rendus) ».

Au vu de cette expertise, la Cour d’Appel de Rouen a débouté le plaignant. Sa décision a été cassée par la Cour de Cassation. La Cour de Cassation s’appuie sur deux articles du code de la santé publique :

L’article L.1111-2 : « l’information des personnes sur leur état de santé incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables et que seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser ».

L’article R.4127-35 : « le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose, et que, tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension »

Les arguments suivants étaient invoqués :

Les radiologues avaient utilisé le terme « solution de continuité », « bien que, comme l’a fait valoir le patient, dans ses conclusions, ce terme, pour un profane, soit confus et puisse au contraire signifier une absence de rupture, en l’espèce du matériel d’ostéosynthèse ».

« que l’intelligibilité de l’information doit s’apprécier in concreto compte tenu du niveau d’instruction du patient ; »

« qu’en retenant seulement, in abstracto, que le terme « solution de continuité », voulait dire « fracture, rupture tant dans le langage courant qu’en langage médical » sans s’interroger sur le caractère compréhensible ou non de cette expression pour un travailleur manuel, la Cour d’Appel a violé les articles 1147 du Code civil, L. 1111-2, R. 4127-34 et R. 4127-35 du Code de la santé publique ;

« qu’en effet, ayant affaire à un profane, travailleur manuel de surcroît, il incombait aux deux médecins radiologues de veiller à la compréhension de leurs informations par le patient, en employant le terme simple et intelligible de fracture, pour expliquer “la solution de continuité” ».

Remerciements à Thierry Casagrande, directeur juridique d’Analys Santé, pour sa relecture.

 

Commentaire

Vus sous l’angle médical, les arguments admis par la Cour de Cassation sont surprenants car les critiques portent sur la rédaction du compte-rendu des radiographies, le vocabulaire employé par les radiologues étant estimé incompréhensible par un travailleur manuel.

C’est la remarque que nous font d’ailleurs parfois nos patients quand ils nous reprochent qu’ils ne comprennent pas nos courriers. Il faut rappeler que l’objet d’un courrier médical est d’être lu et compris par des médecins, et que le vocabulaire employé répond à un objectif de précision et de bonne compréhension pour le confrère à qui il est adressé, et qui a la formation nécessaire pour l’interpréter correctement.

On pourrait dire d’ailleurs qu’il en est de même du langage juridique.

Néanmoins, d’une façon plus générale, cet arrêt pose la question de l’information du patient par le spécialiste consultant, dans le cadre du parcours de soins.

Information du patient par le spécialiste consultant

Dans le cas clinique évoqué plus haut, le cardiologue a rempli son rôle de médecin spécialiste correspondant tel qu’il est énoncé dans la convention : « Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions ».

Néanmoins, le Code de la santé publique, sur lequel s’est appuyée la Cour de Cassation, est plus exigeant puisqu’il notifie que l’information  « incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences ».

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades précise que « cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel ».

Dans les faits, le cardiologue fournit toujours une information complète au terme de ses examens. Le problème peut se poser lorsque, comme ici, il ne peut pas donner les résultats immédiatement pour des raisons pratiques, ou lorsqu’il doit prendre des décisions, communiquées par courrier au médecin traitant après réception de résultats d’examens qu’il n’a pas réalisés lui-même (exemples : IRM, scintigraphie myocardique, etc.).

Faut-il dans ce cas reconvoquer le patient pour une consultation d’annonce ?  Cela semble la solution la plus sûre, dans ce type de situation pour respecter l’obligation d’information.

Cela paraît également une démarche de bonne pratique, afin d’éviter, comme dans l’exemple cité, des dysfonctionnements dans la chaîne de soins. La consultation d’annonce d’une mauvaise nouvelle a d’ailleurs fait l’objet d’une recommandation par la HAS (février 2008). Il y est mentionné qu’il s’agit d’un processus pouvant être long et souvent partagé par plusieurs professionnels de santé, en l‘occurrence ici, le cardiologue et le médecin traitant.

L’information du patient fait partie des devoirs déontologiques du médecin. Elle est encadrée par la loi, et précisée régulièrement par la jurisprudence.

L’obligation d’être compris paraît logique, mais cette notion est parfois subjective, et souvent difficile à apprécier en pratique courante. Il est recommandé de consigner dans la lettre au médecin traitant les explications transmises au patient, ce qui favorise la cohérence de l’information, mais peut être aussi un élément de preuve, en cas de contestation.




Questions posées par des cardiologues

358 – Notre syndicat est régulièrement interrogé sur des questions portant sur la réglementation ou les modalités d’exercice.
La plupart de ces points sont régulièrement traités de façon exhaustive dans notre revue, mais ces questions ont toujours une portée pratique et les réponses peuvent être utiles à d’autres.

Actes en établissement aux urgences cardiologiques (ex POSU)

Quelle cotation d’échocardiogramme puis-je appliquer ?

Si le malade doit être alité, il est possible de coder DZQM005 (111,71 Ä) dont l’application nécessite deux conditions :
examen au lit du malade ;
patient en salle d’urgences, réanimation, USI, USIC.

 

Lorsque je suis de garde aux urgences cardiologiques, puis-je appliquer systématiquement une majoration d’urgence ?

Réponse : non.

Pour pouvoir facturer une majoration d’urgence, il y a deux conditions :

il doit s’agir d’une urgence au sens des dispositions générales de la CCAM (Art. III-2) : Réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles ;

Acte réalisé entre 20 heures et 8 heures (code U, 25,15 euros), ou un dimanche ou jour férié (code F, 19,06 euros).

Il ne faut pas confondre avec la majoration M pour soins d’urgence, qui ne concerne que les généralistes et les pédiatres.

 

Consultations en établissement sur des patients hospitalisés

Comment coter une consultation préopératoire ?

Le concept de consultation pré-opératoire n’existe pas dans la nomenclature.

Il s’agit de consultations qui relèvent des règles habituelles pour ce type d’acte  à savoir : CS08+DEQP003 (+MPC+MCS pour les cardiologues secteur 1).

Deux conditions néanmoins pour coder une MCS :
– le patient doit être en parcours de soins, c’est-à-dire qu’il doit avoir déclaré son médecin traitant, ce qui est maintenant la situation la plus courante ;
– le médecin traitant doit être tenu informé des conclusions de l’examen.

 

Est-il possible de coter un C2 sur un malade hospitalisé ?

« L’avis ponctuel de consultant est applicable, au cabinet ou en établissement, dès lors que la demande émane du médecin traitant. » (Circulaire CNAM 25/03/2011).

Le fait que le malade soit hospitalisé ne serait pas un obstacle au C2, mais il faudrait aussi que la consultation soit demandée par le médecin traitant, ce qui en pratique n’est pas habituel.

 

Est-il possible de coter CS seul en établissement ?

Oui quand, par exemple, un avis ne nécessitant pas d’ECG est sollicité par un autre médecin de l’établissement (le coefficient 0,8 est affecté au CS uniquement lorsqu’il est cumulé à l’ECG, et le C08 correspond à la surveillance quotidienne de son patient, ces notions n’étant pas toujours bien comprises par les caisses).

 

Est-il possible de coter une CSC en établissement ?

Non. L’article 15.1 des DG de la NGAP précise à propos de la cotation CSC : « Elle ne s’applique pas pour les examens concernant des malades hospitalisés ». C’est une consultation qui ne peut être cotée qu’en cabinet.

CSC

Y a-t-il un délai minimal à respecter entre deux cotations ?

Il n’y a pas dans le libellé de la CSC de notion de périodicité à respecter comme, par exemple, pour le C2. Néanmoins, lorsque cette lettre clef a été crée, il était convenu qu’il s’agirait d’un acte peu répétitif.

 

Rendez-vous de consultation au cabinet à un mois donné en fin d’hospitalisation pour un malade que l’on a suivi en établissement.

Le fait que le cardiologue ait fixé lui-même ce rendez-vous ne lui interdit pas de coter une CSC. Contrairement au C2, il n’y a pas en effet d’obligation d’adressage par le médecin traitant, qui par contre devra recevoir une lettre.

 

Je suis le médecin traitant de quelques malades. Puis-je leur coter des CSC ?

Cette éventualité est rare, mais il n’est pas interdit qu’un spécialiste soit désigné comme médecin traitant au sens de la convention.

Le plus souvent, il s’agit de membres de la famille, pour lesquels les actes sont gratuits.

Quand il s’agit de consultations faisant l’objet d’honoraires, la possibilité de coter une CSC est exclue de par son libellé : « La cotation CsC ne peut être appliquée dans le cadre du suivi direct du patient ». (Art. 15.1 des DG de la NGAP).

 

C2

Puis-je coter un C2 pour un malade que m’adresse chaque année son médecin traitant pour une pathologie chronique ?

Ce n’est pas interdit. Il suffit qu’il y ait une « demande explicite » du médecin traitant et que toutes les autres conditions du C2 soient remplies.

 

Puis-je coter un C2 et programmer une épreuve d’effort ?

C’est possible : « Lorsqu’un médecin spécialiste, dont le nombre annuel de consultations et d’avis ponctuels de consultant est de moins de 90 % de son activité totale (exprimée en nombre d’actes dans l’année civile), a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Les résultats de ces actes techniques devront obligatoirement être transmis au médecin traitant. » (Circulaire CNAM 25/03/2011).

 

Puis-je rédiger une première ordonnance après avoir coté un C2 ?

C’est prévu par les textes : « Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Il peut cependant faire une première ordonnance de mise en route du traitement ou de demande d’examens complémentaires. Il adresse par écrit au médecin traitant ses conclusions ainsi que ses propositions thérapeutiques et de suivi. » (Circulaire CNAM 25/03/2011).

 

Puis-je préciser dans mon courrier qu’un suivi semestriel ou annuel est souhaitable, et coter un C2 ?

Il n’y a aucune mention formelle dans les textes, mais cela ne paraît pas contradictoire avec le C2. Cette notion de périodicité apparaît d’ailleurs de plus en plus souvent dans les recommandations, ou les guides de parcours de soins édités par la HAS. Il s’agit donc d’informations de bonne pratique qu’un médecin consultant doit donner à son correspondant, ce dernier gardant ensuite la liberté de l’adressage.
Le cardiologue par contre, ne doit pas fixer lui même le rendez-vous, car il doit y avoir pour chaque C2 une « demande explicite » du médecin traitant.

 

Est-il il indispensable que le patient soit adressé avec une lettre du médecin traitant pour pouvoir coter un C2 ?

La lettre du médecin traitant n’est pas obligatoire pour coter un C2, mais il doit y avoir une « demande explicite ».
« L’avis ponctuel de consultant est applicable seulement si le patient est reçu sur « demande explicite » de son médecin traitant.

Exemples :
–  le malade prend un rendez-vous auprès du médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant avec une lettre de demande de consultation de son médecin traitant. Ceci correspond à la situation la plus courante ;
–  le médecin traitant téléphone au consultant pour expliquer sa demande d’avis : ce cas de figure est possible.
Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois cette demande écrite n’est pas obligatoire.

Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement. » (Circulaire CNAM 25/03/2011).




Prescriptions hors AMM : un arrêt de la Cour de Cassation qui doit faire réfléchir

357 – Le cadre légal et réglementaire (Cf. numéros 343 et 348 du Cardiologue) _ La prescription hors AMM n’est pas illégale, mais implique un certain nombre d’exigences :

En ce qui concerne le traitement – Absence d’autre molécule disposant d’une AMM et permettant une prise en charge aussi pertinente. – Prescription s’appuyant sur des données scientifiques validées (recommandations, études avec haut niveau de preuves, etc.), afin de justifier la validité de la prescription et l’absence de risque disproportionné pour le malade, ce raisonnement devant être noté dans le dossier. – Intérêt du patient avec rapport bénéfi ce/risque favorable.

Vis-à-vis du patient – Il doit être informé de l’absence d’AMM. Cette obligation d’information a été renforcée par la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades. En cas de conflit médico-légal, le médecin est tenu d’apporter la preuve qu’il a délivré cette information. – Un médicament prescrit hors AMM n’est pas remboursable et l’ordonnance doit le notifier. En cas de non-respect de cette disposition, le médecin peut s’exposer à des sanctions ordinales et être condamné à rembourser à la caisse le coût de sa prescription.

Le litige _ Un rhumatologue a pratiqué en 1988 une injection intradiscale d’Hexatrione en raison de lombalgies. Le traitement a échoué et il devait apparaître des calcifications que le patient a attribuées à ce traitement. Il a mis en cause la responsabilité de son rhumatologue en prétendant que, s’il avait été informé que ce traitement n’était pas conforme aux indications prévues par l’AMM, il l’aurait refusé et aurait choisi la chirurgie.

La Cour d’Appel de Rennes a débouté le patient en considérant « qu’il n’était pas démontré en l’espèce, que mieux informé, M. Y. aurait refusé la technique proposée et préféré la chirurgie, le traitement médical classique ayant échoué et cette technique étant alors sans risque connu et réputée apporter fréquemment un soulagement réel ». _ Cette décision a été cassée par la Cour de Cassation.

Arrêt du 12 juin 2012 de la Cour de Cassation _ « Vu les principes du respect de la dignité de la personne humaine et d’intégrité du corps humain, ensemble l’article 1382 du code civil ; _ Attendu que le non-respect par un médecin du devoir d’information dont il est tenu envers son patient, cause à celui auquel cette information était légalement due un préjudice qu’en vertu du texte susvisé le juge ne peut laisser sans réparation ; _ Attendu que pour rejeter les demandes en dommages intérêts de M. X. à l’encontre de M. Z., médecin rhumatologue, qui lui avait administré en 1988 une injection intra discale d’Hexatrione pour soulager des douleurs lombaires, à laquelle il imputait une calcification ayant rendu nécessaire une intervention chirurgicale, la Cour d’Appel a jugé qu’il n’était pas démontré en l’espèce que, mieux informé, M. X. aurait refusé la technique proposée et préféré la chirurgie, le traitement médical classique ayant échoué et cette technique étant alors sans risque connu et réputée apporter fréquemment un soulagement réel ; _ Qu’en statuant ainsi, alors qu’elle avait constaté que M. Z. n’établissait pas avoir informé M. X. que le traitement prescrit, quoique pratiqué couramment et sans risque connu, n’était pas conforme aux indications prévues par l’autorisation de mise sur le marché, la Cour d’Appel n’a pas tiré de ses constatations, desquelles il résultait que M. X., ainsi privé de la faculté de donner un consentement éclairé, avait nécessairement subi un préjudice, les conséquences légales qui en découlaient. »

Toutes les spécialités, et notamment la cardiologie, sont désormais à la merci de cette jurisprudence. ■

———————-

Deux exemples courants de prescription hors AMM en cardiologie

HBPM dans la fibrillation auriculaire – Cette indication, en relais des antivitaminiques K, est confirmée dans les recommandations ESC de 2006 et de 2010. – Elle est hors AMM. – Il en est de même de l’héparinate de calcium en sous-cutanée. – La seule héparine ayant l’AMM dans cette situation est la vieille héparine sodique qui est d’utilisation plus contraignante, et nécessite en fait une hospitalisation.

Utilisation hors AMM du clopidogrel – Indication hors AMM : la prévention des thromboses de stent hors SCA. Cette indication ne figure pas au libellé rappelé dans le Vidal. Elle est pourtant solidement documentée, et il est inutile de rappeler dans une revue destinée à des cardiologues que la mauvaise observation de cette indication hors AMM peut avoir des conséquences vitales – Posologie non conforme à l’AMM.Certains centres, s’appuyant sur la littérature, doublent la dose conseillée par l’AMM, soit pendant les premiers jours qui suivent l’implantation de stent, soit en fonction du poids du patient.

Dans ces deux exemples de pratique courante, nous sommes exactement dans la même situation que celle qui a été jugée par la Cour de Cassation : il s’agit de traitements dont l’indication a été validée, mais utilisés hors AMM. En outre, ils peuvent avoir des effets iatrogènes très sérieux, avec de possibles conséquences médico-légales.

Quels sont les cardiologues qui, dans ces circonstances, respectent l’obligation d’information prévue par la législation ? Probablement très peu, voire, plus vraisemblablement, aucun.

——————–

Prescrire hors AMM, même à bon escient n’est pas sans risque si toutes les conditions légales ne sont pas remplies, y compris l’information du patient _ Le dernier numéro de « La Prévention Médicale », dans un article de Stéphanie Tamburini, juriste, conclut ainsi : « En cas d’incident, outre le risque de condamnation civile à des dommages et intérêts si le tribunal considère que la prescription hors AMM n’était pas justifiée ou que le devoir d’information n’a pas été respecté, il existe un risque de condamnation pénale, notamment pour homicide ou blessure involontaire, voire pour mise en danger de la vie d’autrui. _ Enfin, des sanctions disciplinaires peuvent le cas échéant être prononcées en cas de non-respect des obligations envers le patient et envers les caisses. »

Article L. 5121-12-1, II du Code de la santé publique – I – Une spécialité pharmaceutique peut faire l’objet d’une prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché en l’absence d’alternative médicamenteuse appropriée disposant d’une autorisation de mise sur le marché ou d’une autorisation temporaire d’utilisation, sous réserve : _ 1° que l’indication ou les conditions d’utilisation considérées aient fait l’objet d’une recommandation temporaire d’utilisation établie par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, cette recommandation ne pouvant excéder trois ans ; _ 2° ou que le prescripteur juge indispensable, au regard des données acquises de la science, le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l’état clinique du patient. – II – Les recommandations temporaires d’utilisation mentionnées au I sont mises à disposition des prescripteurs – III – Le prescripteur informe le patient que la prescription de la spécialité pharmaceutique n’est pas conforme à son autorisation de mise sur le marché, de l’absence d’alternative médicamenteuse appropriée, des risques encourus et des contraintes et des bénéfices susceptibles d’être apportés par le médicament et porte sur l’ordonnance la mention : “Prescription hors autorisation de mise sur le marché”. Il informe le patient sur les conditions de prise en charge, par l’Assurance Maladie, de la spécialité pharmaceutique prescrite. Il motive sa prescription dans le dossier médical du patient.).

L’application de la loi et la pratique médicale (commentaire)

La décision du juge est finalement assez simple : il doit déterminer si la loi, dans toute sa rigueur, mais aussi son abstraction compte tenu des situations rencontrées, a été respectée ou non.

Pour le médecin, c’est beaucoup plus complexe et il faut entrer dans les détails de notre pratique. _ A quel moment, pour respecter les termes et l’esprit de la loi, faudrait-il annoncer que le clopidogrel proposé après stent hors SCA, serait prescrit hors AMM et non remboursable ? Certainement pas lorsque la décision de stenter est prise, c’est-à-dire pendant la coronarographie. _ Le moment le plus opportun paraît être la consultation où le cardiologue informe son patient qu’il y a une indication de coronarographie et lui fait part, conformément aux dispositions légales, de l’intérêt de l’examen, de son déroulement et des complications éventuelles. _ A ce stade, les orientations thérapeutiques défi nitives ne sont pas encore prises, car les différentes options doivent s’appuyer sur la coronarographie, mais le malade doit en être informé, afi n qu’il puisse prendre sa décision en toute connaissance de cause. _ L’éventualité d’un traitement hors AMM, en cas de stent, est l’un des éléments d’information. _ Pourquoi cela peut-il être difficile pour le cardiologue d’en parler d’emblée ? _ Cette consultation de proposition de coronarographie est souvent en fait aussi une consultation d’annonce de diagnostic d’entrée dans la maladie coronarienne, le cardiologue expliquant en préambule le résultat du test non invasif d’ischémie qu’il vient de réaliser ou recevoir. C’est un moment particulièrement traumatisant pour le patient dont l’existence va être profondément modifiée. _ Le cardiologue aura un discours positif, insistant sur les possibilités thérapeutiques effi caces, mais il devra à cette occasion faire preuve de toutes ses capacités de dialogue et d’empathie. _ Est-il vraiment opportun de polluer cette prise de conscience par des considérations administratives alors que, à ce stade, les préoccupations du patient sont d’ordre existentiel ?

Le guide HAS « Annoncer une mauvaise nouvelle » (Février 2008) nous apporte une réponse : « l’émotion est tellement forte lors de la première annonce que, la plupart du temps, le patient n’entend qu’une petite partie de ce qui est dit. Lors de la consultation où est réalisée la première annonce, tout n’est pas abordé, le patient a besoin de temps. » Il ne faudrait donc pas tout aborder, mais, sur le plan pratique, une fois la décision de coronarographie prise, le processus est engagé et il n’y aura pas d’autre occasion d’évoquer la nécessité éventuelle d’un traitement hors AMM. Ce même guide ajoute : « être attentif aux mots choisis ». Les mots « hors autorisation » qualifiant le traitement que l’on va proposer ont forcément pour un public non informé une connotation négative et, quand on ajoutera que ce traitement ne sera pas remboursable, le patient risque fortement de penser qu’on lui propose une thérapeutique hasardeuse, ceci alors que le cardiologue cherche à le convaincre que l’on va pouvoir le soigner efficacement.

——————–

Conflit d’intérêts pour le cardiologue _ S’il veut prescrire hors AMM un traitement validé en toute sécurité juridique, il suffi t pour le cardiologue de respecter strictement l’information prévue par la loi. En pratique, s’il veut remplir avec humanité son rôle de médecin, c’est beaucoup plus complexe.

Le but de cet article n’est pas de donner des consignes, mais de favoriser la réflexion. Il est certain néanmoins que nous ne pouvons pas nous mettre en situation de risque juridique par compassion pour nos patients en raison de mécanismes administratifs mal adaptés à cause du retard de la réglementation par rapport aux données scientifiques.

C’est là en effet le fond du problème. Les malades doivent être protégés vis-à-vis ce certains traitements insuffisamment étudiés, mais il n’est pas normal que l’on mette sur le même plan des thérapeutiques validées comme celles que nous utilisons en cardiologie.

¬¬C’est un problème sur lequel devrait se pencher les différentes autorités concernées par la santé. ■(gallery)




MCS en clinique : réclamations abusives, puis recul d’une caisse

Rappel des faits _ Le Dr L., cardiologue, exerce pour l’essentiel à son cabinet. De façon ponctuelle, elle intervient dans une clinique, à la demande de médecins non cardiologues de l’établissement, pour des malades hospitalisés qui nécessitent un avis cardiologique.

Elle pratique un interrogatoire du patient, un examen clinique et un électrocardiogramme.

Ses conclusions, avec conseils thérapeutiques éventuels, sont adressées au praticien qui a fait appel à elle, avec double au médecin traitant.

Conformément à la nomenclature et à la CCAM, elle code son acte CS08 + MPC + MCS + DEQP003. Courant mai dernier, elle reçoit un courrier de la CPAM de B. lui enjoignant de reverser dans le mois des honoraires qualifiés d’indus, et correspondant aux MCS cotées en établissement pendant la période du 1er avril 2010 au 31 décembre 2011. Nous apprenons en fait, au Syndicat, qu’il s’agit d’une vague de réclamations similaires adressées par la caisse à l’ensemble des cardiologues du département.

Position de la caisse. _ La caisse refuse la prise en charge de ces MCS en expliquant curieusement que « la majoration de coordination ne se cumule pas avec les honoraires de surveillance ».

Position du Syndicat des Cardiologues. _ Effectivement, la MCS ne se cumule pas avec les honoraires de surveillance, mais il ne s’agissait pas ici de cumul avec des honoraires de surveillance, mais avec des Consultations Spécialisées (CS), comme l’attestaient d’ailleurs les bordereaux de réclamations.

L’honoraire de surveillance est défini par l’article 20 des dispositions générales de la nomenclature, et il est coté C08, C04 ou C02.

Or, les MCS, dont la caisse réclamait le remboursement, n’étaient pas cumulées avec de telles cotations. Ces MCS étaient en fait cumulées avec des consultations spécialisées, effectuées par des cardiologues extérieurs à l’établissement, cotées CS et affectées du coefficient 0,8 car elles étaient associées à un ECG chez un patient hospitalisé, ceci en application de l’article III-3 des dispositions générales de la CCAM.

Nous étions ici dans le cadre de la « séquence de soins » décrite à l’article 13.2 de la convention et autorisant la MCS : _ Cette majoration de coordination est également applicable en cas de séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants, c’est-à-dire lorsque le patient est adressé par un médecin correspondant à un autre médecin spécialiste avec information au médecin traitant.

L’argument de la caisse, on le voit était assez grossier. Il reposait sur la similitude du coefficient 0,8 affecté à l’honoraire de surveillance coté C08, et au CS accompagnant l’ECG en établissement, coté donc CS0,8, mais il s’agissait bien de deux actes différents et ne relevant pas des mêmes règles.

Réaction du Syndicat des Cardiologues. _ Nous avons conseillé à nos adhérents de contester les décisions de leur caisse, en leur fournissant un argumentaire, ce qu’ils ont fait. Parallèlement, un courrier conjoint du Syndicat National et du Syndicat Régional a été adressé à la direction de la caisse, reprenant notre argumentation et précisant qu’en l’absence de règlement rapide de ce litige, notre Syndicat soutiendrait les cardiologues concernés pour engager des procédures de contentieux, et leur conseillerait de réclamer à leur CPAM des indemnités au titre de l’article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile. En effet, les demandes qui leur étaient faites étaient manifestement abusives et ne reposaient sur aucun texte légal ou réglementaire.

La caisse revient sur sa décision. _ A la suite de ces différentes interventions, par un courrier du 17 septembre, la CPAM de B. informe les cardiologues concernés « qu’après nouvelle étude du dossier » elle annule sa réclamation de reversement d’honoraires « indus ». _ Elle ne formule évidemment aucune excuse ni aucun regret pour le temps qu’elle a fait perdre à des médecins par sa méconnaissance de textes élémentaires. _ Cette affaire montre que la détermination paie, et ceci d’autant plus qu’elle est coordonnée.

Il nous reste à régler un contentieux avec cette même caisse. Elle refuse la cotation d’ECG pratiqués par des cardiologues, à la demande des anesthésistes, sur des malades hospitalisés en unité de soins continus, en postopératoire. La CPAM méconnaît là l’article 1-11 des dispositions générales de la CCAM sur les actes pratiqués par des médecins différents. _ Le Syndicat des Cardiologues a prévu de déposer un dossier à la Commission de Hiérarchisation des Actes Professionnels qui se réunira en décembre.

Les différents textes régissant les rapports entre les médecins et les caisses sont émaillés de sanctions concernant les seuls médecins. A quand des sanctions pour les responsables de caisses qui, par méconnaissance ou interprétation abusive de la réglementation, font gaspiller inutilement du temps médical ?

>

Conditions pour coder une MCS en établissement _ ■ Le malade doit être en parcours de soins, c’est à dire qu’il doit avoir déclaré son médecin traitant. _ ■ Le médecin traitant doit être tenu informé.(gallery)




Répertoire Partagé des Professionnels de Santé : exercice de la médecine sur plusieurs sites

Notre collègue s’est montré très surpris, car cette « autre activité » était la réalisation d’épreuves d’effort, que l’on ne peut pas surveiller en cabinet pour des raisons de sécurité, et qu’il faisait depuis vingt ans en externe dans une clinique, ce qui est la pratique habituelle.

Il avait omis, en fait, comme sans doute beaucoup d’autres cardiologues, de communiquer à l’Ordre, son contrat avec l’établissement. Ceci est l’occasion de rappeler quelques règles du Code de Déontologie qui découlent du Code de la Santé Publique.

Obligation de contrats et de leur communication à l’Ordre _ « Toute association ou société entre médecins en vue de l’exercice de la profession doit faire l’objet d’un contrat écrit qui respecte l’indépendance professionnelle de chacun d’eux. »(Article 91 du Code de Déontologie et article R.4127-91 du code de la santé publique).

De même (Article 83 du Code de Déontologie et article R.4127-82 du code de la santé publique), « l’exercice habituel de la médecine, sous quelque forme que ce soit, au sein d’une entreprise, d’une collectivité ou d’une institution ressortissant au droit privé doit, dans tous les cas, faire l’objet d’un contrat écrit. » _ Cela concerne l’exercice en clinique. _ Ces contrats, et les avenants éventuels, doivent être communiqués au Conseil Départemental de l’Ordre.

Exercice sur plusieurs sites _ On ne parle plus maintenant de cabinets secondaires, mais de sites distincts d’exercice. C’est l’objet de l’article 85 du Code de Déontologie (Article R.4127-85 du CSP). _ Il est précisé que « le lieu habituel d’exercice d’un médecin est celui de la résidence professionnelle au titre de laquelle il est inscrit sur le tableau du conseil départemental ».

Il est néanmoins possible, « dans l’intérêt de la population », d’exercer sur plusieurs sites distincts de la résidence professionnelle habituelle.

Deux possibilités :
■ soit lorsqu’il existe dans le secteur géographique considéré une carence ou une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la permanence des soins ;
■ soit lorsque les investigations et les soins nécessitent un environnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, la mise en oeuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants. C’est dans ce cadre qu’un cardiologue peut utiliser le plateau technique d’une clinique pour certains actes non réalisables au cabinet. La demande d’ouverture d’un site distinct du cabinet doit être adressée au conseil départemental de l’Ordre, avec toutes les informations utiles. L’absence de réponse après un délai de trois mois vaut autorisation implicite.

SEL L’exercice multisite en Société d’Exercice Libéral (SEL) était soumis jusque récemment à des conditions particulières et restrictives. Le décret n° 2012-884 du 17 juillet 2012, modifiant l’article R.4113-23 du Code de la Santé Publique, permet désormais à une SEL d’exercer sur plusieurs sites distincts de sa « résidence professionnelle » dans les mêmes conditions, et avec les mêmes demandes d’autorisation à l’Ordre que celles prévues par l’article R.4127-85 du CSP précisées ci-dessus. ■

Article R4127-85 – Modifié par Décret 2005-840 2005-07-20 art. 11 2° JORF 26 juillet 2005

Le lieu habituel d’exercice d’un médecin est celui de la résidence professionnelle au titre de laquelle il est inscrit sur le tableau du Conseil départemental, conformément à l’article L. 4112-1.

Dans l’intérêt de la population, un médecin peut exercer son activité professionnelle sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle habituelle : – lorsqu’il existe dans le secteur géographique considéré une carence ou une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la permanence des soins ; – ou lorsque les investigations et les soins qu’il entreprend nécessitent un environnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, la mise en oeuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants. Le médecin doit prendre toutes dispositions et en justifier pour que soient assurées sur tous ces sites d’exercice la réponse aux urgences, la qualité, la sécurité et la continuité des soins. _ La demande d’ouverture d’un lieu d’exercice distinct est adressée au Conseil départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée. Elle doit être accompagnée de toutes informations utiles sur les conditions d’exercice. Si celles-ci sont insuffisantes, le conseil départemental doit demander des précisions complémentaires. _ Le Conseil départemental au tableau duquel le médecin est inscrit est informé de la demande lorsque celle-ci concerne un site situé dans un autre département. _ Le silence gardé par le Conseil départemental sollicité vaut autorisation implicite à l’expiration d’un délai de trois mois à compter de la date de réception de la demande ou de la réponse au supplément d’information demandé. _ L’autorisation est personnelle et incessible. Il peut y être mis fi n si les conditions fixées aux alinéas précédents ne sont plus réunies. _ Les recours contentieux contre les décisions de refus, de retrait ou d’abrogation d’autorisation ainsi que ceux dirigés contre les décisions explicites ou implicites d’autorisation ne sont recevables qu’à la condition d’avoir été précédés d’un recours administratif devant le Conseil national de l’Ordre.

L’article R. 4113-23 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes _ « Art. R. 4113-23.-I. Le lieu habituel d’exercice d’une société d’exercice libéral de médecins est celui de la résidence professionnelle au titre de laquelle elle est inscrite au tableau de l’Ordre. « Toutefois, dans l’intérêt de la population, la société peut être autorisée à exercer son activité sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle :

« lorsqu’il existe dans le secteur géographique considéré une carence ou une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la permanence des soins ; ou

« lorsque les investigations et les soins à entreprendre nécessitent un environnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, la mise en oeuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants.
« I. La société prend toutes dispositions pour que soient assurées sur l’ensemble des sites d’exercice la réponse aux urgences, la qualité, la sécurité et la continuité des soins.
« II. La demande d’ouverture d’un site distinct est adressée au Conseil départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée. Elle est accompagnée de toutes informations utiles sur les conditions d’exercice. Si ces informations sont insuffisantes, le Conseil départemental demande des précisions complémentaires. « Lorsque le site concerné est implanté dans un autre département, le conseil départemental au tableau duquel la société est inscrite est informé de la demande et des suites qui lui sont données. « Le Conseil départemental saisi se prononce, par une décision motivée, dans un délai de trois mois à compter de la réception du dossier de demande complet. L’autorisation est réputée acquise au terme de ce délai.
« III. L’autorisation est personnelle et incessible. Il peut y être mis fi n si les conditions fixées au I ne sont plus réunies.
« IV. Les recours contentieux formés devant le tribunal administratif territorialement compétent contre les décisions de refus, de retrait ou d’abrogation d’autorisation ainsi que ceux dirigés contre les décisions d’autorisation ne sont recevables qu’à la condition d’avoir été précédés d’un recours administratif devant le Conseil national de l’Ordre des médecins. « Si l’ouverture d’un site distinct implique, eu égard notamment aux statuts types établis par le Conseil national de l’Ordre des médecins, l’inscription d’une mention en ce sens dans les statuts de la société ou la modification de ces statuts, les dispositions de l’article R. 4113-4 ne s’appliquent pas à cette inscription ou à cette modification. »




Délivrance de l’information à la personne sur son état de santé : recommandation de bonne pratique (HAS Mai 2012)

Un premier texte très long (121 pages) énonce les principes généraux issus de la réglementation, de la jurisprudence et de la législation. Nous en avons extrait les grandes lignes qui permettent de comprendre les bases juridiques du droit du patient à l’information. Pour préciser les différentes références, on pourra avec intérêt consulter le site www.has-sante.fr

Circonstances ayant nécessité de telles recommandations _ ■ Arrêt du 25 février 1997 de la Cour de Cassation, inversant la charge de la preuve, et confirmé par des arrêts ultérieurs de la Cour de Cassation et du Conseil d’Etat. _ ■ Loi du 4 mars 2002 (Loi Kouchner), qui précise le droit du malade à être informé, avec mission donnée à la HAS d’établir des recommandations sur la délivrance de l’information, homologuées par arrêté ministériel. Ces recommandations ont une portée juridique.

L’information et le consentement du patient : deux temps différents _ L’information est souvent présentée par le médecin comme le moyen d’obtenir du patient son consentement à une conduite à tenir déjà décidée.

En fait, il s’agit du premier temps, et ensuite, le malade, grâce aux informations et préconisations du médecin, prend avec lui les décisions concernant sa santé, en restant libre d’accepter les propositions de soins qui lui sont faites, ou de les refuser, ce refus pouvant porter sur les modalités de soins, mais également sur leur nécessité.

 

Données issues de la jurisprudence

 

_ Finalité et fondement de l’obligation d’information. On retrouve dans la jurisprudence de la Cour de Cassation et du Conseil d’Etat le même principe : l’information des risques potentiels d’une intervention aurait pu conduire les patients à la refuser et à ne pas en subir les séquelles en cas de complication : « Le praticien qui manque à son obligation d’informer son patient des risques graves inhérents à un acte médical d’investigations ou de soins prive ce dernier de la possibilité de donner un consentement ou un refus éclairé à cet acte.» (Cassation, 20 juin 2000).

Une personne autre que le patient peut-elle être bénéficiaire de l’obligation d’information ? _ L’article R. 4127-36 du Code de la Santé publique précise que « le médecin n’est tenu d’informer les proches du malade et de recueillir leur consentement que lorsque celui-ci est dans l’impossibilité de donner son accord ».

L’entourage direct ne peut pas invoquer un préjudice pour ne pas avoir été informé (Cassation 6 décembre 2007).

Quel est le contenu de l’information et sur quels risques porte-t-elle ? _ L’information doit porter sur « les risques graves afférents aux investigations ou soins proposés » (Cour de Cassation) ou « les risques connus de décès ou d’invalidité » (Conseil d’Etat), en sachant que le médecin « n’est pas dispensé de cette obligation par le seul fait que ces risques ne se réaliseraient que de manière exceptionnelle » (Cour de Cassation).

Existe-t-il des circonstances où l’obligation d’information n’est pas due ? _ Il n’y a pas d’obligation d’informations : _ ■ Dans les cas d’urgence : il s’agit des urgences vitales. _ ■ En cas d’impossibilité d’informer le patient. Exemples : coma, malade sous anesthésie générale, alors qu’un geste complémentaire non prévu s’avère nécessaire. _ ■ Refus du patient d’être informé. _ En revanche, le seul fait qu’une intervention soit médicalement nécessaire, sans autre thérapeutique alternative, ne justifie pas à lui seul une limitation de l’information.

Comment la preuve de l’information peut-elle être administrée ? _ La Cour de Cassation et le Conseil d’Etat ont décrété que la charge de la preuve de l’information du patient incombait soit au médecin, soit à l’hôpital public et que tous les moyens de preuves, y compris les présomptions, étaient recevables.

 

Apports de la loi du 4 mars 2002 par rapport à la jurisprudence

 

_ Contenu de l’information _ ■ L’information doit porter non seulement sur les soins, mais aussi sur les actions de prévention. _ ■ La loi met l’accent sur la dimension qualitative de l’information : utilité, urgence éventuelle, conséquences des traitements proposés, alternatives possibles, conséquences en cas de refus. _ ■ La loi est moins exigeante que la jurisprudence puisqu’elle impose une information uniquement sur « les risques fréquents ou graves, normalement prévisibles.

Le contenu de l’information peut-il être limité à la demande du seul patient ? _ Le malade a le droit de demander à être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic. _ Remarques des commentateurs : _ ■ Cette disposition peut rendre d’application difficile l’obligation d’informer sur la nécessité et les risques d’un traitement. _ ■ C’est une inversion des rôles par rapport au Code de déontologie dans lequel c’est le médecin qui apprécie la capacité du malade à recevoir ou non l’information.

A qui incombe l’information du patient, de quelle manière, et y a-t-il des circonstances pouvant dispenser de la donner ? _ ■ L’information est donnée par le médecin. _ ■ Elle est délivrée dans un entretien individuel. _ ■ Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent en dispenser, l’empêchement de donner l’information devant être prouvé. _ ■ La remise de documents types est possible dès lors qu’elle ne se substitue pas à l’information personnalisée tenant compte des particularités du patient.

Mineur ou personne majeure sous tutelle _ Leur représentant reçoit l’information complète, mais ils ont « le droit de recevoir eux-mêmes une information de manière adaptée ».

Quelles modalités de preuve sont retenues par la loi ? C’est au professionnel de santé qu’il appartient d’apporter la preuve que l’information a été délivrée, et cela par tous moyens.

Les commentateurs expliquent que la signature d’un document par le patient ne suffi t pas en soi pour constituer une preuve de la délivrance de l’information.

Information du patient après la réalisation des actes lorsque des risques nouveaux sont identifiés _ La loi précise : « Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver. »

 

Recommandations

 

_ Le texte complet, très synthétique et facile à lire, devrait être téléchargé par tout médecin ici

Nous avons sélectionné quelques points essentiels.

Contenu de l’information _ « Lorsque des investigations, traitements ou actions de prévention sont envisagés, le professionnel de santé délivre à la personne, dans le cadre de ses compétences, les informations permettant à cette dernière de prendre ses décisions en connaissance de cause. Il décrit le suivi proposé et répond aux questions posées. L’information prend en compte la situation de la personne dans ses dimensions psychologique, sociale et culturelle. Elle porte tant sur des éléments généraux que sur des éléments spécifiques, tenant compte des connaissances médicales avérées : _ ■ l’état de santé de la personne et son évolution le plus souvent observée. En cas de maladie, elle porte sur ses caractéristiques et son évolution habituelle avec et sans traitement, y compris en ce qui concerne la qualité de vie ; _ ■ la description, le déroulement et l’organisation des investigations, des soins, des actes envisagés et l’existence ou non d’une alternative ; leurs objectifs, leur utilité, leur degré d’urgence ; les bénéfices escomptés ; les suites, les inconvénients, les complications et les risques fréquents ou graves habituellement prévisibles ; les conseils à la personne et les précautions qui lui sont recommandées ; _ ■ le suivi et ses modalités en fonction des solutions envisagées. Il est essentiel de présenter les différents choix possibles, pour permettre à la personne de se représenter les enjeux de sa décision quelle qu’elle soit : accord ou refus. »

Qualité de l’information _ « Qu’elle soit donnée exclusivement de façon orale ou accompagnée d’un document écrit, elle répond aux mêmes critères de qualité : _ ■ être synthétique, hiérarchisée, compréhensible par la personne et personnalisée ; _ ■ présenter, quand elles existent, les alternatives possibles ; _ ■ présenter les bénéfices attendus des actes ou soins envisagés, puis leurs inconvénients et leurs risques éventuels. _ L’information porte sur les risques fréquents et, pour les risques normalement prévisibles, sur les risques graves, c’est-à-dire ceux qui mettent en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. L’information porte également sur les risques spécifiques à la personne et les précautions particulières à prendre pour les éviter. Au cours de cette démarche, le professionnel de santé s’assure que la personne a compris l’information qui lui a été délivrée, par exemple en lui demandant de dire ce qu’elle a compris. Le professionnel de santé indique la proposition qui a sa préférence, en expliquant ses raisons. Il invite la personne à s’exprimer et à poser des questions sur les informations données. Il lui propose de revenir pour un autre entretien dans le cas où elle se poserait des questions nouvelles. Il lui propose également, si nécessaire, de recourir à un second avis. »

L’entretien individuel _ L’information doit se faire dans le cadre d’un entretien individuel. _ Si le patient est accompagné, y compris par une personne de confiance désignée, il faut lui proposer que l’entretien soit en partie singulier, sauf s’il s’y oppose.

Documents écrits _ L’information orale est primordiale. Les documents écrits, lorsqu’ils existent, doivent être remis au patient, pour lui permettre de s’y reporter et d’en discuter, mais n’ont pas à être signés.

Information en cas d’intervention de plusieurs professionnels de santé _ Chacun informe dans son domaine de compétence, et n’a pas à présumer que l’information qui le concerne a été donnée par d’autres.

Traçabilité de l’information _ « Le dossier contenant les informations de santé relatives à la personne mentionne les informations majeures qui lui ont été délivrées, par qui et à quelle date, ainsi que les difficultés éventuellement rencontrées lors de leur délivrance. Il mentionne le cas échéant les démarches entreprises lorsque la personne ne maîtrise pas suffisamment la langue française ou présente des difficultés de communication ou de compréhension. Ces mentions permettent aux autres professionnels de santé d’en prendre connaissance dans le but de favoriser la cohérence de l’information. Parce que ces mentions suffi sent à servir de moyen de preuve en cas de litige, il n’y a pas lieu de demander à la personne une confi rmation signée de la délivrance de l’information. »

Cas particuliers : mineur, majeur protégé, majeur qui n’est pas en mesure de recevoir l’information. _ Il existe différentes situations, relevant de diverses dispositions légales, et pour lesquelles on se reportera au texte intégral de la recommandation. ■




Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance Maladie

Préambule

Quelques principes généraux : _ ■ Les relations entre l’Assurance Maladie et les professionnels de santé sont fondées sur le respect et la confiance réciproque. Cela mérite d’être rappelé, et c’est ce que nous avons toujours affirmé dans les différentes litiges : l’Assurance Maladie et le professionnel de santé sont deux partenaires et, dans une procédure, ils sont à égalité, la position de l’un n’ayant pas a priori une valeur supérieure à celle de l’autre.

■ Le professionnel de santé contrôlé bénéficie de la présomption d’innocence. C’est un progrès par rapport à la période où un médecin conseil national qualifiait les médecins de délinquants potentiels.

■ Le professionnel de santé, sauf en cas de suspicion de fraude, est informé au moment de la mise en oeuvre du contrôle.

■ L’Assurance Maladie limite les cumuls de procédures contentieuses et de sanctions aux seuls cas prévus par les textes législatifs et réglementaires. On peut donc espérer ne plus revoir les situations où, les caisses ayant perdu au contentieux général (TASS), entamaient une deuxième manche à la section des assurances sociales de l’Ordre pour exactement le même motif.

Quel type de contrôle est couvert par la charte ?

Ce sont les contrôles concernant le respect des textes juridiques. _ Sont exclus : Les suspicions de fraudes, pour lesquelles sont prévues d’autres procédures. Les erreurs ponctuelles de facturation ou de codage qui font l’objet d’une simple prise de contact.

Qui assure le contrôle ?

Des agents administratifs

La caisse vérifie : _ ■ que la facturation est conforme à l’activité du professionnel de santé,

■ que la réglementation en vigueur est respectée.

Dans les courriers qu’elle adresse aux professionnels de santé, l’Assurance Maladie veille à ce que les auteurs soient identifiés (courriers signés et datés avec une mention intelligible du nom et du prénom de l’interlocuteur, la mention du service auquel ils appartiennent).

Commentaire : c’est un réel progrès par rapport à la période où les courriers étaient anonymes, avec de grandes difficultés pour joindre personnellement leurs auteurs.

Le contrôle de l’activité des professionnels de santé est effectué par des agents placés sous la responsabilité du directeur de la Caisse. Ceux qui sont agréés et assermentés ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire, c’est-à-dire que leurs déclarations prévalent tant que la preuve n’est pas apportée que celles-ci sont inexactes. Commentaire : cette disposition est contradictoire avec le principe général affirmé dans le préambule, suivant lequel le professionnel de santé bénéficie de la présomption d’innocence puisque, a priori, c’est la déclaration de l’agent de la caisse qui prévaut. _ Dans des conflits où l’affirmation des faits par un cardiologue différait de celle de l’agent, nous avons pu constater effectivement que c’est la parole de ce dernier qui avait été retenue.

Le service du contrôle médical (les médecins-conseils)

Le service du contrôle médical a une compétence générale d’appréciation des éléments médicaux commandant l’attribution et le service des prestations sociales. _ Il a le pouvoir de constater les activités abusives en matière de prescription et d’application de la tarification des actes ou des prestations sanitaires et la pleine capacité à relever le respect ou le non-respect des règles législatives, réglementaires ou conventionnelles, des recommandations de bonne pratique clinique ou des références professionnelles en matière de dispensation des soins à des bénéficiaires de l’Assurance Maladie.

Commentaire : ce rôle donné aux médecins-conseils dans la surveillance de l’application des recommandations est surprenant. En effet, une recommandation n’a pas de valeur opposable. Cette disposition pourrait être contestée si elle était mise en application. Elle n’est d’ailleurs pas référencée dans l’annexe 2 de la charte qui rappelle les différents textes juridiques appliqués.

Faits déclencheurs du contrôle d’activité

■ Programme thématique de contrôle établi par l’Assurance Maladie.

■ Détection d’activités atypiques statistiquement ou d’incohérences.

■ Signalement ou témoignage.

Moyens dont disposent les caisses

■ Documents en possession de la caisse.

■ Données issues du système d’information de l’Assurance Maladie (enquête SIAM).

■ Eléments réclamés aux professionnels de santé et qu’ils sont tenus de fournir (remis au contrôle médical s’il y a nécessité de partage du secret médical).

■ Pour les praticiens-conseils, possibilité de consulter les dossiers médicaux, quel qu’en soit le support, pour les soins pris en charge par l’Assurance Maladie.

■ Audition des assurés sociaux. Obligations de l’Assurance Maladie

Plusieurs engagements sont des avancées et devraient permettre d’éviter certaines situations difficiles que nous avons vécues dans le passé :

■ égalité de traitement des acteurs contrôlés sur l’ensemble du territoire : nous ne devrions donc plus voir se reproduire des conflits spécifiques à certaines caisses.

■ Les personnes chargées du contrôle doivent se soumettre à une exigence d’objectivité, d’impartialité et de neutralité.

■ Principe du contradictoire et des droits de la défense. Les caisses ne pourront donc plus, comme l’ont fait autrefois certaines, refuser la présence d’un défenseur, responsable syndical ou avocat, lors des entretiens. Cette possibilité d’assistance est d’ailleurs explicitement mentionnée dans le texte.

■ Respect du code de déontologie.

■ Information du professionnel de santé sur les conclusions du contrôle, même en l’absence d’irrégularités.

Déroulement du contrôle d’activité

■ Le service du contrôle médical doit informer le professionnel de santé avant l’audition et l’examen de ses patients (sauf en cas de suspicion de fraude).

■ Le professionnel de santé peut être entendu à sa demande au cours de l’analyse par le contrôle médical.

■ Avant toute notification d’indus ou d’engagement d’une procédure contentieuse, la caisse informe de ses conclusions le professionnel de santé, et lui indique qu’il dispose d’un mois pour demander à être entendu ou présenter des observations écrites. Quand le contrôle d’activité relève du service du contrôle médical, celui- ci communique au professionnel concerné tous les éléments nécessaires à l’entretien, notamment la liste des faits reprochés et l’identité des patients concernés.

■ Il peut consulter son dossier à la caisse et solliciter un entretien contradictoire. Dans les deux cas, il peut se faire assister par un membre de la profession et/ou un avocat.

■ Dans les quinze jours qui suivent l’entretien, son compte-rendu est adressé au professionnel de santé qui dispose de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, avec d’éventuelles réserves. L’absence de renvoi vaut approbation.

■ Dans les trois mois à compter de l’expiration de ce délai de quinze jours ou, en l’absence d’entretien, du mois qui suit la notification des conclusions de l’analyse d’activité, la caisse adresse un courrier précisant ses conclusions définitives et les suites envisagées au contrôle. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à toute poursuite.

Suites possibles du contrôle d’activité

En l’absence de fautes, abus ou fraudes : La caisse prend l’une de ces trois décisions :

■ constat d’une bonne application des textes,

■ notifications d’observations et/ou de recommandations, avec possibilité de contrôle ultérieur,

■ récupération des indus.

En cas de constatation de fautes, abus ou fraudes : _ D’autres actions contentieuses sont possibles, ne pouvant se cumuler exclusivement qu’avec la récupération d’indus :

■ saisine de la section des assurances sociales de l’Ordre,

■ procédure contentieuse conventionnelle,

■ pénalité financière prononcée par le directeur de la caisse,

■ transmission du dossier au Parquet avec cumul possible, en outre, à un déconventionnement d’urgence.

Le champ d’action de cette charte nécessite de connaître les définitions d’une fraude, d’une activité abusive ou d’une faute, qui font l’objet d’un document annexe, et que nous analyserons dans un prochain article. ■




Actualités de la CCAM

Majoration du tarif de l’échographie-doppler transthoracique _ L’avenant n°4 à la convention paru au Journal Officiel du 30 mars 2012 porte le tarif de l’ETT (DZQM006) à 96,49 € au lieu de 95,66 € (soit une augmentation de 0,87 % !) _ Attention : en raison du mécanisme dit des « stabilisateurs économiques », ce nouveau tarif ne sera applicable que six mois plus tard, c’est-à-dire le 1er octobre prochain.

Cs de synthèse après un C2 _ On connaît la règle des six mois : un médecin consultant ne peut pas coter de C2 s’il en a déjà demandé un dans les six mois précédents pour le même malade, mais aussi s’il prévoit de donner un rendez-vous au patient dans les six mois qui suivent.

La convention de 2011 a prévu une exception qui vient d’entrer en application.

Lorsque le médecin consultant doit revoir son patient après des examens complémentaires réalisés par d’autres que lui, il peut coter un CS « de synthèse » au décours de son C2. Une réserve néanmoins : il ne peut dans ce cas pratiquer lui-même aucun acte technique dans les suites de ce C2.

Exemple : un cardiologue, lors de sa consultation codée C2 + DEQP003, demande une scintigraphie myocardique d’effort. Il prévoit après celle-ci, et lorsqu’il en aura reçu le résultat, une consultation qu’il pourra ainsi coter Cs pour adapter le traitement, et, éventuellement, proposer une coronarographie.

Cela suppose néanmoins que ce cardiologue ne fasse pas lui-même d’autre acte technique au décours du C2 sur ce malade, par exemple l’épreuve d’effort qui accompagne la scintigraphie, ou un échocardiogramme.

Compte tenu de la pratique habituelle, cette restriction limite sérieusement l‘application de cette nouvelle disposition pour les cardiologues.

Cumul échographie transthoracique-ECG _ Le libellé de la CCAM précise que, transitoirement, la réalisation de l’ECG peut être facturée en sus de l’ETT. Le correctif « transitoirement » avait été imposé par les Caisses.

Celles-ci, malgré les protestations du Syndicat des Cardiologues, ont prévu d’interdire ce cumul.

La mesure, à ce jour, n’a pas encore été publiée au Journal Officiel et n’est pas encore effective. Elle pourrait l’être lors de la publication de la version 28 de la CCAM (nous en sommes actuellement à la version 27). Si elle est confirmée, sa principale conséquence sera de compliquer la vie des cardiologues et de leurs patients.

Cette décision, comme toutes celles qui touchent aux interdictions ou aux limitations de cumuls d’actes, ne repose sur aucune justification médicale ou économique.

Comme aurait pu le dire autrefois un syndicaliste bien connu, il n’y a vraiment pas beaucoup de grain à moudre. ■




CSC en établissement, non. C2, oui parfois

Rappel des faits _ Le Dr B prend régulièrement des gardes aux soins intensifs de sa clinique. Pendant celles-ci, il est amené à voir des malades aux urgences cardiologiques (ex-POSU) de son établissement.

Ces patients sont le plus souvent adressés par leur médecin traitant qui, en général, téléphone préalablement au cardiologue et/ou lui fait un petit mot.

Il arrive fréquemment, qu’après examen cardiologique, l’état du malade ne justifie pas une hospitalisation, et celui-ci sort avec une lettre détaillée pour son médecin généraliste.

Le Dr B. avait, dans ce cas, l’habitude de coter une CSC.

Position de la caisse _ « L’acte CSC a été facturé à tort, car celui-ci n’est pas dû en hospitalisation. » La CPAM réclame le remboursement des honoraires « indus ».

La caisse a raison _ En effet, la CSC (art. 2-1 et 15.1 des dispositions générales de la nomenclature) est une consultation faite au cabinet.

On peut être surpris de cette restriction, mais il faut savoir que, lors de la création de la CSC, les négociations avec les caisses ont été très âpres, comme d’habitude dans ce genre de discussion, et le libellé obtenu est toujours l’aboutissement d’un compromis.

Position du Syndicat des Cardiologues _ La cotation C2+DEQP003 est envisageable.

En effet, contrairement à la CSC, le C2 est applicable en établissement (circulaire 7/2011 du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie, paragraphes I1 et I3)

Il faut évidemment réunir tous les critères de l’acte de consultant.

On l’a vu, deux des conditions sont déjà remplies : – Les patients sont adressés explicitement par leur médecin traitant. – Celui-ci reçoit de notre confrère un courrier avec ses conclusions. Le cardiologue doit s’assurer du respect des autres critères : – Le patient doit avoir déclaré son médecin traitant, ce qui est maintenant la situation la plus courante. – Il faut bien faire attention à la règle des six mois : – ne pas avoir coté de C2 sur le même patient dans les six mois précédents ; – ne pas prévoir de nouvelle consultation dans les six mois qui suivent. ■

|

Article 15.1 – Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires

 

| |La consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires inclut l’examen du patient, la réalisation d’un électrocardiogramme d’au moins douze dérivations sur un appareil de trois pistes minimum et éventuellement la réalisation d’une ou plusieurs échographie(s) en mode TM.

_ Cette consultation spécifique (CsC) implique la rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques. Avec l’accord du patient, elles sont transmises au médecin traitant. Le médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires qui effectue cette consultation peut procéder à la prescription du traitement en collaboration avec le médecin traitant, chargé du suivi habituel et de l’application de la thérapeutique. La cotation CsC ne peut être appliquée dans le cadre du suivi direct du patient.

_ ■ Elle ne s’applique pas pour les examens concernant des malades hospitalisés.

_ Paragraphe I-1 de la circulaire 7/2011 du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie : L’avis ponctuel de consultant est accessible à tous les spécialistes quelle que soit leur filière de formation : anciens internes de CHU ou titulaires d’un certificat d’études spécialisées ou d’un diplôme d’études spécialisées et ayant obtenu à ce titre la qualification de spécialiste dans la discipline où ils sont consultés, exerçant en cabinet ou en établissement.

_ Paragraphe I-3 de la circulaire 7/2011 du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie : L’avis ponctuel de consultant est applicable, au cabinet ou en établissement, dès lors que la demande émane du médecin traitant.|




Délais de rendez-vous : un arrêt préoccupant de la Cour de Cassation

Déroulement des faits _ M. X. est diabétique.

Il a consulté le Dr Y., ophtalmologiste, en 1993, 1998, 2000, et, la dernière fois, le 7 janvier 2002. Il n’est pas constaté alors de rétinopathie diabétique.

Le texte de l’arrêt précise que M. X. est négligent dans son suivi médical.

En mai 2002, il présente des troubles visuels. Il n’obtient pas de rendez-vous auprès du Dr Y. avant mai 2003. Il n’est pas précisé s’il y avait eu ou non intervention du médecin traitant pour avancer la date.

En novembre 2002, M. X. consulte son médecin traitant qui l’adresse à un autre ophtalmologiste. Celui- ci le voit le 27 février 2003, et diagnostique une rétinopathie diabétique oedémateuse proliférante bilatérale, compliquée d’une hémorragie du vitré à gauche, nécessitant plusieurs traitements et interventions qui laisseront subsister d’importantes séquelles.

Procédure

– Saisie par M. X. de la CRCI (Commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales), qui conclue en la responsabilité du Dr Y.

– Indemnisation de M. X. par l’ONIAM (Offi ce national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales), qui se retourne ensuite contre le Dr Y. et son assureur.

– Décision de la Cour d’Appel de Versailles (14 mai 2010) condamnant le Dr. Y.

– Arrêt du 6 octobre 2011 concluant à une faute du Dr Y. et le condamnant à verser une somme de 3 000 € à l’ONIAM (les sommes réclamées par la Cour d’Appel étaient bien plus importantes) et de 2 000 € à la CPAM.

Griefs formulés contre le Dr Y.

– Surcharge du cabinet qui, pour la Cour, ne constitue pas une excuse.

– Ne pas avoir dirigé le patient vers un autre confrère (mais existe-t-il des ophtalmologistes ayant des délais rapides ?).

– Ne pas avoir respecté la périodicité annuelle des contrôles préconisée par les recommandations. Il est à noter que la Cour reconnaît qu’il s’agit d’un patient négligent, qui n’aura consulté que quatre fois entre 1993 et 2002, mais c’est le médecin qui est reconnu comme responsable !

– Ne pas avoir tenu compte de la négligence du malade qui aurait nécessité une intensification de la surveillance. Mais comment est-il possible de faire prendre ses rendez-vous périodiques à quelqu’un qui ne le souhaite pas ? En outre, il s’agit ici d’un spécialiste qui travaille en accès secondaire, à la demande du médecin traitant, et il n’est pas déontologiquement habituel de « relancer » les patients qui restent libres de consulter ou non.

– Ne pas avoir anticipé les complications qui étaient prévisibles car, est-il précisé dans le jugement, elles surviennent après un délai de 10 ans d’évolution de la maladie. Or, on était arrivé à l’échéance de ces 10 ans et la Cour en tire la conclusion que ne pas avoir tenu compte de ce délai « constitue une faute certaine à la charge de ce praticien. » Il s’agit quand même d’une conception très mathématique de la prévision médicale, très éloignée de l’expérience quotidienne.

– Ne pas avoir tenu compte de l’aggravation du diabète et de l’hypertension artérielle. La Cour estime « que le fait que d’autres médecins n’aient pas répercuté au Dr Y. » les informations concernant M.X. « est dénué de pertinence » pour sa défense. _ Comment le Dr Y. aurait-elle pu connaître cette évolution des facteurs de risque chez ce patient qui, rappelons-le, ne l’avait consulté que quatre fois en neuf ans ? La Cour a sa réponse : « elle devait s’enquérir de ce facteur d’aggravation ».

– Au total, ne pas avoir exercé une surveillance adaptée à l’état du patient.

Commentaires _ Les délais de rendez-vous des cardiologues n’atteignent pas ceux des ophtalmologistes, mais ils deviennent critiques, et cet arrêt de la Cour de Cassation pourrait très bien les concerner.

Il faut évidemment déplorer l’apparition de listes d’attente chez certains spécialistes. On doit regretter ce retard de diagnostic et ses conséquences. On comprend bien sûr les interrogations que cela suscite.

Néanmoins, ce jugement va bien au-delà de ce problème. Il ne faut pas se contenter d’en lire la conclusion et il faut l’analyser en détail, car les motifs de condamnation de notre confrère sont effrayants. Ils dénotent une méconnaissance totale de la pratique, et sont totalement déconnectés de la vie réelle, de sorte que l’on ne voit pas comment trouver des mesures préventives, surtout avec un patient négligent.

Les juges ont refusé de tenir compte des spécificités du spécialiste en accès secondaire, qui ne voit un patient que de façon occasionnelle (quatre fois en neuf ans ici), qui ne dispose pas des informations au jour le jour dont dispose le médecin traitant, et n’a pas les possibilités de contacts rapprochés et répétés qui permettent d’avoir une influence sur le comportement du malade.

Ils ignorent les différentes études qui démontrent que beaucoup de patients ne suivent pas les conseils qui leur sont donnés. Il ne faut pas en tirer des conclusions culpabilisatrices à leur égard, mais on ne peut pas non plus en rejeter la responsabilité sur un médecin. _ Il y a eu effectivement, par rapport à une prise en charge satisfaisante, un certain nombre de dysfonctionnements, mais tous les éléments du dossier ont été relevés à charge contre notre confrère alors que, sur la plupart d’entre eux, il n’avait pas la possibilité d’intervenir.

Le tableau relaté ici est fréquent en pratique cardiologique. Nous ne sommes pas dans le cadre de l’urgence horaire, ou même de l’urgence du jour, pour lesquelles l’attitude est bien codifiée, avec possibilité d’adresser le malade vers des structures publiques ou privées adaptées. _ Il s’agit ici de la situation très imprécise d’une demande de rendezvous « rapide », que nous rencontrons de plus en plus souvent en raison de l’anxiété légitime des patients due à nos délais et de plus en plus diffi cile à satisfaire compte tenu de la lourdeur de nos horaires journaliers et hebdomadaires. Dans une même ville, les délais sont sensiblement identiques, ce qui rend illusoire de diriger le patient vers un autre confrère.

Quelques pistes (bien insuffisantes) pour limiter ce risque médico-légal

– Prévoir chaque semaine des plages de rendez-vous qui ne sont libérées que quelques jours auparavant, sur des critères à définir (appel du médecin traitant, patients que l’on sait fragiles…). Résister à la tentation de les remplir trop vite constitue un défi redoutable pour les secrétaires.

– Mentionner dans la lettre les recommandations de suivi et préciser que l’on en a informé le patient (mais celui-ci, dûment informé, reste libre de les respecter ou non).

– Cultiver les contacts avec les correspondants pour recueillir le maximum d’informations.

Ces précautions nécessaires risquent de se montrer bien insuffisantes si les tribunaux s’engagent dans la voie ouverte par cet arrêt de la Cour de Cassation. _ Une enquête de la DREES a montré que les médecins libéraux ont les horaires de travail les plus lourds de leur catégorie socioprofessionnelle. Pour beaucoup de cardiologues, il se surajoute des gardes, la nuit ou le dimanche. _ Ce n’est pas avec de telles décisions que l’on incitera les jeunes médecins à s’installer pour améliorer l’offre de soins. ■

|Extraits de l’arrêt de la Cour de Cassation|

|“ Aux motifs propres que Monsieur Alain X. présentait bien au jour de l’examen du 7 janvier 2002 un tableau de nature à imposer à Madame le Docteur Y. la mise en place d’une surveillance accrue…alors même que la rétinopathie n’avait pas été constatée. ”

_ “ que lorsque le diagnostic d’un diabète est posé, un bilan ophtalmologique est recommandé… une fois par an, et une fois par semestre ou trimestre en cas de rétinopathie modérée ou sévère. ”

_ “ que le fait que d’autres médecins n’aient pas répercuté au Docteur Y. l’information… est dénué de pertinence. ”

_ “ qu’il convient de juger que le défaut de mise en place du contrôle accru recommandé dans un tel contexte, à cette date, qui correspondait sensiblement à l’échéance du délai de dix ans, constitue une faute certaine à la charge de ce praticien. ”

_ “ qu’elle (le Dr Y.) ne devait pas ignorer que Monsieur X., qui ne se soignait pas de façon rigoureuse, puisqu’il ne l’avait consulté que quatre fois en quatre ans, les 25 novembre 1993, 31 juillet 1998, 21 septembre 2000 et 7 janvier 2002, fait constant, n’avait pas suivi de régime durant toutes ces années, elle devait s’enquérir de ce facteur d’aggravation, et dans tous les cas, prévoir une surveillance accrue. ”

_ “ que la surcharge des cabinets ne constitue pas plus une excuse. ”

_ “ que selon les recommandations de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), en vigueur au moment des soins délivrés par le Docteur Y. à Monsieur X., « un bilan ophtalmologique, effectué par un ophtalmologiste, doit être pratiqué dès le diagnostic puis une fois par an chez le diabétique de type 2 non compliqué ». ”

_ “ que la surveillance de Monsieur X. par le Docteur Y. n’a pas été satisfaisante ni conforme aux bonnes pratiques ; qu’il (il s’agit de l’expert) note en effet que Monsieur X. n’a pas bénéfi cié d’une surveillance annuelle du fond d’oeil depuis sa prise en charge par l’ophtalmologue en 1993. ”

_ “ qu’ainsi, il est avéré que le Docteur Y. n’a pas exercé une surveillance adaptée à l’état de son patient”|




Actes réalisés à deux moments différents d’une même journée : un service rendu bien mal récompensé

Les faits _ Le 6 février 2009 à 15h00, le Dr L., cardiologue examine lors d’une consultation, qui, sera cotée CSC, Monsieur D, âgé de 91 ans. L’ECG, inclus dans cette CSC, est réalisé à 15h11, comme en atteste l’enregistrement automatique de l’heure sur le tracé.

Il apparaît, ce qui n’était pas prévu lors de la prise du rendez-vous qu’un échocardiogramme doit être réalisé rapidement, ceci d’autant plus qu’il s’agit d’un patient très âgé et fragile.

Malheureusement, le planning d’échocardiographie du cabinet est déjà complet pour l’après-midi.

Le Dr L. demande à sa secrétaire de réorganiser rapidement le cahier de rendez-vous., en décalant d’autres patients. Chacun sait que ce n’est pas facile, mais une place sera dégagée un peu plus tard dans l’après-midi.

Monsieur D. quitte le bureau de consultation à 15h30, et le Dr L. le retrouve à 16h00 dans la salle d’échographie.

Il réalise alors l’échocardiogramme qui est codé DZQM006, conformément à la CCAM.

Courriers de la CPAM de C. _ Par un premier courrier du 11 août 2011 (soit deux ans et demi après les faits !), la CPAM réclame au Dr L. le montant de la CSC, soit une somme de 45,73 € qu’elle qualifie d’honoraires « indus », en écrivant que « les honoraires de la consultation ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques », seul l’acte le plus important, à savoir l’échocardiogramme pouvant être facturé, ceci en fonction de l’article III-3 des DG de la CCAM.

Le Dr L. informe la caisse qu’il ne s’agit pas d’actes pratiqués dans le même temps, mais dans deux temps différents d’une même journée, et dans des lieux différents, et que par conséquent, l’article III-3 ne s’applique pas.

Par un second courrier, la caisse lui répond qu’elle maintient sa position, en précisant que le médecinconseil a répondu défavorablement car, « considérant les éléments transmis concernant le déroulement des séances, celles-ci ne peuvent être considérées comme discontinues ».

Il y a donc deux conditions pour que deux actes pratiqués à des moments différents d’une même journée puissent être facturés à taux plein : _ ■ les actes doivent être pratiqués pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient (on voit mal comment il pourrait en être autrement) ; _ ■ il doit y avoir une justification de ces actes dans le dossier du patient (en pratique, dans la lettre au médecin traitant). _ Remarque : il n’est pas imposé de délai minimal entre les deux actes et il suffit qu’ils soient discontinus. Notons au passage que le médecin-conseil parle, à propos des actes, de « séances », ce qui témoigne de sa part d’une mauvaise connaissance des textes en vigueur, car cette notion de « séance » était un terme utilisé dans les anciennes DG de la NGAP, alors que désormais, on doit appliquer les DG de la CCAM, dans lesquelles cette terminologie a disparu. On doit parler maintenant d’actes pratiqués dans le même temps ou dans des temps différents, ce qui est plus clair.

Commentaire _ Il est navrant qu’un médecin-conseil puisse ainsi de façon autoritaire prendre des décisions contraires à la réglementation. Il aurait été en droit, conformément aux DG de la CCAM, de réclamer le courrier médical du Dr L., afin de s’assurer de la justification de la réalisation de l’échocardiogramme le même jour. Il ne l’a pas fait, et il a opposé un refus sans connaître le dossier.

Nous avons fourni au Dr L. qui est un de nos adhérents, les éléments nécessaires à la mise en route d’une procédure de contentieux. ■

(gallery)




Les recommandations des sociétés savantes : un outil pour défendre ou pour condamner les médecins mis en cause ?

Les années 2000 ont indiscutablement consacré la « médecine basée sur les preuves (evidence based medecine) ». Nous sommes passés d’une médecine empirique, reposant essentiellement sur la confrontation d’expériences de leaders, vers une médecine encadrée par une multitude de recommandations nationales, européennes ou américaines, établies sur l’analyse d’études randomisées, multicentriques.

L’affaire du Mediator, qui a révélé des difficultés dans le renouvellement des AMM et dans le système de pharmacovigilance, puis la décision récente du Conseil d’Etat d’annuler des recommandations du diabète de type 2 de l’HAS en raison d’une insuffisance sur la gestion des conflits d’intérêts des auteurs, ont permis d’ouvrir les yeux sur ce que l’on peut attendre des institutions régulatrices et sur les recommandations dans leur utilisation au quotidien, comme de leur opposabilité en cas de mise en cause d’un médecin.

Les recommandations constituent-elles toujours « la référence » ? _ La réponse est évidemment non. Avec le recul du temps, nous avons pu observer une franche évolution dans le niveau de rigueur méthodologique appliqué dans l’écriture des recommandations. Avant les années 2000, les premières recommandations étaient écrites, en général, par des personnalités reconnues se réunissant deux à trois fois, partageant leurs expériences et leurs avis sur les études plus ou moins importantes, et aboutissaient sur des conseils de ce qu’il fallait ou ne fallait pas faire, mais sans toujours préciser le niveau de preuve. C’était déjà un progrès, à l’époque, sur une médecine de tradition orale où la pensée dominante reposait sur le charisme de quelques patrons qui « faisaient école ».

Aujourd’hui, qu’elles soient américaines ou européennes, les recommandations sont rédigées par des panels assez larges de personnalités reconnues, qui vont débattre, certes de leur expérience, mais qui surtout vont tenter de faire la synthèse des données publiées dans la littérature et chercher un consensus global.

Chaque option diagnostique ou thérapeutique est exprimée avec plus ou moins de force (classe I (bénéfique) à III (nuisible)), mais surtout elle quantifie le niveau de preuve de A à C (larges études randomisées, nombre limité d’études plus ou moins randomisées ou juste consensus d’experts).

Logiquement, ce sont les maladies les plus fréquentes qui font l’objet du maximum d’études et de recommandations, dont il peut être intéressant de confronter les positions européennes à celles américaines. Cela devient parfois un parcours du combattant pour se forger une opinion !

Habitués à une codification extrême de la pratique, les médecins se retrouvent parfois un peu démunis lorsqu’ils ont à traiter une maladie peu répandue ou orpheline. C’est alors que le bon sens doit primer et qu’il faut se tourner vers des référents pour orienter ses choix. Jusqu’à récemment, les médecins avaient le sentiment d’exercer dans un monde sécurisé, rassurés par la notoriété et le rayonnement de tel ou tel laboratoire. L’affaire du Mediator, même si la molécule a très peu été prescrite par les cardiologues, a montré, selon le rapport de l’IGAS, que le renouvellement des AMM par les agences régulatrices du médicament n’a peut-être pas été assez rigoureux.

Au-delà de ce problème, il a également été mis en évidence des lacunes dans le système de pharmacovigilance.

De nombreux médecins ont prescrit parce qu’ils avaient confi ance en leurs institutions. Plus récemment, probablement par une défiance accrue dans les institutions, une association de formation médicale indépendante a demandé le retrait d’une recommandation de la HAS concernant le traitement du diabète de type 2, soulignant que les conflits d’intérêts des auteurs n’avaient pas été évalués. Au terme de presque deux ans de procédure, l’association a obtenu du Conseil d’Etat, l’annulation de la décision de l’HAS en avril 2011.

Une aire nouvelle vient de s’ouvrir, celle d’une exigence de qualité des recommandations des Sociétés Savantes et des autres missions gouvernementales. Aujourd’hui, il ne suffit plus d’être un référent sur un sujet, mais on doit faire toute la lumière sur ses éventuels conflits d’intérêts propres, afin que les recommandations soient écrites en toute transparence pour ceux qui vont les lire et les appliquer.

Quelle place pour les recommandations en cas de procédure contentieuse contre un médecin ? _ Même si la question de l’opposabilité des recommandations fait l’actualité, c’est rarement l’indication ou la technicité d’un acte qui font débat dans les conflits entre patients et médecins. Il est vrai qu’internet a augmenté l’accessibilité des patients à la connaissance médicale, et qu’on voit de plus en plus fréquemment des plaintes s’appuyant sur des documents drainés sur la toile. Mais avant cela, les plaintes sont surtout la conséquence d’une déception, d’une désillusion ou d’une colère d’un patient contre son médecin. Cela a pu débuter simplement par une écoute insuffisante ou une information parcellaire sur un acte proposé. C’est lors de la réalisation d’un risque non expliqué que s’exprime la colère de la victime, alors qu’elle aurait pu être moindre si elle s’y était plus ou moins préparée. A ce sujet, il a été obtenu le principe du « préjudice d’impréparation » en cas de défaut d’information même lorsque l’acte était inévitable.

C’est aussi lorsque le patient, seul dans sa détresse, est face à un médecin au comportement désinvolte pour gérer sa complication, qu’il va développer progressivement une révolte et l’envie de porter plainte contre lui. En ne prenant pas le temps d’expliquer ce qu’il s’est passé au patient, à son entourage ou à son médecin traitant, le médecin à l’origine d’un accident prend le risque que son patient se tourne vers d’autres praticiens ou à la recherche d’information sur internet.

Il est très fréquent de voir des plaintes naître de paroles peu déontologiques de praticiens qui interviennent au décours d’un accident. Ce n’est malheureusement pas la dénonciation des fautes des confrères qui va réduire l’importance du préjudice et des handicaps!

Une fois qu’une procédure contentieuse est lancée, souvent sur la base d’un comportement décevant, il est clair que toute la démarche professionnelle du praticien sera étudiée à la loupe : indication, information, technique, mode de surveillance, gestion de la complication…

Va alors débuter une bataille entre l’expert désigné par les tribunaux, les conseils des patients et les conseils des médecins mis en cause. Tout d’abord, la nature des soins médicaux doit être étudiée à la lumière des données acquises à l’époque des faits. Il n’est donc pas acceptable qu’un médecin puisse être condamné sur une recommandation qui a été rédigée après l’acte litigieux.

Même s’il existait quelques études préliminaires évoquant le bénéfice de tel ou tel traitement, il n’est pas légalement acceptable d’attendre d’un médecin qu’il ait une connaissance aussi fi ne qu’un expert rédigeant une recommandation, ou un expert des tribunaux. En effet, la rédaction d’une recommandation se fait après confrontation de plusieurs experts sur l’analyse de plusieurs publications.

En revanche, un médecin peut avantageusement s’appuyer sur une recommandation publiée après son acte à l’origine d’un sinistre, s’il est en mesure de se justifier sur des études préalables dont il avait une très bonne connaissance à l’époque des faits. Sa défense sera d’autant plus forte qu’il n’existait pas d’alternative thérapeutique. Par ailleurs, il est difficile d’entendre dire que telle ou telle recommandation est plus forte qu’une autre.

L’essentiel du débat juridique sera de prouver que l’acte thérapeutique reposait sur un faisceau d’arguments en faveur de son choix. Si les recommandations offrent un cadre aux médecins, celui-ci n’est pas toujours suffisant, car l’acte médical doit être élaboré en tenant compte du terrain spécifique du patient, de son profil psychologique et de ses contre-indications. A titre d’exemple, est-il raisonnable de mettre une valve mécanique plutôt qu’une valve biologique à un patient certes jeune, mais dont il a été rapporté à plusieurs reprises une observance très médiocre ?

Il peut arriver en expertise médicale que des patients viennent avec leurs recommandations de la Société Française de Cardiologie sous le coude pour argumenter certains choix de chirurgie, avec comme on peut s’y attendre une compréhension parcellaire de la problématique et s’arcboutant sur un critère qu’ils pensent pouvoir appliquer à leur cas.

C’est là où la personnalité et la persuasion de l’expert sont capitales pour réussir à faire comprendre les données du problème. La résolution des conflits ne peut reposer que sur un débat contradictoire entre les parties et arbitré par l’expert, et parfois par une contre-expertise.

Il est bien évident qu’il sera toujours plus facile de se défendre si l’acte proposé était de classe I avec un niveau de preuves A, surtout s’il n’existe pas d’alternative thérapeutique ! La défense en expertise, comme devant le tribunal, devra être acharnée si les critiques ne s’appuient que sur une recommandation isolée et contredite par d’autres recommandations a priori de plus grandes envergures (ESC, ACC, AHA). Lorsqu’on est mis en cause, envisager un recours en dénonciation de conflit d’intérêts d’une recommandation peut, certes, être une voie de défense, mais probablement la moins simple ! Il est désormais certain que l’ensemble des organismes de régulation (HAS, AFSSAPS…) tout comme les Sociétés Savantes vont procéder avec soins dans le choix des membres des comités de travail ainsi qu’à une analyse scrupuleuse des conflits d’intérêt.

En conclusion _ Les recommandations des organismes gouvernementaux, comme celles des Sociétés Savantes ont permis ces dernières années d’apporter une aide au quotidien à l’ensemble des professionnels reposant sur une analyse de la bibliographie et plus de précisions sur le niveau de preuve. Bien entendu, chaque médecin, face à un patient donné, se doit d’orienter ses choix avec discernement, en ayant pris le soin d’informer le patient des objectifs thérapeutiques, mais également des risques potentiels, selon le niveau des connaissances au moment donné. En expertise, c’est sur le pari de l’intelligence et du débat d’idées que pourra être étudiée la responsabilité des médecins. Il sera impératif de s’opposer à toute critique d’expert lorsqu’elle n’est pas étayée par de la littérature opposable à la date de l’accident, surtout lorsque l’on connait la richesse des recommandations en cardiologie !




Loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé : conséquences sur les prescriptions hors AMM des cardiologues

La prescription hors AMM y figure _ Des mesures à cet égard existaient déjà depuis 1996 dans le Code de la Santé Publique. Elles sont néanmoins renforcées, et surtout, le discours général laisse entendre qu’elles seront appliquées de façon plus stricte, ce qui risque de compliquer notre pratique. On a l’impression en effet que l’on met sur le même plan certaines prescriptions hors AMM, non validées et hasardeuses, qu’il convient effectivement de dissuader, et celles, comme en cardiologie, qui s’appuient sur des arguments scientifiques solides, et notamment des recommandations.

Le nombre des prescriptions hors AMM n’est pas négligeable. Le rapport de synthèse des Assises du Médicament, daté du 23 juin 2011, l’estime à 15 à 20 % de l’ensemble des prescriptions, voire davantage dans des domaines comme la pédiatrie, la gastro-entérologie, la cardiologie, la cancérologie.

La prescription hors AMM n’est pas illégale (cf Le Cardiologue n° 343). Dans certains cas, il serait d’ailleurs fautif de ne pas y faire appel. Néanmoins, le prescripteur engage plus fortement encore sa responsabilité médico-légale, et il doit s’entourer d’un certain nombre de précautions : – Absence d’autre molécule disposant d’une AMM et permettant une prise en charge aussi pertinente. – Prescription s’appuyant sur des données scientifiques validées (recommandations, études avec haut niveau de preuves, etc.), afin de justifier la validité de la prescription et l’absence de risque disproportionné pour le malade, ce raisonnement devant être noté dans le dossier. – Intérêt du patient avec rapport bénéfice/risque favorable. – Vis-à-vis du patient, il y a deux conséquences qui pourront entraîner des difficultés certaines au quotidien.

1. Il doit être informé de l’absence d’AMM. Malgré les explications, qu’il faut lui donner loyalement et de façon compréhensible, cela risque d’induire chez lui un doute préjudiciable à l’adhésion au traitement, ceci d’autant plus que, dans la presse grand public ces derniers mois, le hors AMM a été critiqué sans nuances et présenté le plus souvent comme une mauvaise pratique.

Cette obligation d’information, qui a été renforcée par la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades, se montre par ailleurs particulièrement chronophage. En cas de conflit médico-légal, le médecin est tenu d’apporter la preuve qu’il a délivré cette information.

2. Un médicament prescrit hors AMM n’est pas remboursable, et l’ordonnance doit comporter la mention «NR» (Article L 162-4 du code de la Sécurité Sociale).

En cas de non-respect de cette disposition, le médecin peut s’exposer à des sanctions ordinales et être condamné à rembourser à la caisse le coût de sa prescription. Il s’agit, dans la récente classification de l’Assurance Maladie (circulaire du 2 janvier 2012), d’une « activité fautive ».

Le projet de loi prévoit que désormais, la mention « hors AMM » soit spécifiquement notée sur l’ordonnance.

Là aussi, l’absence de remboursement risque de provoquer une baisse de l’adhésion au traitement, mais également un conflit avec le prescripteur.

Utilisation hors AMM du clopidogrel Indication hors AMM : la prévention des thromboses de stent hors SCA.

Cette indication ne figure pas au libellé rappelé dans le Vidal. Elle est pourtant solidement documentée.

Elle a fait d’ailleurs l’objet en 2007 d’un AcBus (Accord de bon usage des soins) paru au J.O. du 19 décembre 2007), qui, en quelque sorte, l’officialise.

La mauvaise observation de cette indication hors AMM peut avoir des conséquences vitales, et les rapports des sociétés d’assurance en responsabilité civile professionnelle nous informent que la gestion des antiagrégants plaquettaires est maintenant un motif de plainte fréquent à l’encontre des cardiologues

Posologie non conforme à l’AMM.

Certains centres, s’appuyant sur la littérature, doublent la dose conseillée par l’AMM, soit pendant les premiers jours qui suivent l’implantation de stent, soit en fonction du poids du patient.

L’application stricte de la loi supprimera le remboursement du clopidogrel prescrit dans ces conditions. Est-ce vraiment ce qu’a souhaité le législateur ?

HBPM dans la fibrillation auriculaire _ Les héparines de bas poids moléculaires sont utilisées couramment en relais des antivitaminiques K dans la prévention des complications des fi brillations auriculaires à haut risque thromboembolique. Cette indication est confirmée dans les recommandations ESC de 2006 et de 2010. Elle est hors AMM. Il en est de même de l’héparinate de calcium en sous-cutanée.

La seule héparine ayant l’AMM dans cette situation est la vieille héparine sodique intra-veineuse qui a l’AMM pour la « prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène ». Comme chacun le sait, elle doit être administrée à la seringue autopulsée, ce qui nécessite une hospitalisation, là où les HPBM permettent un traitement ambulatoire. Là aussi, est-ce vraiment l’intention du législateur ?

Aspirine dans l’artérite oblitérante des membres inférieurs _ L’acBus de 2007 évoqué précédemment préconise, dans l’artériopathie des membres inférieurs symptomatique, l’aspirine, de préférence, ou le clopidogrel. _ Or l’aspirine, moins coûteuse, n’a pas l’AMM dans cette indication, quelle que soit sa forme de commercialisation.

Inhibiteurs de la pompe à protons associés à titre préventif aux antiagrégants plaquettaires. _ C’est une prescription hospitalière fréquente, chez les patients bénéfi ciant d’un double traitement antiagrégant plaquettaire. _ Là aussi, il s’agit souvent d’une prescription hors AMM .

Statines Toutes les statines n’ont pas l’AMM en prévention secondaire. _ En prévention primaire, l’indication d’emblée d’une statine, sans mesures diététiques préalables, serait hors AMM mais là, ce serait sanctionner une pratique non conforme.

Bétabloqueurs _ Une même molécule peut être disponible avec des noms commerciaux différents pouvant avoir des AMM différentes. Exemple : le Bisoprolol. _ Le plus simple est de prescrire en DCI.

Discussion _ Le renforcement de la réglementation va obliger les médecins à réfléchir davantage encore sur leurs indications thérapeutiques, ce qui en soi ne peut être que bénéfique.

Cependant, la réflexion doit être abordée sous deux angles différents : _ Sur le plan purement médical, les prescriptions hors AMM des cardiologues ne devraient pas poser de problème, car elles reposent sur des arguments scientifi ques solides, et notamment sur des recommandations.

Par contre, sur le plan juridique, l’application plus rigoureuse qu’auparavant de la réglementation pourra parfois mettre le prescripteur en position difficile et notamment les indications de clopidogrel et d’HBPM évoquées précédemment.

Il y aura deux attitudes possibles : – Soit respecter strictement la loi, ce que recommandent tous les juristes, et le malade ne sera pas remboursé. Le paradoxe est qu’il sera la première victime de textes censés le protéger. – Soit être plus nuancé et, il faut le dire, ne pas appliquer la loi quand elle paraît difficilement applicable. C’est ce qui a prévalu depuis 1996. Jusqu’à présent, aucun cardiologue n’a été inquiété pour ne pas avoir indiqué le caractère hors AMM de prescriptions bien ciblées. On ne peut plus toutefois, dans le contexte actuel, ignorer désormais le double risque d’un tel comportement : _ 1. Une demande de remboursement des caisses et une sanction ordinale, prévues par les textes. De telles décisions, pour des prescriptions bien argumentées, concernant des maladies graves, entraîneraient un énorme tollé dans la profession et la population, et elles seraient certainement difficiles à prendre par les différents responsables. _ 2. En cas de complication iatrogène, le patient pourrait se retourner contre le prescripteur en lui demandant d’apporter la preuve qu’il l’a bien informé qu’il s’agissait d’une indication hors AMM. _ Certes, les cardiologues ont rarement l’occasion de faire des ordonnances, car nous exerçons comme consultants, et ce sont nos correspondants qui les rédigent, mais sur nos conseils, et nous avons vis-à-vis d’eux un devoir d’information afin de ne pas les mettre dans des situations difficiles auxquelles nous serions de toutes façons associés.

La cardiologie n’est pas la seule spécialité dans laquelle l’encadrement plus strict de la prescription hors AMM va poser problème. _ Il est souhaitable que les différentes parties concernées se concertent. _ L’exercice de la médecine doit évidemment être encadré, mais il faut prendre garde à ce que l’application de la loi ne crée pas plus de problèmes qu’elle n’en règle. ■




C2 et règle des six mois : en connaissez vous bien toutes les subtilités ?

347 – Cas clinique n°1

CSC moins de six mois avant une demande d’avis ponctuel de consultant

M. A. est un diabétique de type 2. Il a consulté le 6 septembre son cardiologue pour son bilan cardiologique périodique. Il n’a pas vu auparavant son médecin traitant, mais ce n’était pas obligatoire, et il est en parcours de soins (médecin traitant déclaré, et retour d’information vers celui-ci).

La consultation du cardiologue a été cotée CSC+MCC.

Courant novembre, M. A. présente quelques brèves douleurs thoraciques litigieuses. Son médecin traitant le réadresse donc au cardiologue avec un courrier explicatif. La consultation du cardiologue a lieu le 24 novembre, soit moins de six mois après la CSC du 6 septembre.

Est-il possible de coter un C2+DEQP003 ? _ Il s’agit bien d’une « demande explicite » d’avis ponctuel de consultant, dans le cadre du parcours de soins.

La CSC, moins de six mois auparavant, est-elle un obstacle au C2 ? _ La décision du 17 janvier 2011 de l’UNCAM précise certes : « Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les six mois précédant l’avis ponctuel de consultant ». _ Cependant, la circulaire du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie, qui explicite cette décision, et qui est en quelque sorte le « mode d’emploi du C2 » apporte le complément d’information suivant : « Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédents pour la même demande. » L’expression « la même demande » renvoie dans le texte à « demande d’avis ponctuel de consultant ». _ La règle restrictive des six mois précédents s’applique donc uniquement en cas de C2 coté pendant cette période, mais ne concerne pas d’autres actes pratiqués éventuellement à l’intérieur de ce délai par le médecin consultant sur le même patient.

Dans le cas de Monsieur A., il s’agit d’une demande explicite d’avis ponctuel de consultant formulée par le médecin traitant, sans que le cardiologue ait coté de C2 dans les six mois précédents. La cotation C2+DEQP003 est donc licite.

Cas clinique n°2

Consultation de cardiologie demandée moins de six mois après un C2

M. B., chez qui il vient d’être dépisté une hypertension artérielle, est adressé par son médecin traitant au cardiologue pour bilan. _ La consultation du cardiologue a lieu le 25 août. Elle est cotée C2+DEQP003. _ L’examen cardiovasculaire se montre satisfaisant, et le cardiologue termine sa lettre en notifiant qu’il reverra M. B. quand son correspondant le jugera utile. _ Le 1er décembre, le médecin traitant dépiste chez M. B. une arythmie, et demande une nouvelle consultation de cardiologie, avec une lettre détaillée décrivant ses constatations. Il y a donc une « demande explicite » d’avis de consultant.

La cotation C2+DEQP003 est-elle donc possible ? _ Non bien sûr, car le cardiologue a déjà coté un C2 moins de six mois auparavant.

La cotation CSC est-elle licite pour cette nouvelle consultation du 1er décembre ? _ Oui, depuis cette année. _ L’ancien « mode d’emploi du C2 » de 2006 évoquait la possibilité, dans cette situation, de coter un CS. _ La circulaire du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie est moins restrictive : « Toutefois, si de façon imprévisible, à l’occasion d’un événement intercurrent, un malade est amené à revoir le médecin consultant moins de 6 mois après un C2, celui-ci peut coter une consultation mais non un C2. » _ Le terme « consultation » est plus global que dans l’ancien texte, et inclue toutes les lettres-clef de consultation de la nomenclature, dont la CSC.

Cas clinique n°3

Consultation de synthèse

M. C. vient de voir apparaître des douleurs suspectes d’angor d’effort. Il est adressé par son médecin traitant, avec une lettre détaillée, au cardiologue. _ Celui-ci prévoit une scintigraphie myocardique d’effort, et programme un nouveau rendez-vous de consultation au décours de l’exploration isotopique pour en expliquer le résultat, en tirer les conséquences thérapeutiques, et, probablement, proposer une coronarographie.

Le C2 est-il autorisé ? _ La réponse, jusqu’à présent, est non. Certes, il s’agit bien d’un « avis ponctuel de consultant », avec « demande explicite » du médecin traitant, mais on se heurte à la règle des six mois, puisque le cardiologue consultant a prévu de revoir le patient en consultation dans un délai rapproché.

La récente convention va permettre une avancée. En effet, il est écrit à l’article 13.2 : « Les partenaires conventionnels souhaitent que cet article soit adapté avant le 1er janvier 2012 afin que les praticiens concernés puissent, en cas de nécessité de réalisation par un autre professionnel d’examen(s) complémentaire(s) indispensable(s) au diagnostic de consultant, recevoir le patient à l’occasion d’une consultation cotée CS pour réaliser la synthèse de leur avis de consultant. » _ La date d’application de cette nouvelle disposition est prévue pour mars 2012. Le Cardiologue vous tiendra au courant.

_ Rappelons cette règle intangible : il est interdit de coter plus de deux C2 par an. ■




L’option coordination : une variante du secteur 2 mal connue

346 – A qui s’adresse l’option de coordination ? _ A l’ensemble des médecins généralistes et spécialistes autorisés à pratiquer des honoraires différents (secteur 2), ou titulaires du droit permanent à dépassement (DP).

Engagements du médecin adhérant à l’option : _ Ces engagements concernent les actes effectués dans le cadre du parcours de soins, c’est à dire pour des patients ayant déclaré leur médecin traitant, et avec retour d’informations vers ce médecin traitant.

Le médecin adhérent doit respecter trois conditions : _ 1. Respect des tarifs opposables pour les actes cliniques, c’est-à-dire aucun dépassement. _ 2. Plafonnement du dépassement à 20 % du tarif CCAM pour les actes techniques (c’était 15 % dans la précédente convention). _ 3. Respect d’un ratio honoraire sans dépassement sur honoraires totaux égal ou supérieur à 30 % sur l’ensemble de l’activité (c’est-à-dire que, globalement, il ne doit pas y avoir plus de 70 % des actes faisant l’objet d’un dépassement), la base de calcul étant le relevé SNIR.

Avantages de l’option : – Les caisses participent, sur la part de l’activité réalisée en tarif opposable, c’est-à-dire sans dépassement, au financement des cotisations sociales (Assurance Maladie, maternité décès, allocations familiales et avantages complémentaires vieillesse), dans les mêmes conditions que pour le secteur 1. – Possibilité de facturer les majorations de coordination MCS et MCC.

Modalités pratiques : – Adhésion : Adresser le formulaire (annexe XVIII de la convention) à la CPAM du lieu d’exercice par lettre recommandée avec accusé de réception. En cas d’absence de réponse dans le mois qui suit, l’adhésion est réputée acquise. – Modalités de suivi : -* Le médecin reçoit tous les trimestres un document de suivi. -* En cas de non-respect de l’un ou de plusieurs de ses engagements, la caisse lui adresse un courrier d’avertissement.

Résiliation : – Par le médecin : le choix de l’option peut être résilié à tout moment, par L.R. avec A.R. adressé à la CPAM. La résiliation est effective un mois après la réception du courrier par la caisse. – Par la caisse : à l’issue de deux trimestres de non-respect par le médecin de ses engagements, la caisse peut mettre fi n à l’option. La caisse peut engager une procédure de récupération des sommes versées au titre de l’option.

Quels sont les cardiologues susceptibles d’être intéressés par l’option coordination ? – Les cardiologues de secteur 2 qui ont une activité à prédominance d’actes techniques. Les dépassements d’honoraires des cardiologues, en effet, sont en général modérés, et bien souvent, ne dépassent pas le plafond des 20 %. – Les cardiologues qui s’installent, qui a priori seraient plutôt attirés par le secteur 1, mais qui hésitent en raison de l’irréversibilité d’un tel choix. L’intérêt de l’option est qu’elle permet de rester en secteur 2 en pratiquant des tarifs opposables tout en bénéficiant des avantages sociaux du secteur 1 pour les actes sans dépassement, mais d’être réversible immédiatement à tout moment, et donc, de pouvoir ultérieurement fixer librement ses honoraires en cas de nécessité. _ Un bémol : le délai de prise en charge par la caisse de sa part des cotisations sociales est souvent très long. ■

(gallery)




Tarification des actes encadrant les procédures de rythmologie interventionnelle

345 – ECG préinterventionnel _ ECG pratiqué par un autre cardiologue

■ le concept d’acte global concerne uniquement le médecin qui a réalisé l’acte technique ;

■ la tarification de l’ECG est donc possible pour un cardiologue autre que l’interventionnel.

C’est une situation fréquente quand un cardiologue non interventionnel fait hospitaliser un de ses patients pour une technique particulière qu’il ne pratique pas, mais qu’il en assure le suivi pendant l’hospitalisation.

ECG pratiqué par le cardiologue interventionnel

L’ECG d’entrée doit-il être considéré comme un « acte habituel en lien direct avec l’intervention » ?

Il est systématique, et c’est donc un acte habituel. Il est difficile d’affirmer qu’il ne soit pas en lien direct avec l’intervention. La tarification d’un ECG préinterventionnel réalisé par le cardiologue interventionnel lui-même peut donc être contestée.

Cas particulier : le malade, pendant la période préinterventionnelle, présente une situation clinique imprévue (par exemple une douleur thoracique nécessitant un ECG). L’ECG n’est plus alors « en lien direct avec l’intervention » et peut, à notre sens, être tarifé par le cardiologue interventionnel.

ETO avant choc électrique externe

L’examen est réalisé afin de s’assurer de l’absence de thrombus dans l’OG, qui contre-indiquerait le choc. Il s’agit donc d’un acte « en lien direct avec l’intervention ».

Par contre, il ne s’agit pas d’un « acte habituel ». En effet, la plupart des chocs programmés se font sans ETO, après anticoagulation d’au moins trois semaines. L’ETO n’est nécessaire que dans certains cas particuliers nécessitant un choc dans des délais brefs (cf. recommandation ESC 2010 chap. 4.1.7).

L’article 1-6 des DG de la CCAM dispose que ces deux conditions (acte habituel et en lien direct avec l’intervention) doivent être réunies pour qu’un acte technique préalable soit inclus dans l’acte global. Il n’y a ici qu’une seule de ces conditions. A notre sens, dans les situations particulières nécessitant une ETO avant choc, celle-ci peut être tarifée par le cardiologue qui réalisera le choc.

L’ETO de guidage au cours d’une procédure interventionnelle peut-elle être facturée ? _ Le texte de référence est le chapitre III-3 des D.G. de la CCAM qui définit les règles d’association d’actes.

Il est précisé en effet au § B2d: «L’acte de guidage échographique ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique.»

Or, le libellé des actes de rythmologie interventionnelle ne précise pas la nécessité d’un tel guidage.

Toutefois, ces règles d’association et les restrictions éventuelles qui en découlent s’appliquent par médecin.

Il est bien noté en effet au début du chapitre B de l’article III-3 des DG de la CCAM : « Pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. » Le texte précise bien le médecin, et non pas les médecins. Lorsqu’une ETO de guidage accompagne un acte interventionnel, il y a obligatoirement deux cardiologues qui travaillent ensemble, l’échographiste et le rythmologue. Chacun code et tarifi e son acte en fonction des textes, mais il n’y a aucune disposition prévoyant que les restrictions éventuelles qui s’appliqueraient à l’un devraient s’appliquer à l’autre.

<doc1380|center>

Manoeuvre de déclenchement d’une FV ou d’une TV après pose d’un défibrillateur _ Est-elle incluse dans l’acte global au titre de l’article 1-6 des DG de la CCAM?

D’après les rythmologues consultés, cette manoeuvre n’est plus systématique. Il ne s’agit donc pas d’un acte habituel.

Elle tend à se limiter aux préventions secondaires (mort subite ressuscitée, TV soutenue). C’est donc un acte qui est en lien direct avec l’état du patient et la pathologie qu’il présente, et non pas avec l’intervention elle-même.

Les restrictions de tarification de l’article 1-6, à notre sens, ne s’appliquent pas.

Notre interprétation est que le cumul des deux actes est possible par le cardiologue interventionnel.

Si ces actes sont pratiqués « dans le même temps », les règles d’association s’appliquent, l’acte dont la tarifi cation est la plus faible étant tarifé à 50 %.

Echo-doppler systématique après rythmologie interventionnelle _ Pour des raisons de surspécialisation en cardiologie, il peu fréquent que l’ETT de contrôle soit pratiqué par le rythmologue interventionnel. L’échographiste n’est pas le médecin qui a réalisé l’acte principal. Il n’est donc pas concerné par l’acte global, et peut tarifer son acte.

La question se poserait si l’ETT était pratiquée par le cardiologue interventionnel lui-même.

Réglage d’un PM, pratiqué de façon systématique, dans les jours suivant l’implantation _ C’est l’application de l’art. 1-6 des DG de la CCAM.

Acte pratiqué par un autre cardiologue que l’implanteur _ Celui-ci n’est pas concerné par le concept d’acte global qui s’applique au médecin qui a réalisé l’acte principal, à savoir l’implantation. La facturation est donc possible.

Réglage pratiqué par l’implanteur _ On peut raisonnablement estimer qu’il s’agit d’un « suivi hors complications » et concernant « les conséquences directes liées à l’implantation ». La tarifi cation du réglage par l’implanteur lui-même pourrait donc être contestée.

ECG postinterventionnel _ Mêmes règles que pour l’ECG préinterventionnel.

Remarque importante _ Ces réflexions sont notre interprétation de la réglementation, et en particulier des DG de la CCAM. Elles s’appuient sur l’analyse des textes, et l’expérience du Syndicat des Cardiologues. Nous ne disposons néanmoins d’aucune jurisprudence sur les différents points évoqués.

Des caisses pourraient très bien avoir une interprétation différente.

En cas de conflit sur l’interprétation de la nomenclature, l’argumentation de la caisse n’a pas de supériorité par rapport à celle du médecin, et les deux adversaires ont a priori le même poids devant le juge, comme nous avons pu le vérifier lors des très nombreux litiges où les différentes juridictions ont donné raison aux cardiologues.

Dans le cas particulier sur lequel nous avions dû intervenir, le DIM avait à notre avis outrepassé son rôle, car il n’a pas à censurer les cotations, tout médecin étant responsable lui-même de ses actes et de leur tarification.

Le responsable du DIM avait prévu de demander l’arbitrage de la CPAM, ce qui ne nous paraît pas opportun. ■

<doc1381|center>(gallery)




Les cardiologues et les administrations : des mondes bien différents

334 – Le monde des médecins: des horaires de travail très lourds

Ce n’est pas un scoop, mais ceci a été confi rmé officiellement par une enquête récente de la DREES. _ Cette enquête confirme le constat que le temps médical est précieux, et doit être optimisé. C’est l’une des données qui rend souvent difficilement supportable certaines contraintes administratives. _ Voici quelques scènes de la vie ordinaire des cardiologues recueillies dans le courrier reçu au Syndicat en moins d’un mois.

Les horaires de l’administration et ceux des médecins

En juillet dans une autre région, une réunion a été prévue à l’ARS, à propos du SROS, avec des responsables de l’hospitalisation privée. Ceux-ci proposent à des représentants du Syndicat Régional des Cardiologues de les accompagner, et il faut s’en féliciter. La réunion est prévue un mercredi à 14h30, ce qui paraît naturel aux autres participants, sauf que : – Cela impliquerait pour le ou les cardiologues présents d’annuler toute une après-midi de consultations, au dernier moment, puisque la date de la réunion n’a été connue que quelques jours auparavant, alors qu’il s’agit de rendez-vous pris il y a au moins un mois, ce qui, décemment, est difficilement envisageable. – En fait, ce serait pour ces cardiologues, une bonne partie de leur journée qui serait neutralisée, car il faut tenir compte du temps de trajet vers la métropole régionale, à une heure où son accès en voiture est très difficile. – Il s’agit de bénévoles très motivés, mais qui doivent quand même penser au manque à gagner occasionné par une telle journée, alors que les frais fixes du cabinet restent les mêmes. Par la force des choses, il n’y aura donc pas eu de cardiologues à cette réunion qui se sera déroulée entre administratifs. _ Nous avions prévu cette situation regrettable qui est inscrite dans la loi HPST. En effet, la déclinaison régionale de la politique de santé va nécessiter mécaniquement une multiplication des réunions entre médecins et administration. Celle-ci impose ses horaires qui ne sont pas les nôtres. Cela n’a pas toujours été ainsi, et les plus anciens d’entre nous se souviennent des commissions conventionnelles paritaires locales qui avaient lieu à 20h30, après les consultations. Peut-on revenir en arrière ? Cela paraît peu probable avec l’état d’esprit actuel. _ Pourtant, il faudra se rendre compte que la mise en oeuvre d’une politique de santé sans possibilité de participation active des médecins ne peut pas bien fonctionner.

Méconnaissance par des caisses de règles basiques de cotation

Refus du cumul de la cotation de l’ECG avec une consultation _ La directrice d’une CPAM de l’Est de la France a adressé à plusieurs cardiologues un courrier par lequel elle leur réclame sur un ton comminatoire, le remboursement dans un délai d’un mois, avec pénalités en cas de retard, des honoraires d’ECG pratiqués dans le même temps qu’une consultation. Ce cumul, affirme-t-elle, est interdit par les dispositions générales de la CCAM. Or, c’est exactement le contraire, puisque l’article III-3-A-3 des DG de la CCAM précise explicitement que ce cumul est autorisé. _ Cette disposition existe en fait depuis 25 ans, puisqu’elle a été établie en 1985 lors de la réforme de la cotation de l’ECG, et la CCAM a repris le texte de la NGAP.

Refus du cumul de cotation du C2 avec l’ECG _ C’est une caisse de l’Ile-de-France, qui réclame également le remboursement d’honoraires qu’elle estime indus, en affirmant que ce cumul est interdit, et qu’il aurait fallu selon elle coder CSC ou CS+DEQP003. _ Les sommes exigées sont assez importantes car le recouvrement porte sur une période de 18 mois. _ Or, ce cumul est autorisé depuis les sept arrêts du 14 novembre 1996 de la Cour de Cassation. _ De plus, afin d’éviter tout litige, un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels a rédigé en 2006 un mode d’emploi consensuel entre l’Assurance Maladie et les médecins libéraux, confirmant la possibilité de cumul du C2 avec la cotation de l’ECG. _ On se demande donc quelles mouches ont piqué ces responsables de caisses pour qu’ils remettent en question de leur propre chef des règles qui existent depuis des lustres. _ Nous espérons que ces affaires n’iront pas très loin, et qu’il ne sera pas nécessaire, une fois de plus, d’aller en justice, mais quel temps perdu inutilement.

Dialogue impossible avec une caisse

Un cardiologue reçoit le vendredi 2 juillet un courrier de sa caisse lui réclamant 22 000 euros d’honoraires indus. Il doit répondre dans le mois. _ Il reconnaît son erreur. Il exerce dans une région montagneuse, avec des communications difficiles, et, depuis trois ans, pour éviter la répétition des déplacements pour ses patients, il pratiquait régulièrement l’association d’échocardiogrammes et d’échographies vasculaires. _ Il n’avait jamais eu le temps de lire et comprendre les subtilités de l’article art. III-3-B-2-d des D.G. de la CCAM qui interdit, pour des raisons inexpliquées, le cumul d’actes d’échographie, hormis pour des zones anatomiques qu’il n’avait jamais eu l’occasion d’explorer, comme pour l’échographie testiculaire. _ Tout l’incitait à continuer de la sorte, car son logiciel de télétransmission ne lui signalait pas d’incompatibilité, et, surtout, sa caisse l’a laissé coder ainsi sans la moindre remarque pendant trois ans et, bien plus, lui réglait sans sourciller ces cumuls d’actes en tiers payant. _ Il est prêt à régulariser, mais, compte tenu de l’importance de la somme, souhaite bénéfi cier d’un étalement. Il lui faut donc expliquer sa bonne foi. L’ultimatum d’un mois qu’il a reçu le 2 juillet est trop court, car, comme la moitié des Français, il part en vacances ce soir là. Sur les conseils du Syndicat des Cardiologues, il essaye de demander un report. _ Il aura téléphoné à sa caisse toute l’après-midi de ce vendredi sans jamais pouvoir joindre un responsable.

L’incommunicabilité organisée par une caisse

Alors que l’on nous affirme régulièrement que l’on va diminuer le poids de la paperasse pour les médecins, une CPAM du Nord de la France vient de créer un nouveau formulaire en double exemplaire qui devra être rempli systématiquement pour appuyer une réclamation, faute de quoi celle-ci serait rejetée. Pourtant, le meilleur outil de communication nous semble être la langue française, et nous savons, depuis Boileau, que ce qui se conçoit bien s’énonce clairement, et que les mots pour le dire arrivent aisément. _ Le cardiologue qui sait manier l’art de la concision a la capacité d’exprimer clairement et aisément une réclamation en une seule phrase sur son papier à en-tête. _ Exemple : « L’acte DZQM006 pratiqué en tiers payant-CMU le date chez M nom, prénom, n° SS, m’a été réglé 77,66 €, soit une erreur de 18 € à mes dépens. » Ce motif de réclamation étant récurrent, il est même possible d’en faire un modèle réutilisable. Ce serait tellement simple. _ On aurait pu imaginer également que la caisse, qui accuse d’archaïsme les médecins qui refusent de prendre le temps de télétransmettre et va les mettre à l’amende, nous communique une adresse internet où l’on aurait pu lui écrire par courriel en français « normal ». Elle n’a rien trouvé de mieux que créer un nouveau formulaire, fastidieux et long à remplir. _ Que se passera-t-il si une case du document est estimée mal renseignée ? Nous nous abstiendrons de suggérer une réponse pour ne pas être taxés de mauvais esprit. _ Ce sont quelques faits tirés de la pratique quotidienne. Ils sont d’importance inégale, mais on pourrait en trouver mille. Chacun les vit avec une ironie distante, ou avec exaspération, suivant son tempérament ou l’humeur du jour. Leur répétition devient parfois usante. Heureusement (voir enquête du dernier Livre Blanc), les cardiologues aiment leur métier et il en faudrait davantage pour les faire sombrer dans le burn out. Néanmoins, comme l’ensemble des médecins, ils aspirent à plus de considération de la part des administrations avec lesquelles ils doivent travailler. ■

|Mort annoncée d’un important réseau de l’Ouest de la France par décision de l’ARS.| |L’ARS de Bretagne menace de fermer Rivarance (voir page 12). Ce réseau est coordonné depuis 2006 par Patrick Denolle.

Les réalisations, rappelées dans le rapport même de l’ARS, sont impressionnantes – Adhésion au réseau de l’ensemble des cardiologues libéraux ou hospitaliers du secteur, ainsi que de la majorité des médecins généralistes. – Dossier médical partagé, incluant actuellement 13 000 patients et avec montée en charge constante, auquel ont accès par internet tous les professionnels de santé appartenant au réseau. – Prestations multiples et gratuites pour les patients pris en charge: consultations de tabacologie, séances d’éducation thérapeutique et diététique, stages ambulatoires de rééducation en centre, et rééducation au long cours en phase 3 avec le club «coeur et santé». – Depuis 2007, prise en charge éducative, diététique et physique des diabétiques et des enfants obèses. Formation des professionnels médicaux et paramédicaux et du grand public – Etc.

Le rapport ajoute en outre que les promoteurs ont toujours respecté la limite des dépenses fi xée par les décisions annuelles. _ On imagine la charge de travail « bénévole » qu’impliquent, pour les médecins adhérents du réseau, toutes ces initiatives, qui s’ajoutent aux longues journées évoquées précédemment. Pourtant, l’ARS a émis un avis réservé sur la poursuite du financement, sous prétexte que des améliorations sont possibles: – les pathologies vasculaires au sens large, prises en charge depuis 2007, ne le sont pas encore suffisamment; – le réseau ne mesure pas la satisfaction des patients; – aucune enquête de satisfaction des professionnels de santé n’a été menée depuis 2004. – la coordination avec les néphrologues débute seulement.

Commentaires: Les cardiologues connaissent bien les règles de l’évaluation car, dans ce domaine, ils ont été des pionniers afin d’améliorer la qualité de leur pratique. _ Dans cette évaluation de l’ARS, plusieurs remarques: – les critères de qualité choisis sont-ils pertinents, faisables et acceptables? – par qui ont-ils été déterminés? – enfin et surtout, le principe d’une évaluation est de ne pas être sanctionnant, mais de rechercher des pistes d’amélioration. _ On a l’impression ici que tout ce qui a été fait n’a plus aucune valeur pour l’administration en raison des améliorations toujours possibles. Les décisions défi nitives seront suivies avec attention par les cardiologues. Si l’avis de l’ARS était confi rmé, il faudrait vraiment être très motivé pour s’engager dans un réseau dont le mode de fonctionnement est habituellement très chronophage.|




Et revoilà l’article 20… ou vingt ans après

340 – L’article 20 des dispositions générales de la NGAP : le C08

Les cardiologues qui exercent en établissement privé connaissent bien cette cotation C08, désignée dans la nomenclature par la dénomination « honoraire de surveillance médicale ».

Cet acte rémunère la surveillance quotidienne (examen clinique et décisions thérapeutiques) du patient, quand il n’est pas en soins intensifs et que, ce jour-là, son cardiologue ne lui réalise pas d’acte technique (par exemple, un ECG ou un échocardiogramme).

En effet, l’article 20 (modifié par une décision de l’UNCAM du 11/03/05, afin de tenir compte de la CCAM) précise : « Les honoraires forfaitaires de surveillance des malades hospitalisés ne se cumulent pas avec ceux des actes en K, KC de la Nomenclature générale des actes professionnels ou avec ceux des actes de la CCAM, à l’exception des actes d’imagerie. »

Acte pratiqué le même jour par un autre médecin sur le même malade

Le cardiologue qui cote quotidiennement son C08 peut-être amené à demander un examen complémentaire réalisé par un autre médecin, soit un autre cardiologue, parce qu’il ne pratique pas lui-même la technique (par exemple, une coronarographie), soit par un spécialiste d’une autre spécialité (par exemple, une fibroscopie gastrique). Le jour de cet acte, il devra quand même voir son patient pour son suivi habituel et adaptation éventuelle du traitement. Il est donc normal qu’il cote son honoraire de surveillance. Ã la fin des années 80, et pendant la première moitié des années 90, certaines caisses ont refusé la prise en charge de ce C08, estimant que, ce jour-là, le cardiologue qui suit quotidiennement son malade doit travailler gratuitement.

C’est ce conflit qui resurgit.

Les fondements du litige

Position de la caisse _ L’impossibilité de cumul énoncée par l’article 20 s’entend par malade, c’est-à-dire qu’il ne serait pas possible de demander un C08 le jour où il est coté sur le même malade un autre acte pratiqué par un autre médecin.

Interprétation du Syndicat des cardiologues _ L’impossibilité de cumul s’entend par médecin, c’est-à-dire qu’un même malade peut faire l’objet, le même jour, d’un C08 coté par le cardiologue qui le suit, et d’un autre acte pratiqué par un autre médecin, qu’il soit cardiologue, ou spécialiste d’une autre spécialité.

Jurisprudence

_ Notre position a été confirmée par la jurisprudence : – Cour de Cassation : 29/3/90 ; – Cour d’Appel d’Orléans : 14/3/91 ; – TASS de Douai : 25/1/91 ; – TASS de Lille : 28/5/91, 21/2/95 et 6/6/95 avec en outre condamnation de la caisse à verser une indemnité de 1000 F au titre de l’article 700 du NCPC ; – TASS de Créteil : 10/12/92.

Décision du 29/3/90 de la Cour de Cassation : « Il résulte de la combinaison des alinéas 1er et 3 de ce texte (il s’agit de l’article 20) qu’il n’y a cumul d’honoraires prohibé que dans le cas où l’acte de spécialité ou de chirurgie et la surveillance sont pratiqués par le même médecin ».

Les mêmes conclusions sont reprises dans les jugements ultérieurs.

Commentaires

Depuis l’instauration de la CCAM et de ses dispositions générales, nous avions observé une période de calme dans nos rapports avec les caisses à propos de l’interprétation de la nomenclature. Depuis un an, nous voyons réapparaître çà et là des conflits d’un autre temps.

C’est ainsi que l’été dernier, une caisse d’Ile-de-France a refusé le cumul C2+ECG, alors que celui-ci est autorisé depuis les arrêts du 14 novembre 1996 de la Cour de Cassation, confirmés par une circulaire de mars 1997 du médecin conseil national, puis par le «mode d’emploi “du C2, rédigé en 2006 par un groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes.

L’an dernier également, dans l’est de la France, une caisse a prétendu qu’il était interdit de cumuler une consultation avec la cotation d’un ECG, alors que cette possibilité a été décidée en 1985, et qu’elle a été confirmée par l’article III-3-A-3 des DG de la CCAM.

Nous avons eu aussi (voir numéro précédent du Cardiologue) des refus de cumul échocardiogramme-ECG, alors que cette association est autorisée de longue date, et qu’elle est explicitement inscrite dans le texte de la CCAM.

Ces affaires ne vont jamais très loin, car nous disposons d’arguments suffisants. Elles sont néanmoins irritantes. En effet, le scénario est toujours le même : sans qu’il y ait eu de contact préalable le cardiologue reçoit une ‘notification de payer’ par laquelle sa caisse lui réclame de façon péremptoire le remboursement d’honoraires prétendument ‘indus’, le règlement devant être versé dans le mois sous peine d’une pénalité de 10 %. La caisse commet une erreur, et c’est au médecin de payer et de s’expliquer rapidement sous peine d’amende !

Un médecin qui se trompe dans ses cotations peut-être sanctionné. Ã quand une sanction pour les caisses qui, par leurs erreurs, nous font perdre notre temps ?