339 – Le cumul échocardiogramme-ECG est-il possible ?

Réponse : oui. _ Ce cumul est périodiquement remis en cause par certaines caisses.

Elles se réfèrent au préambule du chapitre 04 01 03 01 de la CCAM (échographie du coeur et des vaisseaux intrathoraciques) qui précise : « L’échographie du coeur et des vaisseaux intrathoraciques inclut l’électrocardiographie externe de référence ». Il s’agit là, bien sûr de la dérivation de référence qui apparaît sur les images d’échographie, mais pas d’un tracé de douze dérivations.

Rappelons, c’est d’actualité, que les cotations d’actes d’échographie ne se cumulent pas entre elles. C’est ainsi, par exemple, qu’il est impossible de facturer un échocardiogramme et une échographie vasculaire faits dans le même temps.

Par contre, cette restriction ne concerne pas les autres actes techniques non échographiques.

Pour l’ECG, ce cumul est d’ailleurs confirmé explicitement dans le même préambule du chapitre 04 01 03 01 de la CCAM : « Facturation : transitoirement, la réalisation de l’électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (DEQP003) peut être facturée en sus de l’échographie du coeur et des vaisseaux intrathoraciques. »

La restriction « transitoirement » a été imposée par les caisses.

La cotation se fait suivant la règle bien connue de l’article III-3-B-1 des DG de la CCAM, le premier acte étant facturé à taux plein (code d’association 1) et le deuxième à 50 % (code d’association 2).

On obtient donc : DZQM006 +DEQP003/2=102,42 €

Majorations conventionnelles et dépassements du secteur 1 (DE et DA)

On a du mal à s’y retrouver dans tous ces sigles (MPC, MPS, MPJ, MCC), et cela se complique encore si l’on veut y ajouter un DE ou un DA. Ces petites majorations qui s’empilent sont en fait des rustines destinées à compenser très partiellement l’absence de revalorisation satisfaisante de l’acte de consultation.

DE

Il s’agit, rappelons-le, d’un dépassement d’honoraires non remboursé « en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical » (Convention 2005, reprise par le règlement arbitral, art. 4-3-a).

Le DE n’est pas cumulable : – avec un DA (art. 4-3-a de la convention) ; – avec une MPC (art. 7-2 de la convention) ; – avec la MPJ.

Par contre, le texte conventionnel ne mentionne aucune interdiction de cumul du DE avec : – la MCS ; – la MCC.

DA

Rappel (art. 1-4-4 de la convention) : il s’agit d’un dépassement autorisé plafonné à 17,5 % arrondi à l’euro supérieur applicable pour les actes pratiqués hors parcours de soins. En outre, le médecin devra respecter un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70 %, mais, en pratique, cette limite n’est jamais atteinte, car ce type de dépassement est peu pratiqué.

• Le DA n’est pas cumulable : – avec un DE ; – avec une MCS (art. 7-2 de la convention) ; – avec une MCC (art. 7-3 de la convention) ; – chez le jeune de moins de 16 ans qui n’est pas concerné par le parcours de soins.

• Le DA est cumulable avec une MPC.

C2 : le patient doit-il nécessairement présenter une lettre du médecin traitant ?

Réponse : non

La possibilité de coter un C2 implique le respect d’un certain nombre de conditions (cf. articles exhaustifs dans de précédents numéros du Cardiologue), avec en particulier une « demande explicite » du médecin traitant.

La formulation de cette demande explicite ne nécessite pas forcément une lettre de celui-ci (ce qui est quand même préférable), comme le précise le « mode d’emploi du C2 », rédigé par un groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes :

Demande explicite _ « Le C2 est applicable seulement si le patient est reçu sur “demande explicite” de son médecin traitant.

Exemples : – Le malade prend un rendez-vous auprès du médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant avec une lettre de demande de consultation de son médecin traitant. Ceci correspond à la situation la plus courante. – Le médecin traitant téléphone au consultant pour expliquer sa demande d’avis : ce cas de figure est possible. _ Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois, cette demande écrite n’est pas obligatoire. »

Le texte du « mode d’emploi » ajoute : « Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement. » C’est-à-dire que la lettre du cardiologue doit comporter une formule du genre : « J’ai examiné à votre demande… »

338 – Candide vouait pour son patron, le Docteur Pangloss, une admiration sans bornes, et il avait envers lui une confiance sans limites.

Le Docteur Pangloss était l’un des médecins les plus puissants de son établissement, car il était le Grand Maître du Département d’Inquisition Médicale que, par un souci d’abréviation propre à cette époque, on appelait le DIM.

Le Grand Maître publiait régulièrement sur ses collègues des édits dans lesquels il les couvrait d’honneur, ou au contraire les plongeait dans l’infamie suivant qu’ils avaient respecté ou non les consignes avisées de rentabilité délivrées avec sagesse par leur admirable Administration.

Le Docteur Pangloss avait la meilleure connaissance qui fût sur son hôpital, et c’est avec sa franchise habituelle que Candide l’interrogea sur l’organisation d’icelui.

_ Candide : Dr Pangloss, mon bon Maître, grâce à vous, j’ai compris le monde merveilleux qu’est la médecine libérale (cf. Candide et le parcours de soins, Le Cardiologue n° 289). Pourriez-vous m’expliquer cette organisation si parfaite et si harmonieuse qui attire les louanges de tous les visiteurs de votre hôpital ? _ Dr Pangloss : Notre hôpital est le meilleur établissement qui soit dans le meilleur des mondes possibles. Je professe qu’il n’y a pas d’effets sans cause. C’est la Providence qui nous a permis d’atteindre ce niveau de perfection grâce à des hommes et des femmes extraordinaires. Au premier rang de ces êtres d’exception figurent les cadres de santé.

_ Candide : J’ai hâte de connaître ces cadres de santé. _ Dr Pangloss : Autrefois, il y avait celles que l’on appelait les surveillantes. Elles occupaient leur temps, rémunéré par notre bienveillante Administration, à des occupations futiles : parler avec les malades, faire le tour avec les médecins, rencontrer les familles, discuter avec le personnel.

Notre mirifique Administration, dans sa grande clairvoyance, comprit l’archaïsme de cette fonction. Elle cultive en effet une vertu essentielle pour notre établissement, que l’on appelle la productivité.

C’est par la raison suffisante de cette nouvelle doctrine qu’elle s’attache, pour le plus grand bonheur de tous, à supprimer toutes les activités inutiles. Notre sublime Administration, avec la profonde perspicacité qu’on lui connaît, créa donc le grade des cadres de santé.

_ Candide : Pourquoi les nomma-t-on ainsi ? _ Dr Pangloss : C’est en référence à la forme de leur instrument de travail, qui est le cadre d’un écran d’ordinateur, sur lequel s’affiche un autre cadre que l’on nomme un tableur.

_ Candide : Vous m’intriguez, mon bon Maître. Expliquez-moi ce qu’est ce tableur ? _ Dr Pangloss : C’est une grille très ingénieuse, délimitant de multiples cases, permettant de façon très judicieuse, de faire correspondre les tâches à accomplir avec le personnel disponible. La nature a pourvu nos cadres d’une grande agilité intellectuelle qui leur permettent de se jouer des lois de l’arithmétique et de toujours remplir ces cases de façon parfaite, quel que soit le nombre des absences imprévues.

_ Candide : Je suis admiratif. _ Dr Pangloss : En outre, ce changement de dénomination est le symbole même de la productivité de notre établissement. Pour complaire aux recommandations de notre bien-aimée Administration, nous prônons la concision du vocabulaire, car il en résulte un gain de temps très appréciable.

Autrefois, nous évoquions nos excellentes surveillantes, ce qui, pour le dire, nécessitait huit longues syllabes.

Maintenant, nous parlons en quatre syllabes seulement de nos cadres Excel, ce qui est un progrès immense.

_ Candide : J’ai bien compris les grandes capacités que nécessite le métier des cadres de santé. Quelles sont leurs autres qualités ? _ Dr Pangloss : Ce sont aussi des sportives, entraînées à la course à pied.

_ Candide : Je suis surpris, Dr Pangloss. _ Dr Pangloss : Une autre de leurs missions essentielles est de courir d’une réunion à l’autre. Elles animent ainsi les couloirs de notre établissement, qui est très vaste, où elles distribuent, avec un sourire navré, leurs salutations dont la formulation très particulière – « excusez- moi, je suis pressée » – est caractéristique de leur fonction.

_ Candide : Ã quoi servent toutes ces réunions ? _ Dr Pangloss : La réunion est le rouage fondamental de la qualité du fonctionnement d’un hôpital moderne.

_ Candide : De quoi y parle-t-on ? _ Dr Pangloss : On y fait la synthèse de la précédente, et on y prépare la suivante.

_ Candide : Je commence à comprendre le grand mérite des cadres de santé. Expliquez-moi une autre de leurs missions. _ Dr Pangloss : Notre imaginative Administration, qui s’ingénie sans cesse à faire le bonheur du personnel et des médecins, leur a confié le rôle d’installer les dossiers de soins.

_ Candide : Docteur Pangloss, mon bon Maître, que sont ces dossiers de soins ? _ Dr Pangloss : Ils ont été créés par la grâce de l’application intelligente de l’un des principes de base de notre grandiose Administration suivant lequel tout ce qui est simple doit être remplacé par son équivalent plus compliqué.

Cette initiative a immédiatement soulevé l’enthousiasme des infirmières et des médecins.

Il y avait autrefois un document que l’on appelait la feuille de température. Le simple énoncé de ce nom, pour un esprit moderne, renvoie à l’époque désuète et lointaine des salles communes et des religieuses en cornettes.

Notre lumineuse Administration a bien compris combien il était naïf de prétendre ainsi inscrire au jour le jour, sur une seule feuille, l’ensemble des paramètres essentiels de tout un séjour hospitalier.

La simplicité de ce document était une insulte à l’intelligence et aux capacités de longue réflexion des médecins. Ã cause de l’aspect synthétique et trop clair de cette feuille, ceux-ci pouvaient trop rapidement rédiger un compte-rendu de sortie, ce qui rendait trop bref l’un des moments les plus passionnants de leur profession.

S’il advenait qu’ils fussent de garde, et qu’ils dussent intervenir sur un malade suivi habituellement par un de leurs collègues, le simple examen de la feuille de température leur permettait d’en comprendre l’historique de façon instantanée, ce qui pouvait faire accroire qu’ils exerçaient un métier facile.

En outre, la feuille de température avait pour notre flamboyante Administration, le défaut d’être commune à l’ensemble de l’équipe intervenant sur un même malade. C’était donc un moyen de communication totalement dépassé tant il est facile d’organiser des réunions.

_ Candide : Il fallait effectivement supprimer ces vestiges d’un autre âge. Dr Pangloss, expliquez-moi ce que sont les dossiers de soins. _ Dr Pangloss : Ce sont d’élégants petits classeurs, où notre géniale Administration, aidée par la pertinence des conseils d’une autre Administration, plus grande et plus prestigieuse encore, que l’on appelle la HAS, a réussi le remarquable exploit de répartir sur une vingtaine de pages, voire davantage, les informations autrefois concentrées sur une seule feuille.

_ Candide : Quelle est la principale utilité de ces dossiers de soins ? _ Dr Pangloss : Ils permettent d’entretenir l’habileté des doigts de nos infirmières. Une de leurs principales occupations consiste en effet, à tous les instants de la journée, à feuilleter les nombreuses pages de ces dossiers. Il a pu être établi que ce seul exercice leur permet d’assurer l’activité physique quotidienne minimale recommandée par les cardiologues.

On reconnaît bien là la sollicitude de notre très humaine Administration qui, dans toutes ses initiatives, n’oublie jamais le bien-être de son personnel.

_ Candide : J’imagine que les infirmières font autre chose que feuilleter les dossiers de soins. _ Dr Pangloss : Oui, elles font des trous.

_ Candide : Je ne comprends pas. _ Dr Pangloss : Notre généreuse Administration, afin de les aider à remplir proprement leurs classeurs, leur a offert de magnifiques et puissantes perforeuses à papier.

Donc, elles font des trous, des petits trous, ce qui leur permet, tout en travaillant, de vivre dans l’univers poétique d’un chanteur disparu.

_ Candide : Ce métier est vraiment passionnant. Que font-elles d’autre après avoir feuilleté et perforé ? _ Dr Pangloss : Elles cochent.

_ Candide : Je comprends de moins en moins. _ Dr Pangloss : C’est parce que vous ignorez encore l’un des principes essentiels de la qualité hospitalière qui est la traçabilité.

Le plus important n’est pas de faire, mais d’attester que l’on a fait, d’où la nécessité de cocher de multiples cases pertinemment prévues sur le dossier de soins.

_ Candide : J’aimerais beaucoup interroger ces infirmières. _ Dr Pangloss : C’est impossible, on ne peut jamais leur parler.

_ Candide : Sont-elles sourdes ? _ Dr Pangloss : Non, mais quand elles ne feuillettent pas, qu’elles ne perforent pas, qu’elles ne cochent pas, elles téléphonent.

Vous avez d’ailleurs pu observer la position curieuse de leur main gauche, constamment appliquée contre l’oreille. Cette attitude étrange n’est pas le reflet d’une bizarre maladie collective, mais résulte d’une obligation professionnelle.

_ Candide : Elles ne parlent donc jamais. _ Dr Pangloss : Si, mais uniquement pour réclamer des signatures.

_ Candide : Qui font-elles signer ? _ Dr Pangloss : Tout le monde : les médecins, toutes les cinq minutes, les malades, tous les jours. Elles font signer. C’est leur métier.

_ Candide : C’est la première fois, mon bon Maître, que vous faites référence aux malades. L’attention vis-à-vis d’eux n’est-elle pas la première mission de l’hôpital ? _ Dr Pangloss : Bien sûr que si, et la charte de leurs droits est affichée dans tous les couloirs. C’est indispensable pour obtenir l’accréditation.

_ Candide : Docteur Pangloss, j’ai compris grâce à vous le monde merveilleux qu’est l’hôpital public. Pourriez-vous m’expliquer l’hospitalisation privée ? _ Dr Pangloss : Il s’agit d’un autre monde, qui n’est pas moins merveilleux, mais nous en reparlerons une autre fois.

Pour le moment, allons cultiver notre jardin.

337 – Code d’association 4

Il est défini par l’article III-3-B-2-g des dispositions générales de la CCAM et son annexe 2.

Il concerne les patients bénéficiant d’une surveillance monitorée continue (forfaits de cardiologie niveau 1 et 2).

Les codes YYYY001 et YYYY002 peuvent être associés et facturés à taux plein à un seul des trois actes suivants : – choc électrique externe quel qu’en soit le nombre, – pose ou changement de cathéter endocavitaire pour stimulation électrosystolique, – pose de cathéter endocavitaire pour prise de pression dans les cavités droites.

Le code d’association est 4 pour chacun des deux actes facturés à taux plein.

|Exemple : malade hospitalisé en USIC devant bénéficier d’une sonde d’entraînement. _ YYYY002 …………… Code 4 ……………….57,60 € _ DELF011 …………….. Code 4 …………….100,79 € _ Total …………………………………………………………158,39 € _ Si la montée de sonde se fait en urgence la nuit (entre 20 heures et 8 heures), il est possible d’y ajouter le modificateur U (25,15 €)|

Code d’association 5

Ce code concerne des actes différents pratiqués dans une même journée. Il est défini par l’article III- 3-B-2-h des dispositions générales de la CCAM et son annexe 2.

Plusieurs conditions : – ces actes doivent être réalisés « pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient » ; – ils doivent être faits à « des moments différents et discontinus de la même journée » ; – le malade ne doit pas être hospitalisé dans une unité de réanimation ou de soins intensifs cardiologiques ; – le médecin qui pratique cette association d’actes doit « le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical. »

Remarques : – La première condition est un peu curieuse, car elle laisse supposer qu’il y a des circonstances, où elle pourrait ne pas être remplie. – La dernière condition, qui est assez formelle, laisse entendre qu’il faut mentionner dans le dossier, ou la lettre au médecin traitant, le raisonnement qui a conduit à l’indication des actes dans la même journée.

Combien d’actes peut-on associer dans la même journée avec le code 5 ? _ La réponse est apportée par l’annexe 2. On peut associer : – soit deux actes ; – soit deux associations d’actes. Comment coder ? _ 1. Actes réalisés lors d’une même journée. _ L’acte de tarif le plus élevé prend le code d’association 1, et l’autre le code 5.

|Cas clinique : Monsieur X est suivi pour un diabète ancien et une HTA sévère. Il consulte le Dr Y, cardiologue, pour des douleurs thoraciques litigieuses et une légère dyspnée d’effort. Le Dr Y lui propose de programmer un échocardiogramme et une épreuve d’effort. Pour des raisons professionnelles, M. X souhaite que les deux examens soient regroupés le même jour. Le Dr Y, qui assure sa vacation hebdomadaire d’épreuves d’effort le jeudi après-midi lui propose donc la réalisation de l’échocardiogramme un jeudi matin à son cabinet, et celle de l’épreuve d’effort l’après-midi du même jour à la clinique.| |La codification se fera ainsi| |DZQM006 …………………………………………… Code 1 ……………………………………………….95,66 €| |DKRP004 ……………………………………………. Code 5 ……………………………………………….76,80 €|

Remarques : – Il s’agit là d’actes nécessairement réalisés de par leur nature à « des moments différents et discontinus de la même journée », car ils doivent se faire dans des lieux différents avec des matériels différents. – Le texte ne donne aucune limitation minimale du temps qui sépare ces deux « moments », la seule obligation étant qu’ils soient discontinus. Si le malade de l’exemple précédent avait été hospitalisé, on aurait très bien pu concevoir que l’échocardiogramme ait été réalisé peu de temps après l’épreuve d’effort, le temps de conduire le patient d’une salle à l’autre et de le préparer. – La discontinuité doit être due à des raisons médicales. Dans l’exemple choisi, il est évident que l’on ne peut pas faire l’épreuve d’effort dans la salle d’échocardiographie, et qu’il y a forcément un délai entre les deux actes. Par contre, un cardiologue, qui s’organiserait pour donner systématiquement aux mêmes malades deux rendez-vous dans la même journée avec le code 5, se verrait probablement demander des explications par sa caisse.

2. Association d’actes pratiqués la même journée _ S’il est pratiqué, à deux moments différents d’une même journée, un acte isolé et une association de deux actes, ou deux associations d’actes, l’acte le plus important de la première séquence prend le code d’association 1, facturé à taux plein, et l’acte le plus important de la deuxième séquence prend le code d’association 5, également facturé à taux plein. Le deuxième acte de chaque séquence prend le code d’association 2, facturé à 50 %.

|Cas clinique : Un patient est hospitalisé pour une phlébite qui nécessite la réalisation d’un échodoppler veineux par un cardiologue. Quelques heures plus tard (peu importe le délai), il présente une dyspnée qui fera évidemment rechercher une embolie pulmonaire. Il bénéficiera d’une scintigraphie pulmonaire, codée par le médecin de médecine nucléaire, et d’un échocardiogramme associé dans le même temps à un électrocardiogramme, pratiqués et codés par le même cardiologue.| |Celui-ci codera ainsi :|| |EJQM003 ………. Code 1 …………..75,60 €| |DZQM003 …….. Code 5 …………..95,66 €| |DEQP003 ………. Code 2 ……………..6,76 €| |Total ………………………………………………..178,02 €|

Remarque : On voit par cet exemple que le code d’association 5 peut s’appliquer aux actes d’échographie.

On sait qu’il est interdit de facturer deux actes d’échographie pratiqués dans le même temps, par exemple un échocardiogramme et une échographie vasculaire.

Par contre, si ces actes sont faits à des moments discontinus d’une même journée, ils peuvent être codés tous les deux à taux plein, l’un avec le code 1, et l’autre avec le code 5. Attention : là aussi, la discontinuité doit se justifier médicalement.

La complexité de cette réglementation ne doit pas dissuader le cardiologue de l’appliquer à bon escient. Elle n’est d’ailleurs pas intégrée dans les systèmes informatiques de facturation de certains établissements, et il faut exiger dans ce cas une mise jour. ■

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Dispositions générales de la CCAM annexe 2

| |Règles d’association (article III-3 B du Livre III) 2-g| |Les forfaits de cardiologie, de réanimation, les actes de surveillance postopératoire d’un patient de chirurgie cardiaque avec CEC (chapitre 19) et les actes d’accouchements (chapitre 9) peuvent être associés à taux plein à un seul des actes introduits par la note « facturation : éventuellement en supplément ». Le code est 4 pour chacun des deux actes.|

|Règles d’association (article III-3 B du Livre III) 2-h| |Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs en cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical. _ Deux cas se présentent : – Deux actes sont réalisés à des moments différents et discontinus de la même journée : _ Le code association est « 1 » pour l’acte de tarif le plus élevé, hors modificateurs, et « 5 » pour l’autre acte, dont le tarif est à taux plein. – Une association d’actes est réalisée dans un premier temps et une association d’actes est réalisée dans un deuxième temps, à un moment différent et discontinu de la même journée : _ La première séquence d’actes comporte les codes association habituels, en application des règles définies à l’article III-3 du livre III et dans les paragraphes de cette annexe. La deuxième séquence d’actes comporte le code association « 5 » au lieu de « 1 » pour l’acte de tarif le plus élevé, hors modificateurs, et les codes association habituels pour les autres actes de l’association.|(gallery)

336 – Le Dr H. aura la mauvaise surprise d’apprendre que M. L. a déposé contre lui, à l’Ordre, une plainte pour refus de soins. Il est à noter que l’Ordre départemental ne s’est pas associé à cette plainte, qu’il estimait abusive, mais celle-ci a dû suivre son cours auprès de la chambre disciplinaire de l’Ordre régional.

Décision de la chambre disciplinaire de l’Ordre régional des Médecins

M. L. appuie sa plainte en écrivant que le Dr H. a refusé de l’examiner, alors qu’il est handicapé à 80 % et pris en charge à 100 % par la Sécurité Sociale, au motif qu’il ne « soigne pas gratuitement les gens » dès lors qu’il avait oublié sa carte vitale. Les arguments présentés en défense par le Dr H. sont particulièrement clairs : – le Dr H. n’a pas commis de faute disciplinaire, mais s’est conformé aux dispositions de l’article D 861-2 du code de la Sécurité Sociale qui prévoient que le bénéficiaire des soins doit présenter au professionnel de santé sa carte d’Assurance Maladie ; – le patient n’a pas présenté sa carte vitale ni d’attestation de droits récents ; – qu’un nouveau rendez-vous a été proposé pour le lundi suivant, soit quatre jours plus tard à M. L. qui n’est plus un patient à risque et venait pour une simple consultation de contrôle ; – que la plainte est manifestement abusive.

Pourtant, l’Ordre prononcera une condamnation avec les attendus suivants : « Considérant que le Dr H. doit être regardé comme ayant, dans les circonstances de l’espèce, interrompu un acte de soins pour de simples raisons pécuniaires ; qu’il a ce faisant manqué au devoir de dévouement conditionnant l’exercice de sa profession… _ Les manquements du Dr H. doivent être sanctionnés par le prononcé d’un avertissement. »

Décision de la chambre disciplinaire de l’Ordre national des Médecins

Notre confrère a fait appel auprès de l’Ordre national. L’Ordre départemental, il faut le souligner, le soutient de nouveau en s’associant à son recours, en précisant notamment que le Dr H. ne s’est rendu coupable d’aucun refus de soins.

L’Ordre national a considéré « qu’en refusant de recevoir et d’examiner M. L… au seul motif que ce patient n’était pas en mesure de justifier de la régularité de sa situation au regard de ses droits sociaux, le Dr H a méconnu, alors même qu’aucune urgence n’était constituée, les règles déontologiques. »

L’Ordre national a confirmé la sanction de l’avertissement, en condamnant en outre le Dr H. à verser à M. L. une somme de 500 euros à titre de dédommagement.

Cette décision n’a pas été cassée par le Conseil d’État, mais celui-ci ne se prononce que sur la forme.

Commentaires

Si l’on analyse les faits au départ de cette affaire, il s’agit d’une situation très banale : un rendez-vous non urgent reporté de quatre jours pour laisser le temps à l’intéressé de se régulariser sur le plan administratif.

Elle a pris une telle ampleur parce que les chefs d’accusation étaient disproportionnés et non conformes à la réalité : – l’Ordre régional évoque une interruption d’un acte de soins pour de simples raisons pécuniaires, ce qui est une accusation particulièrement infamante, qui a d’ailleurs été très mal vécue par notre collègue. Or, outre le fait qu’il ne s’agissait pas d’un acte de soins mais de diagnostic, il n’y a eu aucune interruption, mais simplement un report de quelques jours d’un rendez-vous non urgent. De plus, alors que l’on évoque des considérations pécuniaires, un ECG a été fait et interprété gratuitement ; – l’Ordre national considère que le Dr H. a refusé de recevoir et d’examiner M. L., ce qui est également erroné puisque, justement, un nouveau rendez-vous avait été donné, l’Ordre confirmant lui-même qu’il n’y avait aucune urgence.

Il est d’ailleurs remarquable de noter que le conseil départemental, plus proche du terrain, a toujours soutenu le Dr H.

En revoyant l’ensemble du dossier, on constate que l’instruction a été menée uniquement à charge :

M. L. se présente comme une victime, mais il a eu un comportement incorrect vis-à-vis de son cardiologue : – l’un des devoirs des bénéficiaires de la CMU est de présenter systématiquement aux professionnels de santé leur carte vitale mise à jour et leur attestation papier comme le prévoit le code de la Sécurité Sociale. C’est la contrepartie de leur droit au tiers payant systématique. M. L., qui manifestement connaît bien ses droits, si l’on s’en réfère à toute la procédure qu’il a pu soutenir jusqu’au Conseil d’État, ne pouvait pas ignorer ses devoirs. – M. L. n’a pas régularisé ensuite sa situation contraignant ainsi son cardiologue à un acte gratuit qui était évitable. – Il n’a pas honoré le rendez-vous suivant qui lui avait été donné, sans s’excuser auparavant. Compte tenu des délais actuels des cardiologues, sa désinvolture est préjudiciable aux autres patients puisque la place qui a été bloquée pour lui inutilement aurait pu servir à quelqu’un d’autre.

Les cardiologues et la CMU

Les réactions concernant les bénéficiaires de la CMU sont souvent excessives, et ne correspondent pas à la réalité vécue quotidiennement. En ce qui concerne les cardiologues, il n’y a aucune difficulté de prise en charge.

Un travail du service médical de l’Assurance Maladie publié en 2009 dans les « Archives of cardiovascular diseases », portant sur 14 000 dossiers de postinfarctus, avait établi, parmi ses conclusions, « qu’il n’existe pas de différence significative en matière de suivi spécialisé, par un cardiologue libéral notamment, entre les bénéficiaires de la CMU-C et les autres assurés. »

Dans la pratique, chacun d’entre nous peut d’ailleurs se rendre compte que, pour la majorité des bénéficiaires de la CMU qui nécessitent un suivi cardiologique, il n’est constaté aucun problème majeur, aussi bien pour le malade, pour trouver un cardiologue, que pour celui-ci, pour suivre son patient, les quelques difficultés rencontrées relevant surtout de la gestion du tiers payant.

Il serait regrettable, pour le maintien du rapport de confiance réciproque qui doit s’établir entre le malade et le médecin, que l’on assiste à la répétition de telles affaires. ■

|Rappel : les actes d’échographie ne se cumulent pas| |Les actes d’échographie (art. III-3-B-2-d des DG de la CCAM) portant sur plusieurs régions anatomiques, ne se cumulent pas. Cette disposition, qui n’a aucune justification médicale ou économique, existait déjà en NGAP.

C’est ainsi qu’il est impossible de coter à la fois un échodoppler cardiaque et un échodoppler vasculaire. C’est une réglementation absurde, mais nous sommes contraints de la suivre.

Depuis dix ans, notre revue a régulièrement publié des articles sur ce sujet.

Depuis quelques semaines, dans les différentes régions, les cardiologues qui ne respectent pas cette disposition reçoivent un courrier de leur caisse. Il s’agit, suivant les cas, d’une simple mise en garde, ou d’une demande de réversion d’honoraires indus.

Nous ne pouvons pas conseiller à nos adhérents dans cette situation d’engager une procédure de contentieux qui serait sûrement perdue. Ils n’ont malheureusement pas d’autre solution que rembourser les sommes qui leur sont réclamées.

Il nous est néanmoins signalé parfois des erreurs dans les bordereaux de réclamation qu’il faut bien vérifier.|(gallery)

335 – En raison d’une incidence très faible des infections en cardiologie, les praticiens ne ressentent pas ce risque comme une menace tangible. Après un regard sur la jurisprudence en vigueur, il convient d’exposer les mesures qui permettent de réduire le risque de contamination, mais également les risques de procédures judiciaires.

La jurisprudence

Une infection est définie comme une IAS, si elle apparaît 48 heures après l’admission à l’hôpital et en l’absence d’une cause extérieure identifiée.

Le principe juridique initial était celui de l’obligation de sécurité-résultat qui faisait peser la responsabilité automatique à parts égales sur les établissements de soins et sur les praticiens réalisant l’acte, même en l’absence de faute avérée.

Après réflexion du législateur, il a été admis que l’IAS pouvait survenir même en l’absence de faute. Dans ce cas, la loi Kouchner (2002) fait prendre en charge par la solidarité nationale l’indemnisation des infections graves (handicap lourd ou ayant causé le décès), si aucune faute n’a été identifiée.

Mais, pour les infections moins graves, et en l’absence de faute retrouvée, la responsabilité repose désormais uniquement sur les établissements. Cela pousse les établissements à tout mettre en oeuvre pour limiter les contaminations (protocoles d’hygiène des mains et de préparation des opérés, responsabilisation du personnel et traçabilité). Il existe une obligation de déclaration (CLIN et DDASS).

Situations cardiologiques à risques et mesures préventives

_ Mesures préventives des infections associées aux soins

Même si les infections sont relativement rares en cardiologie, les actes invasifs sont soumis aux mêmes règles de prévention que celle de la chirurgie classique.

Pour homogénéiser la prise en charge des patients et être systématique, il convient d’établir des protocoles de préparation cutanée de patients, d’hygiène des opérateurs et du personnel paramédical, en se conformant aux règles générales des CLIN des établissements. Il faut également veiller à ce que le personnel dans sa globalité soit formé.

Bien entendu, le matériel au contact du patient à usage unique est la règle dans la très grande majorité des cas. Les codes-barres du matériel peuvent être scannés ou les étiquettes peuvent être collées dans le cahier de police.

Sur le plan médico-légal, il est aujourd’hui impératif d’assurer une parfaite traçabilité des mesures préventives, car en cas de litiges, cela sera scrupuleusement étudié par les experts des tribunaux.

Toutes les actions réalisées doivent être tracées dans la feuille de liaison service d’hospitalisation/bloc (douche antiseptique (1ou 2)), dépilation, mais aussi dans le cahier de bloc (ou cahier de police) des blocs d’interventionnel (détersion, 2 badigeons antiseptiques).

Concernant la dépilation, elle doit se faire à la tondeuse ou par dépilation chimique. Elle doit être réalisée le plus proche du geste pour éviter la colonisation et la pullulation bactérienne au niveau des possibles excoriations. Le rasage est proscrit. Souvent, les équipes utilisent encore le terme « rasage » dans les dossiers, alors qu’il s’agit d’une tonte. Cela est bien dommage, car les conseillers des plaignants « se jettent » sur cet élément, pour invoquer une faute médicale. Il est alors bien difficile de prouver le contraire !

Pour les actes réalisés en ambulatoire, il convient d’interdire le rasage par les patients eux-mêmes et également de faire vérifier par le personnel que la douche a bien été réalisée. Ã défaut, le patient prendra sa douche antiseptique avant de descendre au bloc. Lorsqu’une antibioprophylaxie (pacemaker) est envisagée, il convient de vérifier l’absence d’allergie mentionnée sur le dossier et/ou par l’interrogatoire direct du patient. Au-delà du domaine de la cardiologie, on dénombre plusieurs cas par an de chocs anaphylactiques aux antibiotiques parfois létaux chez des patients connus pour être allergiques. Il va sans dire que la responsabilité est acquise sans pouvoir se défendre !

Bien qu’aucune étude randomisée n’ait prouvé le bénéfice de l’antibioprophylaxie avant l’implantation de pacemaker et de défibrillateur, le principe semble acquis par la communauté cardiologique. L’antibioprophylaxie peut être également discutée lors d’une ponction à travers une prothèse vasculaire en fémoral ou lors d’une fermeture percutanée d’un point de ponction, dans certains sous-groupes (diabétique, personnes âgées).

Rythmologie interventionnelle

En fréquence et en gravité, l’implantation de pacemakers et de défibrillateurs est de loin l’activité cardiologique la plus risquée sur le plan infectieux. Cela s’explique possiblement par le recours à une incision plus large et le positionnement extravasculaire d’un matériel prothétique (boîtier), ce qui réduit d’autant l’efficacité des défenses immunitaires et la pénétration tissulaire des antibiotiques. L’âge avancé des populations concernées et les hématomes fréquents des patients sous anticoagulants (AC/FA) sont autant de facteurs aggravants.

Les praticiens doivent être particulièrement vigilants dans les situations de gestion de complications (tamponnade, repositionnement, extériorisation…). En effet, en période d’urgence ou de stress, l’expérience montre que l’antibioprophylaxie ou la préparation cutanée peuvent être oubliées ou non mentionnées sur le dossier, alors que le risque infectieux peut être plus important.

Il n’est pas rare de faire face à des patients réticents à une implantation d’un côté en raison d’un loisir (chasse, golf…). Il est alors important de rester ferme lorsque l’on considère qu’il existe un risque médical particulier à satisfaire ce choix (infectieux, anatomique…). En effet, un cardiologue s’est vu poursuivi pour avoir accepté de réimplanter en homolatéral (chez un chasseur) un boîtier qui s’extériorisait, aboutissant à un choc septique fatal sur endocardite.

Cardiologie interventionnelle

Le risque concerne essentiellement le point de ponction fémoral, probablement par une incidence plus marquée d’hématome qu’en radial. Si les systèmes de fermeture percutanée réduisent la durée d’immobilisation et le risque d’hématome, ils semblent augmenter de façon corollaire le risque infectieux local. On peut penser que l’existence d’un matériel exogène en positionnement juxtavasculaire et sa communication avec l’extérieur par un pertuis peuvent favoriser l’infection. Il convient donc de s’interroger du rapport bénéfices/risques lors de leur utilisation et de renforcer toutes les mesures d’asepsie.

Bien qu’il ne soit pas possible d’établir une corrélation statistique (en raison du faible nombre de cas), des contaminations de prothèses de hanche ont été relevées au décours d’infection de point de ponction. Cela doit probablement inviter à la prudence chez ces patients sur le choix de la voie d’abord (plutôt radiale), son côté (controlatéral par rapport à la prothèse) et de l’emploi de fermeture percutanée. Après une première ponction, il peut se constituer un abcès localisé sous-cutané. Une ponction itérative quelques jours après pourrait réensemencer et intuitivement transformer une infection locale en septicémie. Le maintien d’un désilet en place plusieurs jours est associé à une augmentation du risque d’infection et est fortement déconseillé.

Echographies transoesophagiennes

Les échographistes sont parfois mis en cause à l’occasion de perforations oesophagiennes se compliquant de médiastinites.

Outre l’indication de l’exploration et la délivrance d’une information écrite, l’expertise s’intéresse à savoir s’il y a eu une recherche préalable d’une pathologie oesophagienne préexistante par l’opérateur. L’expert peut s’intéresser à l’expérience du cardiologue. Si la perforation est habituellement considérée comme un aléa thérapeutique, en revanche, il est souvent reproché aux cardiologues de ne pas avoir organisé une surveillance rapprochée surtout lorsque l’examen a été difficile, ou bien de ne pas être suffisamment attentifs aux plaintes des patients au décours de l’examen. Toute négligence dans la surveillance est source de retard thérapeutique préjudiciable à la victime, pouvant être fatale.

La prophylaxie des endocardites

Il existe un partage de responsabilité entre le cardiologue et le praticien responsable de l’acte contaminant (dentiste, gastro-entérologue…). Le premier doit au patient un devoir de conseil, alors que le second doit interroger ses patients à la recherche d’une cardiopathie à risque avant tout geste potentiellement contaminant. Pour limiter le risque d’oubli, il convient d’organiser une information du patient nécessitant une prophylaxie, à chaque fois que l’occasion le suggère : découverte de la valvulopathie, échographie, après remplacement valvulaire… Une affiche dans la salle d’attente, la remise de brochures et de la carte de prophylaxie de la Fédération Française de Cardiologie seront autant de moyens à utiliser, sans oublier de mettre une annotation dans l’observation et un courrier au médecin traitant (traçabilité). Par une pression antibiotique trop importante, il est apparu des souches plus résistantes. C’est la raison pour laquelle, les recommandations des Sociétés Savantes ont évolué globalement vers une réduction des indications.

L’éducation des patients passe par une évocation du risque infectieux de tout acte instrumental et de l’ensemble des mesures prises pour le prévenir (hygiène, désinfection cutanée, antibiotiques…). Cela permet de leur faire comprendre que le germe vient souvent d’eux-mêmes et que les moyens de lutte ne sont jamais efficaces à 100 % (résistance des germes) et par la même occasion de remplir son devoir d’information. La généralisation d’une telle attitude pourrait vraisemblablement permettre de réduire le nombre de plaintes intempestives pour infections nosocomiales.

En conclusion

_ L’infection associée aux soins est rare en cardiologie, mais ses conséquences sont en revanche dramatiques. L’objectif est donc d’abord d’identifier les personnes à haut risque d’infection, puis d’établir des protocoles de prévention des infections nosocomiales, en s’assurant parallèlement de la parfaite traçabilité des mesures effectuées chez le patient. L’information du patient permet à la fois de remplir une obligation légale, et de réduire le risque de plaintes par une pédagogie du processus.

335 – L’escroquerie Temdi.com

Dans le courant de cette année, plusieurs cardiologues ont eu la surprise de recevoir une facture de 957 €, d’une société s’intitulant « Temdi.com », et basée à Lisbonne, au Portugal.

Trois mois plus tard, une lettre de rappel leur réclamait cette fois 1024,89 € en raison de « frais et intérêts cumulés ».

La méthode d’escroquerie n’est pas nouvelle. Tout commence par l’envoi d’un formulaire d’actualisation à un prétendu annuaire médical européen. Tous les médecins sont habitués à recevoir de telles demandes de la part d’organes professionnels sérieux et à qui l’on peut répondre sans problème.

Dans cette affaire, certains cardiologues, pressés comme nous le sommes tous, n’ont pas fait attention aux fameuses mentions en petites lettres qui précisaient, en termes d’ailleurs assez ambigus, que ce formulaire était en fait une commande pour un abonnement annuel, automatiquement renouvelable en l’absence de dénonciation par lettre recommandée envoyée trois mois avant l’échéance.

En outre, cet annuaire fait beaucoup moins bien que les Pages Jaunes. Si, par exemple, on cherche un cardiologue à Lens, il est mentionné un cardiologue décédé depuis plusieurs années, deux autres qui ont changé de région, alors que par ailleurs la liste est incomplète.

Une note de la Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi d’Aquitaine nous informe que siègent à la même adresse à Lisbonne les sociétés suivantes : « Société United LDA », « Annuaire médical européen », « The European Medical Directory », « United Directorios LDA » et « Temdi ».

Si l’on tape « Temdi » sur Google, on tombe sur des forums dénonçant cette escroquerie, et les cardiologues concernés auront la maigre consolation de constater qu’ils n’en sont pas les seules victimes.

Les conseils de la DGCCRF

Une page du site de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (www.dgccrf.bercy.gouv.fr/profi l_entreprises/annuaires_prof.htm) nous donne des informations très précises.

On y apprend que cette pratique est très lucrative, puisque le taux de retour avec paiement est de 10 %.

Elle peut être assimilée à un vice de consentement lors de la formation du contrat ou à une publicité mensongère.

Lorsque la société a son siège en France, les DDCCRF peuvent, adresser une procédure contentieuse pour publicité mensongère au parquet compétent.

Lorsque les entreprises ont leur siège à l’étranger, la coopération administrative mise en place par la DGCCRF avec les autorités administratives d’autres pays européens permet, dans certains cas, d’obtenir des résultats.

Si l’on s’est fait piéger, il ne faut pas se laisser intimider et il convient de réagir.

Que faire pour contester ?

Une note du 3 juin 2010 de l’Ordre National des Médecins, qui avait déjà été alerté à de nombreuses reprises, nous indique la conduite à tenir : _ ■ si la société responsable a son siège en France : adresser une plainte auprès de Direction départementale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, et contester le contrat par lettre recommandée adressé à cette société ; _ ■ si celle-ci a son siège hors de France, ce qui est le plus courant, saisir le Procureur de la République, et contester également par lettre recommandée à la société.

On peut également contacter Info Escroqueries au 0811 02 02 17 (coût d’un appel local), qui est un service du Ministère de l’Intérieur, et laisser un message de plainte et d’explication sur le site www.internet-signalement.gouv.fr. ■

333 – Quelques définitions

_ Modificateur (art.I-9 des dispositions générales (DG) de la CCAM): Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation, et en permettant une majoration du tarif. Le, ou les modificateurs autorisés pour un acte sont notés sur la première colonne de la CCAM, au-dessous du code de cet acte (voir exemples en fin d’article).

Nous ne traiterons que les deux modificateurs d’urgence utilisables par les cardiologues, à savoir : _ ■ Modificateur U (urgence de nuit) : 19,06 € _ ■ Modificateur F (urgence de dimanche ou jour férié) : 25,15 €.

Urgence _ Art III-2 des DG de la CCAM _ On entend par urgence la réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles.

Nuit _ Art III-2 des DG de la CCAM _ C’est la période comprise entre 20 heures et 8 heures.

Deux règles _ Art III-2 des DG de la CCAM _ Les modificateurs sont exclusifs les uns de autres, c’est-à-dire que l’on ne peut pas coter à la fois une majoration de nuit et une majoration de dimanche ou jour férié. Si un acte urgent est pratiqué la nuit d’un dimanche, on ajoutera uniquement la majoration de nuit F. En cas d’association d’actes, une seule majoration peut être facturée.

Modificateurs d’urgence en USIC

_ Le cardiologue code YYYY002 (forfait de cardiologie niveau 2). _ Seul le modificateur F est possible. Il est interdit de facturer un modificateur de nuit U, ce qui est logique, puisque le YYYYY002 couvre les 24 heures.

|Attention : pour bénéficier de la majoration F, il doit s’agir d’un acte non prévu 8 heures auparavant. En pratique, cela concerne le premier jour du séjour en USIC si le malade est admis un dimanche ou un jour férié, en sachant qu’il s’agit toujours de malades entrant en urgence.|

La tarification est alors : 57,60 + 19,06 = 76,66 €.

Appels urgents _ dans les autres secteurs _ de l’établissement

Le cardiologue est amené le plus souvent pratiquer un examen clinique ou un ECG. _ Les codifications possibles sont alors les suivantes : _ ■ CS08 + DEQP003 + MPC (pour les cardiologues de secteur 1) + F ; _ ■ CS08 + DEQP003 + MPC (pour les cardiologues de secteur1) + U.

Si deux actes associés sont réalisés, par exemple, un ECG et un échocardiogramme, une seule majoration d’urgence est possible. _ On code alors: _ ■ Soit DZQM006 + DEQP003/2 + F ; _ ■ Soit DZQM006 + DEQP003/2 + U.

Cas particulier _ des bilans cardiologiques _ pré-opératoires

_ Le cardiologue de garde peut-être amené à pratiquer des bilans cardiologiques préopératoires la nuit, le dimanche ou les jours fériés. _ Les modificateurs U et F ne peuvent s’appliquer que lorsqu’il s’agit d’actes urgents, médicalement justifiés. _ Ne sont pas concernés les actes du dimanche pour des interventions programmées le lendemain, soit parce que le patient a négligé de consulter auparavant un cardiologue en ville, et que l’infirmière de chirurgie appelle le cardiologue «en urgence» (il ne s’agit pas alors d’une urgence médicalement justifiée), soit parce que c’est l’habitude de l’établissement.

Deux situations sont possibles, permettant d’ajouter les modificateurs U et F : _ ■ Patient hospitalisé pour une urgence chirurgicale la nuit ou le dimanche et pour lequel on demande un bilan cardiologique préopératoire. _ ■ Patient hospitalisé pour une chirurgie programmée, mais qui présente à la clinique de façon imprévue, la nuit ou le dimanche, une symptomatologie, par exemple une douleur thoracique, pouvant faire craindre un problème cardiovasculaire et nécessitant l’avis du cardiologue. ■

Comment trouver dans la CCAM _ les modificateurs autorisés pour chaque acte

Lire la première colonne. Exemples : _ Forfait de cardiologie niveau 2 : Seul le modificateur F est possible. _ ECG : Les modificateurs F, P, S et U sont autorisés (Seuls F et U concernent les cardiologues). _ Holter : Aucun modificateur autorisé.

_ _ _

|Article I-9 des DG de la CCAM| |Modificateurs : _ ■ Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation. Il s’applique à une liste précise d’actes. _ ■ Les modificateurs autorisés sont mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés. L’application d’un modificateur conduit à une majoration du tarif de l’acte. Seuls peuvent être facturés les modificateurs se rapportant à des actes ayant un tarif. _ ■ La description de ces modificateurs figure à l’article III-2 du Livre III. _ ■ Quatre modificateurs au plus peuvent être tarifés par acte.| _ _ _

|Article III-2 des DG de la CCAM| |Les modificateurs et leurs codes sont les suivants : Urgence : Réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20h00 et 8h00, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles. _ ■ Acte réalisé en urgence par les médecins et les chirurgiens-dentistes, autres que les omnipraticiens et les pédiatres, la nuit entre 20 h et 08 h ; le code est U. Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 20h00 à 0h00 ou de 6h00 à 8h00 ; le code est P. _ ■ Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 0h00 à 6h00 ; le code est S. Ces trois modificateurs ne concernent pas les forfaits et surveillances par 24 heures. _ ■ Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié : le code est F. _ Les codes U, P, S et F sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu’une seule fois par intervenant quel que soit le nombre d’actes qu’il réalise.|(gallery)

333 – Air France transporte environ 36 millions de passagers par an et enregistre, sur la même période, un peu moins de 2 000 déclarations d’incidents médicaux (un incident pour 18 000 passagers). Souvent, il s’agit de malaises bénins mais on dénombre aussi des pathologies traumatiques survenues à cause de turbulences ou de chutes, des pathologies vasculaires, digestives, psychiatriques, des atteintes respiratoires et une dizaine de décès, soit un décès pour 3 600 000 passagers. Le personnel naviguant (hôtesses et stewards) détient le certificat de sécurité et de sauvetage et peut intervenir en premier recours. Air France embarque également un défibrillateur dans chacun de ses avions. _ Hôtesses et stewards sont formés à son utilisation. Enfin, dans 90 % des incidents médicaux en vol, un médecin passager intervient après l’appel lancé par le commandant de bord.

I. La responsabilité du médecin français _ passager : le contexte juridique

Plusieurs sources

1. La convention de Tokyo du 14 /09 /1963 relative aux infractions et à certains autres actes survenus à bord des aéronefs. _ La Convention, signée par 138 Etats se justifie par la nécessité d’écarter un éventuel risque de vide juridique lorsqu’un avion vole au-dessus de la mer ou de territoires non explicitement affectés à un Etat. Elle définit les pouvoirs du commandant de bord en regard de tous les types d’incidents pouvant survenir à bord d’un avion.

|Art. 3. 1. L’Etat d’immatriculation de l’aéronef est compétent pour connaître des infractions commises et actes accomplis à bord. _ _ 2. Tout Etat contractant prend les mesures nécessaires pour établir sa compétence, en sa qualité d’Etat d’immatriculation, aux fins de connaître des infractions commises à bord des aéronefs inscrits sur son registre d’immatriculation…|

2. Le code pénal français _ Outre l’article 223-6 qui sanctionne le délit de non-assistance à péril, le code pénal français prévoit de façon spécifi que un dispositif répressif à l’encontre d’auteurs de délits ou de crimes au cours d’un vol (art. 113-4 et 113-11).

|Art. 113-4. « La loi pénale française est applicable aux infractions commises à bord des aéronefs immatriculés en France, ou à l’encontre de tels aéronefs, en quelque lieu qu’ils se trouvent… »| _ _

|Art. 113-11. « … La loi pénale française est applicable aux crimes et délits commis à bord ou à l’encontre des aéronefs non immatriculés en France : _ _ 1° Lorsque l’auteur ou la victime est de nationalité française ; _ _ 2° Lorsque l’appareil atterrit en France après le crime ou le délit ; _ _ 3° Lorsque l’aéronef a été donné en location sans équipage à une personne qui a le siège principal de son exploitation ou, à défaut, sa résidence permanente sur le territoire de la République… »|

3. Le code déontologie médicale _ Nous trouvons deux articles relatifs à la question de la prise en charge de l’incident médical au cours du vol, intégrés au code de la santé publique (4127-9 et 4127-70). L’article 4127-9 oblige tout médecin à porter assistance à une personne en péril ; l’article 4127-70 rappelle à chaque médecin l’omnivalence de son diplôme. Celle-ci lui permet, en cas d’urgence, de prodiguer ses soins même pour des pathologies ne relevant pas de son domaine de compétences.

|Art. 4127-9. « Tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires. » _ _ Art. 4127-70. « Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose. »|

II. Périmètre de la responsabilité _ du médecin français passager _ d’un avion de ligne

_ La responsabilité s’exerce dans les domaines civil, pénal et ordinal.

1. La responsabilité civile _ Il n’y a pas de contrat entre le malade et le médecin lorsque celui-ci intervient à la demande du commandant de bord. L’action revêt un caractère bénévole en utilisant les moyens à disposition par la compagnie (trousses de secours, liaison radio avec d’autres médecins au sol). Le médecin appelé devient préposé de la compagnie aérienne qui répond des fautes commises par ce préposé temporaire. De surcroît, certaines compagnies dont Air France couvrent directement la responsabilité civile du médecin passager bénévole si l’action est directement intentée contre lui. Toutefois, en certaines circonstances, le médecin passager n’a pas qualité de préposé de la compagnie et répond seul, ou par le biais de son assurance de ses actes : _ ■ s’il décide d’intervenir de son propre chef, sans y avoir été invité par le commandant de bord, _ ■ si, après son intervention à la demande du commandant de bord, il réclame des honoraires au patient.

2. Responsabilité pénale _ La responsabilité pénale du médecin passager est appelée lorsqu’en méconnaissance des préceptes de son art, il se rend coupable du délit de blessure ou d’homicide par imprudence, de mise en danger de la vie d’autrui ou de non-assistance à personne en péril. En vol, ce dernier délit naît si le médecin décline, sans raison valable ou force majeure, la demande lui étant faite de venir en aide au passager malade. La force majeure matérialise sa propre incapacité physique à intervenir ou le fait qu’il soigne au même moment un autre passager malade également en situation de détresse. Les choses sont très claires : la non-assistance à personne en péril consiste bien en une abstention volontaire d’intervenir après avoir été clairement sollicité. Et il faut préciser que l’obligation dévolue au médecin s’entend de la même façon lorsqu’il voyage avec une compagnie étrangère. Certains jugent parfois bon de conseiller aux praticiens confrontés à un appel de rester anonymes selon le précepte du « pas vu pas pris ». Il s’agit d’un très mauvais conseil, en rupture avec les règles de droit et la déontologie la plus élémentaire. C’est aussi une démarche risquée pour celui qui s’y prête. Si un autre passager le dénonce ou si, une fois l’avion posé, les autorités décident d’ouvrir une enquête, ce médecin discret encourra les foudres de la justice. Dès lors, où seront ses conseilleurs ?

3. La responsabilité ordinale _ Comme ceux du code pénal, les préceptes du code déontologie médicale s’appliquent partout dans le monde. Le devoir d’assistance au malade s’entend de la même façon sur terre ou dans les airs. Tout manquement en l’espèce expose son auteur à une sanction ordinale pouvant aller jusqu’à la radiation du tableau de l’Ordre. Le fait de ne pas s’estimer compétent en regard de la pathologie dont souffre le passager n’autorise pas pour autant un médecin à demeurer passif. Ce principe d’assistance même sans disposer du savoir nécessaire s’applique d’ailleurs à tout citoyen, donc a fortiori à un médecin.

Conclusion

_ Les médecins sont souvent demandeurs d’informations précises quant à leur responsabilité dans le cadre des voyages aériens. Beaucoup redoutent d’avoir à intervenir dans des conditions difficiles de bruit, d’exiguïté, de stress. Il faut les rassurer. Les poursuites intentées contre eux sont rarissimes. De plus, les compagnies aériennes assurent, pour les principales d’entre elles, leur responsabilité pour les soins qu’ils prodiguent bénévolement et à la demande du pilote. Citons néanmoins une affaire survenue aux Etats-Unis dans les années 1980. Après l’appel lancé par le commandant de bord, un médecin était intervenu auprès d’un passager malade. Jugeant inquiétant l’état de santé de ce passager, ce médecin avait obtenu du commandant que l’appareil soit dérouté. Par la suite, la compagnie n’en avait pas moins engagé des poursuites contre lui après que ses experts aient estimé que le malaise dont avait souffert le passager ne justifiait pas un déroutement. Mais répétons-le, il s’agit là d’un cas isolé. ■(gallery)

332 – CSC et cabinet annexe

Question : « Les cardiologues de ma clinique disposent au sein de l’établissement d’un cabinet, où ils assurent par roulement des consultations pré-opératoires sur des malades adressés par les anesthésistes, au décours de la consultation d’anesthésie. Ces patients ne sont pas hospitalisés et sont donc vus en ambulatoire. Puis-je coter une CSC, bien que la consultation ne soit pas faite dans mon cabinet habituel, et qu’elle soit réalisée à la demande de l’anesthésiste, et non du médecin traitant ? » _ Réponse : oui. En effet, l’article 15-1 des dispositions générales de la nomenclature, qui définit la CSC, mentionne qu’il s’agit d’une « consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires ». _ Le texte n’apporte aucune restriction sur la nature du cabinet et, en particulier, ne précise pas « au cabinet du cardiologue ». Ce libellé signifie en fait que la CSC ne peut pas être cotée en établissement sur un malade hospitalisé. _ Par ailleurs, il n’y a pas pour la CSC de règle d’adressage. Le malade peut être envoyé par le médecin traitant, un autre spécialiste, ou venir de lui même. Quel que soit le cas de figure, il faut par contre qu’il y ait une « rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques », transmise au médecin traitant avec l’accord du patient.

CSC et cotation de l’ECG

Question : « Puis-je coter CSC + DEQP003 ? » _ Réponse : non. Ce même article 15-1 notifie que la cotation CSC « inclut l’examen du patient, la réalisation d’un électrocardiogramme d’au moins douze dérivations sur un appareil de trois pistes minimum ». _ D’une façon plus générale, la CSC, comme tous les actes de consultation, ne peut pas être cumulée avec la cotation d’un acte technique.

Echocardiographie transthoracique au lit

Question : « Dans ma clinique, je suis amené à pratiquer, en salle d’échocardiographie, des échocardiogrammes sur des malades de chirurgie, en période postopératoire précoce, et pour les quels le lever n’est pas encore autorisé. Ils sont descendus dans leur lit dans lequel ils restent pour l’examen. Puis-je coder DZQM005 (Echographie- doppler transthoracique du coeur et des vaisseaux intrathoraciques au lit du malade, 111,71 €) ? » _ Réponse : non. Le texte de la CCAM précise que le code DZQM005 s’applique pour « un patient en salle d’urgences, réanimation, USI, USIC. » _ Vous devez donc coder DZQM006 (95,66 €) _ Par contre, si le patient est encore dans le secteur de réanimation chirurgicale, et que vous devez vous y déplacer avec l’échographe, vous pouvez coder un DZQM005. ■

| Pages jaunes 712| |

Attention piège

| |Une cardiologue a reçu une facture de 297,80 € avec l’en-tête « Pages Jaunes. L’annuaire professionnel ». Si on lit un peu rapidement, comme le font souvent les médecins, toujours plutôt pressés, on ne s’aperçoit pas que le logo est en surimpression sur le chiffre « 712 », en grisé très clair. En fait, il ne s’agit pas de l’annuaire « Pages jaunes » bien connu, et pour lequel l’inscription sans mention publicitaire a jusqu’à présent été gratuite, mais du site « Pages Jaunes 712 », payant, et qui manifestement joue sur l’ambiguïté de la similitude de noms. _ Ce site semble d’ailleurs être une coquille vide car, lorsqu’on tente une recherche de professionnels dans différents corps de métiers dans différentes grandes villes de France, on a toujours la même réponse : « Aucun résultat disponible pour votre recherche ».|

331 – Tendances chiffrées

La sinistralité (nombre de dommages déclarés à l’assureur faisant l’objet ou non de plaintes pour 100 sociétaires) est relativement stable par rapport à 2007 : 1,72 %. Derrière cette apparente stabilité des déclarations, on constate une progression des plaintes formalisées d’emblée par les patients et une diminution des déclarations de prudence faites par les sociétaires (avant plainte).

Le taux de condamnations dans les procédures civiles « au fond » se stabilise à 67 %, avec un montant moyen des indemnisations aux alentours de 203 000 euros par dossier. Devant les CRCI (Commission Régionale de Conciliation et Indemnisation des accidents médicaux), les avis retenant une faute est aux alentours de 33 % (taux stable).

Pour la cardiologie, la sinistralité s’est accélérée en 2008 avec un taux de 3,8 % (soit 75 déclarations pour 3045 cardiologues sociétaires) contre 2,4 % en 2007.

On dénombre 2 plaintes pénales, 8 plaintes devant le conseil de l’Ordre, 27 plaintes civiles (assignations en référé), 11 réclamations amiables et 27 saisines d’une CRCI. Cette fréquence élevée des saisines de CRCI s’explique par le fait que les accidents en cardiologie sont souvent graves et/ou considérés comme des aléas thérapeutiques, ce qui ouvre droit au principe éventuel d’une indemnisation par la solidarité nationale.

Comme dans toutes les spécialités, les plaignants, surtout depuis la création des CRCI, utilisent plusieurs voies de recours pour une même affaire, afin de multiplier les chances de succès de leur plainte.

Analyse des sinistres déclarés en cardiologie

Erreurs diagnostiques (6 dossiers)

Les cas d’erreurs diagnostiques sont souvent la conséquence de la mise en échec des explorations paracliniques (faux négatifs) : – mort subite 3 mois après une épreuve d’effort négative sur des douleurs atypiques (coronaropathie à l’autopsie) ; – arrêt cardiaque sur IDM antérieur chez un homme de 40 ans après passage aux urgences avec 2 ECG et 2 troponines négatives ; – non-diagnostic d’une endocardite sur prothèse mécanique à l’échographie lors d’un bilan de vertige : diagnostic ultérieur sur ciné de valve lors d’une coronarographie ; – non-diagnostic d’une embolie pulmonaire (malgré HBPM) chez un enfant de 13 ans dans un contexte septique au décours d’une appendicectomie.

Critiques de la prise en charge, la surveillance ou le traitement (20 dossiers) : _ Après un diagnostic correctement fait, c’est la gestion même du cardiologue qui peut être critiquée : – reproche de l’absence de réévaluation d’une coronaropathie. Décès en post-opératoire du pontage ; – insuffisance rénale évolutive, puis greffe : absence d’un bilan étiologique lors de la découverte d’une HTA ; – endocardite après soins dentaires : absence de conseil d’antibioprophylaxie sur fuite mitrale (avant les nouvelles recommandations) ; – absence de coronarographie après une épreuve d’effort positive chez diabétique : IDM fibrinolysé quelques semaines après, puis décès dans l’attente d’un pontage ; – récidive ischémique dans l’attente d’un pontage en centre de réadaptation (insuffisance respiratoire) : reproche d’une mauvaise surveillance (pas de visite quotidienne) et de l’absence de transfert en USIC. Décès ; – défaut de surveillance d’une embolie pulmonaire traitée par héparine, récidive embolique fatale.

La gestion des anticoagulants reste un motif récurrent de mise en cause des cardiologues : 2 cas d’hémorragies graves : un hématome périmédullaire avec paraplégie, un hématome sousdural. Les surdosages sont la conséquence d’une surveillance insuffisante ou d’une mauvaise coordination entre les praticiens. On relève également un manque de réactivité des praticiens. La survenue d’un problème inexpliqué chez un patient sous anticoagulant doit inviter à la réalisation systématique d’un dosage de l’INR.

La survenue d’effets indésirables liés à des médicaments a fait l’objet de réclamations : – thrombose de pontage iliaque par thrombopénie immuno-allergique à l’héparine ; – pneumopathie irréversible à l’amiodarone ; – urticaire majeure à la pénicilline (prévention d’osler litigieuse chez patient déjà connu pour une allergie à cet antibiotique).

Accidents liés à des procédures invasives

Cardiologie interventionnelle (12 dossiers)

On note une stabilité des plaintes dans ce secteur, touchant la coronarographie dans 3 cas et l’angioplastie coronaire dans 9 cas.

Les accidents de point de ponction deviennent une des sources principales de plaintes et surtout de condamnations des établissements et/ou des praticiens, avec une importance croissante des infections. Alors que la voie d’abord radiale devient la voie privilégiée en France (55 %, selon le groupe de cardiologie interventionnelle de la SFC : GACI), elle n’a fait l’objet que d’une seule plainte. Il s’agit d’un hématome de l’avant-bras après un échec de ponction, entraînant une compression nerveuse et une paralysie invalidante de la main. Les 5 autres dossiers qui concernent la voie fémorale sont toutes des complications infectieuses, d’abcès au point de ponction, s’étendant localement (arthrite de hanche, infection de l’artère fémorale avec ischémie puis embolie distale et finalement amputation de cuisse) ou de façon systémique (septicémie ou endocardite). Dans 3 cas, un système de fermeture percutanée avait été utilisé. Les experts sont désormais très vigilants sur les moyens de prévention mis en oeuvre (rasage proscrit, douches, badigeonnages antiseptiques) et surtout sur la traçabilité de ces mesures.

Plusieurs complications du cathétérisme ou de la procédure d’angioplastie elle-même : – une occlusion de l’artère centrale de la rétine traitée par une fibrinolyse malheureusement inefficace ; – une ischémie médullaire (avec paraparésie) par embolie ? – dissection de la coronaire droite, avec un KT guide AL2 avec extension rétrograde dans l’aorte, opérée 24 heures après, sans séquelle. Bien que considérée comme un aléa thérapeutique, il a été reproché au praticien de ne pas avoir fait immédiatement un scanner et de n’avoir pas transféré le patient en chirurgie cardiaque, occasionnant des angoisses et des souffrances ; – dissection du tronc commun et IVA lors d’une angioplastie complexe de la circonflexe, avec choc cardiogénique réfractaire, malgré une prise en charge adéquate ; – mort subite quelques heures après une angioplastie pour un patient et souhaitant récupérer son certificat d’aptitude au pilotage (ischémie silencieuse). Pas d’explication à l’autopsie.

Rythmologie interventionnelle (14 dossiers)

La tendance amorcée ces dernières années s’accentue cette année avec une forte augmentation de la sinistralité, surtout lors des procédures d’ablations par radiofréquence.

Peu de dossiers concernent la primo-implantation des pacemakers, et ceux répertoriés sont en rapport avec la mise en place d’un triple chambre avec défi brillateur : deux hémothorax. Toutes les autres plaintes sont liées à des reprises (repositionnement de sondes, changement de boîtiers). Il s’agit surtout d’infections (3) de loges ou de sondes avec endocardite. L’ablation d’une sonde s’est compliquée d’une plaie de la veine cave, gérée avec succès grâce à la présence d’un chirurgien thoracique sur place. L’élargissement des indications d’ablations par radiofréquence s’accompagne de l’apparition de complications peu connues. Ainsi, un probable défaut de contact des plaques intermédiaires dorsales (forte pilosité, sudation, perte d’adhérence ?) a provoqué des brûlures cutanées du 3e degré (2 cas), dont une avec greffe cutané. Ce phénomène était aggravé par la nécessité d’augmenter la puissance des tirs. Les praticiens ne semblent pas avoir compris l’origine des douleurs pendant la procédure, qu’ils attribuaient à tort aux sensations classiquement ressenties.

3 dossiers sont en rapport avec une tamponade, dont 2 liés à la ponction trans-septale. Dans un dossier, malgré une réanimation immédiate et drainage chirurgical en urgence, un homme de 60 ans a présenté des séquelles anoxiques cérébrales majeures avec une dépendance totale.

Explorations habituellement « non invasives »

– Décès quelques heures après une scintigraphie myocardique, avec ischémie réversible. – Bris dentaire lors d’une échographie transoesophagienne. – Chute avec fracture humérale lors d’une épreuve d’effort sur tapis roulant.

Conclusions et mesures préventives

2008 est marquée par une augmentation nette de la sinistralité des cardiologues, même si de nombreux dossiers sont la conséquence de l’évolution naturelle d’une maladie grave sous-jacente.

Les infections nosocomiales lors de procédures invasives représentent 10 % des dossiers, dans lesquels les moyens de prévention sont parfois insuffi sants ou leur traçabilité défaillante. Elles sont surtout le fait de procédures itératives (ponctions fémorales, repositionnement de sondes ou changements de boîtiers) et doivent inviter à prendre des précautions supplémentaires de prudence dans ce contexte pour enrayer des condamnations de plus en plus fréquentes.

L’essor de la rythmologie interventionnelle s’accompagne de l’émergence de nouvelles complications (brûlures cutanées) ou de l’augmentation des complications graves (tamponnades lors du trans-septal).

330 – En CCAM, on ne parle plus d’actes pratiqués « dans la même séance » (ce terme avait été la cause de nombreux litiges), mais d’actes pratiqués «dans le même temps». L’association d’actes est définie par l’article 1-11 des dispositions générales de la nomenclature.

Actes associés à une consultation

_ La règle générale est qu’aucun acte technique ne peut être associé à une consultation (article III-3-A des dispositions générales).

Le cas particulier de l’électrocardiogramme

Une dérogation est prévue pour l’électrocardiogramme (l’article III-3-A-3). Cette exception avait été obtenue en 1985 par le Syndicat des Cardiologues, à l’issue d’un long « bras de fer » avec le ministère, pour reconnaître la dissociation de ce que l’on appelait de façon un peu pompeuse la « part intellectuelle » et de la part technique de l’acte du cardiologue. Cette règle a été maintenue depuis, et reprise dans les dispositions générales de la CCAM.

C’est ainsi que l’on peut coter l’association CS+MPC+ MCS+DEQP003 (ou CS08 en établissement, ce coefficient d’amputation du CS de 0,8 ayant été imposé par les caisses).

Cette possibilité de cumul a permis à notre syndicat, contre l’avis des caisses, d’obtenir le droit d’associer le C2 de consultant à la cotation de l’ECG par sept arrêts de la Cour de Cassation du 14 novembre 1996.

Les cardiologues, depuis, connaissent bien la cotation C2+DEQP003, qui a été reprise, lors de l’apparition de la CCAM, par le « mode d’emploi du C2 » rédigé en 2006 par un groupe issu de la commission de hiérarchisation des actes. Ces rappels historiques étaient nécessaires pour faire comprendre des règles que certains cardiologues trouvent trop compliquées ou trop restrictives, et qu’à l’inverse, d’autres spécialités nous envient.

Autres actes techniques pratiqués en consultation.

Le principe général de non-cumul s’applique. C’est ainsi, par exemple, que l’on ne peut pas cumuler un Cs ou un C2 à la cotation d’un échocardiogramme, même si, bien souvent, on a quand même réellement pratiqué une consultation.

De même, si, lors d’une consultation comportant un ECG, on décide de pratiquer un autre acte technique, il ne sera plus possible de coter un CS ou un C2, et il faudra appliquer les autres règles de cumul que nous verrons ensuite.

C’est ainsi que les cardiologues sont amenés à faire souvent des consultations gratuites, qui n’apparaissent pas dans les statistiques des caisses.

CSC

Le libellé de la CSC (art. 15-1 des dispositions générales de la nomenclature) inclue la réalisation d’un ECG, que l’on ne peut donc pas coter en supplément.

La règle de non-cumul avec les autres actes techniques s’applique également. C’est ainsi, par exemple, que l’on ne peut pas coter une CSC avec un échocardiogramme.

Associations d’actes techniques

_ Actes pratiqués dans le même temps.

C’est la règle bien connue (article III-3-B des dispositions générales de la CCAM), l’acte au tarif le plus élevé étant coté à taux plein, le second à 50 %, et les suivants éventuels gratuits.

L’acte à taux plein bénéficie du code d’association 1, et le suivant du code d’association 2.

Exemple pour l’association d’un échocardiogramme et d’un ECG : – 1ère ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 €. – 2e ligne : Colonne codes des actes : DEQP003 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 2 Honoraires : 6,53 €.

Actes pratiqués dans la même journée

Il est apparu dans les dispositions générales de la CCAM (article III-3- B-2-h) le code d’association 5 qui permet de coter à taux plein deux actes techniques pratiqués à des moments différents d’une même journée.

Deux conditions sont à remplir : – Ces actes doivent être réalisés dans la même journée pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, mais on ne voit pas en pratique courante comment il pourrait en être autrement. – La justification doit apparaître dans le dossier du patient (ou, en pratique, dans la lettre du cardiologue)

Exemple pour un échocardiogramme et une épreuve d’effort pratiqués le même jour : – 1ère ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 €. – 2e ligne : Colonne codes des actes : DKRP004 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 5 Honoraires : 76,80 €.

Association d’actes d’échographie

Les actes d’échographie (art. III-3- B-2-d des DG de la CCAM) portant sur plusieurs régions anatomiques, ne se cumulent pas. Cette disposition, qui n’a aucune justification médicale ou économique, existait déjà en NGAP.

C’est ainsi qu’il est impossible de coter à la fois un écho-doppler cardiaque et un écho-doppler vasculaire.

Quelques exceptions ont été prévues, comme par exemple l’échographie testiculaire, mais on rencontre rarement cette opportunité en pratique cardiologique courante…

Ces règles d’association, très anciennes et reprises dans les dispositions générales de la CCAM, sont à bien connaître. Elles sont irritantes car elles ne reposent sur aucune rationalité, leur seule finalité étant de contraindre les médecins à pratiquer des actes à demi-tarif, voire gratuits.

La réelle avancée aura été la création du code d’association 5, bien utile notamment pour les bilans pratiqués en clinique.

| Article 1-11 des dispositions générales de la CCAM : _ « Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. Les codes et les taux d’application des associations sont mentionnées à l’article III-3 du Livre III. »

Article III-3-A des dispositions générales _ « Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation ou une visite mentionnées dans l’arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques. »

Article III-3-A-3 _ « Le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80.Cependant, en cas d’actes multiples dans le même temps, les règles de cumul telles que prévues au paragraphe B ci-dessous s’appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite. »

Article III-3-B des dispositions générales de la CCAM _ « B) Pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. _ 1. Règle générale : _ L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. _ L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur. _ Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. _ Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. »

Article III-3-B-2-h _ « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical.»

DG de la CCAM : Art III-3-B-2-d _ « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L’acte de guidage échographique ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique. Dans les cas où l’association est autorisée, la règle générale s’applique. »|

329 – 1. De la consécration du principe de précaution

La notion de bénéfice/risque et le principe de précaution

En médecine, la question dite du « bénéfice/risque » a pu longtemps être gérée dans un contexte relativement consensuel entre les parties concernées, soignant et patient, chacune ayant conscience des limites de l’autre (l’inconnue scientifique en regard de l’imprévisibilité du corps humain).

Mais aujourd’hui la consécration, dans les esprits d’abord, dans le droit ensuite du principe de précaution tend à rendre les choses et leur compréhension plus complexes. Le principe de précaution naît d’une incertitude de la Science en regard d’une situation susceptible d’induire un risque difficilement mesurable. A l’origine, le principe de précaution ne portait que sur les questions liées à l’environnement. Dans les années 1990, la catastrophe sanitaire du sang contaminé, celle moins coûteuse en vie humaine mais tout aussi symbolique de la maladie de la vache folle ont conduit à étendre le principe de précaution, au-delà des strictes questions d’environnement, à la santé publique. A l’heure actuelle la gestion de la pandémie grippale H1N1 se fait en pleine application de ce principe.

Un principe désormais bien ancré

Le principe de précaution s’avère d’inspiration relativement récente, puisqu’apparu au début des années 70, d’abord en Allemagne. Instaurant le « Vorosgeprinzip », les autorités de la République Fédérale entendent dès cette époque se donner la possibilité de prendre « toutes les mesures nécessaires et raisonnables » permettant de faire face à des risques éventuels sans disposer des connaissances scientifiques nécessaires pour en établir l’existence. Par la suite, le principe de précaution acquiert une reconnaissance internationale (ONU – Charte mondiale de la Nature de 1982 ; Conférence de Rio du 15 juin 1992). L’Union Européenne l’intègre à l’occasion du traité de Maastricht du 7 février 1992 et institue en outre le principe du pollueur/payeur. En France, la loi du 2 février 1995 relative au renforcement de la protection de l’environnement précise que « l’absence de certitudes, compte tenu des connaissances scientifi ques et techniques du moment, ne doit pas retarder l’adoption de mesures effectives et proportionnées visant à prévenir un risque de dommages graves et irréversibles à l’environnement à un coût économiquement acceptable… » Puis, le code de l’environnement du 21 septembre 2000 rassemble l’essentiel des textes antérieurs en s’attachant ainsi au respect de l’action préventive, au principe du pollueur/payeur, à celui de la mise en valeur de la protection, de la restauration du patrimoine commun. Enfin, sorte de « consécration ultime », en février 2005 le principe de précaution est intégré dans la Constitution de la République. Prévention n’est pas précaution

Il ne faut pas confondre prévention et précaution de même qu’il ne faut pas imaginer qu’une application à la lettre du principe de précaution conduit de facto au risque zéro, véritable fantasme des sociétés industrialisées. Dans un rapport du 15 octobre 1999 au Premier ministre, Madame Geneviève Viney et Monsieur Philippe Kourilsky rappelaient déjà et à juste titre quelques principes que d’aucuns tendent à présent à oublier. « La précaution vise à limiter les risques encore hypothétiques ou potentiels, tandis que la prévention s’attache à contrôler les risques avérés… ». Mais ni l’une ni l’autre n’écartent totalement le risque qu’il convient alors de percevoir comme acceptable ou non en fonction des bénéfices attendus. En d’autres termes, le principe de précaution ne saurait constituer une sorte de prétexte pour ne point agir. Bien au contraire. Il implique une action (donc un risque né de cette action…) reposant sur l’évaluation et la gestion du risque d’abord, sur la communication sur ce risque ensuite. Mais en fin de compte, la double évaluation doit préparer l’action à entreprendre à partir de l’analyse bénéfice/risque même si, en l’espèce, la marge peut s’avérer terriblement étroite entre l’un et l’autre.

Pour conclure : En faire trop ou pas assez ? Telle n’est pas la question…

Chacun l’aura compris, le principe de précaution n’est pas le choix entre une action qui pourrait s’avérer porteuse de danger et une inaction prudentielle. Il est le choix entre deux risques : celui d’agir et celui de ne pas agir avec les conséquences dommageables qui découlent de chacune de ces deux options. Nous évoluons ici dans l’incertitude scientifique. Il faut mesurer cette incertitude qui, par essence même n’est pas mesurable. Voilà toute la quadrature du cercle. ■

2. De la nécessité de réhabiliter, en médecine, le concept de bénéfice/risque

Le rapport bénéfice/risque doit être traité dans sa globalité

En médecine, la prégnance grandissante du principe de précaution met parfois à mal, non pas le rapport bénéfice/risque en tant que tel mais la partie « risque » de ce rapport. Or, le bénéfice obtenu en aval provient toujours du risque assumé en amont, l’un n’allant pas sans l’autre. Et parfois c’est le risque qui se réalise, sans aucun bénéfice, voire a contrario avec l’émergence d’un préjudice : l’exact contraire de ce que l’on recherchait (attendait ?). La médecine est un art dangereux et c’est ce danger même qui la rend efficace. Le toucher du corps d’un patient, outre l’incommensurable responsabilité morale que cette situation engendre ne relève jamais de l’anodin. Quant à l’acte de soins, il consiste en l’instauration d’un désordre dans ce corps pour y combattre et peut-être vaincre un autre désordre, la maladie. Rien n’est moins anodin que cela. Ce postulat posé, la jurisprudence d’abord, la loi ensuite vont fixer la règle : il faut que le patient et le thérapeute s’accordent sur l’action à entreprendre à partir du bénéfice/risque expliqué par le médecin au dit patient. Si le patient refuse le risque, le médecin ne peut plus rien. C’est le sens du concept étrange de démocratie sanitaire ou l’émergence du vocable nouveau « d’usager du système de santé », l’un et l’autre désormais consacrés par la loi. Ainsi le bénéfice/ risque s’avère être, dans la sphère de soins, question à traiter entre « partenaires ».

Le rôle-clé de la jurisprudence

Ce sont les hauts magistrats de nos deux Cours suprêmes, la Cour de cassation et, pour l’ordre administratif le Conseil d’Etat qui détiennent en partie, au titre de leurs décisions futures, les éléments d’une bonne compréhension et d’une bonne application de telles règles à la médecine (comme aux autres domaines). Explications. La responsabilité médicale repose sur la faute prouvée ; c’est là l’orthodoxie du droit. Peut-on imaginer que demain, en certaines ou en maintes circonstances, la présomption l’emporte durablement sur la faute prouvée, comme cela est déjà le cas en matière d’information du patient et, plus récemment dans le domaine des vaccinations anti VHB avec présomption de survenue de SEP ? Ce serait alors de nouveaux contours du rapport bénéfice/risque et l’emprise accentuée du principe de précaution. L’évolution serait puissante en effet. Car par essence, la reconnaissance de la preuve par faisceau de présomptions crée, en la circonstance, un risque d’éloignement entre la vérité scientifique et la vérité juridique.

Pour conclure…

Il est bien entendu ici question du rapport bénéfice/risque qu’une société organisée est prête à déterminer pour elle-même, et ce rapport évolue au fil du temps. Si l’on reprend l’exemple de la vaccination, après le « tout vaccination » qui, à partir des années 1950 a permis, en France et ailleurs, de réduire une multitude de fléaux et de sauver de très nombreuses vies, des interrogations apparaissent aujourd’hui. Ces interrogations méritent considération et le droit a vocation à y donner écho en veillant toutefois à ne pas contribuer au déclenchement d’un phénomène de diabolisation, toujours sous-jacent dans la société dès lors qu’il s’agit du corps du patient, de la maladie et de la mort. Le fond du débat porte sur le lien, plus ou moins lâche aujourd’hui, entre vérité scientifique et vérité juridique. Soit. Mais il ne saurait, sauf à s’en trouver irrémédiablement vicié, se situer entre vérité juridique et inconnue scientifique.

327 – Après un rappel des principes de responsabilité médicale, une analyse des différents types de recommandations, puis la mise en relief de certaines situations paradoxales en matière d’AMM, permettront de guider nos décisions face à un patient par définition unique et donc hors cadre !

Obligations du médecin

La lecture du code de déontologie médicale permet de cerner les principes essentiels des obligations des praticiens.

Article 8 : « dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit limiter ses prescriptions à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles ».

Article 32 : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer …des soins consciencieux …et fondés sur les données acquises de la science… ».

Article 39 : « Les médecins ne peuvent proposer aux malades comme salutaire ou sans danger un remède ou procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé ».

Les recommandations

La difficulté pour les médecins est de faire le tri entre les nombreuses recommandations qu’ils reçoivent, car elles sont de valeur scientifique inégale.

Les recommandations internationales reposent souvent sur le travail en général d’une quinzaine d’experts reconnus dans le domaine. Il s’agit de plus en plus de réactualisations de recommandations anciennes et prenant en considération les résultats des dernières études publiées et l’évolution des pratiques. Il convient d’avoir une bonne connaissance de l’anglais pour éviter les erreurs d’interprétation des textes. Même si elles sont de méthodologies rigoureuses (ACC, AHA), peut-on appliquer des recommandations nord-américaines sur une population française, dont la génétique et le mode de vie sont différents ?

Les recommandations européennes (ESC) sont peut-être plus en adéquation avec notre population.

Idéalement, les recommandations françaises de la Société Française de Cardiologie (SFC) correspondent le mieux à notre population et à notre système de soins, mais force est de constater qu’elles ne répondent pas encore à autant de questions que les précédentes.

A l’intérieur de chaque recommandation, le médecin doit être attentif sur le niveau de preuve scientifique. La recommandation a-t-elle été établie à la suite d’une étude multicentrique, randomisée à large échelle, ou s’agit-il seulement d’un consensus d’expert sans aucune étude sous-jacente ?

A coté de ces recommandations académiques, les cardiologues avaient été particulièrement choqués par la publication au Journal Officiel le 5 janvier 2007 de « recommandations » sous la forme d’« Accord de bon usage des soins relatif des antiagrégants plaquettaires » (AcBUS), dont les motivations essentiellement économiques avaient oublié un certain nombre de situations médicales (patient stenté en dehors des syndromes coronariens aigus, ischémie silencieuse.). Cet AcBUS aurait pu amener certains médecins à prendre des décisions médicalement inappropriées, sous cette pression économique. La SFC et le SNSMCV avaient alors vivement réagi pour éviter que ce genre de « recommandations » sans validation d’une société savante ne se reproduisent.

Devant l’utilisation croissante des recommandations par les plaignants dans les dossiers de responsabilité médicale, les auteurs prennent de plus en plus de précautions dans la rédaction des textes en insistant sur les limites de ces recommandations.

A titre d’exemple, on a pu lire en introduction des guides d’affections longue durée (maladie coronarienne, de mars 2007) établis par l’HAS, pour bien comprendre les limites générales des recommandations : « Ce guide ne revendique pas l’exhaustivité des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue à la responsabilité individuelle du médecin vis-à-vis de son patient ».

Parfois, il existe un délai de latence entre la publication d’une étude majeure validant l’effi cacité d’une thérapeutique et son inscription dans une recommandation par une société savante, ce qui rend son utilisation dans l’intervalle malaisée pour un praticien isolé.

Quand il s’agit d’une maladie ou d’une problématique rare, il n’existe alors aucune recommandation. Le médecin doit alors se forger une opinion sur ses connaissances personnelles, ou les données de la littérature. En cas d’incertitude sur le sujet, il doit soit s’entourer de l’avis de confrères, soit adresser le patient à une équipe hospitalo-universitaire. Car s’il prend une décision lourde en solitaire, il a toutes les chances de voir sa position critiquée en cas d’événements indésirables.

Hors AMM

Il y a plusieurs exemples de molécules pour lesquelles il n’y pas eu d’AMM, alors que la validation scientifi que a été parfaitement intégrée par la communauté médicale et les sociétés savantes. L’hydrogéno- sulfate de clopidogrel après implantation de stents en est la parfaitement illustration. Sous l’impulsion des cardiologues interventionnels, des registres puis des études ont été diligentés pour faire rapidement de l’hydrogéno-sulfate de clopidogrel la molécule incontournable, en association à l’aspirine, pour prévenir la thrombose de stents. Bien que n’ayant pas l’AMM dans cette indication, en dehors des syndromes coronariens aigus, personne n’oserait aujourd’hui contester son efficacité et sa légitimité.

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), par une biodisponibilité optimalisée et une facilité d’utilisation, sont aujourd’hui utilisées, hors AMM en remplacement de l’héparine traditionnelle dans de nombreuses situations cardiologiques aussi bien en médecine libérale que dans les CHU et sont intégrées dans de nombreuses recommandations de sociétés savantes.

Ainsi, les dernières recommandations de l’HAS et du GEHT d’avril 2008 (prise en charge des surdosages et des situations à risque hémorragique et accidents hémorragiques chez les patients sous AVK) suggèrent, en cas de chirurgie programmée, un relais des AVK indifféremment par des HNF ou des HBPM (2 injections en doses curatives) aussi bien chez les patients porteurs de valves mécaniques que les patients en ACFA. Cependant, ils précisent que les HBPM n’ont pas l’AMM ! Il n’est donc pas simple d’exercer dans ce contexte parfois contradictoire. On peut néanmoins se réjouir de disposer enfin de recommandations des sociétés savantes dans ces indications complexes.

Dans le cadre des recommandations de l’HAS (guide d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, mars 2007), il est recommandé de prescrire un antiagrégant plaquettaire : aspirine faible dose ou clopidogrel, alors que les différentes formes d’aspirine commercialisées n’ont pas l’AMM pour cette indication !

La prescription hors AMM ne se limite pas à la seule prescription pour une indication non reconnue, mais concerne aussi une utilisation en dehors des doses préconisées ou sur un terrain non inclus par le laboratoire (grossesse, âge, comorbidité..).

Lorsque le médecin a décidé de prescrire hors AMM, après estimation du rapport bénéfice/risque, il doit en avertir son patient, d’autant plus que dans certaines situations, le patient pourrait ne pas être remboursé par la Sécurité Sociale. En cas de prescription hors AMM, le pharmacien qui délivre l’ordonnance ou l’infi rmière qui remet le traitement peuvent dans certains cas voir leur responsabilité engagée, car ils ont un rôle de contrôle établi par la loi.

Conclusion

Si la loi impose au médecin de délivrer des soins conformes aux données acquises de la science, elle lui consacre néanmoins une liberté dans ses prescriptions. Face à un patient donné, avec ses antécédents et ses comorbidités, le praticien reste toujours le seul responsable dans ses choix. Il tentera de suivre les recommandations, à conditions qu’elles soient pertinentes scientifiquement et pourvues d’un niveau de preuve suffisant et se conformera aux AMM. Dans les cas où il n’existe pas de recommandation, ou qu’elle ne peut pas s’appliquer au patient donné, ou bien qu’une prescription hors AMM soit nécessaire, il devra informer le patient de cette particularité et rassembler les arguments qui justifient sa stratégie s’il doit faire un jour l’objet d’une plainte.

S’il doute du bienfondé de sa réflexion, il sera alors préférable qu’il adresse son patient à un spécialiste ou à une équipe hospitalo- universitaire.

Sites utiles

_ SFC : www.sfcardio.fr/recommandations/sfc _ ESC : www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx. _ AHA : www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=9181 _ ACC : www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm _ HAS : www.has-sante.fr

327 – Tout commence par une erreur du SNIR. En avril 2009, le Dr U…, cardiologue, reçoit son SNIR de 2008. Il constate avec étonnement que le total annuel indiqué de ses honoraires est de 3 554 000 € !

Il adresse immédiatement une réclamation au service concerné, ainsi qu’au RSI de l’Ile-de-France, d’où semble provenir l’erreur.

Vous l’avez bien cherché…

Il reçoit le 23 juin suivant, c’est-à-dire quand même deux mois après sa réclamation, une réponse de la CPAM lui accordant une déduction de 6 237 €, ce qui est loin du compte. Cette lettre est assortie d’un couplet au ton moralisateur sur la nécessité de privilégier les feuilles de soins électroniques qui seraient plus fiables (les cardiologues qui se voient amputer systématiquement du forfait de 18 € le règlement des honoraires en FSE de leurs patients en CMU apprécieront), et laissant entendre que, si notre collègue a été victime d’une erreur, il l’a bien cherché… Il s’ensuit une nouvelle série de lettres recommandées, et une entrevue à la caisse, pour aboutir à l’envoi par celle-ci le 10 septembre d’un duplicata du SNIR, avec toujours la même erreur !

Après nouveaux échanges épistolaires, le Dr U… reçoit enfin du RSI un courrier daté du 6 octobre, reconnaissant qu’un acte du 25 juin 2008 avait été enregistré pour un montant de 3 040 861 €, au lieu des 61 € réglés par le patient!

Deux remarques

– Si l’on peut admettre que l’erreur est humaine, on peut être surpris que l’administration ne se soit pas étonnée d’un SNIR d’un tel montant, et surtout d’une CsC à plus de trois millions d’euros. – Il aura fallu plus de cinq mois d’échanges de lettres recommandées et d’entrevues, et donc de temps perdu pour ce cardiologue, pour que la caisse reconnaisse son erreur. Cette affaire aurait pu avoir des conséquences fiscales. La coïncidence des dates laisse penser qu’elle a fait office de facteur déclenchant dans la mise en oeuvre d’une enquête sur les dépassements d’honoraires du Dr U…, qui exerce en secteur 2, comme nous allons le voir maintenant.

Alerte sur les dépassements

Début juillet 2009, le Dr U… reçoit un courrier de sa caisse l’informant que ses honoraires seraient « à des niveaux significativement supérieurs aux données courantes tant par rapport au pourcentage d’actes réalisés qu’au montant moyen pour une activité comparable dans le département ».

Il lui est signalé que le directeur de la caisse est susceptible de prononcer une pénalité.

Notre collègue répond qu’il admet que le niveau de ses honoraires est sûrement supérieur à ce qui est demandé dans certaines communes avoisinantes, mais qu’il est identique à celui de ses confrères qui exercent dans les mêmes conditions que lui, et avec la même notoriété.

Sans réponse de la caisse, il demande à rencontrer le directeur de la gestion du risque, avec qui il s’entretient en septembre.

Il lui est répondu qu’il est mis sous surveillance.

Aucun autre événement ne s’est produit depuis.

C’est à la lumière de critères légaux (encadré ci-dessous) que le directeur de la CPAM peut être amené à décider du caractère qu’il estime abusif des dépassements d’honoraires. Les quatre premiers sont anciens et classiques. Le cinquième a été ajouté par le décret du 30 décembre 2008 relatif aux pénalités financières.

|LE TACT ET LA MESURE : CRITERES LEGAUX |Les critères d’appréciation sont définis par l’article R. 147-6 du code de la Sécurité Sociale qui en donne la liste : – situation fi nancière de l’assuré, – notoriété du praticien, – complexité de l’acte et temps qui y est consacré, – service rendu au patient, – pourcentage d’actes avec dépassement et montant moyen de dépassements pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département.|

Ce dernier critère relève de l’analyse statistique « brute », sans appréhender la réalité de la pratique du médecin concerné. C’est le seul qui a été pris en compte pour notre collègue. Il est à craindre que ce soit la seule méthode que retiendront les caisses, comme elles le font déjà, par exemple, pour les arrêts de travail ou les prescriptions, sans tenir compte des conditions d’exercice.

Le directeur de la CPAM peut estimer que des dépassements sont abusifs.

Conséquences. _ Les suites possibles sont précisées également dans l’article R. 147-6 du code de la Sécurité Sociale. Le directeur adresse une mise en garde au médecin concerné avec double au conseil départemental de l’Ordre.

Il peut y avoir alors une double procédure : – L’Ordre peut engager une action disciplinaire – Le directeur de la CPAM peut lui-même prononcer une pénalité financière.

Un décret d’application de la loi HPST a renforcé le montant de la sanction qui peut atteindre 100 à 200 % de la valeur des dépassements estimés abusifs.

En cas de récidive dans un délai de trois ans, il peut être prononcé une interdiction du droit aux dépassements pendant une période de cinq ans.

Commentaires

A notre connaissance, aucun cardiologue à ce jour n’a fait l’objet de telles pénalités.

Il faut dire que 20 % seulement des cardiologues exercent en secteur 2. Quand le directeur de la CPAM écrit au Dr U… que ses dépassements peuvent faire obstacle à la possibilité pour tous les assurés sociaux d’accéder à des soins de qualité, il s’agit d’une affirmation qui ne reflète pas la réalité.

En outre, les statistiques des caisses le montrent chaque année, les dépassements d’honoraires des cardiologues en secteur 2 sont en général modestes, les plus faibles de toutes les spécialités, pour des durées de consultation un peu plus longues, comme le montre la dernière étude de la Drees.

Les cardiologues ne devraient donc théoriquement pas être concernés par ces sanctions, mais il faut tenir compte du climat actuel, systématiquement hostile de façon quasi dogmatique au secteur 2, quelle que soit la façon dont il est exercé.

325 – Nous assistons aujourd’hui à l’émergence d’une source nouvelle et probablement durable de contentieux. Celui né d’une incompréhension entre le soignant et le soigné, celui né d’un dialogue non abouti entre eux. La loi du 4 mars 2002 qui régit l’essentiel de la responsabilité médicale grave dans son titre, donc « dans le marbre », les droits du malade. Il faut alors croire que le législateur voyait la relation de soins comme insuffisamment protectrice de ces droits. Mais était-ce réellement le cas ? Cela n’est pas si sûr. Toujours est-il que sa volonté a consisté à faire du patient un acteur à part entière dans sa maladie, le partenaire du praticien dans un rapport d’équité.

La force du verbe

La loi du 4 mars 2002 introduit des concepts nouveaux dont il importe d’ores et déjà de mesurer les incidences possibles. Le titre II de ce texte porte comme titre « Démocratie sanitaire ». Le chapitre II du même titre fait état « d’usagers du système de santé et d’expression de leur volonté ».

• La relation de soins est-elle démocratique ?

Dans sa définition, la démocratie induit la souveraineté, celle du peuple en général. Ce noble et beau concept peut-il se décliner à la sphère de soins ? En d’autres termes, la démocratie sanitaire existe-t-elle et la relation de soins est-elle démocratique ? Nous ne le pensons pas. La relation de soins se déploie dans une toute autre dimension faite de confiance et de respect réciproques, d’écoute, de mobilisation par l’ensemble des soignants d’un éventail de compétences ayant pour but de guérir un patient ou atténuer sa douleur physique ou psychique. L’art du médecin est à l’exact carrefour entre humanisme et haute technicité. Et cet art tend à conférer au patient une dimension centrale et non pas une dimension sériée à la seule maladie dont il souffre. Le médecin est le gardien et le garant de ses droits en matière de non-discrimination, de soins de qualité, de respect de sa dignité humaine et des secrets qu’il entend… N’est-ce pas là l’essence même de la relation de soins, indépendamment de toute notion ici un peu étrange de démocratie sanitaire ?

• Un patient est-il un usager du système de santé ?

Il faut croire que certains mots font peur et cela paraît être le cas du mot « patient » auquel on substitue celui « d’usager du système de santé ». Mais la substitution d’un mot à l’autre, du mot « usager » au mot « patient » peut, en droit, s’avérer tout sauf anodine. Un usager est une personne qui utilise un service et a, face à elle, un prestataire. En règle générale, ce prestataire demeure tenu d’une obligation de résultats. Lorsque ce prestataire ne remplit pas sa mission, l’usager dispose de droits. Peut-on raisonnablement mettre sur le même pied tous les usagers face à tous les prestataires ? La prestation de santé n’est pas la prestation de transport ou de fourniture d’électricité. Son manquement peut être dû à des facteurs qui lui sont propres – imprévisibilité des réactions de l’organisme, inconnue scientifique, « fragilité » du médecin – dans un contexte qui touche au corps, à la vie et à la mort. Le patient usager bénéficie-t-il des mêmes droits et moyens d’action que lorsqu’il prend un train ou un avion ? Evidemment non car nous sommes ici dans le domaine de l’obligation de moyens qui n’oblige pas le prestataire à parvenir, à toutes fins, au résultat exigé. Ici le résultat – la guérison du patient – ne peut être qu’espéré. Il n’empêche. Transformer le patient en usager, c’est d’abord le banaliser dans sa relation avec le thérapeute. C’est aussi, chacun l’aura compris, créer une ambiguïté gênante quant à son pouvoir d’agir contre « son prestataire ».

Un droit régalien : celui d’être informé pour consentir ou non aux soins

Informer un patient sur les risques inhérents à la stratégie thérapeutique envisagée est une obligation séculaire pour chaque médecin, obligation consacrée chronologiquement d’abord par la déontologie, ensuite la jurisprudence, enfin la loi. Et l’information de ce patient demeure l’un des aspects fondateurs de l’humanisme médical.

• Quelle information ? _ Le législateur du 4 mars 2002 nous précise que l’information porte « … sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention… leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risque fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent… et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. » Précisons si nécessaire qu’il appartient ensuite au médecin de rapporter la preuve de l’information ainsi donnée. Seule l’urgence ou l’impossibilité d’informer libère le praticien de cette obligation d’information. Une fois la norme juridique fixée, reste ensuite pour chaque médecin à la faire sienne en délivrant une information « claire, loyale et appropriée » à son patient dans le but de recueillir son consentement « libre et éclairé ». Cet aspect de l’art – qui prend aujourd’hui une dimension nouvelle – demeure toujours délicat à appréhender. Il faut être compris du patient. L’information délivrée ne doit pas, en soi, apparaître comme un stress supplémentaire pour le patient, stress pouvant le conduire alors à ne pas consentir aux soins. D’où la difficulté pour le médecin de trouver le mot juste qui permet d’informer sans inquiéter davantage… Car nombre de médecins considèrent être dans une situation d’échec lorsque l’inquiétude du patient l’emporte, le poussant alors à refuser les soins proposés.

• L’impuissance du médecin en cas de refus de consentement

La question du consentement, recueilli ou non, nous ramène au propos initial de l’article : la volonté manifeste du législateur de rehausser le patient « usager » dans la relation de soins. Cette question du consentement ou non relève même de l’emblématique. Après qu’il l’ait clairement informé des conséquences de sa décision, le médecin dont la mission est d’abord de sauver des vies est impuissant devant le refus manifesté par son patient. A preuve l’arrêt rendu le 21 décembre 2006 par la Cour d’appel d’Aix-en-Provence saisie à la suite du décès par hémorragie d’une patiente, témoin de Jéhovah, survenu lors de son accouchement. Cette patiente avait refusé la transfusion sanguine rendue nécessaire par son état en dépit des alertes répétées formulées par son médecin sur le risque vital lié à ce refus. Poursuivi pour défaut d’information par les parents – qui pourtant avaient soutenu leur fille dans son refus d’être transfusée ! – ce médecin a vu sa responsabilité écartée par la Cour au motif « … qu’il ne saurait être reproché au médecin, qui doit respecter la volonté du malade, d’avoir éventuellement tardé à pratiquer une intervention vitale, alors qu’il ne pouvait pas la réaliser sans procéder, contre la volonté du patient à une transfusion sanguine. »

Vers une nouvelle relation de soins

La médecine est un art par essence évolutif fondé sur la réflexion, le doute, l’intelligence. Cet art qui, pour repousser les frontières de la vie en appelle à une technique de plus en plus pointue, fait aujourd’hui l’objet de normes nombreuses, la plupart pensées avec le souci de la sécurité du patient. Ce souci de sécurité s’accompagne d’une volonté de laisser à ce dernier un vaste espace de liberté au sein même de la relation de soins. Et cette liberté également fait l’objet d’une norme. L’information au patient qui relève du colloque singulier et du secret partagé entre, pour partie, dans cette norme. Parce que l’accès à cette information est, pour lui, un droit absolu et incontestable dont il appartient au médecin de prouver qu’il l’a respecté. Ensuite, c’est au patient lui-même de décider s’il accepte ou non les soins proposés, ceci en toutes connaissances de causes des risques induits soit par son aval, soit par son refus. Les choses vont très loin dans la mesure où, comme nous l’avons vu plus haut, un médecin pourra n’être pas condamné tandis qu’il a sciemment laissé mourir son patient ceci parce ce dernier lui a interdit d’agir. Souhaitons que les nouveaux équilibres qui semblent se dessiner n’en viennent pas à instaurer une sorte de rapport de forces permanent dans la relation de soins au détriment de tous : patient, praticien et société dans son ensemble.

325 – Un exemple récent : Il y a peu de temps, une cardiologue a eu la surprise de recevoir la lettre suivante :

« La caisse primaire d’Assurance Maladie de… a diligenté un contrôle sur les actes que vous avez facturés.

Elle a pu relever un certain nombre d’anomalies ayant entraîné le paiement de sommes indues. En conséquence, je vous notifie par la présente les griefs qui sont retenus contre vous : Etablissement de feuilles de soins portant sur des actes non réalisés.

Les faits sont constitutifs d’un comportement abusif et permettent de considérer que la CPAM a subi un préjudice financier important. Elle est par conséquent en droit de s’appuyer sur les dispositions des articles 313-1 du code pénal et L114-13 du code de la Sécurité Sociale pour éventuellement mettre en oeuvre une procédure pénale. Un tableau joint détaille les actes litigieux, à savoir des Cs cotés deux jours de suite chez quarante patients. »

Notre collègue très étonnée répond que les cotations contestées ne correspondent pas à des actes non réalisés, mais à des holters tensionnels, puis, prend l’avis du Syndicat des Cardiologues.

Nous n’avons pas eu d’autre solution que de lui conseiller de rembourser ses cotations erronées et, pour éviter les sanctions dont on la menaçait, de plaider son ignorance, car elle était récemment installée.

La lettre qu’elle avait écrite à la caisse en toute bonne foi ne nous permettait d’ailleurs pas de voir si, dans l’ensemble des Cs contestés, quelques-uns ne remplissaient pas les éléments constitutifs d’une consultation au sens de la nomenclature (interrogatoire, examen clinique, propositions thérapeutiques éventuelles).

L’incompréhension de certains cardiologues

Nous rencontrons encore très régulièrement des cardiologues de toutes régions qui cotent ainsi leur MAPA deux fois Cs, en argumentant que les holters tensionnels sont indispensables et que leurs indications sont parfaitement justifiées.

De ce point de vue, ils ont raison, et les indications de MAPA sont bien codifiées par les différentes recommandations, et notamment celle de la HAS, mais, pour qu’un acte soit remboursé, il faut, d’une part, effectivement, qu’il soit médicalement justifié, mais, d’autre part, qu’il soit admis au remboursement par l’Assurance Maladie. Le plus souvent, heureusement, les actes médicalement justifiés sont remboursables, mais ce n’est pas le cas pour la MAPA (comme par exemple aussi, la surveillance du test au dipyridamole avant une scintigraphie myocardique).

La CCAM

La MAPA bénéficie d’un code CCAM (cf. ci-dessous extrait de la classification), mais il est notifié de façon très claire que l’acte est « non pris en charge ».

Extrait de la CCAM

|EQQP008 |Enregistrement ambulatoire discontinu de la pression intraartérielle par méthode non effractive pendant au moins 24 heures (MAPA) (Holter tensionnel) | 1 | 0 | Non pris en charge | ATM|

Utiliser de façon délibérée une lettre clef inappropriée, en l’occurrence le Cs, pour contourner la réglementation peut être assimilé à un faux en écriture, avec les sanctions qui en résultent.

C’est d’ailleurs ce que fait la caisse dans l’exemple cité ci-dessus.

Les textes dont elle menace l’application sont les suivants : – Article 313-1 du code pénal : L’escroquerie est le fait, soit par l’usage d’un faux nom ou d’une fausse qualité, soit par l’abus d’une qualité vraie, soit par l’emploi de manoeuvres frauduleuses, de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d’un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge. L’escroquerie est punie de cinq ans d’emprisonnement et de 375 000 euros d’amende.

– Article L114-13 du code de la Sécurité Sociale : Est passible d’une amende de 5 000 euros quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l’application d’autres lois, le cas échéant. Il faut savoir que des cardiologues ont déjà été condamnés pour ce motif, sans qu’il soit possible de bâtir une défense basée sur les textes réglementaires.

Comment procéder en pratique ?

Le cardiologue établit lui-même le montant de ses honoraires en fonction de ses frais et de la rémunération du temps médical.

Le patient devra être informé, avant la prise de rendez-vous, que l’acte ne sera pas pris en charge par la sécurité sociale. Les honoraires ne devront pas être mentionnés sur une feuille de soins (art. 4.1.1.3 de la convention: « Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’Assurance Maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément à l’article L 162-4 du code de la Sécurité Sociale. »)

Il est recommandé de rédiger une note d’honoraires qui pourra être adressée à la mutuelle, en sachant que beaucoup d’organismes complémentaires refusent également de rembourser la MAPA.

Si le holter tensionnel est branché au décours d’une consultation, celle-ci fera l’objet comme d’habitude d’une feuille de soins avec la cotation correspondante (C2+DEQP003, ou CSC, ou Cs suivant les cas), mais la MAPA devra être tarifée à part, là aussi sur une note d’honoraires séparée (art. 4.1.1.3 de la convention: « Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support ad hoc. »)

Dans l’état actuel des intentions des caisses, il est peu probable que cette situation change. La MAPA peut donc être considérée pour le cardiologue comme un petit espace de liberté tarifaire.

324 – Monsieur le Directeur

Mes associés et moi-même, comme, je pense, l’ensemble des cardiologues, ont reçu votre courrier à propos des bénéficiaires de la CMU. Vous écrivez que le taux de refus de prise en charge par les spécialistes serait de 41 %. C’est la troisième fois que l’on nous assène ce chiffre fantaisiste : une première fois lors de la publication du rapport Chadelat en 2006, une seconde à l’occasion de la circulaire du 30 juin 2008 de la Caisse Nationale, et une troisième fois dans votre lettre. Croyez-vous sincèrement que 41 % des spécialistes relevant de votre caisse refusent de soigner les bénéficiaires de la CMU ?

J’ai appris que ce type de courrier serait envoyé aux médecins qui, d’après les statistiques des caisses, ne feraient pas suffisamment d’actes pour les bénéficiaires de la CMU. Pourtant, si j’en crois les TSAP établis par vos services, mon cabinet est régulièrement dans la moyenne régionale, et même souvent un peu au-dessus. Nos chiffres seraient d’ailleurs un peu plus élevés si tous les rendez-vous que nous donnons étaient honorés par les intéressés. En fait, les bénéficiaires de la CMU sont en général plutôt jeunes, et les clients des cardiologues plutôt âgés. C’est ainsi et nous n’y pouvons rien.

Je dois dire que, comme bon nombre de mes confrères, je commence à être lassé par ces assertions moralisatrices et bien-pensantes et par ce discours culpabilisant vis-à-vis des médecins. Ces accusations, qui font le bonheur des journaux, sont basées sur des « études » à la méthodologie douteuse et qui ne reflètent pas la réalité quotidienne.

Un exemple : une enquête parue en mai 2009 a fait grand bruit. En ce qui concerne notre région, les cardiologues sont très vertueux : 100 % de prise en charge. Cela représente bien, à mon avis la réalité, mais la méthode employée pour obtenir ce résultat fait sourire : si l’on regarde en détail le dossier de presse, ce taux de 100 % repose sur un coup de téléphone adressé à seulement deux cardiologues lillois. Par contre, honte aux Normands : 100 % de refus de prise en charge. Sur quoi est basé ce 100 % ? sur un coup de téléphone adressé à un seul cardiologue de Rouen, choisi et interrogé on ne sait d’ailleurs pas comment. Plus récemment, à partir de quelques coups de téléphones adressés à des cabinets des beaux quartiers parisiens, on titre qu’il y a 25 % de refus de soins. Sans doute y a-t-il quelques médecins qui refusent de suivre les bénéficiaires de la CMU et je condamne cette attitude. Personnellement, je n’en connais pas, mais je veux bien croire qu’il en existe. Pourquoi ne pas leur appliquer les sanctions prévues par la loi ? Pourquoi préfère-t-on jeter l’ostracisme sur l’ensemble de la profession ? Pourquoi vouloir faire croire, comme vous l’écrivez, que presque la moitié des spécialistes manquerait à ses devoirs ? _ On peut comprendre, sans l’admettre, les motivations d’une certaine presse qui pense surtout à ses ventes. Je suis étonné que l’Assurance Maladie se mêle à ce concert.

La véritable question est en fait la suivante : y aurait-il un problème de santé publique lié à une prise en charge médicale insuffisante des bénéficiaires de la CMU ? _ Un très beau travail (Prise en charge de l’infarctus du myocarde- 28 avril 2009) réalisé par le service médical de l’Assurance Maladie apporte une réponse. L’étude porte sur les conditions de prise en charge médicale de l’ensemble des assurés sociaux du régime général hospitalisés pour infarctus du myocarde pendant tout le premier semestre 2006, soit 14 000 dossiers, et se prolonge sur les six mois qui suivent le séjour hospitalier. Elle a un volet médical, mais aussi un volet social, avec une évaluation du suivi médical des bénéficiaires de la CMU.

Je vous en cite quelques conclusions :

– Selon les données de l’Assurance Maladie, la prise en charge médicale des patients CMU-C est similaire à celle des autres patients,

– Les patients bénéficiaires de la CMUC sont accueillis dans les mêmes proportions que les autres patients dans les différents types d’établissements de santé, y compris les cliniques privées.

– Les taux de coronarographie (91,8%) et de pose de stents (72,4%) sont également équivalents, témoignant du bon niveau de prise en charge médicale des malades relevant du dispositif de la CMU-C.

– il n’existe pas de différence significative en matière de suivi spécialisé, par un cardiologue libéral notamment, entre les bénéficiaires de la CMU-C et les autres assurés. La qualité scientifique de ce travail est telle qu’il a été publié dans les Archives of cardiovascular diseuses. Il s’agit à ma connaissance de la seule publication sérieuse réalisée sur le sujet. Elle démontre parfaitement que dans « la vraie vie », pour une pathologie donnée, les bénéficiaires de la CMU reçoivent le même haut niveau de soins que le reste de la population.

Pourquoi, dans sa communication, l’Assurance Maladie occulte-t-elle cette très belle étude de son service médical et privilégie-t-elle les chiffres très douteux du rapport Chadelat ?  Il est certain que le suivi des bénéficiaires de la CMU est parfois un peu complexe, mais les critiques ne doivent pas être à sens unique. La circulaire du 30 juin 2008 de la Caisse Nationale, comme d’ailleurs vous le rappelez, énonce un certain nombre de situations où les professionnels de santé ont lieu d’être irrités, et notamment les retards injustifiés aux rendez-vous, les rendez-vous manqués et non annulés, les traitements non suivis ou interrompus, les exigences exorbitantes. C’est la première fois à ma connaissance qu’une circulaire de Sécurité Sociale détaille de façon aussi précise des faits qui relèvent habituellement du dialogue singulier entre le médecin et son patient. Même s’il ne faut pas généraliser, cela montre qu’il existe réellement des problèmes dont le corps médical n’est pas responsable.

Cette même circulaire insiste sur la nécessité pour les caisses de porter une attention particulière et de traiter en priorité les réclamations portées par les professionnels de santé relatives au remboursement des soins pratiqués avec dispense d’avance des frais. Faire cette recommandation, c’est admettre que, là aussi, il existe des difficultés. Il aura d’ailleurs fallu un avenant conventionnel (l’avenant n° 21), pour rappeler que « les professionnels qui assurent la dispense d’avance de frais ont droit à un remboursement rapide des soins assurés », ce qui, normalement, aurait dû aller de soi. La circulaire établit bien que l’on se trouve en présence de trois partenaires : les bénéficiaires de la CMU, l’Assurance Maladie et les médecins, chacun ayant des droits et des devoirs, et qu’il ne faut pas que les droits soient uniquement pour les uns et les devoirs uniquement pour les autres.

Les multiples réactions engendrées actuellement par la CMU sont souvent disproportionnées et excessives. Il n’est pas sûr que le foisonnement de textes législatifs et réglementaires la concernant contribue à la sérénité. Les diverses déclarations, et votre courrier en fait partie, donnent l’impression désagréable que toutes les difficultés ponctuelles sont instrumentalisées pour donner une image négative du corps médical. J’ai bien compris évidemment, Monsieur le Directeur, que vous appliquez des consignes nationales, et ma lettre ne s’adresse pas directement à vous. J’aimerais que la Caisse nationale comprenne que ce type de mise en garde, adressée à des médecins non concernés, risque finalement de se montrer contre-productif et d’entraîner des réactions de rejet.

Ce serait regrettable, car, dans mon expérience en pratique quotidienne, sur le plan médical, les choses se passent plutôt bien. Il y a évidemment de temps à autre des difficultés relationnelles avec des bénéficiaires de la CMU. Il s’agit en général de patients plutôt jeunes, en bonne santé, et dont on se demande ce qu’ils viennent faire dans un cabinet cardiologie. C’est heureusement une minorité. Pour l’immense majorité, et en particulier pour ceux qui nécessitent un suivi cardiologique, il n’est constaté aucun problème particulier, aussi bien pour le malade, pour trouver un cardiologue, que pour celui-ci, pour suivre son patient, ce que confirme le travail du service médical de l’Assurance Maladie évoqué précédemment.

Je vous prie, Monsieur le Directeur…

323 – Historique de la création des CRCI

Les années 1990 ont été marquées par une pression croissante exercée sur les médecins. Face à des patients lourdement handicapés lors de soins médicaux et pour pallier aux carences évidentes de la prise en charge du handicap dans notre pays, les tribunaux ont prononcés des décisions de plus en plus sévères à l’encontre des médecins alors que la faute médicale n’était pas flagrante.

Dans plusieurs dossiers sans aucune faute médicale, le problème de l’information a été largement exploité pour tenter d’obtenir une indemnisation. En 1997, l’arrêt Hédreul, imposait désormais aux médecins de prouver qu’ils avaient informé leurs patients, d’où l’apparition de documents d’information élaborés par les sociétés savantes. Si le droit à l’information n’est bien entendu pas contestable, ces nouvelles modalités ont très certainement rigidifié la relation médecin/ malade.

En matière d’infections nosocomiales, les tribunaux civils et administratifs ont institué une « obligation de sécurité-résultat ». Peu importent les conditions médicales de prises en charge, les établissements et les praticiens étaient automatiquement condamnés en cas d’infection nosocomiale. Même les États- Unis, pourtant en pointe en matière d’indemnisation des victimes, n’appliquaient pas cette obligation !

Indiscutablement, cette dérive n’augurait rien de bon pour la qualité de la relation médecin/malade et faisait peser un risque d’explosion des primes d’assurances, dans un système où les honoraires médicaux sont contrôlés, contrairement aux États-Unis.

C’est donc sous l’impulsion de Bernard Kouchner qu’est née la loi du 3 mars 2002, qui porte son nom, dont l’objectif initial était de prendre en charge, par la solidarité nationale, les accidents médicaux non fautifs, aléas thérapeutiques. Face à des délais de résolution souvent supérieurs à 5 ans lors des procédures judiciaires, le second objectif de la loi était de pouvoir raccourcir les délais d’instruction et d’indemnisation des accidents médicaux graves, qu’ils soient fautifs ou non, dans un processus « amiable ».

Déroulement de la procédure

Le patient ou ses ayant droit doivent déposer une demande auprès de la CRCI dont ils dépendent et désigner les établissements et praticiens qu’ils pensent en cause dans l’affaire. C’est une procédure gratuite. Ils peuvent s’adjoindre l’aide d’avocat ou conseils médicaux dont une partie des honoraires est remboursée. Ã l’appui des courriers et documents médicaux transmis, la CRCI peut rejeter d’emblée la demande si la gravité des préjudices n’est pas manifeste.

Par la suite, la CRCI va mandater un expert médical, qui devra convoquer toutes les parties pour retracer l’historique des faits et déterminer la causalité des préjudices. Chaque partie est sensée transmettre ses pièces de façon contradictoire. Les parties peuvent être assistées de conseils (médicaux essentiellement) pour débattre.

L’expert remet directement à la CRCI son rapport, qui sera ensuite transmis aux parties. Mais, les parties ne peuvent plus alors discuter avec l’expert désigné. Elles doivent alors envoyer des observations écrites ou les faire par oral en réunion CRCI.

Après audition des parties, la CRCI rendra son avis par écrit. Ã condition d’être compétente, la CRCI demandera aux payeurs de faire une proposition d’indemnisation à la victime dans un délai de 4 mois. L’ONIAM (organisme payeur de la solidarité nationale) intervient en cas d’aléa thérapeutique. En cas de faute médicale, c’est l’assureur du médecin ou de l’établissement qui devra faire la proposition d’indemnisation. En cas de refus d’indemnisation par l’assureur, l’ONIAM est chargée d’indemniser la victime, mais pourra exercer un recours contre l’assureur, cette fois-ci par la voie judiciaire. En cas de condamnation définitive du médecin ou de l’établissement, l’assureur devra verser une pénalité complémentaire de 15 %.

Conditions de compétence de la CRCI

L’objectif de la loi étant de venir en aide aux patients les plus gravement atteints, elle a établi des critères de compétence, qui sont : soit une incapacité permanente partielle (IPP) supérieure à 25 % (exemples : perte d’un oeil, ou insuffisance cardiaque modérée), soit une durée d’Incapacité Temporaire Travail (ITT) supérieure à 6 mois, ou des troubles graves dans les conditions d’existence.

Décisions de la CRCI

Globalement, dans 48 % des dossiers, la CRCI se déclare incompétente (pas de lien de causalité, pas de gravité ou pas de faute ou d’aléa). Quand elle se déclare compétente, les dossiers sont soit orientés vers l’ONIAM pour une indemnisation au titre de l’aléa thérapeutique (68 millions d’euros en 2008, avec un coût moyen par dossier de 100 000 €) dans 52 % des cas, soit orientés vers l’assureur des médecins ou des établissements, considérés comme fautifs dans 46% des cas, le reste étant une association de faute et d’aléa. Si une faute a été commise, mais sans atteindre les seuils de gravité, la commission propose aux parties une conciliation, indépendante de la CRCI et de l’ONIAM, sans obligation d’y participer.

Droits de la défense

On y déplore des carences fréquentes dans la communication des pièces entre les parties, ce qui altère indiscutablement le principe théorique du contradictoire et donc la fiabilité des expertises CRCI.

La CRCI ne prévoit pas la rédaction d’un pré-rapport par l’expert. Lorsque l’expert refuse d’engager la discussion sur les responsabilités éventuelles des praticiens pendant l’expertise (non exceptionnel), ce n’est qu’à la lecture de son rapport que le médecin découvre les reproches qui lui sont fait. Il n’est alors plus possible d’argumenter ces critiques avec l’expert. Il pourra seulement faire part à la CRCI de ses observations, tout en sachant que les membres de la commission sont majoritairement non-médecins et que les quelques médecins présents sont rarement spécialistes de la discipline en cause. Ainsi, le praticien aura toutes les difficultés à se faire comprendre et convaincre la CRCI du caractère injustifié des critiques de l’expert, qui parfois est d’une autre spécialité que la sienne !

Comme les magistrats des tribunaux, la commission n’est pas tenue aux conclusions d’expertise et peut donner un avis différent ou redemander une contre-expertise.

En cas de faute, il est rare que la faute soit intégralement à l’origine de tous les préjudices. En cas d’erreur de diagnostic de syndrome coronarien aigu évoluant depuis plus de 10 heures au moment du contact médical, l’existence d’une insuffisance cardiaque est avant tout en rapport avec la maladie et secondairement avec le retard diagnostique. Il est regrettable que les experts ou la commission ne se donnent pas toujours les moyens de faire un chiffrage rationnel de la perte de chance imputable au médecin. Certaines évaluations se font par un tour de table des membres de la commission, n’ayant pas la culture médicale suffisante.

L’avis de la CRCI ne faisant pas force de loi, il n’est pas rare que les médecins en cause et leurs assureurs refusent l’avis de la CRCI, lorsque l’expertise et l’avis ne sont pas médicalement motivés. Cela oblige alors l’ONIAM à indemniser les victimes et à engager une procédure judiciaire contre le praticien et son assureur pour se faire rembourser avec un résultat incertain.

Conclusion

La création des CRCI a permis d’organiser une indemnisation rapide et simplifiée de l’aléa thérapeutique sans faute pour des patients gravement handicapés, dans le cadre de la solidarité nationale. Elle a partiellement permis de limiter la tentation de certains magistrats de vouloir systématiquement « trouver » la faute ou d’en créer de nouvelles, alors que le bon sens n’en indiquait aucune, dans le but unique de permettre une indemnisation.

L’objectif louable de rapidité des CRCI se fait malheureusement parfois au détriment des droits élémentaires de la défense. En voulant aller trop vite et à coût réduit, cela aboutit à des décisions discutables, dont la contestation occasionne des contre-expertises, des prises en charge systématiques par l’ONIAM, puis des recours coûteux en justice contre les médecins par l’ONIAM, sans forcément de succès, avec un coût global très probablement plus onéreux à la charge de la solidarité nationale.

à l’avenir, la rédaction systématique d’un pré-rapport, une demande d’évaluation argumentée médicalement des chances statistiques d’éviter la complication en cas de manquement, et le recours plus fréquent à des collèges d’experts (actuellement 43 %) donneraient assurément plus de légitimité aux avis rendus et donc une meilleure acceptation par toutes les parties.

322 – Maurice Druon est décédé en avril dernier. À cette occasion, tous les médias ont rappelé notamment Les Rois Maudits et le Chant des Partisans qu’il avait co-écrit avec Joseph Kessel. Le Cardiologue sera sans doute le seul organe de presse à évoquer son rôle positif à deux reprises dans deux longs conflits qui nous ont opposé aux caisses de Sécurité Sociale.

Le premier litige portait sur l’interprétation de l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature, et le second sur celle de l’article 11-B. Dans les deux cas, il y avait un différend sur le sens d’un mot de la langue française. Il s’agissait de la définition du mot « soin » pour l’article 8, et celle du terme « séance » pour l’article 11-B. L’avis de celui qui était alors Secrétaire Perpétuel de l’Académie Française avait été sollicité par le Syndicat des Cardiologues et ses réponses très claires nous avaient fortement aidés à gagner nos procès contre les caisses.

Au-delà de l’anecdote, ce rappel est intéressant pour montrer que l’action syndicale doit parfois être imaginative et sortir des sentiers battus. C’est aussi l’occasion de montrer que le sens des mots a une importance dans les textes réglementaires et que nous ne devons pas nous laisser imposer l’interprétation erronée que peuvent parfois en donner les caisses. Enfin, le recadrage que nous avions pu obtenir par les arrêts favorables de la Cour de Cassation a pu, plus récemment, être retranscrit dans les dispositions générales de la C.C.A.M., et nous en bénéficions encore. Litiges à propos de l’acte global

L’argument des caisses, qui s’appuyaient sur une conception erronée de l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature, en vigueur à l’époque, était de prétendre que les ECG, ou les surveillances monitorisées, pratiquées au décours d’une implantation de pace-maker, d’une angioplastie coronaire, voire de n’importe quelle intervention chirurgicale, étaient des soins post-opératoires, inclus dans la cotation de l’acte principal, considéré comme acte global, et ne pouvant faire l’objet d’aucune rémunération. Notre position était que les ECG et les surveillances monitorisées ne sont pas des « soins », la notion de « soin » impliquant une considération thérapeutique, ce qui n’est pas le cas d’actes de diagnostic.

Cette interprétation du sens du mot nous a été confirmée par une lettre du 29 avril 1988 de Maurice Druon que nous avions sollicité, et qui nous écrivait : « Le dictionnaire de l’Académie suggère que l’usage du mot « soin » répond essentiellement à des actes thérapeutiques et non diagnostiques : soin se dit particulièrement du traitement que l’on fait à un malade, des remèdes qu’on lui donne, des attentions que l’on a pour le soulager. Ainsi, c’est par une extension discutable que les examens pratiqués pour établir un diagnostic, y compris l’examen physique, l’auscultation, la palpation, etc. sont parfois qualifiés de soins. La distinction entre le simple examen du malade et les diverses techniques destinées à compléter cet examen fait donc appel à des considérations étrangères à la définition stricte du mot « soin » ».

Forts de cette définition, nous avons pu obtenir 44 jugements favorables, dont 14 en Cassation. Cet historique a un intérêt concret actuel. La rédaction des dispositions générales de la C.C.A.M. en a tenu compte, avec une meilleure définition du concept d’acte global.

En effet, l’article I-6 des D.G. de la C.C.A.M., outre une définition plus précise, ajoute : « Pour un acte chirurgical sanglant non répétitif réalisé en équipe sur un plateau technique lourd ou un acte   interventionnel, dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, le tarif recouvre, pour le médecin qui le réalise :

• pendant la période pré-interventionnelle, les actes habituels en lien direct avec l’intervention en dehors de la consultation au cours de laquelle est posée l’indication ;

• la période per-interventionnelle ;

• la période postinterventionnelle et, ce, pendant une période de quinze jours après la réalisation de l’acte, pour un suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte, que le patient soit hospitalisé ou non ». Deux différences importantes par rapport à l’ancien texte :

• le concept d’acte global concerne uniquement le médecin qui a réalisé cet acte ;

• il s’agit uniquement des conséquences directes liées à cet acte.

Depuis, nous n’avons plus observé un seul litige sur ce thème grâce, finalement, à une bonne définition du mot « soin » postopératoire dans la langue française. Litige à propos de la notion de « séance »

Chacun se souvient du motif du conflit : l’article 11B des dispositions générales de la nomenclature imposait lorsque deux actes techniques étaient pratiqués dans la même « séance », une demi-cotation pour l’un des deux, et, s’il y en avait plus de deux, la gratuité pour les suivants.

Cette disposition, qui n’a aucune justification rationnelle est déjà pénalisante. Les caisses l’avaient interprété de façon plus restrictive encore, en prétendant que deux actes différents faits dans la même journée devaient être considérés comme pratiqués « dans la même séance », avec les règles de demi-tarification qui en découlaient. Il s’agissait manifestement d’une dérive sur le sens du mot « séance » et nous avons de nouveau demandé l’avis de l’Académie Française.

Dans sa réponse du 12 janvier 1994, Maurice Druon, Secrétaire Perpétuel, nous informe que la Commission du dictionnaire s’est penchée sur notre question au cours de sa réunion du jeudi 6 janvier :  « L’idée de séance implique celle d’un temps limité et déterminé. C’est ainsi qu’on ouvre une séance et qu’on la ferme.

… il est clair que séance désignera un acte ou une action dont les limites temporelles sont déterminées. La durée d’une séance sera donc, comme vous le pensez vous-même, équivalente à la durée de l’acte médical pratiqué ».

Si deux actes de nature différente étaient réalisés successivement, il s’agissait donc de deux séances différentes et il était abusif de prétendre qu’ils avaient été faits dans la même séance. L’Académicien, manifestement outré de ce mésusage de la langue française ajoutait :  « Au cas où persisterait votre différend avec la Sécurité Sociale, nous vous suggérons d’inviter les responsables de cet organisme à s’adresser directement à nous ». (Au passage, il est remarquable de constater que notre demande avait été faite fin décembre, et que nous avions reçu une réponse dès le début janvier).

Avec cette argumentation, il a été possible d’obtenir en justice de nombreuses décisions favorables, douze au T.A.S.S., deux en Cour d’Appel, et deux en Cour de Cassation.

Là aussi, l’expérience du passé a servi pour la rédaction des D.G. de la C.C.A.M., qui remplacent l’ancienne réglementation, Maurice Druon écrivait en outre : « La Commission du Dictionnaire estime qu’il conviendrait dans le domaine médical, d’éviter le mot séance chaque fois que cela sera possible ».

Cette recommandation a été retranscrite dans le nouveau texte puisque l’on ne parle plus d’actes pratiqués « dans la même séance », mais « dans le même temps » (art.I-11) : Surtout, l’article III-3 prévoit qu’il est désormais possible de tarifer à taux plein deux actes pratiqués dans la même journée, avec le code d’association 5 : « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical ».

Si l’on ne craignait pas les raccourcis osés, on pourrait donc écrire que Maurice DRUON a été à l’origine du code d’association 5 des dispositions générales de la C.C.A.M…

Vincent Guillot

321 – La problématique de l’accident médical se prête d’ailleurs bien à cette situation. En effet, la médecine véhicule deux concepts également erronés mais largement partagés :

– d’abord la croyance d’une partie du public en la toute puissance de l’homme de l’art, croyance qui se nourrit notamment des remarquables progrès de la science ;

– ensuite le caractère d’anormalité souvent conféré par notre société à l’échec thérapeutique, à la maladie et à la mort.

L’ambiguïté actuelle résulte en partie d’une inadéquation entre l’état du droit et l’attente sociétale, attente sociétale complaisamment nourrie de l’illusion du risque zéro. Empreinte du droit canon, la responsabilité civile repose pourtant sur la matérialité du triptyque faute – préjudice – lien de causalité. La réparation du préjudice reste donc le plus souvent subordonnée à l’existence, en amont, d’une faute commise. Mais la société change et se complexifie. Les accidents sont plus rares et aussi plus graves. Nous vivons désormais dans l’ère des sinistres sériels.

En même temps, bercés du discours sur les progrès sans limite de la science, nous ne percevons plus le risque de la même façon. De normal et prégnant, il devient singulier. On assiste ainsi à un glissement vers le compassionnel, glissement au titre duquel on s’intéresse davantage à la réparation du préjudice qu’à la recherche de la faute ou à la constatation d’un aléa. La recherche sociétale de l’indemnisation aussi systématique que possible qui inquiète tant les assureurs de responsabilité civile repose certes sur le louable et noble désir de soulager une détresse et c’est cela « le compassionnel ». Mais au fond, l’essence de cette recherche se situe ailleurs. « En indemnisant, j’efface l’accident ; d’une certaine façon je le nie. Il n’existe pas. Il n’a jamais existé… ».

La faute médicale apparaît à l’ère industrielle

Au centre du débat se trouve la faute, épouvantail gênant qui rappelle à chacun ses propres limites, voire ses turpitudes. Il est utile, pour la suite de la démonstration de rappeler à grand trait certains repères quant à cette évolution.

Un peu d’histoire : du droit canon…

Dans l’ancienne France, qui court des Francs jusqu’au Moyen-âge, le droit de la responsabilité puise sa légitimité dans trois sources : les coutumes germaniques, le droit romain, le droit canon. Ã la fin le droit canon l’emportera en contribuant au développement des aspects liés à la moralité de l’auteur du dommage, ce qui tendra à conférer au concept de faute une position éminente. Puis, au fil du temps, entre le XIIe et le XVIIe siècle les préceptes que nous connaissons encore aujourd’hui se mettront peu à peu en place. Ã ce titre, les rédacteurs des articles 1382 et 1383 du Code civil devront beaucoup à Domat, juriste du bien nommé siècle des Lumières qui estimera que « toutes les pertes et tous les dommages, qui peuvent arriver par le fait de quelque personne, soit imprudence, légèreté, ignorance de ce qu’on doit savoir, ou autres fautes semblables si légères qu’elles puissent être, doivent être réparées par celui dont l’imprudence ou autre faute a donné lieu… ». Et le grand juriste de conclure… « Car c’est un tort qu’il a fait, quand même il n’aurait pas eu l’intention de nuire ».

Comment ne pas saluer l’aspect profondément humaniste et visionnaire d’une telle réflexion ? Ã près de 300 ans de distance, Domat invente le droit de la responsabilité tel que nous le connaissons aujourd’hui. Appliqué à la médecine, l’évolution de ce droit sera plus lente parce que la médecine est un art aux contours incertains. Le médecin lui, conservera par-delà les siècles un statut d’intouchable. On lui pardonnera beaucoup et longtemps. Et gare à ceux qui comme Molière, le trublion de génie, oseront mettre à mal ce statut. Il leur en cuira ! Mais quel chemin parcouru entre l’impunité quasi-totale d’Ambroise Paré auteur de la célèbre phrase « Je le pansai, Dieu le guérit » et les grands arrêts compassionnels de la fin du siècle dernier…

… à la genèse de la théorie du risque

Au XIXe siècle, les choses commencent à changer avec l’application aux médecins d’une responsabilité délictuelle basée sur les articles 1382 et 1383 du Code civil. « Chacun est responsable des dommages qu’il a causés non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence ». En 1830, il se passe, dans la sphère médico-légale, un événement considérable dont on ne peut aujourd’hui mesurer l’ampleur : un médecin est poursuivi par l’un de ses patients. La chose est incroyable. L’arrêt de cassation du 18 juin 1835 qui en résulte, prend soin de distinguer les actes que l’on ne saurait reprocher aux médecins, c’est-à-dire « les actes médicaux réservés aux doutes et aux discussions de la science », de ceux qui relèvent « de négligence, de légèreté ou d’ignorance des choses qu’on devrait nécessairement savoir… ». Et le procureur d’enfoncer le clou, si besoin, précisant que les faits de science et de doctrine purement médicaux échappent à l’appréciation des juges. « La question est entre Hippocrate et Gallien. Elle n’est pas judiciaire ». En clair, seule la faute lourde, témoignage « d’une incompétence crasse », selon le qualificatif de l’époque ou d’une violation délibérée de l’humanisme médical, est ici susceptible d’entraîner une mise en cause. Autant dire jamais. Pourtant un tabou est tombé. Une porte s’entrouvre qui laisse deviner une possible responsabilité des médecins. Mais nous sommes dans le domaine de la symbolique, à des années-lumière de la philosophie résolument compassionnelle des arrêts Bianchi d’avril 1993 en matière d’aléa thérapeutique, Bonnici d’octobre 1996 en matière d’infections nosocomiales, Perruche de novembre 2000 à la suite d’une naissance handicapée et de beaucoup d’autres.

En conclusion : quel avenir pour la responsabilité médicale ?

L’avenir n’est bien entendu écrit nulle part. Chacun peut réfléchir à son aise et apporter sa propre vision des évolutions à moyen et long terme de la responsabilité médicale. Mais une chose demeure certaine. Ces évolutions dépendront pour une très large part de la prise en compte (ou non) et du traitement (ou non) par la société dans son ensemble de plusieurs pistes d’égal intérêt.

Voici quelles sont ces pistes.

– Une veille législative permanente intégrant une réflexion éthique de tous les instants. Ainsi ne doit-il plus être question de laisser la jurisprudence décider, seule ou presque, des contours de la responsabilité médicale. Tous, médecins, patients, juristes ont besoin d’un cadre défini aussi clairement que possible, ce que seule la loi est susceptible de fixer.

– Sinon le rejet – c’est impensable – de l’omnipotence d’une médecine « technicienne » ancrée sur la maladie et non le malade, du moins la consécration d’une médecine de doute, de proximité et d’écoute.

– La redéfinition précise de la place de l’homme de l’art dans notre société, tâche qui reste à accomplir tant celui-ci est parfois considéré, à grand tort, comme un prestataire de service comme les autres.

– Enfin, il faut lever le malentendu qui pèse sur la médecine. Du fait de ses innombrables succès dont chacun sait que les plus extraordinaires sont encore à venir, elle véhicule en effet idées fausses et fantasmes ainsi qu’en témoignent ce qui suit : « Vas-tu me sauver… murmure le garçon en sanglotant, ébloui par cette toute puissance sévère apte à percer les plus insondables mystères ? C’est comme cela que sont les gens de mon pays ; au médecin ils demandent toujours l’impossible. Ils ont perdu la foi ancienne ; le curé est assis, chez lui, à réduire en charpie les vêtements de messe l’un après l’autre : mais du médecin on attend qu’il fasse tout, de sa main fragile de médecin… ».

On pourrait penser que ces quelques lignes, d’une haute tenue littéraire ont été écrites hier tant elles semblent d’une brûlante actualité. Ce n’est pourtant pas le cas. Elles sont tirées d’une nouvelle de Franz Kafka (Un médecin de campagne) écrite en 1919, il y aura bientôt 100 ans. Ainsi, le saisissant malentendu dont nous parlons ici n’est pas seulement de notre temps, ni du temps de Kafka d’ailleurs. Il remonte précisément aux Lumières, époque à laquelle la science s’est affranchie du divin.

Quant au garçon, hélas, il ne sera pas sauvé.

Jean Vilanova

321 – Forfait de cardiologie niveau 1

Question – Nous sommes un groupe de quatre cardiologues. Nous exerçons dans une clinique qui dispose de huit lits de surveillance continue monitorées par télémétrie. Il n’y a pas de garde sur place, mais nous sommes d’astreinte au téléphone. Nous avons une convention avec l’U.S.I.C. d’un établissement voisin qui nous adresse ses patients dès qu’ils sortent de soins intensifs. Quel acte pouvons-nous coter pour cette surveillance ?

Réponse – Forfait de cardiologie niveau 1 (YYYY001). Cet acte est tarifé à 26,88 €. Ses limites :

– deux actes au maximum par médecin et par jour ;

– sept jours au maximum par malade ;

– pas d’association possible avec un autre acte, hormis un choc électrique externe, une montée de sonde d’entraînement électro-systolique ou la pose d’un cathéter pour prise de pression dans les cavités droites.

Si l’état du malade nécessite de coder un autre acte, par exemple, un électrocardiogramme, ou un échocardiogramme, il ne faudra pas coder ce jour là de YYYY001.

Facturation d’un acte hors nomenclature

Question – Il m’arrive parfois de poser une MAPA au décours d’une consultation. Je note sur la feuille de soins les honoraires de la CSC et un montant supplémentaire correspondant à l’acte hors nomenclature. La caisse vient de me reprocher de faire des dépassements d’honoraires interdits. Pourquoi ? Réponse – Effectivement, contrairement à ce qui se passait avant 2005, les actes non remboursables ne doivent plus être mentionnés sur la feuille de soins mais sur un document à part.

Vous devez donc remettre à votre patient une feuille de soins mentionnant la CSC (+ MCC) et elle seule, et une note d’honoraires pour la MAPA. Préalablement à la réalisation de l’acte, le patient doit être informé qu’il n’en sera pas remboursé.

Aide médicale d’État (A.M.E.) et parcours de soins

Question – J’ai facturé à un patient bénéficiaire de l’A.M.E. la cotation CS + MPC + MCS + DEQP003. La Caisse ne m’a pas remboursé la MCS. Est-ce une erreur ?

Réponse – Non, la Caisse a raison. Les bénéficiaires de l’A.M.E. ne sont pas concernés par le parcours de soins. Ils n’ont donc pas de médecin traitant déclaré et par conséquent, il n’est pas possible de leur appliquer la majoration MCS qui est liée au parcours de soins (l’avenant conventionnel numéro 21 ne concerne que les bénéficiaires de la CMU) ni de leur coter un C2 qui nécessite un adressage par le médecin traitant au sens de la Convention.

La MPC est par contre possible, de même que la MPJ pour les jeunes de moins de 16 ans.

Le D. E. est autorisé en cas d’exigence particulière.

Rappel – Les bénéficiaires de l’A.M.E. sont des personnes de nationalité étrangère qui résident en France de façon ininterrompue depuis plus de trois mois, mais ne disposent pas d’un titre de séjour, et qui justifient de ressources annuelles ne dépassant pas le plafond applicable pour l’admission à la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire.

Ils bénéficient obligatoirement du tiers payant.

Cette couverture de santé bénéficie aussi aux personnes à la charge du demandeur.

Pour le médecin, il y a donc à la fois les contraintes du tiers payant et une tarification moindre.

|– CCAM – YYYY001 Forfait de cardiologie niveau 1 1 0 26,88 1 ATM| | Surveillance monitorée continue et traitement d’un ou deux malades au maximum hospitalisés sous la responsabilité d’un médecin avec surveillance du tracé électrocardiographique, sur oscilloscope et du cardiofréquencemètre y compris éventuellement les actes habituels d’électrocardiographie et de réanimation et les prises continues ou intermittentes de pression avec ou sans enregistrement et ce quelle que soit la technique.

Facturation : par patient, par 24 heures, par médecin ; 7 jours au plus peuvent être facturés.

Facturation éventuellement en supplément :

– choc électrique externe quel qu’en soit le nombre ;

– pose ou changement de cathéter endocavitaire pour stimulation électrosystolique ;

– pose de cathéter endocavitaire pour prise de pression dans les cavités droites. |

| Convention 2005 – 4.1.1.3. – Facturation des honoraires | | « Lorsqu’il réalise des actes ou prestations remboursables par l’Assurance Maladie, le médecin est tenu de mentionner ces actes sur la feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.

Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’Assurance Maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément à l’article L 162-4 du code de la Sécurité sociale.

Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support ad hoc. » |

319 – L’analyse de ces différents paramètres permet probablement de mieux les anticiper et donc d’optimiser la prise en charge.

Évaluer le risque de la maladie

Par une haute technicité et une parfaite codification de la pratique cardiologique, nous avons la chance de disposer d’une littérature riche et un grand nombre d’échelles de stratification de risque des maladies : Braunwald, TIMI, GRACE, CHADS…

Si l’expérience et le « flair » donne la première impression au praticien, il faut ensuite analyser méthodiquement et froidement le risque évolutif de son patient, car c’est sur cette base qu’il va falloir être convainquant et ferme pour réussir à lui apporter la stratégie la plus sûre pour sa sécurité et sa sauvegarde.

Évaluer le risque de précipitation de la maladie

Si les études et les recommandations donnent des indications sur le risque évolutif d’une maladie, à partir de critères cliniques ou paracliniques, cela n’intègre pas le contexte d’environnement et le tempérament des patients.

L’annonce de cardiopathie n’a pas le même impact chez le « lymphatique » que chez « l’hypochondriaque », ou chez l’hyperactif professionnel que chez le retraité oisif. Le stress psychologique sera majoré par les bouleversements immédiats de l’hospitalisation, mais également le changement du mode de vie probablement nécessaire à long terme.

Évaluer le risque de fuite du patient

Très rapidement, le comportement de certains patients laisse à penser qu’ils ne vont pas forcément suivre à la lettre les consignes données par le cardiologue. Il est alors nécessaire d’adapter sa stratégie, d’une part pour augmenter les chances d’acheminement véritable à l’hôpital et d’autre part pour assurer une traçabilité du conseil donné, si le patient décidait de ne pas s’y rendre. Combien de vieilles dames donnent la priorité à leurs chats, ou d’entrepreneurs indépendants à l’activité de leurs entreprises. Pour être convainquant, il ne faut pas hésiter à expliquer que l’aggravation de l’état de santé peut compromettre la relation avec l’animal chéri ou aboutir à la cessation définitive de l’entreprise…

Délai pour l’hospitalisation

Le choix de la date doit en premier lieu reposer sur la stratification du risque du patient dans sa maladie. L’urgence n’est pas la même entre un angor « stable » et un angor de novo.

Bien entendu, le manque de disponibilités hospitalières peut rendre la coordination difficile, mais ne doit pas être à l’origine d’un maintien périlleux d’un patient à domicile. Il faut savoir soit imposer son hospitalisation « en demandant de pousser les murs » avec des arguments solides, soit adresser son patient vers une autre structure hospitalière si la première n’est pas disponible. La loi et le bon sens imposent l’obligation de moyens avant toutes autres considérations.

Quand l’hospitalisation ne se fait pas dans la foulée de la consultation au cabinet, il est préférable d’en fixer d’emblée la date pour éviter les errances des patients, avec une traçabilité.

Choix du mode de transport : sécurité ou rapidité ?

Le sacro-saint « principe de précaution » voudrait à l’excès que l’on demande systématiquement un transport par SAMU en cas d’hospitalisation immédiatement nécessaire. La réalité du terrain fait que ces équipes sont en nombre restreint et qu’il convient de hiérarchiser ses demandes avec rationalité, surtout si l’on veut rester crédible à l’avenir.

Devant un tableau manifestement instable (syncope sur BAV, syndrome coronarien aigu…), la sécurité doit primer sur la rapidité, en privilégiant l’appel du SAMU.

L’envoi d’un patient par ses propres moyens dans un souci de rapidité est une stratégie hasardeuse qui a toute les chances d’être considérée comme fautive par les experts et les tribunaux en cas de décès ou d’accident pendant le trajet. Il faut prendre conscience que l’annonce de la maladie, de son risque évolutif, la peur d’arriver en retard, les difficultés pour localiser l’établissement de soins (ou le service), les difficultés de stationnement sont autant de facteurs de stress adrénergique susceptibles de déstabiliser la pathologie sous jacente. Plusieurs généralistes ou cardiologues ont été condamnés pour avoir conseillé ce mode de transport. Dans un des cas, le patient a fait un malaise au volant à l’origine d’un accident entraînant pour lui : une plaie oculaire, un traumatisme thoracique avec retard thérapeutique de sa coronaropathie (motif de sa consultation initiale) et pour son épouse (passagère) : une paraplégie et une colectomie. Le conducteur dans son malaise aurait pu également faucher quelques piétons…

Si le SAMU n’a pas d’équipe disponible (mais l’appel du cardiologue aura été consigné et enregistré), il faut envisager les autres moyens suivants.

Le transfert par les pompiers (non médicalisé) est un moyen offrant une sécurité certes moindre, mais ces équipes connaissent l’emplacement des établissements de soins. Elles sont surtout rompues aux techniques de réanimation avec à leur disposition des défibrillateurs semi-automatiques et un lien permanant avec une régulation. L’ambulance apporte un peu moins de sécurité que les précédents moyens. Cependant, comparativement à un transport « familial », le transport en ambulance permet au patient de réduire son effort physique (chaise roulante ou brancard), ainsi que son stress, lié à la peur d’être en retard, aux difficultés d’un itinéraire non connu et du stationnement toujours difficile aux alentours des hôpitaux. Ces différents avantages permettent en somme de réduire le délai d’acheminement et d’offrir au médecin une garantie supplémentaire que le patient ne va pas opter pour une hospitalisation retardée de quelques heures ou jours (pour aller nourrir le chien ou couper du bois pour la chaudière !).

Si le transport par le SAMU n’est pas possible chez un patient manifestement très instable, le médecin, de façon exceptionnelle, ne doit pas hésiter à accompagner son patient dans l’ambulance ou le camion des pompiers, jusqu’au relais hospitalier. A défaut, il risquerait une sanction pénale pour non-assistance à personne en danger.

Préparer l’accueil du patient dans la structure hospitalière

Si une situation requiert une hospitalisation, l’obligation de moyen ne se borne pas au seul envoi vers l’hôpital. Il convient de vérifier que le patient va pouvoir être pris en charge dans le service approprié (cardiologie classique ou USIC). Une bonne coordination des acteurs permet d’optimiser les délais de prise en charge. En matière de coronaropathie, le passage par le service des urgences rallonge classiquement les délais.

Dans un tel contexte anxiogène, le patient est toujours reconnaissant envers son cardiologue s’il bénéficie d’un accueil personnalisé par l’équipe hospitalière, qui connaît aussi bien son nom, ses problèmes et le nom du cardiologue prescripteur.

Courrier de liaison et traçabilité

Comme toujours, le cardiologue doit veiller à transmettre le maximum d’informations à l’équipe hospitalière. La rédaction du courrier permet de remplir ce premier objectif. Il permet également de signifier la détermination du cardiologue vis-à-vis de l’hospitalisation et les délais envisagés. Il n’est pas rare que des patients tardent à se rendre à l’hôpital et présentent un incident grave dans l’intervalle. Face à la mauvaise foi d’un plaignant ou en cas de décès, seul le courrier d’hospitalisation (gardé en double !) permettra de défendre la stratégie définie.

Conclusion

Bien plus que les difficultés dans l’établissement d’un diagnostic complexe, le risque médico-légal concerne souvent des défauts dans la stratification du risque des patients et dans la sécurisation du transport pour une hospitalisation. L’étape la plus aléatoire reste bien sûr de réussir à convaincre les patients du bien-fondé de cette stratégie. Ã défaut, il faut mettre les patients devant leurs responsabilités par une information ferme et sans équivoque, tout en assurant une traçabilité du conseil donné, pour se prémunir d’une action judiciaire future.

Cédric Gaultier

319 – L’application de la CMU par les cardiologues se réfère à un certain nombre de textes, et notamment : – la loi du 27 juillet 1999 qui l’instaure ; – la convention de 2005 ; – l’avenant conventionnel n° 21 du 19 avril 2007 ; – la circulaire du 30 juin 2008 de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie. Nous verrons quelques points pratiques qui en découlent.

Tiers payant

Il est inutile de rappeler que le bénéficiaire de la CMU a droit au tiers payant systématique.

CMU et absence de médecin traitant

Il a été reconnu que l’adhésion au dispositif du médecin traitant chez les bénéficiaires de la CMU était inférieure à celle du reste de la population.

Il en résultait un préjudice financier pour les médecins qui étaient moins bien honorés, puisqu’ils ne pouvaient pas coter de majoration conventionnelle MCS.

L’avenant conventionnel 21 a levé cet inconvénient et prévoit que la majoration de coordination sera réglée par la caisse, même si le patient n’a pas désigné son médecin traitant. « Ã la suite du troisième alinéa de l’article 7.2 de la convention nationale, est ajouté : « Par dérogation, à titre transitoire et au plus tard jusqu’à la fin de la présente convention, lorsqu’à l’occasion d’une consultation auprès d’un bénéficiaire de la CMU complémentaire, le médecin correspondant, indépendamment de son secteur d’exercice, a facturé une majoration de coordination et qu’il est constaté que l’assuré n’avait pas déclaré de médecin traitant, cette majoration est versée par l’organisme d’Assurance Maladie au praticien au titre de la dispense d’avance des frais ».

Par contre, depuis cet avenant, il interdit de facturer un DA aux bénéficiaires de la CMU. Cette possibilité était en fait peu pratiquée.

CMU et secteur 2

La convention de 2005 autorise les médecins de secteur 2 à coter les majorations conventionnelles pour les bénéficiaires de la CMU : – MPC et MCS (art. 7.2) ; – MCC (art. 7.3).

D.E.

Il est possible, comme à tout assuré social, de demander au bénéficiaire de la CMU (art. 4.1.3.1 de la convention) un DE en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (art. 4.3 de la convention). Le montant du dépassement, qui n’est pas remboursable, est librement fixé, en respectant le principe du tact et de la mesure (cf. article de J.-P. Durand dans le n° 318 du Cardiolologue).

Droits et devoirs de chacun

Une circulaire de la C.N.A.M. du 30 juin 2008 établit un certain nombre de règles et de critères précisant les droits et devoirs des professionnels de santé vis-à-vis des bénéficiaires de la CMU, de ceux-ci, vis-à-vis des premiers, et des caisses.

Devoirs des professionnels de santé

La circulaire précise un certain nombre de situations pouvant être assimilées à un refus de soins et pouvant faire l’objet de sanctions : – la fixation tardive, inhabituelle et abusive d’un rendez-vous ; – l’orientation répétée et abusive vers un autre confrère, un centre de santé ou la consultation externe d’un hôpital, sans raison médicale énoncée ; – le refus d’élaborer un devis (cela concerne les chirurgiens-dentistes) ; – le non-respect des tarifs opposables (sauf en cas d’exigence particulière du patient ou, pour les actes dentaires, la facturation d’actes « hors panier de soins » ou hors nomenclature, sous réserve d’obtenir l’accord du patient et de lui remettre un devis) ; – l’attitude et le comportement discriminatoire du professionnel de santé ; – le refus de dispense d’avance des frais…

Devoirs des bénéficiaires de la CMU

Les caisses ont estimé qu’un certain nombre de griefs des professionnels de santé sont admissibles et la circulaire liste des exemples de ce qui doit être considéré comme un non respect de leurs devoirs par les bénéficiaires de la CMU : – retard injustifié aux rendez-vous ; – rendez-vous manqués et non annulés ; – traitements non suivis ou interrompus ; – exigences exorbitantes…

Le bénéficiaire de la CMU doit également présenter son attestation mise à jour.

Devoirs des caisses

Ils sont rappelés dans la circulaire : « Il est demandé aux caisses de porter une attention particulière et de traiter en priorité les réclamations portées par les professionnels de santé relatives au remboursement des soins pratiqués avec dispense d’avance des frais ».

L’avenant conventionnel n° 21 précise en outre que « Les professionnels qui assurent la dispense d’avance de frais ont droit à un remboursement rapide des soins assurés ». (Dans sa grande prudence, le texte ne va pas jusqu’à donner une définition précise de la « rapidité »…).

Conséquences d’une attitude discriminatoire vis-à-vis d’un bénéficiaire de la CMU

La circulaire du 30 juin 2008 décrit toute une procédure menée par un « conciliateur » de la caisse, en cas de plainte.

Les suites peuvent être, pour le médecin concerné : – un simple rappel des sanctions possibles ; – la saisine du Conseil de l’Ordre ; – la saisie de la direction départementale de la concurrence et des prix en cas de refus de soins ; – la saisie de la HALDE (haute autorité contre les discriminations et pour l’égalité).

Commentaires

Les réactions engendrées par la CMU sont souvent disproportionnées. Il n’est pas sûr que le foisonnement de textes législatifs et réglementaires la concernant contribue à la sérénité. Les diverses déclarations donnent l’impression désagréable que toutes les difficultés ponctuelles sont instrumentalisées pour donner une image négative du corps médical.

Tout est excessif. Deux exemples :

– la circulaire du 30 juin 2008 de la CNAM énonce en préambule que 41 % des spécialistes refusent de prendre en charge les bénéficiaires de la CMU. Cette affirmation est évidemment erronée et ne repose sur aucune étude sérieuse sur l’ensemble du territoire. Elle permet de stigmatiser ceux que l’on présente d’emblée comme des coupables et de justifier les sanctions proposées ; – le projet ministériel de la loi H.P.S.T. (le texte définitif n’est pas encore connu lors de la rédaction de cet article) prévoit d’inverser la charge de la preuve en cas de plainte d’un bénéficiaire de la CMU contre un professionnel de santé. En d’autres termes, celuici est considéré a priori là aussi comme coupable et c’est à lui de se justifier s’il ne veut pas être condamné. Certains députés, grâce d’ailleurs à un intense travail de lobbying des syndicats médicaux, commencent à penser (merci Messieurs pour votre perspicacité…) que cette mesure risque d’être considérée comme inutilement vexatoire pour le corps médical et proposent de la supprimer.

Les cardiologues doivent être conscients des conséquences très désagréables que peut avoir pour eux ce climat de suspicion.

Deux exemples à nouveau : – dans la presse : un cabinet de cardiologie, nommément désigné, a été mis au pilori dans un grand quotidien régional, sur cinq colonnes et une demi-page à propos d’une prétendue attitude discriminatoire vis-àvis d’un bénéficiaire de la CMU. Il s’agissait d’une calomnie, mais l’état d’esprit est tel que le journaliste n’a pas cherché à vérifier ses sources, ni croiser ses informations, ni même interroger les cardiologues incriminés. Le Syndicat Régional a pu démontrer la supercherie, mais sa réponse n’a eu droit qu’à quelques lignes en bas de page ; – au niveau de l’Ordre : un cardiologue a été récemment condamné à un avertissement par la section disciplinaire de son ordre régional pour « interruption de soins pour des raisons pécuniaires ». En fait, il s’était trouvé devant un patient prétendant bénéficier de la CMU, mais ne disposant d’aucune attestation. Notre collègue a pratiqué un premier acte gratuit, afin de s’assurer de l’absence de toute situation urgente et il a reporté de quatre jours le reste du bilan, afin que l’intéressé puisse entre temps régulariser sa situation administrative. Là aussi, les conseillers ordinaux ont perdu le sens de la mesure et il faut espérer qu’en appel l’Ordre National se montrera plus objectif.

Les excès se produisent d’ailleurs dans les deux sens. La proposition de la circulaire de la CNAM, suivant laquelle un médecin pourrait se plaindre auprès de sa CPAM qu’un bénéficiaire de la CMU ne suit pas son traitement, est très choquante. Ces faits relèvent du dialogue singulier médecin-malade et sont couverts par le secret professionnel. Devant une telle suggestion, on a envie d’être trivial et de demander aux caisses de quoi elles se mêlent.

En pratique quotidienne, heureusement, les choses ne se passent pas ainsi. Il y a évidemment de temps à autre des difficultés relationnelles avec des bénéficiaires de la CMU. Il s’agit en général de patients plutôt jeunes, en bonne santé, et dont on se demande ce qu’ils viennent faire dans un cabinet cardiologie.

Pour l’immense majorité, et en particulier pour ceux qui nécessitent un suivi cardiologique, il n’est constaté aucun problème particulier, aussi bien pour le malade, pour trouver un cardiologue que, pour celui-ci, pour suivre son patient.

La principale difficulté, en fait, provient des caisses qui ne respectent pas toujours leur engagement conventionnel de régler rapidement les honoraires, qui ne sont pas toujours rigoureuses dans le respect de la facturation (CSC réglées sur la base d’un CS, incapacité pour certaines à gérer le forfait de 18 €, etc.) et qui ne répondent pas toujours aux réclamations qui leur sont adressées.

318 – C’est un sujet sur lequel le syndicat est régulièrement interrogé.

Chacun sait que tout patient a droit à la communication de son dossier médical. Ce droit est formalisé dans l’article L.1111-7 du Code de la Santé publique qui précise : « Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. »

En cas de décès, ce droit peut-être transféré à des membres de la famille, mais dans des conditions plus restrictives qu’il faut connaître.

DEUX GRANDES REGLES

1. L’accès au dossier est limité strictement aux « ayants droit ».

La définition de l’ayant droit a été apportée par l’arrêté du 3 janvier 2007 portant modification de l’arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès : « Art. 1er – « En ce qui concerne la portée de la qualité d’ayant droit, il s’agit dans tous les cas des successeurs légaux du défunt, conformément au Code Civil, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé ».

2. Les ayants droit n’ont qu’un accès limité au dossier du défunt, comme le mentionne ce même article L.1111-7 du C.S.P. : « En cas de décès du malade, l’accès des ayants droit à son dossier médical s’effectue dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l’article L. 1110-4 ».

Cet article L.1110-4 limite le champ des informations délivrées à trois objectifs : _ • la connaissance des causes de la mort ; _ • la défense de la mémoire du défunt ; _ • la défense des droits des ayants droit.

« Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. »

L’article 2 de l’arrêté du 3 janvier 2007 confirme cette restriction : « L’ayant droit qui se trouve dans cette situation a accès aux seuls éléments du dossier médical nécessaires à la réalisation d’un tel objectif ».

SUR LE PLAN PRATIQUE

L’ayant droit doit motiver sa demande

Art. R.1111-7 du C.S.P. : « L’ayant droit d’une personne décédée qui souhaite accéder aux informations médicales concernant cette personne, dans les conditions prévues au septième alinéa de l’article L. 1110-4, doit préciser, lors de sa demande, le motif pour lequel elle a besoin d’avoir connaissance de ces informations ».

Le médecin doit alors : _ • apprécier si cette demande entre bien dans le cadre du champ d’information défini par l’article L.1110-4 du C.S.P. évoqué précédemment ; _ • extraire du dossier les seuls éléments entrant dans ce cadre.

Le médecin doit refuser la communication des informations demandées dans certain cas : _ • si le demandeur n’est pas un « ayant droit » ; _ • si la demande n’entre pas dans le cadre défini par la réglementation ; _ • si le patient décédé avait exprimé son refus de communiquer des informations médicales le concernant ; _ • si les informations mentionnent qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernent un tel tiers.

Toutefois (art. R.1111-7 du C.S.P) : _ • « Le refus d’une demande opposé à cet ayant droit est motivé. » _ • « Ce refus ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance d’un certificat médical, dès lors que ce certificat ne comporte pas d’informations couvertes par le secret médical. »

C’est ainsi, par exemple, qu’en matière d’assurance décès, lorsque le contrat exclue le suicide, il suffit, si on le demande, d’établir un certificat attestant que le décès était de cause naturelle, sans mentionner de diagnostic, ce qui permet à la famille de bénéficier de ses droits sans qu’il soit nécessaire de dévoiler des renseignements confidentiels d’ordre médical.

Délais

Ce sont les mêmes (Art L.1111-7 du C.S.P.) que lorsqu’un patient veut accéder à son propre dossier : _ • dans les huit jours suivant la demande et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de quarante- huit heures aura été observé ; _ • deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans.

Ce délai de huit jours ou de deux mois (art. R.1111-1 du C.S.P. ) court à compter de la date de réception de la demande ; lorsque le délai de deux mois s’applique en raison du fait que les informations remontent à plus de cinq ans, cette période de cinq ans court à compter de la date à laquelle l’information médicale a été constituée.

Sous quelle forme doit se faire la communication des informations ?(art. R.1111-2 du C.S.P.

Au choix du demandeur : _ • soit par consultation sur place, avec, le cas échéant, remise de copies de documents ; _ • soit par l’envoi de copies des documents. Une précision : « Les copies sont établies sur un support analogue à celui utilisé par le professionnel de santé, l’établissement de santé ou l’hébergeur, ou sur papier, au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l’organisme concerné ».

Vérification de l’identité du demandeur

Art. L.1110-4 du C.S.P « Avant toute communication, le destinataire de la demande s’assure de l’identité du demandeur et s’informe, le cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire ».

Le texte ne précise pas comment le médecin doit apprécier la qualité d’ayant droit, c’est-à-dire d’héritier, quand il s’agit d’un demandeur qu’il ne connaît pas.

Règlement des frais

Art. L.1111-7 du C.S.P. : « La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu’en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l’envoi des documents ».

La transmission à une famille d’informations concernant un patient décédé est rarement un acte anodin, surtout quand on ne connaît pas les demandeurs. La loi ne l’autorise que dans certains cas bien définis et impose un choix des documents fournis. Il s’agit donc d’un acte médical (non rémunéré), pour lequel il faut prendre le temps de la réflexion, malgré la brièveté du délai imposé.

317 –A – Tendances chiffrées

En 2007, la sinistralité (nombre de dommages corporels déclarés à l’assureur faisant l’objet ou non de plaintes, pour 100 sociétaires) est relativement stable par rapport à 2006 : 1,79 % pour l’ensemble des 117 456 sociétaires (libéraux ou salariés). Derrière cette apparente stabilité des déclarations, on constate une progression des réclamations ou plaintes formalisées d’emblée par les patients et une diminution des déclarations de prudence faites par les sociétaires (avant que les patients ne fassent une réclamation).

Le taux de condamnations dans les procédures civiles au fond continue de progresser passant à 68 % en 2007, contre 62 % en 2006. Le montant moyen des indemnisations par sinistre fautif en juridictions civiles augmente également : 256 000 € contre 255 000 en 2006.

Pour la cardiologie, la sinistralité reste stable également à 2,43 % (soit 60 déclarations pour 3 118 cardiologues sociétaires) contre 2,2 % en 2006 et 2,4 % en 2005.

On dénombre 6 plaintes pénales (sanctions : amendes, peines de prison avec ou sans sursis), 8 plaintes devant le Conseil de l’Ordre (sanctions : avertissements, interdictions d’exercer la médecine), 14 assignations en référé (sanction : indemnisations), 15 réclamations (démarches à la recherche d’un règlement amiable, pouvant évoluer vers une plainte judiciaire) et 15 saisines d’une CRCI : Commission Régionale de Conciliation et Indemnisation des accidents médicaux (sanction : indemnisations). Cette fréquence élevée des saisines de CRCI s’explique soit par le fait que les accidents en cardiologie sont souvent graves (ce qui est une condition nécessaire pour saisir la CRCI), ou parce que les accidents sont majoritairement aléatoires, sans faute (et qu’une indemnisation par la solidarité nationale est alors possible par la procédure CRCI).

B – Analyse des sinistres déclarés en cardiologie

Erreurs diagnostiques (4 dossiers)

C’est un motif relativement peu fréquent de mise en cause des cardiologues, qui disposent d’un arsenal très riche d’explorations diagnostiques. Le non-diagnostic d’une embolie pulmonaire reste un classique pour les cardiologues qui sont sollicités dans les services de chirurgie non cardiologique. Un dossier concerne un retard de 18 mois au diagnostic d’un dysfonctionnement de pace-maker ! Enfin, les cardiologues réalisant des échographies cardiaques en néonatalogie sont exposés dans le diagnostic des cardiopathies congénitales.

Critiques de la prise en charge, la surveillance ou le traitement (28 dossiers)

Malgré un diagnostic fait correctement, il peut être reproché à un cardiologue de gérer un patient de façon inadaptée : – transport non médicalisé (voiture personnelle ou ambulance) pour une hospitalisation dans le cas d’un syndrome coronarien aigu ; – délai pour la réalisation d’une coronarographie ; – délai pour une hospitalisation pour un anévrysme de l’aorte thoracique se fissurant.

La gestion des anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires en péri opératoire (4 dossiers) est malheureusement un motif récurrent de mise en cause des cardiologues depuis plusieurs années. Le cardiologue évalue le risque thrombo-embolique lié à la maladie et explique au patient, au chirurgien ou à l’anesthésiste le rapport bénéfice/risque d’un éventuel arrêt du traitement. Il peut être reproché la stratégie préconisée : type de substitution, surveillance insuffisante, absence de reprise du traitement antérieur. Les conséquences de ces accidents sont souvent lourdes : infarctus du myocarde massif en cas d’arrêt injustifié ou trop précoce des antiagrégants plaquettaires après une angioplastie coronaire, accident vasculaire cérébral après non reprise précoce des AVK sur une ACFA à haut risque (plusieurs millions d’euros, si le handicap nécessite l’intervention d’une tierce personne 24 h/24 h). Dans la pratique, on constate que c’est souvent la mauvaise application de la stratégie par d’autres praticiens qui est à l’origine des accidents.

Une consultation cardiologique pré-opératoire manifestement succincte ou n’envisageant pas d’explorations devant des signes suspects peut aussi être critiquée, surtout si le patient présente un arrêt cardio-respiratoire en per ou post-opératoire, même en l’absence de certitude sur la cause du décès (4 dossiers). Chez un patient devant subir une chirurgie orthopédique du genou, il est critiqué l’absence de recherche d’une artériopathie par le cardiologue, ayant contribué à la survenue d’une ischémie aigue nécessitant une amputation en post-opératoire.

Un cardiologue s’est vu critiqué pour l’indication chirurgicale retenue pour un rétrécissement aortique serrée, au seul motif du décès survenu en post opératoire ! La survenue d’effets indésirables liés à des médicaments (myalgies sous statines et dyspnée asthmatiforme sous bêtabloquant) a fait l’objet de réclamations.

Accidents liés à des procédures invasives

Cardiologie interventionnelle (10 dossiers)

Il a été rapporté 4 dossiers de coronarographies, dont 2 accidents vasculaires cérébraux (un avec cécité) et une insuffisance aortique par lésion d’une sigmoïde provoquée par la sonde de ventriculographie.

Six dossiers concernent des angioplasties coronaires. Trois dossiers sont en rapport avec une blessure coronaire : une dissection extensive aboutissant au décès, une migration d’un ballon lors d’un « kissing balloon » provoquant une perforation avec tamponade, une désinsertion de stent lors d’un guide « trappé », nécessitant un pontage en urgence. Deux autres dossiers sont des infections : un faux anévrysme fémoral se compliquant d’une septicémie à staphylocoque auréus, une endocardite aortique au décours d’une angioplastie par voie radiale (porte d’entrée : lymplangite sur voie veineuse). Il est à signaler depuis quelques années des infections au point de ponction associées à l’utilisation de système de fermeture percutané artérielle avec des conséquences graves : ischémie de membre avec amputation, arthrite de hanche sur prothèse… Dans ces affaires, les experts sont attentifs sur les moyens de prévention (rasage proscrit, douches, badigeonnages antiseptiques) et sur la traçabilité de ces mesures.

Rythmologie interventionnelle (8 dossiers)

Les problèmes liés aux pace-makers peuvent avoir lieu soit à la pose (3) : plaie artérielle nécessitant une reprise chirurgicale, un pneumothorax drainé sans retard, ou un sepsis nécessitant l’explantation du matériel ; soit à distance de l’implantation (3) : rupture de sonde auriculaire 2 ans après l’implantation, micro-déplacement sur une anatomie particulière, ou un défaut de connexion des sondes sur le boîtier.

L’élargissement des indications de rythmologie interventionnelle amène automatiquement une augmentation de la sinistralité. Deux dossiers concernent les ablations par radiofréquence : un décès par hyperexcitabilité ventriculaire et oedème pulmonaire sur ablation d’ACFA (recherche d’un défaut d’information), un problème relationnel au décours d’un succès incomplet d’une ablation d’une voie accessoire.

Explorations habituellement « non invasives »

– Une perforation oesophagienne cervicale haute sur une échographie transoesophagienne. – Chute entraînant une fracture des 2 têtes humérales lors d’une épreuve d’effort sur tapis roulant. Enfin, les cardiologues peuvent faire l’objet aussi de réclamations lors de chute d’une table d’examen, ou dans le cabinet médical !

Conclusions et mesures préventives

On constate que les accidents répertoriés sont souvent la conséquence d’une évolution défavorable d’une pathologie sous-jacente indépendamment de toute faute médicale. Afin d’éviter que les patients ne fassent l’amalgame, il est donc primordial que les cardiologues évaluent précisément l’état cardiologique et informent leurs patients sur la gravité de la maladie et des risques évolutifs avant de leur proposer des soins. Les patients doivent comprendre également les limites thérapeutiques et les risques iatrogènes. Une traçabilité de l’information (note dans le dossier, courriers, document d’information de la SFC) est hautement recommandée pour toutes les procédures invasives, car c’est au médecin qu’il revient de prouver qu’il a informé.

Pour les procédures non urgentes, comme par exemple les ablations par radiofréquence, qui comporte un risque procédural non négligeable, il est important de laisser un délai de réflexion suffisant après une consultation d’information.

317 – Comment coter un indice de pression systolique (IPS) ?

Il n’existe pas de cotation spécifique.

On pourrait éventuellement appliquer le code EQQM006 (21,12 €), mais à condition de bien en respecter le libellé : « Mesure de la pression intraartérielle d’un membre en au moins 3 points, par doppler transcutané ou pléthysmographie ».

Cet acte ne peut pas être associé à la cotation d’une consultation (CS, CsC ou C2).

Il n’est pas cumulable avec les cotations d’écho-doppler artériel des membres inférieurs qui incluent ce geste.

L’intérêt en pratique courante de ce code est donc limité.

La Cotation C3 + DEQP003 est-elle possible pour un professeur des universités ?

Pour le cumul C3 + ECG, nous disposons, à la suite des sept arrêts de la Cour de Cassation du 14 novembre 1996, obtenus par le Syndicat des Cardiologues, d’une circulaire de mars 1997 du médecin conseil national adjoint : « Cet arrêt de la Cour de Cassation modifie la position de la Caisse Nationale, la cotation C2 ou C3 + K6,5 doit être désormais acceptée pour les cardiologues agissant en qualité de consultant ».

Depuis cette date : • pour la partie en C de la cotation, nous restons sous le régime de la NGAP dont l’article 18 a fait l’objet d’une décision de l’Uncam du 6 décembre 2005 publiée au J.O. du 5 avril 2006 qui précise pour les médecins agissant à titre de consultant : « Professeurs des universités, praticiens hospitaliers en activité dans ces fonctions, agissant à titre de consultant à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant : C 3 » ;

• pour la cotation de l’ECG, nous sommes passés sous le régime de la CCAM, et le DEQP003 remplace le K6,5, mais l’article III-3 des dispositions générales de la CCAM maintient la possibilité de cumul des cotations d’ECG et de consultation, et donc de C2 et de C3.

La cotation C3 + DEQP003 est donc possible pour ceux qui en ont les justifications, mais il faut être professeur des universités, praticien hospitalier en activité dans ces fonctions.

Forfaits de réanimation et actes cardiologiques

Question d’un cardiologue – « Ma clinique va ouvrir une structure de soins intensifs post-opératoires pour lequel les anesthésistes pourront bénéficier d’un forfait de réanimation A ou B. Les cardiologues qui y seraient appelés en cas de problèmes cardiologiques post-opératoires pourraient ils y coter leurs actes sans problème ? ».

Réponse – Les forfaits de réanimation A et B sont décrits au chapitre 19.01.11 de la C.C.A.M. La liste des actes inclus dans les codes YYYY015 et YYYYY020 de soins intensifs ne comporte pas ceux que des cardiologues pourraient y pratiquer à la demande des anesthésistes, et notamment des CS08+ECG, ou des échocardiogrammes au lit du malade. NB – Ces forfaits de réanimation A et B ne doivent pas être confondus avec les forfaits de cardiologie niveau 1 (YYYY001) ou niveau 2 (YYYY002) de soins intensifs cardiologiques bien connus des cardiologues qui incluent « les actes habituels d’électrocardiographie ».

Faut-il une lettre du médecin traitant pour coter une MCS ?

La MCS est définie dans l’article 1- 2-2 de la Convention de 2005 : « Pour les autres cas, c’est-à-dire lorsque le médecin correspondant, conventionné à tarifs opposables, reçoit le patient pour des soins itératifs et procède à un retour d’information au médecin traitant, il bénéficie d’une majoration de coordination applicable à la consultation. Cette majoration de coordination est également applicable en cas de séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants, c’est-à-dire lors d’un adressage par un médecin correspondant à un autre médecin spécialiste avec information au médecin traitant ».

Il n’est pas nécessaire qu’il y ait une lettre du médecin traitant, les deux conditions nécessaires pour coter la MCS étant : _ • que le patient ait un médecin traitant désigné ; _ • qu’il y ait un retour d’information vers ce médecin.

Holter posé au décours d’un échocardiogramme, le même jour. Comment coter ?

Les deux actes doivent être tarifés à taux plein. En effet, ils ne sont pas pratiqués « dans le même temps » tel qu’il est défini par l’article III-3 des dispositions générales de la nomenclature.

Une décision de la section des A.S. de l’Ordre Régional des Médecins de la région Centre, du 11 mai 1998, pour un cas similaire, confirme que le holter doit être coté à la date du débranchement, et à taux plein.

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316 – Certaines cotations font référence au parcours de soins, avec en particulier la notion de médecin traitant.

Or, le parcours de soins, tel qu’il est défini par la convention de 2005 (art.1-1-2), concerne les assurés de plus de 16 ans. Qu’en est-il pour les jeunes de moins de 16 ans ?

C2

L’article 1-2-2 de la convention, concernant la rémunération de l’avis ponctuel de consultant (c’est-à-dire le C2), précise que « conformément à l’article 18 de la NGAP, le médecin correspondant rend un avis ponctuel de consultant lorsqu’il reçoit le patient à la demande explicite du médecin traitant ».

Peut-on donc coter un C2 chez l’assuré de moins de 16 ans, puisqu’il n’a pas de médecin traitant au sens de la convention ?

Oui, c’est possible, et la réponse est apportée par le « mode d’emploi du C2 » rédigé par un groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes qui indique clairement que « pour les patients âgés de moins de 16 ans, est considéré médecin traitant le praticien qui adresse le patient ».

Il faut évidemment que soient remplies les autres conditions d’application du C2 et notamment : – l’adressage explicite, qui rappelons-le, ne nécessite pas obligatoirement une lettre du médecin qui adresse mais peut faire appel à tout autre moyen de communication ; – la règle des six mois (ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation et ne pas avoir à recevoir à nouveau le malade dans les 6 mois suivants) ; – adresser au médecin traitant les propositions thérapeutiques et lui laisser la charge d’en surveiller l’application.

CSC + MCC

La MCC a été créée en 2005. Son objectif était de réévaluer la CSC à sa valeur antérieure.

Plutôt que faire simple, à savoir revaloriser la lettre clef CSC elle-même, les caisses ont préférer l’affubler d’une majoration conventionnelle permettant des exceptions.

La première aura été que les cardiologues de secteur 2 ne peuvent pas bénéficier de cette MCC.

L’UNCAM avait également, initialement, décidé d’en exclure les patients jeunes, en précisant que cette majoration de coordination ne s’applique que dans le parcours de soins et donc pas aux moins de 16 ans.

La protestation syndicale a permis de lever cette restriction par l’avenant conventionnel n° 12 du 3 mars 2006 art. 4-4, qui précise après le deuxième alinéa de l’article 7.3. de la convention nationale, est ajoutée la phrase suivante : « Cette majoration (MCC) pourra être cotée dans les mêmes conditions pour les consultations réalisées auprès des patients de moins de 16 ans ». « Cette majoration est revalorisée au 31 mars 2006 à hauteur de 1 € ce qui la porte à 3,27 € ».

à ce jour, la valeur de la MCC est inchangée, ce qui porte la cotation CSC+MCC à 49 € pour les cardiologues de secteur 1, quel que soit l’âge du patient.

CS + MPC +MCS

Le lecteur devra s’accrocher pour ce paragraphe, car on arrive au summum de l’ingéniosité technocratique pour faire évoluer la nomenclature.

Tout le monde s’accordait pour estimer dérisoire le montant du CS (23 €).Là aussi, il aurait été trop simple de faire évoluer le tarif de la lettre-clef elle même. On lui a donc attribué, dans un premier temps, le coefficient de majoration MPC (actuellement de 2 €).

à l’occasion de la convention 2005 il a été créé un second coefficient, lié cette fois au parcours de soins, à savoir la MCS (actuellement de 3 €).

à ce jour, ce que chacun sait, une consultation de spécialiste se cote donc le plus souvent CS + MPC + MCS, soit 28 €, ce petit jeu de combinaison de lettres permettant néanmoins d’introduire des exceptions (cf. articles antérieurs du Cardiologue).

Il se posait un problème pour les assurés de moins de 16 ans, dont les consultations étaient éligibles à la MPC, mais pas à la MCS qui est liée au parcours de soins (rappelons pour nos lecteurs distraits que tout le dispositif « médecin traitant » ne concerne pas les moins de 16 ans).

Or, a priori, on ne voit pas ce qui pourrait justifier une différence de tarif entre la consultation d’un patient, par exemple de 15 ans, et celle d’un de 17 ans.

L’idée géniale a donc été de majorer la MPC du jeune de moins de 16 ans (art. 7-6 de la convention), en lui donnant le nom de MPJ.

Avenant conventionnel n° 12 du 3 mars 2006, art 4-1 : le montant de la MPC applicable pour les patients de moins de 16 ans (« MPJ ») est revalorisé au 31 mars 2006 à hauteur de 1 € ce qui le porte pour le médecin spécialiste à 5 €.

Le cardiologue non rompu aux négociations conventionnelles, sera émerveillé par le résultat de l’équation finale : CS + MPJ = CS + MPC + MCS = 28 € !

Majorations liées à l’âge très jeune du patient

Nous sommes parfois interrogés par des adhérents à ce sujet.

La C.C.A.M. (art. 19.03.02) prévoit effectivement, pour certains actes, des majorations pour les patients de moins de 5 ans, mais il s’agit uniquement des actes de radiographie conventionnelle ou de scannographie, à l’exclusion des actes de radiologie vasculaire et de radiologie interventionnelle.

Cela ne concerne donc pas les cardiologues.

Au total

Certains tarifs applicables aux jeunes patients font l’objet d’une réglementation particulière, se rapportant à la convention, à la C.C.A.M. et à ses dispositions générales. Ils ont du être précisés par des avenants conventionnels qui ont nécessité de longues négociations.

Mais finalement, ces tarifs sont rigoureusement les mêmes, que le patient ait moins ou plus de 16 ans !

Il est tentant d’ironiser, et nous aurions eu du mal à nous en priver, sur cette nécessité de textes lourds et complexes pour aboutir à ce qui paraît être l’évidence et le bon sens.

Il aura fallu néanmoins l’opiniâtreté et la combativité de vos responsables syndicaux pour que, lors de leur élaboration, vos intérêts soient préservés.

Qui a parlé de simplification administrative ?

315 – Information aux patients : une obligation légale Cela est d’abord une obligation ordinale, puisque le code de déontologie (article 35) rappelle que « le médecin doit à la personne… une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il propose ».

D’une jurisprudence croissante est née la loi « Kouchner » (2002), qui précise dans l’article L1111-2 : « en cas de litige, il appartient au professionnel… d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé…Cette preuve peut être rapportée par tout moyen ».

L’information doit être délivrée aux patients et/ou à leurs représentants légaux : parents, tuteurs ou à la personne de confiance.

Contenu de l’information

En cas d’accident, les patients ou leurs conseils (avocats, médecins de recours) se focalisent trop souvent sur l’information des risques liés aux explorations et aux traitements. Alors que pour être complète et loyale, l’information doit aussi porter sur les risques spontanés de la maladie en cas de refus des soins proposés. S’il est souvent difficile d’évoquer ce risque iatrogène, celui-ci est plus facile à faire comprendre et à faire accepter si le risque de la maladie expose à une réduction des fonctions physiologiques ou engageant le pronostic vital à court ou moyen terme, comme cela est le cas souvent en cardiologie.

Les textes attendent des médecins qu’ils informent sur les « risques fréquents et/ou graves ». Bref, il faut presque informer de tout !

Traçabilité de l’information

Dans la mesure où c’est aux médecins de prouver qu’ils ont informé leurs patients, il convient de réfléchir sur les moyens que chacun veut utiliser pour satisfaire à cette obligation.

L’erreur à ne pas commettre est de se bagarrer pour faire signer des documents d’information, sans accompagnement.

La meilleure façon de prévenir les plaintes consiste à avoir un dialogue riche et loyal avec ses patients, concernant les risques potentiels des gestes invasifs envisagés. Il est assez illusoire de vouloir faire apprendre la liste des complications d’une technique au cours d’une consultation. En revanche, il faut être capable de sensibiliser le patient sur un niveau de gravité d’une exploration ou un traitement. Il faut éviter de vouloir banaliser l’acte. Il est préférable d’avancer graduellement en expliquant l’ensemble des étapes de sécurité nécessaire à la réalisation de l’acte. Ainsi, en expliquant d’abord qu’il doit être hospitalisé, puis doit subir un prélèvement biologique, puis voir un anesthésiste, permet d’aborder les différentes complications possibles, en apportant les explications sur les différentes mesures de prévention, ce qui permettra de le rassurer.

La richesse du dialogue avec le patient constitue probablement le meilleur moyen de prévention des plaintes. Malgré cette réciprocité, il ne faut pas oublier que le patient peut décéder ou se trouver dans l’impossibilité de s’exprimer du fait de sa complication. Dépourvu du témoignage sincère de son patient, le médecin se retrouvera seul, confronté à une famille quérulente. Souvent pour ne pas inquiéter leur entourage, les patients ont tendance à taire les discussions qu’ils ont pu avoir avec leur médecin, voir même à garder secret l’organisation d’actes invasifs ou d’hospitalisations. Ces cas de figures permettent de comprendre le bien-fondé d’une démarche systématique de traçabilité.

C’est un faisceau d’arguments qui permettra de faire retenir une présomption d’information.

La première étape est de donner, dans la mesure du possible, un délai de réflexion avant la réalisation de l’acte, quitte éventuellement à consacrer une consultation dédiée à l’information. Ensuite, il faut retranscrire sur le dossier médical tous les éléments d’information qui ont été spécifiés durant les consultations : « explications données sur les risques durant la consultation » ou « remise du document d’information de la SFC » et relever les faits qui témoignent d’une prise en compte des risques spécifiques par le patient : « anxieux », « veut réfléchir », « venu avec une liste de questions, ou un magazine santé ou une page internet ».

Ces éléments peuvent néanmoins être contestés par le plaignant et son statut de victime jouera en défaveur du médecin.

Il est donc préférable d’utiliser des moyens moins contestables. La rédaction d’un courrier au correspondant généraliste ou au praticien qui doit effectuer l’acte invasif, mentionnant l’information des risques (avec des détails) est un bon moyen. La signature du document spécifique d’information de la SFC offre la meilleure des garanties de traçabilité, faisant office d’ « accusé de réception ». Cette signature a évidement peu de sens si le patient ne sait pas lire et qu’il n’est pas accompagné d’une personne susceptible de lui faire la lecture et la traduction (étrangers).

Conséquence d’un défaut d’information en cardiologie

Si le défaut d’information est repris comme un refrain par les avocats dans presque tous les dossiers en responsabilité médicale, il ne débouche pas automatiquement à une condamnation. Il est d’ailleurs assez surprenant de se souvenir que, dans l’affaire étant à l’origine d’un premier arrêt de la Cour de Cassation (25 février 1997) qui impose désormais au médecin de prouver qu’il a informé son patient, le plaignant a finalement été débouté de sa demande d’indemnisation pour défaut d’information (perforation lors d’une polypectomie). Même si le défaut d’information était patent, la Cour de Cassation (20 juin 2000) estimait « qu’informé du risque de perforation M. Hédreul (dont le père était mort d’un cancer du côlon et qui souhaitait se débarrasser de troubles intestinaux pénibles et de craintes pour l’avenir) n’aurait refusé ni l’examen ni l’exérèse du polype, de sorte qu’il ne justifiait d’aucun préjudice indemnisable » !

Ainsi, il faut comprendre qu’à chaque fois qu’un patient n’a pas été informé d’un accident occasionné par un acte médical, le tribunal cherchera à comprendre quels étaient le risque évolutif de la maladie sous jacente, la pertinence de l’acte proposé, la gravité et la fréquence de la complication, mais aussi s’il existe des alternatives acceptables à l’acte proposé. Les juges seront également attentifs à la personnalité de la victime. C’est en étudiant ces différents paramètres, qu’ils détermineront la perte de chance du patient à se soustraire à l’acte proposé, s’il avait reçu l’information adéquate.

Tous les actes invasifs de cardiologie peuvent faire l’objet de réclamations pour défaut d’information. C’est bien entendu la situation clinique qui permettra de déterminer la perte de chance. Si on prend l’exemple d’un accident en rapport avec une coronarographie, les alternatives ne sont pas les mêmes si l’examen a lieu pour un syndrome coronarien aigu ou pour le bilan d’une douleur atypique. Ã la phase aiguë, l’absence d’alternative à l’acte et l’urgence absolue, rendent caduque les demandes d’indemnisations pour défaut d’information. Dans le cadre d’un bilan de douleur atypique, c’est finalement la discussion sur le bien fondé de l’indication plus que le problème de l’information qui peut engager la responsabilité du praticien. Car si la douleur est atypique, mais que le patient rassemble plusieurs facteurs de risque et qu’un test invasif est positif, le refus de l’examen prive le patient et le cardiologue de la possibilité de confirmer la pathologie coronarienne et des perspectives de revascularisation. Même en cas de refus d’une éventuelle revascularisation avant même la coronarographie, l’absence de confirmation de la maladie rendrait malaisée l’instauration à l’aveugle d’un traitement médicamenteux en raison de son potentiel iatrogène, d’autant plus qu’il sera poursuivi pendant des décennies.

Face à un trouble conductif patent, il reste peu de places à une éventuelle revendication d’une perte de chance de pouvoir se soustraire à l’implantation d’un pace-maker.

Conclusion

Outre l’humanisme que l’on attend de lui, le cardiologue a une obligation d’information vis-à-vis de ses patients et doit veiller à assurer une traçabilité de sa délivrance.

En raison de la gravité des maladies sousjacentes, l’information du patient ne devrait pas poser de difficultés au cardiologue qui dispose de suffisamment d’arguments pour convaincre ses patients du bien-fondé des actes qu’il propose. Le défaut d’information occasionne une perte de chance modérée de pouvoir éviter l’acte et donc des indemnisations souvent partielles. Pour autant, lorsque les patients sont victimes d’accidents, l’absence d’information préalable à l’acte est ressentie comme une frustration supplémentaire qui devient alors un moteur pour se lancer dans une démarche contentieuse, préjudiciable pour tous.

314 – Certains organismes de Sécurité Sociale et certaines mutuelles font preuve parfois d’une certaine désinvolture vis-à-vis de demandes des médecins. Cette attitude, très irritante pour les intéressés, est source de frais de relance et de temps perdu. Deux jugements du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Valenciennes établissent qu’il est inéquitable de laisser ces frais à la charge du praticien.

Honoraires réglés tardivement

Rappel des faits

Le 19 juin 2006, le Dr G., adhérent du Syndicat des Cardiologues et exerçant dans le département du Nord, pratique un acte sur une patiente relevant d’une mutuelle de fonctionnaires. Cette mutuelle, comme cela est fréquent pour cette catégorie d’assurés sociaux, bénéficie d’une délégation de l’Assurance Maladie pour le règlement des prestations.

L’acte est pratiqué en tiers payant et une feuille de soins papier est adressée à la mutuelle le 1er juillet 2006 pour règlement en Protocole Accord Local.

En l’absence de règlement, une première réclamation est effectuée par téléphone le 12 janvier 2007 et il est demandé de faxer un duplicata de la feuille de soins, ce qui est fait le jour même.

Le 13 avril 2007, une deuxième lettre de réclamation est adressée par fax à la mutuelle.

Le 4 mai 2007 à l’occasion d’une nouvelle relance téléphonique de notre confrère, il lui est demandé un deuxième duplicata, ce qui est fait une nouvelle fois le jour même.

Le 22 juin 2007, c’est-à-dire un an après la réalisation de l’acte, le Dr G. retéléphone sans succès à la mutuelle. Il tente un dernier appel qu’il confirme par un fax le 17 août 2007, et on lui précise que son appel du 22 juin « a bien été enregistré », mais toujours sans que les honoraires aient été réglés.

Mise en route d’une procédure de contentieux

De guerre lasse, le Dr G. saisit la commission de recours amiable le 6 septembre 2007. Il ne reçoit aucune réponse dans les deux mois, ce qui doit être considéré comme un rejet.

Il saisit alors le 7 novembre 2007 le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociales, avec demande d’une indemnité de 380 € au titre de l’article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile.

Il aura fallu cette ultime démarche pour que la mutuelle se décide enfin, le 27 novembre 2007, c’est-à-dire dix-sept mois après la réalisation de l’acte, à en régler le montant.

Néanmoins, la justice suit son cours et l’affaire est entendue à l’audience du 18 janvier 2008.

Jugement du 14 mars 2008 du T.A.S.S. de Valenciennes

Le tribunal a condamné la mutuelle avec les attendus suivants : « Il résulte des pièces produites que des soins ont été dispensés le 19 juin 2006 par le Dr G., cardiologue, pour un montant de 53,07 € qui ne lui ont été remboursés que le 27 novembre 2007 à hauteur de 53,05 €, alors que la demande avait été formulée dès le 1er juillet 2006. Pour obtenir ce règlement plus de seize mois après la date de la prestation et postérieurement à la saisine du tribunal, le demandeur justifie avoir multiplié les démarches et avoir engagé des frais : téléphone, fax, lettres recommandées avec avis de réception, déplacement à l’audience. Au vu de ces éléments qui caractérisent la nécessité de relance et de procéder en justice pour obtenir règlement d’une créance qui n’a jamais été contestée, il serait inéquitable de laisser à la charge du Dr G. les frais qu’il a été contraint d’engager qui peuvent être évalués compte tenu des diligences invoquées à la somme de 150 €. Il y a lieu de lui allouer cette somme sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Absence de réponse d’une Caisse à des demandes d’information

Ce même Dr G., dont la combativité est redoutable pour les Caisses qui lui cherchent grief, n’avait obtenu aucune réponse de la C.P.A.M. de M. à des demandes répétées d’explications sur des retenues d’honoraires en clinique.

Là aussi, la Caisse a été condamnée pour son mutisme.

Jugement du 3 décembre 2004 du T.A.S.S.de Valenciennes

« Attendu que ce mécanisme de centralisation, s’il a pour objet de rationaliser les paiements informatiques des régimes d’Assurance Maladie, ne dispense pas la Caisse de la justification de l’indu, sollicitée, en l’espèce, à plusieurs reprises par le demandeur, ni de son obligation générale d’information ; …Qu’il est regrettable que le demandeur n’ait pu obtenir cette information qu’après avoir saisi le Tribunal ; …il est fondé à solliciter une indemnité au titre des frais non répétibles qu’il s’est trouvé contraint d’exposer et pour laquelle la Caisse lui paiera la somme de 150 € en application de l’article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile ».

La plupart des cardiologues n’auront pas l’opiniâtreté de notre collègue pour faire valoir leurs droits.

Les indemnités qu’il a reçues sont modestes et ne compensent pas l’énergie dont il a du faire preuve et surtout le temps qu’il aura passé.

Elles ont néanmoins valeur de symbole et ont le mérite de rappeler à leurs devoirs certains organismes d’Assurance Maladie.

313 – Pourtant, en cas de litige, le médecin aura toujours de grandes difficultés à se justifier en l’absence de trace écrite, face à un patient ou sa famille en colère. Sa seule bonne foi suffit rarement.

Les carences en matière de traçabilité seront illustrées par l’exposé de situations médico-légales typiques et malheureusement récurrentes.

Établissement d’un diagnostic

La détermination d’un diagnostic passe par la collecte d’informations provenant de l’interrogatoire, de l’examen clinique et d’explorations complémentaires. L’inscription directe d’un diagnostic sans détail sémiologique sur le dossier représente une faiblesse pour le médecin si son diagnostic est contesté ultérieurement devant la survenue d’une complication. Dans un cas d’une mort subite survenant trois jours après une consultation, il sera plus facile de convaincre l’expert des tribunaux du caractère atypique d’une douleur et de l’absence justifiée d’exploration si le dossier évoque une « douleur punctiforme sans rapport avec l’effort, durant quelques secondes, sans irradiation ni signe d’accompagnement et reproduite par la palpation d’un point électif ». Si le dossier rapporte uniquement « une douleur atypique », l’expert sera tenté de retenir l’erreur diagnostique. De la même manière, en cas d’accident lié à la réalisation d’une exploration invasive (coronarographie), la description précise des symptômes typiques d’angor instable sera déterminante pour la validation de l’indication de l’examen.

Organisation de la prise en charge

Si un patient décède ou présente un infarctus du myocarde, ou provoque des blessures à des tiers à l’occasion d’une syncope (automobile, accident du travail…) après une consultation cardiologique, l’expert sera amené à s’intéresser de près à la stratégie retenue par le médecin et aux consignes données. Il ne faut surtout pas se contenter de consignes orales, ni de demandes sans donner un délai pour leur exécution. Face à une suspicion d’angor, un cardiologue avait prescrit une épreuve d’effort sans donner de délai. Le patient ne prendra pas de rendezvous immédiatement et présentera un mois plus tard un arrêt cardiaque récupéré avec encéphalopathie anoxique. Il sera reproché au médecin de ne pas avoir fixé de délai pour la réalisation du test, ni donné de consignes de rappel en fonction de l’évolutivité des symptômes. C’est bien souvent les patients les plus indisciplinés qui sont victimes de complications. Le médecin, pour se prémunir de reproches ultérieurs, doit clairement noter dans son dossier, mais surtout dans sa demande, le délai qu’il donne pour l’exécution de l’exploration. Il en est de même pour les demandes d’hospitalisation.

Face aux patients récalcitrants, il ne faut pas accepter trop rapidement leur refus. Par l’obligation de moyen qui pèse sur le médecin, il faut donc chercher à convaincre à tout prix. S’ils s’obstinent, il n’est pas inutile de leur délivrer un courrier de demande d’exploration ou d’hospitalisation pour marquer votre détermination dans la stratégie adoptée, en gardant un double dans le dossier. Le patient prend alors ses responsabilités, en connaissance de cause.

Face à un refus obstiné, il faut alors demander au patient de bien vouloir rédiger une attestation de refus de soins, dans laquelle il reconnaît avoir été informé des risques encourus. S’il refuse de signer, il est impératif de mettre une mention explicite dans son dossier et mettre en oeuvre les moyens (en respectant le secret médical) pour prouver la proposition de soins (lettre aux confrères traitants, ou au patient lui-même). Bien entendu, à l’avenir, et en dehors du contexte d’urgence, il faudra signifier au patient que l’on ne souhaite plus le suivre, si l’on pense que cette situation risque de se renouveler. C’est un des droits reconnus aux médecins par le code de déontologie médicale, à condition de respecter les formes.

Information des patients

Si les médecins savent qu’ils ont une obligation d’information vis-à-vis de leurs patients, ils ne doivent pas oublier qu’il leur revient également de prouver qu’ils ont délivré cette information. Il n’y a pas de règle absolue pour prouver cette démarche. Si une procédure est engagée à la suite d’un accident médical, il ne faut pas avoir la naïveté de croire que tous les patients reconnaîtront avoir été informés. D’abord parce que le choc de l’accident peut avoir entraîné une amnésie antérograde. De plus, la réceptivité des patients au message médical reste très fluctuante. Le contexte même de la procédure fait que les patients, ou leur entourage, ont tout intérêt à nier cette information. Enfin, en cas de décès, les ayants droit à l’origine de la procédure n’ont habituellement pas assisté aux consultations. Les médecins doivent utiliser tous moyens adaptés à la situation pour démontrer leur démarche d’information des patients. Pour être remarquable des patients et comprise par eux, elle doit impérativement débuter par une explication orale. Ensuite, le médecin doit en faire mention dans son dossier personnel puis dans ses courriers aux confrères ou au patient.

Enfin, afin d’être le plus exhaustif, pourquoi ne pas remettre les documents rédigés par la Société Française de Cardiologie (téléchargeable sur le site : www.sfcardio.fr). Faut-il faire signer ces documents par les patients ? Beaucoup y sont opposés et crient haut et fort que « ce document signé n’a pas de valeur légale » ! Quoiqu’en disent ces pourfendeurs, l’apposition d’une signature par un adulte lettré constitue indiscutablement un accusé de réception du document donné. Une fois signé, les patients revendiquent rarement le défaut d’information ! En revanche, sans signature, les plaignants et leurs avocats auront tout le loisir de dire qu’ils n’ont jamais reçu le document et qu’ils n’ont pas été informés !

Défaut de conseil

C’est un domaine encore méconnu des médecins. Les conséquences juridiques du défaut dépendent d’une part du bien fondé scientifique du conseil, mais surtout de la possibilité de mesurer l’effet du conseil. Il sera par exemple difficile de déterminer la perte de chance imputable à un cardiologue, si un patient lui reproche de ne pas lui avoir indiqué d’avoir une activité physique quotidienne ayant pour conséquence un nouvel infarctus dix ans plus tard. En revanche, la perte de chance sera plus facile à évoquer si un patient, ayant une séquelle d’infarctus avec dysfonction ventriculaire et des troubles du rythme ventriculaires mal contrôlés, est responsable d’un accident automobile et qu’il est prouvé que le cardiologue n’avait pas clairement contre indiqué la conduite automobile. Il peut alors être judicieux de signifier systématiquement aux patients ces conseils sur leurs ordonnances : « arrêt du tabac », « conduite automobile contre-indiquée »…

Quel support ?

Aucune règle n’impose le dossier manuscrit plus que l’informatique. Chaque méthode a ses partisans. L’avantage de l’informatique est d’abord le caractère structuré du dossier, permettant peut-être une systématisation de l’interrogatoire et une aide au formatage des données. Ensuite, elle limite le volume physique de stockage nécessaire. Enfin, il est possible de faire une sauvegarde en deux lieux (un au cabinet sur le disque dur de l’ordinateur et un second à distance (société d’hébergement de données ou stockage sur un disque dur externe au domicile du praticien)). Le dossier papier n’offre pas cette possibilité et expose à la perte matérielle du dossier en cas d’incendie, vol ou autre sinistre. Le stockage des dossiers des cliniques peut poser des problèmes surtout lorsqu’une réclamation survient après la fermeture de l’établissement.

Conclusions

Toutes les étapes de la prise en charge médicale sont susceptibles de faire l’objet de critiques. La meilleure défense du cardiologue repose sur une traçabilité systématique du recueil des données, mais également des consignes, informations, conseils et traitements donnés par le médecin. Le recours à un dossier informatisé permet d’aider à l’exécution de cette exigence. Il faut néanmoins organiser une sauvegarde et l’accessibilité du support plusieurs années après l’acte litigieux. Ã défaut d’un support informatique, un duplicata ou une photocopie des pièces sensibles est hautement souhaitable (ordonnances, lettres, refus de soins…) en plus d’une observation médicale prolixe.

313 – C’est à partir du début des années 1980 que le Syndicat des Cardiologues a aidé ses adhérents à déclencher systématiquement des procédures de contentieux vis-àvis des décisions de certaines caisses, qui réclamaient des reversements d’honoraires pour des cotations qu’elles estimaient indues. Les médecins conseils s’appuyaient en général sur des circulaires internes de la Sécurité Sociale qui exprimaient une interprétation particulière et restrictive de la nomenclature ou de ses dispositions générales.

L’un des rôles du Syndicat a été de démontrer devant les tribunaux que ces circulaires n’étaient pas opposables, qu’elles traduisaient simplement la position de l’une des parties, mais qu’elles n’avaient au départ pas davantage de poids que nos argumentations, qui, pour la plupart, ont été confirmées par les nombreux jugements que nous avons pu obtenir.

Le fichier des litiges donnant lieu à procédure est informatisé depuis 1994, ce qui nous permet d’en suivre l’évolution (cf. schéma ci-dessous).

On constate que le rythme est soutenu jusqu’à la fin des années 1990, avec des nombres annuels dépassant 50 jusqu’en 1994, ce qui représentait une ou plusieurs affaires à traiter chaque semaine.

Ces chiffres baissent à partir de 2000, tournant autour d’une vingtaine par an.

On constate un très net décrochage à partir de 2006 (8 litiges) et surtout 2007 (2).

D’une façon générale, la courbe est régulièrement décroissante depuis 1994.

Cette décroissance peut s’expliquer par trois facteurs : – une clarification de l’interprétation des textes, grâce à la jurisprudence que nous avons pu élaborer ; – la rédaction de certains paragraphes des dispositions générales de la C.C.A.M., que nous avons relues à la lumière des litiges de la N.G.A.P., afin d’éviter de nouveaux conflits d’interprétation ; – un changement d’attitude du contrôle médical des caisses.

Élaboration d’une jurisprudence

Celle-ci s’est constituée au fil des années. Notre fichier comporte une vingtaine de types de litiges, mais on peut identifier quelques grands thèmes dont le traitement judiciaire a permis ensuite la raréfaction des conflits. Sans cette action du Syndicat des Cardiologues, notre pratique aurait été profondément modifiée, et il est vraisemblable que nous n’aurions pas pu peser de la même façon sur la rédaction des nouvelles réglementations.

• Acte global _ (années 1980, début des années 1990)

La thèse des caisses était que, lorsqu’un acte important était pratiqué (implantation de pace-maker, coronarographie, angioplastie coronaire), celui-ci était considéré comme « acte global », conformément à l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature, et les actes ultérieurs (par exemple, ECG, surveillances monitorisées) pratiqués par d’autres cardiologues, devaient être considérés comme inclus dans la cotation de cet acte global, et donc non rémunérés.

C’était la fin programmée de tout travail d’équipe en clinique, notamment avec l’arrivée de l’angioplastie primaire.

Il aura fallu 54 jugements dont 16 arrêts de la Cour de Cassation pour obtenir la disparition de ce type de litige.

• Actes pratiqués dans une même journée _ (années 1990)

Pour la plupart des caisses, des actes différents pratiqués dans une même journée étaient considérés comme ayant été faits dans la même séance, ce qui entraînait, en application de l’article 11B des D.G. de la nomenclature, une demi-cotation pour l’un des deux, et une gratuité pour les autres actes au-delà de deux. Cette conception très restrictive était un obstacle à la pratique de certains bilans en clinique : 14 jugements, dont 2 arrêts de la Cour de Cassation ont permis de confirmer que des actes pratiqués dans la même journée ne l’ont pas été forcément dans la même séance.

• Cumul C2 + ECG _ (milieu des années 1990)

Les caisses s’y opposaient et c’est grâce à 7 arrêts de la Cour de Cassation que nous avons pu obtenir une circulaire du contrôle médical national mettant fin à ce conflit en autorisant le cumul des deux cotations. Nous ne mentionnons que les contentieux les plus emblématiques, mais nous avons dû en fait intervenir pour la plupart des cotations utilisées couramment en cardiologie. Ces conflits, dont nous sommes aujourd’hui heureusement débarrassés grâce à notre constance, ont souvent été longs et durs. Devant la résistance de certaines caisses, nous avons dû adapter notre stratégie et demander systématiquement des indemnités au titre de l’article 700 du nouveau Code de Procédure Civile. C’est ainsi que le long feuilleton des ECG après implantation de pace-maker a pu trouver son terme après condamnation d’une caisse à verser des indemnités de 5 000 F par acte non remboursé.

Ces différentes décisions de justice ont apporté une clarification que les centrales syndicales (le Syndicat des Cardiologues a participé à ce travail) ont voulu transcrire dans les nouveaux textes lors des travaux préparatoires à la rédaction des dispositions générales de la C.C.A.M., ceci afin de limiter la nécessité de recourir aux tribunaux.

Transcription de l’expérience de la jurisprudence dans les dispositions générales de la C.C.A.M.

• Acte global

L’article I-6 des D.G. de la C.C.A.M. précise que la notion d’acte global concerne uniquement le médecin qui réalise l’acte.

C’est ainsi par exemple qu’après une angioplastie primaire dans un syndrome coronarien aigu, le cardiologue de garde qui prend ensuite en charge le malade peut coter ses honoraires sans risquer de se voir appliquer ce concept.

• Actes dans une même journée

L’article III-3 des D.G. de la C.C.A.M. prévoit désormais la possibilité, sous certaines conditions, de coter plusieurs actes à taux plein dans la même journée.

• Cumul C2 + ECG

Le « mode d’emploi » du C2, rédigé par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels confirme dans son annexe 3 cette possibilité de cumul. Ce sont donc finalement vingt ans de combat syndical qui auront été traduits dans les textes.

Changement d’attitude de l’échelon national du contrôle médical des caisses

Nous ne sommes plus à l’époque où un médecin-conseil national déclarait que tous les médecins étaient des délinquants potentiels (c’est bien le terme « délinquant » qui avait été employé).

La politique actuelle est de traquer les véritables fraudeurs.

Cela n’empêche malheureusement pas encore des dérives locales de harcèlement au niveau de certaines caisses, comme en témoigne une malheureuse affaire récente en Ile de France. Certains succès ne font pas de bruit. Le Syndicat des Cardiologues, par son action permanente, a largement contribué à cette baisse spectaculaire du nombre de conflits à propos de la nomenclature.

Nous n’oublions pas les quelques confrères qui ont quand même été victimes de décisions injustes, mais la tendance générale est bien là.

Ce résultat a pu être obtenu grâce à la fois au travail dans la durée que permet un syndicat comme le nôtre mais aussi à la mobilisation des cardiologues qui, individuellement, ont régulièrement participé eux même à la prise en charge de leurs dossiers avec l’aide de leurs responsables syndicaux.(gallery)

311 – Les cardiologues qui ont accompli leur obligation d’E.P.P. connaissent bien le raisonnement de l’ « Evidence Based Medicine », fondé sur le respect des recommandations. Une telle démarche a pour objectif premier la qualité des soins, mais elle permet aussi de justifier les cotations qui en découlent.

Les recommandations de prise en charge de la fibrillation auriculaire (ACC/AHA/ESC 2006) proposent pour le cardiologue un certain nombre de stratégies, en fonction de l’état du patient. Les cotations peuvent différer en fonction des options prises.

Nous verrons quelques exemples sur deux articles.

Cas clinique n° 1

Homme de 65 ans, diabétique de type 2 et hypertendu, adressé par le médecin traitant pour découverte d’une arythmie. Il s’agit d’un premier épisode de fibrillation auriculaire et il est proposé une tentative de régularisation médicamenteuse, avec éventuellement ensuite choc électrique en cas d’échec. Le trouble du rythme est bien toléré. Il est raisonnable d’envisager un traitement en ambulatoire.

Règles issues de la recommandation à respecter pour le cardiologue

Le simple respect de ces critères va générer un certain nombre de cotations et influer sur leur nature : – évaluation minimale (tableau 6 de la recommandation) : -* historique et examen clinique (traduction en nomenclature : une consultation) -* électrocardiogramme -* échocardiogramme ;

– contrôle de la fréquence cardiaque pendant la période initiale (Recommandation § 8.1.2.1) ;

– anticoagulation d’au moins trois semaines avant le début de la cardioversion pharmacologique (Recommandation § 8.2.7) ;

– prescription ensuite d’amiodarone (Recommandation § 8.1.5.) ;

– tenir compte des délais d’action parfois prolongés de l’amiodarone par voie orale (Recommandation § 8.1.5.4.1).

Protocole proposé dans la lettre au médecin traitant à l’issue de la consultation initiale :

– AVK, et bêtabloqueur, avec modalités de surveillance et d’adaptation bien précisées. Le cardiologue rédige la première ordonnance afin que le traitement soit débuté sans tarder ;

– échocardiogramme programmé, et que l’on préfère, en l’absence d’urgence, différer d’une quinzaine de jours afin de le pratiquer dans de bonnes conditions sur un coeur ralenti ;

– introduction d’amiodarone après au moins trois semaines de traitement anticoagulant. Cette précision est notée dans la lettre lors de la consultation initiale ;

– consultation et ECG de contrôle après au moins quatre semaines d’amiodarone afin de décider de la conduite à tenir en fonction du retour ou non en rythme sinusal.

Actes pratiqués et cotations : – J1 : CSC + MCC ; – J15 : Echocardiogramme (DZQM006) ; – J 50 : CS + DEQP003 + MPC + MCS.

Commentaire sur les cotations : – La première consultation : -* pourquoi pas C2 + DEQP003 ? En effet, on peut considérer qu’il s’agit d’un acte de consultant puisque le malade est adressé sur demande explicite de son médecin traitant. Néanmoins, le protocole thérapeutique prévu par le cardiologue implique une consultation de contrôle relativement rapprochée. La règle des six mois ne permet pas la cotation C2. -* la cotation CsC, par contre est tout à fait licite. Il y a eu en effet (article 15-1 des dispositions générales de la nomenclature) un examen du patient, un électrocardiogramme et la rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques adressées au médecin traitant. _ Cependant, dans la mesure où le cardiologue a rédigé une ordonnance et qu’il prévoit de revoir le patient, ne risque-t-on pas de parler de « suivi direct » incompatible avec la cotation CsC ? _ Non car : – le libellé de la Csc prévoit que le cardiologue qui cote une CsC « peut procéder à la prescription du traitement en collaboration avec le médecin traitant » ; – l’adaptation du traitement, en particulier celle des AVK, sera faite par le médecin traitant à partir des propositions du cardiologue. – L’échocardiogramme :

Variante possible : en cas d’urgence, l’examen aurait pu être fait d’emblée, lors de la première consultation.

La cotation devenait alors DZQM006 associé à DEQP003 tarifé à 50 %.

En effet : – il ne serait pas possible alors de coter un acte de consultation du fait de la cotation, dans le même temps, d’un échocardiogramme, car seule la cotation d’un ECG est cumulable avec une Cs (Art.III- 3-A des D.G. de la C.C.A.M.) ; – l’ECG, associé à l’écho, peut être coté, mais seulement à 50 %. En effet, « L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur ». (Art.III-3-B-1 des D.G. de la C.C.A.M.). – La deuxième consultation :

Pourquoi ne pas coter une deuxième CsC ?

L’article 15-1 des D.G. de la N.G.A.P. ne prévoit pas de limite de périodicité pour la CSC, et, à la lecture stricte du texte, rien ne s’y opposerait formellement. Toutefois, l’esprit de la cotation CsC, lorsqu’elle a été créée, est qu’il s’agit d’un acte peu répétitif, et dans l’exemple pris ici, il est habituel de coter une Cs (avec MPC et MCS) associée à un ECG.

Peut-on vraiment coter une MCS, puisque cette deuxième consultation est programmée à l’initiative du cardiologue? Oui, car, «lorsque le médecin correspondant, conventionné à tarifs opposables, reçoit le patient pour des soins itératifs et procède à un retour d’information au médecin traitant, il bénéficie d’une majoration de coordination applicable à la consultation » (Convention 2005 art. 1-2-2). Le patient reste en « parcours de soins ».

Les principales caractéristiques de ce cas clinique sont que la cotation C2 est impossible lors de la première consultation, qui est pourtant un acte de consultant, mais aussi que le patient est en « parcours de soins », avec possibilité de demander les majorations conventionnelles qui en résultent. Nous verrons dans un article ultérieur que d’autres situations, avec d’autres cotations, sont envisageables.

|Remarques – L’objet de cet article n’est évidemment pas de donner une information d’ordre médical sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire. Le but est simplement d’illustrer, à partir d’une situation clinique imaginée, mais courante, les conséquences sur les cotations, en appliquant à la fois un raisonnement d’ « Evidence Based Medicine » et les règles de la nomenclature.|

311 – L’analphabétisme (absence d’apprentissage de la lecture) ne représente que la partie émergée de « l’iceberg » de l’incompréhension entre médecins et patients. Il existe une autre portion de la population, qui, malgré une scolarisation, n’a pas intégré l’apprentissage donné. On parle alors d’illettrisme. Après avoir caractérisé cette population aux capacités réduites de compréhension, les répercussions de ce handicap sur les risques d’accidents médicaux seront analysées, afin d’essayer de mieux les prévenir.

Qui sont les illettrés ?

Il convient avant tout de faire la différence entre l’analphabète et l’illettré.

L’analphabète est celui qui ne sait ni lire, ni écrire, soit parce qu’il n’a pas été scolarisé, soit parce que le français n’est pas sa langue. Les carences linguistiques étant flagrantes, il n’est donc pas difficile pour le médecin de le repérer. En revanche, le dépistage du patient « illettré » est plus complexe. Le plus souvent d’origine française, l’illettré a été scolarisé et peut donc avoir un langage parfaitement compréhensible. Le médecin s’adressera à lui, sans imaginer une limitation de ses aptitudes intellectuelles. Être illettré signifie ne pas disposer de compétences de base (lecture, écriture, calcul) suffisantes pour faire face de manière autonome à des situations courantes de la vie quotidienne (faire une liste de courses, lire la notice d’un médicament ou une consigne de sécurité…). La honte est donc un sentiment fréquent qui va le pousser à tenter au maximum de dissimuler ce handicap.

Selon une enquête de l’agence nationale de lutte contre l’illettrisme (www.anlci.gouv.fr), ce handicap toucherait 9 % de la population de 18 à 65 ans. La proportion d’illettrisme s’aggrave avec l’âge, conséquence de l’éloignement avec la période d’apprentissage et l’absence d’entretien des connaissances ; 74% des illettrés ont été élevés dans des familles dont la seule langue était le français. Il va sans dire que le bas niveau socio-économique est une des causes les plus fréquentes d’illettrisme.

Si les difficultés de lecture et d’écriture sont patentes chez l’illettré, le langage oral est également déficient. D’ailleurs, il faut savoir que les tests oraux de dépistage comportent l’écoute d’un bulletin météo et d’un message de prévention routière. Alors, on comprend mieux que si des gens ont du mal à saisir ces informations a priori banales, il y a donc des raisons de s’inquiéter sur la compréhension des informations médicales.

Conséquences de l’illettrisme sur la prise en charge médicale

Si le médecin n’a pas dépisté les illettrés parmi ses patients, il y a toutes les chances que son discours, déjà spontanément un peu technique, soit totalement incompris de ces patients handicapés s’il ne s’adapte pas un minimum. Ainsi, toutes les étapes de la relation médecin/patient seront sources d’erreurs.

Erreurs de diagnostic

Il est évident que l’illettrisme va biaiser la prise en charge médicale dès la tentative d’élaboration d’un diagnostic.

Comment répondre à des questions élaborées et précises d’un médecin ? Dans un premier temps, le patient, s’il n’est pas trop intimidé, va demander au médecin de répéter. Mais si la seconde version n’est pas plus claire, et si surtout le médecin s’impatiente, il est fort probable que le patient va avoir tendance à vouloir répondre ce que veut entendre le médecin, orienté par les quelques éléments séméïologiques qu’il a déjà glanés.

Sur un interrogatoire très dirigiste avec des réponses binaires (oui, non), il est alors rapidement tentant pour le patient de vouloir répondre de façon aléatoire quand il veut dissimuler son handicap. Cet interrogatoire aux réponses faussées a toutes les chances d’aboutir à un diagnostic erroné.

Incompréhension des consignes

Les consignes, pas plus que les questions du médecin, ne sont pas comprises par l’illettré. Cette population est alors coutumière de l’inexécution des examens complémentaires prescrits (but diagnostique ou de suivi des traitements). En cardiologie, il est alors facile d’avoir des hémorragies ou des thromboses lors de la prescription d’anticoagulants, si les INR ne sont pas contrôlés ou si les modifications de doses mal comprises. Les rendez-vous donnés sont manqués, réduisant d’autant plus la capacité du contrôle médical. Combien de patients coronariens ont-ils interrompu leurs traitements à la fin de l’ordonnance, sans envisager un renouvellement, car souvent cela n’a peut-être pas été dit, mais surtout pas compris. La posologie, la répartition sur la journée et les éventuelles interactions médicamenteuses sont sources de iatrogénie, lourdement aggravée par l’illettrisme.

Suivi chaotique

Par l’incompréhension de la maladie et du traitement, ces patients n’intègrent pas la nécessité d’un suivi par leur médecin. Craignant de déranger, mais cherchant au maximum à éviter un contact avec un médecin qu’ils ne comprennent pas, les illettrés auront également tendance à consulter tardivement par rapport à l’émergence de nouveaux symptômes.

S’ils ont eu, de surcroît, un contact médiocre, par une incompréhension réciproque, ils auront alors tendance à vouloir tenter leur chance auprès d’autres praticiens, en espérant une relation meilleure. Ce nomadisme a ainsi toutes les chances d’aboutir à une répétition des explorations dont certaines sont invasives (coronarographie), donc potentiellement iatrogènes.

Conséquences judiciaires

Si les illettrés ont des difficultés pour appréhender leur maladie et ses traitements, ils ont d’autant plus de difficultés pour comprendre la notion d’aléa thérapeutique. Avec parfois des attentes simplistes vis-à-vis de la médecine, ils n’en imaginent pas les limites. Ces éléments doublés d’une relation médiocre avec le médecin font le lit des réclamations judiciaires. Par une vision simple de la justice, ils vont être tentés de déposer plainte au commissariat de police, et donc d’engager une procédure pénale qui n’est pourtant pas la voie la plus adaptée en responsabilité médicale. Elle est en revanche très contraignante et difficile à vivre pour les médecins. C’est une idée fausse de croire que seuls les patients fortunés et socialement élevés font des procès aux médecins, bien au contraire ! Il ne faut pas oublier que les illettrés sont économiquement défavorisés, donc peuvent très facilement bénéficier de l’aide juridictionnelle. Enfin, la gratuité intégrale des nouvelles procédures CRCI (Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux) offre une autre voie de recours particulièrement simple, puisqu’il n’est pas nécessaire de faire appel à un avocat.

Mesures préventives

La priorité consiste à élaborer une stratégie de dépistage de cette population à risque. Lors de la première consultation, un questionnaire écrit sur des données administratives et les antécédents médicaux permet rapidement de cerner les personnes à l’orthographe aléatoire, signe direct d’illettrisme.

Plus que jamais, le discours doit utiliser un vocabulaire simplifié, loin du jargon habituel et l’interrogatoire doit rester ouvert pour que le patient puisse s’exprimer avec ses mots. Au terme de la consultation, le cardiologue doit vérifier systématiquement la compréhension de ces patients, en leur demandant par exemple qu’ils expliquent ce qu’ils ont compris.

La délivrance de consignes écrites dans un langage simple et lisible peut leur servir à distance de la consultation et éventuellement de se faire aider de tierces personnes (enfants, voisins, pharmacien…). L’ordonnance doit être écrite clairement (idéalement dactylographiée) avec une posologie précise et une répartition sur la journée, avec une mention invitant le pharmacien à retranscrire ces données sur la boîte.

Il faut les inviter à se rendre en consultation, le plus souvent possible accompagnés d’une personne relais, lettrée.

Pour assurer une continuité des soins, lorsque ces personnes sont amenées à consulter en urgence, il est souhaitable de leur remettre systématiquement les comptes-rendus d’explorations, d’hospitalisations ou de consultations et de leur conseiller de les garder sur eux.

Enfin, même s’il s’agit d’une population aux capacités intellectuelles réduites, il ne faut pas pour autant écarter trop rapidement des options thérapeutiques bénéfiques, par crainte d’un suivi difficile. Comme toujours, les magistrats attendent du médecin une obligation de moyens et vérifieront que la démarche médicale s’est faite dans un climat de respect de la personne et de dévouement (art. 2 et 3 du code de la déontologie médicale).

En conclusion

La prévention des accidents médicaux liés à l’illettrisme passe par le dépistage de ces patients, honteux de leur handicap.

Une fois identifiés, le cardiologue doit adapter son mode de communication et sans cesse vérifier la bonne compréhension de son message médical. C’est à ce prix que les médecins se mettront à l’abri de poursuites judiciaires.

308 – Cas clinique n° 1

Un patient présente un dimanche un « malaise ». Il fait appel en urgence au médecin de garde. Celui-ci, qui n’est pas le médecin traitant habituel, ne constate aucun élément nécessitant une hospitalisation immédiate, mais il conseille quand même de consulter dès le lendemain un cardiologue et rédige une lettre.

Quelle sera la cotation du cardiologue consulté ?

1. C2 + DEQP003, car il y a une lettre du médecin généraliste.

2. CSC + MCC, car le malade n’est pas adressé par le médecin traitant.

Réponse

– La CSC n’est évidemment pas interdite.

– On cotera le C2 qui est plus avantageux et qui est autorisé. Certes, le patient n’a pas été adressé par son médecin traitant, mais il l’a été par un médecin vu en urgence, ce qui est un équivalent du « médecin traitant » au sens de la convention.

Référence – Modalités d’application des nouveaux articles 18 et 18-1 des Dispositions Générales de la NGAP rédigées par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels : « Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence ».

Conditions

1. Le malade doit avoir un médecin traitant déclaré.

2. Un double de la lettre du cardiologue doit être adressé à ce médecin traitant.

Cas clinique n° 2

Même situation que le cas n° 1, mais le médecin de garde, débordé par les urgences, n’a pas le temps de rédiger une lettre. Il se contente de conseiller verbalement une consultation chez le cardiologue dès le lendemain.

Le C2 est-il autorisé ?

Réponse – Oui, car la consultation chez le cardiologue ne relève pas de l’initiative du patient, mais a bien été conseillée par l’équivalent du médecin traitant.

Référence – Modalités d’application des nouveaux articles 18 et 18-1 des Dispositions Générales de la NGAP rédigées par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels.

« Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois cette demande écrite n’est pas obligatoire. Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement. »

Cas clinique n° 3 _ Même situation que le cas n° 1, mais le médecin de garde préfère envoyer immédiatement le patient au POSU cardiologique de la clinique. Le cardiologue de garde, après examen clinique et réalisation d’un ECG, décide qu’il n’est pas nécessaire de garder le malade en hospitalisation. Il rédige une lettre pour le médecin de garde qui l’a adressé, avec double pour le médecin traitant.

Quelle sera la cotation du cardiologue, en gardant le principe de la solution la plus avantageuse et en sachant qu’il est à la clinique, et non à son cabinet ?

1. CSC + MCC.

2. C2 + DEQP003.

3. CS + DEQP003 + MCS + MPC.

4. Autre choix.

Réponse 4 – C2 + DEQP003 + Majoration F (au total : 76,58 €).
En effet :
– Le C2 peut s’appliquer aussi en établissement.
– Il s’agit de la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles.
– L’acte est réalisé un dimanche.

La majoration d’acte urgent de dimanche ou de jour férié (19,06 €) peut donc s’appliquer.

Cas clinique n° 4

Il est 19 h 20. La secrétaire du cabinet de cardiologie s’apprête à mettre le répondeur. Un médecin téléphone pour demander une consultation pour le soir même en raison de la survenue d’une douleur thoracique brève chez un coronarien connu et déjà vu cinq mois auparavant. Compte tenu du temps de trajet, le rendez-vous est donné pour 20 heures.

Quelle sera la cotation du cardiologue ?
1. CSC + MCC + Majoration U (74,15 €).
2. CSC + MCC sans majoration de nuit, car l’appel a eu lieu avant 20 heures.

Réponse 1
– La majoration U (25,15 €) est possible car il s’agit de la réalisation « d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme ».

Cas clinique n° 5

Un malade demande à être vu « en urgence » le jour même pour bilan cardiologique pré-opératoire avant intervention pour cataracte. Il doit en effet avoir sa consultation d’anesthésie le lendemain et il est pris de court, car il avait oublié de prévoir sa consultation chez le cardiologue. Celui-ci lui fixe un rendez-vous à la fin de son programme de l’après-midi, à 20 heures.
Il s’agit donc d’un acte fait « en urgence » après 20 heures. Peut-on coter une majoration de nuit U ?

Réponse – Non. En effet, il ne s’agit pas d’une véritable urgence au sens médical du terme.  On peut par contre discuter un DE.

Textes de référence pour les cotations d’urgence

Dispositions générales de la C.C.A.M. (livre III, art. III-2) – « Urgence – Réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles ».

Convention – « L’urgence est définie comme une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l’intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin ».

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306 – Cas clinique n° 1

A l’occasion du bilan d’une coronaropathie, un cardiologue pratique, sur un même malade, le matin un échocardiogramme à son cabinet, l’après-midi une épreuve d’effort à la clinique.

Les deux actes seront donc faits dans la même journée, à quelques heures d’intervalle.

Quelle sera la cotation ? _ 1. Les deux actes à taux plein ? _ 2. L’écho à taux plein et l’épreuve d’effort à 50 % ? _ 3. Uniquement l’acte le mieux coté, à savoir l’échocardiogramme ?

Réponse 1 : les deux actes à taux plein, mais il doit y avoir une justification dans le dossier du patient.

Texte de référence – Dispositions générales de la CCAM – Art. 3-3-B-2-h : « Si, pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical ».

Subtilité de codification à connaître – Le code d’association (à ajouter sur la feuille de soins à la colonne « éléments de tarification CCAM ») est 5, pour chaque acte, ce qui signifie que chacun des actes est tarifé à taux plein.

Cas clinique n° 2

Un malade est adressé en urgence à un cardiologue par son médecin traitant pour suspicion de phlébite d’un membre inférieur avec possibilité d’embolie pulmonaire. Il est pratiqué une consultation, un ECG, un échocardiogramme et un écho-doppler veineux.

Quelle sera la cotation ?

_ 1. C2 + DZQM006. _ 2. DZQM006 + EJQMOO4. _ 3. DZQM006 + EJQMOO4/2. _ 4. Autre choix.

Réponse 4 – La cotation retenue est DZQM006 à taux plein associé à DEQP003 tarifé à 50 %.

• Pourquoi pas C2 associé à la codification de l’acte technique le mieux tarifé ?

L’ECG est le seul acte technique cumulable avec le C2 (de même que la radiographie du thorax pour les pneumologues). C’est d’ailleurs une conquête syndicale, car, au départ, les caisses s’y étaient opposées.

Texte de référence : mode d’emploi du C2 rédigé par la commission de hiérarchisation des actes : « ANNEXE 3 : dispositions diverses de la CCAM : article III-3 – Les actes techniques effectués dans le même temps qu’une consultation ne sont pas cumulables. « Par dérogation à cette disposition, sont autorisés : ……………………… _ c) le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite… ».

• Pourquoi pas l’association de la cotation de l’ETT et de l’écho-doppler veineux ?

Comme avec l’ancienne N.G.A.P., l’association de deux actes d’échographie est interdite par les dispositions générales de la CCAM.

Texte de référence – Dispositions générales de la C.C.A.M., Art. III-B-2-d : « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules ».

Cette restriction n’a aucune explication rationnelle.

• Pourquoi DZQ006 + DEQP003/2 ?

L’association de l’écho-doppler cardiaque est possible avec l’ECG.

Texte de référence – CCAM 04.01.03.01 :

« Facturation : transitoirement, la réalisation de l’électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (DEQP003) peut être facturée en sus de l’échographie du coeur et des vaisseaux intrathoraciques ».

La restriction « transitoirement » a été ajoutée à la demande des représentants des caisses.

Les deux actes étant réalisés « dans le même temps », l’échocardiogramme est coté à taux plein (code d’association 1) et l’ECG subit une minoration de 50 % (code d’association 2).

Cas clinique n° 3

Un cardiologue voit périodiquement une patiente en chimiothérapie pour cancer du sein. L’oncologue souhaite un nouvel échodoppler cardiaque pour réévaluer l’état ventriculaire gauche. Il s’agira du troisième en un peu moins de 6 mois.

Faut-il demander une entente préalable ?

Réponse : Non, mais…

Texte de référence – CCAM 04.01.03.01 _ (Echocardiographie) : « Facturation : 3 examens maximum dans un délai de 6 mois, demande motivée au-delà ».

Commentaire – Il suffit d’informer le contrôle médical, mais il n’y a pas de réponse à attendre. Il ne s’agit pas de la formalité de l’accord préalable (AP) décrite à l’article I-4-1 des dispositions générales de la C.C.A.M. •

307 – CIRCONSTANCES DE LA CONSULTATION PEDIATRIQUE _ En maternité : le cardiologue intervient habituellement lors de la découverte d’un souffle cardiaque, ou pour la recherche systématique de malformation chez un enfant trisomique. S’il ne dispose pas toujours d’appareil performant sur place, il se doit d’organiser une échographie de qualité dans un délai court, après avoir fait un examen consciencieux. Plusieurs cardiologues ont été mis en cause pour ne pas avoir fait un bilan immédiat alors que la cardiopathie cyanogène sous-jacente s’est décompensée au retour à domicile malgré l’apparent bon état clinique en maternité.

Demande des médecins généralistes ou des médecins scolaires : le bilan de souffle est un motif récurrent de consultation et s’inscrit souvent dans une demande d’autorisation à la pratique de sport dans le cadre soit scolaire, soit associatif. Plus rarement, le cardiologue sera consulté pour faire le bilan de malaise ou perte de connaissance.

Certificats pour le sport sollicités pour les enfants d’amis : comme cela a été déjà évoqué dans un numéro précédent (n° 294, septembre 2006), le praticien doit s’imposer le même formalisme et la même rigueur qu’il suivrait pour un patient anonyme afin d’assurer la même qualité professionnelle et d’éviter une procédure, car les amitiés résistent rarement après la perte d’un enfant…

QUELS MOYENS SE DONNER EN CONSULTATION PEDIATRIQUE ?

Démarche diagnostique _ La première règle pour le cardiologue consiste, s’il considère sa formation pédiatrique insuffisante, à savoir se désister et confier l’enfant à un confrère (cardio-pédiatre, rythmologue ou échographiste chevronné). Par quelques questions simples, on arrive rapidement à savoir s’il on est apte ou non à prendre en charge un enfant. Quelle est la fréquence cardiaque physiologique ou quel diamètre télédiastolique du ventricule gauche faut-il retenir pour parler de dilatation cavitaire chez un nourrisson, un enfant de 5 ans, de 10 ans et de 15 ans ? Quelle posologie utiliser et quelles précautions prendre selon l’âge ?

Par opposition à la démarche diagnostique chez l’adulte, celle chez l’enfant doit s’orienter en priorité vers des pathologies génétiques ou congénitales. Par conséquent, le cardiologue doit impérativement établir l’arbre généalogique des pathologies cardiaques de la famille. Ce simple interrogatoire peut rapidement permettre de faire le diagnostic comme celui du syndrome du QT long congénital, face à un enfant ayant fait un malaise apparemment bénin. Cependant, cette enquête peut parfois s’avérer difficile, surtout lorsque les parents sont divorcés. Idéalement, un contact avec les médecins traitants permet d’établir avec précision la pathologie des apparentés. Cette démarche ne peut se faire qu’après l’accord des apparentés pour des raisons élémentaires de secret médical, car le partage d’informations ne se fait qu’entre médecins participants aux soins d’une personne.

Il est naturel et humain de vouloir « rassurer » les parents. Cependant, même si l’enfant arbore un large sourire, le médecin doit, plus que jamais, se donner tous les moyens d’éliminer une pathologie grave, parfois sournoise, mais sans pour autant sombrer dans la iatrogénie d’explorations inappropriées.

Sur le plan pratique, la consultation de l’enfant a ses particularités ! Privé des données de l’interrogatoire chez le nourrisson ou l’enfant timide, le praticien devra se contenter de l’explication des parents. Mais sa démarche n’est pas facilitée par ces derniers qui cherchent souvent à trouver une cause aux malaises (« il n’a pas pris son petit déjeuner… »), voulant entendre le diagnostic d’hypoglycémie ou encore de « malaise vagal », qui pourtant doit rester un diagnostic d’élimination.

Face à la description typique d’un angor d’effort, bien qu’improbable chez un enfant, il faudra savoir évoquer une maladie de Kawasaki, ou une malformation coronaire. Un angor d’effort, c’est de l’angor et rien d’autre, même chez un enfant ! L’auscultation, l’électrocardiogramme et l’échographie nécessiteront beaucoup d’habileté pour amadouer un enfant hurlant et se débattant. Même avec une salle d’attente pleine à craquer, il est préférable de ne pas baisser les bras trop rapidement, car cela serait immanquablement considéré comme une insuffisance de moyens par le magistrat si un accident découlait de l’absence de diagnostic lors de cette consultation.

Chez l’adolescent, la prise de stupéfiants (cannabis, cocaïne…) doit être recherchée (en invitant les parents à sortir du cabinet), car elle peut expliquer certaines atteintes ischémiques (coronaires ou périphériques) ou rythmologiques.

Prise en charge thérapeutique

Lorsqu’une pathologie cardiaque a été diagnostiquée, il est impératif d’expliquer clairement les objectifs de traitement et de suivi aussi bien à l’enfant qu’à ses parents. Selon la pathologie, certaines activités doivent être proscrites. Il ne faut pas se contenter de refuser de délivrer un certificat d’aptitude, mais bien expliquer les activités à risques. Pour se prémunir d’une éventuelle poursuite en cas de malaise ultérieur, il peut être utile d’adresser un courrier au médecin traitant en expliquant les contre-indications ou de remettre une note écrite (feuille libre ou carnet de santé) spécifiant les limites d’activités, ou également de fournir la liste de certains médicaments contre-indiqués (exemple du QT long), avec une annotation dans le dossier médical. Ã défaut d’une trace dans le dossier, il pourra être reproché au praticien un manquement à son devoir de conseil.

Ces décisions peuvent être difficiles à définir et l’avis d’un confrère spécialisé en cardio- pédiatrie peut être judicieux.

Si la pathologie a un caractère génétique, le cardiologue doit inviter les parents à se soumettre à un dépistage et l’étendre à l’ensemble de la famille, en les orientant idéalement vers un centre de référence composé d’une équipe multidisciplinaire. Si le cardiologue n’est pas en droit d’imposer ce dépistage et de s’adresser directement aux autres membres de la famille (violation du secret médical), il a, par contre, une obligation d’informer les parents et de les convaincre de cette démarche. Comme toujours, ce sera à lui de prouver qu’il a informé (trace écrite : note dans le dossier ou courrier au médecin ou aux parents).

Cas clinique

Dans une affaire où un enfant était décédé d’un syndrome du QT long congénital, deux cardiologues, qui suivaient deux membres d’une fratrie, ont été condamnés. Le premier praticien avait fait le diagnostic chez la soeur de la victime (10 ans) qui faisait des malaises sans conséquence, mais il n’avait pas déclenché d’enquête familiale. Le second, face à un malaise chez le frère (17 ans), n’avait pas fait le diagnostic sur le tracé de base (mesure du QT) et n’avait pas posé de questions sur les antécédents familiaux. Faute de traitement, le garçon lors d’un effort sportif est décédé d’une mort subite non récupérée. Les manquements conjoints des deux cardiologues ont entraîné une perte de chance d’éviter ce décès.

CONCLUSION

_ Étant une spécialité dans la spécialité, les cardiologues ne doivent accepter de prendre en charge un enfant qu’à la condition d’avoir une solide formation. Si les parents attendent d’être rassurés, le praticien ne doit pas tomber dans le piège de vouloir trop rapidement « se rassurer » en retenant des diagnostics d’élimination, sans s’être donné les moyens nécessaires. Le risque statistiquement peu probable d’accidents médico-légaux en cardio-pédiatrie ne doit pas faire occulter les conséquences souvent dramatiques qui en découlent. Outre l’intransigeance des parents (compréhensible), de leurs avocats et des tribunaux à son égard, le cardiologue parviendra difficilement à se pardonner l’erreur qu’il a commise chez un enfant. Enfin, une erreur aboutissant à un coma anoxique d’un enfant, nécessitant une tierce personne en permanence, peut entraîner une indemnisation de plusieurs millions d’euros.

Cédric Gaultier

305 –Cas clinique n° 1 _ Un bilan cardiologique pré-opératoire est demandé par le chirurgien pour un malade hospitalisé en clinique. _ Quelle cotation le cardiologue peut-il demander ? _ 1. CS + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 3. CSC + MCC ? _ 4. C2 + DEQP003 ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS. _ • Pourquoi pas C2 + DEQP003 ? le malade n’est pas adressé par le médecin traitant. _ • Pourquoi pas CSC ? la CSC est une consultation au cabinet (Art 15-1 des D.G. de la N.G.A.P.). _ • Pourquoi pas CS + DEQP003 + MPC + MCS ? : il s’agit d’un malade hospitalisé de sorte que l’acte de consultation, qui peut être cumulé avec l’ECG, est affecté du coefficient 0,8 (NGAP deuxième partie, titre VII, chap. V, art. 1er.

Rappel – Conditions pour coter une MCS en clinique _ • Le malade est en parcours de soins (médecin traitant désigné). _ • Il doit y avoir un retour des informations vers le médecin traitant.

Cas clinique n° 2 _ Un cardiologue pratique plusieurs bilans pré-opératoires un dimanche en fin d’après-midi en clinique pour des interventions programmées pour le lendemain. Il s’agit d’une habitude de l’établissement qui propose à ses patients de faire ce bilan sur place la veille de l’opération. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CSC + MCC ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 3. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS. _ La majoration F de dimanche ou jour férié n’est pas autorisée car il ne s’agit pas d’actes pratiqués en urgence.

Cas clinique n° 3 _ Un malade est hospitalisé un dimanche en début d’après-midi pour une intervention programmée pour le lendemain. Ã 18 heures, il fait une douleur thoracique. Le cardiologue est appelé. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F. _ En effet, il s’agit d’un acte pratiqué un dimanche pour une urgence médicale. La majoration de jour férié est donc possible.

Cas clinique n° 4 _ Un malade doit être opéré en urgence un dimanche. _ L’anesthésiste ne constate aucun signe de cardiopathie, mais préfère quand même demander l’avis pré-opératoire du cardiologue. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F. _ Il n’y a pas d’urgence cardiologique, mais l’acte du cardiologue, pratiqué un dimanche, est urgent car il doit précéder obligatoirement une intervention urgente. Là aussi, la majoration F est donc possible.

Cas clinique n° 5 _ Un malade est hospitalisé un dimanche après-midi pour une intervention programmée le lendemain. L’anesthésiste lui avait demandé de consulter auparavant un cardiologue en ville pour son bilan pré-opératoire, mais il ne l’avait pas fait, préférant faire ce bilan en clinique pour des raisons de commodité pour lui. _ Un cardiologue est appelé le dimanche à 17 heures à la clinique « en urgence » pour ce bilan. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 1 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS. _ La majoration F n’est pas possible, car il ne s’agit pas d’une véritable urgence. _ On peut se poser ici la question d’un DE éventuel, car il y a bien une exigence particulière de lieu et de temps.

Rappel Le DE n’est pas compatible avec la MPC, mais l’est avec une MCS. •

Georges A… est sans doute un de ces « workaholic » comme on en rencontre parfois sans savoir s’il faut les plaindre ou les encenser… Mais il a aussi appris à se méfier du fameux burn-out qu’il a vu sévir chez des confrères généralistes de son voisinage. Et donc, le Dr A… sollicite souvent son remplaçant habituel, le Dr B… Souvent, et même trop souvent aux yeux du fisc dont un inspecteur zélé a décidé de soumettre les rétrocessions à TVA avec rappel sur 3 ans…, 85 000 € sur 2003, 2004, 2005 et 2006 !

Une affaire qui concerne finalement tout un chacun puisqu’elle porte sur le statut du remplaçant et des limites fiscales du remplacement. Analysons donc les arguments en présence.

– Dr Georges A… (extraits d’une lettre adressée à son député)

« Seul praticien libéral (du secteur) depuis 9 ans et désormais sans espoir de retrouver un associé compte tenu des problèmes de démographie médicale (départs récents de confrères sans successeurs dans trois localités différentes de la région), j’ai heureusement des collègues étrangers qui assurent des soins aux malades hospitalisés mais leurs consultations sont quantitativement réduites et leurs délais de rendez-vous considérables » (supérieurs à six mois selon des attestations jointes au dossier, Ndlr).

Aussi, j’ai à prendre en charge la consultation et les explorations complémentaires de la grande majorité des habitants souffrant d’une cardiopathie (dans la région et les zones limitrophes de deux autres départements). Pour faire face à cette tâche et fournir un délai raisonnable de consultation, faire face à l’urgence, j’ouvre 6 jours sur 7 le cabinet à 7 h 15 le matin, travaille le samedi jusqu’à au moins 15 heures, travaille souvent le dimanche matin de 9 à 12 heures. (Jusqu’à récemment) j’ai travaillé tous les dimanches de 17 à 19 heures pour les bilans pré-opératoires à la clinique.

Je fais appel à deux remplaçants, un retraité de façon très accessoire (deux jours tous les deux mois environ) et un autre de façon plus fréquente. Je n’ai pas d’autre moyen pour « rester debout » et conserver un esprit suffisamment clair pour des soins, je l’espère, de qualité. »

– M. J. B… (contrôleur des impôts)

« Le montant des honoraires versés à ce remplaçant (dépassent 100 000 € chaque année, sur quatre ans consécutifs représentant respectivement de 20 à 25 % des recettes déclarées par vous), ce qui conduit l’administration à s’interroger sur la qualification exacte du lien juridique qui existe entre vous et ce praticien. (…) Vous ne pouvez invoquer qu’il s’agit d’un simple remplacement. (…) Les membres des professions libérales sont autorisés à ne pas soumettre à la TVA les (honoraires rétrocédés) dès lors que ce remplacement revêt un caractère occasionnel (lequel) n’est pas acquis au regard des montants. »

Suivent divers autres considérants sans rapport avec le sujet de la rétrocession d’honoraires et qui relèvent des aléas de l’ordinaire des contrôles fiscaux. La somme mise en recouvrement au nom des remplacements reconvertis en « mise à disposition » de locaux où le remplaçant, requalifié « collaborateur », a pu « exercer son art » : près de 80.000 € !

Comme n’importe quel contribuable, le Dr Georges A… s’est alors plié à la procédure amiable en argumentant sur le fait que le cumul des jours où il avait fait appel à son remplaçant étaient compris entre 100 et 114 jours sur les années considérées à rapporter aux 135 jours chômés auquel peut prétendre n’importe quel travailleur de ce pays. Y compris un cardiologue libéral en « astreinte de fait » dans son secteur 365 jours par an et 24 heures sur 24. Situation évidemment exceptionnelle mais corroborée par divers témoignages attestant de l’… exceptionnelle disponibilité… du praticien.

On passera sur les problèmes de procédure qui émaillent celle-là, comme finalement beaucoup d’autres sans doute, pour s’attarder un instant sur l’argumentaire du fonctionnaire relatif à la question de la charge de travail : le Dr A… « évoque la problématique de la démographie médicale que l’administration semble ignorer et qui, selon lui, justifie objectivement la fréquence des remplacements (…) Le Dr A…, écrit le fonctionnaire, « exerce la profession de médecin cardiologue et non celle de médecin généraliste pour laquelle les problématiques sont différentes dès lors qu’il est possible de consulter un cardiologue dans un hôpital public, la profession de généraliste n’étant exercée qu’à titre libéral. Par ailleurs, compte tenu de la configuration départementale, un malade dispose d’un autre hôpital public doté d’un service de cardiologie dans un rayon de 30 kilomètres. Dès lors qu’il n’y a pas carence dans le secteur public en matière de cardiologie (…), son argumentaire ne peut être retenu ».

L’histoire ne dit pas si l’inspecteur des impôts a jamais été confronté à un problème cardiaque. Quant au Dr A…, il a intérêt à garder le moral, le soutien de son avocat et… un peu de patience. Il a porté son affaire devant le Tribunal administratif de la pole régionale où elle devrait être jugée… dans quelques années. Le syndicat qu’il a saisi espère trouver une issue politique car ce genre de contentieux est évidemment appelé à se répéter sous d’autres cieux où la même pression pèse sur d’autres cardiologues. Tout le monde est finalement intéressé à ce qu’une issue amiable fasse jurisprudence.

Y compris le député de la circonscription qui sait qu’il perdrait le dernier cardiologue de sa circonscription en cas d’échec ! •

304 – Textes de référence

– Le décret n° 2006-1746 du 23 décembre 2006 relatif à la prise en charge des frais de transport exposés par les assurés sociaux et modifiant le code de la Sécurité Sociale paru au J.O. du 30 décembre 2006  (www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANS0624759D).

– L’arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l’article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale paru au J.O. du 30 décembre 2006. (www.admi.net/jo/2006/1230/SANS0624760A.html).

– Un « memotransports » publié le 15 mai 2007 par l’assurance maladie, adressé à tous les médecins. (www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/MemotransportA4.pdf).

– Un nouveau formulaire (CERFA n° 11574*03) de prescription médicale de transport.

Qui peut bénéficier de la prise en charge des frais de transport ?

Les critères sont définis par le décret du 23 décembre 2006 et sont d’ordre administratif :

– en pratique courante, deux situations : -* les patients en ALD pour les examens ou traitements en lien avec l’affection de longue durée, -* les transports liés à une hospitalisation ;

– situations particulières : -* après entente préalable du contrôle médical de la caisse : -** les transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, -** les transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres. -* pour se rendre à un contrôle prévu par la législation de la sécurité sociale (contrôle médical, expertise).

Dans tous les autres cas, il n’y a pas de prise en charge.

Le décret précise en outre les moyens de transport pouvant être pris en charge, à savoir, suivant les cas, l’ambulance, le VSL, le taxi, les transports en commun terrestres, les moyens de transport individuels, l’avion ou le bateau de ligne, ces deux derniers types de transport étant soumis à entente préalable.

Quel mode de transport prescrire ?

Les critères sont définis par l’arrêté du 23 décembre 2006 et sont d’ordre médical, le mode de transport choisi devant faire l’objet d’une prescription motivée.

Transport en ambulance

Il faut l’une des conditions suivantes : – une déficience ou des incapacités nécessitant un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise ; – nécessité de surveillance par une personne qualifiée ; – nécessité d’administration d’oxygène ; – nécessité de brancardage ou de portage ; – transport devant être réalisé dans des conditions d’asepsie.

Transport assis professionnalisé (véhicule sanitaire léger et taxi)

Dans les situations suivantes : – déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage ; – déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l’aide d’une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l’équipe soignante en l’absence d’un accompagnant ; – déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d’hygiène ; – déficience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule ; – traitement ou affection pouvant occasionner des risques d’effets secondaires pendant le transport.

Transports en commun ou moyens de transport individuels _ C’est le seul mode de transport pris en charge dans tous les autres cas.

Commentaires

En pratique courante, le cardiologue peut être amené à prescrire un transport essentiellement dans deux circonstances : – hospitalisation d’un malade vu en urgence au cabinet : l’état pathologique implique en général et sans ambiguïté l’ambulance ou le V.S.L. Le plus difficile parfois est de convaincre le malade venu consulter en voiture (cela se voit…) qu’il présente une incompatibilité temporaire à la conduite (cf. recommandations de l’E.S.C.) et qu’il doit laisser son véhicule garé devant le cabinet ! – retour à domicile au décours d’une hospitalisation : quoiqu’en pensent certains, le recours à l’ambulance ne peut pas être automatique. Il n’est pas toujours facile de dire non à un patient exigeant qui affirme « qu’il y a droit ». Le référentiel de l’arrêté permet maintenant au médecin de fonder sa décision sur des arguments médicaux objectifs. Le texte permet d’ailleurs une certaine souplesse en incluant, dans les indications de V.S.L., la possibilité d’effets secondaires pendant le transport. _ Un exemple : le malade qui a présenté un syndrome coronarien aigu peut, le plus souvent, lors de sa sortie, se déplacer seul ou sans assistance particulière. Il peut d’ailleurs avoir déjà eu une épreuve d’effort précoce. Toutefois, avec les traitements actuels et les tensions artérielles très basses qu’ils entraînent parfois pendant les premiers jours, peut-on laisser sortir le patient en transport en commun, avec souvent les périodes d’orthostatisme prolongé que cela implique ? La réponse reste individuelle, basée sur le raisonnement médical.

Au total

Globalement, on ne peut qu’être d’accord avec l’esprit de cette réglementation. L’ambulance n’est pas forcément un droit systématique. Il s’agit de « dépenser mieux pour soigner mieux ».

Il n’en reste pas moins que la décision du mode de transport est un acte médical, avec la réflexion que cela implique, mais aussi la responsabilité que cela sous-tend, administrative si le médecin est trop laxiste, mais aussi médico-légale s’il survient pendant le trajet un problème alors que l’on n’a pas prescrit un transport sanitaire.

Il faut espérer que le bon sens permettra de faire fonctionner ces nouvelles dispositions, à la fois de la part des médecins prescripteurs, du contrôle médical des caisses, mais aussi des patients et de leur entourage.

303 – Valider l’indication

C’est bien sûr la première étape logique à respecter pour tenter de réduire les risques d’accidents. Cette étape est d’autant plus nécessaire que, dans la pratique, celui qui réalise le test est rarement celui qui a posé l’indication. Du fait de l’indépendance professionnelle, aucun médecin ne peut se considérer comme un prestataire de service et par conséquent le cardiologue qui effectue le test doit impérativement vérifier le bien-fondé de celui-ci.

Pour la sécurité du patient, mais aussi pour la sérénité du cardiologue, celui-ci doit inciter ses confrères prescripteurs à rédiger un courrier circonstancié posant l’indication.

S’il est en général en confiance avec une prescription cardiologique, il devra, par contre, redoubler de vigilance lorsque la prescription vient d’un médecin généraliste, forcément moins familier avec les subtilités de l’exploration. Un interrogatoire rapide et une auscultation cardiaque (rétrécissement aortique) ne seront pas superflus dans ce contexte.

De façon systématique, avant de démarrer le test, le cardiologue vérifiera l’absence d’évolutivité des symptômes depuis la prescription du test et analysera le tracé ECG de base afin d’éliminer une déstabilisation de la maladie qui pourrait contre-indiquer le test.

Si les cardiologues connaissent bien les contreindications des tests d’effort, ils sont souvent moins à l’aise avec celles spécifiques du dipyridamole. Celles-ci sont rappelées dans les recommandations de la Société Française de Cardiologie (Bibliographie : « Mise à jour des recommandations concernant la pratique des épreuves de provocation d’ischémie en cardiologie nucléaire chez l’adulte et l’enfant. » Arch. Mal Coeur. 2002 : vol 95. 850-74. ). Le dipyridamole est contreindiqué en cas d’hypotension artérielle (< 90 mmHg de systolique), d’asthme (± BPCO grave), de blocs auriculo-ventriculaires ou d’allergie connue. Enfin, le test est sans valeur s’il a été réalisé sous théophylline, ou après la prise de caféine, théine qui antagonisent tous le dipyridamole.

à l’occasion d’une scintigraphie au dipyridamole, compliquée d’un accident fatal, plusieurs praticiens (un généraliste, un cardiologue et le scintigraphiste) ont été mis en cause. Le défaut d’information, le non-respect d’une contre-indication et la mauvaise gestion de la complication leur ont été reprochés.

Information des patients

Force est de constater que les cardiologues éprouvent des difficultés à évoquer les risques de l’exploration, craignant sans doute un refus ! Pourtant les accidents ne sont pas rares et les préjudices parfois élevés. Il est donc de l’intérêt du cardiologue prescripteur d’expliquer à son patient le but, les modalités et les risques de l’examen. C’est, en fait, en expliquant les risques spontanés de la maladie que l’on arrive naturellement à faire accepter l’examen. La survenue d’une mort subite ou d’un infarctus du myocarde durant l’effort ou à son décours immédiat, sous réserve d’une indication bien posée, sont généralement considérés comme des aléas thérapeutiques, sans faute, par l’expert judiciaire. Pour le patient, c’est un événement auquel il ne s’attendait pas et son avocat tentera toujours de dire que l’effort qu’il a fait pendant le test n’est pas celui de sa vie quotidienne. L’invocation du défaut d’information est souvent la « dernière cartouche » des avocats pour tenter d’obtenir une indemnisation. C’est pour cette raison qu’il ne faut donc pas sous-estimer la portée de cette revendication, qui souvent se joue après des plaidoiries interminables, bien éloignées de la rationalité scientifique.

Mais le problème le plus épineux reste celui de la traçabilité. Si, bien sûr, le patient doit être informé oralement, il est impératif de pouvoir prouver la délivrance de cette information. De façon optimale, la remise conjointe du document de la Société Française de Cardiologie (téléchargeable sur www.cardio-sfc.org) est préférable. Puisqu’il est en général assez difficile de faire signer le document immédiatement en consultation, il faut, par contre, demander au patient de l’apporter signé le jour de l’examen, en restant ouvert à ses questions dans l’intervalle. Parallèlement, le prescripteur doit impérativement noter la mention d’une information délivrée dans son dossier ou idéalement d’y faire allusion dans le courrier destiné au médecin qui fera le test. Ã son tour, le cardiologue qui va faire le test doit s’assurer que le patient a bien reçu une information. Dans la situation peu confortable où le patient n’a pas été informé, il est préférable de marquer un temps d’arrêt pour l’information et de demander au patient de prendre le temps de lire le document de la SFC et le signer, quitte à éventuellement différer l’examen. Pour prévenir cette situation désagréable, le cardiologue doit inciter ses confrères à délivrer une information dès le moment de la prescription et ceci dans un intérêt commun.

Organisation du test

C’est un motif récurrent de plaintes. En effet, à la suite d’infarctus survenant dans l’intervalle qui précède le test, des cardiologues se sont vu reprocher de ne pas avoir donné de rendez-vous assez rapide ou d’avoir laissé le patient gérer son rendez-vous. Outre l’appréciation de la gravité de la maladie, il convient d’être clair avec son patient sur le délai à ne pas dépasser pour faire le test en le notifiant par écrit. Pour éviter les errances de son patient, il est même judicieux de fixer directement le rendez-vous pendant la consultation. Enfin, le patient doit être averti qu’en cas d’évolution des symptômes il devra soit consulter en urgence soit contacter le SAMU. Dans l’attente du test, un traitement comprenant au moins un antiagrégant plaquettaire et un dérivé nitré d’action rapide (avec les consignes d’utilisation) pourront idéalement être prescrits si la conviction clinique est nette et en l’absence de contre-indication.

Déroulement du test d’ischémie

Les conditions de sécurité sont clairement notées dans les recommandations de la SFC(). La première règle est de faire le test assisté d’une autre personne (médecin, infirmière ou manipulateur), qui permettra d’aider à la réanimation en cas d’arrêt cardiaque et de demander des renforts. Le local doit comporter un chariot de réanimation complet (dont le contenu est contrôlé régulièrement) avec un défibrillateur et doit être situé à proximité d’une structure de réanimation (USIC, réanimation ou salle de réveil) facilement joignable.

Le patient doit comprendre les étapes de l’examen et savoir signaler l’apparition de symptômes.

La chute compliquée de fractures n’étant pas exceptionnelle, le médecin doit vérifier l’aptitude physique de son patient à faire le test et dépister tout handicap menaçant l’équilibre de celui-ci (morphologie, âge, arthrose ou parésie d’un membre inférieur) et doit assurer une surveillance constante, en évitant, par exemple, d’être distrait par des appels téléphoniques.

Gestion d’un résultat positif

Dans le cas de test précocement positif, ou en présence de signes péjoratifs, il faut savoir imposer une hospitalisation immédiate en cardiologie (parfois en USIC) pour surveillance. Dans les cas moins graves, l’instauration ou l’adaptation thérapeutique doit être décidée le jour même. Si le cardiologue ou médecin traitant ne peut pas voir le patient très rapidement, le cardiologue d’épreuve d’effort devra rédiger l’ordonnance nécessaire. Il convient d’être particulièrement vigilant lorsque le traitement habituel n’est pas connu avec certitude, car toute confusion sur les molécules (entre nom commercial et générique) peut aboutir à des surdosages létaux.

Conclusion

Derrière l’apparente banalité des tests d’ischémie se cachent une multitude de pièges pouvant engager la responsabilité des cardiologues. Une part importante des mises en cause relève d’un manque de coordination entre plusieurs praticiens, notamment dans l’indication et la gestion du résultat. Pour éviter d’être condamné à l’occasion d’un accident aléatoire, sans faute médicale, les patients doivent bénéficier, dès l’indication posée, d’un processus d’information avec une parfaite traçabilité. Enfin, une relecture des dernières recommandations de la SFC ne peut être que rafraîchissante !

303 – RAPPEL : Comment est calculé le tarif d’un acte en CCAM ?

Le tarif d’un acte est le résultat de la somme de deux composantes, le travail médical et le coût de la pratique.

– Le travail médical _ Chaque acte est affecté d’un certain nombre de points de travail, ce score ayant été déterminé après un long travail de hiérarchisation sur des critères scientifiques (durée, stress, compétence technique, effort mental) élaborés par les sociétés savantes de chaque spécialité. _ La valeur du point de travail, en euros, est commune à toutes les spécialités. Elle est négociée avec les caisses.

– Le coût de la pratique _ Il est déterminé pour chaque acte, à partir d’un taux de charge par point de travail. La valeur de ce taux de charge est établie, pour chaque spécialité, en fonction des frais professionnels. _ (La méthodologie de calcul qui a été imposée est discutable, ce qui explique les fortes baisses qui avaient été proposées pour la cardiologie interventionnelle.)

La réévaluation des actes répond à un double mécanisme : _ • la réévaluation du point de travail, qui est négociée de façon globale pour l’ensemble des médecins, toutes spécialités confondues ; _ • une modification du coût de la pratique, déterminée de manière experte, qui devrait se faire à la hausse, en fonction de l’évolution des frais professionnels, mais qui pourrait aussi se faire à la baisse s’il était constaté une baisse des charges avec les progrès technologiques.

Il est à noter que, jusqu’à présent, aucun de ces deux mécanismes n’a été actionné depuis la mise en oeuvre de la C.C.A.M.

Périodes de convergence et de lissage

Une fois les nouveaux tarifs calculés en CCAM suivant cette méthode, il a été constaté que certains actes étaient « gagnants » par rapport à la NGAP (exemples en cardiologie : l’ECG et l’échocardiographie) et d’autres perdants (exemples : le holter et l’épreuve d’effort).

Les syndicats médicaux ont exigé qu’il n’y ait pas d’actes perdants. En compensation, les caisses ont demandé que les améliorations tarifaires des actes gagnants se fassent par étapes.

Il a donc été défini deux périodes : _ • pour les actes gagnants, une « période de convergence » de 5 à 8 ans (protocole d’accord du 5 février 2005), au cours de laquelle les tarifs atteindraient progressivement les objectifs de la C.C.A.M. dénommés « tarifs-cibles ». _ Il est donc établi pour chaque acte un différentiel tarifaire, qui est la différence entre le tarif-cible et le tarif N.G.A.P. dénommé tarif de référence. _ Ã ce différentiel tarifaire sera appliqué par étapes un taux de revalorisation qui en 2005 était de 33 %. _ Exemple pour l’ECG : – tarif de référence : 12,48 € – tarif cible : 14,26 € – différentiel tarifaire : 14,26 € – 12,48 € = 1,78 € – tarif 2005 : 12,48 € + (1,78 x 0,33) = 13,07 €. _ C’est à ces différentiels tarifaires que seront appliquées les revalorisations de 15 % et 10 % de l’avenant conventionnel n° 23 que nous verrons plus bas (et non pas au tarif total de l’acte comme certains ont pu le croire et l’espérer !) ; _ • pour les actes perdants, une « période de lissage ». L’idée est que, grâce à la revalorisation du point de travail et du coût de la pratique, le tarif de ces actes, en C.C.A.M., s’élève progressivement pour atteindre le tarif de référence en N.G.A.P., et qu’il n’y ait pas de baisse. _ Il avait été convenu que ces actes perdants resteraient au tarif N.G.A.P. pendant cette période de lissage.

Il faut mettre à part : _ • la coronarographie et l’angioplastie : la baisse de tarifs en C.C.A.M. était tellement importante qu’il y avait eu manifestement une mauvaise estimation du coût de la pratique. Il avait donc été convenu de maintenir les tarifs de la N.G.A.P. pendant la période de lissage et de revoir la méthode d’estimation du coût de la pratique ; _ • la rythmologie interventionnelle, qui était gagnante en C.C.A.M., mais qui avait été mise dans le « paquet » de la cardiologie interventionnelle et injustement gelée.

Avenant conventionnel n° 23 (arrêté du 2 mai 2007)

Cet avenant établit des modifications tarifaires qui interviendront le 1er juillet et le 1er janvier prochains.

Il y aura alors, pour la cardiologie, trois groupes d’actes : 1. actes revalorisés dans le cadre de la période de convergence vers les tarifs cibles de la C.C.A.M : _ • l’ECG et les actes d’échocardiographie avec une majoration calculée sur le différentiel tarifaire défini précédemment de : – 15 % le 1er juillet 2007 – 10 % supplémentaires le 1er janvier 2008, soit 25 % en tout sur la période 2007-début 2008.

Pour ces actes, si l’on tient compte de la première tranche de 33 % de 2005, il manquera encore une tranche de 42 % pour atteindre enfin les tarifs cibles ; _ • la rythmologie interventionnelle avec, au 1er juillet 2007, un premier pas vers les tarifs cibles de 11 % du différentiel tarifaire ;

2. actes en période de lissage et dont les tarifs ne changent pas : ce sont le holter- rythme et l’épreuve d’effort, dont les caisses voulaient faire baisser les tarifs, qui ont été maintenus à la suite des vives protestations des organisations syndicales ;

3. coronarographies et angioplasties coronaires : des baisses tarifaires ont été imposées par les caisses – 10 % pour les actes de coronarographie ; – 2,7 % pour les angioplasties coronaires. Ces baisses seront réparties pour moitié en deux phases, l’une le 1er juillet prochain, l’autre le 1er janvier 2008.

Elles ne s’appliquent que sur la partie définitivement codée en CCAM, (DDAF001 à DDAF010 et DDQH006 à DDQH015) et ne concernent pas la partie en YYYY de la C.C.A.M. transitoire.

Il a pu être obtenu que le coût de la pratique soit étudié avant le 31 décembre 2007 par un organisme indépendant choisi par les partenaires conventionnels.

PS : La nouvelle grille tarifaire a été adressée par fax aux cardiologues à jour de leur cotisation. Elle est consultable sur ce site avec votre code d’accès confidentiel.

DEFINITIONS _ Tarif de référence : tarif NGAP _ Tarif cible : tarif calculé à partir de la CCAM _ Période de convergence : période de 5 à 8 ans, à partir de 2005, pendant laquelle le tarif des actes gagnants sera porté par étapes au tarif cible. _ Période de lissage : période pendant laquelle les actes perdants restent au tarif NGAP.

302 – L’association C2-électrocardiogramme consacre notre activité de cardiologues consultants. Cette cotation est l’une des mieux définies et son application est la résultante de différents textes qui la précisent et la font évoluer : – les dispositions générales de l’ancienne N.G.A.P., qui en sont le fondement ;

– la jurisprudence de la Cour de Cassation (arrêts du 14 novembre 1996) qui en est le point de départ ; – la convention 2005 (article 1.2.2) qui consacre le rôle de consultant dans le cadre du parcours de soins ;

– la réécriture du libellé de l’article 18 des dispositions générales de la NGAP prenant en compte les dispositions conventionnelles (décision de l’UNCAM du 6 décembre 2005, publiée au Journal Officiel du 5 avril 2006) ;

– le mode d’emploi du C2 rédigé en 2006 par un groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes qui fixe une interprétation de la réglementation acceptée à la fois par les caisses et les organisations médicales.

Des améliorations restent souhaitables, car ces différents textes sont le résultat de compromis entre les partenaires conventionnels. De nouveaux aménagements permettant d’apporter plus de souplesse ont été d’ailleurs réclamés par les syndicats médicaux. Le bien-fondé de cette demande a été acté par l’article 7 de l’avenant n° 23 de la convention (arrêté du 2 mai 2007) prévoyant un aménagement de la nomenclature par la commission de hiérarchisation des actes professionnels lorsque l’avis de consultant requiert un bilan complémentaire. Les différentes dispositions réglementaires ont été publiées dans de précédents articles du « Cardiologue ». Nous revenons, à propos de cas cliniques, sur des questions pratiques régulièrement posées. Rappelons que suite aux augmentations du 1er juillet la cotation C2 + DEQP003 sera égale à 57,34 €.

Cas clinique n° 1 – Un malade que je vois pour la première fois m’a été adressé en consultation à mon cabinet, avant une intervention, par un anesthésiste. Celui-ci m’a fait une lettre très détaillée, car il s’agit d’un patient qui cumule des facteurs de risque, et qui n’avait jamais vu de cardiologue. Puis-je coter un C2 + DEQP003 ?

Réponse : non. _ Convention art. 1-2-2 : cette cotation n’est pas applicable en cas d’adressage par un autre praticien que le médecin traitant. _ La cotation sera CSC + MCC. Un double de la lettre doit être envoyé au médecin traitant, conformément au libellé de la CSC (art. 15-1 des D.G. de la N.G.A.P.).

Cas clinique n° 2 – Un malade m’est adressé par son médecin traitant avec une lettre détaillée. Je le vois pour la première fois. Il est en fibrillation auriculaire. Celle-ci est bien tolérée et je n’hospitalise pas. Je propose un traitement et souhaite revoir le patient six semaines plus tard. Puis-je coter un C2 + DEQP003 ?

Réponse : non. _ Convention 1.2.2: « Le médecin correspondant ne peut pas coter de C2 s’il doit revoir le patient dans les six mois suivants ». _ Cette situation fait partie des demandes syndicales d’élargissement du C2.

Cas clinique n° 3 – Même tableau clinique que le cas n° 2. Je ne prévois pas de revoir le malade en consultation, mais je programme un holter dans les 15 jours pour évaluer l’efficacité sur la fréquence cardiaque du traitement proposé au médecin traitant. _ Le C2 + DEQP003 est possible. _ Convention 1.2.2 : « Le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis ponctuel de consultant ».

Cas clinique n° 4 – Un patient m’est adressé pour bilan systématique par son médecin traitant en raison de facteurs de risque. L’examen est rassurant. Je ne prévois pas de revoir le patient et je cote C2 + DEQP003. Cinq mois plus tard, son médecin me le réadresse pour douleur thoracique. Que puis-je coter pour cette nouvelle consultation ? _ La cotation sera CSC + MCC car le C2 n’est pas possible. _ Convention 1.2.2 : la possibilité de coter C2 est liée à la condition « de ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation ». _ La Caisse peut-elle me réclamer une reversion d’honoraires indus pour mon C2 initial car, finalement, j’aurai revu le malade dans les six mois qui suivent ce C2 ? _ Non, car cette seconde consultation était imprévue. La première consultation ne peut pas être un C2, ce qui n’est pas le cas ici, si le médecin consultant « donne un rendez-vous au patient pour une consultation dans les six mois qui suivent » (mode d’emploi du C2) (cf. cas clinique n° 2).

Cas clinique n° 5 – Un de mes correspondants m’adresse un malade en déplacement dans la région, mais il n’en est pas évidemment le médecin traitant. Puis-je quand même coter un C2 + DEQP003 ? _ Réponse : oui. _ Mode d’emploi du C2 : « Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence ». _ Il faut néanmoins deux conditions : 1) le malade doit avoir un médecin traitant déclaré, 2) un double de la lettre doit être adressé à ce médecin traitant. C’est le même cas de figure si le malade est adressé par un médecin autre que son médecin traitant, qui l’a vu en urgence.

Cas clinique n° 6 – Un malade que je vois pour la première fois me consulte, me dit-il, sur les conseils de son médecin traitant. Celui-ci, dit le patient, n’a pas fait de lettre, mais il lui a précisé que son carnet de santé est à jour et contient toutes les informations. Puis-je quand même coter un C2 + DEQP003 ? _ Réponse : oui. _ La lettre du médecin traitant n’est pas obligatoire. _ Mode d’emploi du C2 : « Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois cette demande écrite n’est pas obligatoire. Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement ».

Cas clinique n° 7 – Je suis de garde au POSU de la clinique. Un médecin traitant me téléphone qu’il m’adresse en urgence un malade pour malaise. Je pratique un examen clinique et un ECG. Tout est rassurant et le patient ne sera pas hospitalisé. Je dicte une lettre pour le médecin traitant. Puis-je coter un C2 + DEQP003 bien que l’acte n’ait pas été pratiqué à mon cabinet ?

Réponse : oui. _ Mode d’emploi du C2 : « Le C2 est applicable au cabinet ou en établissement dès lors que la demande émane du médecin traitant ».

Cas clinique n° 8 – Je vois un malade à la demande de son médecin traitant. Je cote C2 + DEQP003. Le patient me demande si je peux lui faire la première ordonnance car son médecin est absent pour une semaine. Je suis ennuyé car je crains que cela remette en cause ma cotation. Que faire ? _ Réponse : vous pouvez rédiger l’ordonnance. _ Mode d’emploi du C2 : « Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Il peut cependant faire une première ordonnance de mise en route du traitement ou de demande d’examens complémentaires ».

Cas clinique n° 9 – Un médecin m’adresse un enfant de 10 ans pour bilan d’un souffle. Je l’examine et pratique un ECG. La convention ne prévoit pas de parcours de soins avec médecin traitant désigné pour les jeunes de moins de 16 ans. Puis-je quand même coter un C2 + DEQP003 ?

Réponse : oui. _ Mode d’emploi du C2 : « Pour les patients âgés de moins de 16 ans, est considéré médecin traitant le praticien qui adresse le patient ». _ Je prévois de revoir l’enfant pour un échocardiogramme. Cela remet-il en cause mon C2 ? _ Non, le médecin consultant peut programmer les actes techniques qui lui sont nécessaires (cf. cas clinique n° 3).

Cas clinique n° 10 – Un de mes correspondants se fait souvent remplacer. C’est ennuyeux, car ses patients me sont souvent adressés par son remplaçant. Est-ce que je risque des ennuis avec la Caisse si je cote alors des C2 ? _ Réponse : non. Il n’y aurait pas de problème non plus si le malade était adressé par son associé lorsque le médecin traitant est indisponible, mais il faut toujours lui adresser un courrier. _ Mode d’emploi du C2 : « Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant peut également coter un C2 quand le malade est adressé par le remplaçant du médecin traitant ou son associé. En effet, la convention nationale prévoit dans son article 1.1.3 des dispositions particulières en cas d’indisponibilité du médecin traitant ».

301 – Contexte de la prescription

La première règle à laquelle tout médecin doit se conformer est de rédiger des ordonnances qu’en connaissance optimale de son patient et donc idéalement après une consultation ou à la fin d’une hospitalisation. Dans cette logique, lorsque un médecin est sollicité par des amis, celui-ci doit exiger le formalisme minimum d’une consultation avant de prescrire.

Les ordonnances de sortie après une hospitalisation sont une source fréquente d’accidents et de plaintes. En effet, pour des questions d’organisation, les ordonnances sont parfois rédigées la veille de la sortie. Sous la pression des patients désirant sortir au plus vite, il peut arriver que les dernières adaptations du traitement (anticoagulation, tolérance hémodynamique ou allergie…) ne soient pas retranscrites sur l’ordonnance, avec les conséquences délétères que l’on peut imaginer.

En-tête du médecin et bénéficiaires des ordonnances

Comme nous le rappelait monsieur de la Palisse, les prescriptions rédigées sur une ordonnance doivent être destinées au bénéficiaire de l’ordonnance ! En effet, certains confrères ayant dérogé à cette règle élémentaire ont vu leur responsabilité mise en cause. Un généraliste, face à un patient connu pour une psychose hallucinatoire et qui refusait tout traitement, avait convenu avec l’épouse le stratagème suivant : il prescrivait un psychotrope sur l’ordonnance de son épouse, destiné à l’époux. Celle-ci versait quotidiennement dans l’alimentation de son mari psychotique, les gouttes du traitement, à son insu. Ã l’occasion d’une discorde familiale, le scénario a été révélé au patient par un tiers qui n’a pas manqué de poursuivre son épouse et le médecin.

Il faut bien entendu se garder, face à des patients n’ayant pas de couverture sociale, de faire les prescriptions sur l’ordonnance d’un proche, assuré social. En cas d’accident médical du patient sans couverture ou du proche, le médecin pourrait avoir des difficultés pour expliquer qu’il a soigné le patient sans couverture, ou bien dans le cas du proche de se justifier face à une ordonnance un peu longue (et sûrement incohérente !). Enfin, la sécurité sociale, souvent « partie » lors des procédures civiles, ne manquerait pas de demander une sanction face à ces malversations !

Lisibilité et posologie

La lisibilité est la pierre angulaire de la prévention des risques iatrogènes. La rédaction manuscrite présente l’avantage d’être commode en « tous terrains » : facile à remplir en visite ou quand l’ordinateur est éteint. Elle comporte en revanche un risque d’une compréhension parfaitement aléatoire à la fois du pharmacien, du patient ou de son entourage. Une écriture se rapprochant dangereusement de la ligne isoélectrique lue par une stagiaire en pharmacie a toute les chance de se solder par la remise d’une molécule à la place d’une autre.

Il va sans dire que la rédaction du dosage et de la posologie doivent bénéficier d’une attention soutenue. Quel cardiologue n’a jamais écrit concernant un anti-vitamine K : « 3/4, 3/4, 1/2 » en pensant en toute logique à une alternance de ces trois dosages sur trois jours. Cette logique n’a pas été celle d’un patient, qui a pris pendant plusieurs jours : 3/4 de comprimé le matin, le midi et 1/2 comprimé le soir, avec des conséquences qui ne se sont pas fait attendre et ayant abouti à la condamnation de son prescripteur pour négligence. Si l’informatique apporte un atout majeur dans la lisibilité et dans le formalisme des explications des prescriptions, elle n’est pas pour autant exempte de complications. Il suffit d’un clic distrait sur la ligne de dessous dans un menu déroulant ou dans une case voisine pour qu’une dose inadaptée du médicament choisi soit délivrée au patient.

Une relecture de l’ordonnance avec explication orale au patient constitue l’ultime barrage de prévention des accidents iatrogènes. Non seulement, le médecin peut découvrir la coquille dans sa prescription, mais il lève en plus les sources de malentendu ou d’incompréhension du patient sur ses écrits.

Durée de traitement et renouvellement

Ce qui est évident pour le cardiologue ne l’est pas autant pour son patient. Il convient donc de toujours expliquer que le traitement de toute cardiopathie est habituellement à vie, et que le patient doit par conséquent se soumettre à un suivi régulier, en coordination avec son généraliste et que toute ordonnance doit être perpétuellement renouvelée. Les accidents coronariens par arrêt du traitement à la fin de l’ordonnance ne sont pas exceptionnels. Pour se prémunir d’une éventuelle mauvaise foi de la part de son patient en cas d’accident, il n’est pas inutile de noter sur l’ordonnance de façon systématique « à renouveler » ou sur la première ordonnance « traitement à vie » pour lui faire comprendre la chronicité de sa maladie.

Lors du renouvellement, un certain nombre d’accident ont été répertoriés. L’existence de plusieurs prescripteurs (cardiologue, généraliste, diabétologue) est souvent source d’erreurs de compréhension de la part du patient.

Parmi elles, il est arrivé que le patient, se fiant à l’ordonnance du cardiologue et pensant que celle-ci faisait la synthèse de tous ses traitements, ait donc interrompu le traitement (non cardiologique) prescrit initialement par le généraliste.

La répartition des rôles de chacun doit être bien expliqué au patient

Premier scénario : le cardiologue peut faire ses recommandations au généraliste par courrier, et c’est ce dernier qui rédige l’ordonnance globale (cardiologique et non cardiologique). Bien évidement, le cardiologue doit directement faire les ordonnances si les modifications s’imposent d’urgence.

Deuxième scénario : le cardiologue rédige lui-même ses prescriptions, mais il doit veiller à la compréhension de son patient sur la poursuite des autres traitements.

à la suite d’une épreuve d’effort de surveillance s’avérant positive, un cardiologue a donc décidé d’augmenter la dose de l’inhibiteur calcique bradycardisant. Sachant que son confrère généraliste était un fervent prescripteur de génériques et après une confirmation à mi-mot du patient sur le nom du générique, le cardiologue a donc rédigé l’ordonnance avec augmentation de dose du fameux inhibiteur calcique générique et a ajouté la mention suivante : « reste du traitement idem ». Malheureusement, dans le reste du traitement, il y avait l’inhibiteur calcique avec son nom commercial (non générique). Le patient a donc pris à la fois la molécule princeps et le générique entraînant un surdosage et un bloc conductif fatal. Une réécriture complète des ordonnances est donc préférable, surtout si les capacités intellectuelles ou linguistiques du patient sont limitées.

Si la prescription de génériques est nécessaire pour la maîtrise des coûts de la santé, elle exige cependant un certain nombre de précautions et de coordination entre le cardiologue, le généraliste et le pharmacien.

Pour lever tout risque de confusion, une rédaction des molécules sous leurs noms DCI ou la rédaction conjointe du nom commercial et DCI réduit ce risque. Bien entendu, la responsabilité des pharmaciens est également engagée sur ce plan. Toute substitution automatique et non expliquée au patient expose à un risque iatrogène. Ils ont un devoir important de contrôle et de conseil.

Les antivitamines K

En raison du risque iatrogène majeur de ce traitement, il est indispensable que le patient bénéficie d’une véritable leçon de la part du médecin lors de son introduction, avec des « injections de rappels » lors du suivi. La remise d’un carnet de suivi doit être associée à une parfaite explication de la gestion du suivi (fréquence des dosages, interlocuteurs…). Une mise en garde sur les risques de l’automédication ou des interactions est également nécessaire. Enfin, les risques d’une interruption, qu’elle soit décidée ou non par un médecin, doivent être expliqués au patient. En cas d’accidents par surdosage même non fautif, les avocats ne reculent jamais pour revendiquer un défaut d’information ! Pour cette raison, la mention sur le dossier d’une délivrance d’informations spécifiques et du carnet de suivi est utile sur le plan juridique.

Conclusion

L’ordonnance est l’aboutissement de la démarche intellectuelle du praticien vis-à-vis de son patient. C’est donc une pièce médico- légale capitale, raison pour laquelle les médecins doivent systématiquement en garder une copie (ou une sauvegarde informatique). De façon corollaire, toute erreur de prescription validée par la signature du médecin est comme scellée dans du marbre et laisse peu de place à la contestation !

Pour sa sérénité future, le cardiologue doit observer scrupuleusement les règles de prescription et faire abstraction du stress environnant. En prenant le temps d’expliquer sa prescription à son patient, cela lui permet de prévenir une incompréhension et surtout de dépister ses éventuelles erreurs de rédaction.

301 – Un cardiologue a récemment interrogé le Syndicat sur ses obligations dans la situation suivante : il réalise des échographies de stress dans une clinique. Ã la demande de l’établissement, les examens se pratiquent dans le cadre d’une hospitalisation de courte durée, ce qui permet de facturer une journée d’hospitalisation, l’opération étant neutre pour le praticien.

On peut comprendre les motivations de la clinique, car de tels examens nécessitent un environnement de sécurité qui a un coût. Nous avons néanmoins déconseillé à notre adhérent de poursuivre cette pratique qui n’est pas conforme aux dispositions réglementaires.

On se souvient qu’au décours de la mise en place de la T2A, un certain nombre d’établissements, publics et privés, à partir de leur interprétation des textes, avaient facturé des GHS pour des actes qui jusqu’alors étaient faits en consultations externes. La Sécurité Sociale avait dénoncé cette façon de faire qui avait pour conséquence de renchérir considérablement le coût de ces actes.

Les établissements concernés ont plaidé l’ambiguïté de la réglementation.

Une clarification a été apportée par la circulaire n° DHOS/F1MTAA/2006/376 du 31 août 2006 relative aux conditions de facturation d’un GHS pour les prises en charge hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charge de moins d’une journée.

La circulaire fait d’abord le constat que les prises en charge de moins d’une journée sont en général sans ambiguïté en termes de facturation lorsqu’elles correspondent à une simple consultation, ou qu’à l’inverse elles s’étalent sur la journée entière ou bien encore nécessitent une anesthésie, autorisant dans ces deux derniers cas, la facturation d’un GHS.

Par contre, il existait des situations qui donnaient lieu, d’un établissement à l’autre, à des comportements différents en termes de facturation, d’où la nécessité d’une unification.

Conditions de facturation d’un GHS lors d’un passage dans une zone de surveillance de très courte durée

Un GHS ne peut être facturé que si l’état du patient remplit les trois caractéristiques suivantes : – un caractère instable ou un diagnostic qui reste incertain ; – la nécessité d’une surveillance médicale et d’un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d’une hospitalisation ; – la nécessité de la réalisation d’examens complémentaires ou d’actes thérapeutiques.

En revanche, ne relèvent pas de la ZSTCD les cas où les symptômes observés au service des urgences imposent de réaliser d’emblée quelques examens complémentaires diagnostiques, sans que l’état du patient ne nécessite une surveillance en hospitalisation.

Conditions de facturation d’un GHS lors d’une prise en charge hospitalière de moins d’une journée, hors zone de surveillance de très courte durée

Principes généraux _ Le principe est que ne doit pas donner lieu à facturation d’un GHS, toute prise en charge qui peut habituellement être réalisée soit en médecine de ville, soit dans le cadre des consultations ou actes externes dans les établissements de santé. _ Ce principe peut être nuancé si l’état du patient nécessite des moyens particuliers, pouvant justifier une hospitalisation de moins d’une journée pour des actes habituellement pratiqués « en externe ».

Conditions autorisant la facturation d’un GHS _ Un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : – une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; – un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; – l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient. _ Ces trois conditions doivent être remplies.

On distingue deux types de prise en charge permettant de facturer un GHS – Les prises en charge nécessitant un environnement technique particulier. _ Tous les actes qui, au sens de la CCAM, acceptent un code activité 4 peuvent, lorsqu’ils sont réalisés en hospitalisation, donner lieu à facturation d’un GHS. _ Sont cités à titre d’exemples les actes de chirurgie ambulatoire, ceux nécessitant une anesthésie, ou un milieu stérile (par exemple les coronarographies).

– Les prises en charge de type médical. -* Bilans diagnostiques ou thérapeutiques : un GHS ne peut être facturé que si la prise en charge comporte plusieurs examens (à l’exclusion des examens uniquement biologiques) réalisés par des professionnels de santé médicaux et paramédicaux différents, sur des plateaux techniques différents et qu’une synthèse diagnostique ou thérapeutique en est réalisée par un médecin. -* Surveillances médicales prolongées : un GHS ne peut être facturé qu’en cas de surveillance médicale prolongée à la suite d’un acte diagnostique ou thérapeutique qui ne requiert pas une telle surveillance chez un patient habituel. Il s’agit donc d’une surveillance prolongée en raison par exemple du caractère fragile du patient.

Conditions n’autorisant pas la facturation d’un GHS pour une prise en charge hospitalière de moins d’une journée

La circulaire donne à titre d’exemple une liste non exhaustive d’actes, parmi lesquels les tests d’effort cardiaques.

Au total

Le principe essentiel est de ne pas facturer indûment des GHS, pour des prises en charge qui relèvent de l’activité « externe » et donc d’une facturation à l’acte selon les règles de la CCAM ou de la NGAP.

300 – Les textes officiels qui régissent notre activité professionnelle ne sont pas toujours ce que nous aurions souhaité et nous en dénonçons régulièrement les incohérences. Il faut savoir, néanmoins, que nous n’avons cessé de contribuer à les améliorer en fixant, dans ces documents, la jurisprudence favorable que nous avons acquise devant les tribunaux.

Quelques exemples

Cumul du C2 et de la cotation de l’ECG

La cotation C2 a des limites que nous essayons d’élargir.

Certains cardiologues parlent à tort de recul avec l’actuelle réglementation. C’est en effet mal connaître l’historique de la nomenclature. Le cumul du C2 avec la cotation de l’ECG a été acquis par le Syndicat des Cardiologues devant les tribunaux il y a un peu plus de dix ans et a été confirmé récemment dans un document signé par les Caisses.

Que l’on se souvienne : – première manche, début des années 1990 : le Syndicat des Cardiologues constate que la cotation de l’ECG est cumulable avec celle de la consultation et que la consultation du consultant est cotée C2. Il en déduit qu’un consultant peut donc cumuler la cotation de sa consultation, c’est à dire C2, avec celle de l’ECG ; – deuxième manche : partant de leur principe habituel, « ce n’est pas écrit qu’on peut, donc on ne peut pas », les Caisses réclament aux cardiologues concernés le reversement des C2 + K6,5 qu’elles estiment indus ; – troisième manche : à partir de 1994, les Caisses perdent tous leurs procès sur ce thème, pour aboutir à sept arrêts du 14 novembre 1996 de la Cour de Cassation qui précise : « Il s’ensuit qu’est conforme aux dispositions de la nomenclature le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme coté K6,5 et des honoraires d’une consultation cotée C2 en application de l’article 18 de la première partie de la nomenclature ».

Epilogue : « Mode d’emploi du C2 » rédigé en 2006 par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels, qui précise explicitement que l’ECG peut être associé au C2.

Ce que nous avions acquis par la jurisprudence sous le régime de la N.G.A.P. se trouve donc confirmé en C.C.A.M. dans un document accepté par les Caisses.

L’acte global

Le concept d’acte global était défini par l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature.

à partir d’une interprétation erronée du texte, les Caisses estimaient que les cardiologues qui intervenaient en période pré- ou postopératoire étaient concernés par cet article et que leur acte était inclus dans la cotation de l’acte principal, en d’autres termes, qu’ils devaient travailler gratuitement !

Ce litige a duré plus de vingt ans puisque le premier arrêt favorable de la Cour de Cassation remonte à 1993 et que le dernier date du 26 septembre 2002. Il aura fallu 44 condamnations des Caisses, dont 13 en Cassation, mais les cardiologues ont tenu bon !

C’est en tenant compte de notre expérience que la notion d’acte global a été mieux cernée dans l’article 1-6 des D.G. de la C.C.A.M. qui précise que les dispositions tarifaires qui en découlent ne concernent que le médecin qui réalise cet acte qualifié de global.

L’acte global lui-même est mieux défini et il est précisé qu’il « comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste (NDLR : des actes médicaux de la C.C.A.M.) ».

C’est ainsi que la cotation d’un ECG postopératoire ne pourra plus être remise en cause sous prétexte qu’un acte chirurgical a été coté précédemment, ou que le forfait de cardiologie du cardiologue de garde ne pourra pas être contesté en raison de la réalisation d’une angioplastie primaire lors de l’arrivée du malade aux soins intensifs.

Actes dans une même journée

Là aussi, il a fallu plusieurs années de procès pour faire admettre que des actes pratiqués dans une même journée ne l’avaient pas forcément été dans « une même séance » et pouvaient donc bénéficier de leur cotation propre.

Le Syndicat des Cardiologues avait dû même faire appel à un expert prestigieux mais inattendu, à savoir Maurice Druon, secrétaire perpétuel de l’Académie Française, qui nous avait répondu que la Commission du dictionnaire s’était penchée sur notre question à laquelle nous avions obtenu une réponse très précise, à savoir : « … il est clair que séance désignera un acte ou une action dont les limites temporelles sont déterminées. La durée d’une séance sera donc, comme vous le pensez vous-même, équivalente à la durée de l’acte médical pratiqué ».

Ceci nous avait permis d’obtenir gain de cause en justice, avec en particulier des arrêts favorables de la Cour de Cassation.

En fonction de cette jurisprudence, nous avons pu faire inscrire dans les D.G. de la C.C.A.M. (Art. III-3-B-2-h) la possibilité de coter deux actes à taux plein dans la même journée, la seule contrainte (demandée par les caisses) étant une justification dans le dossier médical : « Si, pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs en cardiologie, en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical ».

Groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes professionnels

Ce groupe comporte des représentants des Caisses et des organisations médicales représentatives. Il est chargé de procéder à « l’exégèse » des textes qui peuvent faire l’objet de plusieurs interprétations. C’est ce groupe qui a rédigé le « mode d’emploi » du C2.

C’est une initiative intelligente, qui découle de la prise de conscience de part et d’autre de la stérilité des situations évoquées précédemment et qui permettra, espérons-le, de limiter le recours aux juges, avec des conflits qui, on l’a vu, peuvent s’étaler sur des années, voire des décennies.

Rassurons quand même nos adhérents : le Syndicat des Cardiologues a la capacité de travailler sur le long terme, mais il sait également agir vite quand il le faut et c’est dès maintenant que nous avons exigé l’application du deuxième tiers de remise à niveau des « actes gagnants » de la C.C.A.M. et une revalorisation de la CSC.

Vincent Guillot

299 – Partant d’expériences de confrères piégés, des mesures de bon sens seront précisées afin de prévenir ces désagréments.

Cas n° 1

Arrêt de travail

Un confrère examine une patiente, qu’il connaît de longue date. Ã la fin de la consultation, celle-ci lui demande un arrêt de travail de 3 jours pour son gendre (que notre confrère connaît également), au motif qu’il se serait blessé à la cuisse. Après avoir initialement refusé, il finira par accepter sur l’insistance de sa patiente, mais en demandant qu’il vienne régulariser cela le lendemain à sa consultation. Quelques jours après, le confrère sera convoqué au commissariat de police pour connaître le contexte de cet arrêt de travail. Après s’être lancé dans des explications improvisées, il va apprendre que le gendre avait commis une agression avec arme à feu et qu’il s’était servi du certificat médical comme alibi. Le confrère sera condamné pénalement pour faux certificat et faux témoignage !

Tout certificat doit être établi après examen effectif de la personne et remis en mains propres. Cette règle doit impérativement être respectée également lorsqu’un médecin est sollicité dans sa vie privée (amis, famille…) pour la remise de certificat pour l’aptitude à un loisir. Suite à des accidents graves, certains patients ou ayants droit n’ont pas hésité a poursuivre leur médecin « ami » ou beau-frère leur reprochant l’absence d’examen.

Cas n° 2

Certificat en période de divorce

à la demande d’une patiente, un confrère va rédiger le certificat suivant : « Je soussigné Dr X certifie avoir examiné Mme Y. J’ai constaté des ecchymoses sur la cuisse droite, en rapport avec des coups donnés par son mari, sous l’emprise de l’alcool. Elle est victime d’un harcèlement moral de la part de sa belle-famille… ». Produit en justice lors d’une demande de divorce, notre confrère va être l’objet d’une plainte ordinale, pour immixtion dans les affaires familiales et certificat tendancieux, pour lesquels il se verra sanctionné.

Le certificat doit se borner uniquement aux constatations médicales (signes fonctionnels, cliniques ou paracliniques). Il ne peut pas faire mention de faits dont il n’a pas été témoin. Le médecin doit veiller à ne pas se faire manipuler. Sa qualité de médecin ne rend pas plus crédible la description d’un fait de la vie courante, auquel il n’a d’ailleurs pas assisté. Il peut éventuellement dire que les lésions constatées peuvent être la conséquence de violences et d’en préciser le mécanisme (coup avec objets, brûlures…) en employant le conditionnel. Il se gardera enfin de mentionner les personnes incriminées par la victime.

Cas n° 3

Certificat et médecine du travail

Un patient, à la suite d’un syndrome coronarien aigu, est revu par son cardiologue. Interrogé par le médecin du travail, le cardiologue va établir un certificat donnant des détails sur la coronaropathie et ses conséquences et se prononcer sur l’aptitude professionnelle du patient sans réellement connaître le descriptif du poste de son patient. Il enverra directement ce certificat par la poste en mettant la mention « secret médical ».

Licencié, le patient va poursuivre le cardiologue en civil et en ordinal pour violation du secret médical et défaut d’information sur les conséquences que pouvait avoir ce certificat. Le cardiologue sera condamné.

D’une manière générale, tout certificat doit toujours être remis en mains propres et ne doit pas être envoyé directement par le médecin, pour éviter le risque de poursuite pour violation du secret médical. Par prudence, il est souhaitable de faire contresigner les certificats (qui présentent un risque concernant le secret médical) par le bénéficiaire afin de matérialiser la prise en mains par celui-ci. Même si les praticiens sont quotidiennement sollicités, il n’existe pas pour autant de secret partagé avec les médecins du travail ou des assurances. _ Le secret ne se partage qu’entre médecins participant aux soins d’un patient et après l’autorisation de ce dernier. Pour autant, le praticien peut fournir au patient, et à lui seul, des certificats détaillés sur son état en l’informant des conséquences possibles inhérentes à la transmission de ce document. Pour matérialiser cette information, il est prudent d’ajouter la mention : « le patient a été averti des conséquences possibles (mise en invalidité, licenciement, absence de garantie, à préciser selon les circonstances) de la transmission de ce certificat ». C’est ensuite au patient de décider s’il transmettra ou non son certificat au médecin du travail ou de son assurance.

Même s’il pense que la reprise professionnelle de son patient est dangereuse, le médecin ne doit en aucun cas contacter directement le médecin du travail. Il doit en revanche tout faire pour essayer de convaincre son patient. Il peut également poursuivre l’arrêt de travail, tant qu’il considère que son patient présente un risque. Pour se prémunir d’une éventuelle poursuite judiciaire en cas d’accident à la reprise professionnelle, le médecin doit garder toutes les preuves écrites attestant qu’il a essayé de convaincre son patient (annotation dans le dossier, arrêt de travail, lettre avec accusé de réception à son patient contre-indiquant la reprise professionnelle).

Il faut savoir que si le médecin du travail n’a pas les informations qu’il souhaite de la part des médecins traitants (sollicités via le patient), il peut demander une expertise par des spécialistes pour se prononcer sur l’aptitude professionnelle.

Cas n° 4

Certificat et assurances

En 1999, un médecin remplit un certificat reprenant les antécédents d’un patient qu’il connaît depuis 15 ans, en vue de l’obtention d’un prêt immobilier et lui remet en main propre. En 2002, le patient sera mis en arrêt maladie à la suite d’un infarctus grave pendant 12 mois et l’assurance de son prêt va couvrir le paiement des mensualités jusqu’à sa reprise. En 2004, le patient va décéder d’un nouvel infarctus. Souhaitant bénéficier de l’assurance couvrant le prêt en cas de décès, les ayants droit vont transmettre le compte rendu d’hospitalisation lequel fait mention d’un premier infarctus, traité par angioplastie en 1995, qui n’avait pas été signalé par le certificat du médecin lors de la demande de prêt. La compagnie d’assurances refusera sa garantie et poursuivra au civil le médecin auteur du certificat établie en 1999 lui reprochant son omission volontaire, qui a trompé l’assureur dans l’évaluation du risque de ce prêt et le paiement des 12 mensualités.

Une omission de déclaration dans un certificat équivaut à un faux certificat. Le médecin ne doit en aucun cas se rendre complice de son patient. Ses certificats ayant des implications légales, il doit les remplir scrupuleusement et refuser la rédaction de certificats par gentillesse ou complaisance.

En résumé, le certificat est un des devoirs du médecin auquel il ne peut pas déroger. Les risques juridiques sont parfaitement évitables si les règles élémentaires sont observées : rédaction objective, sans influence, comprendre que le patient doit être la seule interface, respect du secret médical et traçabilité. En cas d’interrogation devant une difficulté technique, le conseil départemental de l’ordre ou la protection juridique de l’assureur professionnel. ❚

Cédric Gaultier

299 – Décret du 1er février 2007

Toute procédure de contentieux émanant du contrôle médical des caisses débute par un entretien préalable.

Un décret récent (cf. en fin d’article) améliore les conditions de défense du médecin mis en cause lors de cet entretien.

Il comporte trois innovations : – le médecin contrôlé peut se faire assister par un confrère lors de l’entretien à la caisse ; – avant l’entretien, le contrôle médical doit communiquer au médecin incriminé l’ensemble des éléments sur lesquels portera cet entretien ; – cet entretien doit faire l’objet par le médecin- conseil d’un compte-rendu adressé dans les quinze jours au médecin contrôlé, qui a quinze jours pour adresser d’éventuelles réserves, faute de quoi ce compte-rendu est réputé approuvé.

à l’issue de ces délais, la caisse a alors trois mois pour informer des suites qu’elle entend donner. à défaut, elle est réputée avoir renoncé à toute poursuite.

Ces dispositions sont élémentaires en matière de droits de la défense. Il aura pourtant fallu l’opiniâtreté de nos organisations professionnelles, et notamment de la C.S.M.F., pour enfin les obtenir.

Elles permettront d’aborder dans de meilleures conditions la période du précontentieux.

Définition du précontentieux

Le précontentieux peut être défini comme la période qui a comme point de départ une étude d’activité engagée par le contrôle médical de la caisse et qui se termine par l’entretien préalable.

C’est une étape qu’il faut prendre très au sérieux et savoir gérer au mieux car : – il est exceptionnel que cela n’aboutisse pas à une procédure ; – il reste possible de limiter le nombre de dossiers en cause ; – cette période détermine le type de procédure qui sera choisie (contentieux général, contentieux des pénalités, contentieux disciplinaire ou contentieux conventionnel).

Droits du contrôle médical des caisses

La législation et le code de la Sécurité Sociale donnent au médecin-conseil un certain nombre de droits afin de contrôler l’activité d’un médecin : – le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie ; – le médecin-conseil peut se faire communiquer, l’ensemble des documents, actes, prescriptions, et éléments relatifs l’activité du médecin contrôlé ; – il peut aussi consulter les dossiers médicaux des patients soignés par le médecin au cours de la période couverte par l’analyse ; – il peut également entendre et examiner des patients mais à condition d’informer le médecin de ces auditions.

Informations reçues par le médecin mis en cause

Le médecin est informé par la caisse à l’occasion de deux étapes :

1. un premier courrier lui annonce que le contrôle médical va procéder à une étude de son activité. _ Ã ce stade, il n’y a en général rien d’autre à faire qu’attendre, mais cette période est habituellement vécue de façon désagréable, notamment quand des malades sont interrogés par la caisse. On peut néanmoins déjà informer le syndicat régional ; _ 2. à l’issue de cette analyse, le contrôle médical informe l’intéressé de ses conclusions et lui précise qu’il peut se faire entendre dans un délai de un mois. _ C’est à partir de ce moment là qu’il convient rapidement de prendre les initiatives pour assurer sa défense.

Que doit faire le cardiologue mis en cause ?

– Prévenir son syndicat régional, et ceci le plus rapidement possible compte tenu des délais de forclusion. En effet, vos responsables syndicaux ont le même emploi du temps professionnel que vous, de sorte que ce type d’affaire ne peut s’étudier que lors d’un dimanche sans garde, ce qui ne permet pas toujours une réponse immédiate. L’appel au syndicat doit s’accompagner d’un dossier complet, avec ses points forts mais aussi ses points faibles. Le syndicat n’est pas là pour juger, mais pour vous aider à apprécier lucidement la situation. – Prévenir l’assurance professionnelle quand celle-ci est assortie d’une clause de défense juridique.

Quel soutien apportera le syndicat régional au stade de précontentieux ?

– D’abord un soutien psychologique. L’expérience montre en effet que le cardiologue mis en cause par sa caisse est souvent très affecté et qu’il convient de relativiser les choses. – Une première analyse du dossier avant l’entretien avec le contrôle médical. Il convient à ce stade d’apprécier si la caisse a tort, ce qui dans notre pratique est la situation la plus fréquente, ou si l’on s’est trompé, par exemple dans une cotation, ce qui peut arriver, auquel cas il vaut mieux l’admettre et être prêt à rembourser. – Une vérification de la procédure suivie par la caisse : -* il peut y avoir des irrégularités dans l’enquête préalable, notamment quand elle a été faite par des agents administratifs assermentés ; -* après une analyse d’activité, le raisonnement suivi par la caisse doit être précisé conformément à l’article 3 de la loi informatique et libertés ; -* les faits reprochés doivent être précisés ; -* la liste complète des patients concernés doit être mentionnée.

– Préparation de l’entretien avec le contrôle médical et élaboration d’un argumentaire. – « Debriefing » après l’entretien. – Analyse du compte-rendu de l’entretien adressé par la caisse et aide à la rédaction de la réponse. – Éventuellement, courrier syndical adressé au contrôle médical pour préciser la réglementation et la jurisprudence et bien montrer que le cardiologue attaqué n’est pas seul et qu’il est soutenu.

Par contre, il faut être clair : vos responsables syndicaux ne ménageront pas leur temps et leur énergie pour vous conseiller, vous écouter, travailler sur votre dossier le soir ou le dimanche, mais il ne leur sera pas toujours possible d’être présents lors des entretiens avec les médecins-conseil. Ceux-ci ont lieu en effet à des horaires « administratifs », et, compte tenu du poids croissant des charges des cabinets et de ce que sont devenus les délais de rendez-vous des cardiologues, vos responsables qui, rappelons le, vous aident bénévolement, ne peuvent pas se permettre de supprimer régulièrement des journées de consultations.

En fait, l’expérience a montré que nos adhérents sont toujours très motivés et se défendent d’autant mieux qu’ils savent se prendre en charge, après avoir été « armés » par leur syndicat. C’est de cette façon qu’ont pu être menés à bien la majorité des contentieux.

Précontentieux : quelques règles

– Tout ce qui est écrit par le médecin, même par maladresse peut se retourner contre lui à un moment donné de la procédure – Éviter les arguments du style organisation personnelle, malade difficile, etc. – Mettre en avant : -* les textes réglementaires ; -* les recommandations professionnelles ; -* les soins nécessités par l’état du malade. – Exiger une analyse du contentieux dossier par dossier. – Demander pour chaque point litigieux sur quel texte le médecin-conseil s’appuie pour justifier sa position. – Les circulaires de sécurité sociale ne sont pas opposables aux médecins, ni aux patients, ni même aux juridictions saisies à l’occasion d’un litige (Cour de Cassation- 11 mai 1988).

Vincent Guillot

298 – Cumul avec l’électrocardiogramme _ L’association de l’écho-doppler cardiaque est possible avec l’ECG.

CCAM 04.01.03.01 : « Facturation : transitoirement, la réalisation de l’électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (DEQP003) peut être facturée en sus de l’échographie du cœur et des vaisseaux intrathoraciques ».

La restriction « transitoirement » a été ajoutée à la demande des représentants des caisses qui, depuis maintenant plus de 10 ans, essayent de supprimer cette possibilité d’association d’actes qui correspond pourtant à une pratique bien établie.

Les deux actes étant réalisés « dans le même temps », l’échocardiogramme est coté à taux plein (code d’association 1) et l’ECG subit une minoration de 50 % (code d’association 2).

Règle des 6 mois _ Comme en N.G.A.P., au-delà de 3 échocardiogrammes pendant une période de 6 mois, il faut une demande motivée.

CCAM 04.01.03.01 : « Facturation : 3 examens maximum dans un délai de 6 mois, demande motivée au-delà ».

Il faut informer le contrôle médical, mais il n’y a pas de réponse à attendre. Il ne s’agit pas en effet de la formalité de l’accord préalable (AP) décrite à l’article I-4-1 des dispositions générales de la C.C.A.M.

Cette règle des 6 mois s’applique à tous les échocardiogrammes décrits au paragraphe 04.01.03.01 de la C.C.A.M., à savoir l’ETT (DZQM006), l’ETT avec injection de contraste (DZQJ009), l’ETO (DZQJ001), l’ETO avec injection de contraste (DZQJ011), l’ETT associée à un ETO (DZQJ008), l’ETT associée à un ETO avec injection de contraste (DZQJ010), l’ETT au lit du malade (DZQM005) et l’ETO au lit du malade (DZQJ006).

Par contre, les échographies de stress et les échographies vasculaires ne sont pas concernées.

Impossibilité de cumul d’actes d’échographie entre eux _ Dispositions générales de la C.C.A.M., Art. III-B-2-d : « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules ».

Le cardiologue n’ayant pas souvent l’occasion d’échographier des seins ou des testicules, il est pleinement concerné par cette règle de non cumul (on se demande qui a bien pu inventer de telles dispositions dont il est impossible de comprendre la logique).

Ainsi, s’il est réalisé dans le même temps un échocardiogramme et un écho-doppler vasculaire, le second acte doit être fait gratuitement ! Cette restriction existait déjà en N.G.A.P.

En fait, et ceci malgré les incitations parfois insupportables du contrôle médical de certaines caisses à pratiquer ainsi des actes gratuits, il est le plus souvent difficile de réaliser deux actes d’échographie dans le même temps pour des raisons de bonne pratique.

Ce sont des actes très longs, dont les durées moyennes ont été définies de façon très précise dans les travaux préparatoires à la C.C.A.M. (cf. encadré). Si on associe un écho-doppler cardiaque à une échographie vasculaire, la durée totale peut atteindre jusqu’à 1 h 30. Pour le confort du malade, qui influe d’ailleurs souvent sur la qualité des examens, il est donc le plus souvent préférable de ne pas les cumuler dans un même temps. ❚

Vicent Guillot

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Durée estimée des actes d’échographie (travaux préparatoires à la C.C.A.M.)| – ETT : 25 mn. – Échographie doppler des artères cervico-encéphaliques extra-crâniennes : 32 mn. – Échographie doppler des artères cervico-encéphaliques extra-crâniennes avec mesure de l’épaisseur intima-média : 44 mn. – Échographie doppler des artères cervico-encéphaliques extra-crâniennes avec échographie doppler des artères des membres inférieurs : 53 mn. – Échographie doppler des artères des membres inférieurs : 32 mn. – Échographie doppler de l’aorte abdominale, de ses branches viscérales et des artères iliaques avec échographie doppler des artères des membres inférieurs : 43 mn.

297 – 1 – Gestion optimale de la complication

Dans la majorité des cas, les accidents ne sont pas en rapport avec une faute médicale (mais attribuables à un aléa thérapeutique). Sur le plan juridique, en l’absence de faute, un médecin ne peut pas être condamné à indemniser un patient. Malheureusement, force est de constater que si l’accident est certes aléatoire, la gestion de l’accident laisse parfois à désirer. Face à une absence de réaction ou la mauvaise gestion de l’accident, le tribunal considérera que les manquements du médecin ont entraîné pour le patient une perte de chance d’éviter des séquelles.

On constate que, face à une complication, les praticiens arrivent difficilement à admettre l’hypothèse accidentelle, synonyme d’échec et préfèrent se rassurer en retenant un diagnostic banal. Pourtant, comme toujours en matière de diagnostic, le médecin doit s’astreindre à évoquer d’abord les hypothèses les plus graves avant de retenir les plus fréquentes et les plus bénignes.

Une fois le diagnostic de la complication fait, le médecin doit assurer une prise en charge énergique, qui doit aller bien audelà de la simple obligation de moyens s’il veut faire oublier à son patient cet événement regrettable. En effet, si l’absence de réactivité d’un médecin entraîne facilement sa mise en cause, à l’inverse, une gestion exemplaire lui permettra d’obtenir la clémence, voire la reconnaissance de son patient.

Il convient donc de se mobiliser sans compter son temps, de s’entourer de l’avis de spécialistes, d’organiser le transfert du patient dans une structure plus adaptée, sans délai et dans des conditions d’extrême sécurité (SAMU).

2 – Communication

Le médecin doit garder la main sur la communication avec le patient et son entourage. Face à un médecin absent ou mutique, les patients ou leurs familles ont tendance à « se faire un film » avec un scénario guidé par leurs souffrances et leurs frustrations et alimenté de bribes d’informations glanées sur internet, ou de commentaires « d’amis » médecins. Ce scénario catastrophe peut être évité, s’ils obtiennent des explications claires, cohérentes et rapides de la part de leur médecin.

Dans la mesure où il n’existe aucune limite dans l’accès au dossier médical, la plus grande transparence est souhaitable. Cela demandera une bonne dose de courage pour aller expliquer à son patient, avec humanisme, ce qui s’est passé et le traitement qui en découle. Pour autant, cela ne veut pas dire qu’il faille faire une reconnaissance officielle de culpabilité. En effet, dans ce genre de circonstance, surtout si elle entraîne un handicap lourd, un sentiment de culpabilité gagne le médecin, ce qui est humainement compréhensible. Pourtant, par une analyse objective, scientifique et rétrospective des faits, il peut s’agir d’un aléa thérapeutique, sans aucune faute. Il est d’ailleurs stipulé dans les contrats d’assurances professionnelles que les médecins ne doivent formaliser aucune reconnaissance de responsabilité. Un cardiologue, en faisant par écrit une reconnaissance intégrale de son erreur diagnostique lors d’un infarctus du myocarde, a rendu bien difficile sa défense. S’il est incontestable qu’il avait commis une erreur, celle-ci avait entraîné une perte de chance minime d’éviter une insuffisance cardiaque, puisque le cardiologue n’avait été consulté qu’à la douzième heure des symptômes, chez un patient qui était déjà en oedème pulmonaire.

Il est utile de prendre contact aussi avec les proches de ce dernier après avoir obtenu son accord ou avec la personne de confiance désignée par le patient (s’il n’est pas en mesure de s’exprimer) afin d’établir un lien privilégié. Pour une question de cohérence du discours, le médecin traitant doit aussi être informé, car il est souvent sollicité par la famille.

Bien entendu, le médecin serait bien maladroit de ne pas garder son sang-froid, même face à une famille agressive.

3 – Suivre l’évolution

C’est un reproche très fréquent qui est fait aux médecins de ne pas prendre des nou velles de leurs patients. Les patients et leur famille sont toujours sensibles à l’attention portée par le médecin à distance de l’accident. Si cela n’empêche pas pour autant le recours à une procédure civile (indemnisation assurable), surtout en cas de grave handicap, la disponibilité du médecin le préservera probablement d’être l’objet d’une plainte pénale (avec à la clef un risque d’amende non assurable et d’une peine de prison).

Il faudra veiller à s’informer régulièrement de l’évolution de la situation.

Si le patient a été transféré, une visite à son chevet ou la prise régulière de ses nouvelles est souhaitable.

4 – Dossier médical et traçabilité

Une fois l’urgence traitée, il est indispensable de faire un récapitulatif détaillé des faits médicaux dans le dossier. Bien entendu, il est formellement déconseillé de modifier le contenu préalable du dossier, car l’expérience prouve que la falsification de dossier est rarement parfaite et surtout que sa mise en évidence jette obligatoirement le discrédit sur le médecin en cause.

Afin d’anticiper le risque, malheureusement classique, de perte du dossier (ou d’incendie d’archives), il est conseillé de se faire une copie du dossier litigieux, comportant les pièces clefs pour sa défense (comptes rendus d’hospitalisations, d’explorations…) et de le conserver en lieu sûr. Dans la même optique, il faut s’astreindre à agrafer solidement les documents d’information (coronarographie, pace-maker, épreuve d’effort…) qui, comme toutes feuilles volantes, sont fréquemment introuvables en cas de contentieux ! Il peut aussi être utile de faire un double du CD-ROM d’une coronarographie, d’une angioplastie ou autres documents iconographiques.

Dans la mesure où les patients ont désormais la possibilité d’avoir un accès direct à leur dossier, les médecins et l’ensemble des équipes soignantes doivent s’interdire les jugements de valeur sur leur patient ou son entourage, ainsi que les critiques ouvertes de confrères…

5 – Accidents liés à un matériel ou un médicament

Lorsqu’un médecin pense qu’un médicament ou qu’un dispositif médical est à l’origine d’un accident, il doit réunir et conserver les éléments de preuve, car cela pourrait lui permettre de dégager sa responsabilité en cas de poursuite. Ensuite, la découverte d’un effet indésirable doit aboutir à une déclaration de pharmacovigilance ou de matériovigilance auprès de l’AFSSAPS (www.afssaps.sante.fr). L’absence de déclaration peut entraîner une condamnation pénale, car la défectuosité du matériel a de grandes chances de concerner tout un lot et donc d’entraîner un risque sériel sur une population large, qui aurait pu être évité si le premier cas avait été rendu public immédiatement. Le numéro de lot doit être indiqué sur le compte rendu et le dispositif défectueux doit être envoyé auprès de l’AFSSAPS pour y subir une expertise.

6 – Déclaration auprès de son assureur professionnel

Depuis la loi Kouchner (2002), les médecins et les établissements de soins ont l’obligation (et, pour des raisons patrimoniales, ont intérêt) d’être assurés. Les médecins doivent faire une déclaration de sinistre dans un délai fixé par leur contrat. Outre les obligations liées au contrat, l’assureur apporte des conseils précieux sur ce qu’il convient de faire ou ne pas faire selon les circonstances. Comment répondre à une réclamation écrite ? Comment faire face devant un article calomnieux publié dans la presse locale ? Que dire ou ne pas dire lors d’une convocation au commissariat de police ? Faut-il se rendre à une expertise organisée par la protection juridique de l’assurance de son patient ? Et bien d’autres situations desquelles les médecins ne sont heureusement pas coutumiers ! Il faut immédiatement réagir à toute réclamation, car bon nombre de situations peuvent être désamorcées ou réglées à l’amiable, à condition que les plaignants n’aient pas eu le sentiment d’avoir été négligés ou méprisés.

Conclusion

Alors que la cardiologie fait des progrès majeurs, permettant une meilleure maîtrise de la thérapeutique, on assiste parallèlement à une judiciarisation de la médecine, avec des plaintes plus fréquentes. Si elle est le reflet d’un changement de moeurs de la société, les médecins peuvent, par leur comportement, tenter d’endiguer cette tendance par une prise en charge immédiate et sans faux pas de l’accident médical, mais surtout par une meilleure communication avec leurs patients en prenant conseil auprès de leur assureur en responsabilité professionnelle. ❚

Cédric Gaultier