Les négociations vues par le Dr Vincent Pradeau, président du SNC
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Voir également notre article sur le PLFSS 2023
Le PLFSS a pour objectif de répondre aux enjeux quotidiens des Français en matière de santé et de protection sociale. Le texte proposé vise à permettre de trouver plus facilement un médecin traitant, d’attendre moins longtemps aux urgences, de trouver une aide à domicile pour un proche âgé ou en situation de handicap, de bénéficier d’un mode d’accueil pour son enfant, d’être mieux soutenue en tant que famille monoparentale, ou encore de faciliter ses déclarations URSSAF en tant qu’entrepreneur…
Construire la société du bien vieillir chez soi
La population française vieillit. Si une personne sur cinq est aujourd’hui âgée de plus de 65 ans, ce sera 1 sur 4 dans 10 ans. Les Français souhaitant rester chez eux le plus longtemps possible, le Gouvernement entend réformer le financement des services proposant des soins infirmiers à domicile pour les personnes âgées et en situation de handicap.
Par ailleurs, les EHPAD devront être modernisés et davantage médicalisés pour mieux accompagner les résidents. Le gouvernement prévoir ainsi 50 000 professionnels soignants supplémentaires.
Principales mesures proposées par le PLFSS
Le PLFSS 2023 développe la prévention et l’étend aux adultes en proposant des rendez-vous de prévention à plusieurs âges-clés de la vie (20-25 ans, 40-45 ans, 60-65 ans).
Parmi les mesures proposées :
ans le prolongement de « Ma Santé 2022 » et de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, ce PLFSS prévoit des mesures pour améliorer l’accès à la santé sur l’ensemble du territoire.
Les conventions entre les professionnels de santé et l’Assurance-maladie devraient être rénovées pour tenir compte des spécificités de leur mode d’exercice libéral et garantir des remboursements correspondant aux tarifs des soins. Pour mémoire, la signature de la prochaine convention médicale devrait intervenir au plus tard en mars 2023.
De plus, le gouvernement souhaite harmoniser les dispositifs d’aide à l’installation des médecins dans les zones les plus fragiles.
Principales mesures concernant l’accès aux soins
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>>> A lire également : Numérique en santé : les 3 ans qui ont tout changé
Le deuxième axe de la feuille de route du numérique en santé était consacré à l’intensification de la sécurité et de l’interopérabilité des systèmes d’information (SI) de santé. Il comprenait sept actions.
L’éthique, un prérequis
L’éthique est le prérequis de cet axe. Ce sujet est porté par Brigitte Seroussi, responsable de la cellule éthique du numérique en santé à la DNS et professeure des universités-praticienne hospitalière (PU-PH). Le Dr Seroussi pilote également la cellule éthique du CNS et, en collaboration avec la direction générale de l’offre de soins (DGOS), le « pilier éthique et développement durable » du futur référentiel Maturin-H (Maturité numérique des établissements hospitaliers) qui permettra de certifier les Systèmes d’information hospitaliers (SIH). Ce référentiel sera généralisé à partir de 2024.
Au total, ce ne sont pas moins de 46 critères éthiques qui ont été édictés pour les logiciels de santé.
La cybersécurité
Dans le cadre de l’action relative à la cybersécurité mise en œuvre depuis 2019, la cellule d’Accompagnement cybersécurité des structures de santé (ACSS) est devenue le CERT santé en avril 2021.
Un plan de renforcement cyber des établissements de santé a été annoncé en juin 2021, 142 établissements ayant été désignés Opérateurs de services essentiels (OSE). Des exigences ont par ailleurs été formulées concernant la part du budget consacré à la sécurité dans l’enveloppe pour le numérique.
Enfin, des mesures ont été mises en place visant à renforcer la sécurité des connexions des patients, des professionnels et des structures, par exemple l’authentification systématique à deux facteurs et des services partagés d’identification électronique (FranceConnect, ApCV, Pro Santé Connect).
Des applications et des services pour les professionnels et les patients
La future application mobile carte Vitale permettra bientôt aux usagers d’assurer le remboursement de leurs frais de santé via leur téléphone au lieu de la carte physique. Elle est en cours d’expérimentation depuis 2019 dans quelques départements et sera généralisée à partir de 2023.
Le Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) est désormais ouvert aux infirmiers et sera élargi aux autres professionnels. Plus d’un million de professionnels y sont inscrits. Il permettra notamment d’avoir accès à la Déclaration sociale nominative (DSN), de manière à simplifier l’enregistrement du professionnel de santé par les employeurs.
Le fichier national des établissements sanitaires et sociaux (Finess) est en cours de refonte. Celle-ci devrait aboutir d’ici fin 2023. En parallèle, le répertoire de l’offre et des ressources (ROR) en santé et dans le domaine de l’accompagnement médico-social devrait être disponible début 2023. Il recensera l’ensemble des offres des structures sanitaires et médico-sociales et intègrera un suivi dynamique de la disponibilité des lits hospitaliers.
Enfin, l’e-CPS (carte professionnelle de santé) et Pro Santé Connect sont désormais opérationnels. Nécessaires à l’identification sécurisée des professionnels de santé, ils leur permettent désormais de se connecter à 130 services numériques, contre moins de 50 début 2021.
Les services socles comprenaient le dossier médical partagé (DMP), les messageries sécurisées de santé (MSSanté) pour les professionnels et les citoyens et la mise en place de l’agenda. Ils sont intégrés dans l’espace numérique de santé « Mon espace santé », généralisé en février dernier. Si plusieurs phases de développement sont encore prévues d’ici fin 2023, les services existants permettent déjà aux usagers de disposer d’un carnet de santé numérique qui peine pour l’instant à convaincre les patients et les professionnels. L’application mobile « Mon espace santé » est, par ailleurs, disponible depuis mai dernier.
E-prescription
Ce téléservice doit être généralisé au plus tard le 31 décembre 2024. Une expérimentation de prescription dématérialisée est en cours depuis juillet 2019 dans le Maine-et-Loire, la Saône-et-Loire et le Val-de-Marne. Près de 400 000 e-prescriptions ont été réalisées en 2021, contre 200 000 en 2020.
e-Parcours, la coordination numérique des soins
Quant au programme d’appui à la coordination des soins e-Parcours, il a permis de financer 279 projets territoriaux représentant environ 85 millions d’euros en phase d’amorçage et un volume global de 144 M e lorsque les cibles d’usage seront atteintes. Ce sont près de 45 000 professionnels uniques qui ont eu recours aux outils de coordination courant 2021.
Au-delà de « Mon espace santé », déployé et expérimenté par 150 établissements, la DNS prévoit le lancement d’un bouquet de services devant permettre aux professionnels de choisir des services numériques conformes à la doctrine du numérique en santé. Ce sont ainsi 500 000 professionnels inscrits à Ameli Pro qui vont passer au bouquet de services.
Autre plateforme majeure pour le système de santé, le Health data hub (HDH) dont l’hébergement chez Microsoft a suscité plusieurs polémiques. Le HDH est aujourd’hui à la tête d’un consortium candidat à la conception de l’espace européen des données de santé.
Cet axe du chantier « Numérique en santé » regroupait 12 actions de la feuille de route.
La doctrine du numérique suppose que l’ensemble des acteurs respecte son contenu. Pour éviter les fuites de données, l’incompatibilité des systèmes et les difficultés des patients à utiliser les outils numériques en santé, la DNS s’est attachée à moderniser et à imposer les règles régissant ces domaines.
Les autres actions concernent entre autres :
ACSS. Accompagnement cybersécurité des structures de santé – devenue CERT Santé.
CERT Santé. Système de sécurité et de veille numérique contre les cyberattaques
DGOS. Direction générale de l’offre de soins
Maturin-H. Maturité numérique des établissements hospitaliers
DMP. Dossier médical partagé
DNS. Délégation ministérielle au numérique en santé
DSN. Déclaration sociale nominative
e-CPS. Carte professionnelle de santé)
FIness. Fichier national des établissements sanitaires et sociaux
HDH. Health Data Hub
G_NIUS. Guichet national innovation et usage e-santé
MSSanté. Messageries sécurisées de santé
OSE. Opérateurs de services essentiels
RPPS. Répertoire partagé des professionnels de santé
ROR. Répertoire de l’offre et des ressources
SI. Systèmes d’information
© Everything possible/depositphotos
>>> A lire également : Zoom sur le bilan de la délégation ministérielle au numérique en santé
En février 2018, le Premier ministre Edouard Philippe et le ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn, annonçait le lancement de la stratégie de transformation du système de santé. Celle-ci comprenait un chantier « Numérique en santé ».
Constatant le retard de la France dans ce domaine, le gouvernement avait défini un enjeu majeur, l’accélération du virage numérique, et trois objectifs stratégiques : l’accessibilité en ligne, pour chaque patient, de l’ensemble de ses données médicales, la dématérialisation de l’intégralité des prescriptions et la simplification effective du partage de l’information entre tous les professionnels de santé.
Les premiers travaux ont donné lieu à la publication du rapport Pon / Coury en septembre 2018. Celui-ci dressait un constat sévère sur la e-santé : faible coordination des professionnels notamment en raison de l’absence d’interopérabilité entre les services numériques, absence de participation des patients qui n’avaient pas la main sur leurs données de santé, retard d’informatisation du secteur médico-social, peu d’innovation dans le numérique en santé et non prise en compte du cadre européen par les différents acteurs.
Quelques mois après la publication de ce rapport peu engageant, Agnès Buzyn présente la feuille de route du numérique en santé et en confie la mise en œuvre au binôme Dominique Pon – directeur général de la clinique Pasteur de Toulouse – et Laura Létourneau – haut-fonctionnaire diplômée du corps des Mines. Nommés respectivement responsable et déléguée ministériels de la Délégation ministérielle du numérique en santé (DNS), Dominique Pon et Laura Létourneau définissent leur plan d’action et fixent en premier lieu le « pourquoi », le « quoi » et le « comment » de leur mission :
Le concept d’« Etat-plateforme » pour le numérique en santé est salué par l’écosystème, ainsi que la volonté de faire travailler ensemble tous les organismes publics impliqués dans ce projet. Néanmoins, les échecs passés et les délais très contraints définis dans la feuille de route génèrent un certain scepticisme puisque les équipes ont trois ans pour réaliser les trente actions réparties dans cinq grandes orientations :
Fin 2019 puis tous les six mois, des états d’avancement sont publiés montrant que les délais sont tenus. En parallèle, des actions de coconstruction sont lancées : un tour de France des régions, le Conseil du numérique en santé, des ateliers citoyens, des comités rassemblant des associations de patients, des professionnels, des établissements, des industriels…
C’est cette mobilisation de tous les acteurs internes et externes qui ont permis de rendre réels des projets lancés parfois depuis 20 ans et qui étaient devenus de véritables « serpents de mer » : l’identité nationale de santé, l’extension du RPPS aux infirmiers, l’évolution du DMP, la revalorisation salariale des ingénieurs hospitaliers ou encore le lancement d’un programme de formation des professionnels de santé au numérique.
De nouveaux projets ont également été réalisés parmi lesquels le déploiement de la carte dématérialisée des professionnels de santé (e-CPS) ou Mon espace santé, véritable incarnation de « l’Etat-plateforme ».
La crise sanitaire a joué un indéniable rôle d’accélérateur pour le numérique en santé. Une vingtaine de projets Covid ont été mis en place en des temps record : SI-DEP, l’application Covid, le passe sanitaire…, mais aussi le développement de la e-santé et plus particulièrement de la téléconsultation.
Ces projets ont nécessité la collaboration de tous les acteurs impliqués malgré le contexte de pandémie et ils ont largement contribué à lutter contre la propagation du virus et à maintenir autant que possible l’accès aux soins des patients.
Source : « Fait(s) – Bilan de la feuille de route du numérique en santé – 2019-2022 » – ministère de la santé et de la prévention – Juin 2022.
Le gouvernement a débloqué des budgets importants pour répondre aux enjeux du numérique en santé.
Dans le cadre du Ségur numérique, 2 Mds d’euros ont été débloqués pour permettre le partage fluide et sécurisé des données de santé. Les éditeurs de logiciels ont notamment bénéficié de financements directs importants, ainsi que les professionnels de santé.
Dans le cadre de la stratégie d’accélération santé numérique, un programme de 670 M d’euros a été défini pour soutenir l’innovation.
En 2019, la France apparaissait comme le mauvais élève de l’Europe en matière de numérique en santé. Les réalisations de la DNS en ont fait un modèle. Le travail accompli dans le cadre du Covid, notamment le déploiement du passe-sanitaire européen a également contribué à ce résultat, notamment en raison des règles encadrant le passe. Celui-ci fut d’ailleurs adopté en quelques semaines par tous les Etats membres et même au-delà.
De plus, au cours du 1er semestre 2022 et dans le cadre de la présidence française du conseil de l’Union européenne, la France a proposé à l’Europe de définir des principes éthiques régissant le numérique en santé. Les 27 ont accepté ces propositions qui permettaient de créer une troisième voie entre la vision ultra-libérale américaine et celle ultra-sécuritaire et liberticide de la Chine.
Au-delà des exigences d’interopérabilité et de sécurité, les seize principes européens pour l’éthique du numérique en santé se veulent ainsi la base de la confiance des citoyens européens dans le numérique en santé. Ils reposent sur quatre dimensions éthiques :
1. l’inscription du numérique en santé dans un cadre de valeurs humanistes ;
2. l’accès des personnes au numérique et à leurs données de santé, sur lesquelles elles doivent avoir la main ;
3. le développement d’un numérique en santé inclusif ;
4. la mise en œuvre d’un numérique en santé écoresponsable.
Ces principes sont destinés à faciliter les futures discussions relatives au règlement européen sur l’Espace européen de données de santé.
Dominique Pon et Laura Létourneau ayant quitté leurs fonctions, Hela Ghariani et Raphaël Beaufret, tous deux directeurs de projets à la DNS, ont été nommés pour assurer la transition et poursuivre le travail engagé en 2019.
En effet, de nombreux projets restent à mener, par exemple sur la gouvernance, l’innovation ou les données. De plus, à la demande de l’ex-ministre des solidarités et de la santé, Olivier Véran, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) a lancé une mission dont l’objectif est de mener une réflexion sur la place du numérique au sein du ministère de la santé et de la prévention. En effet, le sujet est porté à différents niveaux par une multitude d’acteurs, ce qui génère des dysfonctionnements sur le terrain.
L’Igas doit donc travailler en particulier sur la coordination en interne et la co-construction avec l’externe et « proposer les modalités d’un positionnement renforcé de la DNS dans l’organisation structurelle du ministère », afin d’aboutir à « une grande mutualisation […] et les modalités d’interactions avec les organismes publics nationaux et régionaux impliqués dans le numérique en santé, d’ici septembre 2022 ».
ACSS. Accompagnement cybersécurité des structures de santé – devenue CERT Santé.
CERT Santé. Système de sécurité et de veille numérique contre les cyberattaques
DGOS. Direction générale de l’offre de soins
Maturin-H. Maturité numérique des établissements hospitaliers
DMP. Dossier médical partagé
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Quelle est la place de la médecine libérale dans la campagne présidentielle ?
La médecine libérale fait l’objet de plusieurs propositions, à côté de la médecine hospitalière ou de la médecine préventive. Il est d’abord question des futurs médecins. Si le numerus clausus a été supprimé, l’augmentation de la capacité d’accueil des facultés de médecine est en discussion. Une année d’internat ou de fin d’études passée à exercer dans un désert médical est envisagée, sans préciser toutefois quel pourrait être l’encadrement de ces juniors là où il n’y a justement pas ou plus de médecins. Des primes à l’installation ou à l’exercice en zone sous-dotée ne sont pas écartées. La coopération entre ville et hôpital est encouragée sous différentes formes (coordination, exercice à temps partagé…). Cependant, ce sont surtout les généralistes qui sont évoqués. La médecine de spécialité est relativement absente du débat de cette campagne.
Que doit-on en déduire ?
Il est difficile d’être exhaustif et pédagogique dans une campagne électorale. La santé reste un domaine assez technique. C’est aussi l’effet d’une démographie médicale. En 2020, on compte 103 000 généralistes pour 128 000 spécialistes en France. Nous avons également davantage de spécialistes formés à l’étranger ou dans l’UE, alors que la quasi-totalité des généralistes exerçant en France a été formée en France. Or, les généralistes sont le point d’entrée des Français pour entrer dans un parcours de soins. Les enjeux de la médecine de spécialité sont tout aussi importants, mais ils sont plus ciblés, donc moins visibles du grand public.
Les attentes des Français ont-elles évolué par rapport à l’élection présidentielle de 2017 ?
La pandémie de Covid-19 est passée par là. L’accès aux soins, tant d’un point de vue géographique qu’économique, est une thématique plus sensible. Les conditions de travail des personnels soignants ont aussi fait l’objet d’une attention particulière. Il faut se souvenir des Français applaudissant à leur fenêtre pendant le confinement… La thématique de réduction des coûts qui a prévalu ces dernières années n’est plus audible, en tout cas pour ces élections présidentielles de 2022.
La stratégie actuelle diffère-t-elle des stratégies précédentes ou bien accélère-t-elle certaines tendances ?
Quel que soit le gouvernement, il est difficile de faire « disruptif » en matière de politique de santé, tant le système est complexe et les acteurs nombreux. Le plan « Ma Santé 2022 » accentue certaines tendances : l’accroissement des métiers « paramédicaux », la décentralisation de la définition de l’offre de soins avec une plus grande prise en compte des besoins de santé par territoire, ou encore le renforcement de la santé publique avec le développement de mesures de prévention en milieu scolaire et en médecine du travail.
Globalement, quel regard peut-on porter sur notre système de santé aujourd’hui, dans l’absolu et en le replaçant dans un contexte plus international ?
La France est un pays que l’on pourrait presque qualifier de communiste en matière de santé. Les coûts de santé sont largement socialisés. L’hôpital public occupe une place prépondérante dans le système de soins. Qu’il s’agisse des actes, des consultations ou des médicaments, les tarifs sont fortement régulés par l’État. Corrélés à une Assurance-maladie universelle, les restes à charge sont relativement faibles. Cela ne signifie pas qu’il n’y a pas d’inégalités face à la santé, mais celles-ci sont largement atténuées par le système de protection sociale, et ce malgré les injonctions du « nouveau management public » de ces vingt dernières années.
(1) Professeure des universités en science politique – Université Paris Nanterre ; chercheuse affiliée au laboratoire interdisciplinaire d’évaluation des politiques publiques de Sciences Po. Auteure de « La santé, sujet contrarié de la campagne présidentielle ? », Les Tribunes de la santé, n° 71, 2022
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Le concept de responsabilité populationnelle consiste à rassembler l’ensemble des acteurs d’un territoire autour d’un objectif commun qui est la santé et le bien-être de la population. Ce modèle repose sur l’élaboration de programmes d’actions partagés allant de la prévention jusqu’à la prise en charge des patients pour le diabète ou l’insuffisance cardiaque. La Fédération Hospitalière de France (FHF) finance une telle expérimentation dans cinq territoires depuis 2018 (Deux-Sèvres, Cornouailles, Douaisis, Haute-Saône et Aube).
A partir des données de santé de la population, les professionnels de santé d’un territoire définissent des problématiques de santé et mettent ensuite en œuvre un programme d’actions comprenant de nombreux axes de prévention, notamment du dépistage et la mise en œuvre de parcours de soins coordonnés ville-hôpital. Ce sont ainsi des parcours patients recentrés sur la pertinence clinique du soin qui sont mis en œuvre, permettant également de tendre vers un modèle de financement lié à la performance.
De plus, une telle approche très locale permet d’appréhender les difficultés spécifiques de chaque territoire, par exemple la rareté de certaines spécialités médicales (en mettant le bon professionnel au bon endroit) et les ruptures entre la transition ville-hôpital.
Parmi les actions mises en place, on trouve par exemple un travail conjoint mené avec la médecine du travail de plusieurs entreprises. Le recours à des bornes tactiles avec de très grands écrans ont permis de proposer des autoquestionnaires sur le diabète et l’insuffisance cardiaque. Les salariés ont pu s’autotester sans forcément l’intervention du médecin ou de l’infirmière du travail et, comme ils laissaient leurs coordonnées, ils pouvaient être recontactés et intégrés dans un parcours avec leur médecin traitant.
Autre action, la mobilisation des équipes pour aller chercher des populations très éloignées du système de soins dans un bassin de 250 000 habitants où le taux de mortalité prématurée est de 35 % supérieur à la moyenne nationale, le taux de renoncement aux soins de 26 % et le recours aux soins très tardif, causant des difficultés aux services d’urgence. Le projet « l’hôpital hors les murs » a permis d’aller vers la population grâce à des équipes mobiles de médecins hospitaliers spécialisés. Ceux-ci sont allés parler de prévention dans les quartiers prioritaires et des infirmières font des dépistages de maladies à forte prévalence et sous-diagnostiquées. Ce projet s’est fait en collaboration avec les structures sociales et les collectivités territoriales.
Conséquence de cette nouvelle approche : l’organisation de l’hôpital évolue avec par exemple le développement des hôpitaux de jour – en diabétologie et en insuffisance cardiaque –, le sens donné à la prévention, la diminution des hospitalisations complètes, la création de circuits courts de prise en charge…
Les bénéfices attendus sont la réduction des urgences inappropriées sur une spécialité et du recours tardif aux soins, mais aussi une meilleure connaissance par la population des facteurs de risque. L’impact sur la consommation de soins comme le recours aux urgences sera régulièrement suivi grâce aux données de santé. Par ailleurs, les actions de prévention vont se multiplie en particulier avec les pharmaciens d’officine.
Le SNC vous donne rendez-vous dans les prochaines newsletters pour découvrir les principales propositions des différents candidats. Ce rendez-vous n’a pas pour objectif de donner de consigne de vote. Il s’agit simplement d’exposer les programmes proposés en matière de santé de manière que chacun puisse se déterminer en toute connaissance de cause. Nous reproduirons tels quels les éléments disponibles sur les sites des différents candidats.
Proposition 53 : Faire passer la santé d’abord et pour tous
Le système de santé français a longtemps été le meilleur au monde. Mais aujourd’hui, l’austérité et la marchandisation ont entamé sa dislocation. On ne compte plus les déserts médicaux, les heures d’attente aux urgences malgré le dévouement des personnels, les maladies chroniques à cause de nos modes de vie et les morts à cause d’épidémies que notre système de santé n’est plus en mesure d’affronter. En 20 ans, 100 000 lits ont été fermés dans les hôpitaux. La santé publique doit redevenir une exigence de premier ordre.
Mesure-clé : Reconstruire le service public hospitalier et rembourser à 100% les soins de santé prescrits.
Concrètement :
Visualisez le programme de la France Insoumise (format pdf)
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Ce programme permet ainsi de fluidifier le parcours hôpital-ville grâce à la planification, par un conseiller de l’Assurance-maladie, des premiers rendez-vous avec l’ensemble des professionnels de santé qui suivront le patient en ville.
Le parcours est établi selon le guide du parcours de soins des insuffisants cardiaques de la Haute Autorité de santé et a été élaboré en collaboration avec la Société française de cardiologie (SFC).
Le programme a fait l’objet d’une évaluation externe en 2019. Celle-ci a pu être menée à partir de données issues du SNDS et de l’OMV (Outil multi-volet). Environ 6 500 patients Prado ont été comparés à des patients similaires (environ 6 500 témoins, appariés sur l’âge, le genre, le statut CMU-C, les comorbidités et les caractéristiques du séjour à l’hôpital) par une étude observationnelle rétrospective de type cas-témoin, de 2015 à 2017.
L’évaluation montre que le recours aux professionnels de santé de ville était meilleur pour les patients Prado :
La consommation des médicaments recommandés dans l’insuffisance cardiaque était plus élevée chez les patients Prado (45,8% pour la trithérapie bétabloquants, diurétiques, IEC ou ARA2 vs 38,1% chez les témoins).
Si le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque à 30 jours (un des deux critères principaux de jugement) était légèrement plus important dans le groupe Prado (8,7% contre 7,2% chez les témoins), en revanche le taux de recours à la réanimation ou aux soins intensifs était moindre dans ce groupe (0,7% vs 1,2% chez les témoins). Le taux de recours aux urgences à 30 jours était comparable dans les 2 groupes (13,3% vs 13,0%).
Le taux de décès à 6 mois (un des deux critères principaux de jugement) était inférieur chez les patients Prado par rapport aux témoins (10,3% vs 14,1%).
Cette évaluation permet à l’Assurance-maladie de démontrer que le programme Prado proposé en sortie d’hospitalisation après un épisode de décompensation cardiaque améliore la qualité des soins et réduit la mortalité de l’insuffisance cardiaque.
Ce rapport prévoit 1,015 milliard d’euros (Md€) d’économies sur les dépenses d’Assurance-maladie en 2022, contre 1,075 Md€ en 2021. Il intègre 36 propositions dont 11 sont directement liées à la construction de l’objectif national des dépenses d’Assurance-maladie (Ondam) pour 2022.
Pour la deuxième année consécutive, sa publication intervient dans un contexte de crise marqué par l’épidémie de Covid-19, dont les conséquences sanitaires et économiques ont entraîné un déficit sans précédent de l’Assurance-maladie, qui pourrait avoisiner 31 Md€ en 2021 après 30,4 Md€ en 2020.
Ce rapport officialise la révision de la stratégie de « gestion du risque » de la Cnam, amorcée fin 2020. La Caisse définit la gestion du risque comme « l’ensemble des actions mises en œuvre pour améliorer l’efficience du système de santé, c’est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût, au bénéfice de tous », en s’appuyant sur la maîtrise médicalisée, entendue comme « régulation médicalisée des dépenses de santé, s’appuyant sur des référentiels médicaux scientifiquement validés ».
Ce nouveau programme en six axes se déploiera « dans les 12 à 18 prochains mois ». Il repose par exemple sur la construction de parcours sur des pathologies ou des populations significatives en matière de santé publique, dont les pathologies cardioneurovasculaires et en particulier l’insuffisance cardiaque (voir la brève sur ce sujet).
Pour la première fois depuis son intégration dans le rapport en 2013, la cartographie des pathologies et des dépenses porte sur l’ensemble des régimes d’Assurance-maladie. De plus, en complément de la cartographie des dépenses, la Cnam propose une estimation du nombre d’années de vie « perdues » (AVP) selon le principe de la « charge de morbidité ». Elle l’estime à 7,3 millions d’AVP du fait des 590 000 décès survenus en France en 2016.
La Cnam formule par ailleurs 25 propositions complémentaires de court et moyen termes pour améliorer « la qualité et l’efficience du système de soins », avec notamment le développement de la prévention.
Sur d’autres sujet, le conseil de la Cnam « rappelle l’importance d’une exploitation sécurisée et éthique des données qui ont montré leur potentiel pendant la crise et pourront demain être exploitées plus largement pour améliorer les prises en charge ». De plus, il « salue le développement d’une approche intégrée pour améliorer les parcours des patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire ou d’un problème de santé mentale » et « appelle à développer encore davantage les démarches de type “aller vers” mises en œuvre par l’Assurance-maladie ainsi que l’analyse des enjeux territoriaux de santé, notamment en ce qui concerne les déterminants et les inégalités sociales de santé ».
En savoir plus et consulter le rapport « Charges et produits » de la Cnam.
Pour atteindre ce résultat, la caisse souhaite engager une nouvelle approche de la gestion du risque centrée sur la pathologie, avec des premières propositions d’actions sur les pathologies cardioneurovasculaires, en particulier l’insuffisance cardiaque. Celle-ci concerne plus de 1,5 million de patients et le nombre annuel d’hospitalisations s’élève à 165 000. La prise en charge de l’insuffisance cardiaque représente environ 3 milliards d’euros. Plus largement, les maladies cardioneurovasculaires constituent un candidat idéal pour une approche par pathologie de gestion du risque au regard du nombre de patients concernés et des progrès encore réalisables en matière de gestion du risque.
De ce fait – et face à la difficulté d’atteindre les objectifs d’économies de maîtrise médicalisée – la Cnam a décidé d’engager un « programme ambitieux de rénovation de sa stratégie de gestion du risque » avec trois objectifs :
L’atteinte de ces objectifs passe par quatre types d’actions :
La nouvelle approche de la gestion du risque s’appuie sur des dispositifs existants, comme le programme Prado insuffisance cardiaque, associés à une nouvelle dynamique d’accompagnement adaptée aux acteurs de soins, aux modèles organisationnels d’exercice pluri-professionnel et aux particularités territoriales.
Le projet de la Cnam prévoit à court-terme des actions d’information et de sensibilisation des patients, associées à un accompagnement des acteurs de soins investis dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Un outil de diagnostic territorial, des profils établissements, ainsi que des indicateurs de mesure d’impact seront mis à la disposition des professionnels de santé (CPTS, professionnels de santé libéraux, établissements de santé) en complément des indicateurs Rosp ou déjà prévues (Caqes 2022 visant aussi à améliorer le parcours de soins de l’insuffisance cardiaque).
Plusieurs points critiques sont identifiés dans le parcours du patient insuffisant cardiaque :
Le plan d’actions de la Cnam s’articulera avec les plans d’actions des ARS et les stratégies innovantes proposées par les acteurs de soins, notamment via les projets « article 51 » portant par exemple sur la réadaptation cardiaque et la création de cellules d’expertise et de coordination, sur les passerelles entre l’hôpital et le secteur de ville (télésurveillance et transfert de compétence pour renforcer l’optimisation thérapeutique). Initié au 1er trimestre 2021, il sera déployé dans les 12 à 18 mois prochains mois et devrait délivrer ses pleins effets à moyen terme.
En savoir plus et consulter le rapport charges et produits de la CNAM
La récente réforme votée dans la loi de financement de la Sécurité sociale modifie fortement les dispositifs d’accès précoce dans un souci de simplification. Aux RTU, ATU nominative, de cohorte et d’extension, post-ATU et accès direct post-AMM succèdent deux systèmes, l’accès précoce et l’accès compassionnel, réglés par deux décrets.
Un premier décret a précisé les procédures applicables aux demandes d’accès précoce et compassionnel, à leur instruction, leur autorisation, leur renouvellement, leur suspension ainsi qu’à leur refus. Il règle également l’étiquetage des produits, les nouvelles modalités de prise en charge et de versement des remises ainsi que les mesures transitoires de passage de l’ancien au nouveau système. Enfin, il précise que la décision d’octroi d’un accès précoce revient au collège de la HAS, s’exprimant après avis de la commission de la transparence (CT).
Le second décret fixe les durées de plusieurs délais prévus dans le cadre du passage au nouveau système d’accès précoce et compassionnel.
A réception du dossier, la HAS en informe les ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale, ainsi que l’ANSM lorsqu’il s’agit de médicaments qui ne disposent pas d’AMM dans une autre indication. Au total, hors suspension liée à la demande de pièces complémentaires, la HAS dispose d’un délai de trois mois pour rendre sa « décision motivée » à compter de l’accusé de réception du dossier complet. En cas de « nombre de demandes exceptionnellement élevé », ce délai peut être allongé d’un mois. Pour les spécialités ne disposant pas d’une AMM, si la HAS ne rend pas de décision dans le délai prévu, l’accès précoce est réputé octroyé en cas d’avis favorable de l’ANSM sur la sécurité et l’efficacité du produit. Pour les spécialités déjà homologuées dans d’autres indications, le silence de la HAS vaudra accord.
Un fois l’accès précoce obtenu, les industriels disposent d’un délai maximum de deux ans pour déposer une demande d’AMM : le régime de l’accès précoce pourra durer au maximum un an, « le cas échéant renouvelable au plus pour un an supplémentaire à chaque renouvellement ». Le laboratoire s’engage à assurer la « continuité des traitements initiés » pendant 1 an après l’arrêt de prise en charge au titre de l’accès précoce. Pendant cette période, si la spécialité n’est inscrite sur aucune liste de prise en charge, « les dernières conditions de dispensation et de prise en charge au titre de l’accès précoce » sont maintenues pour une durée déterminée par décret mais qui ne peut pas excéder trois mois.
Le décret prévoit une fin automatique de l’accès précoce lorsque la spécialité est inscrite au remboursement.
L’accès compassionnel est octroyé lorsque des recherches impliquent la personne humaine à « un stade très précoce » dans l’indication mais que le patient ne peut y participer. Il est valable uniquement sous réserve que l’industriel s’engage à déposer, dans un délai maximum de douze mois à compter de l’autorisation, une demande d’accès précoce. Lorsqu’il s’agit d’une maladie rare, ce délai est porté à 18 mois. Il peut dans tous les cas être prorogé de 6 mois sur « demande motivée » à l’ANSM, chargée de décider de cette prorogation.
L’accès compassionnel est demandé par un prescripteur pour un patient donné et fait l’objet d’une demande à l’ANSM par voie dématérialisée par le pharmacien gérant la pharmacie à usage intérieur (PUI) ou un pharmacien conventionné. L’autorisation est délivrée pour un an maximum et peut être renouvelée à la demande du prescripteur.
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Le Syndicat National des Cardiologues se félicite de cette juste mesure qui à l’évidence vient combler un vide moral et juridique. La mention « Morts pour la France » ne concerne que les personnes dont le décès est imputable à un fait de guerre, destinée principalement aux militaires et policiers.
Il s’étonne que le Président de la République restreigne cette reconnaissance de la Nation aux seuls agents du service public. S’agissant du secteur de la santé, cela reviendrait à distinguer deux catégories de soignants parmi ceux qui ont sacrifié leur vie à la prise en charge des malades de la pandémie : ceux du service public et les autres.
Cette discrimination serait particulièrement choquante et inutile et discréditerait un geste hautement louable. Elle porterait atteinte à l’unité de la Nation qui pourtant a fait front commun contre la pandémie. Elle diminuerait le sacrifice et entacherait la mémoire des professionnels de santé qui lors de la première vague se sont exposés au risque de contamination sans disposer des équipements de protection nécessaires.
Un amendement déposé par le Gouvernement donne au Premier ministre la possibilité d’attribuer le bénéfice de la mention « Morts pour le service de la République » à d’autres catégories de personnes que les militaires et policiers lorsqu’une exposition au danger ou une situation exceptionnelle les concernant le justifie. Un décret détermine les catégories de publics et les dates de décès susceptibles d’ouvrir droit au bénéfice de cette mention.
Le SNC souhaite qu’ainsi tout le personnel de soin, secteur public et secteur privé confondus, dont la vie a été perdue dans le cadre de la prise en charge des patients atteints de COVID-19 puisse bénéficier de la mention. Au-delà du monde de la santé la mention doit aussi pouvoir être octroyée à celles et ceux qui sont décédés en assurant les fonctions reconnues comme essentielles pour le bon fonctionnement du pays ou qui se sont particulièrement illustrés durant la pandémie.
Le pharmacien correspondant est autorisé à :
Le pharmacien correspondant peut être un pharmacien titulaire d’officine ou le gérant d’une pharmacie mutualiste ou de secours minière.
Il doit participer à la même structure d’exercice coordonné que le médecin traitant du patient, i.e. une équipe de soins primaires, une maison de santé, une CPTS (communauté professionnelle territoriale de santé) ou encore un centre de santé.
A noter : une liste de traitements non éligibles au dispositif pourra être fixée par un arrêté du ministre de la Santé et ce pour des motifs de santé publique.
Textes de référence
Décret n° 2021-685 du 28 mai 2021 relatif au pharmacien correspondant
Des modalités dérogatoires en matière de télésanté étaient déjà en vigueur depuis le début de la crise sanitaire et ont été prolongées de manière transitoire après la sortie de l’état d’urgence sanitaire mercredi. Elles concernaient la prise en charge des patients suspectés d’infection ou reconnus Covid-19 (télésuivi infirmier, consultations à distance des sages-femmes, certains actes de télésoin des pharmaciens d’officine, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes, ergothérapeutes, psychomotriciens, diététiciens).
Le décret publié le 4 juin rend pérenne la prise en charge du télésoin, qui ne sera plus conditionnée à une situation exceptionnelle de crise.
Un arrêté définit les activités de télésoin de la manière suivante : « A l’exclusion des soins nécessitant un contact direct en présentiel entre le professionnel et le patient, ou un équipement spécifique non disponible auprès du patient, un auxiliaire médical ou un pharmacien peut exercer à distance ses compétences. Le recours au télésoin relève d’une décision partagée du patient et du professionnel réalisant le télésoin ». De plus, « Les activités de télésoin prises en charge par l’assurance maladie mettent en relation un auxiliaire médical et un patient et sont effectuées par vidéotransmission. Leur prise en charge est subordonnée à la réalisation préalable, en présence du patient, d’un premier soin par un auxiliaire médical de la même profession que celle du professionnel assurant le télésoin ». A noter que « Les tarifs des activités de télésoin réalisées par les auxiliaires médicaux et les majorations qui y sont associées ne peuvent être supérieurs à ceux fixés pour les mêmes activités mettant physiquement en présence le professionnel de santé et le patient ».
Des conditions similaires s’appliquent pour les pharmaciens.
Deux groupes de travail doivent accompagner ces évolutions : un « groupe de travail éthique » et un groupe de travail visant à garantir « un accès universel à la télésanté.
L’objectif est de coordonner la révision de tous les actes inscrits à la CCAM dans les 3 années qui viennent car cette dernière, mise en place il y a maintenant 15 ans, nécessite un toilettage et une refonte des actes en fonction des évolutions des techniques et des pratiques. Cela passera par une modification des processus de description et de hiérarchisation des actes CCAM, la valorisation intervenant en phase finale et réservée aux partenaires conventionnels.
C’est donc à un vaste chantier auquel doivent s’attendre les membres du HCN nommés pour une durée de 3 ans (renouvelable une fois) ; 12 membres composent ce HCN avec voix délibérative dont 5 praticiens hospitaliers qui sont les Pr François Richard (président, chirurgien urologue), Pr Claude Ecoffey (anesthésiste), Pr Hervé Fernandez (gynécologue-obstétricien), Dr Béatrice Frémy (endocrino-diabétologue) et Pr Catherine Roy (radiologue).
Du côté des médecins libéraux, en font partie les Drs Christian Espagno (vice- président, neurochirurgien), Frédéric Fossati (cardiologue), Michel Queralto (gastroentérologue), Sophie Siegrist (généraliste) et Isabelle Marquis (oncologue-radiothérapeuthe).
Enfin, Benoit Dervaux (économiste de santé) et le Dr Stéphane Sanchez (médecin de santé publique) sont nommés au titre des personnalités qualifiées, tandis que René Mazars représente les usagers du système de santé.
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Dr Cédric gaultier.
Cardiologue conseil MACSF, cardiologue interventionnel à l’institut cardiovasculaire La Roseraie et l’hôpital Cochin
Il s’agit d’une patiente de 70 ans, suivie pour BPCO et troubles du rythme auriculaire par un cardiologue libéral et un centre hospitalier.
Devant l’apparition d’une dyspnée progressive il est demandé à notre confrère cardiologue libéral une échographie, laquelle retrouve un rétrécissement aortique modéré (Gdt Moyen : 18 mmHg / SaO 1,25 cm2 / Bon VG).
Le Nt Pro BNP est à 900.
Notre confrère va demander au centre hospitalier une coronarographie fin septembre 2020, qui sera réalisée à la mi-octobre, retrouvant des lésions tri tronculaires relevant d’une indication de pontages (Staff).
Il est donné un rendez-vous le 15 octobre avec le chirurgien, qui programme l’intervention le 8 novembre.
Le 2e confinement « Covid » est déclaré le 30 octobre conduisant au report de l’intervention de 15 jours.
La patiente va présenter une majoration de sa dyspnée. La famille va appeler le centre hospitalier et notre confrère pour tenter de faire avancer la date d’intervention sans succès.
Le 7 novembre elle va faire un arrêt cardiaque à domicile, avec massage cardiaque par son voisin puis pris en charge par le SAMU.
Malgré une réanimation intensive, l’hypothermie, il évoluera vers une défaillance multiviscérale aboutissant à son décès.
La famille déposera une réclamation auprès de la CCI (Commission de Conciliation et d Indemnisation) reprochant l’absence d’exploration coronaire plus précoce (cardiologue traitant), une programmation « lente » du pontage, la déprogrammation, mais surtout l’absence de prise en compte de l’évolutivité clinique de la patiente.
L’expertise est revenue sur les différents griefs :
Il n’y avait pas d’indication formelle à une coronarographie plus précoce, chez cette patiente sans angor. Il y avait de nombreuses explications à sa dyspnée : BPCO, ACFA, RAC, doute covid.
Pour la programmation du pontage : il y a eu une relative inertie hospitalière pour les rendez-vous de coronarographie, de Staff, du chirurgien et la date opératoire, mais la patiente n’était pas instable.
Concernant la déprogrammation, elle est avant tout une volonté « réglementaire et organisationnelle » qui s’impose aux soignants. Il fallait parfois faire un « Choix de Sophie » entre les patients.
C’est surtout sur l’absence de prise en compte de l’évolutivité de la patiente qui sera critiquée.
L’hôpital, qui n’a pas proposé une consultation devant les différents appels de la famille, qui aurait permis de réévaluer la situation clinique.
Le reproche sera fait également à notre confrère libéral, qui s’est montré trop fataliste face aux « lenteurs » hospitalières. Il aurait dû proposer de revoir sa patiente, avec un ECG, biologie…. Constatant une dégradation clinique, il aurait pu contacter directement ses interlocuteurs habituels de l’hôpital ce qui aurait peut-être permis un accélération de l’hospitalisation ou faire discuter une nouvelle stratégie thérapeutique.
En effet, dans ce contexte particulier, on peut s’interroger s’il faut appliquer les recommandations habituelles ?
Faut il maintenir une indication de pontage, même s’il s’agit d’une recommandation de classe I, quand le risque de contamination Covid à l’hôpital est très important ?
N’est-il pas préférable de traiter la ou les lésions « coupables » ou les plus menaçantes par angioplastie et de renvoyer le patient rapidement chez lui et de le revoir à la fin de la vague épidémique pour proposer de compléter sa revascularisation.
Les patients les plus à risque sur le plan cardiologique sont également les plus à risque de formes graves de Covid.
On profite de ce dossier particulier pour rappeler qu’il est souhaitable d’introduire la notion de collégialité dans les décisions de déprogrammation et être attentif aux réactions du patient suite à l’annonce de la déprogrammation de son acte.
Il faut fournir toutes les informations nécessaires au patient et sa conduite à tenir en cas d’évolution de ses symptômes.
Il faut partager l’information, notamment avec l’équipe médicale et le médecin traitant. Enfin, il est impératif de tracer toutes les actions entreprises.
Il faut se garder de vouloir poursuivre une activité médicale en connaissance de son statut « cas-contact », ou infection avérée. Un praticien a été condamné pour avoir continuer son activité, alors même qu’il avait pleinement connaissance de son statut de « contaminé ».
On se doit d’une manière générale de toujours peser le rapport bénéfice/ risque lorsqu’on décide d’une hospitalisation de patient.
Une infection Covid contractée lors d’une hospitalisation sera considéré comme une infection nosocomiale, d’autant plus que la majorité des patients ont une PCR à leur admission.
Si un acte impose une hospitalisation, il faut faire le maximum pour opter pour de l’ambulatoire si les conditions de sécurité sont acquises, sinon de veiller à un séjour le plus court possible, tout en garantissant l’application des gestes barrières au sein de l’équipe soignante.
Nos patients étant à risques aggravés, il faut recommander la vaccination, voire même la prescrire.
Concernant les effets indésirables des vaccins, il faut bien sûr respecter les âges préconisés et contre-indications éventuelles.
En période sanitaire exceptionnelle (Covid ou autres…), le médecin doit être en mesure d’adapter sa pratique.
Après le versement de la ROSP en avril (5 091 euros par généraliste en moyenne), la CNAM vient de procéder au paiement du forfait structure au titre de 2020. Versée séparément, cette aide financière forfaitaire est destinée aux médecins libéraux, sans distinction de secteur d’exercice, pour la modernisation de leur cabinet médical et la réalisation d’un certain nombre de services.
Pour cette édition 2020, exactement 72 782 médecins (+11 % par rapport à 2019 – dont +23 % de spécialistes et +5 % de généralistes) se sont partagé une enveloppe globale de 282,8 millions d’euros (contre 223 millions un an plus tôt). Chaque praticien a ainsi touché en moyenne 3 885 euros (contre 3 408 euros l’an passé, soit 14 % de plus), précise l’Assurance-maladie au Quotidien. Selon nos informations, les montants moyens sont les suivants : 4 259 € par généraliste et 3 245,64 € par spécialiste.
Plusieurs facteurs expliquent cette dynamique positive.
D’abord, l’augmentation du nombre de médecins éligibles au forfait structure est principalement liée à la forte progression du nombre de médecins équipés de logiciels répondant aux critères requis, notamment les logiciels d’aide à la prescription (LAP) et les logiciels DMP compatibles (environ +8 %, et +18 % des spés). Cet item est l’un des cinq indicateurs du premier volet (équipement du cabinet) dont l’atteinte constitue un prérequis pour accéder au deuxième volet (services aux patients) du forfait structure.
Mais la crise sanitaire a aussi eu un effet accélérateur direct sur l’atteinte de certains indicateurs. C’est le cas de l’équipement ou abonnement payant à une solution de téléconsultation. Selon la CNAM, le nombre de médecins équipés en vidéotransmission a « quasiment triplé » en 2020 avec plus de 39 000 médecins.
D’autre part, le forfait structure 2020 intègre pour la première année un nouvel indicateur lié à la participation à la « prise en charge de soins non programmés dans le cadre d’une organisation territoriale régulée » – valorisé à hauteur de 150 points (1 050 euros). Cet item a permis de prendre en compte l’engagement au sein de centres ambulatoires de prise charge des patients Covid (24 810 médecins rémunérés sur cet indicateur).
Enfin, plus de 32 000 médecins ont été rémunérés au titre de l’indicateur « participation à une forme d’exercice coordonné » (équipe de soins primaires, maison de santé, CPTS), soit une forte hausse de 26 %. « La poursuite du développement de l’exercice coordonné a contribué à la dynamique du forfait structure en 2020 », avance la caisse.
Présentée comme concrétisant les engagements pris lors du Ségur de la Santé en juillet 2020,l’ordonnance no 2021-583 du 12 mai 2021 parue au Journal Officiel du 12 Mai 2021 s’inscrit en fait dans le cadre du chantier « Ma santé 2022 » et plus précisément de l’article 36 de la loi no 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé habilitant le gouvernement à prendre par ordonnance des mesures visant à modifier le régime d’autorisation des activités de soins, des équipements matériels lourds, des alternatives à l’hospitalisation et de l’hospitalisation à domicile en vue notamment de favoriser le développement des alternatives à l’hospitalisation, de prévoir de nouveaux modes d’organisation des acteurs de santé et d’adapter ce régime aux particularités de certaines activités rares ou à haut risque .
Ceux qui pensent que ce Ségur n’a pas apporté d’élément bien nouveau seront confortés dans leur opinion. Bel exemple aussi du « réchauffement » d’une mesure, exercice que savent bien magner nos politiques ! Mais peu importe, toute intention de simplification administrative ne peut qu’être bienvenue. En l’occurrence elle s’adresse plus spécialement aux cardiologues qui exercent sur un plateau technique puisqu’un des volets de l’ordonnance sur lequel nous nous attarderons à trait au régime d’autorisation des équipements matériels lourds.
Dorénavant le demande de renouvellement d’autorisation d’équipement de cardiologie interventionnelle ne passera plus par le dépôt d’un lourd dossier d’évaluation à l’ARS mais par une simple demande des détenteurs.
Mais attention de ne pas se réjouir trop vite. L’ordonnance précise que « cet allègement de la procédure de renouvellement est rendu possible par l’existence ou la création d’autres canaux d’information pour les ARS sur les autorisations en cours (rapports de certification HAS, indicateurs de vigilance…) permettant une évaluation continue. Il laissera en outre subsister un recueil d’informations minimal, ciblé sur les ressources humaines déployées à l’appui de l’autorisation »
L’objectif est d’assoir l’autorisation de renouvellement sur des critères qualitatifs dans une dynamique d’évaluation continue et plus seulement comme aujourd’hui sur des données quantitatives et d’environnement qui ne seront pas pour autant abandonnées.
Pour cela les ARS se doteront de moyens d’information et d’évaluation continue. Elles disposeront comme le précise l’ordonnance « d’indicateurs de vigilance, qui devront être précisément définis, pour les activités concernées, par arrêté du ministre chargé de la santé sur proposition de la Haute Autorité de santé (HAS) ». En outre l’ordonnance « oblige les titulaires d’autorisation à engager une concertation avec l’ARS lorsque ces indicateurs font apparaître une alerte à analyser, afin d’envisager, le cas échéant des mesures correctrices. L’engagement de cette concertation est notifié par le directeur général de l’agence régionale de santé au demandeur, par tout moyen donnant date certaine à la réception de cette notification. Il est proposé au demandeur d’y participer dans un délai qui ne peut être inférieur à deux mois. »
Le calendrier est fixé après la publication d’un décret en Conseil d’Etat et au plus tard le 1er janvier 2022.
Simplification avez-vous dit ? Seul l’avenir nous dira si l’objectif est bien atteint ou comme trop souvent détourné par les strates administratives…
JP Binon
Un décret (1) paru au JO du 8 mai 2021 entérine le remplacement des certificats médicaux de non contre-indication à la pratique sportive pour les mineurs par un questionnaire de santé.
Cette mesure initialement inscrite dans la loi de financement de la Sécurité Sociale 2020 mais censurée par le Conseil Constitutionnel a été réintroduite dans l’article 101 de la loi d’accélération et de simplification de l’action publique (loi « ASAP » du 7 décembre 2020) modifiant ainsi les dispositions du code du sport encadrant la rédaction de ces certificats en distinguant les personnes majeures des personnes mineures (jusque 18 ans).
Désormais, il est ajouté un article supplémentaire à ce code qui stipule que « pour les personnes mineures, en vue de l’obtention ou du renouvellement de la licence ou en vue de l’inscription à une compétition sportive visée à l’article L. 231-2-1, le sportif et les personnes exerçant l’autorité́ parentale renseignent conjointement un questionnaire relatif à son état de santé dont le contenu est précisé́ par arrêté́ conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé des sports », contenu qui a été publié au Journal Officiel le même jour et intégrant 25 questions relatives à l’état de santé de l’enfant et au cours de l’année précédant la demande de licence.
En cas de réponse négative à un seul item, il sera nécessaire de produire un certificat médical attestant de l’absence de contre-indication à la pratique du sport ou de la discipline concernée datant de moins de six mois.
Toutes les activités sportives ne sont pas logées à la même enseigne et certaines disciplines à contraintes particulières comme l’alpinisme, la plongée subaquatique, la spéléologie, le parachutisme, le rugby à VII, XIII ou XV, les disciplines de combat pouvant aboutir à un Ko ou celles comportant l’utilisation d’armes à feu ou à air comprimé et enfin celles nécessitant le pilotage de véhicules terrestres à moteur et aéronautiques continueront à faire l’objet d’un certificat médical de non contre-indication à leur pratique.
Au-delà de la simplification souhaitée, l’étude d’impact du PLFSS 2020 avait estimé que cette mesure était susceptible de réduire d’environ 30 millions d’euros chaque année les dépenses de soins de ville par une baisse du nombre de consultations…
(1) Décret n° 2021-564 du 7 mai 2021 relatif aux modalités d’obtention et de renouvellement d’une licence d’une fédération sportive ainsi qu’aux modalités d’inscription à une compétition sportive autorisée par une fédération délégataire ou organisée par une fédération agréée, pour les mineurs hors disciplines à contraintes particulières.
(2) Arrêté du 7 mai 2021 fixant le contenu du questionnaire relatif à l’état de santé du sportif mineur.
Pour démarrer cette nouvelle rubrique, nous ne pouvions pas omettre un acte que nous réalisons ou interprétons plusieurs fois par jour : l’ECG de repos.
Il s’agit d’un Acte Technique Médical (ATM) et son libellé précise qu’il doit être réalisé sur au moins 12 dérivations (qu’elles soient synchrones ou l’une à la suite de l’autre, ce qui a tendance à devenir exceptionnel de nos jours !).
Cet acte est remboursé sur la base de 14,26 € pour les praticiens secteur 1 ou secteur 2 ayant adhéré à l’OPTAM mais 13,52 € pour les praticiens secteur 2 hors OPTAM, cette discrimination imposée aux patients par la CNAM persistant au fil des négociations conventionnelles.
C’est un des très rares actes de la CCAM qui peut être associé avec un acte clinique de la NGAP (C, Cs, APC, V, Vs) ; toutefois, il ne peut pas être associé à la CsC (Consultation Spécifique de Cardiologie) car il y est déjà inclus.
Il peut être facturé avec un autre acte, YYYY490, qui correspond à un supplément pour ECG réalisé au domicile d’un patient mais également avec l’acte d’échocardiographie DZQM006 à l’unique condition d’être en demande de bilan pour une chimiothérapie cardiotoxique (se référer alors au résumé des caractéristiques du produit) ; dans ce cas, la règle des associations s’applique et il doit être coté à 50 % de sa valeur soit DZQM006 + DEQP003 / 2. En effet, la règle générale de facturation limite à deux les actes CCAM pratiqués dans le même temps, l’acte dont l’honoraire est le plus élevé à 100 %, le deuxième à 50 %, sauf exceptions notamment pour les actes signalés comme complémentaire (association à taux plein dans la limite de deux actes) ou supplément (association à taux plein sans la limite de 2 actes).
Frédéric Fossati
Les URPS représentent les professionnels de santé libéraux auprès des ARS. Elles contribuent de ce fait à l’organisation et à l’évolution de l’offre de santé dans les territoires. Les élections aux URPS déterminent également la représentativité des syndicats nationaux sur le plan national et leur poids dans les négociations conventionnelles. En effet, la participation aux négociations est définie par le pourcentage de sièges remportés aux élections.
Le scrutin 2021 a été réalisé au sein de deux collèges, celui des médecins généralistes et celui des médecins spécialistes. La participation s’élève à 22,66 % (23,74 % pour les généralistes, 21,6 % pour les spécialistes). Elle est en retrait de 17,26 points par rapport à 2015 où elle avoisinait les 40 %.
Collège des généralistes (le score de 2015 est indiqué entre parenthèses à titre de repère) :
Collège des spécialistes (le score de 2015 est indiqué entre parenthèses à titre de repère) :
Consulter l’ensemble des résultats sur le site du ministère des solidarités et de la santé
Consulter le rapport de la DREES
La société J. Cortes Cigars, société de droit belge qui fabrique des cigarettes et des cigarillos sous diverses appellations à destination du marché français, avait inséré dans ses paquets de cigarillos de marque Neos Cosy, une vignette comportant l’inscription « Cher consommateur, prochainement votre étui de Neos Cosy se modernisera avec un léger changement de design. Votre cigarillo conservera la même composition et le même goût pour toujours vous satisfaire. Vous remerciant de votre fidélité à la marque Neos ». Cette simple vignette a été considérée comme une publicité et condamnée comme telle en 2018. Le cigarettier ayant fait appel, le jugement vient d’être confirmé par la Cour d’Appel.
Les attendus du jugement sont les suivants :
L’ensemble de cette information a été diffusée par le CNCT (Comité National Contre le Tabagisme) qui rappelle qu’aussi bien le fabricant que le distributeur sont coupables de publicité illicite en faveur du tabac lorsque l’on trouve des inscriptions à caractère publicitaire sur des vignettes figurant à l’intérieur des paquets qu’ils fabriquent ou distribuent sur le territoire français.
Le CNCT conclue que la généralisation du paquet neutre devient une nécessité.
François Diévart
Après le rejet du texte par le Sénat le 1er avril 2021, l’Assemblée nationale a procédé mercredi à l’adoption définitive de la proposition de loi « visant à améliorer le système de Santé par la confiance et la simplification ».
Essentiellement axé sur l’hôpital, le texte comporte des mesures relatives aux protocoles locaux de coopération et aux pratiques avancées, aux missions des sages-femmes et des auxiliaires médicaux, au recrutement des praticiens hospitaliers, au Service d’Accès aux Soins (SAS), à l’intérim médical, à la gouvernance et à l’information relative au handicap.
Il permet de fusionner la CSIRMT (Commission des Soins Infirmiers et Médico-Techniques) et la CME (Commission Médicale d’Etablissement) pour former une commission médico-soignante globale.
Le service devient « l’échelon de référence en matière d’organisation, de pertinence, de qualité et de sécurité des soins, d’encadrement de proximité des équipes médicales et paramédicales, d’encadrement des internes et des étudiants en santé ainsi qu’en matière de qualité de vie au travail ».
La proposition de loi vise également à autoriser les directeurs d’établissements supports de GHT (Groupements Hospitaliers de Territoire) à recruter des médecins pour le compte des établissements membres du GHT et à permettre le recours à « toutes les voies de simplification » possibles pour faciliter le recrutement médical. Elle prévoit également l’introduction d’un projet de management dans les établissements publics de santé.
Enfin, le texte envisage la possibilité de déroger aux règles de gouvernance des hôpitaux, la mise en place de protocoles locaux de coopération (y compris dans le secteur médico-social) ou encore le renforcement des prérogatives attribuées aux sages-femmes et professions paramédicales.
Consulter le dossier législatif sur le site de l’Assemblée nationale
Ce dispositif d’indemnisation avait été initialement mis en place pour couvrir la baisse d’activité observée entre le 15 octobre et le 30 novembre 2020 dans les établissements. Après l’avoir prolongé jusqu’au 31 décembre 2020, le gouvernement a décidé de le réactiver pour la période du 1er mars au 30 juin 2021 en raison de la résurgence de l’épidémie.
Pour bénéficier de ce dispositif, il vous faut en effectuer la demande sur « Amelipro » au plus tard dans les trois mois suivant la fin de la période visée.
Les modalités de calcul, les périodes couvertes par l’aide et les modalités de versement de l’indemnisation restent inchangées.
L’aide couvre les « charges fixes ». Son montant est calculé en prenant en compte le montant total des honoraires sans dépassement perçus pendant la période concernée par rapport à l’année précédente, multiplié par un taux de charges fixes dont la valeur est déterminée selon le niveau d’activité (<30%, <60% et >60%), la profession et le secteur d’exercice. Elle peut être majorée pour prendre en compte « les dépenses liées aux équipements supplémentaires de protection liées à l’épidémie de Covid-19 ». Les indemnités journalières (IJ) versées au professionnel, les allocations d’activité partielle versées pour les salariés depuis le 12 mars et les aides éventuellement versées par le fonds de solidarité institué pour les petites entreprises sont également prises en considération pour déterminer le montant de l’aide.
Une première avance vous sera versée sous un délai de 15 jours.
Vous pouvez également consulter le décret du 12 avril 2021
Yves Juillières nous a quittés. Il avait accédé à la présidence de la Société Française de Cardiologie début 2014, quelques semaines avant que je sois élu président du syndicat national des cardiologues. A partir de là nos parcours se sont croisés. Il avait une activité développée sur un axe Est-Ouest de Nancy à Rennes en passant par Paris. J’étais plutôt sur une trajectoire Sud- Nord de Marseille à la capitale en passant par Cavaillon. Nos multiples rencontres, pendant les quelques années qui ont suivi, ne se déroulaient jamais que sur quelques heures. Je ne peux pas dire que nous soyons devenus amis ; en revanche, probablement en raison de ses qualités relationnelles nos réunions sont rapidement devenues agréables et je l’espère productives. Homme courtois, à l’élégance non uniquement vestimentaire, toujours d’humeur égale, arborant sur son visage mince un discret sourire qui ne disparaissait que rarement, quand son autorité se concentrait dans son regard bleu acier. Homme au discours précis, possédant parfaitement les dossiers qu’il travaillait, il restait ouvert à toute discussion et positions différentes de la sienne. Bien que, par nos positions, défendant parfois des points de vue différents, nous avons toujours réussi grâce à son adresse et son intelligence, à dégager des compromis équitables. Nos relations professionnelles se sont poursuivies, après la fin de sa présidence quand il fut expert pour la DGOS sur le dossier de la télésurveillance des dispositifs implantables. J’ai apprécié alors sa connaissance du sujet, sa lucidité sur les objectifs de l’administration et les besoins du médecin de terrain qui n’ont pas été négligés.
Il n’est jamais été dupe du pouvoir limité, même d’un professeur hospitalo-universitaire dans le cadre de l’organisation du monde de la santé dans notre pays, et a toujours su, du moins à ce que j’en ai vu, resté fidèle à des principes d’équité et d’humanité qui méritent d’être donnés en exemple.
Mes plus sincères condoléances à sa famille et à ses proches, adieu Yves.
Eric Perchicot, ancien président du SNC
C’est avec tristesse que nous avons appris le décès du Pr Yves Juillères à l’âge de 63 ans. Spécialiste reconnu dans l’insuffisance cardiaque et leader de la cardiologie française de ces dernières années, il a été le président de la société française de cardiologie de 2014 à 2016 qui a fait bouger les lignes avec un grand respect de toutes les composantes de la cardiologie. Le Dr Eric Perchicot, ancien président du syndicat des cardiologues, qui l’avait bien connu, lui rend ici un hommage
Dr Marc Villacèque. Président du SNC
La Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) permet d’encourager une amélioration des pratiques médicale en fixant des d’objectifs ciblant neuf indicateurs. Elle peut atteindre au maximum 2 380 € en 2021 si tous les objectifs sont atteints.
Calibrée sur un volume moyen de 800 patients, la ROSP est pondérée selon la taille réelle de la patientèle. Elle repose sur 9 indicateurs :
Sur ces neuf indicateurs, sept sont remontés automatiquement via vos télédéclarations et votre logiciel métier ; les deux autres sont déclaratifs et doivent faire l’objet d’une attestation sur l’honneur.
La ROSP sera versée courant avril. A noter que la Commission paritaire nationale (CPN) réunie le 4 mars a voté à l’unanimité la mise en place d’une clause de sauvegarde exceptionnelle pour compenser l’impact de la crise sur la ROSP cardiologue et maintenir son montant global au niveau de 2019. Cela représente en moyenne un plus ou un manque à gagner de 88 € par cardiologue.
Par ailleurs, en sus de la ROSP, vous pouvez toucher une rémunération liée au forfait structure et pouvant s’élever à 5 145€. Il faut pour cela atteindre les objectifs fixés pour les treize indicateurs de ce forfait, destiné à moderniser les pratiques médicales.
Téléchargez le guide méthodologique de la CNAM sur la rémunération sur objectifs de Santé publique
Le 5 février dernier, le Dr Thierry Bour, Président du Syndicat National des Ophtalmologistes Français, a présenté les résultats de l’étude annuelle sur le travail aidé dans les cabinets ophtalmologiques. La filière visuelle est en effet pionnière dans ce domaine qui peut encore se développer.
Le travail en équipe a continué à se développer en 2020 : 71 % des ophtalmologistes exercent en travail aidé (86 % pour les moins de 50 ans), + 8 % vs 2019. Cette organisation a un impact significatif sur les délais moyens d’obtention d’un rendez-vous qui ont diminué d’un tiers depuis 2017.
Le travail aidé est plus fréquent dans les cabinets de groupe et davantage pratiqué par les ophtalmologistes en secteur 2, mais l’écart semble se réduire avec le secteur 1 (77% vs 60 % en 2020, contre 70% vs 49 % en 2019). Les profils des aides des ophtalmologistes sont de plus en plus variés : orthoptistes salariés ou libéraux installés dans le cabinet (48%), IDE (23,5%) et surtout assistants médicaux (11 %), avec lesquels la collaboration est en forte hausse depuis la création d’un statut légal dans le cadre de « Ma Santé 2022 » et la mise en place d’aides conventionnelles en 2019 (Avenant 7 de la Convention Médicale). La collaboration avec les opticiens est également en hausse (13%).
Le Dr Bour estime toutefois que le travail aidé pourrait se développer davantage pour aboutir au respect de l’objectif « Zéro délai en 2022 » sur lequel le SNOF et les pouvoirs publics s’étaient accordés en 2017.
Par un arrêté du 1er mars 2021, le ministère des Solidarités et de la Santé a autorisé la mise en œuvre du protocole de coopération permettant « l’enregistrement et la pré-interprétation des paramètres écho-cardiographiques transthoraciques (ETT) par un IDE en lieu et place d’un médecin cardiologue avant contrôle et interprétation médicale définitive ». Ce protocole de coopération était prévu par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.
L’arrêté précise que les cardiologues qui mettent en place ce protocole de coopération doivent en déclarer les différents intervenants à l’ARS dont ils dépendent.
Le ministère a également pris deux autres arrêtés autorisant des protocoles de coopération susceptibles d’avoir des répercussions sur l’exercice des cardiologues, notamment imageurs et interventionnels :
Ces trois arrêtés ouvrent la voie à davantage de travail aidé au sein des cabinets de cardiologie, la pratique aidée constituant l’une des pistes pour répondre aux besoins et aux attentes des patients dans un contexte de déficit démographique des cardiologues, avec également les pratiques coordonnée et connectée.
Le forfait innovation permet la prise en charge totale ou partielle par la Sécurité sociale, à titre dérogatoire et pour une durée limitée, d’un dispositif médical ou d’un acte innovant. Cette prise en charge dérogatoire est conditionnée à la réalisation d’une étude visant à fournir des données cliniques ou médico-économiques manquantes. Elle intervient sur décision des ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale via la publication d’un arrêté spécifique et après avis de la Haute Autorité de santé (HAS).
Celle-ci a rendu en mars deux avis défavorables concernant des DM utilisables en cardiologie : une technologie de mesure non invasive de la réserve coronaire (FFR) et un système transcutané de réparation de valve tricuspide.
Dans le cas de la technologie FFR-CT (FFR réalisé sur un scanner coronaire) développée par HeartFlow, l’étude proposée est une étude comparative contrôlée randomisée multicentrique visant à démontrer que la stratégie avec FFR-CT est plus efficace qu’avec d’autres tests non invasifs ischémique (IRM, scintigraphie, échographie) ou qu’une coronarographie. La HAS estime que ce projet « ne permet (…) pas de réunir l’ensemble des données manquantes nécessaires pour établir l’amélioration du service attendu, et ce de façon pertinente au regard des autres études cliniques similaires en cours ou programmées qui ont été produites ».
Concernant le système transcutané de réparation de la valve tricuspide PASCAL (Edwards Lifesciences) sur une insuffisance tricuspidienne sévère malgré un traitement médical optimal, l’étude proposée est une étude prospective, comparative randomisée visant à comparer l’association « dispositif PASCAL + traitement médical optimal » et le traitement médical optimal seul. La HAS indique que cette étude « a déjà été autorisée par la FDA en septembre 2019 et est déjà en cours de réalisation avec l’inclusion effective de patients ». De plus, d’autres études similaires sont en cours de réalisation pour un autre DM dont le mode d’action est identique. Dans ce contexte, la HAS a estimé que l’étude proposée n’était pas pertinente et a donné un avis défavorable pour la prise en charge dérogatoire du DM.
On peut regretter que l’HAS par ces avis défavorables, retarde l’innovation en France dans le domaine de la cardiologie.