317 – Quatre plats, plus roboratifs les uns que les autres, constituent le menu de la négociation conventionnelle en cours :

– la question tarifaire, avec le « C à 23 € » dont la revendication et la promesse se perdent aujourd’hui dans l’histoire. Des ministres différents l’ont promise avant et après le double scrutin mais sans jamais donner leur « feu vert officiel ». Conséquence : cette non-revalorisation mine la crédibilité des négociateurs plus sûrement que l’empilement d’objectifs comptables d’économies censées « gager » l’augmentation. Aujourd’hui, c’est la crise qui complique la donne, rendant forcément impopulaire une augmentation des médecins pendant que les salariés se retrouvent sous la menace de chômage ;

– le CAPI, mine de rien, une authentique révolution culturelle au pays de la Convention. Il prévoit – sous condition d’être préalablement négocié au niveau collectif – l’adhésion individuelle à un Contrat d’Amélioration de Pratiques Individuelles, ouvrant droit à une rétribution « à la performance ». Les syndicats, dans leur ensemble, y consentent du bout des lèvres mais ont laissé la Caisse développer, selon sa mauvaise habitude, une véritable « usine à gaz » qui fera fuir les mieux disposés des généralistes à qui elle s’adresse ;

– le contrat de solidarité inter-générationnel, première atteinte, soft, à la liberté d’installation consacrée en 1927 au nom des cinq principes du libéralisme. Il était prévu, à l’initiative de MG-France « amendée » par la CSMF, la souscription de contrats où les médecins installés en zones « sur-dotées » iraient donner un coup de main (PDS, consultations « avancées ») aux confrères de zones « sous-dotées ». Cette solidarité ne serait fondée que sur le volontariat pendant une période probatoire de trois ans avant d’être éventuellement rendue opposable à tous ;

– le secteur optionnel, autre « serpent de mer » en gestation depuis plus de quatre ans et, dans une première étape, réservé aux seules spécialités intervenant en salle d’opération : chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens… Cette option ne manque pourtant pas d’attraits, permettant à son titulaire un dépassement plafonné/remboursé par les complémentaire sous réserve de pratiquer à 30 % en tarif opposable. Mais voilà, les complémentaires voudraient en assortir le bénéfice au renoncement… ou du moins à l’encadrement du secteur 2 de… tout le monde !

Les deux derniers projets répondent très explicitement à une « commande » de Nicolas Sarkozy qui a mis « la pression » sur les négociateurs, avec obligation de résultat avant la fin de 2008. Sans réponse – hypothèse la plus probable – il se réserve de légiférer par voie d’amendements à la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) dont le débat est programmé à l’Assemblée à partir de finjanvier. D’ores et déjà, on voit mal comment il pourrait en aller autrement tant il sera difficile au syndicalisme de se tirer « une balle dans le pied » en renonçant au secteur 2 ou à cette liberté d’installation sans laquelle il serait vain d’espérer attirer des vocations libérales.

Mais, plus encore que le fond, c’est la forme qui apparaît la plus dommageable à la crédibilité de la négociation en cours. L’interventionnisme de l’exécutif politique dans le dialogue des interlocuteurs, légitimes à négocier, n’a jamais été aussi explicite. La position du Président de la République n’a, certes, le défaut de l’hypocrisie mais n’en constitue pas moins une intrusion sur un terrain où les partenaires sont a priori libres de leur ordre du jour et de son issue.

On a peine, par ailleurs, à imaginer que le chantage, relayé par les Caisses selon lequel il appartenait aux spécialités les mieux nanties – radiologues et biologistes – de consentir les sacrifices financiers à même de satisfaire le C à 23 €, n’ait pas été cautionné par Bercy ou plusieurs autres rouages gouvernementaux.

Au-delà du scénario d’ombres chinoises qui se déroule sur la scène conventionnelle, c’est le sort de toute la gouvernance de la médecine libérale qui se joue ces temps-ci. Caisses ou Gouvernement ? Il n’est pas sûr que les médecins aient plus à perdre à se confronter directement à la puissance publique plutôt qu’à ses factotums.

316 – Après la réunion du 12 novembre et avant celle du 26 du même mois, le pessimisme était de règle des deux côtés de la table de négociation, la CNAM et M. Van Roeckeghem ayant très clairement conditionné la revalorisation du C à 23 € à des baisses d’honoraires de spécialistes… dont les cardiologues (lire, l’éditorial du Président Jean-François Thébaut). L’objectif de la CNAM, évidemment soutenue dans cette affaire par le Gouvernement en quête d’économies de toute nature pour affronter la crise économique, est très clairement de provisionner les 250 millions d’euros annuels représentés par une augmentation d’1 euro de la consultation de base. Plusieurs spécialités se retrouvent « dans l’oeil du cyclone » : en première ligne la radiologie et la biologie, spécialités techniques s’il en est et où les gains de productivité sont essentiellement assurés par la technologie. Et en seconde ligne, quelques spécialités médico-techniques, dont la cardiologie.

Pour justifier cette attitude, la CNAM a produit à la dernière réunion un tableau comparatif d’évolution des recettes conventionnelles. Cette statistique crédite la cardiologie libérale d’une masse d’honoraires de l’ordre de 238 000 € annuels, égale en secteur 1 et en secteur 2, les seconds allant en chercher 20 % dans les dépassements, quasi inexistants en secteur 1.

C’est moins ce chiffre en valeur absolue dont on leur fait grief que de son évolution : + 2,5 % par an depuis 2004 en secteur 1 et + 3,8 % en secteur 2. Alors que les généralistes, dont la revalorisation avait été d’un commun accord estimée « prioritaire », s’avère à peine supérieure dans la même période à + 3,7 % en secteur 1. Ce qui fait dire, de manière largement abusive au président de MG-France : « Les spécialités cliniques ou à actes techniques non répétitifs (chirurgie) sont les grands perdants des évolutions de revenus des médecins. La médecine générale est une spécialité en déshérence économique ».

La CSMF a aussitôt contesté la validité de ces statistiques. Il est vrai qu’en cardiologie notamment – et on le sait désormais de manière irréfutable -, les chiffres du secteur 1 sont artificiellement majorées de l’impact de la cardiologie interventionnelle. Laquelle se pratique quasi exclusivement en honoraires opposables mais selon des chiffres qui « gonflent » évidemment la masse, et donc la moyenne et son évolution, des honoraires perçus en secteur 1.

Mais ce qui est en cause – et qui contribue a ressouder le front ébréché du syndicalisme, de la CSMF à la FMF en passant par le SML – réside assurément dans la méthode du « troc » ostensiblement avancée par la CNAM et qui engagerait la médecine libérale dans une démarche comptable et, pour le coup, parfaitement boutiquière. D’autant que l’effort sollicité des spécialités est lui-même sans rapport avec le gain que peuvent escompter les généralistes si la revalorisation leur est accordé en septembre. C’est bien toute la mécanique conventionnelle qui est aujourd’hui en jeu et, avec elle, la viabilité de l’exercice libéral.

316 – Depuis pratiquement quinze ans – et plus précisément depuis les Ordonnances-Juppé de 1995- 1996 – on parle de formation continue obligatoire. Mais aucun cadre fiable n’a jamais pu être durablement installé, pérennisé au-delà de quelques années, chaque ministre voulant laisser son empreinte… nominative sur un sujet finalement assez consensuel. On n’aura ainsi pas trop de mal à prendre le deuil du dernier cadre opérationnel qui distinguait, sans doute abusivement, l’obligation de FMC (Formation Médicale Continue) et l’obligation d’EPP (Évaluation des Pratiques Professionnelles). Leur inscription commune au « barème » individuellement opposable à chaque médecin – 150 crédits à cumuler en FMC et 100 en EPP – donnait finalement de la cohérence méthodologique au dispositif opposable et sa publication au Journal Officiel lui avait conféré une évidente lisibilité politique. Dans le même temps, les deux acteurs semblaient se partager, presqu’harmonieusement, le champ des agréments : à la HAS celui de l’EPP, au nom de la juste évaluation des changements de comportements, et aux trois Conseils Nationaux de FMC, parfaitement « synchrones », la définition des objectifs et les agréments d’acteurs de FMC. L’attelage était certes un peu baroque mais finalement équilibré entre ce qui ressort de la responsabilité de la profession organisée et de la légitimité des tutelles.

2009 : voter la loi avant d’élaborer son décret d’application

Pour des raisons qui échappent encore au commun, Mme Bachelot a donc voulu l’amender. Elle avait prévenu de ses intentions et les responsables de la profession étaient tous suspendus aux préconisations qu’elle avait demandées à une mission de l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) pour éclairer sa stratégie. Patatras, « la crise » a tout remis en cause en bousculant le calendrier parlementaire, et le projet de loi HPST, formellement inscrit au calendrier de novembre du Parlement, se retrouve reporté au… début 2009 ! Le rapport de l’IGAS, lui-même annoncé pour la deuxième quinzaine d’octobre, n’était toujours pas (officiellement) rendu dans la première quinzaine de novembre… De toute évidence, le dossier s’embourbe. Et avec lui l’élaboration d’un cadre enfin fiable !

Dans une des premières versions du projet de loi, le Conseil national de FMC semblait ainsi promis à se pérenniser, dans une nouvelle composition et selon des missions revues et corrigées dans le sens de la… dévaluation, mais enfin il perdurait. Ce n’était plus du tout le cas dans la version adoptée en Conseil de ministre le 22 octobre dernier. Le texte, qu’on dit « bleu » dès lors que, nanti de l’avis préalable du Conseil d’État, il n’a plus vocation à changer avant transmission au Parlement, ne comporte plus aucune référence à un quelconque organisme rappelant de près ou de loin le CNFMC. Quelques éléments seulement apparaissent comme des fondations fiables du nouveau dispositif : _ 1. la double obligation perdure, même si on parle désormais de « formation évaluative », ce nouveau concept ouvrant vraisemblablement la voie à une fusion des deux obligations réglementaires de FMC et EPP ; _ 2. un organisme voit son périmètre élargi, l’établissement « gestionnaire » des ressources financières issus à la fois des fonds publics, ministère et caisses, et privés (cotisation obligatoire des médecins) ; le projet de loi reste muet quant à d’autres sources possibles ; _ 3. un autre – le Conseil national de l’Ordre – connaît une promotion avec la responsabilité totale et directe de la validation par les médecins de leur double obligation reconduite de FMC/EPP. Cet aspect du problème a largement pollué le débat antérieur puisque cette responsabilité incombait par le passé à des Conseils régionaux de FMC, adossés au Conseils régionaux de l’Ordre.

Un sujet toujours soumis à l’aléa d’une éventuel remaniement

Mais pour le reste, prière de patienter, au moins jusqu’à ce que l’IGAS produise le résultat de ses investigations et le catalogue de ses propositions dans lequel le cabinet de Mme Bachelot n’aura qu’à puiser pour écrire les clauses du futur décret d’application. Car, et c’est là que le bât blesse, le cadre législatif n’est rien tant qu’il n’est pas complété de son décret d’application. C’est de lui notamment qu’on attend la future mécanique des différentes instances en charge des différentes pièces du puzzle. L’inquiétude manifestée par les responsables du CNFMC sortant (et dont le mandat s’achève fin janvier prochain) est, très explicitement, de voir la HAS investie de la plus grande responsabilité, évidemment à son propre détriment…

Réponse sous quelques semaines sans doute. Mais l’observateur impartial a d’ores et déjà des motifs de s’inquiéter du nouveau retard pris dans la gestion de ce dossier qui l’expose à de nouveaux aléas au cas où un nouveau gouvernement devrait reprendre le dossier après un éventuel remaniement.

315 – Cette fois, l’inversion de la courbe de Gauss de la démographie médicale est entamée. Au-delà des chiffres un peu trompeurs avec un taux de croissance nominale de + 0,5 %, c’est désormais de décrue de la démographie cardiologique qu’il convient de parler. Au moins et clairement dans le tiers des départements français. Mais le paysage reste contrasté. Parfois avec bonheur, quand les installations se font là où le besoin – et le sous-effectif – étaient chroniques, mais pas systématiquement. Dans sa dernière publication, et sur la foi de chiffres arrêtés au 31 décembre 2007, le Conseil National de l’Ordre se livre à une intéressante revue d’effectifs. Et même passionnante lorsqu’elle s’intéresse aux phénomènes émergents comme le statut de « retraité actif », encouragé par le futur Livre Blanc de la cardiologie ou, plus inquiétant, le volant de jeunes diplômés qui s’installent dans le statut de salarié, voire de remplaçant… professionnel. La peur de l’installation n’épargne pas la cardiologie !

Un mot de préambule sur les chiffres dans leur brutalité. Ã la fin de l’exercice 2007, le CNO comptabilisait un effectif de 6 010 cardiologues, qui ne sera sans doute jamais plus dépassé ; pour ce faire, il a enregistré 108 départs à la retraite et 165 nouvelles inscriptions à l’Ordre. Un différentiel largement positif et qui pourrait porter à l’optimisme mais qu’il convient néanmoins de relativiser. D’une part il « manque » à l’Ordre un effectif théorique cumulé de 6 243 médecins rapidement qualifiés de « temporairement sans activité » par l’Institution qui ne sait trop les imputer, entre la raison impérative de la maladie et le « choix personnel » individuel : période sabbatique, éducation des enfants, projet de reconversion… Cette évaporation naturelle des effectifs a tendance à s’accélérer dans deux périodes de la vie professionnelles (moins de 40 ans, et plus de 60 ans). Combien de cardiologues dans le lot ? On ne le sait pas précisément, mais sans doute quelques dizaines.

Phénomène auquel il convient d’ajouter celui de la… précarité choisie, en l’occurrence le statut de remplaçant. Quand, par le passé, il s’agissait d’une activité partielle et transitoire (un sorte d’emploi « par défaut »), la tendance est à la professionnalisation de ce statut qui en vient à faire l’objet d’un choix positif, assumé comme tel. 257 cardiologues l’ont fait, et en tout cas revendiqué auprès de l’Ordre.

Le statut émergent de « retraité actif »

Un troisième phénomène affecte la balance entrées/départs dans la spécialité : la prolongation d’activité, au-delà des 65 ans légaux, à titre de « retraité actif ». Le prochain Livre Blanc a identifié le phénomène, rendu possible par un embryon de cumul possible de revenu d’activité avec la pension de retraite. La prochaine loi de financement de la Sécurité Sociale devrait encore libéraliser cette formule qui mérite assurément d’être encouragée. Ne serait-ce que pour pallier son défaut majeur du moment : le mouvement se concentre d’abord dans les régions de forte densité. Et pour cause, explique le Dr Irène Kahn-Bensaude, présidente de la Section Santé Publique de l’Ordre : « Les 8,6 % de médecins retraités qui ont gardé une activité sont concentrés autour de la Méditerranée et dans la région Ile de France. Ce n’est pas à la retraite qu’un médecin va aller s’installer ou remplacer à Brinon sur Beuvron. Ils ne font de remplacements qu’en zones urbaines ».

Mais l’information la plus originale de la dernière production ordinale réside assurément dans la confirmation d’un phénomène déjà souligné ici, à savoir la tendance, confirmée en 2007, à s’installer là où les besoins sont les plus avérés dans les départements et régions en déficit relatif. La région du Nord-Pas-de-Calais par exemple affiche une bonne santé démographique avec une tendance légèrement haussière, quand la décrue est entamée dans Paris intra-muros. Le Centre, tous départements confondus, voit également ses effectifs croître légèrement.

La peur de l’installation libérale

Cette règle n’est, hélas, pas universelle. En Basse-Normandie, elle connaît une exception notable avec le département de l’Orne, déjà notablement déficitaire et toujours aussi peu attractif. En région parisienne, on regrettera également la faible attirance des départements de banlieue éloignée (Val-d’Oise, Seine-et-Marne). Par ailleurs l’héliotropisme reste une valeur cotée sur le pourtour méditerranéen.

Dernier motif d’inquiétude enfin et pas des moindres : la croissance, exponentielle, du salariat désigné comme mode d’activité principale.

Les deux courbes d’évolution (libéral versus salariat) se sont croisées en 1999 mais le salariat a littéralement « explosé » depuis ces toutes dernières années. Ce phénomène s’explique évidemment par la titularisation de praticiens étrangers, antérieurement sous statut précaire à l’hôpital public (voir (n° 313 de la revue, juin 2008)). Mais surtout, il interpelle chacun d’entre nous : le statut libéral n’attire plus du tout les jeunes cardiologues. Et c’est évidemment la question du renouvellement d’une génération de libéraux qui est ici posée.

314 – Résumé de l’enquête auprès des cardiologues libéraux : enquête un jour donné (7 juin 2007)

Objectif

L’enquête conduite auprès des cardiologues libéraux poursuit différents objectifs. Elle vise à établir un état des lieux relatif au mode d’exercice de la cardiologie libérale et à étudier l’activité des cardiologues libéraux au sein ou en dehors de leur cabinet. Au-delà de l’activité proprement médicale, elle porte également sur l’étude du comportement et l’activité non médicale des cardiologues libéraux, ainsi que sur leur vécu et leurs perceptions de la cardiologie libérale.

Méthodologie

La méthodologie utilisée est similaire à celle adoptée lors de l’enquête un jour donné, réalisée en 1999 lors du précédent Livre Blanc. Un fax a été envoyé par le syndicat SNSMCV à l’ensemble des cardiologues libéraux de France afin de recueillir l’accord des professionnels pour participer à l’étude. Un questionnaire a ensuite été envoyé à tous les professionnels ayant accepté. L’enquête d’activité a porté sur le jeudi 7 juin 2007.

Résultats Cent quatre-vingt-dix-sept questionnaires ont été retournés. L’échantillon de cardiologues est apparu représentatif sur les critères sexe, âge et répartition géographique.

Le paysage de la cardiologie posé en 2000 reste d’actualité. Les modes d’exercice de la cardiologie libérale restent très proches de ceux observés en 1999. L’exercice se caractérise par une répartition assez homogène des cardiologues entre les grandes villes intramuros et leur périphérie, les villes moyennes et petites. L’exercice qui prédomine reste un exercice en groupe monodisciplinaire. Le secteur 1 demeure le secteur conventionnel très majoritaire. Les cardiologues ont des lieux d’exercice multiples, ont conservé des volumes d’activité relativement stables avec une activité de suivi des patients assez importante. L’activité des cardiologues est en temps passé essentiellement réalisée au cabinet (70 % du temps de travail). Une minorité de cardiologues (5 %) exerce par contre exclusivement en cabinet.

Une légère évolution des diagnostics/motifs de recours renseignés depuis 1999 est également observée avec une progression des consultations avec un diagnostic d’HTA (seule ou associée) et une progression de l’activité de rythmologie/stimulation. Une progression de l’insuffisance coronarienne est également observée.

Aujourd’hui encore, la majorité des consultations (59 %) ne donne pas lieu à une prescription directe par le cardiologue libéral.

C’est une spécialité qui se caractérise toujours par une implication forte dans des activités de formation et plus récemment dans les actions d’Evaluation des Pratiques Professionnelles.

La cardiologie a ainsi subi un certain nombre d’évolutions que ce soit en termes de diagnostics de prise en charge ou d’organisation du cabinet. Mais les principales évolutions sont liées à l’évolution du système de santé. Le parcours de soins est aujourd’hui bien ancré dans leur activité. Les cardiologues gardent tout de même un avis partagé sur sa mise en place et la réforme de l’Assurance Maladie. La majorité des praticiens considère que l’instauration du parcours de soins n’a pas entraîné de modification ni du volume d’activité, ni de la nature de leur activité. Aucun bénéfice pour les patients n’est perçu par des derniers.

La vie conventionnelle est marquée par un certain nombre de points de désaccord, notamment en ce qui concerne les AcBUS. La CCAM n’obtient pas elle non plus l’assentiment des cardiologues.

Les cardiologues restent dubitatifs quant à l’évolution de la cardiologie libérale à 5 ans (revenus et conditions de travail) mais malgré les nombreuses difficultés et doutes exprimés, ces derniers restent finalement enthousiastes sur leur spécialité. Il apparaît encore un très fort contraste entre le degré d’inquiétude manifesté par le panel de cardiologues et le fait qu’une forte majorité (huit sur dix) serait disposée à refaire le même choix de spécialité s’ils en avaient l’opportunité.

Résumé de l’enquête : le point de vue des internes en cardiologie

L’avenir de la cardiologie ne peut s’apprécier sans recueillir le point de vue des internes en cardiologie qui représentent les praticiens de demain.

Objectifs

L’objectif de cette étude menée auprès de l’ensemble des internes en cardiologie est de mieux appréhender leur perception et leurs attentes sur l’évolution de la cardiologie en France et de comprendre les facteurs environnementaux influençant leurs choix et le processus de décision.

Méthodologie

Un courrier électronique ou postal a été envoyé de façon systématique à l’ensemble des internes en cardiologie en France invitant chacun d’entre eux à remplir un questionnaire en ligne.

Résultats

Le taux de réponse a été particulièrement satisfaisant (35,5 %), avec un taux élevé dans la population ayant bénéficié de l’envoi par mail (42,6 %). De l’enquête ont ainsi pu être tirés quelques enseignements généraux remettant en cause le mode d’exercice actuel. L’exercice clinique reste primordial, mais plus d’un interne sur deux pensent y associer un autre exercice de la cardiologie, la rythmologie interventionnelle en tête ! Les internes sont également apparus attirés par un exercice plus hospitalier. L’exercice, recentré sur les soins, est également plus souvent envisagé sur différents sites (cabinet, établissements hospitaliers…), principalement dans une ville moyenne ou une grande ville intramuros. Enfin, certaines régions, jusqu’à présent moins attractives, sembleraient plus souvent envisagées comme lieu d’exercice.

La cardiologie libérale reste mal connue. Est-ce la cause ou au contraire la conséquence d’un manque d’intérêt ? Ceci resterait à approfondir, mais il n’en reste pas moins évident que seul un peu plus d’un tiers des internes souhaite exercer en cabinet et que parmi ces derniers plus de huit sur dix ne l’envisagent pas comme un mode d’exercice exclusif. Sept sur dix envisagent de l’associer à un exercice en établissements hospitaliers publics.

Le cabinet médical a également changé de nature : il ne sera plus un exercice isolé et le rachat de clientèle ne fait plus partie du schéma classique d’installation. La quasitotalité des internes en cardiologie (79 %) reste en revanche favorable au paiement à l’acte. L’enquête a aussi permis d’identifier un certain nombre de freins à l’installation en libéral dont trois principaux : les charges administratives, la faible diversité de la pratique et le risque financier lié notamment à l’investissement initial.

Près d’un interne sur deux envisage d’exercer en établissement privé, mais dans ce cas également, d’autres lieux d’exercice sont envisagés. La cardiologie est une spécialité caractérisée par un niveau élevé de satisfaction des internes. Plus des deux tiers de ses internes ont une perception favorable des conditions d’exercice de la cardiologie libérale (niveau des revenus, organisation du temps de travail, ou nature de l’activité), mais ils expriment la volonté de bénéficier d’une formation en médecine libérale (stage chez le praticien).

Le choix du lieu d’installation relève d’une décision complexe relevant de critères multiples au premier rang desquels la possibilité professionnelle du conjoint et la perspective d’évolution offerte par le poste à pourvoir. Des critères essentiels sont associés directement aux conditions d’exercice, à savoir la proximité d’un centre hospitalier et la possibilité d’exercice en groupe. La qualité de vie dans la région devient un critère de choix important de même que la proximité d’un centre urbain.

Conclusion

Les résultats sont encourageants pour la profession qui apparaît assez protégée au regard d’autres spécialités choisies par défaut et non par conviction. Elle devrait cependant être touchée par des changements importants dans les années à venir, notamment au regard des attentes des internes. L’exercice de la cardiologie n’échappe pas à l’évolution de la société, à l’évolution de l’organisation du temps de travail et à l’importance de critères de qualité de vie. Afin d’anticiper l’évolution de son positionnement au sein du système de santé, la cardiologie libérale doit tenir compte de ces nouveaux enjeux. Il apparaît également nécessaire de conduire une action de sensibilisation sur la cardiologie libérale et de proposer une ouverture de la formation des internes vers le monde libéral.

314 – La DREES, très officielle Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques, sous tutelle des trois ministère de la Santé, du Travail et du Budget, publie régulièrement des études sous son propre sceau ; il est moins courant qu’elle partage la plume avec des prestataires extérieurs, en l’occurrence des collaborateurs de l’ORS (Observatoire Régional de la Santé) des Pays de Loire, qui ont enquêté sur le parcours de soins en interrogeant un panel de 2 000 généralistes, recrutés par leur URML respective dans 5 régions : Basse-Normandie, Bourgogne, Bretagne, Pays-de-la-Loire et PACA. Même si ce panel n’est pas représentatif au sens statistique du terme, sa taille et la précision de l’enquête lui donnent du crédit. Trois conclusions peuvent en être tirées.

1. Le parcours de soins existait bien antérieurement au dispositif législatif et réglementaire qui l’a officiellement créé. _ Chaque généraliste a son propre « réseau » qui, pour être informel, n’en est pas moins opérationnel depuis longtemps. Et ce réseau est généralement composé de spécialistes, pharmaciens, infirmiers, devant… tous les autres professionnels de santé, y compris les urgences hospitalières. Avec un bilan mitigé : 90 % des généralistes qui témoignent avoir déjà eu l’occasion d’y adresser un patient nanti d’une lettre ne sont plus qu’entre 32 et 45 % à en avoir reçu une en retour. Diagnostic inverse pour les spécialistes libéraux correspondants : une majorité des questionnés affirme que « le compte-rendu de consultation spécialisée reçu à leur cabinet est arrivé dans des délais satisfaisants pour assurer la suite de la prise en charge ».

2. Dans 80 % des cas, c’est vers le spécialiste libéral que le médecin-traitant envoie son malade. Les spécialités les plus concernées sont, en tête, la cardiologie (2 à 3 fois sur 10 selon les régions), devant la gastroentérologie et la rhumatologie (1 fois sur 10). Dans 95 % des cas, il affirme doter le patient d’un courrier qu’il n’hésite pas à doubler d’un coup de téléphone ou mail, afin d’accélérer le rendez-vous (25 % des cas) ou de discuter de la prise en charge du patient (20 %). Dans 80 % des cas, ils ont suggéré plusieurs noms de spécialistes correspondants, mais un seul nom dans un cas sur deux ! Et ces critères se recoupent dans toutes les régions : l’habitude de travailler avec lui dans 80 % des cas, la réputation, la proximité géographique (65 %), le délai d’attente (50 %) ; le mode d’exercice du spécialiste (secteur 1 ou 2) et la situation sociale du patient n’arrivent qu’en fin d’argumentaire.

3. Le « parcours de soins » officiel n’a pas radicalement changé les pratiques et les modalités de sélection de leurs correspondants par les généralistes qui ont, sur le sujet, une opinion à tout le moins mitigée : ils ne sont qu’une minorité (40 %) à considérer que la réforme a contribué à mieux définir « le partage des rôles entre spécialistes et généralistes ». En revanche ils sont autant (et près de 50 % en PACA) à affirmer qu’ils ont, à cette occasion, revu des patients auparavant « exclusivement pris en charge par le spécialiste ». Soixante-dix pour cent partagent aujourd’hui le sentiment que « certaines consultations ont uniquement pour objet la délivrance d’une ordonnance d’accès au spécialiste, permettant au patient d’être mieux remboursé ».

Élu le 19 janvier dernier à la présidence de la Société Française de Cardiologie, le Pr Pascal Guéret est un homme de communication. Après ses études parisiennes, et une expérience d’installation libérale pendant 1 an, il avait été nommé agrégé à Limoges où il est resté pendant 7 ans. Redevenu parisien en 1992 à Henri Mondor (CHU Créteil), il nous livre ses projets et analyses à l’aube d’un mandat de 2 ans.

Le Cardiologue – La cardiologie libérale a été sensible au discours d’ouverture à son égard que vous avez prononcé lors de votre prise de fonctions. Est-ce à dire que la Société savante ouvre enfin ses portes à sa composante non hospitalo-universitaire ?

Pascal Guéret – La Société Française de Cardiologie a été longtemps perçue comme surtout représentative de la composante universitaire de la spécialité, à la fois dans sa composition et dans ses préoccupations. Des inflexions étaient déjà visibles avant ma présidence mais j’ai clairement indiqué mon souhait de les renforcer encore. Dominique Guedj a siégé au C.A. précédent et restera notre invitée pendant toute la durée de son mandat à la tête du Collège. On trouve encore au Conseil Marie-Christine Malergue, Christian Ziccarelli ou Didier Blanchard. Serge Kownator fait partie du bureau de notre Société. Enfin Jean-François Thébaut sera également un invité permanent du Conseil le temps de son mandat à la tête du syndicat. Nous avons voulu passer du stade de la courtoisie à celui de la synergie car les dossiers sont de plus en plus nombreux à concerner toutes les composantes de la spécialité.

L’EPP ?

P. G. – Pas seulement. La Société Française a ainsi été sollicitée pour avis sur le projet de décret relatif à la cardiologie interventionnelle. On n’imaginait pas rendre un texte qui n’ait pas été discuté avec les confrères qui la pratiquent dans les grands centres privés comme dans des laboratoires publics non universitaires. Ils étaient déjà présents dans nos rangs mais pas à la place institutionnelle que leur vaut leur représentativité respective. Ce faisant nous avons également entendu la suggestion des tutelles – et de la HAS par exemple – d’avoir une seule voix sur les grands sujets du moment.

Vous venez de parler du souhait de la HAS de n’avoir qu’un seul interlocuteur par spécialité sur les sujets touchant à la FMC et à la recertification. La cardiologie est « en ordre de marche » avec le nouveau « Conseil National Professionnel » qui réunit le syndicat et la société savante. Y aura-t-il d’autres « chantiers » après la FMC/EPP ?

P. G. – Il nous a fallu commencer par ce qui n’était pas le plus simple mais le plus urgent. Un exemple à propos de FMC. Vous savez que pour être créditrices de points les actions doivent être réalisées sous l’égide d’un organisme agréé. Il y en a trois en cardiologie : le CNCF, l’UFCV, la Société Française. Il nous fallait donc un cahier des charges commun pour garantir la qualité des actions et l’unité de la profession. C’est chose faite avant même la publication des derniers textes réglementaires. Le Conseil national professionnel aura d’autres tâches ; il permet à Jean-François Thébaut d’être invité à nos réunions mensuelles et au président de la Société savante d’être convié dans les grands moments de la vie syndicale. Dernièrement par exemple à une réunion du Comité de pilotage du Livre Blanc… La vie professionnelle est suffisamment exigeante pour solliciter régulièrement la coopération de nos organisations. Concernant l’EPP, le défi était par exemple de diversifier les méthodes de sorte d’offrir le libre choix aux cardiologues. Chez nous, c’est ce qu’on a appelé le « parcours » avec des sessions fléchées aux Journées européennes et une évaluation à distance, pendant le Printemps de la Cardiologie. Mais on pourrait encore évoquer la participation aux registres…

Tous ne sont pas également intéressants…

P. G. – Parce que tous n’ont ni la même vocation ni la même ancienneté. Mais celui sur le SCA est abondé par environ 70 % des centres en France et est donc parfaitement représentatif ; celui sur la coronarographie compte un fichier de 360 000 examens. Cette activité devient importante à la Société puisqu’elle emploie 3,5 Attachés de Recherche Clinique équivalents temps-plein.

La spécialité bruit des rumeurs d’une année d’internat supplémentaire…

P. G. – Ce n’est pas une rumeur ; la SFC l’a officiellement demandée aux Conseillers des deux ministres de la Santé et de l’Enseignement Supérieur pour compléter notre proposition d’un DESC (Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires), accessible en deux ans, soit à cheval sur la fin d’internat et le postinternat, clinicat ou assistanat, soit pendant le postinternat. Ce DESC est devenu nécessaire compte tenu de la technicisation croissante de la spécialité et nous l’envisageons avec deux valences : cardiologie interventionnelle coronaire et valvulaire de l’adulte d’une part et rythmologie d’autre part. Dans l’idéal, ce DESC permettrait une certaine harmonisation des durées d’études au niveau européen. Il est à noter que les spécialités chirurgicales ou, plus récemment la radiologie, sont déjà à 5 ans.

Mais 4 ans constituent déjà une durée considérable. Alors que la cardiologie aura aussi besoin de bras et pas seulement en pratique interventionnelle…

P. G. – En effet, c’est déjà cinq ans dans certains pays européens selon des maquettes qui, il est vrai, ne sont pas superposables à la nôtre car elles intègrent souvent un long tronc commun de médecine interne. Mais pensez que 4 ans, c’est 8 semestres dont 1 en médecine vasculaire et 2 hors cardiologie. Soit 5 pour se former au métier de cardiologue et à toutes ses techniques, ce n’est pas trop. Certes, il y a les DIU – en écho, en rythmologie, en cardiologie interventionnelle -, mais leur accès n’est régulé par rien d’autre que le nombre de postes formateurs. Notre ambition avec le DESC est également de mieux réguler les flux, en concertation avec le ministère. De pouvoir considérer qu’en fonction des besoins, qui sont eux-mêmes fonctions des progrès validés, la nécessité est de former tant de rythmologues capables de pratiquer des gestes aussi complexes que l’ablation de FA si les indications retenues dans l’avenir nécessitent de diffuser ce traitement à grande échelle.

Mais la délégation de tâche, la robotisation sont aussi là pour pourvoir aux besoins.

P. G. – Probablement l’une et l’autre sontelles autant de promesses, mais encore au stade des expériences préliminaires ; il est encore beaucoup trop tôt pour savoir quelle est la bonne approche. Les expériences de transfert de tâches pilotées par le ministère ont, notamment, pris du retard.

En profiterez-vous pour proposer dans le cursus de formation un stage en milieu libéral ?

P. G. – Je sais que c’est une des propositions en discussion du Livre Blanc, séduisante dans son principe mais complexe dans son application, qui suppose beaucoup de disponibilité de la part du maître de stage. Or qu’apprendrait-il dans le privé de plus que dans le public ? Une chose très importante, en fait : une modalité d’exercice auquel ne le prépare pas le moule hospitalo-universitaire. Mais s’il s’agit de mieux connaître les grands groupes privés, un semestre serait sans doute un peu long !

Notre dernière question portera sur l’avenir de la spécialité et la place qu’y prendra l’imagerie. Quel est votre pronostic personnel, concernant notamment l’issue de la compétition en cours entre scanner et IRM.

P. G. – Sur ce sujet particulier, je me garderai bien de tout pronostic. Les deux techniques progressent extrêmement rapidement et ce qui apparaît la vérité d’aujourd’hui – la supériorité du scanner dans l’exploration des coronaires et de l’IRM dans l’étude de la perfusion myocardique – n’est pas forcément la vérité de demain. J’observe que les 4 à 5 industriels qui dominent le secteur, maîtrisent peu ou prou toutes les modalités d’acquisition : radiologie conventionnelle, ultrasons, scintigraphie, scanner, IRM… Les évolutions à venir sont donc autant fonction des découvertes de leurs ingénieurs que des opportunités du marché mondial. La tomographie à émission de positons s’est initialement développée dans le secteur cardiovasculaire pour céder aujourd’hui du terrain à l’oncologie mais il suffirait de mettre au point de nouveaux marqueurs pour relancer les spéculations technologiques. Ce qui caractérise surtout notre époque c’est la vitesse du progrès. Pensez que les premières publications d’imagerie par coroscanner remontent à 2001 ; qu’elles étaient issues de travaux sur des appareils à 4 barrettes, que les centres qui procèdent aujourd’hui à des acquisitions ou des renouvellements vont disposer de 64 barrettes et que des prototypes à 320 barrettes sont déjà disponibles ! Souvent, le temps de mettre en place une étude de validation d’une nouvelle technologie n’est pas épuisé que la génération suivante frappe déjà à la porte. C’est peut-être cette vitesse qui rend la cardiologie si attractive aux yeux des jeunes générations.

Aucun de ceux que nous avons questionné ne regrette son choix et la cardiologie reste une des disciplines les plus prisées au concours de l’internat…

P. G. – Mais sans doute parce que les jeunes savent bien qu’avec ses deux composantes, clinique et technique, cette spécialité constitue un compromis professionnellement intéressant. Que les progrès thérapeutiques qui se traduisent par une baisse de la mortalité n’ont pas, au contraire, tari la population qu’il faudra prendre en charge et qu’enfin elle repousse sans cesse ses limites d’hier : qui aurait sincèrement pu penser, il y a 10 ans, qu’on serait en mesure de traiter la FA comme on va peut-être le faire demain ?

Vous évoquez le recul de la pathologie cardiovasculaires dans les causes de décès, et la place avantageuse de la France d’ailleurs confirmée dans une publication européenne. Mais que faut-il penser de cette autre annonce du recul de l’infarctus depuis l’interdiction de fumer dans les lieux publics ? N’est-elle pas prématurée ?

P. G. – Elle est fondée, si j’ai bien compris, sur les statistiques d’urgences hospitalières. Certes le recul fait défaut, certes les chiffres sont à manipuler avec précaution, mais enfin ils sont là même s’il faudra les confirmer. Ils sont proches de ceux qui ont pu être observés dans d’autres pays européens dans la même situation. Et l’argument est trop beau pour soutenir la détermination des pouvoirs publics à ne rien céder aux pressions corporatistes.

Un dernier mot des pouvoirs publics : le soutien apporté à la lutte contre les maladies cardiovasculaires est-il à la hauteur de l’enjeu, comparé notamment au « Plan-Alzheimer » ?

P. G. – Il n’est pas illégitime en regard de ces pathologies – comment ne pas penser au SNC – où la connaissance physiopathologique progresse mais pas la prise en charge thérapeutique. En face, en cardiologie, nous avons tant : des méthodes diagnostiques de plus en plus précises, de moins en moins invasives, des prises en charge de plus en plus efficaces, des résultats de plus en plus lisibles… Les arbitrages du Gouvernement sont largement fondés quand tout reste à faire comme dans l’Alzheimer, véritable drame familial et social.

Membre associé d’abord

Le Cardiologue – Comment devient-on membre de la Société Française de Cardiologie ?

Pascal Guéret – Très simplement en présentant une demande pour devenir membre associé. Par le passé, il y fallait le double parrainage de deux titulaires et au moins une publication dans les Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux. Aujourd’hui, il n’y a plus d’obstacle à un libéral pour faire acte de candidature : de membre associé, il pourra ensuite devenir membre titulaire, participer aux travaux et devenir électeur pour désigner le Conseil d’administration et participer à l’A.G. annuelle qui se tient traditionnellement pendant les Journées Européennes. Celui qui souhaite être plus actif encore peut faire acte de candidature au C.A. où il sera sollicité pour plus d’engagement dans les commissions, groupes de travail, comités scientifiques. Il pourra venir enfin travailler au bureau si la charge l’intéresse. C’est rigoureusement le chemin suivi par Serge Kownator. Son engagement ancien dans le Collège des Cardiologues nous est précieux ainsi que son implantation dans les échelons européens.|

313 – Le Cardiologue – Comment la FFSA en est-elle venue à signer le principe et les modalités de cette Consultation de prévention que trois de vos adhérents ont décidé de financer ?

Alain Rouché – Juste un point d’histoire : nous avons rencontré le syndicat des cardiologues alors que nous discutions avec les représentants de l’UMESPECSMF de ce qui, depuis, s’appelle « le secteur optionnel »… En fait nous réfléchissions aux conditions de prise en charge des dépassements des médecins sur des bases différentes des pratiques actuelles. Comment « échanger » des compléments d’honoraires contre des engagements de qualité… mesurables. C’était pour nous une clause essentielle. On aurait pu discuter longtemps encore quand cette même idée s’est imposée des deux côtés de la table : « Et si l’on s’attelait à un chantier un peu concret… ». La cardiologie était une spécialité plus apte que d’autres à rentrer dans ce type de processus expérimental…

Le C. – C’est-à-dire ?

A. R. – C’est-à-dire qu’il était plus difficile, par exemple, de trouver des éléments de qualité mesurables en psychiatrie, ou en pédiatrie. Le Dr Thébaut était d’accord pour impliquer sa spécialité et nous avions trois entreprises volontaires pour construire… D’où le protocole et tout le contenu qualitatif de cette consultation de prévention, dont vous avez connaissance…

Le C. – Qu’en attendez-vous précisément ? Une meilleure connaissance épidémiologique du risque dans la tranche d’âge que vous avez ciblée ?

A. R. – Cet objectif est secondaire ! Le premier est d’abord d’être utile à nos assurés. Et je crois que cette prestation peut leur rendre un grand service. Vous savez qu’on ne veut plus rester « payeur aveugle » derrière l’Assurance Maladie obligatoire et il nous faut donc innover, apporter une véritable « valeur ajoutée »… C’est la même logique qui prévaut dans l’optique ou le dentaire par exemple où notre expérience, plus ancienne, a également été de bâtir des services complémentaires utiles à nos assurés. Certains s’imaginent que notre seule ambition est de maximiser nos profits. Certes nos entreprises cherchent à faire plutôt des bénéfices mais, dans un secteur aussi concurrentiel que le nôtre, elles n’y parviendront qu’en apportant des services de qualité, et dans la durée.

Le C. – Que répondez-vous à ceux qui prétendent que ce n’est qu’un produit d’appel dans un cadre justement de concurrence aiguë…

A. R. – Pour bâtir dans la durée, il faut d’abord bien se connaître, apprendre à dialoguer avant de contracter… Que dirait sa clientèle d’un médecin qui se mettrait soudain à réduire la durée de sa consultation au motif de réduire ses délais de rendez-vous comme « produit d’appel » ? Il y a fort à parier que la qualité de sa prestation s’en ressentirait et que la fidélité de cette clientèle en pâtirait… Nous sommes donc dans une logique de mise au point d’une prestation de qualité pour fidéliser une clientèle et rien d’autre !

Le C. – Et à ceux qui soutiennent que vous apprenez le métier de gestionnaire du risque au premier euro ?

A. R. – Ã ce jour, nos compétences et aptitudes sont plutôt dans l’optique et le dentaire comme je l’ai dit. Mais nous avons aussi acquis une expérience dans le domaine des arrêts de travail en assurance collective. Ce qui ne nous confère pas pour autant une légitimité universelle dans la gestion du risque. Observez les bras qui se lèvent au ciel quand la ministre s’avise d’envisager de nous confier la totalité du risque optique, domaine où nous avons des capacités de régulation, c’est-à-dire d’optimisation de la prestation offerte à nos assurés. Ce ne serait pourtant qu’une façon d’officialiser ce qui se passe déjà, l’Assurance Maladie ne remboursant presque rien. Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie n’a-t-il pas, d’ailleurs, reconnu le rôle essentiel de régulation que doivent jouer les assureurs complémentaires dans le domaine optique ?

Le C. – Certains reprochent réciproquement au syndicat d’ouvrir « la porte au diable » et invoquent la mauvaise expérience qu’ont les opticiens qui ont contracté individuellement avec des assureurs complémentaires…

A. R. – Les assureurs qui ont constitué des réseaux d’opticiens n’ont contracté avec des professionnels que sur la base du volontariat. Cependant, tous les assureurs complémentaires n’ayant pas encore agi ainsi, on ne peut pas dire que le secteur soit aujourd’hui « régulé »… Trouvez-vous normal, éthique, que le milieu se répande en publicité sur la « deuxième » voire la « troisième paire gratuite » ? Qui paie cela in fine sinon les consommateurs, assurés ou pas ?

Le C. – Cet accord se distingue pourtant des autres en ce sens qu’il s’agit un contrat collectif à adhésion volontaire des deux côtés ? Combien attendez-vous de participants pour considérer qu’il sera couronné de succès ?

A. R. – Très difficile à dire ! Nous sommes convenus qu’il nous faut un nombre significatif de cardiologues engagés mais aucun seuil n’a été fixé. La question de leur répartition géographique est essentielle. Nos assurés doivent pouvoir choisir, à proximité de leur domicile, sur une liste d’au moins trois cardiologues, un cardiologue engagé dans l’expérimentation.

Le C. – Et de votre côté, combien pensez-vous engager d’affiliés dans l’opération. Et à quelle échéance ?

A. R. – C’est encore plus difficile à pronostiquer car nous n’avons rigoureusement aucune expérience sur laquelle nous appuyer. Nous espérons un taux de retours de l’ordre de 5 % des effectifs ciblés, mais ce chiffre est purement théorique. Notre calendrier en revanche ne l’est pas : il nous faut impérativement commencer avant la fin de cette année et pour une durée variable – vous savez que chaque assureur a une cible différente mais qui ne saurait excéder quelques mois. Je vous rappelle que nous sommes dans une logique purement expérimentale et qu’il conviendra d’évaluer précisément les résultats. Rendez-vous dans le courant du premier semestre 2009 !

313 – En attendant, il convient donc de se fier aux statistiques – mêmes imparfaites – des tutelles de l’installation. Et de saluer les efforts de l’Ordre qui, dans le cadre de son « Atlas » des médecins en exercice, a décidé de s’intéresser cette année aux médecins étrangers exerçant en France. Le sujet est d’actualité depuis quelques années, plus précisément depuis que notre pays s’inquiète d’une éventuelle « pénurie » médicale. Et envisage, avec quelques accrocs qui nourrissent parfois la rubrique des faits divers, comme celui d’un ophtalmo hospitalier marocain menacé d’expulsion, le principe et les modalités d’une immigration choisie. Selon le communiqué ordinal : 7 000 médecins diplômés hors de l’Union Européenne – soit une promotion de carabins admis en PCEM2 – pourront accéder au plein exercice de leur métier d’ici 2011.

Première conclusion de l’étude de l’Ordre : la France comptait, au 1er janvier 2007, 8 431 médecins en exercice, de nationalité européenne et extra-européenne, soit 3,5 % de ses effectifs en activité. Avec 260 cardiologues dans cette situation, la spécialité se retrouve « dans l’exacte moyenne ». Les spécialités où les étrangers sont beaucoup plus nombreux sont la médecine générale (9 %), la chirurgie générale (7 %), la pédiatrie (6 %) ; celles où ils sont les moins nombreux (2 %) sont la rhumatologie, la gynécologie-obstétrique, la dermatologie, la médecine du travail.

Cette statistique a de quoi surprendre à première lecture, mais il faut savoir que les rangs des médecins immigrés sont particulièrement importants à l’hôpital : les libéraux ne comptent que pour 30 % pendant que les deux tiers se rencontrent à l’hôpital public, et souvent là où ils étaient initialement venus compléter leur formation. Deuxième observation : l’immigration médicale connaît un phénomène d’inflation relativement récent : entre 2003 et 2006, la croissance des médecins étrangers a été de 24 % ; et ils sont majoritairement plus jeunes que leurs confrères français (66 % ont moins de 50 ans, contre 48 % chez les Français). On sera moins surpris d’apprendre qu’il s’agit d’un phénomène majoritairement masculin (68 %), encore que la féminisation affecte également les flux les plus récents, à l’instar des diplômées roumaines : sur 25 cardiologues de cette nationalité exerçant sur le territoire, 18 sont des femmes !

Le pays d’origine connaît également des variations récentes. On ne sera pas étonné de découvrir que la Roumanie et la Bulgarie, entrées dans la communauté le 1er janvier 2007, se sont d’emblée révélées énormes pourvoyeuses de main d’oeuvre médicale, majoritairement en médecine générale pour les Roumains, assez facilement francophones, et en anesthésie pour les Bulgares.

Le phénomène est donc plus qu’embryonnaire chez les cardiologues où le recrutement se fait majoritairement en Afrique du Nord (Algérie : 25 % ; Maroc : 15 % ; Tunisie : 15 %)… Encore convient-il de rappeler que l’étude de l’Ordre ne tient compte que des médecins ayant conservé leur nationalité et pas des praticiens d’origine, naturalisés après leur arrivée.

Dernière information : où les rencontre-ton ? Ã 38 % en région parisienne, la répartition étant par ailleurs assez inégale selon les régions, les plus accueillantes se trouvant être les mois médicalisées : Nord-Pas de Calais, Picardie, Lorraine, Centre…

Pour l’anecdote : l’exercice cardiologique immigré est aussi peu féminisé que son équivalent domestique, à un taux de 18 %…

Conclusion de l’Ordre : « il est regrettable de constater que si l’augmentation du nombre de médecins étrangers ne résout pas le problème des spécialités en crise, elle contribue largement à… démunir leur pays d’origine de compétences qui leur sont indispensables ». On regrettera pour notre part que l’institution n’ait pas distingué dans sa démarche les migrants « communautaires » (à part les deux derniers pays ayant intégré la CEE) des diplômés non européens ayant transité par la procédure de qualification pour n’avoir pu prétendre à celle de la « reconnaissance mutuelle ».

311 – RAPPORT MORAL DU PRESIDENT

Docteur Jean-François Thébaut

Le rapport moral est l’occasion unique de faire le bilan de toutes les actions réalisées au cours de l’année passée avec, comme premier constat, le plaisir de travailler avec l’équipe qui l’entoure dans une ambiance de compréhension et d’enthousiasme, mais aussi de pouvoir les remercier : Patrick Arnold, Patrick Assyag, Serge Rabenou, Christian Ziccarelli, Christian Aviérinos, Gérard Jullien et tous les membres du Conseil d’Administration.

Il demande une pensée amicale à la mémoire de Jean-Claude Grimbert, qui fut le secrétaire général de Bernard Dupont et Christian Aviérinos.

L’année 2007 a été marquée par les élections présidentielles ; après une période d’immobilisme « préélectoral », on assiste maintenant à une période « frénétique » de propositions et réformes ! Les discussions du PLFSS ont été les témoins d’un renforcement du pouvoir administratif. Les États Généraux de l’Offre de Soins (ÉGOS) et les différentes missions Larcher, Ritter et Flageolet vont déboucher sur une loi cadre « offre de soins » dont les médecins libéraux et les spécialistes en particulier ont tout à craindre et peu à espérer.

Au plan conventionnel, 2007 a été aussi une année difficile : après l’augmentation du C à 22 € et donc du C2, obtenue à l’arraché, élections obligent, la deuxième tranche de la CCAM a été négociée dans la douleur : 25 % au lieu de 33 % de la revalorisation partielle et baisse importante de quatre spécialités : la radiologie, les isotopes, la radiothérapie et bien sûr la cardiologie interventionnelle. Un grand merci à Jean-Louis Neimann, Marie- Claude Morice et Didier Blanchard qui, après des discussions très vives, ont réussi à ramener de 5 millions d’euros à 3,5 millions d’euros la baisse arbitraire des actes de coronarographie et d’angioplastie. Au grand dam de MGFrance et d’Espace Généralistes, le 27 décembre un arrêté promulguait in extremis la deuxième partie de la revalorisation de la deuxième tranche de la CCAM… et instaurait le forfait d’archivage numérique pour la cardiologie interventionnelle après intervention du Syndicat.

Il faut tout de même rappeler la quasi non-revalorisation de la rythmologie interventionnelle, la stagnation de la cotation de l’ECG d’effort et de la réadaptation ambulatoire.

Quant à la CCAM des actes cliniques, elle est toujours renvoyée à d’interminables discussions entre généralistes et spécialistes…

L’année 2007 a été également marquée par la généralisation du parcours de soins : la cardiologie s’inscrit bien dans cette logique avec, toutefois, des inégalités régionales très importantes.

L’un des feuilletons de la vie conventionnelle concerne le secteur optionnel, décidé et signé en août 2004 avec une date d’application fixée au 30 juin 2006, date à laquelle le secteur 2 devait être ré ouvert en l’absence de finalisation de ce secteur optionnel ! Ã ce jour trois exigences bloquent le problème : les Caisses et les Complémentaires souhaitent le réserver aux seuls chirurgiens secteur 2 pour améliorer l’accessibilité aux soins en clinique. Les Caisses et l’État souhaiteraient que la création de ce secteur s’accompagne d’une limitation et d’un encadrement du secteur 2. Au contraire les syndicats souhaitent que ce soit une opportunité pour tous les médecins spécialistes bloqués en secteur 1 : dialogue de sourds.

Le corollaire de la vie conventionnelle est le cortège de contentieux et tracas administratifs dont Vincent Guillot est le spécialiste incontesté de la cardiologie et il vous résumera les principales affaires de l’année. Un grand merci à lui pour son travail et son dévouement à la cause commune.

D’un point de vue institutionnel, l’année syndicale a été riche avec des prises de contacts ou de positions importantes et multiples.

Les relations avec les centrales syndicales sont efficaces pour ce qui concerne les centrales signataires et se sont normalisées avec la FMF.

Une négociation avec la Fédération Française des Sociétés d’Assurances, concernant la prise en charge d’une consultation de prévention cardiologique remboursée au premier euro par les assureurs complémentaires, est en cours.

L’UFCV est devenue un partenaire incontournable et ses experts sont maintenant mandatés dans de nombreuses commissions de la HAS ou de l’Assurance Maladie : expertise de l’échographie, mise à jour du référentiel de l’AcBUS AAP, commission des registres et observatoires…

Il faut saluer l’esprit d’ouverture et la rapidité de réaction de Nicolas Danchin, ex-président de la SFC, et l’arrivée de Pascal Gueret qui poursuivra, n’en doutons pas, dans la même direction. Pour preuve la création du Conseil National Professionnel de Cardiologie qui sera proposée dans la suite de cette assemblée générale ; ce Conseil, paritaire SFC et Syndicat, crédibilise notre rôle dans ce champ de l’exercice professionnel et continue l’action initiée par Christian Aviérinos avec le Conseil de FMC Cardiologique. Le DMP est certes remis en question, mais le Syndicat a pu mandater l’UFCV pour concourir, avec succès, à la soumission d’appel à projet qui mettra la cardiologie libérale au premier rang des promoteurs de cette formidable avancée informatique dans la coordination des soins.

Quant à l’EPP et la FMC, sachez que, grâce à l’action conjointe de vous tous, l’UFCV est parmi les leaders de la FMC et de l’EPP des libéraux et qu’elle étend maintenant son action à la formation des confrères généralistes pour le plus grand bien de la coordination des soins. Remercions l’efficacité remarquable de Christian Ziccarelli et de son équipe, notamment Patrick Assyag et Elisabeth Pouchelon.

En ce qui concerne le CNCF, nous avons constitué un groupe informel dénommé G6 qui permet de coordonner au mieux les différentes actions entre le CNCF, l’UFCV et le Syndicat. Il nous faut remercier sincèrement le CNCF pour la place qu’il veut bien accorder à nos actions au cours de ses manifestations.

Je souhaite terminer ce rapport moral en évoquant l’un des plus gros chantiers du Syndicat pour cette nouvelle année : la réalisation du troisième Livre Blanc de la Cardiologie. Il s’agit là d’un travail collectif impliquant l’ensemble de la cardiologie libérale mais aussi la cardiologie universitaire et hospitalière avec trois experts remarquables : Alain Coulomb, Jean-Pol Durand et Claude Le Pen. Nous bénéficions du soutien exemplaire d’un partenaire fidèle : sanofi-aventis et il faut remercier tout particulièrement Corinne Duguay, Claire Viguier- Petit et Laure Gurtner ainsi que Paul Ben Soussen qui nous a quittés brutalement il y a quelques semaines.

Les principaux thèmes de ce troisième Livre Blanc seront les suivants : les maladies évoluent vers des pathologiques chroniques et nous devons privilégier la prévention, l’éducation thérapeutique, le disease management des patients les plus graves donc les plus coûteux ; la cardiologie évolue vers la démarche qualité par la création du Conseil National Professionnel de Cardiologie et la création d’un réseau cardio-qualité et d’un observatoire de pratiques ; l’organisation de la cardiologie évolue notamment pour des raisons démographiques : sensibiliser les jeunes cardiologues à l’installation en libéral, prévoir des maisons médicales spécialisées pluridisciplinaires, ne pas oublier la problématique de l’exercice en établissements privés emportés dans la tourmente des fonds de pension et étudier un statut de senior spécialiste retraité actif.

Ces propositions seront sûrement à l’origine d’innovations significatives comme l’ont été celles du précédent Livre Blanc et ce travail sera présenté officiellement en octobre prochain lors du congrès du CNCF à Nice.

L’année a été riche, la prochaine le sera également et je tiens une fois encore à remercier chacun d’entre vous pour sa confiance et son investissement à la cause de la cardiologie libérale. Le rapport moral est adopté à l’unanimité.

RAPPORT FINANCIER

Docteur Serge Rabenou

Le Docteur Rabenou, trésorier, présente les comptes vérifiés et approuvés par l’expert comptable, Monsieur Didier Basson.

Quitus est donné à l’unanimité au trésorier.

Le Docteur Rabenou présente ensuite le budget prévisionnel pour l’année 2008.

Le montant, pour la part nationale, des cotisations pour l’année 2008 est reconduit à l’identique de l’année précédente à l’unanimité : 145 € pour la cotisation à taux plein, 65 € pour la première année d’installation, 80 € pour la deuxième année et 45 € pour les retraités. Le montant de l’abonnement au journal est toujours fixé à 40 € pour les adhérents et 80 € pour les non-adhérents et gratuit pour la première année et la 2e année d’installation ainsi que pour les retraités.

à l’issue de ce rapport financier, le Docteur Thébaut remercie le Docteur Rabenou pour tout le travail accompli tant au poste de trésorier adjoint de 1981 à 1984 puis de trésorier de 1984 à ce jour, que pour les initiatives qu’il a mises en oeuvre pour la cardiologie libérale, notamment pour ce qui concerne la FMC par la création d’une structure qui devait plus tard donner naissance à l’UFCV. Les participants se lèvent spontanément et offrent une standing ovation au Docteur Rabenou qui rappelle combien il a eu plaisir à oeuvrer pour le Syndicat pendant ces nombreuses années.

ACTUALITES CONVENTIONNELLE ET POLITIQUE

Docteur Jean-François Thébaut

Le Docteur Thébaut fait le point sur l’actualité conventionnelle et politique.

Pour la CCAM, l’Observatoire de la CCAM permet de connaître exactement les actes techniques et il est possible de connaître précisément le nombre d’actes de chaque spécialité sur un plan national à ce jour. Il est souhaité par l’assemblée d’obtenir les résultats par région.

La deuxième phase d’augmentation/baisse des tarifs a eu lieu le 28 décembre dernier. La cardiologie interventionnelle est fortement pénalisée et la rythmologie n’a eu qu’une revalorisation symbolique de 500 000 €.

L’idée d’une limitation de l’installation, directement évoquée par le Président de la République, puis mise et retirée du PLFSS 2008, a finalement donné lieu à la tenue aux États Généraux de l’Offre de Soins et plus particulièrement les « soins de premier recours » qui relèvent, pour les instigateurs de ces EGOS, uniquement des Médecins Généralistes… le rôle du spécialiste étant totalement oublié, avec une confusion évidente entre soins primaires et premiers recours. Il s’agit d’une façon déguisée de permettre à MG-France de participer aux travaux conventionnels, à la suite de la signature conjointe de l’avenant 27 avec la FMF. La Mission Ritter devra définir l’organisation et les missions des Agences Régionales de Santé. Le Directeur de l’ARS sera nommé par la DHOS.

La Mission Larcher doit redéfinir le champ de l’hospitalisation publique, il constate que jusqu’à présent l’hospitalisation privée prenait des parts de marché très importantes (chirurgie par exemple), mais que ces mêmes établissements perdaient des parts de marché en raison des dépassements d’honoraires demandés par les médecins. Il propose des solutions qui permettraient d’accroître la concurrence entre les établissements publics et privés (encadrer les dépassements dans les établissements privés, afin que l’Assurance Maladie puisse pleinement profiter de leurs tarifs concurrentiels). Il veut également impliquer les établissements privés dans un certain nombre de missions de service public (urgences et enseignement, par exemple). La FHP est tout à fait d’accord avec ces propositions, au grand dam des médecins qui y travaillent. Sur ce dernier point il est mis en avant la problématique du rachat des établissements privés, à l’heure actuelle, par des fonds d’investissement et donc du désengagement des médecins pour leur outil de travail.

ASSEMBLEE GENERALE EXTRAORDINAIRE

La réunion de cette assemblée générale extraordinaire avait pour but la modification de certains points des articles 6 et 7 des statuts actuels.

à l’unanimité il a donc été modifié : – la date de l’élection du Président qui s’effectuera désormais à bulletin secret lors du Conseil d’Administration qui suit immédiatement l’assemblée générale élisant les nouveaux membres dudit Conseil d’Administration ; – la proposition par le Président d’une liste des membres du Bureau et l’approbation par le Conseil d’Administration ; – le poste d’un démissionnaire qui sera automatiquement pourvu par le 1er membre non élu lors des élections du Conseil d’Administration en cours ; – la possibilité par le Président d’inviter des représentants des régions non représentées avec voix consultative pour les réunions du Conseil d’Administration ; – la représentation des membres d’honneur et non seulement des présidents d’honneur avec voix consultative au sein du Conseil d’Administration ; – la présence du Président de la SFC au sein du Conseil d’Administration avec voix consultative ; – la vacance ou l’impossibilité pour le Président d’exercer ses fonctions – et enfin le fait que le courrier par internet soit reconnu.

ÉLECTIONS AU CONSEIL D’ADMINISTRATION

Il est ensuite procédé au renouvellement du Conseil d’Administration de façon statutaire : 39 postes étaient à pourvoir, celui de Président ayant été voté l’an dernier selon les statuts en cours à ce moment-là : le Docteur Thébaut avait été reconduit dans ses fonctions à l’unanimité par le Conseil d’Administration du 28 janvier 2007.

Étaient candidats les Docteurs Assouline (Alpes Maritimes), Arnold et Lang (Alsace), Ohayon et Pradeau (Aquitaine), Binon et Pignol (Auvergne), Dentan et Fouchères (Bourgogne), Carette (Champagne Ardenne), Ayrivie, Blin et Ter Schiphorst (Languedoc Roussillon), Breton, Chevrier et Neimann (Lorraine), Desechalliers (Manche), Courtault et Pouchelon (Midi Pyrénées), Fossati, Guillot, Lemaire, Perrard et Vigne (Nord Picardie), Berland et Dequidt (Haute Normandie), Marette (Ouest), Cebron et Fraboulet (Pays de la Loire), Bauple (Poitou), Aviérinos, Bouchlaghem, Geunoun, Jullien, Perchicot et Raphael (Provence), Placente et Ziccarelli (Région Centre), Assyag, Ducardonnet, Guedj- Meynier, Huberman, Lazarus et Morice (Ile de France) et Thizy (Rhône).

Après dépouillement des votes à bulletins secrets : scrutateurs les Drs Aguirre et Dentan, dépouillement par les Drs Maudière et Vigne, les nouveaux membres du Conseil d’Administration sont les Drs Arnold, Bauple, Ziccarelli, Binon, Pouchelon, Guillot, Ter Schiphorst, Thizy, Perchicot, Courtault, Jullien, Guenoun, Ohayon, Placente, Morice, Neimann, Berland, Assyag, Marette, Aviérinos, Fossati, Lazarus, Carette, Lang, Desechalliers, Assouline, Cebron, Breton, Perrard, Huberman, Ayrivie, Fouchères, Lemaire, Raphael, Guejd-Meynier, Pradeau, Fraboulet, Dentan et Dequidt. Le Docteur Thébaut proposera un nouveau Bureau lors du Conseil d’Administration du lendemain matin.

PROJET DE PARTENARIAT AVEC LE FFSA

Docteur Jean-François Thébaut

Comme présenté lors de son rapport moral, le Docteur Thébaut rappelle le projet de partenariat avec la FFSA (Fédération Française des Sociétés d’Assurances) pour la prise en charge d’une consultation de prévention en cardiologie destinée plus particulièrement aux assurés entre 35 et 50 ans, non suivis par un cardiologue, non porteurs d’une pathologie cardiovasculaire. Ce partenariat se fera avec des cardiologues volontaires qui devront répondre à un cahier des charges de qualité et à un référentiel élaboré par l’UFCV. Dans un premier temps il s’agit d’un test dans plusieurs régions (selon les assureurs). Le Conseil National de l’Ordre a été consulté et a formulé des remarques qui seront transmises aux assureurs et prises en considération. Le Directeur de l’UNCAM a été consulté et a demandé une analyse juridique de la faisabilité de ce projet avant de donner son accord.

Après un large débat, l’Assemblée Générale donne son accord pour ce partenariat et charge le Conseil d’Administration de suivre le dossier et de prendre les décisions nécessaires, après avis définitif de l’Ordre et l’UNCAM.

Conseil National Professionnel de Cardiologie

Docteur Jean-François Thébaut

Le Président rappelle que le Conseil National de FMC Cardiologique (à parité entre cardiologie libérale et cardiologie hospitalo-universitaire) avait vu le jour grâce au Docteur Aviérinos et au Professeur Lablanche en février 2000.

à ce jour la Société Française de Cardiologie et le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux ont pris conscience qu’il fallait, devant les tutelles en particulier, oeuvrer de façon mieux coordonnée et souvent unitaire pour l’intérêt collectif, afin d’avoir des rapports équilibrés entre les tutelles et les cardiologues. Ils proposent que le Conseil National de FMC Cardiologique devienne le Conseil National Professionnel de Cardiologie dont les buts seront les suivants : – la formation médicale continue ; – l’évaluation des pratiques professionnelles et de la compétence ; – l’accréditation de la qualité et de la pratique professionnelle ; – les procédures de recertification ; – la concertation sur les recommandations.

Cette structure sera l’interlocuteur privilégié de la profession pour tout ce qui concerne les domaines cités ci-dessus ; elle sera composée de douze membres à parité : six désignés par la SFC et six par le SNSMCV ; la présidence et la vice-présidence seront alternantes entre le président de chacune des deux structures ; le siège social sera celui de la SFC et le secrétariat sera assuré par le Syndicat. La création de ce conseil correspond en outre aux souhaits de la Haute Autorité de Santé de voir se mettre en place des structures fédératives propres à chaque discipline.

Après lecture des statuts et discussion, cette proposition est adoptée à l’unanimité.

CAISSE ET CONTENTIEUX

Docteur Vincent Guillot

Comme à son habitude c’est avec brio que le Docteur Guillot rappelle les quelques litiges de cette année 2007 dont le nombre est de deux… Il rappelle qu’il y a quelques années encore les litiges pouvaient atteindre le nombre de 60 par an et signale ainsi que le travail et la force du Syndicat ont été reconnus (clarification de la jurisprudence, effet dissuasif de nos recours systématiques, nouvelle rédaction de la CCAM à la lumière des litiges de la NGAP, nouvel état d’esprit des caisses ?) et que les litiges concernant, en particulier, l’article 8 de la NGAP, l’ECG en clinique, l’article 11, la C2 + ECG et la CSC ont disparu.

Une seule affaire est en cours actuellement (ETT et écho vasculaire à des jours différents pour un même malade en clinique par un même cardiologue) pour laquelle deux cardiologues ont eu gain de cause devant la Section des Affaires Sociales du Conseil Régional de l’Ordre de l’Ile de France, mais la Caisse a fait appel au National et a gagné et a obtenu la prononciation de deux blâmes. Il s’agit là d’une sanction injuste et infâmante, mais il faudra discuter demain en Conseil d’Administration de l’opportunité ou non de porter l’affaire en Cassation devant le Conseil d’Etat, d’autant que d’autres spécialités peuvent être pénalisées également si l’issue s’avérait négative.

Le Docteur Guillot rappelle que les cardiologues doivent impérativement faire connaître dès que possible les litiges qui les opposent aux caisses ; de son côté il a mis en place des fiches pratiques qui expliquent encore mieux les diverses situations devant lesquelles se trouvent les cardiologues et les solutions apportées.

Politique des Centrales en 2007 : point de vue du SNSMCV

SML

Docteur Clément Roos

Grâce au Docteur Marie-Christine Hauschwild, gynécologue membre du Bureau du SML, les rapports avec cette centrale ont été meilleurs cette année. Le SML se serait engagé à soutenir les problèmes techniques soulevés par le SNSMCV. Il souligne que l’année 2008 sera l’occasion d’un changement de président. Le syndicat devra prendre langue dès que possible avec le nouveau président.

FMF-SPE

Docteur Jean-Pierre Huberman

Certains membres du CA de la FMF-Spé ont pris ombrage du rapport négatif rapporté l’an dernier et le Docteur Huberman n’a pas été invité aux réunions en dehors de l’assemblée générale. Il faut malgré tout rappeler que les rapports entre le Docteur Thébaut et le Docteur Dib (FMF Spé) ont été efficaces.

Quoiqu’il en soit l’Assemblée Générale du 16 décembre a pris des décisions importantes : participation aux États Généraux de l’Organisation des Soins, signature de l’avenant 27 qui entretient une certaine ambiguïté et rapprochement de la FMF-MG avec des membres d’Espace Généraliste au titre de cotisants individuels. Il faut rappeler fortement qu’à ce jour la FMF ne représente que les spécialistes. Il rappelle que MG France a également signé l’avenant 27 et, contrairement à la FMF, affirme prendre toute sa place au sein des discussions conventionnelles.

UMESPE – CSMF

Docteurs Patrick Assyag et Jean-François Thébaut

Il est rappelé l’appui important du Docteur Jean-François Rey qui a accompagné les cardiologues à tous les rendez-vous avec les tutelles au cours de l’année, l’investissement particulier dans la CCAM et la défense des actes techniques des cardiologues. Il est regretté que la défense des chirurgiens prise par la CSMF ait pris tant d’ampleur avec si peu de reconnaissance de leur part.

Le Docteur Perrard a participé à une réunion intéressante au sein de l’UEMS : MS7 qui portait sur la médecine spécialisée dans sept pays européens.

La CSMF participe aux réunions de la CLHAP (hospitalisation privée) et du SYMHOP auxquelles le Docteur Arnold a représenté le Syndicat. Un problème aigu se présente : celui du rachat des cliniques par des groupes d’investissement et pour lequel aucune solution n’a été trouvée à ce jour, mais il s’agit là d’un point inquiétant.

Le Docteur Thébaut rappelle solennellement à la CSMF la volonté du Syndicat des Cardiologues de préserver les acquis de la CSC lors de la mise en place éventuelle de la future CCAM des actes cliniques.

Vote des cotisations 2008 aux Centrales

à la demande du Docteur Guenoun, le Docteur Thébaut propose que le Syndicat adhère également à ALLIANCE, syndicat qui nous aide régulièrement et soutien fidèlement les positions du Syndicat.

Cette proposition est adoptée à l’unanimité et le Docteur Guenoun sera proposé comme représentant du Syndicat auprès de cette centrale lors du Conseil d’Administration du lendemain.

Le montant total des cotisations 2008 aux quatre centrales ci-dessus sera égal au versement total de l’année 2007 avec un versement de 50 % des sommes qui seront votées en juillet et le solde en fin d’année après avis statutaire du Conseil d’Administration.

Les cotisations à l’UEMS et à l’UFCV sont identiques avec le règlement du troisième tiers de la dette de l’UEMS.

Cette proposition est adoptée à l’unanimité.

UFCV : Bilan des actions 2007

Docteurs Christian Ziccarelli, Serge Assouligne, Patrick Assyag et Elisabeth Pouchelon Le bilan de l’UFCV est présenté et il est à noter le nombre de séminaires.

Le Docteur Ziccarelli fait le bilan des actions de l’UFCV au cours de l’année 2007 avec les séminaires tant avec l’OGC, le FAF que les partenaires de l’industrie, les séminaires de formation également pour les généralistes, la réalisation de différents référentiels en partenariat avec la SFC également. Il rappelle l’implication de l’UFCV tant avec la SFC, bien entendu, mais aussi la HAS, Alcalis et Radio IFM.

Le Docteur Pouchelon fait le point sur le site EPPCard avec la mise en place d’indicateurs spécifiques à chaque cas clinique, la multiplication des cas cliniques et la possibilité à terme de réaliser un audit clinique pour chaque participant à une FMC.

Le Docteur Assouline fait le point sur les différents séminaires qui ont eu lieu au cours de cette année 2007 et près de 1 400 médecins ont été formés ou évalués par l’UFCV ces douze derniers mois. Ce qui est, il faut le noter, une très bonne prestation.

Le Docteur Assyag fait le point sur le Collège des Réseaux de la Cardiologie et la façon de valider l’EPP en réseau, il rappelle aussi les numéros de la « Lettre des Réseaux ».

Cardiologue Presse

Docteurs Christian Aviérinos et Gérard Jullien

Le Docteur Aviérinos rappelle que Cardiologue Presse est l’organe de gestion des médias du Syndicat. Il souligne l’importance du nombre d’abonnés au journal et demande aux présidents de régions de bien surveiller ce point ; en effet, dans quelques régions, certains syndiqués ne souscrivent pas à l’abonnement du journal, ce qui est préjudiciable en terme de diffusion nationale du « Cardiologue », d’autant qu’il bénéficie d’un numéro de Commission Paritaire.

Il fait état également du bon fonctionnement du site Cardionews qui a pris son essor en 2007 avec, il faut le rappeler, des visites mensuelles qui étaient de l’ordre de 5 000 fin 2006 pour arriver à plus de 20 000 en novembre 2007 avec un pic à plus de 21 000 en juin 2007.

Le Docteur Jullien rapporte, quant à lui, les sommaires des numéros socio-professionnels et de FMC de l’année 2007 avec un succès croissant des QCM et une bonne perception des cardiologues de la revue. Ã ce propos le Docteur Aviérinos annonce la création d’un panel de cardiologues destiné à évaluer la qualité de nos articles ce qui aidera, sans nul doute, à améliorer encore le journal.

Le Docteur Thébaut les remercie et rappelle que le journal « Le Cardiologue » est indispensable pour faire connaître en particulier tout le travail du Syndicat.

Libre Blanc de la cardiologie : troisième édition

Docteur Jean-François Thébaut

Le Docteur Thébaut rappelle que la rédaction d’un Livre Blanc est un exercice quasi obligatoire pour une spécialité qui tient à tenir son rôle. Il s’agit là d’un atout important pour la profession.

Le premier Livre Blanc, sous la présidence du Docteur Letouzey, était axé sur l’état des lieux de la cardiologie en France, le deuxième, sous la présidence du Docteur Aviérinos, aboutissait à des propositions innovantes. Ce troisième Livre Blanc fera l’état des propositions du précédent et tiendra compte des acquis et déficits constatés du séminaire d’état des lieux du 28 avril dernier. Un séminaire de restitution des travaux intermédiaires a eu lieu la veille avec présentation des travaux des experts et bilan des réunions qui se sont déjà tenues en région. La parution de cet exemplaire devrait avoir lieu en octobre prochain avec l’aide de notre partenaire sanofi-aventis. Les axes de discussions sont les suivants : – l’évolution et la prise en charge des pathologies chroniques en prévention secondaire ; – les contours du métier de cardiologue et la place du cardiologue au centre de la prévention cardiovasculaire ; – l’éducation thérapeutique : comment y intéresser les cardiologues ? ; – le disease management qui est le nouveau gadget de l’Assurance Maladie ; – la création d’un volet spécifique DMP cardio ; – la démarche qualité des cardiologues ; – la démographie et des propositions de réponses aux problèmes actuels.

Question diverses

Le Secteur 2 est un sujet qui soulève de nombreuses questions : comment envisager la prolongation de ce secteur ? Comment dissocier la défense des chirurgiens des autres spécialités ?

Sont également soulevés les problèmes du forfait d’archivage qui pour l’instant ne s’applique pas aux échocardiographies, celui de la désertification des cardiologues dans certaines régions et le transfert des patients des zones frontalières dans les pays étrangers et de l’ouverture de consultations privées à l’hôpital par des médecins étrangers non cardiologues, la PAV et les feuilles de télétransmission électroniques et le cryptage des courriers électroniques.

Le Docteur Thébaut remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité.

309 – Plusieurs explications peuvent être invoquées à la croissance toujours en cours des effectifs de cardiologues : – d’une part, les départs en retraite massifs des générations de l’immédiat après-guerre (nés entre 1946 et 1949) ne sont attendus qu’à partir de 2010. Pour des raisons de cumul insuffisant d’années de cotisations ASV, les aînés (issus des classes ayant vu le jour avant-guerre) avaient tendance à prolonger la durée d’activité au-delà de 65 ans ; on ne sait encore quelle sera, à ce propos, l’attitude de leurs cadets issus du « baby boom » ; – les flux d’entrées ne faiblissent pas, la cardiologie restant la discipline favorite des lauréats de l’ECN (Examen Classant National).

Une des questions posées à l’observateur – et qui fait l’objet d’un débat actuel dans le cadre de la préparation du prochain Livre Blanc de la cardiologie – porte sur le fait de savoir qui, de la ville ou de l’hôpital, aura le plus à souffrir de la décrue annoncée de la démographie médicale.

Plusieurs considérations doivent être simultanément envisagées : – d’une part l’hôpital est en voie de combler son déficit en PH de cardiologie, notamment en établissements périphériques, par suite de la qualification de diplômés étrangers, sans doute équivalente à deux promotions de cardiologues français ; – le nombre de postes hospitaliers publics s’en trouve diminué d’autant… à moins que les étrangers ne fassent le choix, qui leur est également accessible, du privé au bout de quelques années en secteur public, – la féminisation, dont la lente mais sûre montée en charge semblait devoir « profiter » au secteur public, trouve déjà, et trouvera, sans doute de plus en plus, à s’épanouir en libéral sous des statuts hybrides de collaborateur/remplaçant (voir tableau ci-après).

Si l’on analyse, cette fois, la démographie libérale à travers les secteurs d’exercice, on constate que la part des cardiologues autorisés à pratiquer des honoraires différents reste globalement stable, de l’ordre de 20 % de la spécialité. Toutefois, si les effectifs de titulaires du DP (Droit Permanent à Dépassement) sont en voie d’extinction… rapide (- 13,5 % sur un an), ceux du secteur 2 progressent plus que ceux du secteur 1, respectivement + 2,2 % contre + 1,0 %… Ce qui veut dire que les primo-installations sont plus souvent le fait d’anciens chefs de cliniques que d’anciens internes… Installations évidemment plus tardives et qui expliqueraient l’âge moyen de la première cotisation CARMF aux environs de… 38 ans.

Revenus

Le chapitre des recettes provenant de la pratique libérale au cours de ce même exercice 2005 selon la CNAM recèle une surprise et une confirmation.

■ Confirmation de la tendance, déjà visible depuis quelques années, selon laquelle les cardiologues affichent moins de revenus en secteur 2 qu’en secteur 1 ([Secteur 1 = toutes activités confondues, y compris les cardiologues interventionnels qui sont quasi exclusivement en secteur 1.)], respectivement 218.500 € contre 229.500 €, soit 11.000 € de différence, ce qui n’est pas mince on en conviendra. Le différentiel a même eu tendance à s’accentuer en 2005, exercice qui aura vu la mise en application du parcours de soins. L’activité des praticiens à honoraires libres a donc chuté cette année quand celle de leurs confrères du secteur 1 progressait de 1,3 %. Ce différentiel de recettes au désavantage des cardiologues du secteur 2, inédit en spécialités, s’explique en fait par une caractéristique spécifique à la cardiologie libérale : l’exercice en secteur 1 de la majorité sinon de l’exhaustivité des cardiologues interventionnels. Le niveau de leurs honoraires, largement au delà de la moyenne de leurs confrères, vient en effet gonfler artificiellement la moyenne des revenus à tarif opposable.

Pour les intéressés, l’impact sur les revenus est évident : l’économie du cabinet sort profondément affectée de cette disposition qui ne risque pas d’être adoucie par les réformes en gestation. Il est donc opportun, pour les lecteurs concernés, de s’intéresser à la (trop) peu connue « option de coordination » qui, à la différence de la défunte « fenêtre conventionnelle », reste ouverte en permanence. Rappelons que sous condition d’un certain quotas de tarifs opposables, elle prévoit la participation proportionnelle des caisses aux cotisations sociales (tableau ci-dessous).

■ La surprise – relative – vient de l’observation des chiffres du secteur 1, sensé profiter du parcours de soins par le biais d’une disposition conventionnelle connue sous l’acronyme de « DA » (Dépassement Autorisé), à portée de tout médecin recevant l’un de ses patients « hors parcours », c’est-à-dire en accès direct. Ce dispositif avait été inventé pendant la négociation conventionnelle pour servir d’ « espace de liberté » aux spécialistes à qui était fermé l’accès au secteur 2. Les chiffres 2005 attestent que les cardiologues ont fort peu profité de cette opportunité qui leur a été ouverte en 2005. Les revenus issus des dépassements en secteur 1 restent dérisoires (0,6 %), ce qui tend à prouver qu’on ne s’improvise pas « dépasseur ».

Les médecins et singulièrement les cardiologues sont-ils demeurés aussi réservés depuis ? L’expérience tend à prouver que oui, à l’instar d’ailleurs d’autres disciplines qu’on aurait pu croire plus libres comme la dermatologie ou l’endocrinologie…