325 – Pour préparer sa généralisation, a été créé un GIP-DMP (Groupement d’Intérêt Public – Dossier Médical Personnel) qui a lancé, dès juillet 2006, une procédure d’appel à projets. L’objectif principal était de soutenir des projets locaux pour leur permettre de développer des dossiers médicaux informatisés. Ces porteurs de projets pourraient ainsi être en capacité d’alimenter un million de DMP au moment de la généralisation. En s’appuyant principalement sur les réseaux de soins, un certain nombre de projets régionaux ont vu le jour en Alsace, Auvergne, Picardie, Rhône-Alpes, etc. Parallèlement certaines spécialités élaborant des projets nationaux ont répondu à l’appel d’offre du GIP-DMP, telle l’UFCV avec le volet cardiologique « Le patient à haut risque cardiaque ».

Devant les difficultés, non seulement techniques de sa mise en oeuvre mais également financières, une succession de rapports commandités par la Ministre est parue en 2007 et 2008.

Le rapport de l’IGAS a été le premier à rendre ses conclusions pour le moins acerbes soulignant « la mission impossible ».

« Précipitation (une série d’objectifs à l’évidence hors d’atteinte) et irréalisme (du calendrier initial, du modèle économique) ont, dés l’origine, caractérisé le lancement du projet ». A titre d’exemple, « le projet a été annoncé comme réalisable en 26 mois, sans budget, ni financement précis ! (le coût global du DMP serait de 1,1 M d’euros sur 5 ans, soit un coût par habitant de 18 d’euros) ».

Pour sauvegarder les acquis et relancer la dynamique du projet, le rapport proposait de restaurer la confiance des professionnels, de résoudre les problèmes majeurs, notamment juridiques, en suspens. Mais il fallait, aussi, définir un budget programme, refonder la gouvernance des systèmes d’information dans le domaine de la santé.

Missionné par le Parlement, Jean- Pierre Door a proposé d’extrapoler les données, transitoirement, sur une clé USB.

Finalement la mission Gagneux (du nom d’un des rapporteurs du rapport de l’IGAS) a défi ni six principes d’action pour réussir la relance du DMP. Cet outil doit être utilisé par les professionnels de santé et favoriser la coordination des soins. Sa configuration ne pourra être façonnée que par l’usage, en étroite coopération avec les utilisateurs, en privilégiant des données structurées. Le calendrier doit être souple, réaliste et lisible et le projet s’inscrire dans une stratégie globale des systèmes d’information de santé (en créant une agence).

La Ministre de la Santé, Madame Bachelot-Narquin, est finalement intervenue pour en définir les principes fondamentaux : « Le DMP doit répondre à un objectif de service rendu aux professionnels de santé et aux patients et ne peut se concevoir qu’avec une implication forte des acteurs sur le terrain. Le médecin doit être remis au coeur du système avec un logiciel qui puisse intégrer l’ensemble des données à partager et il faut revoir la gouvernance des systèmes d’information de santé ».

Mais il fallait trouver les hommes adéquats, susceptibles de relancer cette dynamique. Plusieurs mois sont passés avant que le brouillard se dissipe avec la nomination de Jean-Yves Robin et de Michel Gagneux.

La conférence publique de relance du DMP

Lors de la conférence publique du 9 avril 2009, Madame Bachelot- Narquin a présenté le Programme de relance du DMP et des systèmes d’information partagés de santé, et cela dans le cadre d’une nouvelle gouvernance.

Les missions de la nouvelle Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé (ASIP Santé) ont été définis : mettre en place le DMP, favoriser le développement des technologies de l’information et de la communication dans les systèmes de santé et du champ médico-social, assurer la cohérence et l’interopérabilité des systèmes d’information et accompagner les initiatives de nature à favoriser le partage et les échanges de données de santé à des fi ns d’amélioration de la qualité des soins.

Très rapidement se sont constitués des groupes de réflexion réunissant les acteurs du terrain, sur les modalités de recueil du consentement des patients, sur l’utilisation par les professionnels de santé des données de santé à caractère personnel, sur les liens du DMP avec les réseaux, son articulation avec le Dossier Pharmaceutique, etc., le but étant de publier une nouvelle version du Programme de relance prenant en compte toutes les propositions d’amélioration en publiant un document de synthèse.

Parallèlement, une quinzaine de réunions avec les représentants des institutions régionales (ARH, URCAM, URML, syndicats, Ordre) a eu lieu entre avril et juin dernier, portant notamment sur le nouveau concept d’ENRS (Espace Numérique Régional de Santé) (L’ENRS se défi nit comme « un espace de services dématérialisés, portés institutionnellement par l’ARS et pilotés par une maîtrise d’ouvrage régional. Il respecte le cadre d’interopérabilité et les référentiels promus notamment par l’ASIP, tout en répondant aux besoins régionaux de santé. »)]. Une étude sur « Etat des lieux et perspectives des plates-formes régionales de services » était disponible sur le site du GIP-DMP, le 14 mai.

Enfin, un formulaire de concertation sur le Programme de relance a été mis en ligne sur le site du DMP permettant aux lecteurs de faire part de leurs remarques. Jugé innovant et inéluctable, il est nécessaire d’informer le grand public par tous les moyens mis à disposition. L’éthique doit être respectée à tous les niveaux, en préservant toute dérive d’atteinte aux libertés.

La relance des projets en région s’est concrétisée, fi n juin, par l’annonce de la poursuite de projets régionaux soutenus par le GIP-DMP. Sept ont bénéficié d’un avenant avec le financement d’une enveloppe complémentaire de 8,5 millions d’euros (régions Aquitaine, Bretagne, Franche-Comté, Ile-de-France, Languedoc-Roussillon, Picardie et Rhône-Alpes). Six projets pourront continuer sans financement complémentaire et cinq seront clôturés. L’un des enjeux majeurs est de rendre les systèmes d’information mis en place dans les régions interopérables et opérationnels dès la mise en place des premiers DMP au plan national, en 2010.

Un identifiant National de Santé (INS) transitoire dit INS-C (comme calculé) en appliquant un algorithme (connu dès l’automne) pourra être utilisé dans les projets régionaux, début 2010 et attribué à quelques 50 millions de personnes (en effet dans un premier temps, il ne pourra pas concerner les enfants d’assurés sociaux de moins de 16 ans, pour des raisons techniques). Cet INS-C sera non prédictible, non signifiant, sans doublon ni collision.

Une procédure d’agrément des hébergeurs des données de santé à caractère personnel a été élaborée. Elle ne concerne que les entités n’intervenant pas dans la prise en charge médicale (l’hébergeur devant établir un contrat avec le « déposant » : un établissement de santé, un professionnel de santé ou la personne concernée par les données). L’agrément est délivré par le ministre de la santé après avis d’un comité d’agrément et de la CNIL, pour une durée de 3 ans, au respect des conditions défi nies dans le décret du 4 janvier 2006.

Le cahier des charges pour sélectionner avant fin 2010 un hébergeur national unique est en cours de rédaction.

Enfin une réunion interrégionale, regroupant l’ensemble des acteurs des régions, maîtrises d’ouvrages, institutionnels et industriels, a été organisée à Paris, le 9 juillet dernier. Elle a permis de présenter ces différentes avancées.

Le GIP-DMP devient l’ASIP (Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé)

Le Conseil d’Administration du GIP-DMP a voté le 16 juillet dernier la transformation de sa convention constitutive, en créant l’ASIP santé, officialisée par l’arrêté du 8 septembre 2009 (JO n°0213 du 15 septembre 2009 page 15 096).

Avec des missions élargies, son objet est désormais de favoriser le développement des systèmes d’information partagés dans les domaines de la santé et du secteur médico-social, de regrouper les maîtrises d’ouvrage du DMP et de la Carte Professionnel de Santé (GIP-CPS) et les missions du Groupement pour la Modernisation du Système d’Information Hospitalier (GMSIH) relatives à l’interopérabilité. L’ASIP a pour objectif de développer l’informatique communicante de santé, assurer la cohérence et l’interopérabilité des systèmes, fédérer les initiatives de partage de données de santé et piloter des projets structurants comme la Télémédecine (un nouveau champ de son action).

Sous la présidence de Michel Gagneux, avec comme directeur Jean-Yves Robin, et secrétaire générale Jeanne Bossi, l’ASIP est organisée en plusieurs pôles : – un pôle de gestion des projets (pilotage), – un pôle étude conseil (de veille sur les sujets émergents et leur éventuelle faisabilité), – un pôle territoire et développement des projets (pour expérimentation) et trois pôles techniques.

Enfin l’ASIP s’est dotée d’un conseil d’éthique et de déontologie (présidée par un représentant de l’Ordre), d’un Comité de liaison et de coopération (regroupant les professionnels de santé porteurs de projets). Des Commissions thématiques de concertation seront régulièrement réunies en fonction des besoins.

Née d’une volonté politique pour harmoniser les systèmes d’information de santé, l’ASIP est l’un des trois pôles opérationnels avec l’agence de l’efficience hospitalière, la CNAM (avec le GIE Sésam-Vitale), du Conseil National des Systèmes d’Information de Santé (CNSIS) présidé par la Ministre.

Que conclure ?

Manifestement la volonté politique de poursuivre ce projet est incontestable, l’avancée en quelques mois est considérable, le pragmatisme prévaut et nous devons nous tenir prêt à relever ce défi . Le volet cardiologique, « Le patient à haut risque cardiaque », a été retenu comme projet national. Actuellement l’UFCV travaille à structurer les fi ches patients pour les intégrer dans les différents logiciels métiers et permettre à la profession d’ouvrir les premiers DMP, on le pense mi 2010, en fait lorsque l’hébergeur national sera opérationnel. En attendant nous allons continuer à régulièrement vous informer, soit via la lettre informatique (www.ufcv.org), soit par le journal « Le Cardiologue », soit par e mail.

Renseignements : – Sur l’ASIP : [www.asipsante.fr – Sur la lettre des porteurs de projets : initiatives@d-m-p.org

327 – Un amendement destiné à imposer la prorogation d’un an de la convention a été retiré à la demande du Gouvernement : ce n’était pas sans risques sur le plan constitutionnel. La CSMF et le SML s’étant opposées à sa tacite reconduction au profit de l’élaboration d’une nouvelle convention d’ici à février 2010, il était délicat de prolonger un contrat qui n’existe plus. Le recours à un règlement arbitral semblait donc écarté. Certes, un arbitre a été désigné en la personne de M. Fragonnard, en cas d’échec des négociations, mais sommes toutes, conformément à la loi. Enfin, quatre dates ont été arrêtées pour ces négociations : le 27 novembre, les 2, 11 et 18 décembre. A la satisfaction de la CSMF et du SML. Au déplaisir de MG France et de la FMF qui réclament en préalable à la négociation d’une nouvelle convention, et en s’appuyant sur la loi HPST, la tenue d’élections professionnelles suivies d’une enquête de représentativité. Entre les desiderata des uns et des autres, Roselyne Bachelot a louvoyé au gré de phrases suffisamment floues pour que chacune des parties entende ce qu’elle souhaite. Pourtant, la ministre de la Santé semble avoir tranché, si l’on en croit ses déclarations lors de sa venue aux Tribunes libérales de la FMF qui se sont tenues fi n novembre à Juan-les-Pins. Une nouvelle convention dès janvier 2010 ? « Il n’y a aucune raison de forcer le pas, c’est une voie sans issue », a estimé Roselyne Bachelot, avant d’annoncer qu’ « un arbitre sera nommé et un règlement arbitral élaboré ». Quant aux élections professionnelles, la ministre a « bon espoir qu’elles se déroulent avant la fi n du premier semestre 2010 ».

327 – La Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2010 a été adoptée. Sans trop de surprise quant au taux d’évolution de l’ONDAM retenu pour l’année prochaine : 3 %, et un taux identique de 2,8 % pour l’hôpital et la médecine de ville. « Pas plus dur et pas plus libéral que les deux années précédentes qui ont vu l’ONDAM respecté, grâce surtout aux professionnels libéraux qui ont suivi leur feuille de route », commente Christian Jeambrun, président du SML. D’ailleurs, ce taux est passé comme une lettre à la poste, si l’on peut dire. Ce qui a fait monter les syndicats médicaux au créneau, c’est l’avalanche d’amendements, surtout de la part des députés, dans une sorte de chasse ouverte aux médecins libéraux, tempérée, il est vrai, par le Sénat. Avec le temps, la LFSS ressemble de plus en plus à feu le DMOS, cette ancienne loi portant « diverses mesures d’ordre social ». A l’approche de son débat au Parlement, il y a quelques années, les professionnels de santé tendaient le dos, sûrs qu’ils étaient qu’au détour de cette loi « fourretout » un petit article ou un amendement voté nuitamment risquait de modifier singulièrement leur exercice.

Après l’adoption du texte issu des travaux de la commission mixte paritaire (CMP) sur le PLFSS 2010, les libéraux peuvent se dire qu’ils ont échappé au pire. Ainsi, sans doute pour assurer la réussite du secteur optionnel à peine sorti des limbes grâce à l’accord signé le 15 octobre dernier par les parties signataires, Yves Bur, député UMP du Bas-Rhin et rapporteur du PLFSS pour la partie « recettes et équilibre général », a présenté un amendement obligeant tous les médecins du secteur 2 à effectuer 30 % de leur activité aux tarifs opposables. Il a également proposé un amendement contraignant les médecins à prescrire dans le répertoire des génériques avec menace de mise sous accord préalable pour les « rétifs ». Deux exemples, parmi d’autres, d’amendements vécus par les intéressés comme « antilibéraux ». Certains ont été rejetés dès l’Assemblée Nationale, d’autres l’ont été par le Sénat.

Il reste cependant dans le texte final un certain nombre de mesures qui fâchent les libéraux. Ainsi le « délit statistique » instaure des pénalités pour le pharmacien dès lors que des anomalies sont constatées sur seulement 15 % de son activité. Autre gros sujet de mécontentement pour les médecins libéraux, le CAPI restera en dehors de la convention, et ce contrat ne sera pas soumis à l’Ordre, comme tout « contrat-type soumis à l’approbation des ministres chargés de la santé et de la Sécurité Sociale ». La CMP a aussi confirmé l’élargissement des compétences des sages-femmes à la contraception et au suivi biologique mais en retirant le passage obligatoire par le médecin traitant : « Cette mesure prise sans négociation préalable avec les gynécologues n’est pas une bonne chose, commente Christian Jeambrun. On met la main dans un engrenage dangereux. »

Quant à l’article qui devait résoudre un problème assurantiel récurrent, en particulier pour les spécialités médicales à risques, il ne satisfaisait déjà pas pleinement les intéressés dans sa version CMP, mais il les fait franchement hurler dans sa version définitive – et gouvernementale – votée par le Parlement. Cette disposition permettant que l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) prenne le relais après l’expiration de l’assurance en RC d’un praticien condamné à réparer des dommages subis par la victime, sera finalement réservée aux seuls chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes, et encore, dans le cadre du périmètre de la naissance . En outre, le texte prévoit que si l’indemnisation dépasse le plafond prévu par l’assurance du médecin, l’ONIAM pourra verser ce dépassement à la victime, mais se retournera vers le praticien qui devra s’acquitter de cette créance. « Cet article a été mal discuté et il est notoirement insuffisant », estime Jean-François Rey, président de l’Union des médecins spécialistes confédérés. L’UMESPE juge que cette mesure « va accentuer l’inquiétude des professionnels libéraux, les inciter à se dégager dans leur exercice libéral des situations à risque et va conduire à la création de déserts médicaux dans certaines spécialités ». « Ce que nous voulons, c’est qu’il n’y ait plus de plafond de garantie, et que l’ONIAM ne puisse pas se retourner contre les médecins ou leurs ayants droit », explique Jean-François Rey. Parmi tous les sujets de mécontentement contenus dans la LFSS 2010, un fait exception. En tout cas, Michel Chassang qualifie de « bonne mesure » l’encadrement de la prescription hospitalière. Il rappelle en effet que 20 % des prescriptions de ville sont initiées à l’hôpital, et que ces prescriptions représentent les deux tiers de la croissance annuelle des dépenses de médicaments en ville.

Pas de quoi atténuer pour autant le malaise du président de la CSMF face à cette loi de financement de la Sécurité Sociale : « On a dévié de la finalité de la LFSS qui est devenue pour le pouvoir un moyen de se substituer aux conventions et de réduire le périmètre contractuel. On est en train de mettre en pièce le système conventionnel. » Sur la même ligne, Jean-François Rey renchérit : « Le Parlement se met à prendre des mesures sur la médecine libérale en fonction des députés et des différents lobbies et semble vouloir remplacer la négociation conventionnelle avec les partenaires sociaux. C’est une méthode inacceptable et anticonstitutionnelle. Les syndicats doivent-ils disparaître ? Est-ce la volonté du Gouvernement ? On assiste à une rupture avec les relais professionnels, pas seulement avec les médecins, et c’est grave. Sur le fond, le renforcement de la rationalisation de la médecine libérale ce n’est pas acceptable non plus. » Même analyse de la part du président du SML : « C’est un nouveau jeu parlementaire ! Les députés – tempérés par les sénateurs – se sont amusés à nous présenter une loi HPST bis, une convention bis, à travers un maquis d’amendements. Certains saisissent l’occasion du PLFSS pour faire parler d’eux et impressionner leurs électeurs ; d’autres rendent service aux lobbyistes. Si l’Etat en haut lieu ne rectifie pas le tir, l’objectif du PLFSS sera détruit ».

Ce n’est pas le risque que le législateur se substitue à la convention qui heurte le plus Martial Olivier- Koehret. Pour le président de MG France, c’est surtout l’inadéquation de la réponse à l’énorme problème que pose notre système de santé. « L’attente de la population est immense en matière d’accès aux soins, de tarifs, de qualité et de sécurité des soins, et l’équilibre des comptes. Le législateur est garant face à cette population très inquiète. Certains élus font de la surenchère et de la démagogie, mais ce n’est pas un amendement qui va résoudre le problème. En tout cas, on n’a pas eu là les bons amendements ! La clé de l’accès aux soins de premiers recours est la revalorisation immédiate de la médecine générale, pour que les généralistes installés continus d’exercer et que les jeunes aient envie de le faire : j’aurais aimé qu’un parlementaire présente un amendement proposant C = CS ! »

327 – Pourquoi cette convention de partenariat entre le SNSMCV et la FNAMOC ?

Jean-François Thébaut – Un des objectifs prioritaires du syndicat est l’amélioration de la qualité de la pratique professionnelle. C’est pour cela qu’ont été créés l’Union de Formation Continue et d’Evaluation en Médecine CardioVasculaire (UFCV) et le Conseil National Professionnel de Cardiologie, en partenariat avec la Société Française de Cardiologie, dont l’objectif est la qualité, dans une démarche dirigée aussi bien vers les professionnels universitaires que libéraux. Or, depuis la loi Kouchner, une telle démarche n’est plus concevable sans nos patients. Mais jusqu’à présent, nous avions du mal à la formaliser. A l’occasion de groupes de travail sur le DMP, nous avons rencontré des usagers, et l’un des axes stratégiques issus du Livre Blanc était le développement de partenariats avec les usagers, notamment à travers la création d’un site internet pour l’information des patients. C’est ainsi que nous avons pris contact avec la FNAMOC pour leur demander de participer avec nous à ce travail d’information. Afin d’éviter toute ambiguïté, toute interprétation fallacieuse, il nous a paru judicieux de coucher ce partenariat sur le papier, dans une charte et une convention signées avec la FNAMOC, qui seront présentées aux institutions, la FNAPS et la HAS.

Jean-Claude Boulmer – Nous avions commencé à travailler ensemble, et cette formalisation un peu officielle est une bonne chose pour la « promotion », si j’ose dire, des maladies cardiovasculaires, dont on parle trop peu et qui tuent pourtant autant que le cancer dont on parle beaucoup. Cette collaboration entre les patients et les cardiologues est la meilleure façon de faire avancer les choses. Le dialogue avec des cardiologues libéraux est plus facile, plus ouvert qu’avec des hospitaliers, sans doute en raison du poids de l’institution hospitalière.

Le site « moncardio.org » verra le jour en janvier prochain, qui proposera notamment un forum. Comment sera-t-il animé ?

J-F T – Il sera animé par une équipé dédiée qui fournira un certain nombre de thématiques dirigées. Il n’est pas question de faire de la téléconsultation. Lorsque des questions ou un sujet reviendront de façon récurrente, des réponses médicales ou scientifiques seront apportées par un médecin, ou par un patient, selon le cas. Nous avons conscience de la diffi culté de l’exercice, mais nous nous lançons !

J-C B – Ce site va permettre aux patients et aux cardiologues de se parler, ce qui n’est pas toujours facile dans un cabinet. Je pense qu’à travers le forum, les gens auront moins peur de s’exprimer, de poser des questions.

Hormis ce site Internet, avez-vous d’autres projets ?

J-F T – Notre objectif est de poursuivre ce partenariat en nous impliquant dans d’autres domaines tels que la télémédecine, l’éducation thérapeutique du patient et l’évaluation de la qualité de la pratique.

J-C B – A la FNAMOC, nous pensons en particulier qu’il faut cibler le grand public pour se faire connaître. Cela passera sans doute par quelques manifestations en 2010, avec l’aide des cardiologues. Encore une fois, il importe de changer le regard des gens sur les maladies cardiovasculaires. Quand quelqu’un meurt d’un cancer, c’est abominable ; quand une personne meurt d’un infarctus, c’est une belle mort, sans souffrance ! Il faudrait aujourd’hui un « plan maladies cardiovasculaires » comme il y a un « plan cancer ».

326 – Décidément, les médecins libéraux sont en ce moment l’objet d’une attention soutenue dont ils se passeraient bien ! Alors que les députés concoctent des amendements au PLFSS visant à les border de près, la CNAM prend le relais et annonce son intention de négocier « dans la prochaine convention (avant janvier 2010), les modalités d’application d’une taxation pour absence ou refus de télétransmission ». Il est vrai que les médecins sont mauvais élèves en la matière, puisque seuls 68 % d’entre eux télétransmettent – et encore, avec de fortes disparités – derrière les pharmaciens (97 %), les kinés (80 %) et les infirmiers (78 %). Les médecins émettent 110 des 150 millions de feuilles de soins papier qui circulent encore (sur 1,1 milliard de demandes de remboursement). Etant donné l’écart de coût entre le traitement d’une FSP (1,74 euro) et celui d’une FSE (0,27 euro), la CNAM estime à 200 millions l’économie réalisable s’il n’y avait pratiquement plus que des FSE.

326 – C’est sur le thème de la télémédecine que s’est ouvert le 21e Congrès du Collège national des cardiologues francais qui s’est tenu début octobre à Paris, au cours d’une table ronde qui réunissait toutes les parties concernées. Véritable « levier pour restructurer l’offre de soins », selon le Dr Pierre Simon (DHOS), inscrite dans loi HPST, la télémédecine a de l’avenir, elle qui permet tout ou à peu près : expertise, prescription, surveillance et suivi, assistance et information du patient. En cardiologie, ses premières applications, qu’il s’agisse de télésurveillance des défibrillateurs ou de programmes de suivi à distance des patients insuffisants cardiaques, enthousiasment ses expérimentateurs. Avec cependant une mise en garde de la part des patients : « Les patients ne doivent pas avoir le moindre doute sur la confidentialité des données transmises et la télémédecine ne doit pas supprimer la relation humaine entre le malade et son médecin » prévient Jean-Claude Boulmer, président de la Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur (FNAMOC). Enfin, le cadre juridique et réglementaire de la télémédecine est encore à nai^tre, tout comme la pérennité de son financement.

326 – Les vingt-six directeurs préfigurateurs nommés récemment ont six mois pour préparer la mise en route effective des Agences Régionales de Santé : former leurs équipes, trouver des locaux et faire travailler ensemble les sept administrations concernées.

Avec la nomination en conseil des ministres le 30 septembre dernier des vingt-six directeurs des futures Agences Régionales de Santé, on est entré dans la construction concrète des ARS créées par la loi HPST. Ces « préfigurateurs » des ARS ont été choisis à l’issue d’une procédure de sélection que la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a voulu « novatrice et rigoureuse » : un appel à candidature « pour renouveler les viviers traditionnels et donner leur chance à tous les candidats de valeurs », un passage au crible des candidatures par un cabinet de recrutement, une évaluation des meilleurs candidats par un comité d’experts et, pour finir, le choix ministériel des vingt-six « élus » parmi une cinquantaine de noms. Au final, on remarque que la moitié ont exercé au sein de l’Etat, que ce soit en préfecture (19 %), en administration centrale ou dans un corps d’inspection (19 %), en DDASS ou en DRASS (15 %). Claude Evin a même été ministre ! Un bon quart (27 %) vient d’une direction d’ARH et 23 % exercent ou ont exercé dans un organisme de Sécurité Sociale. Neuf sont des énarques, sept viennent de l’Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP). Renouvellement des viviers, vraiment ? On a plutôt le sentiment d’une pêche faite, pour l’essentiel, en milieu bien connu, au contraire, et à laquelle on a adjoint – esprit d’ouverture oblige – quelques personnalités plus atypiques : Xavier Chastel, ingénieur des Mines, Pdg du groupe Erasteel, ancien dirigeant de Carrefour, et Christophe Jacquinet, directeur de Santelliance Conseil. Mention particulière pour « l’enfant prodige » de la liste, Cécile Courrèges (Sciences Po, ENSP, ENA), qui devient, à 34 ans, la benjamine des directeurs d’ARS, dont l’âge moyen total au demeurant ne dépasse pas 51 ans. Elle fait partie des 27 % de femmes nommées à cette fonction. Un pourcentage dont s’enorgueillit Roselyne Bachelot, soulignant qu’il s’agit de la proportion de femmes la plus élevée parmi les réseaux de services déconcentrés de l’Etat.

Avant la mise en route effective des ARS qui doit intervenir, au plus tard, le 30 juin prochain selon la loi, les nouveaux directeurs préfigurateurs ne vont pas chômer ! Trouver des locaux pour leur future ARS sera vétille à côté du tour de force qui consistera à rassembler au sein de l’ARS les sept administrations concernées par la fusion : ARH, URCAM, Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP), DDASS et DRASS, les Missions régionales de santé (MRS) et les CRAM. Harmoniser les statuts divers et variés de tous ces personnels, ainsi que leurs cultures respectives, ne sera pas moins simple que de faire communiquer des systèmes informatiques pour l’instant incompatibles… Même armés des kits ressources humaines, informatiques et communication qui leur ont été remis par le secrétariat général du ministère des affaires sociales, la tâche sera rude. D’autant que le kit de déminage des mauvaises volontés et rancoeurs de ceux qui rentreront à reculons dans l’ARS, ou de ceux qui auraient souhaité être DARS mais n’ont pas été choisis, ne fait pas partie du package… Mesdames et Messieurs les préfigurateurs, bon courage !

Les 26 préfigurateurs

Alsace | Laurent Habert

Aquitaine | Nicole Klein

Auvergne |Francois Dumuis

Basse-Normandie |Pierre-Jean Lancry

Bourgogne |Cécile Courrèges

Bretagne |Alain Gautron

Centre| Jacques Laisne

Champagne-Ardenne| Jean-Christophe Paillé

Corse |Dominique Blais

Franche-Comté |Sylvie Mansion

Guadeloupe |Mireille Willaume

Guyane |Philippe Damie

Haute Normandie |Gilles Lagarde

Ile-de-France |Claude Evin

Languedoc-Roussillon| Martine Aoustin

Limousin |Michel Laforcade

Lorraine |Jean-Yves Grall

Martinique |Christian Ursulet

Midi-Pyrénées |Xavier Chastel

Nord-Pas-de-Calais |Daniel Lenoir

Pays de la Loire |Marie-Sophie Desaulle

Picardie |Christophe Jacquinet

Poitou-Charentes |Francois-Emmanuel Blanc

Paca |Dominique Deroubaix

Réunion |Chantal de Singly

Rhône-Alpes |Denis Morin|

326 – « Une avancée politique majeure », pour Jean- Francois Rey, le président de l’Umespe (CSMF), « Une nouvelle page écrite de la médecine libérale », pour Christian Jeambrun, le président du SML. Sans surprise, les syndicats signataires du protocole d’accord sur le secteur optionnel s’en félicitent et lui trouvent toutes les qualités. Il est réservé aux seuls médecins titrés ? « Tous les chirurgiens et les obstétriciens du secteur 1 le sont, argumente Christian Jeambrun. Le seul problème concerne les anesthésistes de ce secteur, souvent titulaires d’un CES, moins titrés. » « Le secteur optionnel sort du marasme mille chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens du secteur 1 », souligne Jean-Francois Rey. Bien évidemment, les non-signataires du protocole ne l’entendent pas de cette oreille. Ainsi le président d’Alliance, Félix Benouaich, estime que « essentiellement fait pour attirer les praticiens de secteurs 2, le secteur optionnel laisse de côté le secteur 1. Et s’il s’agit vraiment d’améliorer l’accès aux soins, pourquoi ne pas l’ouvrir à tous les spécialistes de secteur 2 ? » A cette critique d’élitisme faite au secteur optionnel, Jean-Francois Rey répond que ce secteur « a vocation à s’ouvrir à tous les spécialistes libéraux, y compris les médecins généralistes », pour peu que « l’évaluation à trois ans soit satisfaisante pour l’ensemble des partenaires ». Pour Christian Jeambrun qui voit dans le protocole « plein de mots d’espoir », la priorité donnée aux praticiens du secteur 2 était une nécessité pour que le secteur optionnel voit le jour : « Il fallait donc moduler l’entrée des praticiens de secteur 1. Mais ce protocole est évaluable et évolutif, et ça, c’est énorme. » Mais certains n’entendent pas attendre si longtemps. Ainsi le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux (SNSMCV) « demande solennellement que l’accès à ce secteur soit rapidement étendu à tous les cardiologues de secteur 1 ou 2 ». Et avec la même solennité, le SYndicat National des Médecins francais des spécialistes de l’Appareil Digestif (SYNMAD) qui n’accepte pas que cette spécialité soit « exclue de ce secteur à sa mise en place », demande « l’ouverture du secteur optionnel aux hépato-gastroentérologues ».

Concernant le bienfait du secteur optionnel pour les patients, là encore, les avis sont très contrastés. Si le président de l’Umespe considère qu’il « met fin à une situation intolérable pour eux », et « redonne à la relation médecin/malade un caractère médial débarrassé de l’aspect financier », Jean-Claude Boulmer, le président de la Fédération Nationale des Associations des Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur (FNAMOC), se dit « consterné ».

« Une fois de plus, la Sécu, qui refuse de rémunérer les actes médicaux à leur juste prix, règle le problème sur le dos des patients : déjà pénalisés par la maladie, ce sont eux qui vont encore payer. C’est un accord dans le droit fil de ce que veut le président Sarkozy : que les gens se tournent de plus en plus vers les assurances complémentaires. Lesquelles, bien sûr, ne prendront pas en charge le secteur optionnel sans surcoût pour leurs adhérents. Sécurité Sociale : aucun de ces deux mots n’est plus respectés ! »

|Sus au secteur 2| |Les signataires du protocole d’accord sur le secteur optionnel ont trouvé un allié ( ?) parlementaire pour accroître les chances de réussite de ce nouveau secteur. Le député UMP du Bas-Rhin, Yves Bur, rapporteur du PLFSS, a un projet d’amendement visant à « mettre la pression sur le secteur 2 » pour accélérer la migration des médecins vers le secteur optionnel. Il s’agirait, dans certaines grandes villes où les praticiens à honoraires libres ont le quasi-monopole, de leur imposer d’effectuer 30 % de leurs actes au tarif opposable, moyennant la prise en charge par l’Assurance Maladie d’une partie de leurs cotisations sociales.|

326 – Acculés par la loi à trouver un accord sur le secteur optionnel le 15 octobre au plus tard, l’UNCAM, l’UNOCAM et deux syndicats médicaux, la CSMF et le SML, ont signé, une heure avant l’expiration du délai imparti, un protocole d’accord dont la rédaction au conditionnel est loin de faire l’unanimité. C’est la première étape d’un projet évolutif, disent ses défenseurs, tandis que ses détracteurs dénoncent l’insuffisance et le flou de son contenu. Pour les usagers, en faveur desquels ce projet a été élaboré, le compte n’y est pas.

Attendu depuis 2004, le secteur optionnel émerge enfin. In extremis ! Il s’en est fallu de peu que l’Etat ne reprenne la main sur les tarifs des spécialistes par voie d’arrêté. Sous la pression de l’ultimatum parlementaire qui exigeait un accord pour le 15 octobre dernier délai, deux syndicats médicaux, l’Assurance Maladie (UNCAM) et les organismes complémentaires (UNOCAM) ont signé un protocole d’accord ce 15 octobre à… 23 heures ! Si la CSMF et le SML ont paraphé le document, contrairement à ce qui a été écrit ici ou là, Alliance ne l’a pas fait. Quant à MG France et à la FMF, leurs présidents ont réservé leur signature, dans l’attente de la consultation de leurs instances respectives. Trop de conditionnel dans ce protocole pas à la hauteur des enjeux, jugent-ils en substance.

Mis en place pour une durée initiale de trois ans, le secteur optionnel ne concernera d’abord que les spécialistes libéraux conventionnés en chirurgie, anesthésie-réanimation et gynécologie obstétrique, à plateaux techniques lourds. Pourraient y adhérer, les praticiens de secteur 2 et ceux qui ont adhéré à l’option de coordination, ainsi que les praticiens du secteur 1 titulaires d’un DP. « A titre exceptionnel » les autres praticiens de ces spécialités détenteurs des titres requis( Ancien chef de clinique des universités – assistant des hôpitaux ; ancien assistant des hôpitaux ; ancien assistant des hôpitaux spécialisés ; praticien chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires ; praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret n° 84-131 de février 1984 ; praticien temps plein hospitalier comportant au minimum cinq années d’exercice dans ces fonctions et dont le statut relève du décret n° 85-384 de mars 1985.), ainsi que les médecins titrés s’installant pour la première fois en libéral pourraient accéder au secteur optionnel. Les candidats à ce secteur s’engageront à réaliser un minimum de 30 % de leurs actes au tarif opposable, et à ne pas appliquer aux autres actes des dépassements d’honoraires supérieurs à 50 % de la base de remboursement de l’acte. Ils devront s’engager dans une démarche d’accréditation et respecter leurs obligations de Développement Professionnel Continu (DPC) ; il devront aussi effectuer « un volume annuel d’actes suffisant permettant d’assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins ». Enfin, des « référentiels de pertinence » seront élaborés par la HAS et les collèges professionnels dans l’année suivant l’ouverture du secteur optionnel, « pour deux actes fréquents et à volume important pour chacune des spécialités concernées », que les médecins du secteur optionnel s’engageront à mettre en oeuvre, ainsi que « les outils permettant de les mesurer ». En contrepartie de ces engagements, les médecins en secteur optionnel verront une partie de leurs cotisations sociales dues par eux au titre de leurs honoraires prise en charge par l’Assurance Maladie ; cette prise en charge s’appliquerait « sur la part de l’activité du praticien remboursable dans la limite du tarif opposable »([Il ne s’agit pas seulement des 30 % en tarif opposable ( comme prévu initialement) mais de toute l’activité dans la limite du tarif opposable.)].

Secteur 2 : la contrainte du tact et de la mesure

Autres temps, autres impératifs pour les médecins en quête de quelque liberté tarifaire ! Il y a trente ans bientôt, lors de la création du secteur 2, nulle contrainte, si ce n’est celle du « tact et de la mesure », ne s’imposait aux praticiens qui optaient pour les honoraires libres, renonçant ainsi, il est vrai, à des avantages sociaux. Le trou de la Sécu n’avait pas encore pris des proportions de gouffre, et les organismes complémentaires remboursaient, sans trop renâcler, les dépassements d’honoraires. Dans le protocole signé le 15 octobre dernier, l’Unocam s’engage à « inciter » les organismes complémentaires à prendre en charge ce nouveau secteur, et à en assurer la promotion auprès de leurs assurés et adhérents en portant à leur connaissance la liste des médecins adhérents au secteur optionnel, leurs engagements tarifaires et de qualité, ainsi que la liste actualisée des organismes assurant le remboursement des compléments d’honoraires de ce secteur. Et l’on peut estimer qu’ainsi mis en concurrence, la majorité des organismes complémentaires adhèrera au dispositif.

Il le faudrait pour atteindre les objectifs fixés par le protocole : dans les trois ans, 80 % des anesthésistes et 55 % des chirurgiens du secteur 2 devraient avoir adopté le secteur optionnel. Pour parvenir à « siphonner » ainsi le secteur à honoraires libres d’autres mesures accroîtront l’attractivité du nouveau secteur. D’une part, l’actualisation de la CCAM est prévue rapidement, et d’autre part, les missions de service public (créées par la loi HPST) pourraient être réservées aux établissements privés dans lesquels la majorité des praticiens des trois spécialités de plateaux techniques lourds exercent dans le secteur optionnel ou dans le secteur 1. L’enjeu est de taille, puisque la pérennisation et l’extension du nouveau secteur dépendront de son succès évalué au bout de trois ans.

Secteur optionnel : un futur en route ?

Mais avant cela, il faudra l’entrée en vigueur effective du secteur optionnel, ce qui ne va pas de soi puisque le protocole tripartite doit « s’intégrer dans le futur édifice conventionnel ». Oui mais, un futur proche ou lointain ? Dans une convention renégociée d’ici au 10 février prochain, comme le souhaitent la CSMF et le SML, ou dans une convention négociée après des élections aux Unions Régionales Professionnelles de Santé (URPS) et l’enquête de représentativité qui en découlera, selon les voeux de la FMF et de MG France ? Dans le premier cas, le secteur optionnel pourrait voir le jour l’année prochaine, dans le second, pas avant 2011, voire début 2012… Roselyne Bachelot, « satisfaite » par le protocole d’accord, a déclaré qu’elle ne prendrait pas l’arrêté qui instaurerait d’autorité le secteur optionnel pour quatre mois. La ministre de la Santé considère ce protocole comme « le germe d’un travail qu’il faut poursuivre ». le tout est de savoir jusqu’à quand.

L’avis du conseil de l’UNCAM

Le conseil de l’UNCAM a adopté un avis sur le secteur optionnel dans lequel il « demande aux pouvoirs publics de modifier le cas échéant, en fonction des résultats en termes d’adhésion (des médecins de secteur 2 au secteur optionnel), le périmètre des contrats responsables pour prévoir la couverture du secteur optionnel et permettre une réduction significative de la prise en charge des dépassements en secteur à honoraires libres ». _ Le conseil souhaite également que la progression de la couverture du nouveau secteur par les organismes complémentaires « soit plus rapide que le délai de trois ans fixé dans l’accord ». Par ailleurs, le conseil indique qu’il veillera à ce que les praticiens issus du secteur 2 « soient très majoritaires » au sein des candidats au secteur optionnel avant sa mise en œuvre effective.|

326 – Largement soutenu dans le dernier Livre Blanc de la Cardiologie, le regroupement de médecins, en collaboration ou non avec des paramédicaux, constitue sans doute la réponse privilégiée aux exigences de l’exercice de demain. D’autant plus que la négociation collective avec les ARS (Agences Régionales de Santé), incontournable à échéance des 10 ans à venir, obligera sans doute à des montages juridiques sophistiqués (type GIE, GIP, non traités ici). La SEL ou le GCS ont souvent été présentés comme des réponses « modernes » (voir dernier numéro) mais assurément pas exclusives ! Tout dépend de l’objet du regroupement ; il pourra ainsi s’avérer que la SCM, support privilégié à ce jour de l’exercice en groupe, ou la « masse commune d’honoraires » constituent toujours autant de « véhicules juridiques » adaptés. Mais il y en a d’autres, dont la SEL qui a tellement « le vent en poupe » ces temps-ci. A la différence avec ce qu’ont connu nos aînés, un seul statut ne suffira sans doute pas à répondre aux multiples dimensions du métier de demain. Ces différents statuts seront plutôt cumulatifs qu’exclusifs et nécessairement… évolutifs.

326 – Nous sommes maintenant confrontés en consultation aux réflexions de nos patients qui cherchent et trouvent, sur internet, des informations concernant leur pathologie ou leur traitement, malheureusement pas forcément en phase avec nos conseils et prescriptions. Il se trouve que bon nombre de sites d’informations médicales qu’ils consultent, n’ont pas les critères d’éthique requis pour avoir le label « informations médicales crédibles ».

Pour faire face à l’inondation de sites proposant des informations plus que douteuses, voire non éthiques, “HON”, pour Health On the Net (Fondation La Santé sur Internet ), a été créé. Cette fondation a comme objectif d’améliorer la qualité de l’information destinée aux patients et aux professionnels de santé pour faciliter un accès rapide aux données médicales les plus pertinentes et les plus récentes. HON est une organisation qui a établi un code de conduite de déontologie, le HON code. Ce HON code est la référence la plus largement admise pour la santé en ligne et les éditeurs médicaux.

Le HON code oblige les sites web “certifiés” à respecter 8 principes fondamentaux :

1) Qualification des rédacteurs,

2) Complémentarité par rapport à la relation patient-médecin (et pas remplacement),

3) Confidentialité des informations personnelles données par les visiteurs du site,

4) Citation des sources des informations publiées et date des articles,

5) Justification de toute affirmation sur les bénéfices et inconvénients de produits ou traitements,

6) Professionnalisme avec identification du webmaster, et adresse de contact,

7) Transparence du financement avec les sources de financements,

8) Honne^teté dans la publicité et la politique éditoriale en séparant publicité et rédactionnel éditorial.

A chacun son entrée

Le site de HON, www.hon.ch, vous propose trois entrées possibles, patient/particulier, professionnel de santé et webmaster. Pour chaque cible, quatre services sont proposés : le HON code déjà définie, le HON search (moteurs de recherche spécialisés dans le domaine médical pour faciliter les recherches et fournir des résultats pertinents et de qualité), le HON tools (outils pour faciliter l’expérience en ligne des utilisateurs et assurer l’accès à des informations de santé pertinentes) et le HON topics ( pour accéder à différentes études et enquêtes effectuées par HON, consulter des commentaires des webmasters et rechercher des articles sur la télésanté). Vous pouvez ainsi conseiller vos patients à aller voir les sites qui ont le HON code, il suffit d’aller naviguer dans les sites de santé de qualité listés par pays. Si vous êtes un webmaster qui gérez un site internet d’information médicale pertinente suivant les 8 principes énoncés et que vous souhaitez demander la certification HON code, il suffit de suivre pas à pas le processus indiqué dans le site. Cette certification est valable un an et est réalisée en collaboration avec la Haute Autorité de Santé. Enfin il ne faut pas oublier que certains sites ont de grandes qualités et appliquent le HON code, sans avoir cette certification tout simplement parce qu’ils ne l’ont pas demandé…

325 – Depuis les années 1950 et les premiers pas de l’exercice en groupe (à Sablé dans la Sarthe, ville de l’actuel Premier ministre, François Fillon), la communauté médicale avait pris l’habitude de raisonner en termes un peu binaires : il y avait l’exercice purement individuel, le plus souvent au domicile ou dans un substitut de domicile et l’exercice dit « de groupe » qui, souvent, commençait à deux ! Aujourd’hui la tendance tend à assimiler cet exercice de « mini-groupe » au cabinet « solo », ne serait-ce que sous la pression démographique qui commence à devenir forte. Combien de « tandems » constitués dans les années 1970 réussiront en effet à passer la crise des vocations libérales ?

Fort peu selon les témoignages alarmant qui nous remontent ! La tendance apparaît clairement aux structures plus larges. Avec un indéniable « eff et de mode », générationnel (les jeunes réfutant massivement l’exercice isolé ou « en couple professionnel »), mais aussi sous l’effet d’une revendication somme toute légitime : c’est la contrainte de la Permanence des Soins qui, aujourd’hui commande largement le mode d’exercice, et celle-ci se partage rarement à moins de sept !

325 – Il a officiellement pris ses fonctions le 12 octobre dernier : Jean-Yves Grall, 53 ans, cardiologue, a été nommé directeur de l’ARS (Agence Régionale de Santé) de Lorraine, région qu’il connaît bien pour y occuper, encore à ce jour, le poste de directeur d’ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation).

D’origine bretonne, Jean-Yves Grall a passé son doctorat en 1983 avant de passer un CES de biologie et médecine du sport et d’obtenir une équivalence en cardiologie en 1986, puis un diplôme de cardiologie congénitale et enfin une capacité de médecine d’urgence en 1995.

Entre ces deux dates, il avait exercé la cardiologie libérale à Châteaubriant avant d’intégrer l’hôpital local avec le statut de PH. A ce titre il avait d’ailleurs présidé la Conférence régionale des présidents de CME de CHG. On le retrouve en 2003 conseiller auprès du directeur de l’ARH d’Ile de France.

Mais c’est un rapport remarqué sur la permanence des soins, rédigé en 2006 à la demande de Xavier Bertrand, qui lui vaut notoriété et accélération de carrière : conseiller général des établissements d’abord, conseiller médical de Mme Podeur, directrice de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de Soins) et enfin directeur de l’ARH Lorraine depuis août 2007. Poste auquel il s’est attaché le respect des cardiologues libéraux de la région comme en témoigne le Dr Jean-Louis Neimann, ancien président du Syndicat régional.

325 – Pour être alliés, la CSMF et le SML n’en sont pas moins concurrents, sur le terrain syndical et sur le terrain médiatique. Ainsi organisent-ils, le même week-end de septembre, une Université d’été ordinairement distante de quelques kilomètres seulement : Cannes pour la première et Opio pour le second. Ce qui permettait au ministre du moment d’honorer sans peine deux invitations où il martelait le même message Ainsi en allait-il jusqu’à cette année, où Christian Jeambrun, nouveau président du SML avait décidé d’inaugurer son mandat avec une Université d’été transportée sur les rives du Rhône, à Lyon. Pour finir de prendre ses distances avec le règne de son prédécesseur, il se passait même du bristol envoyé au ministre et avait décidé de n’inviter cette année que le Directeur de la CNAM pour lui soumettre un projet conventionnel mûri depuis des semaines dans le secret de groupes de travail thématiques.

Le triomphe de Rocky, sinon de ses thèses

Et c’est ainsi que le concept de « médecin volant », sorte d’OVNI conventionnel sorti de l’imagination débridée de Dinorino Cabrera son prédécesseur, a pris quelque consistance sous la patte de Christian Jeambrun. Qui a défi ni trois profils de candidats éligibles : nouveaux installés de zones sur-dotées qui ne seraient conventionnés que sous condition d’aller prêter la main un jour par semaine en zone sous-dotée, remplaçants qui seraient également appelés en renfort, ou retraités encore candidats à une activité partielle dans une zone fléchée… Un effort de pragmatisme sur le terrain miné des aménagements à la liberté d’installation dont le syndicat était fondé à imaginer un accusé de réception plus empathique que celui que lui a fi nalement formulé M. Van Roekeghem : « Vous êtes apporteurs d’idées, mais leur soutenabilité financière est moins assurée ! »

On a connu propos plus chaleureux de la part de celui que le Gouvernement aurait pris le parti, malgré des rapports avec Roselyne Bachelot qui ne sont pas empreints de franche aménité, de reconduire dans ses fonctions de directeur de l’UNCAM et, à ce titre, principal négociateur de la Convention. A la CSMF où il se rendait dans la foulée, le même Rocky se savait attendu sur le thème du CAPI, sujet autrement plus éruptif dès lors que ses hôtes ont jeté l’anathème sur ce contrat d’intéressement et l’ont traduit devant le Conseil d’État. Fort d’une petite dizaine de milliers de signatures au bas de son parchemin, Rocky pouvait voir venir, avec hauteur et circonspection, des critiques convenues et ambiguës. Dès lors que Jean-François Rey, président de l’Umespe qui réunit les spécialistes confédérés, a lui-même réclamé un CAPI des spécialistes, le sort du débat était clos et les auditeurs condamnés à une conclusion obligée : « Chapeau l’artiste » !

Dans l’histoire des rapports de la profession médicale et des Caisses, cet épisode du CAPI laissera immanquablement des traces dont on aurait tort de les croire cicatrisées dès lors qu’apparaît acté le principe d’introduire le paiement à la performance dans la palette des modes de rétribution conventionnelle. L’intéressement des médecins à des clauses d’économies, directement ou indirectement générées par leurs pratiques, pose d’évidents problèmes d’éthique qu’il faudra bien aborder un jour plus frontalement (lire à cet égard la contribution du jeune philosophe Paul-Loup Weil Dubuc).

Double échéance

Mais pour l’heure, et en deux circonstances et en deux lieux, « Rocky » a donc posé massivement son empreinte sur la négociation conventionnelle qui s’ouvre sur une double échéance :

– au 15 octobre, il est censé « rendre la copie » du secteur optionnel. A l’heure de mettre ce numéro sous presse, l’exercice n’apparaissait pas hors de portée. Non que les divergences qui s’étaient faites jour il y a un an aient été résorbées -les Complémentaires continuent de conditionner leur « solvabilisation » des dépassements plafonnés à une « solution » du secteur 2 – mais enfi n les marges de négociation apparaissent réelles… si volonté politique il y a d’aboutir des deux cotés de la table. Conforté dans son rôle, mais aussi parce qu’il a besoin d’un succès diplomatique, M. Van Roekeghem, va s’investir totalement dans le dossier. Et le Gouvernement lui en saura gré pour s’épargner les affres d’une intervention autoritaire !

– au 10 janvier prochain ! Cette échéance-là, toute théorique, s’avère d’une toute autre nature. Formellement elle n’existe que parce que les syndicats signataires, CSMF et SML, ont dénoncé le dispositif qu’ils avaient négocié/signé fi n 2004. Et parce que, derrière l’argument officiel d’une « panne » de la vie conventionnelle depuis 2 ans, la manœuvre visait surtout à précipiter la re-négociation avant toute nouvelle enquête qui ferait place aux impétrants de la nouvelle représentativité selon les trois collèges définis par la Loi HPST : généralistes, spécialistes et spécialistes de plateau technique. La manoeuvre n’était pas malhabile mais elle a été déjouée par Roselyne Bachelot qui a déjà fait savoir qu’elle n’agréerait pas un texte conventionnel qui n’ait été discuté par la totalité des syndicats qui auront reçu « l’onction » du suffrage universel.

Du coup, l’échéance du 10 janvier ne tient plus qu’à un fi l, ténu ; elle peut être reportée par un simple articulet inscrit au PLFSS (Gilbert Barbier, sénateur-maire de Dôle (Jura) a d’ailleurs fait connaître son intention de saisir le Parlement du problème : dans une proposition de loi (dont on voit mal que le Parlement débattrait ailleurs que par voie d’amendement au PLFSS), il suggère que, malgré la dénonciation des syndicats signataires, l’actuelle Convention voit son terme reporté au 31 décembre 2010. « Coup de force » crient les signataires qui dénoncent la proximirté (géographique et intellectuelle) de l’honorable parlementaire avec Martial Olivier-Koehret, président de MG-France.), le temps d’organiser des élections « en bonne et due forme » aux URPS (Union Régionales des Professionnels de Santé). Au printemps ou à l’automne prochain compte tenu de la difficulté spécifique à élaborer les listes électorales de paramédicaux. En tout état de cause, Mme Bachelot a promis à la FMF, MG-France et consorts que le train de la « vraie » négociation ne partirait pas sans eux.

Mais dans l’année qui vient, Mme Bachelot aura elle-même dû faire un choix cornélien : rester ministre ou devenir Présidente de la région Pays-de-la-Loire en cas de succès en mars d’une compétition où elle hésite encore à s’aligner. La vie politique est également un dilemme !

Denis Piveteau, l’arbitre annoncé

Au cas où, hypothèse plausible, les négociateurs de la Convention ne parviendraient pas à s’entendre à l’échéance prévue, quelle qu’elle soit, la Loi exclut désormais la formule du règlement conventionnel minimum qui s’était avérée tellement préjudiciable aux spécialistes dans la décennie 1990.

La vie conventionnelle, et donc l’évolution des honoraires ou les contraintes de la maîtrise, serait entièrement dévolue à un homme, un seul, en la personne du Président du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM). Jusqu’à la fi n septembre, cette personnalité était M. Bertrand Fragonard à qui allaient comme un gant les habits d’arbitre intègre. Or celuici vient, à 69 ans pour raisons personnelles sans rapport avec l’actualité, de céder son siège à son vice-président, M. Denis Piveteau, 49 ans, ancien élève de l’École Polytechnique (1982) et de l’ENA (1990-92) et qui fut auditeur au Conseil d’État pendant trois ans avant de devenir commissaire du gouvernement auprès de la Commission nationale de contentieux de la Sécurité Sociale. Dernièrement il dirigeait la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie, chargée de gérer les subsides issues de la Journée de Solidarité en faveur de la vieillesse dépendante.

325 – CardioNews – Le conseil des ministres a adopté le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS 2010). Le projet est pénalisé essentiellement par un manque de recettes dû au chômage. _ Ce projet table sur un déficit du régime général de 20,5 milliards d’euros cette année et de 30,6 milliards d’euros en 2010. _ L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est particulièrement rigoureux puisque de 3,3 % en 2009, il sera porté à + 3 % en 2010. _ L’objectif est équilibré entre les soins de ville (+2,8), hôpital (+2,8), médico-social (+5,8). _ Cet ONDAM est considéré par certains comme un « ONDAM de crise », par d’autres comme un « amortissement de crise ». _ Le maillon de la maîtrise médicalisée est renforcé avec la mise en place d’un plan d’économies de 2,2 milliards d’euros décomposé de la manière suivante :

Dépenses : une batterie d’économies – Médicaments : baisse de prix opéré sur les produits de santé : 460 millions d’euros qui s’ajouteront aux 200 millions d’euros résultant de la générication du Plavix® – Baisse de remboursement : moins 15 % sur 88 médicaments à SMR faible (145 millions d’euros d’économies) – Maîtrise médicalisée : les médecins doivent négocier un nouveau plan de 591 millions d’économies avec la CNAM – Radiologues et biologistes : 240 millions d’euros demandés – Lutte contre la fraude : 150 millions d’euros attendus dans le cadre des arrêts de travail injustifiés – Hôpital : 150 millions d’euros attendus de l’avancée du processus de convergence tarifaire.

Recettes : la traque aux niches – Intéressement, participation et épargne salariale : 380 millions d’euros – Assurance-vie en cas de succession : 273 millions d’euros – Retraite chapeau pour les cadres dirigeants : 25 millions d’euros – Plus-values mobilières : 113 millions d’euros mais en 2011 – Contributions exceptionnelles sur les complémentaires : 300 millions d’euros pour participation aux besoins financiers liés à la pandémie grippale. _ Malheureusement, la liste risque de s’allonger du fait des amendements complémentaires déposés à l’Assemblée Nationale. _ Malgré le protocole d’accord sur le secteur optionnel, un encadrement du secteur 2 avec demande d’un minimum d’1/3 d’activité à réaliser en tarif opposable, associé à un dépassement d’honoraires plafonnés à 15 % pour les actes techniques, a été proposé à l’Assemblée Nationale. _ Une part de leur cotisation sociale pourra être prise en charge par l’Assurance Maladie. _ Cet amendement a pour objectif, selon le Député Yves Bur, de contrer le quasi-monopole des médecins du secteur 2 dans certaines grandes villes. _ Le député envisage également de déposer un autre amendement visant à compléter l’information dont disposent les patients sur les tarifs et les dépassements. _ Cet amendement rendrait possible la publication des tarifs sur les sites des établissements de santé cliniques et hôpitaux. _ Bien entendu, les Syndicats et nos relais politiques ont été sollicités afin de pouvoir supprimer ces amendements dont la validation pourrait amorcer une fronde de la part de la médecine libérale et rendre le protocole d’accord sur le secteur optionnel difficile à mettre en œuvre dans ce climat délétère.

324 – On se souvient que la fin de l’année 2008 avait été particulièrement riche en faits divers dans le domaine des urgences hospitalières. Au nombre des « dysfonctionnements » graves avait été rapportée l’errance, fatale, d’un patient pris en charge dans la nuit du samedi 27 au dimanche 28 décembre, à la suite d’un malaise survenu peu avant minuit à son domicile d’une commune de l’Essonne. L’homme, âgé de 56 ans, était finalement décédé peu après 6 heures du matin après un cinquième arrêt cardio-respiratoire… à son arrivée à l’hôpital parisien Lariboisière. L’enquête avait rapidement établi que son admission plus précoce en réanimation, le diagnostic de pneumopathie ayant été rapidement posé, n’aurait sans doute pas enrayé l’issue mortelle.

Mais l’affaire ayant, légitimement, ému l’opinion publique, Roselyne Bachelot, ministre de la santé, avait mandaté une enquête de l’IGAS, rendue en mars dernier mais jamais publiée depuis. C’est, assez paradoxalement, l’AMUF (Association des Médecins Urgentistes de France) qui vient de la mettre en ligne sur le site de l’organisation. Paradoxalement car les médecins urgentistes ne sont pas ménagés dans ce travail, au grand dam du Dr Pelloux, charismatique président de l’AMUF, qui n’y voit qu’un « rapport politique permettant à Mme Bachelot de s’en sortir à bon compte » sans porter remède au vrai problème abruptement formulé par la vedette des médias : « Le diagnostic aujourd’hui, c’est que le système des urgences est dépendant de ceux qui veulent travailler. N’importe quel réanimateur, s’il ne veut pas prendre les malades, n’aura aucun compte à rendre. »

On se demande ce qu’en penseront ses mandants, mais la reconstitution chronologique de l’enchaînement funeste laisse peu de place au doute : le régulateur du SAMU-91 qui cherchait une place en réanimation pour le malade, a donné une trentaine de coups de fil avant de trouver une place… conditionnée à la réalisation préalable d’une coronarographie quand bien même l’indication, posée par un chef de clinique et relayée par l’interne de garde, était-elle discutée… En fait une suite interrompue d’errements et autres dysfonctionnements auxquels il convient d’ajouter les maux « courtelinesques » inhérents à l’hospitalisation publique : sonnerie sans réponse au standard ici, fléchage défaillant des urgences ailleurs, carence du système CAPRI (Capacité de Réanimation sur Internet) supposé recenser « en temps réel » les capacités de réa disponibles sur les 8 départements d’Ile-de-France… Cruel enchaînement disséqué, minute par minute, par les deux limiers de l’IGAS qui formulent, en conclusion, une dizaine de recommandations, un peu platoniques, dont l’échéancier s’étale de fin 2009 jusqu’à 2011 pour celle consistant à « décloisonner » l’organisation des urgences en Ile-de-France. Mission dévolue au futur directeur d’ARS (Agence régionale de la Santé) dont la nomination est attendue incessamment sous peu.

Un regret cependant : l’enquête fait grand cas de la cascade d’erreurs et problèmes survenus dans la chaîne des établissements publics sollicités dans ce cas malheureux mais ne dit mot de la clinique privée où avait pourtant été identifié un lit de réanimation et où avait été précédemment accueilli, en 9 minutes (!), un autre patient en situation critique.

324 – Disons au passage que ce « mandat » est assez parfaitement virtuel, l’essentiel du champ de la négociation étant déjà balisé. Du moins peut-on en attendre, de manière enfin explicite, la clause mise par l’Assurance Maladie à sa signature au bas du parchemin constitutif de cette arlésienne ayant nom « secteur optionnel ». On sait que les caisses et les mutuelles étaient disposées à accorder aux actuels médecins du secteur 2, opérant sur plateau technique lourd (c’est-à-dire chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens), le bénéfice d’un dépassement plafonné mais remboursé sur un quota d’actes en échange d’un abandon en rase campagne du secteur 2. Le « deal » est aussi cynique que cela et, évidemment, difficilement accessible aux syndicats médicaux qui n’entendent pas sacrifier cette partie de leurs mandants. De leur côté, et de manière à peu près unanime, ils défendent un accès plus large au secteur optionnel, notamment aux spécialités non chirurgicales, y compris venues du secteur 1… Les deux positions sont assez éloignées mais le champ du compromis est large, affaire de volonté politique partagée.

Un chantier considérable

A cet égard, le sort fait à cette question récurrente depuis trop longtemps sera décisif sur la capacité de conclure une nouvelle convention avant le début de l’année prochaine. Car le chantier apparaît déjà considérable. Devant ses interlocuteurs conventionnels, mais surtout devant M. Eric Woerth, son (vrai) ministre de tutelle à qui il souhaitait apporter un catalogue de 2 milliards d’économies putatives pour élaborer le PLFS-2010 (Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale), M. Van Roekeghem a listé les nouvelles dispositions qu’il souhaiterait insérer à la prochaine convention.

C’est à un véritable « changement de paradigme » que se retrouvent conviés les syndicats de médecins libéraux.

En révisant le dogme du paiement à l’acte exclusif. _ Depuis la Charte libérale de 1927, le paiement à l’acte apparaît consubstantiel du libéralisme en médecine. M. Van Roekeghem propose d’y substituer un système à trois étages : – le paiement à l’acte pour une part centrale mais évidemment appelée à évoluer ; – le système du forfait, très précisément fléché sur le suivi des maladies chroniques, – enfin le système d’intéressement individuel, type CAPI que le directeur de l’UNCAM apparaît disposé à ramener dans le giron de la négociation conventionnelle .fort de l’incroyable succès rencontré auprès de 7 000 généralistes en quelques semaines !

En revendiquant un rôle d’opérateur de soins à l’américaine ! Rocky, puisque c’est son surnom ostensiblement assumé, ambitionne de généraliser le programme Sophia de « Disease Management » . dont le succès est pourtant beaucoup moins avéré que celui du CAPI (7 000 signatures de généralistes fin juillet). Il souhaite élargir son expérience à l’ensemble du territoire (10 départements sont aujourd’hui concernés) et surtout à deux autres types de pathologies : les maladies respiratoires (asthme) et « l’ensemble des pathologies cardiovasculaires ». Pour satisfaire cette ambition, l’homme a besoin du concours plus pro-actif des médecins, dont les cardiologues (qui affichent la même ambition, pour leur propre compte dans le dernier Livre Blanc). Et il apparaît, dans cet état d’esprit, assez disposé à réviser les modalités de suivi des ALD entre le premier et le second recours dans une démarche d’« optimisation » du parcours de soins des malades chroniques. C’est que M. Van Roekeghem sait, mieux que quiconque, que l’évolution « spontanée » de l’incidence et du coût des ALD obère chaque année . 84 % de l’enveloppe qui lui est concédée par le Parlement !

En ne cédant rien, bien au contraire, sur sa légitimité d’« acheteur de soins » : sur le sujet il revendique rien moins qu’un « droit de veto » sur l’inscription au remboursement de médicaments dont l’ASMR serait classé faible ou insuffisant, en mettant en concurrence les producteurs de génériques, en jouant la carte du privé dans la querelle de la tarification, en soutenant la chirurgie ambulatoire en centres autonomes, en tenant compte des « gains de productivité » dans l’élaboration des marges des radiologues, biologistes, etc.

Les mêmes ambitions pour un nouveau mandat

En un mot, le patron de l’UNCAM se pose cette année en éclaireur de la « gestion du risque », dont il revendique – surtout aux yeux du Gouvernement – l’exclusivité de la mission. On aura compris que le message est aussi (et surtout) destiné aux futurs directeurs d’ARS qui, demain sur le terrain, seront fondés à formuler les mêmes ambitions. Lui-même voit son mandat remis sur le métier dans les prochaines semaines et n’a pas, malgré les divergences qui l’opposent au cabinet de Mme Bachelot, renoncé à prétendre à sa propre succession ! Il a, pour ce faire, un impérieux besoin d’aboutir au niveau conventionnel, de sortir de l’impasse du secteur optionnel et de jeter les bases, avant la fin de l’année avec un maximum de syndicats médicaux, d’une authentique réforme de structure. Il dispose, pour aboutir à ses fins, d’une sorte de « bombe atomique » : en suggérant de plafonner à 100 000 € de revenus annuels la participation des caisses aux cotisations sociales des médecins du secteur 1, il remet également en cause la pacte qui, en 1971, avait présidé à la signature de la première convention nationale.

Une véritable révolution, on vous dit !

323 – Le Cardiologue – Docteur Verdier, comment est né le Club des Cardiologues du Sport (CCS) ? _ Jean-Claude Verdier – Le club des cardiologues du sport est né d’une passion entre des cardiologues et des médecins du sport afin de promouvoir la santé du coeur à travers le sport. Ce club a maintenant 16 ans et il a été créé à l’initiative d’Alain Ducardonnet, premier Président. _ Aujourd’hui, il est composé d’environ 100 cardiologues.

Le C. – Comment est organisé le CCS ? _ J.-C. V. – Il a un conseil d’administration qui compte aujourd’hui 14 membres. Pour être adhérent, la condition est d’être cardiologue et de montrer un intérêt pour la cardiologie du sport, soit en étant impliqué dans la vie d’un club sportif, soit d’avoir publié des travaux dans ce domaine. _ C’est une association loi 1901 qui a son autonomie complète car nous n’avons pas d’obligation de travailler dans tel ou tel axe et nous avons trois partenaires qui soutiennent le CCS. Je souhaiterais les citer, ce sont Bayer Pharma, Menarini France et sanofi-aventis et je voulais aussi remercier tout particulièrement Jean Douat.

Le C. – Comment initiez-vous vos études médicales ? _ J.-C. V. – Elles naissent de questions que se posent les cardiologues face à leurs patients ou face à des sportifs. Bien entendu, ces études n’ont pas vocation à concurrencer les grandes études faites par les sociétés savantes. Concrètement, nous définissons un protocole simple qui va d’abord être proposé aux membres du Conseil d’Administration puis à d’autres membres et on arrive rapidement à 50 cas. Cela nous permet d’avoir des premiers résultats et s’ils semblent prometteurs, nous étendons l’étude à tous les adhérents du club et pouvons même la proposer aux sociétés savantes.

Le C. – Est-ce que vous pouvez nous donner quelques exemples d’études que vous avez menées récemment ? _ J.-C. V. – Il y a une première étude qui a été faite lors du marathon du MEDOC qui nous permettait de voir si les pratiquants, y compris les membres du corps sanitaire, respectaient les bonnes règles de pratique de l’activité physique. _ Nous nous sommes rendus compte que, finalement, une fois lancés dans une pratique sportive, même des professionnels de santé avaient tendance à oublier les règles basiques à respecter pour une bonne pratique de l’activité physique. Cela montre bien qu’il y a un intérêt à diffuser encore et encore les règles de bonne pratique. Nous avons rédigé des documents en ce sens que nous diffusons auprès des laboratoires pharmaceutique et des médecins. _ Actuellement, nous menons une étude auprès des greffés du coeur. Nous cherchons à savoir si une pratique excessive d’activité physique peut être néfaste à un coeur greffé.

Le C. – Vous communiquez vers vos pairs. Est-ce que vous menez aussi des actions vers le grand public et les sportifs ? _ J.-C. V. – Nous communiquons vers nos collègues cardiologues à travers des réunions régionales et lors de notre congrès national qui se tient tous les deux ans. Le prochain se tiendra à Saint-Étienne en 2010 (le précédent s’est tenu à Nancy en 2008). _ Nous ouvrons maintenant notre congrès à des paramédicaux, au grand public et aux sportifs. Dans les sessions grand public, nous rappelons les règles principales et nous sommes à l’écoute des sportifs et de la population en général.

Le C. – Avez-vous fait des études avec des sportifs français connus de haut niveau ? _ J.-C. V. – Effectivement, certains de nos membres suivent des équipes ou des sportifs de haut niveau renommés, notamment à l’INSEP. Ils recueillent les particularités échographiques des sportifs en fonction des différentes disciplines. Ces travaux sont publiés, le but étant de savoir quelles sont les normes chez les athlètes. Ces travaux sont nationaux et nous les complémentons grâce aux données fournies par des sociétés européennes. _ Nous souhaitons recueillir des données sur les sportifs de race noire de manière à lever des confusions entre ECG physiologique ou ECG pathologique. Notre commission internationale a lancé cette étude dans plusieurs pays.

Le C. – Quels sont vos vecteurs de communication ? _ J.-C. V. – Le Club des Cardiologues du Sport a décidé d’investir dans l’outil internet et nous avons donc créé un site, sans doute modeste à ce jour, mais dans lequel on peut trouver toutes les informations sur le Club qui je le rappelle est une association loi 1901. Nous mettons bien entendu en ligne l’ensemble de nos publications et diaporamas réalisés à l’occasion de toutes nos manifestations. _ L’adresse de notre site est www.clubcardiosport. com. _ En dehors du site internet, l’organe d’expression du CCS est la revue « coeur et sport ». C’est une revue qui paraît tous les deux mois et qui est soutenue par l’industrie pharmaceutique.

Le C. – Vous êtes le tout nouveau président du CCS. Quels sont vos principaux objectifs ? _ J.-C. V. – Les principaux objectifs sont multiples. _ Tout d’abord préserver l’esprit de ce club car il est constitué de cardiologues passionnés par le sport qui partagent leurs informations et connaissances. _ Ensuite, c’est de promouvoir les activités physiques et sportives dans toute la population avec l’aide des cardiologues, notamment dans des populations à risque, que ce soit les hypertendus, les coronariens, chez des sujets qui ont eu un accident cardiaque et même aux insuffisants cardiaques, voire aux greffés du coeur. _ Enfin, continuer à être des acteurs actifs de la cardiologie en échangeant avec les sociétés savantes. C’est pour cela qu’il y existe des sessions communes avec le CNCF et la SFC. _ Nous sommes aussi partie prenante d’actions organisées par la Fédération Française de Cardiologie.

Le C. – Si vous aviez un message vers les cardiologues libéraux, quel serait-il ? _ J.-C. V. – Ce serait que les cardiologues continuent à s’intéresser à la physiologie du coeur à l’effort afin de conseiller au mieux leurs patients dans la pratique d’une activité physique adaptée.

322 – Un mot préalable sur la méthodologie de l’enquête. De janvier à juin 2006, les auteurs ont donc identifié dans la base de données d’hospitalisation (GHM), auxquelles ils ont normalement accès, 24 000 séjours codés « Infarctus », dont 14 000 relevant du régime des travailleurs salariés. Après exclusion des décès (9,7 %) et autres perdus de vue (7 %), ont été inclus 11 671 patients. L’objectif étant de mesurer les critères de leur prise en charge posthospitalière, une surveillance à six mois a été mise en oeuvre par le service médical. Sur la même base, il avait également remonté les dossiers sur les six mois antérieurs à la survenue de l’IdM.

Au final quatre conclusions ont été tirées par le Directeur de la CNAM, M. Frédéric Van Roekeghem, qui avait réservé la primeur de cette étude aux journalistes conviés à son point de presse mensuel d’avril.

1. Deux tiers des patients étaient suivis en amont de l’infarctus pour une affection cardiovasculaire. La moitié bénéficiait d’un traitement hypotenseur et près d’un tiers s’était vu prescrire un hypolipémiant. Près d’un sur cinq était également traité pour diabète. L’étude ne dit pas par qui ils étaient pris en charge : du généraliste, d’un cardiologue ou d’un autre spécialiste ; ce qui s’avère dommageable à constater aujourd’hui le cri d’autocélébration, largement déplacé, du président de MGFrance (voir encadré page suivante : « La précicipation coupable de MG-France »).

2. La prise en charge de la phase aiguë s’avère très performante. Le taux de survie des patients est un des meilleurs au monde, atteignant même 98 % chez les moins de 55 ans et 95 % chez les 55-64 ans. Un score flatteur quand on pense que la totalité des patients ne parvient pas encore directement dans l’établissement le plus adapté. L’immense majorité bénéficie d’une coronarographie (près de 90 % chez les moins de 75 ans) (tableau n° 1).

Une majorité de patients sont traités en prévention secondaire

3. Plus intéressant encore, l’évaluation du respect de la recommandation HAS de 2007 militant pour le traitement BASI. Six mois après l’hospitalisation, plus de 6 patients sur 10 reçoivent la quadrithérapie (dont on peut présumer qu’ils l’observent) et ce taux est même de 7 sur 10 avant 75 ans. Ã titre de comparaison, des études récentes livrent les chiffres de 58 % aux États-Unis, 52 % au Canada, 41 % en Autriche.

Le recours aux traitements médicamenteux pour les patients les plus âgés est sensiblement moins élevé que dans la population plus jeune (51 % de quadrithérapie entre 75 et 84 ans) mais elle s’explique largement par les données de comorbidités (trop abondantes pour être évoquées ici) (tableau n° 2).

4. Parce que l’opinion désinformée aurait pu en douter, les auteurs ont voulu enfin mesurer que les patients en CMU, bénéficiaires ou non de la couverture universelle, étaient soignés indifféremment. Les taux de coronarographie et de stents sont sensiblement équivalents (91,8 % dans le premier cas contre 93 % pour la population sous statut commun) ainsi que le taux de prescription des quadrithérapies (70,2 contre 71,8). Elles s’expliquent en tout cas facilement par l’incidence des comorbidités (diabète notamment) bien supérieure dans les populations précaires.

L’étude des médecins conseils s’achève sur une « nuance » intéressante, liée aux disparités régionales, particulièrement significatives en cardiologie comme en atteste le dernier Livre Blanc. Ainsi les régions du Sud et de l’Ile-de- France affichent-elles des taux de pose de stents supérieurs à la moyenne nationale (> 75 % contre < 60 % en Bretagne). Les pratiques en matière de prévention secondaire répondent à la même observation : 20 points séparent le peloton de tête (Lorraine, Franche-Comté) de la troupe des retardataires, dont PACA qui présente le paradoxe d’un indice BASI bas, quand son taux de pose de stents est élevé. Un bon thème de travail pour l’UFCV dans le cadre de l’EPP conduit sous la houlette de la HAS (voir le n° 321 du Cardiologue).

|La précipitation coupable de MG-France| |Sitôt connue la teneur de la communication de la CNAM, élogieuse pour la qualité de la prestation médicale, libérale et hospitalière, la formation MG-France criait victoire sur l’air des « Médecins Généralistes soignent (bien, Ndlr) les maladies chroniques ». Et prenait l’exemple… des maladies cardiovasculaires pour se revendiquer « soignant privilégié » des malades chroniques. Ã l’appui de cette thèse, non pas une donnée de l’étude CNAM, mais une figure extraite d’une étude (confidentielle) IMS, connue des initiés sous l’acronyme d’EPPM (Étude Permanente de Prescription Médicale). Une lecture sommaire du tableau donne à penser que la prise en charge de l’HTA, de l’insuffisance cardiaque, de la maladie coronaire… est largement le fait des généralistes… précédant, et de loin, le cardiologue !…| ||

|| |La performance des cardiologues libéraux| |14,4 % des patients hospitalisés pour IdM avaient vu un cardiologue en ville dans les six mois précédant l’épisode aigu et 2,8 % avaient déjà été implantés. 25,7 % avaient vu un médecin pour une autre raison, de nature cardiovasculaire ou non.

Six mois après l’épisode, ils sont 46,3 % à avoir bénéficié « d’au moins une » consultation de cardiologue de ville. Le chiffre est immuable dans sensiblement toutes les études de cette nature et on peut s’étonner qu’à l’heure du « parcours de soins », l’avis du spécialiste ne soit pas mieux sollicité. Les données relatives au site d’hospitalisation sont également conformes à ce qu’on connaissait des lieux d’accueil : CHU = 32 % ; cliniques privées = 22,5 % et CHG/PSPH : 45,6 %. Fort naturellement également, une forte majorité de patients (57,2 %) est prise en charge dans des centres à forte activité (> 300 en 2006). Si l’on observe maintenant le « palmarès » de performance de prescription de quadrithérapies, les CHU arrivent en tête avec un score de 71,7 %, devant les cliniques privées avec un taux de 60,7 %, lesquelles précèdent elles-mêmes les CHG à 56 %.|(gallery)

318 – Ce texte modifie donc le fond de l’article L162-1-4, que les médecins méconnaissent à tort car c’est celui qui régit l’ensemble des cas où un Directeur de Caisse peut leur infliger une amende. Observons donc la nouvelle définition réglementaire du « tact et mesure ». Il s’apprécie, nous dit le troisième paragraphe de l’article 1 : « Au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la situation financière de l’assuré, de la notoriété du praticien, de la complexité de l’acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient ainsi – grande nouveauté ! – que du pourcentage d’actes avec dépassement et du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable par les professionnels de santé exerçant dans le même département ».

Cette définition ne déroge pas, dans sa première partie à l’article 53 et à ses commentaires ordinaux, du Code de déontologie médicale. L’un et l’autre parlaient de « situation de fortune du malade et éventuellement de circonstances particulières », « de la nature, de la durée et de l’importance de l’acte médical, mais également des possibilités de soins et des conditions économiques ». Les commentaires faisaient explicitement référence à la densité médicale sous la nuance suivante : « lorsque l’offre de soins est raréfiée dans un secteur donné, voire s’impose sans choix alternatif ».

Mais jamais, jusqu’à présent, aucun texte législatif ou réglementaire ne faisait de référence aux pratiques « moyennes » du même département… Ce qui n’ira pas sans difficulté d’interprétation là où les praticiens du secteur 2 sont si peu nombreux que leur tarification « moyenne » perd toute signification statistique.

C’est un problème comme est un problème le fait que le Directeur de la CPAM puisse, avant de sévir, s’affranchir de toute autre avis préalable que celui d’une commission issue de son propre Conseil d’administration. Mais ni l’instance locale de l’Ordre, ni même la Commission conventionnelle paritaire ne sont censées donner d’avis.

Ce pouvoir exorbitant abandonné au Directeur de Caisse n’est pas franchement une nouveauté ; il était connu depuis septembre dernier quand le ministère avait organisé la « concertation » sur ce dispositif. Le SML, notamment, avait refusé de s’y rendre au motif que le principe et les modalités de ces pénalités unilatérales venaient en contradiction avec la climat d’apaisement entretenu à l’époque par le Gouvernement. Il affirmait qu’il prendrait pour une « provocation » la publication du décret dans les termes prévus… Ceux-là mêmes qui sont employés aujourd’hui. A l’heure de mettre ce numéro sous presse les autres centrales n’avaient pas (encore) réagi.

Cette mesure radicale – humiliante pour les médecins – doit évidemment être rapprochée de deux autres dispositions mises en oeuvre en début d’année : – une mesure de « transparence » de la Caisse qui, depuis le 7 janvier, met à disposition de ses affiliés – sur une « hot-line » téléphonique aussi bien que sur son internet (http://www.ameli.fr) – les tarifs « moyens » des praticiens, aussi bien pour leurs consultations que désormais, pour les actes techniques les plus souvent pratiqués ; – une autre mesure, beaucoup plus humiliante encore, obligeant les mêmes praticiens du secteur 2 à une « information préalable écrite » (le mot de « devis » a été banni mais le sens est le même) pour tout acte dépassant, a priori, 70 €… Ce qui recouvre sensiblement toute la nomenclature des actes techniques. On notera que la CNAM qui aurait du livrer des informations pratiques sur la faisabilité de ce dernier dispositif avant le 1er février, date de son opposabilité, n’a toujours pas communiqué à son propos…

Il n’empêche qu’en quelques semaines – et la concomitance de ces annonces n’est sans doute pas fortuite – la liberté des honoraires a vu son exercice écorné comme jamais. Sans que quiconque puisse accuser d’autre fautif que le Gouvernement. Que restera-t-il à négocier aux interlocuteurs conventionnels ?

|Une lettre-type suggérée par le Conseil de l’Ordre| |Pour faire face à cette nouvelle obligation en vigueur au 1er février, le Conseil National de l’Ordre suggère aux médecins concernés la lettre-type que vous trouverez à télécharger ci-dessous. Pour l’application de cette disposition, on se reportera utilement au communiqué publié par l’institution le 20 janvier dernier.