Démographie médicale : l’analyse de l’Ordre par « bassin de vie »

347 – « La déclinaison des indicateurs à l’échelle des bassins de vie nous semble être la plus appropriée pour mesurer clairement la situation et l’évolution de la démographie médicale française, indique Michel Legmann, le président du CNOM. Elle constitue un véritable outil de pilotage pour les élus ordinaux et les décideurs locaux dans leur politique d’accès aux soins. »

Cette approche révèle, en particulier, que des régions réputées bien dotées en praticiens présentent des situations très contrastées à l’échelle des bassins de vie. Ainsi, si l’on ne s’étonne guère de ce que 28 % des bassins de vie du Limousin soient « en danger » par leur faible densité médicale, on s’étonne davantage d’apprendre qu’il en va ainsi de la moitié des bassins de vie de la région Rhône-Alpes.

L’Ordre souhaitant donner aux ARS avec ces données 2011 des outils pour délimiter « des territoires de soins de premiers recours correspondant à la réalité du terrain », c’est la médecine générale qui est privilégiée dans ces atlas, ainsi que les spécialités d’accès direct, gynécologie, ophtalmologie, pédiatrie et psychiatrie. Pour chaque région cependant un tableau donne les modes d’exercice par qualifi cation et par département, et un tableau des modes d’exercice des nouveaux inscrits par qualifi cation. Là encore, les situations sont très contrastées : si en Bourgogne 66,7 % des nouveaux inscrits en cardiologie et maladies vasculaires choisissent l’exercice libéral et 33,3 % l’exercice salarié, en Ile-de-France 90,5 % des jeunes cardiologues optent pour le salariat et 9,5 % font des remplacements, mais aucun ne choisit l’activité libérale… ■




Responsabilité médicale : réclamations à la hausse en 2010

347 – La septième édition du panorama du risque médical des établissements de santé de la Société Hospitalière d’Assurance Mutuelle (SHAM) fait état d’une hausse de 4 % en 2010 des réclamations au titre des préjudices matériels ou corporels par les patients à l’encontre des établissements ou des professionnels de santé qu’elle assure (huit hôpitaux sur dix et 30 % des établissements privés à but lucratif et non lucratif). L’année dernière le nombre de ces réclamations s’est donc établi à 12 207 pour un coût total des sinistres de 202 millions d’euros. Les réclamations pour préjudices corporels a augmenté de 10 %, passant de 4 777 en 2009 à 5 242 l’année dernière. Une augmentation non négligeable si l’on considère que ce type de préjudice représente 43 % des réclamations, mais 99 % de leur coût total qui s’élève à 199,6 millions d’euros. Pour l’essentiel (67 %), les réclamations concernent la chirurgie et les urgences (13 %) ; suivent les services de médecine (11 %) et la réanimation (2 %). Dans 90 % des cas, les causes sont médicales, devant la vie hospitalière (8 %, dont deux tiers de chutes) et les dispositifs médicaux et produits de santé (2 %).

Cette augmentation des réclamations ne signifie pas une dégradation de la qualité dans les établissements, mais confirme plutôt une tendance à « la “judiciarisation“ de la société », selon Dominique Godet, directeur général de la SHAM, qui souligne par ailleurs le nombre croissant de recours auprès des Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) : 38 % des sinistres corporels déclarés à la SHAM ont fait l’objet d’une saisine de CRCI, contre 34 % en 2009. Sur les 1 838 avis rendus concernant un assuré SHAM, 83 % ont été favorables, et conformes à la position de l’assureur dans neuf cas sur dix.

Devant les juridictions administratives, le coût moyen des condamnations a diminué par rapport à 2009, s’établissant à 194 000 euros en moyenne par sinistre, contre 232 000 euros l’année d’avant. Mais ce niveau de coût reste supérieur à celui observé en 2007 et 2008 qui avoisinait 179 000 euros. ■




Economie de la santé : le prix des événements indésirables à l’hôpital

347 – La croisade entreprise depuis quelques années par nombre de pays en faveur de l’amélioration de la sécurité et de la qualité des soins dans les établissements hospitaliers n’est pas seulement sous-tendue par des considérations humanitaires, mais aussi économiques : le manque de qualité a un coût ! En 1999, le rapport de l’Institut de médecine « To Err is Human » a établi qu’environ 100 000 Américains meurent chaque année à cause d’Evénements Indésirables associés aux Soins (EIS), et que ces événements induisaient un coût annuel de près de 20 milliards de dollars. La même année, en France, l’enquête nationale sur les Evénements Indésirables Graves (EIG) associés aux soins (enquête ENEIS) a estimé entre 275 000 à 295 000 le nombre des événements indésirables graves par an. Parmi eux, bon nombre seraient évitables, de 95 000 à 180 000, estime-t-on. Les médecins en charge des patients concernés estiment à 6,5 le nombre médian de journées supplémentaires d’hospitalisation imputables à ces événements indésirables (moyenne de près de 9 jours).

Mais l’enquête ENEIS ne chiffrait pas les conséquences économiques des EIG. Une étude de l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) vient combler ce manque en fournissant les premières estimations du coût de prise en charge de certains événements indésirables associés aux soins à l’hôpital en France. La méthodologie suivie est la méthodologie américaine (voir ci-dessous), et les données hospitalières exploitées proviennent du PMSI d’une part et, d’autre part, de l’Etude Nationale de Coûts à méthodologie Commune (ENCC) de l’année 2007 qui permet d’identifier les coûts de séjours de manière comparable, dans un échantillon d’établissements volontaires publics et privés, et donc de calculer le coût des EIS.

A partir de 9 indicateurs de sécurité des patients (PSI (Patients safety indicators )) sélectionnés, on a ainsi pu établir que 0,5 % des séjours hospitaliers présentaient un événement indésirable lié aux soins. L’importance relative des PSI est quasiment similaire entre l’ENCC et le PMSI, à quelques différences près (voir tableau ci-dessus).

On observe de « fortes disparités » dans les surcoûts induits par les EIS. A titre indicatif, si le surcoût moyen de la prise en charge des infections est de 10 950 euros, il peut varier de moins 9 000 euros à plus de 20 000 euros. Ces surcoûts sont étroitement corrélés avec l’allongement des durées de séjour – qui peut aller de 20 jours pour une septicémie postopératoire à 0,7 jour pour un traumatisme obstétrical lors d’un accouchement normal – et dépendent également de l’intensité des soins fournis. En 2007, le coût total de la prise en charge des 9 EIS retenus pour l’étude de l’IRDES s’élève à 700 millions d’euros pour l’ensemble des établissements hospitaliers. Quatre événements indésirables représentent à eux seuls 90 % du surcoût total : les désordres physiologiques et métaboliques postopératoires (40 % du surcoût total), les septicémies postopératoires, les escarres et les embolies pulmonaires postopératoires. ■(gallery)




Entretien avec Michel Chassang : « A ce rythme, la médecine de ville va disparaître »

347 – Que vous inspire le PLFSS 2012 adopté par le Parlement ?

Michel Chassang : C’est un PLFSS régressif, avec un ONDAM passant du taux de 2,8 % prévu à celui de 2,5 %, et c’est un PLFSS de rigueur durable, puisqu’il est établi pour cinq ans. Cela représente 500 millions d’euros d’économies supplémentaires, dont je constate, une fois de plus, l’inéquitable répartition, puisque l’effort exigé sur les soins de ville s’élève à presque 400 millions d’euros, 380 millions très exactement, c’est-à-dire quatre fois plus que ce qui est demandé à l’hôpital. Les honoraires des radiologues, anesthésistes et médecins nucléaires accusent une nouvelle baisse de 60 millions d’euros – venant s’ajouter aux 100 millions prévus dans la première mouture du PLFSS – et les cardiologues vont y passer aussi. Pourquoi ces quatre spécialités, et pourquoi uniquement les médecins libéraux ? A ce train, nous n’aurons bientôt plus de médecine de ville en France ! Si tel est l’objectif du Gouvernement, il faut qu’il le dise et qu’il assume clairement son choix.

Dans ce contexte de rigueur, il va être difficile de faire vivre la convention. Ne regrettez-vous pas votre signature ?

M. C. : Non, le vide conventionnel aurait été la pire des choses. Mais nous allons voir dans les prochains mois si la convention est sanctuarisée ou pas.

Vous ne suivez donc pas le SML dans son refus d’effectuer la tournée de promotion de la convention proposée par l’UNCAM ?

M. C. : Non, car je pense qu’on ne doit négliger aucun moyen utile pour aller à la rencontre des médecins et parler avec eux. On ne peut pas déserter quand on a signé une convention qui va profondément modifier leur exercice avec le paiement à la performance pour la mise en oeuvre duquel nous effectuons actuellement un important travail technique. Les cardiologues notamment, qui travaillent à l’élaboration d’indicateurs adéquats. ■(gallery)




PLFSS : en route pour cinq ans de rigueur

347 – L’adoption du PLFSS par le Parlement n’est jamais l’annonce de lendemains qui chantent pour le monde de la santé, mais cette année, crise économique oblige, l’eau manque pour faire passer le pain sec de l’édition 2012 du PLFSS, entre un triple A menacé, les attaques d’un Sénat passé à gauche, celles de sa majorité sur certains points, le tout sur fond de croissance en berne (1 %), le Gouvernement a du changer de braquet en cours de route, un deuxième plan de rigueur étant venu rectifier le premier. Ce qui ne pouvait manquer d’avoir des répercussions sur le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale initial dans lequel ont été introduites des nouvelles mesures de rigueur d’un montant de 500 millions d’euros.

A contexte économique exceptionnel, décision inédite : établi à 2,8 % dans la première mouture du PLFSS, l’Ondam a été ramené à 2,5 % et fixé pour les cinq ans à venir. « Compte tenu d’une évolution tendancielle, en l’absence de toute mesure, légèrement supérieure à 4 %, cela signifie un effort d’économie de plus de 2,5 milliards d’euros chaque année », précise le rapport annexé au PLFSS adopté par les députés. « Ces économies seront justement réparties entre efforts de maîtrise médicalisée des dépenses de soins de ville, baisse des coûts des médicaments par le développement des génériques et l’action sur les prix des produits, amélioration de l’efficience hospitalière et convergence tarifaire : les mesures viseront prioritairement à renforcer l’efficacité et la performance du système de soins. »

Les 500 millions d’euros attendus de la baisse de l’Ondam à 2,5 % proviendront, entre autres, du médicament (290 millions d’euros), avec notamment la baisse attendue de quelque 200 médicaments, des diminutions de tarifs en radiologie, anesthésie et biologie (90 millions d’euros), de la baisse de dotation du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (15 millions d’euros) et d’une baisse des dépenses médico-sociales (20 millions d’euros).

La baisse des indemnités journalières contribuera aussi au régime minceur de l’Assurance Maladie. Un nouveau mode de calcul basé sur 60 % du salaire net au lieu de 50 % du salaire brut devait permettre d’économiser 220 millions d’euros dans le schéma initialement retenu par le Gouvernement. La bronca dans les rangs de l’opposition, mais aussi dans ceux de la majorité, a contraint l’exécutif à revoir sa copie. Mais la création d’un quatrième jour de carence pour les salariés du privé n’est pas passée non plus, récusée par Matignon cette fois. Au final, les salariés de la fonction publique écopent d’un jour de carence, et les IJ seront baissées pour les salaires supérieurs à 2 500 euros bruts. L’économie attendue est de 150 millions d’euros, auxquels s’ajouteront les sommes récupérées des arrêts maladie abusifs : leur contrôle va être renforcé et un décret à paraître fi xera bientôt les modalités de remboursement des IJ indues.

Un passage en force du ministère

A une rigueur extrême qu’ils jugent particulièrement dommageable à leur encontre (voir notre entretien avec Michel Chassang), le PLFSS ajoute une autre couleuvre que les libéraux ont du mal à avaler. Faute d’un accord entre les syndicats médicaux, l’UNCAM et l’UNOCAM, le Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, Xavier Bertrand, a opté pour le passage en force en introduisant dans le PLFSS l’obligation pour les organismes complémentaires de prendre en charge le secteur optionnel dans les contrats responsables pour les seuls spécialistes en chirurgie, anesthésie-réanimation et obstétrique de secteur 2. Un passage en force qui ne satisfait ni les complémentaires santé, ni les médecins libéraux. « C’est un dossier sur lequel je n’ai pas réussi complètement à cause de la Mutualité, a reconnu Xavier Bertrand devant les cadres du SML réunis en congrès à Toulouse à la fi n novembre. Mais faire passer le secteur optionnel dans la loi un une première garantie en attendant mieux. Je ne veux pas encadrer le secteur 2, mais faire passer un message pour qu’il n’y ait plus d’excès qui rejaillissent sur tous. Il faut reprendre la négociation pour obtenir un accord conventionnel, notamment concernant les anciens chefs de clinique de secteur 1. »

Reste que la Mutualité, furieuse du doublement de la taxe sur les contrats – passée de 3,5 % à 7 % – inscrite dans le PLFSS, ne semble pas spécialement encline à renégocier un dispositif qu’elle juge par ailleurs inadéquat pour régler durablement le problème des dépassements d’honoraires et de l’accès aux soins. ■

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Formation Professionnelle Conventionnelle : pendant les travaux du DPC, la formation continue…

346 – L’année dernière, 17 521 médecins libéraux, dont 3 249 nouveaux, se sont formés dans le cadre de la FPC, soit 7,3 % de moins que l’année précédente. Ce sont principalement les médecins généralistes (13 107) qui ont recours à la FPC pour leur formation, tandis que 4 414 spécialistes se sont formés dans ce cadre, principalement les gynécologues, les pédiatres, les psychiatres et les cardiologues. Le budget total de la FPC l’année dernière s’élevait à 52,2 millions d’euros, en nette régression par rapport à 2009 où il était de 57,6 millions d’euros. Ce budget recouvre essentiellement le financement des associations et l’indemnisation des médecins. Quatre-vingt huit associations de formation se sont partagé 28,3 millions d’euros, pas à parts égales, bien entendu. Parmi elles, huit ont touché plus d’un million d’euros, l’AFML (SML) avec 4,6 millions d’euros, MG Form (3,8 millions) et FMC-Action (2,1 millions) constituant le tiercé de tête.

Au total, 2 247 sessions ont été organisées. L’OGC estime le coût moyen d’une session (17 participants en moyenne) à 23 000 euros. Cela comprend le financement de l’organisme formateur (12 616 euros), l’indemnisation des participants et intervenants médecins (10 386 euros). Plus de la moitié (54 %) des sessions sont destinées aux généralistes, lesquels ont été 60 % à en suivre plusieurs. Seuls 8 % des sessions concernaient exclusivement les spécialistes. Chez ces derniers, deux sur trois n’ont suivi qu’une action de formation. L’OGC remarque que le nombre des sessions « mixtes », qui s’adressent aux généralistes et aux spécialistes, est en augmentation : 38 % l’année dernière contre 33 % en 2009.

Les sessions ont porté sur soixante-deux thèmes différents. Les thèmes de santé publique qui ont eu le plus de succès sont le suivi de l’enfant, du nourrisson et de l’adolescent, la formation à la relation médecin-patient, le suivi de la personne âgée et/ ou dépendante, le plan Cancer et la prise en charge des toxicomanies et addictions. Parmi les sujets d’accompagnement de la convention, les sessions sur le suivi des patients en situation de soins non programmés, la prescription des antibiotiques, et celle d’anxiolytiques et d’hypnotiques ont été les plus suivies. On sait que la convention a reconduit le dispositif de la FPC pour l’année en cours, puisque les décrets relatifs au futur DPC devraient paraître… bientôt. ■

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La HAS maintient l’accès à cette innovation (communiqué de la HAS)

346 – La HAS confirme son avis favorable au remplacement de valve cardiaque par voie transcutanée au terme de la réévaluation des indications et des conditions de prise en charge de cette technique innovante. Disponible depuis 2009 pour les malades atteints de rétrécissements aortiques symptomatiques sévères pour lesquels la chirurgie à coeur ouvert est contre-indiquée, l’implantation de valves par voie transcutanées obtient un taux de survie à un an chez ces patients de près de 70 %, comparé à 50 % pour le traitement médical seul. La HAS avait jugé essentiel de programmer rapidement l’évaluation de cette technique dont la prise en charge financière par l’Assurance Maladie est pour l’heure provisoire jusqu’au 31 décembre 2011.

Accompagner et encourager les dispositifs innovants _ Dès 2007, la Haute Autorité de Santé a mis en place, avant même l’obtention du marquage CE, une évaluation anticipée de l’implantation des valves aortiques transcutanées afi n de ne pas retarder la mise à disposition de ces dispositifs. Cette technique était une véritable innovation, car elle apportait une solution pour les patients atteints de rétrécissements aortiques sévères pour lesquels la chirurgie était contre-indiquée.

L’avis de la HAS a permis sa prise en charge par l’Assurance Maladie sous condition : 33 centres ont été habilités à pratiquer l’intervention; une prise en charge dans le cadre d’un financement spécifique (La prise en charge des dispositifs médicaux est assurée dans le cadre du GHS 1522 officialisé par la publication au JO des arrêtés du 19 février 2009 (modifié par l’arrêté du 10 février 2010) et du 27 février 2009. L’utilisation de ce GHS est assortie d’un encadrement des centres. Ainsi seuls 33 établissements de santé inscrits sur une liste définie par arrêté ministériel sont habilités à pratiquer l’acte de pose de bioprothèses valvulaires aortiques par voie rétrograde. Cette liste a été établie en application des dispositions de l’article L.1151-1 après avis de la HAS du 19 décembre 2009 sur la base des critères établis par la HAS en 2007/2008.) a Fété autorisée, pour une période de 2 ans – jusqu’au 31 décembre 2011 ; enfi n chaque patient devait être inclus dans un registre permettant son suivi sur cinq ans pour garantir les conditions de sécurité suffisantes.

La HAS avait souhaité une réévaluation précoce avant la fi n de cette période de suivi afin de pouvoir éventuellement modifier ses recommandations en fonction des nouvelles données disponibles.

La HAS maintient son avis favorable pour les patients pour qui la chirurgie est contre-indiquée après réunion multidisciplinaire _ L’implication des professionnels de santé et des sociétés savantes a permis d’obtenir un registre national avec des données exhaustives et de qualité (registre FRANCE 2). Au terme de son évaluation, la HAS rappelle que le remplacement valvulaire aortique chirurgical reste le traitement de référence. Elle souligne que l’implantation des valves par voie transcutanée doit être réservée aux patients pour lesquels la chirurgie est contreindiquée après évaluation des scores de risque opératoire et des comorbidités par une réunion multidisciplinaire. Pour la HAS, il est important de maintenir l’accès à cette technique pour certains patients, car le taux de survie à un an prouve qu’elle représente un réel progrès pour eux. Cette intervention doit au préalable faire l’objet d’une information des patients sur les incertitudes et le manque de recul sur les éventuelles complications à moyen et long terme.

L’analyse des données de coût du registre a permis de montrer la bonne adéquation du tarif au coût pour l’établissement. Ces données ne permettaient pas d’étudier l’efficience de la procédure. Enfin, la HAS recommande de maintenir les mêmes critères d’éligibilité des centres ayant le droit d’implanter ces valves dont, notamment, celui qui prévoit l’obligation de réunir dans le même bâtiment les plateaux techniques de cardiologie interventionnelle et de chirurgie cardiaque.

Une extension des indications prématurée _ Les données du registre, avec un recul de 6 mois, font apparaître néanmoins des cas d’implantation en dehors des indications recommandées initialement. La HAS rappelle que cet acte ne doit pas être réalisé à titre compassionnel chez les patients ayant une espérance de vie inférieure à 1 an, ni chez les patients refusant la chirurgie alors qu’ils y sont éligibles.

Une prochaine réévaluation en 2014 _ La HAS a d’ores et déjà inscrit la réévaluation de l’implantation des valves aortiques par voie transcutanée à son programme de travail 2014 en intégrant une analyse de l’efficience des différentes procédures. De nouvelles indications d’implantation par voie transcutanée des valves aortiques ne pourront être reconnues qu’après la démonstration de leur efficacité, de leur sécurité et de leur efficience dans chaque situation. ■




Implants cardiaques : Gare aux portiques magnétiques !

345 – A la demande de l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), l’Institut Français des Sciences et Technologies des Transports, de l’Aménagement et des Réseaux (IFSTTAR) a réalisé une enquête sur la fréquence des dysfonctionnements d’équipements médicaux implantés du fait d’une source émettant des radiofréquences. Sur les 5 000 spécialistes en cardiologie, endocrinologie, ORL, urologie et neurologie auxquels a été adressé un questionnaire, 1 188 ont participé à l’étude. Ce recueil de données a été complété par des contacts avec les médecins, pour mieux caractériser les incidents recensés, avec les fabricants d’implants, pour évaluer leur mode de gestion et de résolution d’éventuels incidents, et avec les associations de porteurs d’implants, pour recueillir leurs expériences.

Les pacemakers en première ligne

Parmi les médecins qui ont répondu à l’enquête, 16 % ont signalé un dysfonctionnement d’implant, et les trois quarts évaluent la fréquence des dérèglements à moins d’un incident par an. Au total, les praticiens participant à l’enquête ont fait état de 137 incidents annuels, dont 94 concernent la cardiologie. Ce sont les pacemakers qui sont le plus souvent concernés (58 % des cas) et les défibrillateurs (10 %).

Dans la plupart des cas, l’incident s’est traduit par un dérèglement momentané de l’implant entraînant symptômes passagers et inconfort, mais qui ont cependant nécessité fréquemment une reprogrammation de l’implant ou – plus rarement – son remplacement. Quels équipements dérèglent les équipements médicaux implantés ? Le plus souvent (20,7 % des cas), ce sont les portiques antivol des magasins ! Viennent ensuite les bistouris électriques (13 %) et les portiques de sécurité des aéroports (9,9 %).

Les rencontres avec les fabricants et les associations de patient révèlent une grande attention portée à la question des effets électromagnétiques, notamment d’un point de vue préventif, qui se traduit par des tests de compatibilité électromagnétique, des livrets et séances d’information au risques d’interférences, etc. Mais les auteurs de l’étude (*) soulignent la faible remontée des incidents vers les instances de santé publique qui ne peuvent de ce fait assurer le suivi des incidents et « jouer leur rôle d’alerte et de surveillance ».

Inès Khati, Marjolaine Hours, _ Joël Hamelin, Martine Hours IFSTTAR _ Université Claude Bernard Lyon1 _ Rapport à l’ANSES, juin 2011




Organisation des soins : Les SROS ambulatoires s’élaborent

345 – Les Agences Régionales de Santé (ARS) ont reçu cet été de la DGOS le guide méthodologique pour l’élaboration du Schéma Régional d’Organisation des Soins s’inscrivant dans le Projet Régional de Santé (SROS-PRS). Une partie de ce guide concerne la partie ambulatoire du SROS. Non opposable – et cela a été confirmé par la loi Fourcade – le SROS ambulatoire a « trois ambitions ». Il s’agit d’une part de déterminer la Stratégie Régionale d’Organisation des Soins ambulatoires, de mobiliser les professionnels de santé libéraux autour des priorités régionales en matière de santé publique et de les impliquer dans la construction de l’offre de soins ambulatoire régionale, et enfin, de moderniser cette offre de soins en favorisant le développement des diverses formes d’exercice coordonné.

La DGOS propose aux ARS de procéder par étapes et de s’intéresser en premier lieu à l’organisation du premier recours. Lequel concerne avant tout le médecin généraliste « acteur essentiel de l’orientation du patient dans le système de soins et le garant de la coordination des soins ». En conséquence, le SROS privilégiera à travers les projets structurants « le service rendu à la population par une équipe pluriprofessionnelle ».

Le médecin généraliste, un acteur essentiel

La priorité est clairement donnée aux zones fragilisées par une démographie médicale insuffisante ou présentant des difficultés d’accès aux soins du fait notamment « de la faiblesse de l’offre de secteur 1 ». Toutes les formes d’exercice regroupé seront favorisées : maisons de santé pluriprofessionnelles, pôles de santé, organisation des médecins libéraux autour d’un hôpital local, centres de santé. Les objectifs devront être « réalistes, déclinés par étape dans un calendrier de mise en oeuvre et pouvant être atteints dans les 18 mois ». C’est d’ailleurs le laps de temps fi xé au bout duquel la partie ambulatoire du SROS « pourra être revue et complétée ».

La circulaire de la DGOS insiste sur la nécessité de « construire le projet en lien et en concertation avec les acteurs de terrain ». C’est d’autant plus important que le SROS ambulatoire n’étant pas opposable, « seules les priorités partagées avec les professionnels libéraux et les élus locaux pourront être mises en oeuvre ».

Mais deux ans après la mise en place des ARS, la concertation entre les libéraux et les agences ne semble pas évidente, selon les remontées du terrain. A l’occasion de la récente journée de rentrée des libéraux organisée par le Centre national des professions de santé, son président, Michel Chassang, a énuméré les difficultés rencontrées : « lourdeur d’une machine administrative régionale dont on a du mal à percevoir le fonctionnement », surtout « chronophagie » des ARS qui multiplient les réunions et à des horaires peu compatibles avec l’exercice libéral. « Nous avons recensé jusqu’à 54 commissions et l’Union ne compte que 30 membres ! Nous avons procédé à des arbitrages pour notre participation aux réunions », indique Jean-Pierre Binon, président de l’URPS d’Auvergne. Le cardiologue a noté que depuis peu « la collaboration est plus directe avec l’ARS ». Mais il souligne néanmoins une marge de manoeuvre limitée des libéraux dans la négociation avec l’agence régionale : « C’est une grosse institution, qui travaille à son rythme, et qui impose tout de même sa vision des choses ».

En PACA, le document général comprenant le PRS et tous les schémas d’organisation des soins, dont le volet ambulatoire, est bouclé et soumis pour avis à la consultation officielle. « Cela s’est fait assez facilement, avec une assez large concertation, explique Norbert Nabet, le directeur adjoint de l’ARS. Une commission de coordination a été créée pour l’offre de proximité. Après un gros travail de définition des zones prioritaires, 130 espaces de soins de proximité ont été défi nis. Nous avons fi xé les grands axes, mais le travail a été largement départementalisé, et après trois séances de travail dans chaque département, le volet ambulatoire du SROS a pu être élaboré. La copie n’est sans doute pas parfaite et pourra être amendée, mais il était important d’avancer. »

En PACA comme dans bien d’autres régions, le SROS ambulatoire devrait être arrêté au début de l’année prochaine. ■




Formation continue : Le DPC remis en selle

345 – Quinze ans après les ordonnances Juppé qui ont instauré l’obligation de formation continue pour les professionnels de santé, les décrets d’applications verraient-ils enfin le jour ? On se frotte les yeux, on n’y croit plus, mais enfin, il se pourrait que les textes permettant la mise en oeuvre de ce qui est devenu en cours de route le Développement Professionnel Continu (DPC) paraissent ! Une mouture apparue il y a peu avait remis le feu aux poudres chez les professionnels, disparus – ou presque – des instances décisionnelles du dispositif, l’Etat et l’Assurance Maladie se partageant le pouvoir.

Une parité contrôlée

Après négociations, les textes ont été remaniés dans le sens d’un peu plus de parités au sein du fameux « Organisme Gestionnaire du Développement Professionnel Continu » ou OGDPC. Groupement d’intérêt public constitué de l’Etat et de l’UNCAM, son conseil de gestion compte désormais douze professionnels de santé face aux six représentants de l’Etat et aux six représentants de l’Assurance Maladie. Les prérogatives de ce conseil de gestion ne sont pas minces : il prend toutes décisions relatives à l’administration du groupement, délibère sur le budget de l’OGDPC, enregistre et publie la liste des organismes de DPC. Chaque membre dispose d’une voix, celle du président étant prépondérante en cas de partage des voix. Et là, le bât continue de blesser, puisque le président ne peut être choisi que parmi les représentants de l’Etat ou de l’Assurance Maladie… Mais c’est la règle de base des GIP !

Une section paritaire est constituée pour chaque profession, qui « définit les règles de répartition des sommes du DPC gérées par le conseil de gestion ». Celle des médecins compte six représentants de l’Etat, six de l’Assurance Maladie et douze représentants des médecins, dont six représentants des généralistes. Enfin, un « conseil de surveillance » est chargé d’établir un bilan annuel de la mise en oeuvre du DPC, de contrôler la répartition des sommes du DPC et de « contribuer à la promotion du DPC » auprès des professionnels et des employeurs. Ce conseil de surveillance comprend un groupe composé de cinq collèges des professionnels de santé – dont un collège des médecins – et d’un groupe où siègent des représentants de l’Etat, de l’Assurance Maladie, de la DGOS et de la DGS. C’est la Commission Scientifique Indépendante (CSI) qui évalue les organismes candidats au DPC. Cette évaluation, valable pour cinq ans, porte sur les méthodes et modalités de formation définies par la Haute Autorité de Santé (HAS). Il va sans dire que les organismes dont l’évaluation est négative seront exclus de tout financement, et leurs actions non validées. Quant au financement du DPC, il est assuré par une contribution annuelle des Caisses Nationales d’Assurance Maladie, une dotation de l’Etat dans le cadre de la modernisation des soins et par « une fraction du produit d’une contribution de l’industrie pharmaceutique ». Le ministre a annoncé que cette contribution serait de 150 millions d’euros.

Pour remplir son obligation annuelle de formation continue, chaque médecin recevra un forfait prenant en charge le coût de la formation, une compensation de pertes de ressources et des frais induits par sa participation à un programme de formation (transports, etc.).

Siffler la fin de la partie

« Ce n’est pas encore parfait, mais les textes dans leur version actuelle redonnent aux professionnels une certaine maîtrise du DPC, rééquilibre le pouvoir entre généralistes et spécialistes, et on ne pourra pas aller plus loi, sauf à changer la loi, estime Jean-François Rey, le président des spécialistes confédérés, l’UMESPE. Il y a seize ans que la plaisanterie dure, il faut savoir siffl er la fi n de la partie et mettre en oeuvre le dispositif. On pourra toujours apporter des améliorations par la suite. Si on ne démarre pas maintenant, il faudra tout reprendre à zéro après les présidentielles, quel que soit le Gouvernement en place. Il faut arrêter de décourager les médecins de s’engager dans la formation continue. » Le SML ne l’entend pas de cette oreille, qui propose à Xavier Bertrand une simplification administrative radicale : « l’abrogation de la Loi Bachelot sur le DPC et son remplacement par un système simple paritaire, à la définition facile à exprimer, compris par tous les acteurs de terrain et attendu par tous ». Xavier Bertrand se souviendra-t-il qu’en 2007, il avait brutalement quitté son poste de ministre sans avoir signé le dernier décret qui devait alors rendre le dispositif FMC opérationnel. Cinq ans après, reproduira-t-il la même erreur ? ■




Transparence : La chasse aux conflits d’intérêts ouverte

345 – Après les Etats généraux du médicament, c’est la Cour des comptes qui, dans son dernier rapport, y va de sa critique d’un système qui « permet certes de disposer dans les meilleurs délais de toutes les nouveautés thérapeutiques, quels que soient leur valeur et leur intérêt », mais qui est aussi à l’origine « d’anomalies coûteuses facilitées par une interprétation parfois excessive des dispositions réglementaires ». Ainsi les magistrats de la rue Cambon rappellent que les produits ayant un SMR insuffisant ne devraient pas être remboursés par l’Assurance Maladie, ce qui n’est pas toujours le cas (le Mediator a fait partie de ces exceptions). Et ils fustigent la création du taux de remboursement à 15 % en avril 2010 pour éviter le déremboursement aux vasodilatateurs qui avaient tous obtenu un SMR insuffisant après leur réévaluation entre 1999 et 2001. Une « création » qui coûte 35 millions d’euros par an à l’Assurance Maladie… La Cour des comptes pointe également, « une articulation très défaillante » entre la commission de transparence et le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) « qui induit des dépenses coûteuses pour l’Assurance Maladie et des risques pour certains assurés ». Elle déplore aussi « l’absence de démarche d’évaluation médico-économique », et estime à cet égard qu’il faut « élargir au plus vite les compétences attribuées à la HAS en 2008 ».

Pour peu que la Haute Autorité de Santé affiche une transparence qui mette ces avis au-dessus de tout soupçon. C’est la même Cour des comptes qui a déposé un référé relatif à la HAS auprès du ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, Xavier Bertrand. Il s’agit d’une communication par laquelle un ministre est alerté sur des erreurs ou irrégularités constatées. En l’occurrence, en examinant la gestion de la HAS sur ses cinq premières années de fonctionnement, la Cour des comptes aurait pointé des confl its d’intérêts posant problème.

La HAS épinglée par la Cour des comptes

Elle n’est ni la première ni la seule à soulever cette question. C’est à la suite d’un recours déposé en Conseil d’Etat par l’Association de FMC Formindep que la Haute Autorité de Santé a suspendu la recommandation sur le diabète de type 2 et celle sur la maladie d’Alzheimer. Et c’est pour lever toute suspicion à propos d’autres recommandations que le président du collège de la HAS, Jean-Luc Harousseau, a décidé le réexamen de toutes les recommandations de bonnes pratiques élaborées entre 2005 et 2010. Sur les 70 recommandations réexaminées, six ont été récemment suspendues, dans l’attente de leur « actualisation rapide », d’ici à 2012. Deux concernent très directement les cardiologues, qui portent d’une part sur la prévention vasculaire après infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire, d’autre part sur la prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. ■

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Public-privé : halte au détournement des urgences cardiaques

346 – Le SNSMCV a dénoncé par voie de communiqué « le détournement systématique des urgences cardiologiques par le SAMU vers les établissements publics ». Observe-t-on ce détournement dans toutes les régions ?

Christian Ziccarelli Non, l’enquête que nous avons menée sur la période 2008-2010 montre que ce n’est pas le cas dans toutes les régions. Ainsi, les Pays-de-la-Loire, la Champagne-Ardenne et le Centre ne connaissent pas de discrimination. Mais dans d’autres régions, cette discrimination a abouti à une diminution des hospitalisations dans le privé des malades atteints de SCA chiffrable et chiffrée. A titre indicatif, entre 2008 et 2010, l’hôpital privé Claude Gallien de Quincy-sous-Sénart (Essonne) a enregistré une baisse d’activité de 46 %, la clinique Saint-François de Montluçon (Allier) une baisse de 21 % et la clinique Fontaine à Fontaine-lès-Dijon, une baisse de 45 % (voir encadré ci-contre). A Claude Gallien, le nombre d’angiocoronarographies effectuées en urgence a diminué de 36 %, et à l’hôpital privé Jacques Cartier de Massy (Essonne), ce nombre a baissé de 27 %. Et dans certaines régions, le détournement au profit du public est quasiment total ! En Meurthe-et-Moselle, le SAMU adresse 90 % des patients au CHU de Nancy, orientant les 10 % restants aux deux cliniques à même de prendre en charge ces urgences. Et à Metz, c’est 97 % des patients en infarctus que le SAMU conduit au CHR, et 3 % à la clinique Claude Bernard.

Selon vous, qu’est-ce qui motive les SAMU à agir de la sorte.

C.Z. Je crains que les hôpitaux publics ne voient dans cette pratique une façon de faire rentrer de l’argent pour combler leurs déficits. Mais il est tout a fait inadmissible que les établissements privés fassent les frais des problèmes budgétaires de l’hôpital public.

Quelle action envisagez-vous en réplique ?

C.Z. Nous avons alerté le ministère de la Santé sur cette situation en avril et mai derniers. Sans résultat, pour l’instant. Les cardiologues interventionnels libéraux assurent quotidiennement gardes et astreintes pour faire face aux urgences cardiologiques. Mais il est compréhensible qu’ils n’accepteront plus à assurer ce service de santé publique si la situation actuelle perdure. Et le SNSMCV prendra les dispositions nécessaires si nous n’observons pas rapidement le retour à l’équité. ■




Urgences cardiologiques : des libéraux dénoncent un adressage systématique des SAMU vers le public

346 – Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux ne peut accepter le détournement systématique des urgences cardiologiques par le Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) vers les établissements publics. Cette pratique antidéontologique doit cesser, le SAMU ne respectant pas l’une de ses missions première qui est la régulation des urgences.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux a soutenu et soutient l’appel au 15 depuis sa création en 1978. Les SAMU ont obligation de se conformer à la loi du 6 janvier 1986 (décrets du 16 décembre 1987). « Les SAMU doivent s’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés en respectant le libre choix du patient », un droit qui n’est pas honoré dans nombre de départements.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux ne peut accepter cette discrimination au détriment des patients et des établissements privés. Les cardiologues interventionnels libéraux assurent quotidiennement gardes et astreintes pour faire face aux urgences cardiologiques. L’adressage, notamment des SCA, diminue au fil des mois, et se réduit à la portion congrue. Il est compréhensible qu’ils n’accepteront plus de continuer à assumer ce service de santé publique si la situation reste en l’état. Ils sont pourtant un maillage indispensable dans la prise en charge des urgences cardiologiques.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux prendra les dispositions nécessaires si rapidement le retour à l’équité n’est pas observé. ■

Favoritisme interdit, selon SAMU-Urgences de France

Contacté par l’APM, le président de SAMU-Urgences de France, Marc Giroud, a rappelé que « les règles et l’éthique des SAMU interdisaient le favoritisme » et que cela serait « plus que critiquable si c’était le cas ». Il a assuré qu’il n’existait pas d’appel à restreindre l’accès aux plateaux techniques performants des cliniques. Pour lui, la seule règle est celle de l’intérêt du patient. Le service d’accueil doit être proche et adapté, et doit avoir un mode de fonctionnement fiable. Il ajoute qu’il citerait d’ailleurs les urgences cardiologiques dans les domaines où la collaboration entre SAMU et cliniques est développée, car l’offre privée est « réelle, active et très performante ».

Eric Perchicot ([Secrétaire Général du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux)] répond à Marc Giroud (Président de Samu-Urgences de France)

Le SNSMCV s’étonne de la réaction du président de SAMU-Urgences de France. Les cardiologues libéraux ne lui demandent pas d’ « assurer un accès aux plateaux techniques performants des cliniques ayant un mode de fonctionnement fiable », mais de respecter la lettre de la loi HPST qui, dans son article premier, stipule « les services d’aide médicale urgente et les services concourant à l’aide médicale urgente sont tenus d’assurer le transport des patients pris en charge dans le plus proche des établissements offrant des moyens disponibles adaptés à leur état sous réserve du respect du libre choix ». C’est aux ARS de déterminer les établissements habilités et non aux responsables du SAMU dont un des rôles, en revanche, est de s’assurer que le libre choix du patient est respecté.|




Implantation de valves aortiques percutanées : regards croisés sur l’avis de la HAS

346 – Martine Gilard, professeur de cardiologie à l’hôpital de Brest et co-responsable, avec le Dr Lascar, du registre France II, juge l’évaluation de la HAS sur l’implantation de valves aortiques transcutanées « plutôt positive ».

Une évaluation plutôt positive…

« A quelques très rares exceptions près, 3 400 patients ont été implantés conformément aux bonnes pratiques. Les centres ont donc bien travaillé et 96 % des patients ont été suivis ; la HAS nous a d’ailleurs félicités pour la qualité du registre France II. Elle estime nos résultats efficaces et se prononce pour le maintien de l’acte et de son remboursement, c’est essentiel. Ce qui est satisfaisant aussi, c’est que la Haute autorité de santé confirme que cette technique est réservée aux patients pour lesquels la chirurgie est contre-indiquée après évaluation faite par une réunion pluridisciplinaire, ce qui n’exclut pas les patients à haut risque chirurgical. »

… à une appréciation réservée

A la satisfaction affichée de Martine Gilard, le Dr Thierry Lefèvre, cardiologue interventionnel à l’hôpital privé Jacques Cartier de Massy-Palaiseau, et président du Groupe Athérome coronaire et Cardiologie Interventionnelle (GACI) de la Société Française de Cardiologie (SFC) met quelques bémols. « Plusieurs points font vraiment problème dans l’avis de la Haute Autorité. Ainsi, la HAS dit sans le dire qu’elle a supprimé l’indication de haut risque chirurgical, l’indication retenue dans le texte étant celle des patients récusés. Or, l’implantation d’une valve aortique transcutanée fonctionne au moins aussi bien que la chirurgie, notamment pour la voie fémorale, chez les patients à haut risque, et pour un coût inférieur à la technique chirurgicale, comme on a pu l’observer dans l’étude PARTNER US et le registre France II. Concernant les voies transapicales et sous-clavière, la HAS précise les personnels qui doivent participer à la procédure en stipulant que le cardiologue interventionnel doit être simplement en stand-by. Je considère quant à moi qu’il n’est pas envisageable d’effectuer cet acte sans la participation du cardiologue interventionnel qui est indispensable pour la prévention et la gestion des complications, notamment vasculaires et coronaires. Sa disparition de la procédure est inacceptable. Un autre point problématique concerne l’environnement dans lequel doit se faire la pose de toutes les valves aortiques transcutanées. Selon la HAS, ce doit être dans un bloc opératoire ou une salle présentant des caractéristiques équivalentes. Or, en France, actuellement, plus de 80 % des valves par voie transfémorales sont posées dans des salles de cathétérisme ! Les conditions environnementales décrites par la HAS sont celles des salles hybrides, qui ne doivent pas dépasser le nombre de quatre ou cinq en France aujourd’hui. Par ailleurs, la pose d’une valve percutanée en cas de dégénérescence d’une hétérogreffe est une indication qui n’est pas abordée dans le document de la HAS, et c’est très dommage, car dans le registre France II, on compte une bonne cinquantaine de patients à haut risque chirurgical traités pour cette indication… ». Enfin, les recommandations pour un bilan optimal avant de prendre la décision du type de traitement chez ces patients fragiles sont absentes, en dehors de la suggestion de prendre l’avis du gériatre dans les cas difficiles.

Des arrêtés de 2009 autorisaient la pratique de cette intervention dans 33 centres (voir Le Cardiologue 329) et son remboursement dans le cadre du GHS 1522 pour une période de deux ans, jusqu’au 31 décembre prochain. « Nous sommes dans l’attente de savoir qui pourra pratiquer cette technique à partir du premier janvier 2012, la liste des établissements habilités sera sans doute modifiée, les critères d’habilitation aussi, indique Martine Gilard. Nous devrions être fixés dans le courant du mois de décembre. » Ce qui est d’ores et déjà acquis, c’est que le remboursement de l’implantation de valves aortiques percutanées va sortir du GHS et être mis sur la liste MPPR. Il comprendra d’une part le remboursement pour le travail de l’équipe médicale et, d’autre part, celui de la valve, dont le prix va être fixé par l’Etat, un prix peut-être inférieur à ce qu’il est pour l’instant. ■




ASV : une réanimation très coûteuse

346 – Un décret d’application à paraître incessamment a obtenu l’approbation des syndicats médicaux. L’Assurance Maladie continuera de prendre en charge les deux tiers de la cotisation des médecins du secteur 1, et l’âge de la retraite reste fixé à 65 ans, pour l’instant du moins. Ce sont les seules choses qui ne changent pas, mais la cotisation va connaître, elle, va globalement augmenter de 80 % d’ici à 2016. Elle comprendra désormais une part forfaitaire et une part proportionnelle aux revenus. Seront ainsi relativement épargnés les revenus les plus faibles des médecins qui, pour une raison ou une autre, exercent à temps partiel.

Une augmentation de la cotisation de 80 %

Pour atténuer la douleur, les deux cotisations vont augmenter progressivement jusqu’en 2016. Egale pour tous, et d’un montant actuel de 4 140 euros, la cotisation forfaitaire va augmenter de 17 % à partir du 1er juillet 2012 et sur quatre ans. Ainsi, un médecin de secteur 1 qui paie actuellement 1 380 euros (un tiers de la cotisation) en paiera 1 617 en 2017, et un praticien de secteur 2 qui paie aujourd’hui 4 140 euros en paiera 4 850 à cette date. En 2017, la cotisation forfaitaire sera revalorisée en fonction du revenu moyen des médecins libéraux. La cotisation proportionnelle « d’ajustement » est proportionnelle aux revenus, et son assiette est limitée à cinq fois le plafond annuel de la sécurité sociale (176 760 euros). Elle passera de 0,25 % des revenus l’année prochaine 2,80 % en 2017. Le nombre des points de retraite obtenus au titre de l’ASV reste fixé à 27 points, mais la valeur du point va diminuer progressivement les trois prochaines années, passant de 15,55 euros en 2012 à 14 euros en 2015. Sa revalorisation n’est prévue qu’à partir de 2020.

Un équilibre garantit jusqu’en 2030

Le scénario de sauvetage sur lequel les différents partenaires sont tombés d’accord garantit l’équilibre financier du régime jusqu’en 2030. Pour Yves Decalf, le président d’Assumed (Association pour les assurances médicales dont la vocation consiste à négocier et à souscrire pour le compte de ses adhérents médecins des contrats d’assurance collectifs les plus adaptés en prévoyance et épargne-retraite.), « La réforme respecte la philosophie des libéraux. Les médecins vont y être de leur poche, mais les caisses aussi, qui auront mis 190 millions d’euros sur la table en 2017 pour l’ASV. Un bilan est prévu en 2015, parce qu’un régime doit se piloter régulièrement. Le prix est élevé, mais sans cette réforme, l’ASV qui représente aujourd’hui 40 % de la retraite des médecins n’en aurait plus représenté que 10 %. On sauve les meubles ! » « Il n’y a pas longtemps que je suis président du SML, mais je me demande néanmoins ce qu’ont fait les responsables de la CARMF et les syndicats depuis dix ans, commente Christian Jeambrun. Solder le régime représenterait pour l’Etat des milliards à débourser, et la suppression de l’ASV était inenvisageable. La revendiquer est au mieux utopique, au pire, malhonnête. Mais l’inertie sur ce problème nous conduit aujourd’hui à trouver une solution le dos au mur. Un gros effort est demandé aux médecins libéraux, et c’est vrai que c’est dur. Surtout si l’on considère que les jeunes médecins, qui choisissent aujourd’hui prioritairement le salariat, s’acquittent de cotisations qui servent à payer des retraites de non-médecins ! Le SML a donc proposé d’aller chercher l’argent à l’Ircantec, mais apparemment ce régime est déficitaire lui aussi… » Estimant que les médecins retraités actifs ne sont pas assez protégés, le SML doit déposer un amendement au PLFSS pour diminuer la cotisation du régime de base de ces praticiens. « On peut peut-être lever un peu le pied sur le régime de base qui est excédentaire de 250 millions chaque année », estime Christian Jeambrun. ■




Entretien avec Jean-François Thébaut : « L’accréditation doit devenir un état d’esprit »

345 – Pourquoi est-ce parmi les libéraux et parmi les spécialistes en chirurgie, anesthésie réanimation et obstétrique, que l’on compte le plus grand nombre de médecins engagés dans une démarche d’accréditation ?

Jean-François Thébaut : La raison en est due au mécanisme d’incitation existant : l’Assurance Maladie prend en charge une partie de la prime d’assurance en Responsabilité Civile Professionnelle (RCP) des candidats à l’accréditation, mais au-dessus d’un certain montant de la prime. Or, pour la plupart des autres spécialités, le montant de cette assurance en RCP est inférieur à ce seuil. Par ailleurs, ce mécanisme d’incitation ne concerne que les médecins ayant une activité libérale totale ou partielle, puisque les praticiens de l’hôpital public ne contractent pas d’assurance en RCP. Il est donc tout à fait essentiel de s’attacher maintenant à déployer la démarche d’accréditation chez les hospitaliers d’une part, et parmi les spécialités actuellement non éligibles au financement : cardiologues, pneumologues, radiologues, gastro-entérologues, etc.

L’extension de l’incitation financière relevant de la pure utopie, comment peut-on convaincre les médecins d’entrer dans le dispositif d l’accréditation.

J.-F. T. : Pour les libéraux, la réponse se trouve en partie dans le futur secteur optionnel. En effet, la nouvelle convention médicale signée cet été prévoit de faire de l’accréditation une condition sine qua non à l’entrée dans ce nouveau secteur. Par ailleurs, dans leur rédaction actuelle, les décrets sur le DPC – qui devraient paraître prochainement – stipulent que l’accréditation permettra de remplir son obligation de DPC. Du même coup, les organismes d’accréditation agréés bénéficieraient du financement du DPC. Incontestablement, ces deux dispositions joueront comme des facilitateurs dans la diffusion de l’accréditation. Enfin, plusieurs pistes sont actuellement étudiées par la HAS, parmi lesquelles celle de l’accréditation en équipe, qui pourrait être liée à la certification des établissements hospitaliers. Il serait également tout à fait souhaitable de développer chez les internes en formation une culture de l’accréditation, laquelle ne serait plus dès lors appréhendée comme une procédure plus ou moins contraignante intervenant dans l’exercice, mais comme intrinsèquement liée à la pratique médicale. L’accréditation qui représente à ce jour le canon de la gestion des risques, doit devenir un état d’esprit ! ■




Pratique : Le déploiement de l’accréditation

345 – Inscrite dans la Loi d’août 2004 et lancée en 2006 sous la responsabilité de la HAS, l’accréditation des médecins est une démarche nationale de gestion des risques médicaux, organisée par spécialité, volontaire, et dont l’objectif est de prévenir ou limiter les conséquences d’événements indésirables médicaux, en déclarant les événements porteurs de risque, les presque accidents.

Cette démarche concerne les médecins exerçant l’une des vingt et une spécialités ou activités dites « à risques » en établissement de santé (cf. décret du 21 juillet 2006).

Les quelque 7 085 médecins accrédités à ce jour exercent essentiellement la chirurgie (orthopédique, viscérale, plastique ou vasculaire), l’anesthésie-réanimation ou la gynécologie obstétrique. Le dispositif est fondé sur le principe de la cogestion avec les structures professionnelles. Pour chaque spécialité, l’Organisme d’Accréditation (OA) élabore les référentiels de gestion du risque et guide les médecins dans les procédures d’accréditation quelque peu complexes.

Depuis cet été, les spécialistes en cardiologie interventionnelle qui souhaitent s’engager dans cette procédure peuvent le faire grâce à Cardiorisq, organisme d’accréditation agréé mis en place par le Conseil National Professionnel de la Cardiologie (CNPC), et accessible sur le portail de la HAS (accreditation-des-medecins.fr).

« La démarche d’accréditation, c’est l’entrée de la culture de la gestion des risques dans la pratique médicale », commente Olivier Piot.

Cardiologue spécialisé en rythmologie au centre de cardiologie de Saint-Denis (93), Olivier Piot préside la commission d’accréditation de Cardiorisq. « Il s’agit d’une démarche volontaire, individuelle, qui consiste en un retour et une analyse d’expériences des pratiques, et constitue un corpus exploitable pour faire évoluer les recommandations ou en faire émerger de nouvelles, le but ultime étant l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Nous allons donc de la pratique vers l’académique et non l’inverse, ce qui est très nouveau. »

Eviter un événement mettant le patient en situation de risque

Concrètement, les praticiens engagés dans la démarche d’accréditation doivent documenter dans une base de données nationale, la base REX, deux Evénements Porteurs de Risque (EPR) par an. Le médecin y accède grâce à un mot de passe et un login, la transmission et la description des événements se font dans un complet respect de l’anonymat et de la confidentialité. Un de ces deux EPR est « ciblé », c’est-à-dire qu’il concerne une des situations à risques retenues par le CNPC-Cardiorisq, et un non ciblé, choisi librement dans sa pratique. Les situations à risques retenues pour cette année sont : – l’évaluation insuffisante du risque hémorragique et thrombotique d’un patient avant la mise en place d’un stent actif ; – la défaillance dans la prise en charge d’un patient sous anticoagulant ou antiplaquettaire (situation à risques interspécialités) ; – l’absence du matériel adapté à la procédure et à la cardiopathie congénitale explorée.

« On entend par EPR un événement évitable mettant en risque le patient, mais sans dommage pour lui , précise Olivier Piot. On a mis un patient dans une situation à risque qu’on aurait pu éviter, mais il n’y a pas eu de conséquence dommageable. L’exemple le plus parlant peut-être est l’intervention pratiquée sur un patient n’ayant pas arrêté la prise d’anticoagulant. »

Outre cette déclaration d’EPR, le candidat à l’accréditation a aussi l’obligation de participer à des congrès ou à des actions de formation continue, et de participer à une revue de mortalité et de morbidité (activité interspécialités). Facultativement, il peut aussi participer à un registre national. « Au bout d’un an, explique Olivier Piot, un bilan d’accréditation est fait, qui comporte notamment l’analyse des EPR entre pairs. Si ce bilan est favorable, la Haute Autorité de Santé délivre l’accréditation. Le médecin poursuit la démarche et un nouveau bilan a lieu au bout de quatre ans. » Autrement dit, un médecin n’est pas accrédité une fois pour toutes, mais engagé dans une démarche qui fait partie intégrante de sa pratique. « L’exemple toujours cité est celui des pilotes d’avion dont l’accréditation est en quelque sorte perpétuellement remise en jeu, souligne Olivier Piot. Ce n’est pas une démarche culpabilisante, c’est un mouvement global de la pratique médicale vers une culture de la gestion du risque et du retour d’expérience. L’intérêt en est personnel, mais aussi institutionnel, puisqu’il permet de bien connaître les risques de la pratique. Elle valorise la certification des établissements en valorisant les compétences et l’image d’excellence. L’articulation avec les CME est d’ailleurs importante. »

On sait en effet que la loi HPST a considérablement renforcé la responsabilité des CME à l’égard de la qualité et de la sécurité des soins et la gestion des risques médicaux. Président de la conférence nationale des présidents de CME de l’hospitalisation privée, Jean-Luc Baron insiste sur la nécessité d’élargir aujourd’hui le dispositif de l’accréditation au-delà de la verticalité des spécialités, d’une part entre les OA grâce aux commissions risques interspécialités, d’autre part, au coeur des établissements, grâce aux CME. Jean-Luc Baron appelle à un renforcement de la coopération entre les CME et les OA. ■




Implants cardiaques : Gare aux portiques magnétiques !

Ce sont les implants cardiaques qui sont les plus souvent concernés par les incidents d’interférence avec des champs électromagnétiques.

 A la demande de l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), l’Institut Français des Sciences et Technologies des Transports, de l’Aménagement et des Réseaux (IFSTTAR) a réalisé une enquête sur la fréquence des dysfonctionnements d’équipements médicaux implantés du fait d’une source émettant des radiofréquences. Sur les 5 000 spécialistes en cardiologie, endocrinologie, ORL, urologie et neurologie auxquels a été adressé un questionnaire, 1 188 ont participé à l’étude. Ce recueil de données a été complété par des contacts avec les médecins, pour mieux caractériser les incidents recensés, avec les fabricants d’implants, pour évaluer leur mode de gestion et de résolution d’éventuels incidents, et avec les associations de porteurs d’implants, pour recueillir leurs expériences.

 

Les pacemakers en première ligne

Parmi les médecins qui ont répondu à l’enquête, 16 % ont signalé un dysfonctionnement d’implant, et les trois quarts évaluent la fréquence des dérèglements à moins d’un incident par an. Au total, les praticiens participant à l’enquête ont fait état de 137 incidents annuels, dont 94 concernent la cardiologie. Ce sont les pacemakers qui sont le plus souvent concernés (58 % des cas) et les défibrillateurs (10 %).

Dans la plupart des cas, l’incident s’est traduit par un dérèglement momentané de l’implant entraînant symptômes passagers et inconfort, mais qui ont cependant nécessité fréquemment une reprogrammation de l’implant ou – plus rarement – son remplacement. Quels équipements dérèglent les équipements médicaux implantés ? Le plus souvent (20,7 % des cas), ce sont les portiques antivol des magasins ! Viennent ensuite les bistouris électriques (13 %) et les portiques de sécurité des aéroports (9,9 %).

Les rencontres avec les fabricants et les associations de patient révèlent une grande attention portée à la question des effets électromagnétiques, notamment d’un point de vue préventif, qui se traduit par des tests de compatibilité électromagnétique, des livrets et séances d’information au risques d’interférences, etc. Mais les auteurs de l’étude (*) soulignent la faible remontée des incidents vers les instances de santé publique qui ne peuvent de ce fait assurer le suivi des incidents et « jouer leur rôle d’alerte et de surveillance ». n

Inès Khati, Marjolaine Hours,
Joël Hamelin, Martine Hours IFSTTAR

Université Claude Bernard Lyon1

Rapport à l’ANSES, juin 2011




CardioMyopathie Hypertrophique (CMH) : Les nouvelles recommandations de la HAS rédigées avec la SFC

345 – Des recommandations rédigées par la Haute Autorité de Santé avec la SFC sur la cardiomyopathie viennent d’être été faites et mises en ligne sur le site de la Haute Autorité de Santé : www.has-sante.fr. Il devrait l’être prochainement sur le site de société Française de Cardiologie : www.sfcardio.fr

Ce référentiel était particulièrement attendu à une époque où la mort subite, qui est une des complications de cette maladie est redoutée chez les sportifs et relayée par les différents médias quand celle-ci survient au cours d’événement sportif retransmis à la télévision. Des campagnes de prévention de mort subite ont été réalisées par le Gouvernement français et mobilisent l’opinion publique ce qui explique que la prise en charge de cette maladie et la prévention de ses complications étaient particulièrement attendues.

Ce travail a été coordonné par le Pr Olivier Dubourg (Ambroise Paré, Boulogne) en collaboration avec le Dr Philippe Charron (Pitié-Salpêtrière, Paris) et en liaison avec le Dr Philippe Blanchard (HAS). Ces recommandations recouvrent un protocole national de diagnostic et de soins, le PNDS, tiré d’un argumentaire scientifique très détaillé et qui s’accompagne d’une liste des actes et des prestations des affections longue durée de LAP.

Le Pr Dubourg s’est entouré d’un groupe de spécialistes et ce travail a été relu par un groupe de lecture composé de biologistes, psychologues, représentants d’association de patients, médecins généralistes, médecins libéraux et d’experts français.

La cardiomyopathie hypertrophique est la plus fréquente des maladies cardiaques d’origine génétique caractérisée par un épaississement anormal des parois du coeur, en particulier le ventricule gauche et le plus souvent au niveau du septum interventriculaire. Cette maladie constitue la principale cause de mort subite du sujet jeune de moins de 35 ans. Les signes d’appel sont représentés par des symptômes (essoufflement, douleur thoracique) et/ou la découverte d’un souffle cardiaque ou d’anomalie sur un électrocardiogramme qui peut être réalisé à titre systématique dans le cadre d’un bilan pour un sportif de haut niveau.

Les examens à réaliser sont l’électrocardiogramme, l’échocardiogramme qui montre un épaississement anormal de la paroi cardiaque et la valeur diagnostique seuil utilisée dans les familles françaises est d’au moins 13 mm. Quand il existe un doute sur l’examen échocardiographique il peut être complété par une IRM cardiaque. L’évaluation pronostique dans le cadre de cette maladie est diffi cile mais essentiel, le risque de mort subite, surtout par la présence de trouble du rythme ventriculaire, est d’autant plus fréquent que les patients ont présenté des syncopes à l’effort, des antécédents de mort subite, une tachycardie ventriculaire, une chute tensionnelle lors d’une épreuve d’effort et une hypertrophie importante du ventricule gauche supérieure à 30 mm que ce soit sur l’échocardiographie ou l’IRM. Le traitement repose sur la prévention de la mort subite avec implantation d’un défibrillateur qui est recommandé chez tous les patients ayant fait une mort subite récupérée ; en prévention primaire ce sont les facteurs de risque, quant au traitement des symptômes, il repose sur le traitement médical avec utilisation des bêtabloquants en première intention.

On peut opérer ces patients pour diminuer l’hypertrophie septale, elle n’est indiquée que chez les patients qui restent très gênés, en particulier à l’effort. Enfin l’implantation d’un stimulateur cardiaque est possible lorsqu’il existe des troubles de conduction.

Une nouvelle méthode de réduction de l’hypertrophie septale est apparue, il s’agit de l’alcoolisation intracoronaire du myocarde septal, qui est une alternative possible à l’intervention chirurgicale mais il s’agit là d’une technique réservée à des centres hautement spécialisés.

En l’absence de facteurs de risque rythmique et en l’absence de symptômes, il n’y a pas lieu de traiter ces malades en dehors des restrictions sportives et la poursuite d’une surveillance régulière.

Des recommandations sont faites avec des limitations professionnelles et sportives excessivement importantes car les sports de compétition sont contre-indiqués. Certains sports de loisir à faible niveau de résistance et d’endurance peuvent être autorisés chez les patients asymptomatiques et sans critère de gravité. Des professions à caractère physique ou engageant la sécurité en cas de syncope sont habituellement récusées.

Un élément essentiel de ce bilan est le bilan génétique car l’origine génétique et le dépistage des apparentés est fondamental dans cette maladie c’est pourquoi les auteurs recommandent de le faire. Dans la plupart des cas, cette maladie est considérée comme étant d’origine génétique avec un mode de transmission autosomique dominant et un apparenté au premier degré a 50 % de risque de porter la mutation, ceci justifie une stratégie de dépistage familial cardiologique (ECG et échocardiographie) ou mieux guidé par les résultats d’un test génétique prédictif. Cette démarche est faite au mieux en collaboration avec les généticiens dans des centres spécialisés.

Le médecin généraliste a un rôle essentiel dans la surveillance mais une visite spécialisée chez le cardiologue est préconisée au moins une fois par an pour les patients sans symptôme afin de réaliser un électrocardiogramme et une échocardiographie. Les autres examens spécialisés peuvent être réalisés en fonction du cas présenté par le patient.

En ce qui concerne les sujets jeunes porteurs de mutation et sans signe cardiologique, une surveillance régulière est nécessaire pendant une période estimée entre 1 et 3 ans en fonction de l’évolution de la maladie.

On trouvera encore dans ces recommandations l’ensemble détaillé du groupe des experts ayant participé à l’élaboration de ce PNDS de prise en charge, les coordonnées des associations de patients (www.ligue-cardiomyopathie.com), celles des Centres de référence pour la cardiomyopathie hypertrophique ( les CHU Pitié-Salpêtrière, Ambroise Paré, Lariboisière, Georges Pompidou, Robert Debré, Necker- Enfants Malades) et enfin celles de tous centres de compétence français. Une bibliographie complète récente de 120 articles publiés dans la littérature internationale est indexée à la fi n de ce PNDS. ■




Web : L’Assurance Maladie ouvre en grand son portail Santé

345 – « Ma référence en information santé ». C’est le sous-titre adopté par l’Assurance Maladie pour son portail grand public sur l’information santé accessible sur internet depuis la mi-septembre. Jusqu’à présent uniquement dévolu à la prévention, www.ameli-sante.fr dans sa nouvelle version propose aux assurés « une information médicale fiable » sur les 120 thématiques santé qui suscitent le plus de recherches sur Internet. En 2013, cette information devrait s’étendre à 250 thématiques. Par ordre alphabétique, par symptôme ou par partie du corps – en cliquant sur un schéma – l’internaute accède à la fiche une fiche comportant des onglets qui reprennent les questions que tout un chacun se pose : « Comprendre, comment reconnaître ? » « Que faire ? Quand consulter ? » « Quel traitement ? » « Comment prévenir ? vivre avec sa maladie »… Les explications sont claires, référencées, accompagnées de vidéos, de schémas, de quiz ou de tests. Le retour à la page d’accueil permet d’accéder à ameli-direct pour trouver un professionnel ou un établissement de santé, de tout savoir sur le risque allergique (par département et par pollen), les offres de prévention, les situations d’urgence, les vaccinations utiles avant un voyage, ou d’accéder à son compte d’assuré.

Estimant que l’univers du web est celui de « l’information décentralisée », le directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem se défend de toute concurrence avec le portail santé que la HAS souhaite développer. D’ailleurs, ameli-sante.fr ne diffusera pas les recommandations de la Haute Autorité de Santé. Pas de forums non plus comme sur les sites commerciaux installés sur la toile depuis longtemps. Une campagne d’information sur le web a démarré le 7 octobre pour faire connaître ce nouveau portail santé grand public. ■




Dépassements d’honoraires : gare aux sirènes mutualistes !

343 – CardioNews – Amorcée par une Sécurité Sociale et un Gouvernement uniquement préoccupés de contenir les dépenses de l’Assurance Maladie à court terme, la bombe à retardement du secteur 2 explose aujourd’hui. En trente ans, la notion de « tact et mesure », seule contrainte retenue pour réguler les dépassements d’honoraires, a suivi une évolution inversement proportionnelle à celle des tarifs des actes médicaux pas ou peu revalorisés. Selon une étude de la CNAMTS, le niveau moyen des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins du secteur 2 a doublé en vingt ans, passant de 25 % du tarif opposable en 1990 à 54 % en 2010. Ces dépassements qui pesaient 900 millions d’euros en 1990 ont représenté 2,5 milliards d’euros l’année dernière. Et après une décroissance au début des années 90, la part des spécialistes en secteur 2 est repartie à la hausse, atteignant aujourd’hui 41 % des effectifs. Et la tendance se confirme, puisqu’à l’heure actuelle, six installations sur dix (58 %) se font en secteur 2.

Le directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem, se dit déterminé à enrayer « la dérive » des dépassements d’honoraires et voit dans le secteur optionnel la dernière chance de régler le problème. Les médecins libéraux aussi. Pourtant, l’accord sur le secteur optionnel ne sera pas facile à trouver, l’Assurance Maladie souhaitant appliquer strictement le protocole signé en octobre 2009, quand les médecins entendent l’assouplir et l’étendre à l’ensemble des praticiens. Un consensus serait pourtant le bienvenu, car de son côté, la Mutualité, entend bien préserver les intérêts de ses adhérents – et les siens ! – en leur assurant de meilleurs remboursements pour des soins délivrés au sein de réseaux constitués d’établissements et de professionnels de santé avec lesquels elle aura passé convention. La loi Fourcade, adoptée en première lecture par les députés les y autorise désormais, selon une charte commune aux mutuelles, assurances et organismes de prévoyance, et sous la surveillance de l’autorité de concurrence. Dans le contexte économique actuel, les sirènes des réseaux de soins mutualistes pourraient attirer nombre d’usagers et… de médecins.




RCP : une réforme satisfaisante, mais il faudra payer…

343 – CardioNews – La proposition de loi Fourcade modifiant la loi HPST adoptée en première lecture par les députés en mai dernier contient, en son article 24, la réforme de la responsabilité civile professionnelle (RCP), attendue depuis des années par les médecins. Elle reprend pour l’essentiel les propositions faites par Gilles Johanet à la suite de la mission qu’il s’était vu confiée par Roselyne Bachelot sur le sujet.

Ainsi, l’article 24 instaure la création d’un dispositif public de mutualisation assurantiel des risques encourus par les professionnels de santé libéraux pour les risques « dont la nature justifie le groupement des capacités de couverture, sans possibilité d’action récursoire contre le professionnel de santé concerné ». Désormais donc, les assureurs devront couvrir les sinistres jusqu’à hauteur de 8 millions d’euros (au lieu de 3 millions jusqu’à présent), après quoi, c’est ce dispositif de couverture public qui prendra le relais. Par dispositif public, entendez qu’il sera abondé par…le public, en l’occurrence, les médecins eux-mêmes, qui devront donc s’acquitter d’une surprime…

Venu en personne défendre ce dispositif devant les députés, le ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, Xavier Bertrand, a indiqué que son montant devrait se situer dans une fourchette allant de 10 à 25 euros supplémentaires. Le texte prévoit l’application de ce dispositif de mutualisation assurantiel « au plus tard le 1er janvier 2013 », mais en réponse à l’inquiétude de certaines organisations syndicales quant à cette date -post-présidentielle et bien lointaine ! – Xavier Bertrand a déclaré vouloir « aller le plus vite possible » évoquant le début de l’année prochaine pour l’entrée en vigueur de cette réforme.




Joël Ohayon : « Faire reconnaître la place des cardiologues dans le SROS ambulatoire »

343 – CardioNews – Installé à Bordeaux depuis 1985, où il exerce en cabinet de groupe et en clinique, Joël Ohayon, 61 ans, est le président du syndicat des cardiologues de la région Aquitaine depuis 1992. Parler des problèmes démographiques de cette région revient à décrire une situation aujourd’hui généralisée en France. « Alors qu’à Bordeaux, à Pau et dans l’agglomération Bayonne-Anglet-Biarritz, il y a trop de cardiologues, explique Joël Ohayon, dans les petites villes de la région, les départs en retraite ne sont pas comblés et les nouvelles installations quasiment inexistantes. » En Aquitaine comme dans d’autres régions, l’attractivité du CHU de Bordeaux se fait sentir. A laquelle les libéraux résistent bien dans la capitale bordelaise : « Dans la communauté urbaine de Bordeaux, on compte trois centres privés de cardiologie interventionnelle et un centre de rythmologie. Les libéraux sont très compétitifs face au CHU, même si l’on peut déplorer parfois un accès prioritaire des urgences vers le CHU, les cliniques n’ayant pas toujours joué le jeu de l’urgence. Mais ce n’est pas une situation spécifique à l’Aquitaine. »

En tant que responsable syndical, ses priorités sont le conseil que peut apporter le syndicat aux cardiologues dans leurs relations avec les tutelles, leur défense lorsque ces relations tournent à l’aigre et leur représentativité auprès de toutes les instances, mais en particulier auprès de l’ARS et de l’Ordre. « Il importe que les cardiologues libéraux ne soient pas oubliés ». Surtout quand se négocie le SROS de cardiologie interventionnelle ! « Le SROS ne soulève pas de gros problème et nous sommes plus ou moins d’accord avec, commente Joël Ohayon. A ceci près que l’ARS a donné des autorisations à des hôpitaux périphériques qui ne rempliront pas leurs quotas et qu’elle a privilégié le public en ce qui concerne la rythmologie. » Pour autant, beaucoup de cliniques privées pratiquent la cardiologie interventionnelle en Aquitaine, à une regrettable exception : celle de Bayonne. « Faute d’un accord entre trois cliniques et l’hôpital, l’ARH d’alors a décidé de supprimer l’autorisation aux cliniques et de créer un GCS à l’hôpital, raconte Joël Ohayon. Une seule clinique continue de la pratiquer en attendant l’ouverture du centre de cardiologie interventionnelle hospitalier en cours de construction. »

Dans la réflexion générale qui s’amorce pour l’élaboration du SROS ambulatoire, Joël Ohayon entend bien « faire reconnaître la place des cardiologues libéraux parmi les réseaux et l’ensemble des spécialités ». Il espère y être entendu aussi bien qu’il l’a été au sujet de la télécardiologie. « Le GIE TéléSanté Aquitaine a accueilli très favorablement nos projets de télécardiologie, que nous avons réussi à faire passer dans les conférences de territoires. Il est vrai qu’ils rejoignent les objectifs du plan de prévention des accidents cardiovasculaires mis sur pied par l’ARH en son temps. Nous verrons ce qu’il en adviendra, mais les tutelles ne sont pas réfractaires, au contraire, et nous nous en réjouissons car la télémédecine est un des grands enjeux du Syndicat. » Avec celui de la FMC dans laquelle le syndicat régional, troisième organisme de formation continue de cardiologie avec l’amicale de Bordeaux et celle de Bayonne, s’implique activement avec l’UFCV. « La formation a toujours été très fédératrice pour le syndicat », se félicite Joël Ohayon. Du national, « qui nous soutient toujours en cas de conflit », il attend « qu’il nous conseille et nous épaule pour nos discussions avec les instances régionales, en particulier avec l’ARS ».




Dr Jacques Berland : « Il faut conforter la visibilité nationale du syndicat »

342 – CardioNews – Parisien d’origine, Jacques Berland a adopté la Normandie depuis ses études de médecine effectuées à la faculté de Caen. Il a commencé à exercer à Rouen, d’abord comme hospitalier au CHU, et il y exerce toujours, puis à la clinique Saint-Hilaire, où il a créé le service de cardiologie en 1992. En passant de la Basse à la Haute-Normandie, il n’y a guère gagné pour ce qui est de la démocratie médicale : les deux régions sont également sinistrées de ce point de vue. « La Haute-Normandie est une des régions françaises parmi les plus sous-médicalisées. On y compte 6,9 cardiologues pour 10 000 habitants, libéraux et hospitaliers confondus. A tire indicatif, la moyenne nationale est de 9 pour 100 000 habitants, et le ratio parisien est de 12 pour 10 000 habitants… Une même insuffisance concerne aussi les équipements, particulièrement en cardiologie. Comme dans d’autres régions, on note de grandes disparités interrégionales : Rouen et Le Havre sont évidemment bien mieux loties que les villes plus petites ou le département de l’Eure dans son ensemble, par exemple. »

Outre la proximité de la région parisienne, il explique la pauvreté de la région essentiellement par une activité économique très insuffisante et donc peu attractive. Résultat, les jeunes médecins vont s’installer ailleurs. « La moitié des internes de cardiologie quitte la région », déplore Jacques Berland, qui coiffe deux casquettes, celle de président du syndicat régional des cardiologues et celle de président du collège régional de formation médicale continue de cardiologie. « Toutes les réunions de FMC sont ouvertes aux internes, de façon à leur faire connaître l’exercice libéral de la cardiologie. » Et tâcher de les sédentariser en Haute-Normandie, bien sûr. Sans grand succès, admet Jacques Berland. « Quelques jeunes cardiologues se sont bien installés, mais si nous avons réussi, jusqu’à présent, à limiter la chute démographie, c’est essentiellement grâce à des médecins étrangers, roumains et maghrébins pour la plupart, qui ont complété leur formation et se sont installés. A la clinique Saint-Hilaire, nous avons pu – et j’espère que nous pourrons encore – attirer quelques jeunes collègues. » De toute façon, Jacques Berland ne croit qu’à l’attraction des grands groupes hospitaliers privés. « Les jeunes veulent tous avoir une activité hospitalière ; l’exercice en cabinet libéral seul ne les attire plus du tout. Même dans les petites agglomérations, les médecins se regroupent en clinique. C’est l’avenir. »

Et c’est le combat du syndicat régional : maintenir l’activité hospitalière privée, face à l’hospitalisation publique, qui ne l’entend pas de cette oreille, et face à l’ARS. « Pour l’heure, nous n’avons pas trop de conflits, mais l’essentiel de notre action syndicale réside dans la représentation des libéraux dans toutes les réunions de toutes les instances, administratives et professionnelles. On sent nettement la pression qu’exercent les directions d’hôpitaux publics, et en particulier celles des CHU, pour attirer un maximum de patients. Et c’est logique, car depuis l’instauration de la T2A, la concurrence entre le secteur public et le secteur privé est rude. »

Dans ce contexte, Jacques Berland attend beaucoup du SNSMCV et de son nouveau président : « La vice-présidence de l’UMESPE de Jean-François Thébaut donnait au syndicat des cardiologues une visibilité nationale qu’il faut conserver, car les véritables instances décisionnaires sont les centrales pluricatégorielles. »(gallery)




Les risques professionnels augmentent la consommation de soins

342 – CardioNews – L’IRDES vient de publier une étude sur l’impact financier des risques professionnels (pénibilité physique présente et passée, risques psychosociaux), qui porte sur un échantillon d’actifs de 18 à 65 ans (dont 47 % de femmes) extrait des données de l’enquête santé de l’Insee menée en 2002-2003. Le recours à des soins médicaux (chez le généraliste ou le spécialiste) et les hospitalisations en établissements ou à domicile au cours des 12 derniers mois, ainsi que les arrêts de travail entre la première et la troisième visite de l’enquêteur ont été les indicateurs retenus. Pour les soins ambulatoires, il en ressort que 10,2 % des consultations annuelles seraient attribuables aux risques professionnels, lesquels induiraient plus d’un tiers (34 %) des arrêts de travail et 19,3 % des hospitalisations. L’étude a permis de constater que presque 22 % des travailleurs sont exposés simultanément à des risques physiques et à des risques psychosociaux. On estime que pour les individus soumis à un tel cumul, le nombre de consultations médicales est supérieur de 22,5 % à celui des travailleurs non exposés, le nombre des arrêts de travail deux fois plus élevé et le nombre d’hospitalisations d’un tiers plus élevé.

Ces résultats sont très supérieurs aux chiffres de l’Assurance Maladie selon lesquels les recours aux soins attribuables au travail ne constituent que de 4 à 5 % des consultations ambulatoires annuelles, 13 à 15 % des arrêts de travail et 2 à 3 % des hospitalisations. L’auteur de l’étude, Thierry Debrand, y voit « un effet important de la minoration de la prise en compte des conditions de travail dans les dépenses de l’Assurance Maladie », et souligne que « cette sous-estimation a donc pour conséquence un transfert des charges entre les ménages et les entreprises ».




Les députés réforment le cadre de la taxation des feuilles de soins papier

342 – CardioNews – Le feuilleton de la taxation des feuilles de soins papier continue. On se rappelle qu’à la suite de la loi HPST, le directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem, avait fixé, le 10 mars 2010, à 50 centimes d’euro le montant de la taxe dont devraient s’acquitter les médecins qui télétransmettraient moins de 75 % de feuilles de soins électroniques. Or, le Conseil d’Etat a récemment prononcé l’annulation de cette taxe au motif que la loi n’autorisait pas l’UNCAM à fixer un seuil à partir duquel elle pourrait s’appliquer. Mais le principe d’une taxe n’est pas abandonné pour autant : le Gouvernement a volé au secours de l’UNCAM en faisant adopter, par les députés, un amendement à la loi Fourcade dans le but « d’adapter la base législative, afin de permettre le maintien d’un dispositif reposant sur des bases juridiques consolidées ». L’article stipule que « les professionnels de santé et centres de santé sont tenus d’assurer, pour les bénéficiaires de l’Assurance Maladie, la « transmission électronique » des feuilles de soins, et que le non-respect de cette obligation « donne lieu à des sanctions conventionnelles ». C’est donc aux partenaires conventionnels qu’il revient de fixer le mode de mise en œuvre de ces sanctions, et leurs modulations en fonction des conditions d’exercice notamment. Si aucune disposition conventionnelle n’est prise d’ici le 15 juillet prochain, c’est le directeur de l’UNCAM qui fixera les dispositions d’application des sanctions. Au vu de la façon dont démarrent les négociations conventionnelles, il y a des chances -ou des risques- que Frédéric van Roekeghem reprenne la main sur ce dossier…




Frédéric Fossati, président du syndicat de la région Nord-Picardie

341 – CardioNews – Frédéric Fossati, 46 ans, est installé comme cardiologue depuis seize ans à La Madeleine, près de Lille. Outre son activité en cabinet de ville, il exerce à la clinique du Bois, à Lille, dont il est le président de la CME, et il occupe également un poste d’attaché en bloc opératoire au CHU. Entré récemment au bureau du SNSMCV, il a aussi pris la succession de Vincent Guillot comme président du syndicat des cardiologues de la région Nord-Picardie. « Cela représente une assez vaste région dans laquelle les cardiologues ont une activité chargée compte tenu du triste record que détient cette région, en tête des régions françaises, pour la mortalité cardiovasculaire », commente Frédéric Fossati. Activité d’autant plus chargée qu’ici, comme dans d’autres régions, la démographie cardiologique évolue défavorablement. « Les praticiens babyboomers partent maintenant à la retraite et ne sont pas – ou insuffisamment – remplacés par les jeunes, de plus en plus attirés par l’exercice hospitalier, au sein d’une équipe étoffée. Le risque de désertification menace certaines villes moyennes, comme Maubeuge ou Azbrouck, par exemple, où le cardiologue parti en retraite n’a pas été remplacé. Mais le problème est encore plus aigu en Picardie, en particulier dans l’Aine, où les délais de rendez-vous commencent à s’allonger de façon inquiétante. » Dans ce contexte, l’affaire du Mediator a chargé encore un peu plus l’emploi du temps des cardiologues. « Les rendez-vous se sont multipliés et nous avons dû accueillir et prendre en charge des patients déboussolés et inquiets. »

Comme tous ses confrères libéraux de la région, Frédéric Fossati est désolé des relations quelque peu conflictuelles avec l’Agence régionale de santé (voir Le Cardiologue n° 341). « Le directeur de l’ARS a signé des autorisations qui ont ravivé les tensions entre cardiologues du secteur public et cardiologues libéraux, alors même que dans beaucoup d’endroits, ils travaillent en bonne collaboration, explique Frédéric Fossati. La création des ARS et les restructurations qu’elle entraîne, obligent à communiquer des gens qui n’en avaient pas vraiment l’habitude auparavant. Alors que les responsables de l’Assurance maladie ont plutôt une bonne connaissance et une assez bonne compréhension de nos problématiques, il n’en va pas tout à fait de même pour les personnels des DASS, médecins inspecteurs, etc., qui ont une vision plus dogmatique de la situation et sont un peu enfermés dans leurs théories. C’est mon rôle de les rencontrer pour leur expliquer notre problématique, plutôt que d’aller au conflit. Les choses devraient s’arranger. Contrairement à un certain discours qui a cours, les cardiologues qui ont fait le choix d’exercer en libéral ne l’ont pas fait pour gagner de l’argent sur le dos des patients ou de l’Assurance maladie, mais pour conserver aux patients la possibilité de choisir où ils souhaitent se faire soigner. »

Ancien président de l’association de FMC du syndicat régional, Frédéric Fossati est tout particulièrement attentif au dossier formation. Il y voit le moyen de faire connaître la réalité de la cardiologie libérale aux jeunes praticiens. « L’association réunit cardiologues du public et du privé, et les programmes sont conçus pour tous. C’est une occasion de tisser des liens, et pour les jeunes, qui ont une vision un peu étriquée de l’exercice libéral, faute de pouvoir faire des remplacements plus nombreux en ville durant leur cursus, de découvrir notre exercice. A nous de leur faire appréhender ce que peut être la cardiologie libérale ! » A ce sujet, Frédéric Fossati estime qu’au niveau national, le syndicat doit faire pression pour que le futur DES de cardiologie comporte des stages et des remplacements en secteur libéral. L’autre raison pour laquelle il fait de la formation une des ses priorités, c’est le futur DPC. « Les décrets ne sont pas encore paru, mais cela sera un “chantier” important pour le syndicat. Les atermoiements autour du DPC a fortement démobilisés les confrères qui participaient plus souvent aux sessions de formation quand ils pensaient devoir totaliser un certain nombre de points, et qu’on ne voit plus depuis… Il va falloir les remobiliser. »




La SISA pour faciliter l’exercice regroupé

341 – CardioNews – La loi Fourcade, qui doit « corriger » la loi HPST, est en débat à l’Assemblée nationale. Les médecins libéraux se félicitent que les députés aient « supprimé deux des dispositions les plus inappropriées de la loi Bachelot, à savoir, l’obligation de déclarer les absences et le caractère pénalisant du contrat de solidarité santé », selon les termes de la CSMF. En revanche, annulée par la Conseil d’Etat, la taxe sur la télétransmission revient sur le devant de la scène avec un amendement du Gouvernement qui renvoie cependant les sanctions éventuelles aux discussions conventionnelles. La discussion de la loi Fourcade à l’Assemblée reprendra le 3 mai prochain. Les médecins ne sont donc pas encore tout à fait à l’abri de mesures désagréables… Certaines propositions faites par les sénateurs semblent pourtant faire consensus. C’est le cas de la Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA), nouveau cadre juridique destiné à faciliter l’exercice groupé et pluridisciplinaire des professions de santé. Ainsi, des SISA pourront être « constituées entre des personnes physiques exerçant une profession de santé », qui permettront « la mise en commun de moyens pour faciliter l’exercice de l’activité de chacun des associés », et « l’exercice en commun, par ses associés, de certains activités à finalité thérapeutique relevant de leur profession respective ». L’article, tel que rédigé dans la loi Fourcade, précise que « les rémunérations versées en contrepartie de l’activité professionnelle des associés, dont le statut prévoit un exercice commun, constituent des recettes de la société et sont perçues par celle-ci ». Chacun des associés d’une SISA devra répondre sur « l’ensemble de son patrimoine, des actes professionnels qu’il accomplit dans le cadre des activités prévues par les statuts de la société », et pourra se retirer de la SISA soit en cédant ses parts sociales, soit par le remboursement de la société de la valeur de ses parts.

Parallèlement, le texte des sénateurs précise le statut des maisons de santé, qui sont dotées de la personnalité juridique. Elles pourront élaborer un projet de santé, ce qui leur permettrait notamment de participer à des actions de santé publique et à des actions sociales.

Jusqu’à présent, ces propositions sénatoriales n’ont guère provoqué de commentaires. Signe qu’elles font consensus chez les médecins libéraux ? Cela semble être le cas. Fervent défenseur de l’exercice pluridisciplinaire regroupé, Jean-François Rey, président de l’UMESPE, estime que « le dispositif est suffisamment souple pour s’adapter à toutes les situations », tout comme il acquiesce à la nouvelle définition de la maison de santé. « On a laissé ce terme au profit de celui de “maison pluridisciplinaire” qui permet d’avoir tous les statuts possibles, et c’est bien ainsi. »




Les dents trop longues de l’hospitalisation privée

341 – CardioNews – L’information est passée relativement inaperçue et pourtant elle vaut son pesant de menaces sur l’exercice libéral en France. Autant, sinon plus que les négociations de la prochaine Convention, ouverte le 7 avril dernier sans qu’on sache, depuis le départ spectaculaire des délégations CSMF-SML (voir par ailleurs) à quelle échéance elles devront désormais s’achever, avant ou après les rendez-vous électoraux de 2012.

De quoi s’agit-il ? D’une ambition affichée dans les colonnes du quotidien économique Les Échos par le nouveau patron d’un groupe industriel leader sur son marché domestique. Rien d’un scoop, en vérité, sinon que cette déclaration est signée de M. Ferruccio Luppi, nouveau président du Directoire du groupe Générale de Santé, chef de file des cliniques privées en France. Et qu’elle fait suite à une même ambition affichée il y a deux ans par le Dr Christian Le Dorze, fondateur du groupe Vitalia, concurrent du premier, devant une assemblée réunie par l’URML des Pays de la Loire.

Analyse des forces en présence. Générale de Santé est donc la doyenne des holdings opérant sur le secteur de l’hospitalisation privée ; elle a vu le jour il y a bientôt vingt ans, à l’initiative d’un cadre de la Générale des Eaux soucieux de porter la diversification de son groupe. Elle avait fait peur du temps où son flamboyant (et éphémère) président, Jean-Marie Messier s’était mis en tête d’ajouter au portefeuille la majorité de la presse médicale (dont Le Quotidien du Médecin, revendu depuis) et le RSS (Réseau Santé Social) dont il avait obtenu la concession de Martine Aubry en échange de son zèle à appliquer les 35 heures dans son groupe !

Aujourd’hui, la Générale de Santé est à la tête d’un réseau de 110 établissements hébergeant l’activité de 5 000 médecins spécialistes. La société a fait l’objet d’un de ces séismes qui émaillent régulièrement la vie des grandes entreprises internationales. L’actionnariat italien([Dans lequel on retrouve le nom de M. de Agostini, une sorte de « Bolloré italien », plus connu de la presse people en France que de la presse médicale. Et pour cause, c’est lui qui avait payé les vacances américaines de M. Sarkozy à l’été 2007.)] a littéralement débarqué – pour « divergences stratégiques » – celui qu’elle avait installé quatre ans plus tôt en la personne de M. Frédéric Constant pour installer à sa place un autre italien « pur jus » en la personne de Ferruccio Luppi, celui-là même qui s’est exprimé dans les colonnes des Echos du 25 mars.

Extraits : Soucieux d’adapter son modèle à la politique des pouvoirs publics, Générale de Santé entend donc développer son propre « parcours de soins », maisons de santé en amont des cliniques et établissements SSR en aval ! Imparable quand le chemin de la croissance externe est barré avec un prix de rachat des établissements à un tarif jugé rédhibitoire !

Le plus surprenant est que le numéro 2 du secteur, le Dr Christian Le Dorze, ancien directeur du développement de la même Générale de Santé (quittée lorsqu’il ne la trouvait plus aussi dynamique que lui-même le souhaitait) ne disait pas autre chose il y a … 2 ans devant un colloque consacré à l’économie de la Santé par l’URML (Union Régionale des Médecins Libéraux) des Pays de la Loire. Fondateur de Vitalia (48 cliniques, 10 000 salariés et 2000 médecins), ce dernier affichait rigoureusement la même stratégie…

On nous rétorquera que cette ambition est, depuis, restée lettre morte. Sauf qu’entre temps, le mouvement d’industrialisation du monde de la santé n’a pas cessé sa marche en avant. Daniel Caille, qui s’était fait « virer » de la Générale en 2007 a, depuis, créé un autre groupe, Vivalto Santé, déjà implanté dans l’Ouest (notamment la Clinique Saint-Grégoire de Rennes, une habituée des « palmarès » nationaux) et les chaînes ont, peu ou prou, pris le contrôle de la fédération nationale. Ce sont elles qui ont imposé, dans le débat parlementaire de la loi HPST, le droit pour les établissements de salarier des médecins contre l’avis unanime de la profession médicale et du SYMHOP sa composante spécialisée !

Les cardiologues sont aux premières loges de l’offensive. Parce qu’ils sont assez représentatifs de cette interface médicale nécessaire aux cliniques pour asseoir leur recrutement, ils sont les premiers dans la cible : l’établissement entend pouvoir se passer de leur réseau de correspondants en organisant deux ou trois « maisons de santé de proximité » et leur imposer, dans le même temps, le fléchage des soins de suite.

Et ceux qui regimbent verront arriver, un beau matin, le jeune confrère salarié … sur un poste que lui avait promis la clinique à sa troisième année d’internat !

Soyons clairs : les cardiologues sexagénaires n’ont pas à se préoccuper de cette évolution attendue ! Les autres, tous les autres et surtout les quinquagénaires, ont, eux, l’assurance de ne pas finir leur carrière dans les conditions où ils l’on entamée ! Et sans doute ont-ils, aux yeux des générations qui arrivent, la responsabilité historique d’organiser la riposte à l’entrisme industriel dans leur champ de légitimité.

En exhortant ses anciens mandants au regroupement depuis les actuels cabinets de groupe existants, Jean-François Thébaut leur laissait plus qu’un testament : une véritable « feuille de route » pour les 5 ans à venir !




Marc Thomas, président du syndicat des cardiologues de Champagne-Ardenne

340 – CardioNews – Installé depuis 1985 à Epernay, le Dr Marc Thomas, 56 ans, est le président du syndicat des cardiologues de la région Champagne-Ardenne depuis 2002. Mais son engagement syndical date de plus longtemps, de 1984. Président heureux, puisqu’une grande partie des cardiologues de la région sont syndiqués ! Récemment élu au conseil d’administration du SNSMCV, il s’y est porté candidat pour soulager son confrère Bernard Carette, comme lui élu de l’URPS où il est responsable du dossier du SROS ambulatoire, charge ô combien prenante. Trois cardiologues siègent à l’URPS, l’un sous l’étiquette CSMF, et deux – dont Marc Thomas – sous celle du SML. « Et il fallait que la région Champagne-Ardenne soit représentée au CA ! »

La région souffre d’une démographie médicale insuffisante. « Comme toutes les régions proches de Paris, commente Marc Thomas. Les médecins s’installent en région parisienne ou nettement plus loin, mais ils ont peu d’appétence pour la grande périphérie parisienne. » C’est pour inciter les jeunes médecins à s’installer dans la région que le syndicat régional des cardiologues, avec l’ARS, l’Ordre et la Faculté de médecine, organise le 9 juin prochain, pour la deuxième année consécutive, une Journée de l’installation. « Tous les internes, de médecine générale et des autres spécialités, sont conviés. On compte bien qu’ils seront tous là ! »

Les relations des cardiologues de Champagne-Ardenne avec l’ARS ne sont pas toujours aussi harmonieuses…« Nous sommes toujours en attente d’une autorisation pour un centre libéral de rythmologie interventionnelle à Reims, au sein du regroupement des cliniques de la ville sous l’égide du groupe Courlancy, explique Marc Thomas. Nous la pratiquons depuis très longtemps, fonctionnant avec un moratoire, mais nous attendons toujours l’autorisation. » Où se situe le blocage ? Les besoins ne sont pas en cause, puisque si Reims compte 250 000 habitants, elle draine une population d’environ un million de personnes venant de l’Ardenne sud, de l’Aine et de la campagne viticole. Le frein se trouve ailleurs. « L’ARS est un peu pilotée par le CHU, qui voit d’un très mauvais œil que nous montions un centre libéral concurrent, constate Marc Thomas. Nous sommes dans un bras de fer, amical, mais quand même. »

Ce n’est pas seulement pour faire entendre la voix des cardiologues de sa région que Marc Thomas a été candidat au CA du SNSMCV. « Je me suis engagé pour défendre les revenus des cardiologues. Nous devons le faire. Je trouve anormal que certains de nos actes n’aient pas été revalorisés depuis vingt ans, comme l’ECG d’effort, par exemple, coté 76,80 euros depuis le 1er avril 1990 ! Le rôle du Syndicat est de peser pour faire évoluer la nomenclature, qui s’achemine vers une obsolescence complète. C’est comme cela qu’on tue nos établissements de soins ! Le Syndicat doit être centré sur la défense de ses mandants, et il ne doit pas représenter que la région parisienne et PACA, mais aussi ce que j’appelle la « cardiologie de sous préfecture », la cardiologie des petites régions. »




« Des clones humains virtuels testeront bientôt les médicaments »

340 – CardioNews – Le Parisien indique en effet qu’ « au Génopole d’Evry, des Français ont mis au point un incroyable logiciel. A partir d’une simple prise de sang, il reproduit votre clone sur ordinateur, qui testera les médicaments à votre place ».

Le journal publie ainsi un reportage sur place, au sein de la société Bioquanta. L’un de ses fondateurs, Philippe Manivet, professeur en biochimie médicale, déclare : « C’est la médecine du futur. La crise financière a stoppé les budgets illimités pour la recherche. Les scandales sanitaires du type Médiator se multiplient et font perdre des milliards, et les expériences sur animaux seront totalement interdites d’ici 4 ou 5 ans ».

Le Parisien explique qu’« en créant un patient modélisé sur ordinateur, il devient possible de créer des médicaments à la carte. Car notre réaction aux molécules dépend de notre génome ». Le quotidien ajoute que l’idée est d’« obtenir une ordonnance sur mesure, dosée pour une efficacité maximale et sans risque d’allergies ou d’effets secondaires drastiques ».

Le journal remarque que « cette nouvelle façon de procéder va entraîner une révolution dans le secteur pharmaceutique » et rappelle que « le délai d’AMM des médicaments est aujourd’hui d’environ 10 ans ». Philippe Manivet déclare que « ces années de précautions deviendront inutiles car, grâce à nos expériences sur les doubles virtuels, nous réduirons les risques à des proportions négligeables ».

Le Parisien relève en outre que le responsable et ses associés « prédisent de grosses économies de dépenses de santé une fois que leur invention aura fait ses preuves et sera accessible à tous les patients ».




Les pouvoirs publics attendent des Agences Régionales de Santé (ARS) qu’elles réalisent 490 millions d’euros d’économies en 2011…

340 – CardioNews – L’UNCAM a bouclé son plan national de gestion du risque pour 2011. Ce plan rappelle notamment les dix programmes prioritaires de gestion du risque des ARS pour cette année. Ils concernent : la contractualisation avec les hôpitaux sur les prescriptions de transports ; les prescriptions hospitalières de médicaments délivrés en ville ; l’imagerie médicale ; la chirurgie ambulatoire ; l’efficience de l’organisation et des prescriptions des EHPAD (deux programmes) ; les soins de suite et de réadaptation ; l’organisation de la PDS en ville et dans les établissements hospitaliers ; les médicaments et dispositifs médicaux de la liste en sus des prestations d’hospitalisation ; la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique. Au total, ce sont 490 millions d’euros d’économie qui sont attendus de ces programmes prioritaires en 2011.

En février dernier, Xavier Bertrand, ministre de la Santé, et Roselyne Bachelot, ministre des Solidarités et de la Cohésion Sociale, ont signé les Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM) des 26 ARS. Ces véritables feuilles de route des agences régionales de santé pour les quatre ans à venir résultent de discussions entre les directeurs d’ARS, les directions ministérielles, les caisses d’Assurance Maladie, et la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA).

Chacun de ces CPOM comporte une dizaine d’objectifs opérationnels concernant chacune des trois grandes missions des agences qui consistent à améliorer l’espérance de vie en bonne santé, à promouvoir l’égalité devant la santé et à développer un système de santé de qualité, accessible et efficient. A chacun des objectifs du CPOM des indicateurs précis sont associés, qui peuvent être nationaux ou spécifiques à chaque région, en fonction de son contexte. En ce qui concernent les indicateurs nationaux, les ministres en ont retenus douze « prioritaires », parmi lesquels l’amélioration de la participation au dépistage du cancer du sein, l’augmentation du taux de pratique de la chirurgie ambulatoire ou encore, la réduction du nombre d’établissements de santé certifiés avec réserves.




Disparition du Dr Louis Laboux

340 – Nous vous annonçons avec beaucoup d’émotion que le docteur Louis Laboux nous a quittés le 23 janvier, dans sa 85e année, après une longue lutte contre la maladie.

Louis Laboux a été l’un des tout premiers cardiologues libéraux à Nantes, ouvrant son cabinet en 1955. Il a travaillé de nombreuses années en collaboration avec l’équipe médicale du CHU de Nantes et notamment dans le service de chirurgie thoracique et cardiaque (Prs Cornet, Dupon, Michaud). Il a été le pionnier de la coronarographie et des cathétérismes cardiaques dans sa région.

Durant toute sa vie professionnelle, il a été incontestablement un moteur important de la cardiologie libérale dans l’ouest de la France. Il a été l’un des fondateurs du Syndicat des Cardiologues des Pays de la Loire et de Bretagne en 1974 avec le docteur Dauphin, puis du Syndicat des Cardiologues de l’Ouest en 1977 avec le docteur Dupont. Il a créé l’Association des Cardiologues de Loire-Atlantique en 1979 pour promouvoir la formation médicale continue des cardiologues.

Il a été un membre actif du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux assurant alternativement les fonctions de secrétaire général et de trésorier depuis 1975. Sa présence active au syndicat national a duré plus de 10 ans. Il avait été nommé membre d’honneur en février 1987 et sa dernière participation à une assemblée générale nationale date de janvier 1994.

Louis Laboux nous laisse le souvenir d’un homme courageux, tenace, travailleur. C’était un homme toujours tourné vers l’avenir, optimiste et chaleureux, et d’un dévouement sans défaillance pour ses patients et son entourage.

Nous transmettons, au nom du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, toutes nos sincères condoléances à son épouse Colette, ses enfants, ses petits-enfants et ses amis.

Docteur Laurent du Peloux

Secrétaire de la Fédération des Cardiologues des Pays de la Loire.




René Richard (Loire)

339 – CardioNews – « Je n’ai pas un grand passé syndical, mais mon but, en étant candidat au CA, est de défendre au mieux les cardiologues de ma région », dit-il. René Richard ne peut être que « jeune syndiqué », en effet, puisqu’il a longtemps exercé comme médecin militaire, notamment à l’hôpital du Val de Grâce, à Paris, et soumis à ce titre au droit de réserve… Mais il a adhéré au SNSMCV dès son installation, en 2003, à Montbrison, dans la Loire. « Dans ce département les problèmes sont les mêmes qu’au niveau national, explique René Richard. Le plus préoccupant étant le manque de cardiologues. La situation n’est pas encore trop critique, mais l’année dernière, deux confrères sont partis en retraite, dont l’un avait 75 ans. Quant à mon associé, qui n’arrêtera pas d’exercer trop vite, je l’espère, il a cependant 65 ans… Dans cette zone rurale, où la population est vieillissante, le maillage médical est fragile. Nous avons pourtant une faculté de médecine à Saint-Etienne, mais dont ne sortent qu’un ou deux cardiologue au maximum chaque année. Et tous ne s’installent pas dans la région. Actuellement, les deux internes de cardiologie en premier semestre d’internat sont originaires, l’un de Marseille et l’autre de Toulouse : il y a peu de chance qu’ils choisissent de s’installer chez nous ! »

Pour inciter les jeunes confrères à s’installer dans la région, le Dr Richard mise sur un secteur libéral attractif. « Notre souci est d’essayer de faire survivre le secteur privé face au CHU, très prééminent, commente-t-il. Ainsi, l’année dernière, le syndicat est intervenu, avec succès, pour que l’Hôpital privé de la Loire (HPL) maintienne son agrément pour la coronarographie et l’angiographie ; et nous nous réjouissons qu’il vient d’obtenir un nouvel agrément pour la rythmologie interventionnelle. »

C’est dans cette même perspective d’une offre harmonieuse entre le public et le privé que René Richard œuvre pour créer du lien entre tous les cardiologues du département. C’est ainsi qu’il a initié, en 2009, la Journée des cardiologues de la Loire. « L’idée est de réunir une fois par an tous les cardiologues du département, libéraux et hospitaliers, y compris les chirurgiens cardiaques. La troisième édition aura lieu en juin prochain, sans doute sous forme de pique-nique, comme les deux années précédentes ; c’est simple mais convivial. J’espère qu’avec le temps, les cardiologues seront de plus en plus nombreux à y participer. »

Trois jeunes cardiologues se sont installés ces deux dernières années dans la Loire : c’est de bon augure…




Ni « filière », ni « parcours », le « trajet de soins » des diabétiques belges doit devenir un modèle

339 – CardioNews – Normalement l’enquête dite de « représentativité syndicale » devrait rendre son verdict avant quelques semaines et désigner celles des formations syndicales qui seront invitées à la table de négociations de la prochaine convention.

Dans la coulisse, elles ont déjà commencé et les grands thèmes sont d’ailleurs identifiés : les médecins voudront avancer, avant les élections de 2012, sur le terrain des honoraires -et la revalorisation des disciplines cliniques par la future CCAM des actes « cliniques » – tandis que les caisses souhaiteront conforter leur politique de maîtrise qui a permis en 2010, et pour la première fois depuis 1997, de respecter l’ONDAM, objectif de dépenses voté par le Parlement.

Mais le Directeur de l’Assurance Maladie aura aussi à cœur de conforter ses nouvelles ambitions dans ce que les assureurs appellent la « Gestion du Risque », cocktail à base de prévention primaire et secondaire « proactive » et de rationalisation des différents épisodes de la prise en charge. Pour lui, l’enjeu est d’importance car cette mission lui est disputée, sur le terrain, par les nouvelles ARS (Agences Régionales de la Santé) qui l’ont reçue en héritage de la loi HPST. C’est dire si la « maîtrise d’œuvre» de ce bébé conceptuel est l’objet d’un bras de fer entre acteurs : les directeurs d’ARS espèrent y trouver le moyen de démontrer leur capacité opérationnelle à faire « bouger les lignes » entre la ville et l’hôpital, au plus près du terrain.

Pendant que « Rocky », l’omnipotent patron de l’Assurance Maladie, ira puiser dans sa relation privilégiée avec les centrales nationales, une légitimité à jouer un rôle de « HMO » américain, à la fois assureur et opérateur. Et le support de ce conflit est d’ores et déjà connu sous le nom de « Sophia ».

Résumé des épisodes précédents : le Disease Management est, à tort ou à raison, aujourd’hui identifié comme le véritable levier d’une maîtrise intelligente des dépenses de santé. Son « secret » réside dans la capacité collective à anticiper les épisodes d’instabilité des maladies chroniques. Dans l’ordre : diabète, insuffisance cardiaque, asthme, parce qu’il s’agit de trois ALD que l’épidémiologie et le coût rendent de plus en plus lourdes pour la communauté.

Il y a un an, la CNAM a lancé cette initiative dans une quinzaine de départements avec des infirmières se livrant à un véritable « coaching téléphonique » des patients désignés, contre rétribution, par leur médecin traitant. Pour n’avoir pas consenti à s’impliquer, les diabétologues ont, de fait, été exclus du système.

Dans l’insuffisance cardiaque, les cardiologues sont, au contraire, hyperimpliqués. Le Syndicat a tout fait pour faire prospérer l’investissement jadis consenti dans les quelques réseaux ayant réussi à perdurer. D’où le projet METIS (Monitoring Éducatif Télémédical de l’Insuffisance cardiaque et des Syndromes coronariens aigus) développé en Ile de France à l’initiative de Jean-François Thébaut et de quelques confrères franciliens, quand il présidait encore aux destinées du Syndicat.

Cette expérience qui achève sa phase liminaire d’inclusion des 500 premiers patients s’assimile parfaitement à un « Sophia » libéral, avec coaching téléphonique par une infirmière spécialement formée à l’ETP (Éducation Thérapeutique du Patient) et une dose de télémédecine pour surveiller les constantes vitales. Dans un deuxième temps, mais potentiellement dès que possible si la phase-1 s’avère concluante, METIS pourra pousser quelques pseudopodes en province.

L’enjeu de cette affaire, et de son succès attendu, est essentiel car la profession doit y apporter la démonstration de sa capacité à investir cette nouvelle dimension d’une prise en charge, plus globale et plus efficiente, des malades chroniques. Si cette démonstration n’est pas apportée, le terrain sera dégagé pour l’Assurance Maladie devenue libre d’exercer sa tutelle sur les médecins libéraux, à la fois assureur et « opérateur » comme les HMO le font sur les confrères américains hyperpayés pour leur docilité.

Et comme, plus près de nous, le fait déjà l’Assurance Maladie belge (INAMI), évidemment, sur le diabète avec une « Convention diabète », assez originale car impliquant, à parité, le médecin traitant, le spécialiste, la caisse et … le patient qui n’obtient remboursement intégral de ses soins que sous condition d’observance !

A la signature de contrat par lequel il s’engage pour 4 ans à suivre rigoureusement toutes les prescriptions, y compris d’éducation thérapeutique, il reçoit un lecteur de glycémie et un lot de bandelettes et … le planning de ses RV chez le spécialiste et chez le généraliste, les séances chez le diététicien, chez le podologue et l’ophtalmo !

Et c’est le spécialiste qui est désigné organisateur-coordinateur du protocole de soins et « coacheur en chef » pour un forfait annuel de 80 €, comprenant … le dérangement (essentiellement par téléphone) lié à cette charge. Ce que les endocrinologues et/ou cardiologues français font généralement et tous les jours à de multiples reprises … bénévolement.

Ce n’est ni une « filière », bureaucratique par nature, ni un « parcours » d’obédience comptable, mais ce que nos voisins appellent plus prosaïquement un « trajet », balisant donc le chemin du soin. Après « Rien à déclarer » et la prestation du tandem Boon/Poelvoorde, il va devenir encore plus difficile de moquer les Belges !(gallery)




C’est une très triste nouvelle : Francis Waché nous a quittés

339 – Il avait été l’un des pionniers du Syndicat du Nord et du Syndicat National. L’Inforcard, dont il fut l’un des créateurs, a été l’une des toutes premières structures régionales de formation continue cardiologique. Il en fut le président pendant de longues années.

Sa carrière professionnelle, comme cela fut longtemps la règle chez les cardiologues libéraux, a été partagée entre son cabinet, l’hôpital (il a été chef du service de cardiologie à temps partiel du centre hospitalier de Tourcoing), et l’hospitalisation privée. L’élégance de son langage, son humanisme et son extrême courtoisie allaient de pair avec la détermination dont il savait faire preuve.

C’était un homme de profonde culture et d’amitiés fidèles.

La cardiologie perd un de ses grands anciens.

Le Cardiologue présente à sa famille ses plus sincères condoléances.




L’association ECG/échographie traduit l’évolution de la pratique des cardiologues

339 – L’association ECG/échographie cardiaque est une des associations d’actes les plus fréquentes, en augmentation de 8,7 % en 2009, ainsi que le révèle le bilan sur l’évolution des actes techniques dressé par l’Assurance Maladie.

En 2009, 89 millions d’actes techniques réalisés en secteur libéral (cabinets de ville et cliniques privées) ont été pris en charge par le régime général d’Assurance Maladie, soit une évolution de 4,6 %, assez proche de celle de l’année précédente qui était de 4,9 %. Toujours majoritaires, les actes d’imagerie (48 millions), qui représentent 54 % du total des actes techniques, ont crû de 2,6 %. Le nombre d’échographies progresse globalement de 3,9 % (3,8 % en 2008). Ce sont les échographies vasculaires, cardiaques, ostéo-articulaires et musculaires, qui croissent le plus fortement, avec des taux de progression respectifs de 5,3 %, 7,4 % et 14,1 %.

Les actes techniques médicaux, diagnostics et thérapeutiques, (36,7 millions d’actes), ont connu globalement une croissance qualifiée de « dynamique » par la CNAMTS, respectivement de 8,1 % et de 6,5 %. En cardiologie, les électrocardiogrammes (ECG) ont augmenté de 5,1 % en 2009.

En ce qui concerne les associations d’actes (19,7 millions en 2009), on enregistre une augmentation de 4,3 % par rapport à 2008 du nombre de séances au cours desquelles plusieurs actes sont réalisés pour un même patient. Mais malgré cette croissance, les honoraires remboursables liés à ces associations d’actes enregistrent une légère baisse (-0,6 %), essentiellement due à l’abattement de 50 % de l’acte de tarif le plus bas dans les actes associés décidé par l’UNCAM en mars 2009. Les associations concernent principalement les actes de diagnostic. C’est l’ophtalmologie qu vient en tête dont les associations sont les plus nombreuses, immédiatement suivie par la cardiologie avec l’association ECG/échographie- doppler du coeur et des vaisseaux. En 2009, l’association de ces deux actes, qui représente 6 % de l’ensemble des associations d’actes, a connu une progression de 8,7 %, pour une augmentation d’honoraires de 8,4 %, l’honoraire moyen perçu par association (sans dépassement) étant de 102,5 euros. La cardiologie fait partie des spécialités dans lesquelles les associations d’actes augmentent plus rapidement que l’ensemble de l’activité technique (+ 9 %).

Consultation/échographie, un duo gagnant gagnant

Chez les cardiologues, cette augmentation est révélatrice d’une évolution de la pratique : par manque de temps, ces spécialistes ont de plus en plus tendance à lier d’emblée consultation et échographie, plutôt que de faire d’abord une simple consultation et de faire revenir le patient pour une échographie. Cette évolution n’est pas forcément préjudiciable pour l’Assurance Maladie, économiquement parlant : au lieu de coter C2 + ECG (59,52 euros) ou CSC (49 euros), l’association d’actes Écho + ECG à la moitié de sa valeur (95,66 + 13,52/2) équivaut à 102,42 euros, soit une économie de 52,76 euros dans un cas ou de 42,24 euros dans l’autre. L’Assurance Maladie n’y perd pas, ni le cardiologue qui voit ainsi augmenter la valeur moyenne de son acte.

Concernant les échographies en hausse, on peut d’ores et déjà prévoir une augmentation importante de leur nombre en 2011 liée à la surveillance de patients qui ont été traités avec le Médiator. C’est la raison pour laquelle le SNSMCV a demandé « solennellement et préventivement » aux caisses d’Assurance Maladie de « neutraliser » cette activité dans les statistiques. De même que le syndicat a demandé le report à une date ultérieure de la campagne relative au contrôle de l’activité échographique qui devait se dérouler en ce début d’année.




Pendant les travaux du DPC, la FMC continue…

339 – Sans doute dans un souci de conciliation et pour favoriser la reprise du dialogue avec les médecins, une des premières mesures prises par Xavier Bertrand lors de son retour au ministère de la Santé a été de geler les décrets sur le Développement Professionnel Continu (DPC). On se souvient, en particulier, que le décret relatif à la gouvernance du système, qui ne prévoyait qu’une représentation minoritaire de la profession dans la composition de l’Organisme Gestionnaire du DPC (OGDPC), avait provoqué l’ire des syndicats médicaux et organismes de formation, qui criaient à « l’étatisation » du DPC.

Depuis, c’est silence radio sur les décrets. Ayant prévenu qu’il n’était pas question de remanier le dispositif de DPC de fond en comble, Xavier Bertrand avait indiqué qu’un certain nombre d’aménagements étaient envisageables. « Les amendements ont été formulés et le ministre a paru les accepter, précise Bernard Ortolan, l’ex-président de l’ex-CNFMC des médecins libéraux. Mais, depuis, nous ne voyons rien venir. » On peut faire deux hypothèses. Ou bien le dispositif est « planté pour longtemps et le ministre ne fait que gagner du temps. Ou bien, il laisse le temps à la négociation conventionnelle de reprendre et les choses pourraient se faire dans un délai raisonnable. Cette deuxième hypothèse étant peut-être la plus plausible. Avec la reprise des négociations, les diverses commissions conventionnelles vont se réunir, dont la Commission Paritaire Nationale du DPC (CPNDPC) gestionnaire de l’enveloppe budgétaire, et l’appel d’offre sera lancé pour 2012. »

Le silence radio du ministère

Une réponse de Xavier Bertrand dans un récent entretien à Impact Médecine semble confirmer cette hypothèse. Interrogé sur la parution des fameux décrets, le ministre répond : « Pour ce qui est de la parution des texte, je rappelle que la date limite habituelle pour les appels d’offres est fixée à fin mars, nous avons au moins ce temps devant nous. » En fait, tout continue comme avant. Ã ceci près, comme le souligne Bernard Ortolan, qu’il n’y pas plus de CNFMC, et donc « plus d’instance pour délivrer aujourd’hui un agrément aux organismes de formation qui en font la demande. »

Une autre petite phrase dans l’interview de Xavier Bertrand laisse à penser que l’affaire du Médiator n’a sans doute pas contribué à hâter la parution des décrets sur le DPC : « La période actuelle pose beaucoup de questions sur la formation médicale continue. Je dois vérifier que les décrets DPC y répondent ». Autrement dit, veiller à ce que « l’étanchéité par rapport à l’industrie » soit garantie, selon les termes du ministre de la Santé. Ã l’heure où de nombreuses voix s’élèvent pour dénoncer la trop grande place de l’industrie pharmaceutique dans la formation médicale continue des médecins, le ministre de la Santé ne saurait être trop prudent. Selon lui, cette garantie d’étanchéité étant assurée, les 100 millions actuellement mis à disposition par l’Assurance Maladie pour le DPC doivent suffire pour assurer le DPC des libéraux. Voir. Le budget annuel actuel, plus près d’ailleurs de 70 millions que de 100 millions d’euros, n’est utilisé jusqu’à présent que par 20 à 25 % des médecins libéraux (dont 85 % de généralistes) pour financer leur formation et indemniser le temps qu’ils y consacrent. Envisager d’assurer le DPC de tous les médecins reviendrait à consacrer environ 300 euros par praticien hors indemnisation : c’est peu pour assurer le DPC de tous.

En attendant les décrets, la formation continue des médecins continue, comme avant !(gallery)




Après l’affaire Médiator, l’AFSSAPS ouvre le parapluie

339 – De fait, il a été procédé en catastrophe à la publication d’une liste de 77 médicaments et de 12 classes thérapeutiques inscrits dans une procédure de suivi renforcé ou en cours d’une enquête de pharmacovigilance : – soit parce que les autorités sanitaires ont jugé nécessaire, à titre préventif, de renforcer le suivi ; – soit parce que des signaux de risque ont été détectés, justifiant d’une vigilance accrue.

Cette liste a été rendue publique (accessible sur www.afssaps.fr). De fait, tous les médias s’en sont emparés, jetant le trouble dans l’esprit des patients au risque de leur faire interrompre spontanément le traitement avec des conséquences potentielles graves, pour ne pas dire catastrophique comme, par exemple, dans le cadre des traitements antithrombotiques.

Pourtant l’AFSSAPS, précise explicitement dans la même note que « ces médicaments bénéficient d’une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) : le bénéfice qu’ils apportent aux patients dans leurs indications thérapeutiques est donc jugé plus important que le risque lié à son utilisation… » et que « cela ne doit en aucun cas conduire les patients à qui il a été prescrit un de ces médicaments à l’interrompre sans avoir préalablement pris conseil auprès de leur pharmacien et/ou consulté leur médecin ».

C’est ce qui s’appelle, vulgairement, transmettre une patate chaude. On vous aura prévenu et comme dit le sketch bien connu « c’est vous qui voyez ». Voilà comment, en un tour de passe-passe, une agence d’État transmet toute la responsabilité sur le praticien !

Devant l’émoi généralisé, Fabienne Bartoli, la directrice générale par intérim, a adressé une lettre ouverte aux médecins le 7 février dernier, accessible sur le site de l’Afssaps, pour tenter de rassurer la communauté médicale et surtout les patients.

Mais qu’en est-il en cardiologie ?

Dans cette liste à la Prévert, la rédaction a identifié trois catégories de médicaments résumées brièvement dans le tableau ci-contre : – les médicaments non cardiologiques, mais avec des effets potentiels délétères cardiaques, pour lesquels parfois la question est celle du bénéfice/risque ou de la réelle efficacité ; – les médicaments adjuvants non cardiologiques, mais fréquemment utilisés par nos patients comme les nouveaux antidiabétiques ou les génériques du lévothyrox. Pour ces derniers, le défaut serait d’être moins efficace que le princeps. Et voici relancé le débat sur les génériques ! – les médicaments utilisés en cardiologie de deux types : _ 1. des drogues anciennes peu nombreuses pour lesquelles il est rediscuté le rapport bénéfice réel/ risque ; _ 2. mais surtout des médicaments récents (en bleu dans le tableau) qui sont sous une surveillance réglementaire attentive normale dans le cadre d’un PGR (Plan de Gestion des Risques) qu’il soit purement national ou en complément d’un PGR européen – signalons qu’assez curieusement certaines drogues récentes, bien que faisant pourtant l’objet d’un PGR européen, ne font pas partie de cette liste.

Et enfin, des classes thérapeutiques entières sont pointées du doigt. Assez curieusement, ne font pas partie de la liste les antivitamines K, du fait, semble-t-il, d’un plan de pharmacovigilance spécifique, ni les anti-inflammatoires non stéroïdiens dont les effets délétères cardiovasculaires et digestifs sont pourtant bien connus ! Voilà comment la précipitation ajoute de l’incertitude à l’angoisse des patients… et de leurs médecins. ■

Liste partielle des médicaments inscrits _ dans le cadre du suivi renforcé de l’Afssaps

Se rapporter à la liste complète accessible www.afssaps.fr. _ Sur fond bleu, les médicaments récents soumis à un plan de gestion de risque réglementaire.




Sécurité sanitaire : la réforme selon Xavier Bertrand

339 – Envisageant d’abord le court terme, Xavier Bertrand a désigné comme la priorité absolue le dépistage, la prise en charge et le suivi des patients qui ont pris ce médicament. Ayant demandé à l’Assurance Maladie la prise en charge à 100 % pour ces patients, « la question financière ne se pose pas et ne doit pas se poser », indique le ministre. Comme ne doit pas se poser non plus la question de l’indemnisation, une « évidence », selon lui.

Xavier Bertrand avait aussi demandé à l’AFSSAPS un bilan des médicaments faisant actuellement l’objet d’un suivi national. C’est ainsi qu’une liste assez hétérogène de 77 médicaments a fait la « Une » de tous les journaux.

Pour une totale transparence

C’est également dans le court terme que Xavier Bertrand envisage la réforme de l’AFSSAPS, dont « le fonctionnement actuel n’est plus possible ». Le ministre propose que le successeur de Jean Marimbert, son actuel directeur, soit auditionné par les commissions parlementaires compétentes, et que la future gouvernance soit désormais assurée par un binôme constitué d’un professionnel issu du monde de la santé et d’un profil plus administratif. Xavier Bertrand est partisan d’une diminution des membres des diverses commissions de l’AFSSAPS « pour éviter la dilution des responsabilités », mais souhaite qu’y fassent leur entrée des représentants des patients et des usagers, ou de « revues indépendantes », ainsi que des représentants des assemblées parlementaires. Une totale transparence doit présider dans le fonctionnement de ces commissions, avec, notamment, la publication des avis – même minoritaires – dans un délai maximum de quinze jours. Quant au financement de l’agence, il sera dorénavant « directement assuré par les subventions de l’État », qui recevra par ailleurs les redevances de l’industrie, qui ainsi n’alimenteront plus directement l’AFSSAPS. Enfin, fortement mise en doute dans l’affaire du Médiator, la transparence des conflits d’intérêts doit s’imposer avec l’instauration d’un dispositif du même type que le système du « Sunshine » américain (cf. encadré en bas de page).

Un système à réformer

à plus long terme, c’est tout le système français d’évaluation du médicament que doit être réformé. à commencer par les critères d’attributions de l’autorisation de mise sur le marché. Plus question de se contenter d’un bénéfice supérieur au seul placebo ; pour obtenir son AMM, un médicament devra apporter un bénéfice pour le patient au moins supérieur aux produits de référence déjà présents sur le marché. L’amélioration du système de pharmacovigilance s’impose : renforcement des centres régionaux de pharmacovigilance, modification du système d’imputabilité des cas « pour garantir la remontée des signaux faibles », développement d’une « culture de la pharmacovigilance » auprès des professionnels de santé, par la formation initiale et la FMC.

Enfin, pour que désormais le doute bénéficie avant tout au patient, et non aux laboratoires, Xavier Bertrand préconise des suspensions d’AMM plus faciles et plus rapides en cas d’événements indésirables signalés, ou en cas d’absence de production de résultats d’études dans les délais fixés par les autorités sanitaires. Il préconise aussi que les médicaments présentant un SMR insuffisant (SMRI) ne soient pas remboursés par l’Assurance Maladie, sauf avis contraire, et motivé du ministre.

Pour garantir cette transparence de cette « police sanitaire », Xavier Bertrand estime indispensable de moins recourir à l’expertise externe et de renforcer l’expertise interne des autorités sanitaires, ce qui signifie des moyens supplémentaires et donc « mobiliser les financements nécessaires ».

Le deuxième rapport de l’IGAS devrait être remis en juin, concomitamment à ceux des commissions parlementaires. Pour des décisions prises, « le plus tôt possible », promet Xavier Bertrand. ■ _ _ |

Let the « Sunshine »

_ Inclus dans la loi de réforme de la santé promulguée par Barack Obama, le Sunshine Act est une réglementation qui oblige les laboratoires pharmaceutiques à déclarer, à partir de 2013, sur un site web en libre accès, toute somme ou tout cadeau dépassant 10 dollars donnés à des médecins et à des institutions médicales de formation ou de soins, ainsi que la raison pour laquelle ces sommes sont versées. Cela inclut « compensations, repas, divertissements ou cadeaux ; excursions ou voyages ; produits proposés pour moins que leur valeur marchande ; frais de participation à des conférences ou à la formation médicale continue ; rabais ou remises ; honoraires ou paiements des interventions à titre de consultant, et tout autre bénéfice économique. »|




Sécurité sanitaire : Le circuit du médicament : complexe et figé

339 – Avant la demande d’autorisation de mise sur le marché, une molécule passe par trois phases d’essais cliniques impliquant des personnes, qui elles-mêmes ne peuvent avoir lieu que si les résultats de l’expérimentation animale ont été jugés prometteurs et non dangereux. Une première phase permet de déterminer la tolérance du médicament et son innocuité. Dans la seconde phase d’essais cliniques, on teste l’efficacité du produit sur de petites populations, en vérifiant que le rapport bénéfice/tolérance est favorable, et l’on recherche la dose optimale, autrement dit la dose utile pour le meilleur effet thérapeutique et le moins d’effets secondaires. Enfin, les essais cliniques de phase 3 se déroulent dans des conditions aussi proches que possible des conditions habituelles d’utilisation et le rapport efficacité/tolérance est vérifié sur un grand groupe de malades, de plusieurs centaines à plusieurs milliers. C’est à ce stade que sont identifiés les précautions d’emploi et les risques d’interaction avec d’autres médicaments. D’autres essais dits de phase 4 ont lieu après la mise sur le marché, tout au long de la vie du produit.

Des dysfonctionnements regrettables

C’est après cette série d’essais que le laboratoire dépose une demande d’autorisation de mise sur le marché selon trois procédures possibles. Obligatoire pour les produits issus des biotechnologies et optionnelles pour certaines molécules innovantes, la procédure centralisée oblige le laboratoire à faire sa demande d’AMM auprès de l’Agence Européenne pour l’Evaluation des Médicaments (EMEA) ; s’il l’obtient, cette AMM est valable dans tous les états membres de l’Union européenne. Dans la procédure de reconnaissance mutuelle, le laboratoire fait sa demande d’AMM dans un des États membres de l’UE et, une fois octroyée, cette autorisation s’étend aux autres États membres par reconnaissance mutuelle. Enfin, une firme peut choisir de déposer une demande d’AMM dans tous les États membres ; l’évaluation est faite par un État choisi comme État référent, et l’autorisation accordée l’est dans tous les États membres. En France, les demandes d’AMM sont faites auprès de la commission d’AMM, l’une des onze commissions de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Établissement public créé en remplacement de l’Agence du médicament, l’AFSSAPS est chargée de l’évaluation, du contrôle et de l’inspection de tous les produits de santé destinés à l’Homme. Entre autres missions, l’AFSSAPS a notamment celle de garantir la sécurité, la qualité et les bons usages des produits de santé. Ce qui signifie qu’elle étudie et expertise en permanence les données qui modifient la connaissance de ces produits de santé, et s’appuie pour ce faire sur la commission de pharmacovigilance. C’est dans le cadre de cette mission qu’elle peut demander des études complémentaires sur un produit en cas d’incident rapporté. Le rapport de l’IGAS sur l’affaire du Médiator a montré que c’est à ce niveau que se sont manifestés des dysfonctionnements regrettables.

Une fois qu’un médicament a obtenu son AMM, pour prétendre à être remboursé par l’Assurance Maladie ou être disponible à l’hôpital, il doit faire l’objet d’une évaluation d’une autre nature. La Commission de la Transparence, qui siège au sein de la Haute Autorité de Santé (HAS), évalue d’un point de vue scientifique le Service Médical Rendu (SMR) par ce médicament, ainsi que son intérêt par rapport à la thérapeutique déjà sur le marché, c’est-à-dire son niveau d’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR). C’est en s’appuyant sur l’avis de la Commission de la Transparence que le ministre en charge de la Santé décide ou non d’inscrire le médicament sur la liste des produits remboursables par la Sécurité Sociale, le taux de remboursement étant du ressort de l’Assurance Maladie. Par ailleurs, l’avis rendu par la Commission de la Transparence sur le SMR du médicament est également transmis au Comité Economique des Produits de santé (CEPS) avec lequel les industriels de la santé négocient le prix de leurs produits.

Un système trop complexe

Sur le papier, ce circuit médico-administratif du médicament semble présenter toutes les conditions de sécurité souhaitables. L’affaire du Médiator a pourtant montré que l’efficacité n’était pas pour autant au rendez-vous. Selon un cadre d’un grand groupe pharmaceutique, « le système est trop complexe de par le nombre des institutions et des divers services et commissions qu’il comporte. Il en découle une lenteur dans les prises de décision et des dysfonctionnements. » « Une fois que la commission d’AMM a fait son travail, la Commission de la Transparence, au sein de la HAS, refait le même travail ; ce n’est ni utile, ni nécessaire, ajoute-t-il. Et si les avis de ces deux commissions divergent, à laquelle faut-il se fier ? En outre, la commission de la Transparence ne décide pas, mais donne un avis. Sur lequel se fonde la décision ministérielle ; mais comment décide le ministre, et peut-il aller contre un avis de la Commission de Transparence ? Et sur quoi se fonde l’UNCAM pour décider du taux de remboursement d’un produit ? Les circuits et les responsabilités se chevauchent sans grande efficience ». Pour ce cadre de l’industrie, « la simplification du système s’impose pour optimiser le circuit des décisions ».

Pour Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé de Sciences Po, « les agences ont eu pour effet de bâtir un système d’expertise. Mais ce système s’est figé avec le temps avec un petit nombre d’experts sur chaque sujet. Il faut une expertise, mais en alerte permanente et non pas caparaçonnée sur elle-même. » Celui qui fut le premier directeur de l’ex-Agence française du médicament plaide pour un « audit déontologique ». « Il faudrait davantage d’audit externe qui, en lien avec les cellules internes aux institutions, contrôle et mette en permanence la pression pour garder cette vigilance indispensable. » ■ _ _ —————— ——————

Une pharmacovigilance à réformer

Manifestement, l’affaire du Médiator a montré la faiblesse du système de pharmacovigilance français. « Il faut le renforcer et y mettre les moyens nécessaires, estime ce cadre de l’industrie pharmaceutique. Si un million d’euros devait être investi quelque part, c’est bien dans la pharmacovigilance qu’il devrait l’être. Nous sommes un pays sans grande banque de données pharmacoépidémiologiques. » Un avis que partage Didier Tabuteau, qui préconise, lui, « que, comme les vétérinaires, les médecins et les pharmaciens aient un mandat de santé publique pour la pharmacovigilance, inscrit dans la convention et rémunéré. Il n’est pas normal qu’aussi peu de cas remontent depuis les cabinets médicaux. »(gallery)




En direct des régions : élection du Pr Jean Ferrières à Toulouse

338 – CardioNews – Le professeur Jean Ferrières, cardiologue, chef de service à Toulouse, vient d’être élu avec 36 % des 12 390 voix « Toulousain de l’Année 2010 ». « C’était une compétition très relevée en raison des concurrents sérieux que nous avons eu à affronter. C’était aussi un vrai challenge sportif puisqu’il n’y avait rien à gagner ! J’espère, à travers cette élection, avoir représenté nos collaborations et tous les liens, nos réseaux et nos amis et, pourquoi pas, une certaine conception de la Vie ». C’est la reconnaissance certes de la qualité de son très haut niveau scientifique, mais aussi de la richesse de sa personnalité de qualités humaines exceptionnelles. Bravo Jean.




Le DMP : c’est parti

338 – CardioNews – Une page se tourne après 4 années de travaux difficiles.Jean-Yves Robin a annoncé, en présence de Xavier Bertrand, le lancement officiel du DMP lors d’une conférence de presse le 5 janvier dernier.Cette mise en production force les responsables à une très grande modestie, tant sur le nombre de dossiers DMP ouverts que sur la finalité de l’opération centrée sur la coordination des soins. _ Les trois principales sociétés d’éditeurs sont CEGEDIM, AXILOG et HELLODOC.

Il faut insister sur la politique de sécurité et de confidentialité qui entoure le lancement du DMP, dans le souci de faciliter l’accès à la coordination des soins notamment entre la ville et l’hôpital.

Quant à la généralisation du DMP à toute la population, initialement promise pour 2007, elle attendra 2020.

Les premiers pas du DMP

Celui-ci doit s’effectuer auprès de médecins testeurs volontaires dans 4 régions pressenties pour démarrer le DMP : la région Aquitaine, la région Pays de la Loire, la région Centre ainsi que la Martinique avec un calendrier bien déterminé.

Janvier 2011 : ouverture du site www.dmp.gouv.fr

Avril 2011 : ouverture de l’accès patient

Septembre 2011 : revue fonctionnelle du DMP.

Un portail d’information DMP a été mis en place avec présentation du DMP, FAQ professionnels de santé et patients, modules animés de formation pour les professionnels de santé, lettre DMP dont la première est prévue en février 2011.

Mode d’emploi

Le DMP se présente sous la forme d’un portail d’information dématérialisée accessible par Internet. Le professionnel de santé pourra s’y connecter avec l’autorisation du patient, en s’identifiant avec la carte CPS. Il est à noter que dès février 2011 la carte CPS 3 devrait permettre sa diffusion dans le monde hospitalier.

 

Création d’un DMP.  Une fois le consentement du patient recueilli et la remise d’une brochure, le professionnel de santé (y compris les paramédicaux) muni de la carte CPS peut ouvrir un DMP.

Alimentation du DMP. Les documents qui servent à la coordination des soins sont acceptés à la condition d’être dans un format conforme au cadre d’interopérabilité. On peut à cet effet déposer des documents structurés ou des documents type PDF. _ Le DMP ne peut être alimenté qu’avec l’autorisation du patient par un professionnel de santé ou par des personnes certifiées.

La structuration du DMP se fait selon 8 rubriques : Documents de synthèse et données médicales générales, traitements et soins, comptes rendus, imagerie médicale, résultats d’analyse biologique, données de prévention, certificats et déclarations, espace personnel réservé au patient (document ajouté par le patient).

Le DMP en cardiologie

Le projet de l’UFCV sur le DMP cardio a été retenu au titre des expérimentations nationales (appel d’offre GIP-DMP 2007). Il comporte quatre volets :

– les fiches patients : patient sous antiagrégants plaquettaires, patient sous antivitamine K, patient porteur d’un défibrillateur cardiaque implantable, patient porteur d’une endoprothèse coronaire, patient porteur d’une prothèse valvulaire, patient porteur d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur – l’intégration dans les logiciels compatibles – la formation des cardiologues – l’initiation à l’ouverture des DMP.

A cet effet, l’UFCV vous proposera dès le premier semestre 2011 un cycle de formation au DMP.

Patrick Assyag




Interview – Laurent Degos : « La HAS est faite pour le patient »

338 – Quel bilan faites-vous de votre mandat de président de la HAS ? _ Laurent Degos : Les missions de la HAS sont nombreuses, et il a fallu les mettre en ordre. Parmi ces missions, celle de l’évaluation des produits de santé n’est pas la moindre. La HAS produit aujourd’hui quelque huit cents évaluations par an, avec des délais de décision considérablement réduits, de 62 à 65 jours aujourd’hui pour les médicaments innovants. Nous avons également travaillé à réunir les recommandations de bonne pratique et de santé publique, avec celles de sécurité des soins, qui n’existaient pas auparavant. La HAS certifie à ce jour 3 000 établissements de santé tous les quatre ans. Dans le domaine de l’évaluation des pratiques professionnelles – devenue maintenant le développement professionnel continu – 25 000 personnes ont été certifiées et 10 000 accréditations délivrées. Enfin, la certification est aujourd’hui opérationnelle pour l’e-santé, la visite médicale et les logiciels de prescription. Toutes ces missions à destination des pouvoirs publics, des professionnels de santé et des usagers sont aujourd’hui effectives et reconnues. Et pourtant, pour moi, tout cela ne suffit pas.

Que manque-t-il donc dans ce bilan ? _ L. D. : Le patient ! La HAS est avant tout faite pour lui, et son parcours dans le système de soins doit être optimisé. Pour cela, il faut rendre ce parcours flexible en développant les coopérations interprofessionnelles, la télémédecine, la chirurgie et la cancérologie ambulatoire, ainsi que l’éducation thérapeutique du patient. Il faut aussi renforcer le lien entre public et privé. Dans ce domaine, j’ai privilégié l’évaluation des pratiques professionnelles par la constitution des collèges de spécialité, et notamment du collège unique de médecine générale, dont je suis le plus fier, car il n’était pas simple à réaliser. Pour élaborer un parcours de soins du début jusqu’à la fin, il faut développer ce que nous avons fait pour l’infarctus du myocarde, l’AVC et le cancer de la prostate : réunir autour de la table l’ensemble des professionnels pour déterminer le parcours optimal et faire en sorte que la réalité s’approche de l’idéal. Pour moi, le futur est dans ces parcours de soins, qui répondent à l’intérêt du patient, du médecin et de la collectivité. Jusqu’à présent, on comparait les praticiens, les établissements et les médicaments entre eux ; il faut passer maintenant passer au chaînage. Passer de la photographie au cinéma !

En 2008, la HAS s’est lancée dans l’évaluation médicoéconomique. Certains estimaient qu’elle n’avait pas à le faire, et les pouvoirs publics trouvaient qu’elle le faisait trop lentement. Que répondez-vous à ces critiques ? _ L. D. : La HAS s’est lancée dans cette nouvelle mission parce qu’il n’y a de qualité des soins que solidaire, durable et équitable, et que pour cela, il faut de l’efficience. Voilà pour notre motivation. Quant à notre lenteur supposée, je dirai simplement que nous avons répondu à toutes les demandes ministérielles, et élaboré 40 propositions. Et deux ans après le début de cette nouvelle mission, nous publions notre guide méthodologique, que nous avons élaboré « en marchant », de façon expérimentale et pragmatique. Ã titre indicatif, nos homologues allemands qui ont eu à faire de l’évaluation médico-économique avant nous n’ont pas encore sorti une seule proposition… ■

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Quatre nominations à la HAS

| |_ Les tout derniers jours de 2010 ont vu la nomination par Nicolas Sarkozy du Pr Jean-Luc Harousseau à la présidence de la Haute autorité de santé. Trois membres ont également été désignés pour siéger au collège de la HAS, parmi lesquels Jean-François Thébaut, président du SNSMCV, président du Conseil national professionnel de cardiologie, à qui nous adressons toutes nos félicitations. Deux autres membres ont été nommés par le Conseil économique et social : Cédric Grouchka a été renouvelé dans ses fonctions à la HAS, où il avait été nommé en mars 2010 en remplacement de Claude Maffioli, et Alain Cordier, vice-président du Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie et qui a dirigé l’AP-HP de 1993 à 1997.|(gallery)




Activité : Les bonnes conditions du cumul emploi-retraite

338 – Parmi les mesures destinées à endiguer la crise démographique médicale, diverses dispositions ont été prises ces dernières années pour favoriser le maintien d’une activité chez les praticiens à la retraite. Dernièrement encore, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) a contribué à cet effort en permettant aux médecins en cumul emploi retraite dont l’activité est réduite de payer une cotisation ASV proportionnelle à leurs revenus, la cotisation forfaitaire ASV s’avérant trop lourde pour eux. Pleinement applicable en 2011, cette mesure s’ajoute à la possibilité de demander une exonération totale de la cotisation ASV lorsque le revenu est inférieur à 11 000 euros. Cette dernière mesure en date est l’occasion de rappeler dans quelles conditions les médecins libéraux en retraite peuvent continuer d’exercer une activité.

La loi Fillon du 21 août 2003 autorisait les médecins libéraux ressortissants de la CARMF, à cumuler leur retraite des trois régimes avec une activité libérale sous quelque forme que ce soit, à condition que le revenu net tiré de cette activité soit inférieur au plafond de la Sécurité Sociale. En cas de dépassement, la retraite était suspendue. La LFSS 2009 a libéralisé ce dispositif en supprimant le plafond de ressources autorisées. Désormais, les médecins retraités peuvent donc cumuler leur retraite et le revenu d’une activité médicale libérale sans restriction, à condition d’avoir liquidé l’ensemble de leurs pensions de retraite obligatoires et de justifier d’une durée d’assurance suffisante pour obtenir une liquidation à taux plein, ou s’ils ont atteint l’âge de 65 ans. Ils doivent en informer l’Ordre départemental dont ils dépendent, ainsi que la CARMF. Ils sont soumis à l’obligation de cotiser aux régimes de base, complémentaire vieillesse et ASV, sans que ces cotisations génèrent des points, ainsi qu’au régime de l’allocation de remplacement de revenu. Un médecin peut cumuler une activité libérale autre que médicale, mais s’il choisit d’exercer la médecine, il doit bien sûr conserver son contrat d’assurance RCP. ■

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Question à Yves Decalf, président d’ASSUMED (Association pour les assurances médicales dont la vocation consiste à négocier et à souscrire pour le compte de ses adhérents médecins les contrats d’assurance collectifs les plus adaptés en Prévoyance et Épargne-retraite.)

La dernière mesure apportée par la LFSS 2010 complète le dispositif permettant aux médecins qui le souhaitent de cumuler une activité libérale avec leur retraite. Ce dispositif est-il pleinement satisfaisant ? _ Yves Decalf : Cette mesure est un plus, mais qui concerne des praticiens ayant un revenu particulièrement bas. Sur le fond, cela ne change pas grand-chose aux règles du cumul emploi-retraite qui sont satisfaisantes. Ce qui importe est de choisir le bon moment pour liquider sa retraite avec un maximum d’avantages.

Et quel est le bon moment ? _ Y. D. : Il faut rappeler que la retraite des médecins est constituée de trois régimes : le régime de base, le régime complémentaire et l’ASV, les deux dernières représentant 80 % de la retraite. Le taux plein du régime de base s’obtient après avoir totalisé quarante trimestres ; pour le régime complémentaire et l’ASV, c’est la règle des 65 ans qui s’applique. Ainsi, si l’on a cumulé le nombre de trimestres nécessaire dans le régime de base avant 65 ans, on peut, bien sûr, liquider la retraite de ce régime, mais si l’on liquide parallèlement le régime complémentaire et l’ASV, on perçoit alors 5 % de moins par an. _ On ne peut que conseiller aux médecins de soixante-cinq ans qui ont atteint le taux plein du régime de base de prendre leur retraite. Le plus avantageux est de prendre sa retraite à soixante-cinq ans pour bénéficier d’une retraite à taux plein dans les trois régimes, et de poursuivre son activité médicale libérale. ■(gallery)




Mediator – priorité de l’AFSSAPS : dépistage et surveillance

338 – Il faut maintenant attendre les rapports des diverses autorités administratives et sanitaires, notamment de l’IGAS, et celui de la commission parlementaire qui s’est réunie pour la première fois le 11 janvier dernier, pour savoir où se sont produits les graves dysfonctionnements et identifier les responsabilités des uns et des autres dans la désastreuse affaire du Mediator. Pour l’heure, la priorité des agences réside dans la surveillance et le dépistage (par les médecins et, en tout premier lieu, les cardiologues) pour les patients qui ont été exposés au benfluorex.

_ Pour sa part, le SNSMCV « demande instamment à tous les cardiologues français de recevoir, dans les meilleurs délais compatibles avec leur exercice, tous les patients qui le nécessitent », et les incite à participer par avance aux procédures de suivi que mettront en place l’AFSSAPS et/ou la DGS. Fiches de renseignement qui ne pourront en aucun cas être adressées sans un document de consentement éclairé signé qui devra être fourni par lesdites autorités. Répondant au souhait du ministre Xavier Bertrand, le SNSMCV demande aux cardiologues de pratiquer le tiers payant « à titre exceptionnel et dans la mesure du possible pour les patients en ALD qui le souhaitent » et « attire l’attention des caisses d’Assurance Maladie sur l’application ou non de la participation forfaitaire de 18 euros pour les autres patients ».

Par ailleurs, le suivi des patients concernés va entraîner un surcroît d’activité, avec notamment, plusieurs milliers d’échographies supplémentaires effectuées. Le SNSMCV rappelle aux caisses que les cardiologues n’étant « en rien responsables des prescriptions de ce médicament », cette suractivité ne saurait leur être imputée, et demande « solennellement et préventivement » aux caisses de « neutraliser » cette activité des statistiques habituellement pratiquées. Le SNSMCV demande notamment que la campagne relative au contrôle de l’activité échographique prévue pour le début de cette année soit reportée à une date ultérieure. ■

|Sites internet d’information| |Portails informatiques : AFSSAPS : www.afssaps.fr| |Société Française de Cardiologie : www.cardio-sfc.org|

Le rapport de l’IGAS – Enquête sur le Mediator _ est consultable sur www.syndicardio.org

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Les recommandations de l’AFSSAPS

| |L’AFSSAPS a adressé à tous les cardiologues par courrier le 24 décembre 2010 des recommandations spécifiques après avis les experts de la cardiologie française demandant expressément « de mettre en place prioritairement un suivi le plus exhaustif possible des patients exposés au benfluorex et pour lesquels une échocardiographie a objectivé une atteinte valvulaire possiblement liée au benfluorex ou une suspicion d’HTAP. Dans l’attente de la mise en place officielle de l’étude…, nous vous demandons dès maintenant selon l’algorithme décisionnel publié : _ _ 1. De remplir systématiquement la fiche d’inclusion et la fiche d’échocardiographie (disponibles sur les sites SFC) pour tous les patients que vous verrez en consultation. _ _ 2. De conserver les enregistrements échocardiographiques de toutes les atteintes valvulaires à fuites possiblement liées au benfluorex quel que soit le grade… _ _ 3. De prévoir d’emblée une échocardiographie de contrôle un an après chez tous les patients qui présentent une anomalie valvulaire et qui ont pris du benfluorex, ainsi que chez les patients ne présentant pas d’anomalie valvulaire, mais dont le traitement par benfluorex a été arrêté il y a moins de deux ans. Nous vous rappelons en effet que les atteintes valvulaires peuvent aussi se développer après l’arrêt du traitement, notamment au cours des deux premières années. _ _ 4. Dans les cas où vous suspectez une HTAP primitive devant une vitesse maximale de fuite tricuspidienne de plus de 2,8 m/s, d’adresser les patients au centre de compétence de l’HTAP régional et de signaler le cas au centre national de référence de l’HTAP sévère (www.reseau-htap.fr). »

L’AFSSAPS (www.afssaps.fr) a décidé la mise en place rapide d’un protocole d’étude du suivi auquel nous vous incitons tous à participer, avec le concours de la Société Française de Cardiologie (www.sfcardio.fr).

La fiche d’inclusion et la fiche d’échocardiographie d’inclusion pour l’étude de suivi prospectif benfluorex sont téléchargeables sur le site www.syndicardio.com.|(gallery)




Coordination des soins : le DMP sous le sapin de Noël !

338 – Les premiers DMP ont été créés en décembre dernier. Combien, où, dans quelques conditions ? _ Jean-Yves Robin : En effet, il y a aujourd’hui quelques dizaines de détenteurs d’un DMP en France. Le système fonctionne, avec des difficultés qui font l’objet de correctifs, et ce test de quelques semaines va permettre une augmentation du nombre d’utilisateurs. Mais l’application marche, la complexité venant essentiellement du poste de travail. Il faut donc entre deux cents et cinq cents testeurs en ce début d’année 2011 pour en identifier l’hétérogénéité. Le système est ouvert, il y a des testeurs partout en France, même s’il y a en a davantage dans les régions où nous pouvons assurer un accompagnement efficace.

Pour l’instant, seuls trois logiciels ont été homologués « DMP compatible ». C’est peu ! D’autres homologations vont être données, sans doute ? _ J.-Y. R : Bien sûr, et une centaine de candidatures est en cours d’examen, dont trois ou quatre en phase finale d’homologation. Il faut préciser qu’à terme, ce référentiel deviendra opposable sur le marché français des logiciels médicaux. Un arrêté ministériel devrait être publié dans ce sens fin 2011, qui donnerait un délai de dix-huit mois à deux ans aux industriels du secteur pour l’intégrer.

Les choses se sont accélérées à la fi n 2010, et les professionnels de santé, les médecins en particulier, se plaignent de n’avoir pas été associés au projet. Que leur répondez-vous ? _ J.-Y. R : Le projet ne date pas d’hier, et les réunions avec les professionnels de santé qui ont eu lieu avoisinent la centaine ! Il est vrai qu’il y a eu une accélération sur la conception et la livraison du système, ce qui provoque des interrogations et de l’anxiété – bien compréhensibles – chez les professionnels. Mais il ne sert plus à rien de faire des réunions, il faut mettre en place le système, qui a vocation à évoluer. Il me paraît plus important de constituer après ce démarrage des groupes d’utilisateurs, mais franchement, le débat théorique est dépassé, il faut rentrer dans le vif du sujet.

Comment va se faire l’information du public sur le DMP ? _ J.-Y. R : L’accès direct du patient au DMP se fera fin mars, début avril. Je crois qu’il faut faire attention à ne pas communiquer en direction des usagers tant que tous les professionnels de santé ne sont pas en capacité de répondre à une demande d’ouverture de DMP, ce qui est le cas pour l’instant. Dans un premier temps, il est donc important que l’information des usagers se fasse par l’intermédiaire des professionnels de santé. Je crois qu’une communication massive en direction des patients n’est pas envisageable avant 2012.

Quel est le coût de la mise en place du DMP ? Quel sera le coût annuel de son fonctionnement ensuite, et permettra-t-il des économies ?J.-Y. R : En juillet dernier, Roselyne Bachelot avait indiqué le chiffre de 20 millions d’euros pour 2011. Quant à son coût de fonctionnement en vitesse de croisière, il est estimé à 5 millions d’euros par an durant les premières années, pour atteindre ensuite, avec un très grand nombre de DMP, un peu moins d’un euro par an et par dossier. Quant aux économies qu’il pourrait permettre, il faut être clair : ce n’est pas son but premier. C’est avant tout un outil de coordination des soins et par là même, d’amélioration de la qualité des soins. Oui, des économies seront sans doute générées, mais qui seront les effets secondaires bénéfiques du « médicament » DMP ? Mais il est pour le moins prématuré d’avancer des chiffres comme cela a été fait. Il faut se projeter dans un DMP généralisé, ce qui prendra des années. Tout le monde aura un DMP, mais dans dix ans ! ■

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Le DPM cardiologique

L’UFCV s’est très vite impliquée dans le processus du DMP en répondant à l’appel d’offre du GIP-DMP en 2008. Il nous a semblé essentiel dans un premier temps de réaliser des fiches patients concernant les pathologies à haut risque cardiaque qui, outre un contenu « technique », proposent aux patients des conseils et constituent un document simple, mais explicite d’éducation thérapeutique. Elles concernent les porteurs de dispositifs médicaux implantables et la prise de traitements à risque iatrogène (AVK et AAP). Leur contenu scientifique a été réalisé avec la SFC et mis aux normes d’interopérabilité souhaitées par l’ASIP, dès le début de l’année 2009. Leur intégration dans les logiciels métiers devrait se faire au cours du premier trimestre 2011. Dès qu’il sera opérationnel, nous vous invitons à participer à ce grand projet novateur et primordial pour la cardiologie.(gallery)




Prescription : la maîtrise médicalisée, ça marche !

338 – Alors que le début de la décennie voyait la croissance annuelle des dépenses de médicaments remboursés par l’Assurance Maladie osciller entre 6 et 8 %, la deuxième moitié de la décennie a enregistré une nette décélération avec un taux de croissance annuel moyen de 3,3 %. Mise à part l’année 2006, où ce taux de croissance est tombé à 0,9 % sous l’impact d’un vaste plan médicaments, c’est l’année 2009 qui enregistre le taux le plus bas (2,3 %), avant que ne soient confirmées les estimations faites pour 2010 selon lesquelles le taux des dépenses de médicaments remboursées par l’Assurance Maladie aurait crû de 1,4 % l’année dernière.

Baisses de prix, maîtrise médicalisée, génériques, grands conditionnements : en 2009, ces actions conjuguées ont permis à l’Assurance Maladie de réaliser une économie de 935 millions d’euros, dont les baisses de prix représentent une bonne moitié (470 millions d’euros). La maîtrise médicalisée a généré 280 millions d’euros. Le développement des génériques a entraîné une économie supplémentaire de 160 millions d’euros par rapport à 2008, et celui des grands conditionnements de 25 millions d’euros. Sans surprise, ce sont les maladies chroniques qui représentent le premier poste des dépenses médicamenteuses (8,6 milliards d’euros), loin devant les médicaments utilisés pour les pathologies aiguës (4,1 milliards d’euros) et les médicaments de spécialités prescrits pour des pathologies lourdes (cancers, SEP, sida…) et qui pèsent 4,9 milliards d’euros. Ce sont pourtant ces derniers qui sont le principal moteur de la croissance, représentant 56 % de la croissance totale enregistrée en 2007, 65 % en 2008 et 77 % en 2009. Ã l’inverse, les médicaments de pathologies chroniques connaissent une croissance ralentie due à la modération des volumes et au développement des génériques : leur montant remboursé en 2009 est en hausse de 1,2 % par rapport à 2008, alors qu’il était en hausse de 2,9 % en 2007 et de 3,9 % en 2008.

Enfin, les prescriptions hospitalières représentent à elles seules 22 % des dépenses de médicaments, soit 3,4 milliards d’euros. Avec une hausse de 371 millions d’euros en 2009, elles constituent les trois quarts (74 %) de la croissance des montants remboursés en ville, comme c’était déjà le cas en 2008. Alors que les prescriptions des médecins de ville n’ont augmenté que de 0,8 % en 2009 par rapport à 2008, celles des médecins hospitaliers ont augmenté de 7 %. Or, la croissance des prescriptions de ville s’explique en grande partie par le renouvellement des prescriptions initiées à l’hôpital : si l’on retire la part de ces renouvellements, les prescriptions de ville ont diminué de 70 millions d’euros. Les médecins libéraux ne manquent jamais de dénoncer cet état de fait, d’autant qu’ils ont la désagréable impression d’être les seuls destinataires des injonctions de maîtrise médicalisée lancées par l’Assurance Maladie. L’introduction des codes-barres dans les établissements hospitaliers publics permettant d’identifier les prescripteurs devrait permettre de rétablir un équilibre dans les efforts de maîtrise demandés… ■

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Les cardiologues bons élèves

Avec un montant de dépenses remboursées de 5 370 millions d’euros, les pathologies cardiaques, dont le taux de remboursement se situe entre 83,4 % et 88,3 %, représentent plus d’un quart des dépenses de prescriptions. Hors psychiatrie, neurologie et maladies infectieuses, la cardiologie représente 62 % des prescriptions pour les maladies chroniques, et 35,6 % de ces prescriptions, toutes pathologies confondues. En 2009, la croissance des remboursements des vasodilatateurs a diminué de 6,9 %. Une tendance qui pourrait notablement s’accroître en 2011 si l’évaluation en cours du buflomédil, commercialisé sous les noms de marque de Fonzylane et Buflomédil EG, débouche sur un retrait du marché de ces produits qui peuvent être toxiques en cas de mésusage. Le taux de croissance de – 0,5 % en 2009 des AAP s’explique essentiellement par la mise sur le marché du générique du Plavix. Une croissance de 3,4 % des prescriptions des statines témoigne d’une modération notable des prescriptions, qui se confirme en 2010, puisque, en septembre dernier, le taux de croissance était de 3,6 %, largement en deçà de l’objectif de 7 % fixé pour l’année dernière. De même, à cette même date, les prescriptions d’IEC/sartans enregistraient une baisse de 2,1 % explicable par la mise à disposition du premier générique de cette classe et par la campagne de bon usage menée par les délégués de l’Assurance Maladie auprès des médecins.(gallery)




Un mauvais coup pour la prévention ?

338 – La suppression de l’ALD 12 correspondant à l’HTA sévère a peut-être une justification financière au regard des comptes de l’Assurance Maladie, mais c’est sûrement un très mauvais calcul à moyen terme.

Supprimer cette ALD risque d’avoir des effets pervers graves

– d’abord, c’est adresser clairement le message à la population que l’HTA « ce n’est pas grave » ; – ensuite, c’est, une fois encore, pénaliser la prévention cardiovasculaire, parent pauvre de l’arsenal thérapeutique français, alors même qu’on sait que les gains de vie sont à rechercher dans ce type de programme ; – enfin, c’est totalement contradictoire avec les autres mesures sanitaires prises parallèlement : campagne de prévention et de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en premier chef.

Un « Bouclier sanitaire » pour une sortie par le haut

Comme à l’accoutumée, l’exigence absolue de résultats financiers à court terme pénalise la mise en place d’une vraie politique de santé publique ! Ce n’est pas seulement l’HTA qui est ainsi visée, mais à terme toutes les maladies chroniques comme le diabète de type II.

En fait, c’est le système même de prise en charge des ALD qui doit être revu. Jean-Pierre Door vient de déposer un projet de loi sur la mise en place d’un « Bouclier sanitaire » qui permettrait enfin de sortir par le haut d’une problématique qui n’aura pas de solution. Nous en reparlerons. ■

—————- —————- Communiqué de presse de l’Alliance du Cœur du 13 janvier 2011

Attention danger !

L’Assurance Maladie cherche à réduire le remboursement des médicaments vitaux destinés aux personnes souffrant d’hypertension artérielle ! Alors que les complications de cette maladie chronique représentent un véritable fléau de santé publique, comment expliquer une telle mesure ?

L’hypertension artérielle (HTA) touche plus de 8 millions de Français, dont 1,1 million bénéficie de l’ALD du régime de l’Assurance Maladie. La reconnaissance au titre d’une ALD (Affection de Longue Durée) permet le remboursement intégral des examens médicaux et des médicaments nécessaires au traitement de l’HTA, indépendamment de la souscription à une assurance complémentaire de santé. Chaque année, en France, l’hypertension artérielle est l’une des causes majeures des accidents vasculaires : 100 000 infarctus, 150 000 Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) et 147 000 décès. Le 11 janvier, la Commission réglementation de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a voté, avec une majorité d’une seule voix, une motion favorable au projet de décret visant à supprimer l’HTA sévère de la liste des affections de longue durée. Les objectifs de la CNAMTS sont clairs : supprimer l’ALD 12 (hypertension artérielle sévère) revient à transférer une large partie des coûts de remboursement de cette ALD (évalués à 4 400 M€ par an) aux assureurs complémentaires. Tant pis pour les patients hypertendus qui ne disposent pas d’une couverture complémentaire prenant en charge la part des frais médicaux non remboursés par l’Assurance Maladie.

L’Alliance du Coeur, union nationale des fédérations et associations de malades cardiovasculaires, regroupant 28 associations, dénonce cette prise de décision sans précédent. C’est en effet la première fois qu’une ALD est supprimée (malgré une tentative avortée en 2008 sur d’autres pathologies chroniques) et cette première touche la troisième ALD en termes d’effectifs. Considérant les graves complications d’une HTA mal traitée, cette mesure, en dégradant la prise en charge de cette maladie, ne fera qu’augmenter la cohorte des patients atteints de maladie coronaire (ALD 13) ou d’accident vasculaire cérébral (ALD 1), pathologies bien plus coûteuses qu’une HTA bien traitée. Pour un supposé contrôle des coûts des ALD, la CNAMTS va alourdir la facture globale : une démonstration nette et claire du peu de cas que l’Assurance Maladie fait des véritables enjeux des maladies cardiovasculaires.

_ Contact presse : Jean-Claude Bouler (Président) – 06 82 16 26 54

Alliance du Cœur (anciennement FNAMOC) _ Union Nationale des Fédérations et Associations de Malades Cardiovasculaires _ 190 bd de Charonne – 75 020 Paris – Tél.: 01.45.65.12.14 _ Association Loi 1901 déclarée à la Préfecture de Paris sous le n° 135359P – Siret 421 359 381 00017(gallery)




Mission Hubert : Ni tout à fait la même, ni tout à fait une autre…

333 – Des Etats généraux de la santé (EGOS), le rapport Berland sur la démographie, le rapport Vallancien sur les maisons médicales, la mission Legmann… Depuis deux ans, la médecine libérale a été examinée sous toutes les coutures, et les propositions pour la réformer, la restructurer, sont légions. Pourtant, rien n’a vraiment changé dans le secteur ambulatoire où les médecins n’ont vu venir pour l’instant que des contraintes supplémentaires. De fronde tarifaire en grève de la télétransmission, la colère monte. Dans la perspective des présidentielles de 2012, il est grand temps pour l’Elysée de calmer le jeu et de renouer le dialogue avec les médecins libéraux.

« Donner un nouvel élan au dialogue avec les médecins » est un des objectifs de la mission confiée par Nicolas Sarkozy à Elisabeth Hubert, qui rendra en octobre – juste après les élections aux URPS – un rapport contenant des « réponses structurelles » concrètes, et « des propositions modifiant l’exercice libéral », qui pourront trouver une traduction conventionnelle ou législative dès l’automne. C’est là que réside sa différence essentielle avec la mission Legmann (voir en fin d’article).

« C’est la première fois depuis deux ans que je rencontre quelqu’un à l’écoute », commente le président du SML, Christian Jeambrun. Un sentiment partagé par la CSMF. « Il n’y avait pas beaucoup de médecins dans la mission Legmann, ironise Michel Combier, le président de l’UNOF. Elisabeth Hubert écoute et l’on sent chez elle une réelle volonté de parvenir à des réformes structurantes. Maintenant, la question est comme toujours celle des moyens ! ». Le patron de la FMF, Jean-Claude Régi, a lui aussi apprécié le dialogue avec Elisabeth Hubert : « Elle est très demandeuse de propositions concrètes, et beaucoup de choses l’ont intéressée, mais qu’en retiendra-t-elle, et surtout, quels moyens financiers seront mis en oeuvre ? » Les rapports se suivent, les solutions ne manquent pas, mais le nerf de la guerre, si, comme toujours. Et les médecins ne sont pas dupes, en particulier les médecins spécialistes qui considèrent avoir été totalement ignorés par dans les missions et rapports précédents. ■

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Les 20 propositions de la mission Legmann

Elles s’organisent autour de trois axes :

La formation – Rendre obligatoire un stage de découverte de la médecine libérale en PCEM2 et des stages de formation à la médecine générale en 2e cycle. – Exiger deux semestres de stage de spécialisation en médecine générale en ambulatoire. – Créer la fonction de « remplaçant assistant » en médecine générale, avec compagnonnage. Durant le cursus, créer un parcours promotionnel pour les médecins libéraux : restauration de la notion de compétences et des passerelles entre spécialités au moyen de la VAE et du DPC.

L’installation – Mettre en place un guichet unique. – Redonner une capacité d’initiative aux médecins dans l’organisation de la santé sur leur territoire. – Donner accès à l’enveloppe MIGAC pour l’activité ambulatoire. – Supprimer le contrat solidarité santé.

Les conditions d’exercice – Favoriser les regroupements. – Passer de la notion de médecin traitant à celle de structure traitante. – Mettre en oeuvre les possibilités de la loi HPST pour l’exploitation partagée des plateaux techniques entre libéraux et hospitaliers. – Favoriser l’intégration des médecins dans une organisation territoriale par la création de plates-formes de services et l’implantation de l’Université dans les pôles de santé. – Laisser assumer la continuité des soins par les médecins responsables de leur patientèle qui n’informent le Conseil départemental de l’Ordre qu’en cas de difficultés. – Créer les fonctions d’assistant de santé et de coordonnateur d’appui. – Moderniser les systèmes d’information et développer la télémédecine. – Diversifier le mode de rémunération par des forfaits et de la contractualisation au côté du paiement à l’acte. – Diversifier les activités en favorisant l’exercice mixte. – Améliorer la protection sociale (maladie, maternité, retraite).(gallery)