La Haute Autorité de Santé (HAS) a récemment réorganisé ses commissions spécialisées qui passent de huit à sept.

377 – Cette réduction n’est pas le fait d’une suppression, mais de la réorganisation de trois d’entre elles : la Commission des recommandations de bonnes pratiques, présidée par Cédric Grouchka, la Commission des parcours de soins et des maladies chroniques, présidée par Alain Cordier et la Commission de l’amélioration des pratiques professionnelles et de la sécurité du patient, présidée par Jean-François Thébaut, sont ainsi « modifiées », les attributions de ces commissions se répartissant désormais en deux commissions, la Commission des stratégies de prise en charge et la Commission des parcours et des pratiques. La première sera présidée par Alain Cordier, la seconde par Jean-François Thébaut. « Les sujets traités par la Commission des parcours de soins et des maladies chroniques étaient souvent redondants avec ceux traités par la Commission de l’amélioration des pratiques, et le profils de leurs membres étaient très comparables, explique ce dernier. En outre, une fois effectué le gros travail sur les ALD, ne restaient plus que les parcours comme seul objet pour la commission présidée par Alain Cordier. Par ailleurs, les recommandations de bonnes pratiques étant de plus en plus issues des sociétés savantes, une commission dédiée ne s’imposait plus, d’autant que la Commission d’évaluation économique et de santé publique traite également de ce sujet. »

La Commission des stratégies de prise en charge « aura pour principale mission d’élaborer des recommandations et de veiller à intensifier la production de travaux sur les stratégies et le bon usage en lien avec les trois commissions réglementaires qui interviennent dans l’évaluation des produits de santé ». Quant à la Commission des parcours et des pratiques, sous la houlette de Jean-François Thébaut, elle aura pour mission « de se prononcer en amont des décisions du Collège sur l’ensemble des sujets relevant de l’amélioration des pratiques, le programme pertinence, l’accréditation, le DPC et la sécurité des soins et des patients. Elle préparera également l’avis du Collège sur les coopérations entre professionnels de santé. » « De sujets nouveaux sujets plus importants qu’avant comme la pertinence des soins, la télémédecine et l’e-santé ou la prise en compte de la vie du patient sont des sujets transversaux qu’il était préférable de traiter au sein d’une seule commission », commente Jean-François Thébaut.

Cette réorganisation s’accompagne d’une recomposition de ces commissions. Après l’appel à candidatures qui s’est terminé le 20 décembre, les candidatures seront examinées en début d’année 2015 et les deux « nouvelles » commissions devraient être opérationnelles à la mi-février prochain.

Prévue par la loi de décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, l’obligation de mentionner la Dénomination Commune Internationale (DCI) sur les ordonnances sera effective à compter du 1^er janvier prochain, en application du décret paru au Journal Officiel le 15 novembre dernier.

377 – En son article 19, la loi de décembre 2011, dite loi Xavier Bertrand, prévoit que la prescription d’un médicament doit mentionner « ses principes actifs, désignés par leur dénomination commune internationale dans la pharmacopée européenne ou française ». Elaborer à la suite de l’affaire Médiator, la loi Bertrand donnait des gages aux partisans de la DCI pour lesquels la prescription en DCI supprime toute influence commerciale – réelle ou supposée – sur les médecins au moment de rédiger l’ordonnance, permet d’éviter des erreurs et facilite la délivrance de génériques. Pour accompagner cette petite « révolution » de la prescription, la loi Bertrand prévoyait également l’obligation de certification par la HAS des Logiciels d’Aide à la Prescription (LAP) sans lesquels la généralisation de la prescription en DCI est impensable, les LAP permettant en effet d’obtenir la DCI à partir du nom de marque d’un produit. Le décret du 15 novembre fixe aussi l’obligation de certification des LAP au 1^er janvier 2015.

Trois années ont eu beau s’écouler, à ce jour, la certification des LAP est loin d’être une chose acquise : la HAS n’a procédé à la certification que de 39 LAP et un nouveau référentiel de certification en attendu. Le ministère de la Santé a précisé qu’aucun retrait de marché n’était prévu pour les logiciels qui ne seront pas certifiés au 1^er janvier. Les médecins ne possédant pas de logiciels appropriés pour la transcription en DCI des noms de marque ne sont pas dispensés de cette obligation et devront inscrire la DCI à la main. Pour autant aucune sanction n’est prévue – pour l’instant ? – pour ceux qui ne se conformeront pas à l’obligation de prescrire en DCI. Et c’est heureux car en cette période de fronde générale contre le projet de loi de santé, il n’est peut-être pas opportun d’en rajouter… D’ailleurs, sitôt le décret paru, la CSMF ne s’est pas privée de dénoncer « une tracasserie supplémentaire » et de demander aux pouvoirs publics de « renoncer à imposer ces mentions manuscrites et d’attendre le déploiement des logiciels certifiés, faute de quoi, la DCI ne sera pas appliquée parce que cela est impossible ».

Il faudra du temps pour que cette nouvelle obligation devienne une habitude en France. Selon un rapport de la Cour des Comptes, le pourcentage de prescription en DCI s’élevait à 12 % en 2013. Selon la Mutualité française, ce taux s’établirait à 14,2 % en 2014. En léger progrès mais encore loin de la Grande-Bretagne (80 %) ou de l’Allemagne (35 %).

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) dresse pour la première fois un tableau des flux migratoires et des trajectoires des médecins. L’arrivée de médecins à diplôme euro et extra-européens ne permet pas de régler le problème des « déserts médicaux » français, car ces médecins privilégient les zones à forte densité démographique et le salariat.

377 – A ce jour, le Tableau de l’Ordre recense 54 168 médecins nés dans un pays étranger, européen ou extra-européen, ce qui représente 19,6 % de l’ensemble des médecins inscrits au Tableau ordinal. Parmi ces médecins, 44,2 % sont de nationalité française et 31,2 % sont naturalisés français. Une très large proportion d’entre eux (43,6 %) sont natifs d’un pays du Maghreb (25 % en Algérie, 11,5 % au Maroc et 7,1 % en Tunisie) et sont le plus souvent formés en France : les médecins nés en Algérie et ceux nés au Maroc sont respectivement diplômés à 71,7 % et 85,9 % en France. Les médecins originaires d’un pays d’Europe viennent principalement de Roumanie (7 %), d’Allemagne (4,3 %), de Belgique (3,2 %) et d’Italie (2,4 %). On compte une augmentation de 654 médecins généralistes nés en Roumanie depuis l’entrée du pays dans l’UE en 2007. Parmi les médecins nés dans un pays extra-européen, ce sont les natifs de Syrie qui ont connu la plus forte augmentation (+ 375 depuis 2007), représentant 3,1 % de l’ensemble des médecins d’origine étrangère.

Les médecins nés dans un pays étrangers en activité régulière sont au nombre de 40 354. Parmi eux, ceux nés dans un pays de l’UE (10 046) représentent 25 % de l’ensemble des médecins nés dans un pays autre que la France. Ce sont en majorité des femmes (55 %) et ils sont originaires de Roumanie (34 %), d’Allemagne (16,4 %) et de Belgique (12,7 %). Les 75 % de médecins nés dans un pays hors UE et en activité régulière sont en revanche majoritairement des hommes (69 %), qui sont principalement originaires d’Algérie, du Maroc, de Tunisie, du Liban et de Syrie, les femmes (31 %) étant nées au Maghreb (Algérie, Maroc Tunisie), mais aussi au Vietnam et à Madagascar.

Parmi les médecins d’origine étrangère ayant une activité régulière en France, 15,7 % ont une spécialité chirurgicale et parmi les 83,9 % qui ont une spécialité médicale, 43,5 % exercent la médecine générale. Comme leurs confrères nés sur le sol français, ils sont particulièrement attirés par les régions à forte densité démographique : c’est la région d’Ile-de-France, suivie des régions Rhône-Alpes et PACA qui accueillent le plus grand nombre de diplômés européens et extra-européens. Ce ne sont donc pas eux qui résoudront le problème de nos déserts médicaux, d’autant que dans une très large proportion (62,4 %), ces médecins privilégient l’exercice salarié. L’Ordre cite ainsi le cas de la Picardie « où l’offre de soins de premier recours et en accès direct est en tension » et où « 83 % des diplômés extra-européens choisissent le salariat ». Et en Ile-de-France, où l’offre en médecine générale n’est pas optimale non plus, « seulement 23 % exercent en libéral ».

377 – Budget DPC : – 25 % en 2015

Alors qu’il a fallu prendre des mesures correctrices en urgence pour que l’OGDPC ne se retrouve pas en cessation de paiement, le conseil de gestion de l’Organisme Gestionnaire du DPC a voté un budget pour 2015 en baisse de 25 %. Précisons que seule la section sociale a voté ce budget, la section professionnelle ayant bien évidemment voté contre. Les médecins libéraux et des centres de santé ne disposeront donc que de 77 millions d’euros l’année prochaine contre 100 millions en 2014. Le budget global du DPC sera ramené de 179 millions d’euros en 2014 à 146 millions d’euros en 2015. On est plus que jamais très loin des quelque 565 millions d’euros qui seraient nécessaires, selon l’IGAS, pour permettre à tous les professionnels de santé de suivre un programme de DPC. Jusqu’au 31 mars prochain, les médecins ne pourront s’inscrire qu’à un seul programme de DPC qui sera indemnisé au tarif de 2014. Rappelons que se déroule actuellement une concertation avec le ministère de la Santé qui pourrait déboucher sur une baisse de l’actuel forfait individuel fixé à 3 700 euros par médecin et par an.

Un nouveau président au SML

Le Dr Eric Henry (53 ans) a été élu le 13 décembre dernier président du Syndicat des Médecins Libéraux (SML), succédant ainsi à Roger Rua. Ce médecin généraliste de secteur 1 à Auray, dans le Morbihan est notamment président de la Fédération Bretonne Interprofessionnelle de Santé depuis 2010 et secrétaire de l’URPS depuis 2011. Engagé depuis plus de douze ans au SML, il en est devenu l’un des cadres en 2005 avant d’en devenir secrétaire général en 2012, fonction qu’il a occupée jusqu’à son accession à la présidence.

Dépenses sociales : la France en tête

Dans la plupart des pays de l’Organisation de Coopération et de Développement Economique (OCDE), les dépenses sociales représentent en moyenne 22 % du PIB. Mais quatre pays leur consacrent plus de 30 % de leur PIB, la France arrivant en tête avec 32 % de son PIB, suivie de la Finlande, de la Belgique et du Danemark. En Italie, en Autriche, en Suède, en Espagne et en Allemagne, elles représentent plus d’un quart du PIB. Dans la plupart des pays, la santé est un poste de plus en plus important, la France y consacrant 11,6 % de son PIB.

Apnée du sommeil : le « niet » du Conseil d’Etat

Deux arrêtés des 9 janvier et 22 octobre 2013 subordonnaient le remboursement par l’Assurance Maladie du traitement du Syndrome d’Apnées Hypopnées du Sommeil (SAHOS) par Pression Positive Continue (PPC) au télésuivi de l’observance thérapeutique. Estimant que « la loi n’avait pas donné compétence aux ministres pour subordonner, par voie d’arrêté, le remboursement du dispositif PPC à une condition d’utilisation effective par le patient », le Conseil d’Etat a annulé ces deux arrêtés.

Fin de vie : une proposition de loi des écologistes

Alors que le Gouvernement a annoncé un débat parlementaire pour le 21 janvier sur le délicat sujet de la fin de vie et la discussion, en mars prochain, d’un projet de loi inspiré du rapport des députés Alain Claeys (PS) et Jean Léonetti (UMP), le groupe écologiste a déposé une proposition de loi visant à accorder le « droit à mourir dans la dignité » qui sera discuté à l’Assemblée Nationale le 29 janvier. Les écologistes jugent que la loi Léonetti a marqué « une étape importante » mais reste « insuffisante » et estiment que « la solution serait de ne pas se contenter du « laisser mourir » autorisé par la loi de 2005, mais autoriser le « faire mourir », encore prohibé ». Leur texte de 7 articles prévoit donc « l’ouverture du droit aux pratiques d’aide à mourir, à savoir l’euthanasie et le suicide médicalement assisté, mais également le renforcement des soins palliatifs ».

Une présidente à la tête de la FHP-MCO

Lors de son dernier conseil d’administration, la Branche Médecin-Chirurgie-Obstétrique de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP-MCO) a élue Ségolène Benhamou à sa présidence. Diplômée d’HEC et avocate, elle a exercé dans plusieurs cabinets avant de devenir en 1998 directrice juridique et financière puis directrice générale de l’Hôpital privé de l’Ouest parisien, dont elle est aujourd’hui PDG. Elle était vice-présidente du syndicat depuis 2011 et elle est également membre du comité exécutif de la FHP depuis 2012. Elle succède à Lamine Gharbi qui a été élu président de la Fédération en juin dernier. Ségolène Benhamou entend s’inscrire « dans la continuité des actions engagées par le FHP-MCO ces dernières années ». Pour elle « il est essentiel de défendre la médecine libérale, moteur de l’activité MCO, ainsi que la liberté de gestion au sein de nos entreprises de santé, qui nous permet réactivité, adaptabilité et innovation ».

L’Académie de Médecine et l’Académie de Pharmacie ont élaboré des recommandations pour encadrer strictement les prescriptions hors AMM.

377 – Les prescriptions hors AMM sont courantes et l’Académie de Médecine comme l’Académie de Pharmacie le savent : dans certaines circonstances, l’AMM et le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) ne permettent pas de répondre « entièrement » aux besoins du patient. Pour les médicaments anciens, les études cliniques nécessaires à une extension d’AMM sont rarement effectuées ce qui peut « conduire à une distorsion entre AMM et prescription de terrain ». De même, « des situations cliniques d’utilisation d’un médicament (pédiatrie, femmes enceintes, maladies rares, cancérologie) peuvent conduire à un non-respect strict de l’AMM initiale, voire à une prescription hors AMM, pour permettre un traitement optimal de certains patients ou dans des pathologies non couvertes ». Cette réalité étant constatée, les Académies rappellent que le hors AMM doit s’appuyer sur des essais cliniques institutionnels et des publications scientifiques apportant de « bons niveaux de preuve » ou « au minimum » sur des conférences internationales ou nationales, des recommandations de sociétés savantes, « voire sur des décisions collectives et pluridisciplinaires au niveau d’une institution ».

Hormis ce rappel des conditions à respecter pour une prescription hors AMM, les deux Académies émettent un certain nombre de recommandations. Elles recommandent tout d’abord de limiter cette pratique aux « cas spécifiques le justifiant » et pour un traitement initié si possible à l’hôpital concernant les traitements ambulatoires, « en dehors des cas particuliers de la grossesse ou de l’allaitement ». Elles recommandent également d’informer le patient du choix de l’hors AMM et des raisons de ce choix, de surveiller particulièrement ces cas hors AMM et, le cas échéant, de transmettre à la pharmacovigilance les effets indésirables. Les Académie soulignent que les Recommandations Temporaires d’Utilisation (RTU), créées par la loi Bertrand de 2011, « devraient permettre » à l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) « d’encadrer plusieurs de ces pratiques hors AMM ».

Enfin, une partie des préconisations des deux Académies concerne l’information des médecins. Constatant une connaissance « manifestement insuffisante » des professionnels de santé, elles conseillent une campagne d’information sur l’importance du respect de l’AMM, du RCP et des avis et recommandations de la HAS. Les académiciens ne sont pas opposés, au contraire, à un contrôle accru et régulier de ce respect, ni à des « mesures de corrections adaptées en cas de déviation identifiée ». Enfin, l’Académie de Médecine et celle de Pharmacie souhaitent qu’une information diffusée auprès des médecins leur rappelle que leur responsabilité est engagée quand ils prescrivent hors AMM et que ce sujet soit développé dans la formation initiale comme dans le DPC.

Conçu par une équipe de l’Hôpital Européen Georges Pompidou, le premier site français – et même mondial ! –permettant aux patients d’avoir une interprétation des résultats de leur automesure de pression artérielle est opérationnel.

377 – Cardiologues ! Vous pensiez être indispensables à vos patients pour interpréter leur mesure de pression artérielle ? Eh bien, détrompez-vous : ils peuvent désormais obtenir cette interprétation sur Internet. L’unité d’hypertension artérielle de l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) à Paris vient de présenter le site Internet www.hy-result.com, accessible gratuitement et sur lequel les personnes pratiquant l’automesure de la pression artérielle peuvent en obtenir l’interprétation. Qu’ils soient patients hypertendus suivis ou non, il leur suffit d’accéder au site et d’y entrer les résultats des trois mesures pratiquée cinq jours durant, ainsi qu’un certain nombre de renseignements (âge, sexe, diabète, insuffisance rénale, antécédent d’AVC, tabagisme). L’algorithme Hy-Result, développé par l’équipe de l’HEGP, interprète ces données et informe la personne sur l’état de sa pression artérielle : normale, limite ou trop élevée. Dans ce dernier cas, un message s’affiche, qui incite à aller voir un médecin. En outre, un appareil d’automesure de la société Withings permet une application supplémentaire : connecté à un smartphone, il peut transmettre les mesures directement au site Internet, sans l’intervention du patient, qui reçoit cinq jours plus tard un compte-rendu enregistrable en PDF et imprimable, qu’il n’a plus qu’à présenter à son médecin…

Les promoteurs de ce dispositif appuient leur démarche sur le fait que l’automesure de la pression artérielle est aujourd’hui privilégiée, évitant de diagnostiquer des HTA « blouses blanches » comme de détecter des HTA masquées (mesure normale en consultation, mais élevée au domicile), les premières ne nécessitant pas de traitement contrairement aux secondes.

La fiabilité de l’algorithme a été évaluée sur 195 patients. Dans 90 % des cas, l’interprétation de l’algorithme concordait avec celle d’un médecin, dans 5 % des cas, il s’agissait d’une erreur du logiciel qui a été corrigée depuis et dans les 5 % de cas restants, l’erreur venait…des médecins, qui n’avaient pas détecté une HTA « blouse blanche ».

Selon l’équipe de l’HEGP, les patients sous antihypertenseurs pourraient utiliser le site pour ajuster eux-mêmes leur traitement en fonction de leurs résultats d’automesure. Mais cela, en théorie seulement ; pour l’instant, le recours au médecin est recommandé quand cela est nécessaire. Le site comporte d’ailleurs une rubrique « Pro » s’adressant aux médecins, infirmiers et pharmaciens  (« Hy-Result est aussi fait pour vous ! »), qui présente le système comme un instrument d’éducation thérapeutique. Il y a déjà un moment qu’il se dit que les application numériques en santé changera l’exercice de la médecine : on y est et il est bien évident que le rôle et la place du médecin vont s’en trouver modifiés. On peut le déplorer, mais il faudrait sans doute mieux s’emparer de cette réalité et en faire un atout.

377 – Une instruction de la DGOS – et signée par la ministre de la Santé –diffusée fin novembre rappelle les conditions de recrutement et d’exercice de certains professionnels de santé – dont les médecins –à diplôme étranger dans les établissements. Elle rappelle d’abord l’interdiction de recrutement en cas de non-respect des conditions d’exercice applicables en France (notamment l’inscription au Tableau de l’Ordre). A cet égard, le texte souligne que « les chefs d’établissement sont responsables de la vérification des conditions d’exercice ainsi que de la régularité du séjour et du travail des praticiens à diplôme étranger qui ne remplissent pas les conditions d’exercice de leur profession en France et qu’ils souhaitent recruter ». Ils doivent déposer une demande d’autorisation de travail dans les deux mois précédant la date d’embauche. « En cas d’absence d’autorisation de travail, le chef d’établissement engage sa responsabilité ».

L’Assurance Maladie va développer ses programmes d’accompagnement des patients Sophia et Prado et généraliser, mais en ligne, son service de « coaching » Santé active.

376 – C’est à peu près au moment où l’on apprenait l’échec des laborieuses négociations sur la rémunération des équipes pour la coordination de la prise en charge des patients, notamment des patients chroniques, que Frédéric van Roekeghem, lors d’un ultime point presse avant son départ, détaillait la progression des programmes d’accompagnement des patients de l’Assurance Maladie et annonçait la version on line de son service de coaching en santé « Santé active ».

L’objectif des nouveaux « services en santé » est de rendre les assurés « acteurs de leur propre santé, tout en réduisant les dépenses inutiles et en optimisant le recours aux soins », a rappelé lors du point presse Mathilde Lignot-Leloup, directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des soins. Leurs développements sont inscrits dans la Convention d’Objectifs et de Gestion (COG) 2014-2017.

Une amélioration du suivi médical

La CNAMTS va donc poursuivre et étendre ses programmes destinés aux malades chroniques et en premier lieu Sophia, lancé en 2008 pour les diabétiques type 2. Après une phase d’expérimentation de mars 2008 à juin 2009 dans six départements, Sophia a été généralisé l’année dernière. Sur 2,04 millions de patients diabétiques éligibles, ce service en a attiré 536 000. Actuellement, le coût annuel de ce service est estimé à 67 euros par assuré, contre 96 euros l’année dernière. L’évaluation de la phase d’expérimentation réalisée en 2011 concluait à « une amélioration du suivi médical, une amélioration de certains indicateurs cliniques » et « une moindre progression des dépenses hospitalières », à défaut d’une diminution des coûts de soins de ville, dont l’évolution restait « sensiblement la même » pour les adhérents à Sophia.

On ne sait aujourd’hui combien Sophia « rapporte » à l’Assurance Maladie en termes d’économies générées. Mais l’amélioration qualitative apportée par le service ainsi qu’un taux de satisfaction de 7,7 sur 10, selon une enquête de satisfaction de juin dernier, encouragent la CNAMTS à poursuivre, son objectif étant de rallier 610 000 adhérents d’ici la fin de l’année, dont 30 % de patients diabétiques en situation précaire « en écarts de soins » sur lesquels elle portera tout particulièrement ses efforts en permettant notamment une inscription en ligne et en incitant les médecins traitants à proposer ce service, ce qui n’est pas gagné, ces derniers ayant toujours considéré qu’avec Sophia, l’Assurance Maladie avait tendance à empiéter sur leur rôle.

Depuis le mois d’octobre, Sophia est en cours d’extension, dans dix-huit départements, aux patients asthmatiques. Conformément à la COG, la CNAMTS va poursuivre le développement de ses programmes d’accompagnement du retour à domicile (PRADO). Initiés en 2010, ils concernent actuellement la maternité, l’orthopédie et l’insuffisance cardiaque, mais PRADO va également être expérimenté pour la BPCO et les plaies chroniques et devrait être coordonné sur deux territoires avec le programme Personne Agées En Risque de Perte d’Autonomie (PAERPA).

Un service de santé virtuel

Enfin, la CNAMTS mise sur le « coaching en santé » et va lancer sous peu une version totalement en ligne de son service Santé active. Expérimenté depuis dix ans par la CPAM de la Sarthe, ce service consiste en un échange personnalisé – relevant de la prévention et de l’éducation thérapeutique – entre les assurés et des conseillers au sein d’espaces dédiés et lors d’ateliers organisés au sein des caisses. Dans le contexte économique actuel, l’Etat a demandé à la CNAMTS de renoncer à son ambition de généraliser ce service sous cette forme « présentielle » pour ne le déployer qu’en ligne. Ainsi donc, Santé active en ligne sera accessible aux quelque quinze millions d’assurés titulaires d’un compte sur Ameli.fr au début de l’année prochaine. Sur les trois principaux axes de « coaching » – nutrition, santé du dos et santé du cœur – chaque assuré pourra choisir un « coach virtuel » qui lui délivrera « des conseils pratiques nécessaires à la prise de conscience et à l’intégration durable de comportements vertueux ».

A partir du 1^er janvier prochain, l’Ordre pourra accorder à un médecin, généraliste ou spécialiste, une extension d’exercice s’il remplit les conditions de formation et d’expérience nécessaires.

376 – Après le décret du 3 mai 2012 relatif aux conditions dans lesquelles les docteurs en médecine peuvent obtenir une extension de leur droit d’exercice dans une spécialité non qualifiante, un arrêté est récemment paru au Journal Officiel en application de ce décret et qui entrera en vigueur le 1^er janvier prochain.

A compter de cette date, les médecins pourront solliciter de l’Ordre une extension de leur droit d’exercice dans une des vingt spécialités qui n’entraînent pas la qualification de spécialiste : DESC de type 1 en allergologie, addictologie, andrologie, nutrition, médecine légale, du sport, d’urgence, de la reproduction, médecine vasculaire, notamment.

Cette nouvelle possibilité concerne tous les médecins, libéraux et hospitaliers, généralistes et spécialistes. Ce qui peut faire beaucoup de monde ! Mais pour parer à une éventuelle avalanche de candidatures, le ministre de la Santé déterminera chaque année par arrêté le nombre maximum de médecins par département qui pourront bénéficier de ce droit d’exercice complémentaire.

Les praticiens intéressés devront transmettre leur dossier à l’Ordre avant le 15 février de l’année et devront justifier d’une formation et d’une expérience leur assurant les compétences requises pour l’exercice de leur spécialité complémentaire. C’est le Conseil départemental de l’Ordre qui leur accordera – ou non – ce droit, après avis de la commission nationale de première instance. D’ici à la fin de l’année les commissions ad hoc seront constituées au sein de l’Ordre et des référentiels de compétence élaborés pour évaluer l’aptitude du médecin à obtenir une extension de son exercice, en fonction de ses titres et de son expérience. Le médecin qui se voit refuser cette extension peut faire appel de cette décision dans les deux mois qui suivent la notification de ce refus.

Des compléments sous conditions

Ces extensions d’exercice ne vont pas forcément être vues d’un très bon œil par certains spécialistes qualifiés qui risquent de les appréhender comme autant d’empiètements de leur territoire. Cardiologue libéral, Jacques Lucas n’est pas sans connaître les réticences que peuvent provoquer ces extensions d’exercice. Il sait, en particulier, que les esprits peuvent être prompts à s’enflammer à propos de l’angéiologie… « Mais il y a la théorie et il y a la pratique, commente Jacques Lucas, vice-président du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) et cardiologue libéral. Certes, nous sommes spécialistes en cardiologie et pathologies cardiovasculaires, mais si certains s’intéressent aux artères, beaucoup ne pratiquent pas la sclérose des varices et s’en remettent pour cela aux angiologues. Cette spécialité s’est d’ailleurs créée en occupant l’espace laissé libre par les cardiologues. Si quelqu’un atteste que dans une compétence il a les qualités requises pour l’exercer, pourquoi ne pas le reconnaître ? A condition, bien sûr, que des représentants de la spécialité “mère” siègent dans la commission de qualification.

L’URPS des Médecins de Rhône-Alpes a fait réaliser par la société Kynos en janvier dernier une enquête sur les pratiques et les besoins des médecins en matière de secrétariat médical. 

376 – Un questionnaire a été envoyé aux 11 116 médecins libéraux de la région et 1 941 ont répondu. Parmi eux, 52 % emploient des secrétaires, 32 % ont recours au télésecrétariat et 23 % n’ont pas de secrétariat ou leur secrétariat est assuré par un conjoint collaborateur. Sans présenter de tendance particulièrement marquée, les employeurs de secrétaire(s) ont dans l’ensemble moins de 45 ans, sont plutôt spécialistes (spécialité médicale ou de plateau technique) et exercent en secteur 2. En revanche, les médecins qui recourent au télésecrétariat sont majoritairement des femmes, des médecins généralistes de secteur 1. Les médecins dans une autre situation sont plutôt des généralistes et de secteur 1.

La secrétaire et son coût

L’analyse des réponses des 1 016 médecins employeurs de secrétaire(s) révèle que plus de la moitié d’entre eux emploie une secrétaire, plus d’un quart en emploie deux, le quart restant en employant trois ou plus. Une secrétaire travaille en moyenne 27 heures par semaine pour accomplir en moyenne sept activités différentes : en priorité la gestion des rendez-vous, l’accueil et la réception des patients puis l’archivage de documents, ensuite, de l’aide aux patients, la transcription et la saisie de comptes rendus médicaux, puis la gestion des commandes et des stocks, la gestion des impayés et l’encaissement des règlements. S’ils préfèrent un secrétariat présentiel au télésecrétariat, c’est précisément parce qu’ils en attendent l’accomplissement de ces diverses tâches. 44 % des médecins employeurs consacrent moins de 10 % de leurs recettes brutes à la rémunération des secrétaires, 30 % d’entre eux de 10 à 14 %.

Un tiers des médecins employeurs estime être « à peu près informés » de la réglementation du travail, un tiers « pas vraiment » et 20 % « pas du tout ». Rien d’étonnant dès lors à ce que 45 % pensent avoir besoin d’aide dans leur rôle d’employeur.

Le télésecrétariat et ses inconvénients

Les 614 médecins rhônalpins utilisant le télésecrétariat recourent à une grande diversité de sociétés proposant ce service (103 sociétés citées !). Quel que soit le mode d’exercice du médecin, en cabinet individuel ou en cabinet de groupe, le nombre d’heures hebdomadaires couverte par le télésecrétariat est en moyenne de 44,8 heures, et cette amplitude constitue le principal avantage du télésecrétariat, dont l’inconvénient est que ses tâches se limitent à la prise de rendez-vous, à la transmission des messages et au transfert d’appels. Le coût mensuel varie de 20 à 2 000 euros mais s’établit en moyenne à 518 euros.

Le coût est le premier motif  cité par 468 médecins qui assurent eux-mêmes leur secrétariat ou qui bénéficient d’une aide bénévole. Si ces médecins avaient la possibilité de prendre un secrétariat, 6 sur 10 privilégieraient un secrétariat présentiel.

Parmi les besoins exprimés par les médecins qui ont répondu à l’enquête, on trouve notamment la nécessité de faire pression sur les pouvoirs publics pour l’obtention de subventions, d’une hausse des consultations et la baisse des charges sociales, et pour la simplification des déclarations. S’exprime aussi un besoin d’information sur le droit du travail, les recrutements et les licenciements.

Comme cela était prévisible, la grande majorité des syndicats a refusé de ratifier l’Accord Cadre Inter Professionnel (ACIP) relatif à la rémunération des équipes pour la coordination des soins.

Principalement raison de cet échec : l’insuffisance des moyens financiers alloués.

376 – Pour la CSMF, le niveau de rémunération était notoirement insuffisant, pour la FMF, le compte n’y était pas, cela n’allait pas non plus pour le SML. Bref, au sein de l’Union National des Professions de Santé (UNPS), on ne trouvait guère de syndicat prêt à signer l’avenant relatif à l’Accord Cadre Inter Professionnel (ACIP) sur la rémunération des équipes pour la coordination de la prise en charge des patients (voir Le Cardiologue n° 375). C’est donc sans surprise que l’on a appris que l’UNPS réunie en assemblée plénière début novembre l’a rejeté, à une large majorité : trente-trois votes contre, un seul pour (celui des sages-femmes) et sept abstentions, dont celle de MG France.

Cet échec est unanimement imputé à l’insuffisance notoire de l’enveloppe budgétaire allouée. « Les textes et les moyens proposés aux professionnels ont, sur le terrain, été jugés irréalistes et trop complexes, a déclaré le président de MG France, Claude Leicher, à l’APM. Le Gouvernement avait estimé à 20 millions d’euros l’investissement sur ce dossier. Le signal donné à l’Asssurance Maladie était clair : la négociation devait être minimaliste et installer le maximum de freins sur la mise en œuvre de démarches de coordination des soins. » Résultat, un texte « hospitalo-centré », selon Jean-François Rey, le président de l’UNPS, où le médecin était finalement incité à ce que son patient soit hospitalisé pour pouvoir mette en place, à sa sortie de l’hôpital, une coordination rémunérée. D’ailleurs, les spécialistes de ville étaient les grands absents du dispositif, ce que l’Union des Médecins Spécialistes (UMESPE) confédérés n’a cessé de dénoncer.

Victime collatérale, l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) visant à assurer la pérennité des Expérimentations de Nouveaux Modes de Rémunération (ENMR) au sein de structures pluridisciplinaires ne sera sans doute pas ratifié non plus, plusieurs syndicats ayant indiqué qu’ils ne signeraient pas un texte sans l’autre. Comme prévu par le ministère en cas de non-accord, c’est un règlement arbitral qui devrait régler la question. Bertrand Fragonard, président délégué au Haut Conseil de la Famille, magistrat à la Cour des comptes et ancien directeur général de la CNAMTS, pourrait en être chargé.

La récente étude d’IMS Health/CRIP sur l’impact économique de l’observance dans le cadre des maladies chroniques offre à la CSMF l’occasion de rappeler que « la question de l’observance ne doit pas reposer sur une culpabilisation des patients qui aurait un effet contraire à celui recherché, mais par une amélioration de leur accompagnement ».

Regrettant « l’épisode calamiteux des négociations pluriprofessionnelles où le Gouvernement a refusé aux professionnels les moyens indispensables pour améliorer sérieusement et efficacement » cet accompagnement, la centrale présidée par Jean-Paul Ortiz « constate que ces nouveaux éléments versés au débat démontrent que, en investissant sur la coordination entre professionnels de santé et la CCAM clinique, le Gouvernement améliorerait considérablement les dépenses de santé en réduisant les coûts induits et les dangers liés à l’inobservance ». La CSMF lui demande donc « de rouvrir ces chantiers de toute urgence en tant que moyens incontournables d’une politique de santé efficace et plus productive qu’une désorganisation comme celle tracée dans la future loi de santé ».

Si réouverture il y a, ce pourrait ne pas être au sein de l’UNPS. En effet, cette instance se trouve à ce jour dans une situation financière d’impasse, ayant dépensé le montant maximal de 800 000 euros conventionnels qui lui est attribué, malgré « un suivi attentif de son budget et des coupes budgétaires ». Dans une lettre à Marisol Touraine, l’UNPS l’informe donc que, faute d’une dotation supplémentaire de 150 000 euros pour pouvoir poursuivre son travail de représentation des professionnels de santé libéraux, son assemblée plénière a décidé « une suspension de toutes ses activités de représentation ».

Le « testing », les médecins n’en veulent pas, l’Ordre non plus.

376 – Parmi les sujets de rejet – et ils sont nombreux – contenus dans le projet de loi de santé, la pratique du « testing » permettant de repérer les éventuels refus de soins des professionnels de santé, notamment à l’égard des patients les plus précaires, suscite la plus vive hostilité des médecins. Dans sa version adoptée en conseil des ministres le 16 octobre dernier, l’article 19 indique que « selon des modalités précisées par décret », chaque ordre professionnel « évalue le respect du principe de non-discrimination dans l’accès la prévention ou aux soins (…) notamment en réalisant ou faisant réaliser des tests permettant de mesurer l’importance et la nature des pratiques de refus de soins ». En revanche, il n’est plus question pour les Ordres de s’appuyer sur un observatoire de refus des soins chargé notamment d’effectuer des tests de situation.

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins a cependant fait savoir que si « testing » il doit y avoir, ce sera sans lui. « Le CNOM a opposé un refus catégorique, déclare Jacques Lucas, vice-président du CNOM. L’Ordre ne peut être à la fois le policier, le juge d’instruction et éventuellement celui qui prononce la sanction. Nous ne nous dérobons pas à nos responsabilités : si un refus de soins est avéré et si une plainte est déposée, l’Ordre suit la procédure habituelle, instruit et, le cas échéant, sanctionne. L’observatoire de refus de soins que prévoyait la version initiale du projet de loi aurait pu relever du Défenseur des droits, pas de l’Ordre des médecins. Si la ministre persévère dans ses visées, il lui faudra trouver un autre opérateur ». Sur le fonds, le CNOM est d‘ailleurs plus que réservé sur le « testing ». « Il s’agit là d’une méthode qu’il nous semble peu souhaitable d’introduire, pas seulement dans le domaine de la santé, mais dans le fonctionnement de la République », commente Jacques Lucas. Il faudrait bien réfléchir avant d’institutionnaliser cette sorte de « police secrète ».

Une étude réalisée à la demande de l’UNAPL montre que l’ouverture à la concurrence des professions réglementées coûtera plus qu’elle ne rapportera, contrairement à l’argumentation avancée par le Gouvernement.

376 – Même si dès son arrivée à Bercy, Emmanuel Macron a indiqué qu’il porterait la réforme initiée par Arnaud Montebourg sur la déréglementation des professions libérales, le ministre des Finances a depuis remis en cause l’objectif chiffré et la méthode employée par son prédécesseur. Il y a sans doute été incité par la vaste mobilisation des professionnels libéraux le 30 septembre dernier à l’appel de l’Union Nationale des Professions Libérales. Mais ni l’intégration de la partie santé du projet de loi rebaptisé « pour l’activité », ni les dénégations du ministre n’ont ramené la sérénité parmi les libéraux, qui continuent de dénoncer un projet élaboré dans la plus grande opacité.

L’UNAPL ne relâche d’ailleurs pas sa vigilance et fourbit ses armes. Son président, Michel Chassang, a annoncé la tenue prochaine d’une manifestation nationale à Paris et présenté une étude réalisée par la société Asterès pour l’UNAPL sur la réalité économique des professions réglementées et les conséquences qu’aurait leur déréglementation.

Sévère critique du rapport de l’IGF

L’étude débute par une sévère critique du fameux rapport de l’Inspection Générale des Impôts (IGF), le rapport Ferrand, qui a inspiré l’avant-projet de loi qui avait « fuité ». Elle souligne que les gains économiques attendus de l’ouverture à la concurrence sont pour le moins incertains, puisque « la levée des règlementations en vigueur présente des coûts directs et indirects importants pour la puissance publique ».

Concernant les coûts directs, il s’agit de ceux induits par la dérèglementation qui représentera un coût pour les professions visées, qu’il devra donc être compensé par un système d’indemnisation et par la mise en place de dispositifs de formation et de reconversion des professionnels concernés par la dérèglementation.

Un impact négatif sur l’emploi

L’étude rappelle que la suppression de la profession d’avoué près les cours d’appel qui a été fusionné avec celle d’avocat a conduit à la destruction de 2 230 emplois (430 avoués et 1 800 salariés) et a représenté un coût total de près de 400 millions d’euros, répercuté sur le justiciable moyennant le paiement d’un timbre fiscal lors des procédures d’appel. Et les notaires estiment à 8 milliards d’euros le coût que générerait la dérèglementation de leur profession.

Et c’est sans compter les coûts indirects qui sont à prévoir. Ainsi, l’ouverture du monopole des pharmacies sur la vente de médicaments à prescription facultative « aurait potentiellement pour effet d’accroître la consommation de médicaments », dont « les incidences sur le système de santé doivent être prises en compte ». Pour ne parler que de la dérèglementation de ces professionnels de la santé. Et sans compter les coûts supplémentaires induits par la mise en place de nouvelles règlementations visant à préserver la qualité des services.

Enfin, du point de vue macroéconomique, l’étude Asterès souligne que « l’impact négatif sur l’emploi et les ressources des professionnels concernés par la restructuration risque d’être important dans une économie à peine sortie de récession », les gains attendus, quoiqu’incertains, ne pouvant être possibles qu’à long terme. Enfin, une telle réforme est « peu cohérente avec la ligne politique actuelle du Gouvernement, de telles conséquences seraient contraires à l’effort d’accroissement des marges des entreprises et de relance de l’investissement privé ».

Tandis que le nombre de syndicats appelant à la grève ne cesse d’augmenter, l’Ordre des médecins et l’Académie de Médecine expriment également leur opposition au projet de loi de santé. 

376 – Plus les jours passent et plus grossissent les rangs des opposants au projet de loi de santé du Gouvernement. Après la CSMF dans ses composantes généraliste (UNOF) et spécialiste (UMESPE), le SML, la FMF, MG France, c’est au tour de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) d’appeler « l’ensemble de la profession à s’élever contre une loi d’étatisation, bureaucratique et coûteuse qui, sous prétexte de vouloir défendre l’intérêt des patients, va leur ôter leur liberté de choix en matière de santé, risque de provoquer une désorganisation complète de l’offre de soins sur les territoires, sans s’attaquer aux vrais enjeux d’efficience sur fond de déficit structurel béant ». Pour son président, Lamine Gharbi, « ce texte, fondé sur un credo idéologique antilibéral, est un casus belli pour les entreprises de santé que nous sommes ».

L’effet domino

La FHP a donc décidé lors d’un comité exécutif extraordinaire d’appeler les cliniques privées à cesser leur activité à partir du 5 janvier prochain. Dans la foulée, le Bloc, qui intègre l’Union Des Chirurgiens de France (UDCF), le Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens (SYNGOF) et l’Association des Anesthésiologistes Libéraux (AAL) a relayé ce mot d’ordre d’arrêt d’activité, qui s’inscrit « en continuité de la mobilisation fin décembre des autres syndicats de médecins libéraux », souligne le Bloc.

Sans rejoindre, bien sûr, les syndicats dans leur mouvement de grève, les vénérables institutions que sont l’Académie de Médecine et l’Ordre des Médecins ont cependant rallié le chœur des opposants où elles font entendre leurs critiques, certes en termes choisis, mais qui n’en sont pas moins sévères.

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) n’émet d’ailleurs pas de critiques, mais formule des « observations ». A propos de la régionalisation de la convention médicale préfigurée dans le projet, il rappelle que les dispositions de cette convention « doivent s’appliquer sur l’ensemble des territoires de santé ». L’Ordre souligne que « la qualité des services et le libre choix par les usagers des médecins et professionnels de santé ne peuvent pas conduire à placer sur un territoire de santé le secteur de l’hospitalisation privée et l’exercice ambulatoire de la médecine libérale sous la tutelle purement administrative de l’ARS ».

Concernant les « pratiques avancées », le CNOM estime que « les évolutions de pratiques professionnelles ne doivent pas conduire à transférer des actes médicaux vers d’autres professionnels sans une analyse soigneuse des conséquences que cela entraîne ». La qualité des services ne saurait supporter que les rémunérations des médecins soient conditionnées aux exigences de l’organisme payeur. Cette position de l’Ordre « n’est pas contraire au versement des honoraires aux médecins libéraux par un tiers payeur, à la condition que ce mode de rémunération ne soit pas celui d’un assujettissement obligatoire, hormis les situations de dispense d’avance de frais pour les ALD, pour des bénéficiaires de droits sociaux, pour les soins relevant de l’urgence », explique le CNOM dans une formulation un rien alambiquée pour signifier son opposition à la généralisation du tiers-payant.

L’Académie de Médecine y met aussi du sien

Résolument contre cette généralisation pour son caractère inflationniste, l’Académie de Médecine va plus loin et se prononce pour… la généralisation d’« un ticket modérateur d’ordre public qui ne serait pris en charge ni par les mutuelles ni par les assurances » pour « responsabiliser chaque partenaire ». Dans le futur « service territorial de santé », l’Académie ne voit pour les généralistes contractants que « des contraintes supplémentaires et un surcroît de tâches administratives », qui risquent de « détourner les plus jeunes du choix de l’exercice de la médecine générale ». Les académiciens de la rue Bonaparte ne voient pas l’intérêt de relancer le DMP, qui a déjà coûté « au moins 210 millions d’euros de 2004 à 2011 et un demi-milliard en incluant les dossiers hospitaliers informatisés ». Un argument plus recevable que cet autre, avancé par l’Académie : « rien ne prouve que, s’il se met en place un jour, le DMP changera réellement les comportements médicaux et apportera beaucoup plus que le dossier que tout médecin a déjà l’obligation de tenir ». L’Académie dénonce aussi la création du nouveau métier d’infirmière clinicienne, redoutant, d’une part, des demandes similaires venant d’autres professions paramédicales et, d’autre part un surcoût pour l’Assurance Maladie et des recours devant les tribunaux. Un peu moins sévères avec le chapitre « prévention », les académiciens renouvellent cependant leur hostilité totale à l’expérimentation de « salles de shoot ». En bref, l’Académie de Médecine estime que le projet de loi de santé « génèrera à court terme plus de dépenses que de bénéfices » et va donc à l’encontre de l’objectif gouvernemental de 50 milliards d’économies sur les dépenses publiques d’ici à 2017.

Il ne manquerait plus que les syndicats hospitaliers s’y mettent et Marisol Touraine aurait alors l’ensemble du corps médical contre son projet. Et cela pourrait bien arriver. Quatre des cinq intersyndicales de praticiens hospitaliers avaient levé leur préavis de grève déposé en octobre pour protester contre les dispositions du projet de loi concernant la gouvernance à l’hôpital. Elles estimaient avoir reçu des garanties suffisantes de la part de la ministre. Mais voilà que trois d’entre elles ont récemment « claqué la porte » d’une réunion avec la DGOS, excédées de ne voir venir ni mesures, ni informations, ni avancées. Le préavis de grève pourrait bien redevenir d’actualité.

Les propositions de rémunération pour la coordination des soins de proximité sont jugées très insuffisantes par la plupart des syndicats médicaux qui, pour l’instant, ne semblent pas disposés à ratifier les accords.

375 – Après un démarrage plus que houleux, les négociations sur la rémunération des soins coordonnés et en équipe qui avaient repris à la rentrée ont abordé ces dernières semaines leur phase finale. En septembre, les partenaires conventionnels ont clarifié le cadre juridique de ces négociations, en avalisant un avenant technique à l’accord cadre interprofessionnel (ACIP) conclu entre l’Union Nationale des Professions de Santé (UNPS) et l’UNCAM, qui conforte la signature, fin juillet, d’un point d’étape admettant le double recours à un ACIP et à des accords conventionnels interprofessionnels (ACI) conclu avec une ou plusieurs professions. Depuis, deux textes ont été soumis par l’UNCAM à l’UNPS et aux organisations syndicales. Le premier est un projet d’avenant à l’ACIP qui détaille les modalités d’intervention des professionnels de santé libéraux qui se coordonnent autour du patient et fixe 11 thèmes  ou « moments clés du parcours de soins » pour lesquels la démarche de soins coordonnés donnerait lieu à une rémunération forfaitaire :

– traitement anticoagulant par AVK ;

– suivi posthospitalisation pour décompensation d’insuffisance cardiaque ;

– suivi post AVC ;

– mise sous insuline des diabétiques de type 2 ;

– accompagnement des patients souffrant de BPCO ;

– accompagnement de patients sous traitement substitutif aux opiacés ;

– prise en charge des plaies chroniques posthospitalisation ;

– soins postchirurgie orthopédique ;

– chirurgie ambulatoire ;

– sortie précoce de maternité ;

– soins palliatifs.

L’Assurance Maladie a proposé les clés de répartition de la rémunération forfaitaire annuelle entre les différents intervenants pour la coordination des soins – assurée par n’importe quel professionnel de santé – et pour la mise en place d’un Plan Personnalisé de Soins (PPS) par le médecin traitant.

Et des chiffres ont été avancés… 

Le forfait rémunérant la coordination serait ventilé à raison de 60 % pour le coordonnateur et 40 % pour l’autre professionnel intervenant, ou 40 % pour le coordonnateur et 60 % pour les autres professionnels intervenants s’ils sont plusieurs. En fonction des combinaisons liées à la complexité des situations des patients, la rémunération totale pourrait varier de 40 à 150 euros.

Le second texte est un projet d’ACI relatif aux structures pluridisciplinaires de proximité visant à assurer la pérennité des expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR). Comme la ROSP, il est fondé sur la contractualisation de la structure avec l’ARS et l’Assurance Maladie et prévoit une rémunération forfaitaire en fonction d’atteinte d’objectifs fixés selon des critères d’accès aux soins, de travail en équipe et d’adossement à un système d’information performant. Selon le barème, une structure avec une patientèle de 4 000 personnes qui atteindrait tous ses objectifs pourrait obtenir entre 3 050 et 6 050 points, soit entre 21 350  et 42 350 euros par an, la valeur du point étant de 7 euros, comme pour la ROSP.

Pour le Président de la CSMF, Jean-Paul Ortiz, le niveau de rémunération envisagé est tout à fait insuffisant, pour l’ACIP comme pour l’ACI. A supposer que les instances confédérales l’y autorisent, il ne signera pas un texte sans l’autre. « Le compte n’y est pas » pour la FMF, mais son président, Jean-Paul Hamon, signera les accords s’il est mandaté pour le faire et pour ne pas pénaliser les médecins qui souhaiteront s’inscrire dans ces dispositifs. Pour l’instant, seul MG France – qui n’est pas adhérent de l’UNPS – souligne l’aspect positif  de ces textes qui engagent « une réforme très profonde du système des soins ambulatoires ».

Pour « tenir » un ONDAM fixé à 2,1 % en 2015, le Gouvernement table sur des économies à hauteur de 3,2 milliards d’euros.

375 – Les députés ont adopté mardi dernier le PLFSS pour l’année 2015. Conformément aux orientations présentées en septembre dernier, le texte prévoit de limiter la croissance de l’Objectif  National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) à 2,1 %, le fixant ainsi à 182,3 milliards d’euros, soit une limitation de la progression des dépenses à 4 milliards d’euros. Il se fonde sur un plan d’économies de 3,2 milliards d’euros l’année prochaine, contre 2,4 milliards en 2014. Lors de la présentation de ce PLFSS en conseil des ministres, le Gouvernement avait indiqué que ce plan d’économies reposera essentiellement sur « une efficience accrue de la dépenses hospitalière, la promotion de la pertinence des pratiques et des prescriptions, la rémunération des produits de santé à leur juste prix et le développement des médicaments génériques », ainsi que sur « l’amplification du recours aux soins ambulatoires ». Le Gouvernement entend ainsi contenir le déficit du régime général d’Assurance Maladie à 6,9 milliards d’euros contre 10,5 milliards en tendance, après 7,3 milliards d’euros cette année et 6,8 milliards en 2013. Il table désormais sur un retour progressif à l’équilibre au-delà de 2018, après un déficit de 5,8 milliards d’euros en 2016, de 3,7 milliards en 2017 et 1,4 milliard en 2018.

L’ONDAM de la médecine de ville est fixé à 2,2 % (83 milliards d’euros), soit légèrement supérieur à celui de l’hôpital fixé à 2 % (76,8 milliards d’euros). L’ONDAM médico-social s’établit à 2,2 % (17,9 milliards d’euros), celui du Fonds d’Intervention Régional (FIR) à 2,1 % pour un montant de 1,6 milliards d’euros.

Le PLFSS 2015 sera discuté au Sénat du 10 au 15 novembre, son adoption définitive par le Parlement devant intervenir au début du mois de décembre.

375 – Si tous les syndicats n’ont pas forcément les mêmes sujets de détestation du projet de loi de santé, il en est portant un qui fait l’unanimité contre lui, c’est la généralisation du tiers-payant que les députés ont adopté lors du vote du PLFSS 2015. Outre des raisons « idéologiques », ils avancent également des arguments d’infaisabilité techniques. Une étude réalisée par un cabinet de groupe de Tourcoing (Nord) et révélée par le site Egora vient les conforter dans leur refus.

Un des médecins du groupe, le Dr Legrand, et son interne ont analysé 65 169 factures entre 2009 et 2013 pour cinq praticiens de ce cabinet où près de 80 % des patients bénéficient du tiers-payant. Il en ressort que le délai moyen des remboursements est de 10,7 jours, feuilles de soins électroniques (FSE) et feuilles de soins papier (FSP) confondues. Pour les FSE, ce délai moyen est de 6,15 jours et de 58 jours pour les FSP. Concernant les FSE, le délai médian est de 5 jours, ce qui veut dire que dans 50 % des cas, le délai conventionnel n’est pas respecté. Rappelons, en effet, que la convention fixe à 5 jours le délai de remboursement des FSE et à 20 jours celui des FSP.

Ces résultats n’ont certes pas valeur nationale, mais le praticien compte étendre son étude à l’échelon national en faisant appel aux généralistes de l’Hexagone via un logiciel permettant de traiter les fichiers ameli.fr anonymisées. Le Dr Legrand se dit sûr que les résultats de l’étude menée dans son cabinet se trouveront confirmés…

375 – Dépassements à la baisse

Selon l’observatoire des pratiques tarifaires placé auprès de la CNAMTS, « la tendance à la baisse des dépassements d’honoraires d’honoraires depuis 2012 se confirme ». Le taux moyen de dépassement des spécialistes libéraux a poursuivi son inflexion au premier semestre, passant à 55,6 % contre 56,3 % en 2013 et 56,9 % en 2011. Le rythme d’infléchissement s’accélère chez les 1 957 PH temps plein ayant une activité libérale à l’hôpital, avec un taux de dépassement tombé à 56,5 % au premier semestre contre 61,8 % en 2013 et 67,4 % en 2012.

Transports sanitaires : moins de taxis conventionnés

Les députés ont voté l’article 45 du PLFSS qui restreint les possibilités de conventionnement entre les taxis et l’Assurance Maladie. Tout nouveau conventionnement sera refusé lorsque le nombre de taxis conventionnés dans un territoire excède un nombre fixé par l’ARS, nombre déterminé en fonction de critères démographiques, géographiques, d’équipements sanitaires du territoire et du nombre de véhicules affectés au transport des patients. Ces dix dernières années, les dépenses de transport ont progressé beaucoup plus vite que les autres postes de dépenses qui composent l’ONDAM (+ 63 % entre 2001 et 2010 contre + 30 % toutes dépenses confondues). Le Gouvernement attend 10 millions d’euros d’économies de cette mesure en 2015.

L’Ordre en congrès

« Médecin : un engagement pour faire progresser la société ». C’est sur ce thème que l’Ordre des médecins a tenu son premier congrès national à la Défense du 16 au 18 octobre dernier, qui a réuni un millier de médecins et personnalités du monde de la santé. Inauguré par le Président de la République, ce congrès « vise à rassembler la profession et à la faire entendre dans les nombreux débats concernant les enjeux de santé ».

Le C à 25 euros, « pas une priorité » pour la ministre

Lors de l’émission « 12/13 Dimanche » de France 3, Marisol Touraine a récemment opposé une fin de non-recevoir à la revendication de l’UNOF-CSMF, de MG France et de la FMF pour un C à 25 euros. Elle a dit préféré une augmentation de « la rémunération qui est liée à tous les actes de dépistage, de santé publique que mettent en place les médecins dans leur cabinet ».

La tentation de soins à l’étranger

Selon un sondage LH2 publié par le CISS, 9 % des Français ont déjà penser à se faire soigner à l’étranger, 2 % seulement ayant franchi le pas. Le moindre coût financier vient en tête des raisons parmi ceux qui n’ont fait qu’y penser. Le dentaire (67 %) et l’ophtalmologie (26 %) viennent en tête de soins envisagés hors de l’Hexagone.

La FHF demande une révision des 35 heures

La Fédération Hospitalière de France demande « solennellement » au Gouvernement d’ouvrir un grand débat sur l’organisation du temps de travail à l’hôpital. Son président, Frédéric Valletoux, qui reproche à Marisol Touraine de « faire comme si le sujet n’existait pas », assure qu’il ne s’agit pas de « revenir sur les 35 heures et la durée légale du travail », mais « d’encourager une remise à plat des accords locaux ». Il estime que, « dans des organisations où 70 % du budget c’est la masse salariale, vouloir faire des économies à l’hôpital sans toucher à l’organisation, c’est réellement passer à côté du sujet ».

Pour boucler le budget 2014 de l’OGDPC, l’Assurance Maladie remet au pot et jusqu’à la fin de l’année : un seul programme sera payé aux professionnels qui n’ont pas encore rempli leur obligation de DPC.

375 – En avril dernier, des estimations avaient montré très clairement que le budget de 166 millions d’euros de cette année pour le Développement Professionnel Continu (DPC) des professionnels libéraux s’avèrerait nettement insuffisant compte tenu d’une montée en charge des adhésions au dispositif plus rapide que prévu.

Face à cette menace de cessation de paiement pour l’Organisme de Gestion du DPC (OCDPC), et pour « assurer une meilleure régulation budgétaire », le Gouvernement a trouvé une parade qui ne lui coûtera rien et qui a pris la forme d’un décret paru le 13 octobre dernier. Ce texte, instaurant la suppression de l’automaticité de la prise en charge des programmes de DPC suivis par les libéraux de santé, indique que l’OGDPC « concourt au financement des programmes de DPC », cette formulation se substituant à celle de l’article R4021 du Code de la santé publique qui stipulait que ces programmes était « pris en charge » par l’OGDPC. Une petite nuance de texte qui fait une grande différence ! Réuni  le 16 octobre dernier, le conseil de gestion de l’OGDPC a entériné cette décision ministérielle et édicté les nouvelles règles.

Pour les professionnels qui se sont inscrits avant le 17 octobre à un ou plusieurs programmes de DPC, rien ne change et ils « seront bien pris en charge pour l’ensemble de leurs inscriptions dans la limite de leur enveloppe annuelle » (3 700 euros). Mais pour ceux qui ont déjà suivi un programme cette année, c’est terminé, ils ne peuvent en suivre un autre d’ici à la fin de l’année ou, s’ils le font, ce sera à leurs frais. Quant aux professionnels libéraux qui n’en n’ont encore suivi aucun cette année, l’OGDPC ne prendra en charge que « la première inscription réalisée à un programme de DPC débutant en 2014, « afin de permettre à chaque professionnel de santé qui le souhaite de répondre à son obligation » de suivre au moins un programme de DPPC annuel, indique l’OGDPC.

Le conseil de gestion de l’OGDPC a par ailleurs voté une augmentation de 13 millions d’euros du budget 2014 consacré au DPC des libéraux, 10 millions venant de l’Assurance Maladie et 3 millions étant pris sur la partie « gestion administrative » du budget de l’OGDPC et redéployés du fait d’économies réalisées. « En n’autorisant plus qu’un seul programme pris en charge d’ici à la fin de l’année, le déficit se trouve réduit de moitié, commente Eric Perchicot, président du SNSMCV. Avec, en plus, la rectification de 13 millions votée par le conseil de gestion, le budget 2014 de l’OGDPC sera ainsi tenu. »

« Sur un budget de 166 millions d’euros pour l’ensemble des professionnels libéraux en 2014, 120 millions étaient théoriquement dédiés aux médecins, explique Eric Perchicot. Et en réalité, cette enveloppe actuelle dédiée aux médecins était suffisante à ce stade. Mais compte tenu de la fongibilité des enveloppes, les médecins payent pour les dépassements des pharmaciens et des infirmiers qui ont explosé leur enveloppe. La montée en charge du système a été plus rapide que prévue, dès lors il est vite apparu que le budget serait insuffisant. » Et il y a peu de chance que le budget 2015 du DPC des libéraux –qui n’a pas encore adopté- soit adéquat.

Autant dire que les syndicats n’ont pas apprécié ces changements imposés dans le dispositif DPC. Dans un communiqué commun, la CSMF, MG France, la FMF et le SML exigent « l’ouverture d’une concertation immédiate, promise depuis des mois pour faire évoluer le dispositif, sur les bases des propositions constructives faites par les professionnels de santé en s’appuyant sur les standards européens des besoins de formation » et appellent « tous les professionnels de santé à s’élever fermement contre la destruction programmée de leur dispositif de formation ».

Une concertation, pilotée par le ministère de la santé, devrait s’ouvrir en novembre, qui devrait durer plusieurs mois, selon Monique Weber, la directrice générale de l’OGDPC. Plusieurs pistes pourraient être explorées. Outre la limitation du nombre de programmes suivis chaque année par les professionnels et la réduction du coût de formation, dans une logique de forfait, il pourrait être également envisagé de privilégier les programmes qui conduisent le plus à améliorer la qualité et la sécurité des soins.

Mais on pourrait aussi réfléchir à l’instauration d’ « équivalents de DPC », c’est-à-dire des actions de formations qui pourraient permettre aux professionnels de remplir leur obligation de DPC sans impliquer le financement par l’OGDPC. Reste à en définir les critères d’acceptabilité ! L’industrie pharmaceutique en sera-t-elle exclue ? « On va repartir comme avant, avec, à côté du DPC, de la FMC soutenue par l’industrie pharmaceutique, estime Eric Perchicot. Une solution qui, n’en déplaise à certains, n’inféode pas les médecins aux laboratoires, qui leur laissent une complète autonomie dans le choix et le traitement des thèmes. »

Unis dans leur opposition au projet de loi de santé les syndicats médicaux pourraient l’être aussi dans leurs actions pour y faire barrage.  

375 – Présenté en conseil des ministres sans aucune modification par rapport à la version qui avait suscité une hostilité générale chez les médecins, le projet de loi de santé voit l’ensemble des syndicats médicaux exceptionnellement unis contre lui. Après l’appel à la fermeture des cabinets entre le 24 et le 31 décembre lancé par trois syndicats de généralistes, l’UNOF-CSMF, MG France et la FMF, les spécialistes confédérés (UMESPE) réunis en comité directeur extraordinaire ont décidé « d’appeler l’ensemble des médecins spécialistes à une mobilisation collective et urgente ». 

L’UMESPE les appelle donc à « s’engager au côté des médecins généralistes dans le mouvement de fin décembre ». Son président, Patrick Gasser, détaille les points inacceptables du projet de loi : « Tout d’abord, si nous sommes attachés au tiers-payant social, nous sommes fondamentalement opposés à sa généralisation, et pas seulement pour des raisons techniques. Nous exigeons le retrait des modalités définissant le service public hospitalier qui, de fait, en excluent les établissements privés ; l’interdiction du secteur 2 pour les cliniques  souhaitant participer au service public est inacceptable et, d’ailleurs, les hôpitaux, où se pratiquent les dépassements d’honoraires les plus importants dans le cadre de l’activité privée, ne rempliront pas non plus les critères souhaités ! Nous refusons les “pratiques avancées” qui sont une habile façon de modifier les compétences des métiers : ce n’est pas à une loi de s’attaquer aux contours de nos métiers, c’est à la profession qu’il appartient de construire les délégations. Nous sommes totalement opposés au “service territorial de santé au public”, à l’omnipotence des ARS et au contournement de la convention nationale qui se dessine très clairement dans le projet de loi. Enfin, nous constatons qu’on ne parle pas des spécialistes de ville, mais on veut nous faire croire à une prise en charge des patients au meilleur coût et à une meilleure qualité sans les spécialistes de proximité. C’est une ineptie ! » C’est pour toutes ces raisons que l’UMESPE a décidé, outre sa participation au mouvement de grève de fin décembre, l’organisation d’ « états généraux de la médecine spécialisée » début décembre, qui seront « le top départ de la mobilisation de la médecine spécialisée ».

Les Anticoagulants Oraux Direct (AOD) n’augmentent ni le risque hémorragique ni le risque thrombotique, selon deux études menées par l’Assurance Maladie et l’ANSM.

374 – Face à une envolée de leur prescription, les Anticoagulants Oraux Directs (AOD) avaient été mis sous haute surveillance à la fin de l’année dernière. L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), la Haute Autorité de Santé (HAS) et la Caisse nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) se sont mobilisés afin de favoriser leur bon usage, « sans arrière-pensée économique » (voir Le Cardiologue n° 368-369). 

Les trois organismes déclaraient alors que « si les données de surveillance relatives à ces spécialités montrent des effets rapportés conformes à ceux qui étaient attendus, en particulier sur le plan hémorragique, la surveillance renforcée relative à ces nouveaux anticoagulants oraux a aussi identifié des risques de saignement et de thrombose ».

Pas de surrisque hémorragique lors de l’initiation d’un AOD

Ces mêmes organismes ont présenté cet été les résultats de deux études pharmaco-épidémiologiques (NACORA-BR et NACORA-Switch) rassurants quant à la sécurité de ces médicaments. La première, menée par l’ANSM, a comparé les risques – en particulier hémorragiques – entre les patients traités par AOD en relais d’un traitement par AVK et ceux restés sous AVK. La seconde étude, pilotée par la CNAMTS, a étudié la survenue d’éventuels événements hémorragiques et cardiovasculaires chez les patients pour lesquels ont été initiés des AVK ou des AOD.

L’étude de l’Assurance Maladie (NACORA-BR) a observé « en vie réelle » les accidents survenus 90 jours après le début d’un traitement par anticoagulants, quelle que soit l’indication, chez plus de 72 000 patients (plus de 12 000 sous dabigatran, 10 000 sous rivaroxaban et 49 000 sous AVK). « L’enseignement général de cette étude est qu’il n’y a pas de surrisque hémorragique lors de l’initiation d’un AOD », a indiqué Luc Barret, médecin conseil national, en présentant les résultats de l’étude. Aucun effet significatif n’a été repéré pour les complications thromboemboliques, qu’il s’agisse des AVC ou des infarctus du myocarde. Les résultats de l’étude sont donc « globalement rassurants sur le rapport bénéfice/risque des AOD » et « cohérents » avec les données d’autres études internationales.

Les mêmes conclusions ont été tirées de l’étude de l’ANSM (NACORA-Switch) qui a comparé 9 520 patients initialement sous AVK et passant sous AOD à 15 300 patients restés sous AVK. Quatre mois après le passage à un AOD, les patients ne connaissent pas significativement plus d’hémorragies majeures (0,5 % contre 0,6 %), d’AVC ischémique et d’embolie systémique (0,3 % contre 0,2 %), ni d’infarctus du myocarde (0,4 % contre 0,3 %) que les patients restés sous AVK.

Une prudence de mise

Pour autant, la CNAMTS comme l’ANSM restent prudentes et soulignent que ces deux études ont été menées sur des périodes courtes et en France, dans une phase de montée en charge des traitements par AOD. La prescription d’AOD semble se stabiliser cette année avec 50 000 à 60 000 traitements initiés par trimestre. Les deux études vont donc être reconduites, avec des données de 2013 et sur des durées de suivi des patients plus longues.

En outre, la CNAMTS prévoit d’autres études, notamment une qui portera sur les causes de décès liés aux AOD et aux AVK et une autre sur l’observance des AOD, qui devrait être publiée cet automne. Il faut insister sur l’importance de l’Education Thérapeutique du Patient, ainsi que le soulignait dans nos colonnes le Pr Ludovic Drouet, angiologue-hématologue et directeur de la clinique des anticoagulants à l’hôpital Lariboisière (Paris).

Les médias rendent régulièrement compte d’une situation catastrophique  dans les urgences hospitalières. 

374 – Une étude de la DREES parue cet été nuance quelque peu cette vision. L’étude a porté sur 24 heures (le 11 juin 2013, de 8 h à 8 h le lendemain) et contrairement aux organismes complémentaires de santé, les points d’accueils sollicités (736) ont répondu très largement (734). Sur les 52 018 personnes qui sont passées aux urgences ce jour-là, 81 % ont été pris en charge dans le public, 13 % dans le secteur privé commercial et 6 % dans le secteur privé  but non lucratif.

Il résulte de cette étude que 48 % des patients qui n’ont pas été orientés vers une Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) sont restés moins de deux heures dans un service d’urgence, dont 19 % moins d’une heure. Le passage aux urgences a duré de quatre à six heures pour 12,3 % des patients, de six à huit heures pour 5,1 % et a dépassé les huit heures pour 4 % des patients. La DREES indique qu’en 2002, 55 % des patients disaient avoir passé moins de deux heures aux urgences.

L’enquête de la DREES montre également que 76 % des patients sont repartis à leur domicile, 20 % ont été hospitalisés, 2 % ont quitté les urgences sans attendre et 0,5 % sont sortis contre avis médical. Pour 20 % des patients hospitalisés, plus d’un appel de la part de l’équipe soignante pour trouver un lit ou une place a dû être passé et le délai d’obtention d’un lit a excédé les quatre heures dans 10 % des cas.

Enfin, l’étude relève que « la part des patients hospitalisés est plus élevée quand le conseil final de se rendre aux urgences émane d’un médecin, du DAMU ou des pompiers (30 % versus 10 % pour les patients venus de leur propre initiative) ». Ce qui vient confirmer, s’il en était besoin, l’importance de la régulation en amont des urgences.

Faute de transmission de données, l’analyse de la DREES sur les frais de gestion des complémentaires santé reste lacunaire.

374 – On se souvient que la LFSS 2012 avait demandé au Gouvernement un rapport comparant les coûts de gestion des complémentaires santé et des organismes de base d’Assurance Maladie. Dans un rapport paru début juillet de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) indique qu’après une première tentative, elle a renoncé à une telle comparaison « les activités des organismes complémentaires et des organismes de base étant par nature différentes et imbriquées ».

La DREES s’est donc limitée à l’analyse des frais de gestion des complémentaires avec non moins de difficultés ! En avant-propos, la DREES indique que « les réponses très partielles à l’état statistique complémentaire relatif aux frais de gestion et à certains dispositifs particuliers (délégation de gestion d’un régime obligatoire, CMU complémentaire et ACS) ne permettent pas d’approfondir l’analyse sur les frais de gestion, en particulier de calculer le montant des frais de gestion par bénéficiaire, ni même d’évaluer précisément l’impact des dispositifs sur les comptes des organismes ».

L’étude de la DREES confirme l’existence de « charges de gestion très variable selon le type d’organisme ». En 2012, le ratio charges de gestion sur prestations « est en moyenne plus faible pour les Institutions de Prévoyance (16,1 %) et plus élevé pour les sociétés d’assurance (25,5 %), le mutuelles se situant au milieu (22,8 %). » Et au sein de chaque famille de complémentaires, des écarts importants sont constatés. Mais là encore, l’insuffisance des données fait que « comme l’année dernière, il n’est pas possible de présenter les rations par nombre de personnes servies une fois dans l’année et encore moins par nombre de lignes d’actes ou nombre de décomptes », précise la DREES. Tout comme il demeure impossible de décomposer le coût de gestion « en fonction du mode de transmission, flux électronique ou envoi papier ».

Une nouvelle étape a été franchie cet été dans l’amélioration de la couverture maternité des professionnelles de santé libérales. 

374 – Un décret est en effet paru, en application de l’article 38 de la LFSS 2014, qui permet aux femmes médecins et aux auxiliaires médicales de bénéficier d’indemnités journalières en cas de grossesse difficile. 

Ainsi, depuis le 21 août dernier, les professionnelles libérales peuvent obtenir « dès le quatrième jour de l’incapacité de travail » une IJ de 42,77 euros par jour pour une durée maximale de 87 jours consécutifs, soit l’indemnité journalière maximale du régime générale. Jusqu’à présent, les professionnelles libérales relevant du régime d’assurance obligatoire des Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés (PAMC) bénéficiaient, comme les salariées, du repos supplémentaire de deux semaines accordé en cas de grossesse pathologique, mais elles ne pouvaient pas être indemnisées en cas d’arrêt de travail survenant en amont du début du congé maternité, leur régime d’invalidité ne déclenchant le versement d’IJ qu’à compter du 91^e jour d’arrêt en cas d’incapacité médicalement constatée.

Selon les calculs de Bercy, le coût annuel de cette mesure – concernerait potentiellement 650 femmes – s’élèverait à 2,5 millions d’euros. MG France, qui a toujours été en pointe pour l’amélioration de la couverture maternité des femmes médecins, a salué cette avancée en relativisant cependant la compensation de perte de revenu, son président, Claude Leicher, soulignant que « le montant de ce revenu minimal bien légitime, ne suffit pas à couvrir les frais professionnels fixes d’une installation ».

Le dispositif du Développement Professionnel Continu connaît un succès…trop grand pour les moyens financiers qui lui sont alloués.

374 – L’Organisme Gestionnaire du DPC (OGDPC) a publié son premier rapport d’activité portant sur l’année 2013. L’année dernière, 72 984 professionnels de santé (98 % de libéraux et 2 % de salariés des centres de santé) se sont inscrits à au moins une session d’un programme de DPC terminé à la fin de l’année et pris en charge par l’OGDPC.

Avec 29 484 participants, les médecins arrivent en tête, devant les pharmaciens (15 539) et les infirmiers (13 995). Au total, tous professionnels confondus, ce sont 101 432 inscriptions qui ont été effectuées. Jusqu’au 30 juin 2013 (période transitoire), 2 007 organismes de DPC (ODPC) ont été enregistrés. Au cours du second trimestre 2013, sur les 2 033 ODPC qui en ont fait la demande, 120 ont été enregistrés, dont 87 qui avaient bénéficié du régime transitoire. Sur l’ensemble de l’année, 12 641 programmes de DPC ont été publiés sur le site de l’OGDPC. Il a été accordé 2 480 avances de trésorerie aux ODPC et 19 063 indemnisations de professionnels de santé.

Sur les 155,1 millions d’euros de budget (dont 8 pour les frais de structure), 21,3 millions n’ont pas été consommés. Seules les actions de formation des professionnels libéraux montrent une « surconsommation » de 827 000 euros. Et l’année 2014 n’annonce pas une amélioration. En raison de l’augmentation rapide des adhésions, le budget de 166 millions d’euros n’y suffira pas. Et le Gouvernement ne prévoit pas de rallonge budgétaire, mais a concocté un projet de décret visant à « assurer une meilleure régulation budgétaire ». Il prévoit la suppression de l’automaticité de la prise en charge des programmes de DPC suivis par les libéraux de santé. Ces programmes ne seraient plus, comme le stipule l’article R4021-9 du Code de la Santé Publique, « pris en charge » par l’OGDPC. Selon la formulation du projet de décret, l’OGDPC « concourt au financement des programmes de DPC ». La nuance est de taille !

Annoncée par Arnaud Montebourg et confirmé par son sucesseur, Emmanuel Macron, la réforme des professions réglementées rencontre l’opposition déterminée des professionnels libéraux.

374 –  » De nombreuses professions sont en situation de monopole et captent par leur position des revenus à la population pour des services payés trop chers qui entament le pouvoir d’achat des ménages. » C’est ce qu’avait déclaré le ministre de l’Economie, du Redressement productif et du Numérique, Arnaud Montebourg, en juillet dernier, avant d’être démissionné « de son plein gré » pour ses critiques d’un Gouvernement auquel il appartenait. 

Une réforme pour le pouvoir d’achat

Il annonçait ainsi une réforme devant intervenir dans le cadre d’un projet de loi de croissance et de pouvoir d’achat et qui devrait permettre de restituer 6 milliards d’euros de pouvoir d’achat aux Français. Dans le collimateur, « certaines professions de santé » et les huissiers, avocats, greffiers, etc. Concernant le secteur de la santé, il s’agirait notamment d’autoriser la vente par la grande distribution des médicaments à prescription médicale non obligatoire pour faire ainsi jouer la concurrence et faire baisser leur prix. Le projet envisage également l’ouverture des Sociétés d’Exercice Libéral (SEL) à des investisseurs étrangers.

Inutile de dire que l’annonce de l’ex-ministre a suscité l’hostilité de l’ensemble des professionnels concernés. L’Union Nationale Professions Libérales (UNAPL), qui fédère 64 syndicats de professions libérales est immédiatement monté au créneau, dénonçant des propositions « visant à déréglementer certaines professions libérales, en faisant croire qu’elles seraient responsables du défaut de croissance de notre pays et de la perte de pouvoir d’achat des Français ». Pour son président, le Dr Michel Chassang, « nos professions n’ont pas été réglementées pour protéger les professionnels, mais les usagers », et les déréglementer reviendrait à abattre « un rempart contre la loi du plus fort et du plus riche pour le citoyen ».

Une mise en garde au Gouvernement

De son côté, le Conseil National des Professions de Santé, présidé par le pharmacien Philippe Gaertner, « met en garde le Gouvernement contre la suppression d’une réglementation qu’il a lui-même instaurée et qui risque de conduire à une véritable anarchie où le consommateur serait perdant ». Pour le CNPS, réglementation et monopole « sont une garantie et une chance pour les consommateurs, car elles obéissent à des règles déontologiques », excluant notamment la publicité.

Le départ d’Arnaud Montebourg n’a pas sonné l’abandon de ce projet et son successeur à Bercy, Emmanuel Macron, a confirmé début septembre devant les députés qu’il était toujours d’actualité. Sans attendre le dialogue annoncé par le ministre avec les représentants des professions libérales, l’UNAPL a fourbi les armes de sa riposte lors d’un Conseil National extraordinaire. Outre une « journée d’action nationale » le mardi 30 septembre qui sera « une journée sans professionnels libéraux », l’UNAPL a également prévu une « campagne de mass-tweets » et du lobbying intensif auprès des parlementaires et des élus locaux , le tout accompagné d’une pétition nationale en ligne.

Et si cela ne suffit pas à faire plier le Gouvernement, « il y aura des actions plus dures », prévient Michel Chassang. Le président de l’UNAPL ne se dit pas contre à toute réforme. « La simplification, voilà qui pourrait permettre de baisser les coûts, mais certainement pas une mise en concurrence telle qu’elle est envisagée par le Gouvernement qui ne ferait que des perdants, chez les professionnels comme chez les usagers. »

La mise sous entente préalable des médicaments onéreux et l’extension de la ROSP sont au menu de la nouvelle Convention d’Objectifs et de Gestion de la CNAMTS pour les quatre ans à venir.

374 – La Convention  d’Objectifs et de Gestion (COG) 2014-2017 passée entre la Casse Nationale des Travailleurs Salariés (CNAMTS) et l’Etat comporte vingt et une fiches qui se déclinent selon quatre grands axes. Le premier tend à « garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins ». Une des fiches vise ainsi à « développer une démarche active pour favoriser l’accès aux droits et aux prestations, notamment pour les assurés les plus fragiles ».

Pour ce faire, il est prévu de mettre en place et de développer la démarche PLANIR, qui consiste à repérer les situations de vulnérabilité, de communiquer auprès des potentiels bénéficiaires et d’accompagner les assurés grâce à des actions adaptées au contexte local des territoires.

Le second axe concerne « le service et la relation avec les usagers, et affiche notamment l’objectif de “développer de nouveaux services pour les professionnels et  les établissements de santé, et renforcer leur promotion” et l’ambition d’organiser la dématérialisation des échanges avec les employeurs ».

Le troisième axe s’intitule « Stratégie Nationale de Santé (SNS) et efficience du système de soins » et les fiches qui s’y rapportent reprennent en effet l’essentiel de la SNS : « Favoriser le développement de la prévention » ; « Favoriser l’organisation des soins de proximité » ; « Promouvoir le développement et la mise en œuvre de référentiels de bonnes pratiques médicales et paramédicales » ; « Conforter la gestion du risque et l’efficience du système de soins » ; « Mieux connaître le système de santé et promouvoir ses transformations » ; « Poursuivre et renforcer la lutte contre la fraude, les activités fautives et abusives ».

Concernant la prévention, la COG définit vingt-deux actions. L’Assurance Maladie entend « développer les services de prévention en lien avec le médecin traitant », en fonction des besoins et/ou des épisodes de vie des assurés. Cela concernera notamment l’incitation des femmes enceintes à bénéficier d’un examen bucco-dentaire pris en charge à 100 %, le renforcement des ateliers de prévention pour les femmes en situation de vulnérabilité sociale, le développement d’un programme de prévention et de repérage de la BPCO et la mise en place d’un programme de soutien à l’arrêt du tabac.

Parmi les mesures envisagées dans ce chapitre, on trouve la mise sous entente préalable des médicaments onéreux. Deux catégories de produits seraient concernées, « les produits dont le coût de traitement est significativement supérieur aux traitements de comparaison et les produits intrinsèquement onéreux ».

Evoquée à la fin de l’année dernière pour les nouveaux Anticoagulants Oraux Directs (AOD), la mise sous entente préalable n’a finalement pas été adoptée pour ces médicaments, mais elle devrait l’être pour les nouveaux Antiviraux à Action Directe (AAD) homologués dans le traitement de l’hépatite C chronique.

La COG 2014-2017 prévoit également l’extension de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). « L’Assurance Maladie mènera des travaux pour l’élaboration d’une ROSP pour d’autres spécialités (endocrinologues, chirurgiens, pédiatres) en tenant compte de l’articulation avec le rôle du médecin généraliste et la capacité à définir des indicateurs pertinents », indique le texte, qui précise également qu’ « une analyse sera menée en 2014 en vue de proposer des modifications des indicateurs actuels », dont la « pertinence scientifique » sera réexaminée « au regard de l’évolution des données scientifiques ». Il est aussi prévu que la ROSP puisse être « déclinée et adaptée dans d’autres secteurs, tant en établissements de soins qu’en EHPAD.

Enfin, le quatrième axe de la COG a trait à « l’efficacité collective de l’Assurance Maladie » et comporte, entre autres objectifs, celui d’ « approfondir le fonctionnement en réseau entre les caisses et les services du contrôle médical ».

Avec du retard sur le calendrier prévu, les négociations sur la rémunération des équipes et la pérennisation des Expérimentations de Nouveaux Modes de Rémunération (ENMR) avancent. Mais la grande inconnue reste le montant des enveloppes financières qui y seront consacrées.

374 – Dès l’ouverture des négociations sur la rémunération des équipes en avril dernier, il a été clair que l’accord n’interviendrait pas à la mi-juillet conformément au vœu de Marisol Touraine, mais beaucoup plus tardivement. Dès la première réunion, en effet, un profond désaccord s’est fait jour entre les participants concernant le cadre juridique dans lequel devaient s’inscrire ces négociations, les uns réclamant un Accord Cadre InterProfessionnCIP), les autres étant favorables à des Accords Conventionnels Interprofessionnels (ACI).

Rappelons que l’ACIP fixe des dispositions communes à l’ensemble des professions conventionnées, mais ne peut être décliné régionalement, tandis qu’un ACI concerne les seules professions signataires et donne lieu à une contractualisation adaptée au niveau régional et individuel.

Si les ACI ont les faveurs de MG France et du directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem, elles sont « synonymes de division » pour l’ensemble des autres partenaires, adhérents de l’Union Nationale des Professions de Santé (UNPS) qui avaient claqué la porte dès la première réunion.

Après une dizaine de réunions « techniques » qui ont permis le retour de tous autour de la table des négociations, un « point d’étape » a été signé le 23 juillet par dix organisations syndicales, dont la CSMF et MG France. Par ce document, les partenaires conventionnels « s’accordent sur la nécessité d’utiliser les deux outils juridiques », à savoir l’ACIP et les ACI directement conclus avec une ou plusieurs professions.

Une signature sur un coin de table

Neuf syndicats (dont le SML) se sont aussitôt élevés pour dénoncer la signature de ce point d’étape « sur un coin de table, par une minorité de syndicats de professionnels libéraux » et qui permet des ACI « fermant la porte à l’ensemble des professions concernées ». Un rien embarrassée, la CSMF a fait savoir qu’elle avait signé le point d’étape « pour permettre aux médecins d’échapper au couperet du règlement arbitral » qu’avait effectivement annoncé Marisol Touraine en cas d’échec des négociations.

Les négociations ont repris début septembre et ont débouché sur un projet d’avenant à l’ACIP, qui définit les règles communes à l’organisation du travail en équipe. Le texte souligne la nécessité de « conforter le travail en équipe autour du médecin traitant, condition indispensable pour améliorer l’accompagnement des patients par la coordination des soins de ville et en veillant au juste recours aux soins hospitaliers ». Il met en avant l’intervention des professionnels dans la prise en charge des pathologies chroniques (pathologies cardiovasculaires, diabète, BPCO, maladie rénale chronique, maladie neurodégénératives), le suivi des patients sous Traitement Substitutif aux Opiacés (TSO) et dans les programmes d’accompagnement du retour à domicile type PRADO.

Le projet d’avenant précise également que les rémunérations prendont la forme d’un « forfait par patient » inclus dans une démarche de soins coordonnés, « que celle-ci corresponde à un épisode ponctuel ou à un suivi au long cours ». Ce forfait serait réparti entre les professionnels intervenant dans la prise en charge et « modulé en fonction du rôle de chacun au sein de l’équipe de soins (coordonnateur ou non) et ce, quelle que soit la profession exercée ». On avance, on en sait un peu plus, sauf l’essentiel : le montant de l’enveloppe qui sera attribuée à ces rémunérations des équipes…

Les spécialistes oubliés

Les spécialistes confédérés s’exaspèrent de plus en plus de « la mise à l’écart systématique de la médecine spécialisée libérale dans la loi de santé et dans les négociations sur les soins coordonnés ». L’Union des Médecins Spécialistes (UMESPE/CSMF) estime que par cette exclusion « le Gouvernement passe à côté d’une vraie structuration territoriale qui amènera plus de performance dans le système de soins » et rappelle que « des études scientifiques étrangères montrent que l’efficience et la performance des prises en charge passent par la mise en place d’une vraie coordination entre le médecin traitant et le spécialiste ». 

Pas de grandes nouveautés dans la présentation de la future loi de santé faite par Marisol Touraine par rapport à la Stratégie Nationale de Santé présentée il y a un an. La ministre de la Santé a indiqué que le projet de loi s’organisera autour de quatre grandes orientations – la prévention, le service territorial de santé publique, l’innovation et la nouvelle gouvernance du système de santé – qui constitueront sans doute les quatre grands titres de la loi.

Présentée comme « un des socles » de la politique de santé, la prévention donnera « la priorité à la jeunesse » et renforcera « notre soutien aux plus fragiles », a déclaré la ministre. Parmi les mesures prévues, un « parcours éducatif de santé » sera instauré, de la maternelle au lycée. Une réflexion est en cours sur la forme que prendra « l’outil » le mieux approprié pour « rendre compréhensible une information sur la qualité nutritionnelle des produits alimentaires industriels ».

La prévention

Parce que la prévention se construit « avec les professionnels de santé », selon les termes de Marisol Touraine, le projet de loi ouvrira la possibilité pour les parents « de choisir un médecin traitant pour leur enfant », généraliste ou pédiatre.  A ce chapitre également est inscrite la mise en place d’un « Institut pour la prévention, la veille et l’intervention en santé publique », qui devrait regrouper l’Institut national de Veille Sanitaire (InVS), l’Institut National de Prévention et de l’Education pour la Santé (INPES) et l’Etablissement de Préparation aux Urgences Sanitaires (EPRUS).

Le service territorial de santé publique

Le service territorial de santé publique « mettra en place une organisation accessible, lisible et compréhensible ». Il reviendra à ce service de « faciliter la structuration territoriale des soins primaires ». Il concernera les soins de proximité, la PDS, la prévention, la santé mentale et l’accès aux soins des personnes handicapées, domaines qui ont vocation à « être déclinés territoire par territoire ».

Sans surprise, la généralisation du tiers-payant est réaffirmée d’ici à 2017 pour garantir l’accès aux soins pour tous. Dans un premier temps, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) se voit chargée d’amorcer le mouvement en gérant l’extension du tiers-payant aux bénéficiaires de l’ACS en 2015.

Concernant la PDS – qui reste du ressort des ARS – Marisol Touraine a annoncé la création d’un numéro d’appel unique à trois chiffres dans chaque département pour la garde en ville. L’organisation des parcours de soins est aussi au menu du projet de loi et prévoit, entre autre, la relance du DMP, dont la maîtrise d’ouvrage est confiée à la CNAM, solution jugée plus « opérationnelle » étant donné son omniprésence territoriale et ses habitudes de relations avec les professionnels de santé.

Côté hôpital, le projet de loi instaure l’obligation de créer des groupements hospitaliers de territoire permettant la mutualisation des activités, des achats, des fonctions centrales et des systèmes d’information.

L’innovation

C’est au chapitre « innovation » de la future loi que sera inscrite la reconnaissance de « nouveaux métiers », comme celui d’infirmier clinicien, et la généralisation  du dispositif de convention unique à toutes les catégories d’établissements de santé pour les essais cliniques à promotion industrielle.

La nouvelle gouvernance

Enfin, dans le domaine de la gouvernance, le projet prévoit notamment « la rénovation du dispositif conventionnel » par son adaptation « régionale et territoriale », qui inquiète au plus au point les syndicats médicaux.

Concernant les usagers, l’obligation de leur représentation s’étendra à « toutes les agences nationales de santé » et une commission des usagers sera créée. Par ailleurs, le projet de loi instaure la possibilité pour les victimes d’un accident sanitaire d’ampleur de mener une action de groupe.

Annoncé à l’origine pour cette année, l’examen du projet de loi de santé par le Parlement ne commencera qu’au début de 2015, après son passage au Conseil d’Etat cet été et sa présentation en conseil des ministres en septembre prochain.

Les médecins et pharmaciens, mais en tout premier lieu les patients, sont régulièrement confrontés à de ruptures d’approvisionnement de médicaments. Selon l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de Santé (ANSM), 32 % des ruptures concernent des médicaments dispensés à l’hôpital, 27 % sur des produits dispensés en ville et 41 % sur des médicaments délivrés à la fois en ville et à l’hôpital.

Les entreprises du médicament (Leem) ont voulu cerner les causes de ces ruptures régulières d’approvisionnement en menant une enquête sur un an, de septembre 2012 à octobre 2013 auprès de 90 laboratoires ayant déclaré au moins une rupture auprès de l’Agence Nationale de l’ANSM. La moitié d’entre eux a répondu qui représentait 70 % des cas de ruptures. Sur la période de l’enquête, 324 ruptures et 103 risques de ruptures ont été recensés, qui concernaient les médicaments « indispensables » dans 28 % des cas et des produits « moins indispensables » dans 72 % des cas.

En tête des causes identifiées viennent les défauts dans la production (problèmes techniques, de qualité, d’importation, d’indisponibilité de la matière première, etc.) qui ont provoqué un tiers des rupture d’approvisionnement, suivis par l’insuffisance des capacités industrielles liées à l’augmentation des ventes qui est à l’origine de 28 % des ruptures.

La complexité des sites de fabrication

Les ruptures de stock, qui découlent d’une indisponibilité en amont chez les fabricants, ont de multiples origines « toutes ou presque de nature économique, à commencer par l’externalisation massive de la production des matières premières à usage pharmaceutique », indique le Leem. L ‘éloignement et la multiplication des sites d’extraction, de fabrication et de façonnage complexifie le processus de contrôle de chaque étape de la chaîne de fabrication et la fragilise, la moindre défaillance d’un des sites pouvant la paralyser.

Quant aux ruptures d’approvisionnement, dues à un problème en aval qui empêche la délivrance par le pharmacien, elles ont, elles aussi, plusieurs causes, dont la dépendance des officines des 181 centres de grossistes-répartiteurs (une erreur de planification dans l’un ou plusieurs d’entre eux provoque la rupture), la gestion à flux tendu des officines dans un souci d’efficience

Enfin, l’enquête du Leem montre que toutes les classes de médicaments peuvent connaître des ruptures : traitement hormonaux (33 %), anti-infectieux, anticancéreux et système nerveux central (16 % chacun), système cardiovasculaire (7 %), système génito-urinaire et système respiratoire (3 % chacun). La durée des ruptures est en moyenne de 94 jours, allant de 0 à 13 mois.

Un décret fixe les mentions obligatoires qui doivent figurer sur une ordonnance rédigée dans un pays membre de l’UE pour être honorée dans un autre Etat membre.

Les vacances sont là et vous délivrez des ordonnances à des patients qui s’en serviront peut-être pour se faire délivrer des médicaments dans un autre pays membre de l’UE que la France. Pour ce faire, elle doit comporter certaines mentions obligatoires que fixe un décret paru au Journal Officiel le 27 décembre dernier, « relatif à la reconnaissance des prescriptions médicales établies dans un autre Etat membre de l’Union Européenne ». 

Pour que ces patients puissent faire honorer leur ordonnance sans problème, doivent y figurer les mentions suivantes : les coordonnées du prescripteur, la durée du traitement et/ou, le cas échéant, le nombre d’unités de conditionnement et le nombre de renouvellements. Doivent aussi être portés sur l’ordonnance les nom, prénoms, sexe, âge de la personne et, si nécessaire, sa taille et son poids.

Les produits prescrits doivent être désignés sous leur dénomination commune internationale (DCI), sauf exception : en cas de mention « non substituable », la spécialité peut être désignée sous son nom de marque. Bien évidemment, la posologie doit être indiquée.

Un décret sur l’insuffisance professionnelle donne la possibilité aux Ordres de sanctionner tout praticien qui ne serait pas en règle avec l’obligation de FMC.

L’article 62 de la loi HPST de 2009 dispose qu’un décret en Conseil d’Etat fixe les modalités selon lesquelles l’instance ordinale vérifie qu’un professionnel de santé « ne présente pas d’insuffisance professionnelle, d’infirmité ou d’état pathologique rendant dangereux l’exercice de sa profession ». Cinq ans après la loi, ce décret est enfin paru au Journal Officiel du 28 mai dernier. Le texte détaille la procédure qui s’applique au moment de l’inscription du professionnel à son ordre, mais aussi en cours d’exercice ou à l’occasion d’une procédure disciplinaire. Le refus d’inscription à l’Ordre peut être motivé par un défaut de « moralité et d’indépendance », un défaut des « conditions nécessaires de compétence » ou par « une infirmité ou un état pathologique incompatible avec l’exercice de la profession ». Dans tous les cas, le constat est établi sur la base d’une expertise. 

Un fond de vive inquiétude

La parution du décret a suscité une vive inquiétude chez les responsables de syndicats et d’associations de formation qui ont déduit – à juste titre – que ce texte donnait les moyens à l’Ordre des médecins de sanctionner des praticiens qui manqueraient à leur obligation de DPC… Du côté du ministère, on indique que la possibilité de sanction ordinale d’un médecin pour manquement au DPC est déjà inscrite dans le Code de la santé publique (art. 4133-13). Et au Conseil National de l’Ordre des Médecins, son président, Patrick Bouet, rappelle que ce décret « n’a pas été conçu initialement pour l’obligation de DPC » et assure que l’Ordre n’a pas l’intention de s’en servir comme d’un instrument de contrôle pour le DPC à l’égard duquel il est plus que réservé.

Les uns et les autres peuvent toujours tenter d’en minimiser la portée, il n’empêche que ce décret autorise bel et bien les Ordres à sanctionner les professionnels qui ne seraient pas en règle avec l’obligation de DPC. La CSMF « constate que le dispositif d’obligation voulu par la loi Bachelot autour du DPC est désormais en place » avec ce décret qui « complète donc le décret sur le DPC de décembre 2011 qui fait de l’absence de mise en œuvre du plan annuel personnalisé du DPC par le médecin un cas d’insuffisance professionnelle ». Elle reste opposée à « ce dispositif imposé sans concertation » par le Gouvernement qui, pour elle, « n’a plus d’autre choix que d’en assumer le financement plein et entier ».

Avant même d’en venir au cœur du sujet, les participants aux négociations se sont affrontés sur leur cadre juridique.

Il est d’ores et déjà certain que l’accord sur la rémunération des équipes n’interviendra pas à la mi-juillet conformément au vœu de Marisol Touraine, mais quinze jours plus tard. Et peut-être plus tard encore, tant les incidents se multiplient. Rappelons que l’objectif de ces négociations est la généralisation des Expérimentations de Nouveaux Modes de Rémunération (ENMR) et la fixation des forfaits pour rémunérer la coordination des soins. 

Le clash est intervenu dès la première réunion au sujet du cadre juridique dans lequel doivent s’inscrire ces discussions : soit un Accord Cadre Interprofessionnel (ACP), soit des Accords Conventionnels interprofessionnels (ACI) directement discutés avec une ou plusieurs professions. L’ACIP fixe des dispositions communes à l’ensemble des professions conventionnées, mais ne peut être décliné au plan régional, tandis qu’un ACI concerne les seules profession signataires et donne lieu à une contractualisation adaptée au niveau régional et individuel.

Du côté des adhérents à l’Union Nationale des Professions de Santé (UNPS), présidée par Jean-François Rey et chargée de mener les négociations, on est farouchement opposé à la signature d’ACI avant un ACIP. La CSMF « exige l’ouverture de la négociation d’un ACIP en préalable à toute autre discussion concernant quelque ACI que ce soit » et le SML avait prévenu aussi qu’il était hors de question d’entamer les discussions par des ACI « synonymes de divisions ». Chez les non-adhérents, notamment MG France, on est très attaché aux ACI jugés « incontournables » pour que chaque profession puisse choisir son cadre d’exercice. C’est aussi aux ACI que va la préférence du directeur de l’Assurance Maladie, Frédéric van Roekeghem. Dès la première réunion, les « anti ACI », l’UNPS, la CSMF, le CNPS, le SML, entre autres, ont donc claqué la porte.

Pour ramener tout le monde autour de la table, l’Assurance Maladie a transformé la réunion suivante en réunion de travail et une « réunion technique » devait avoir lieu au ministère, histoire de sortir de ces querelles syndicalo-syndicalistes. Si un accord est trouvé cet été, on saura enfin le montant de l’enveloppe disponible pour la pérennisation des ENMR et les forfaits rémunérant la coordination, ce qui, en fin de compte, est peut-être la vraie question !

Le 8^e Atlas national de la démographie médical publié par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) montre un effectif relativement stable : 276 354 médecins recensés au 1^er janvier dernier, soit une augmentation de 1,6 % par rapport à 2013. Une stabilité que l’Ordre explique par « l’augmentation du numerus clausus, l’arrivée de médecins formés à l’étranger et la croissance exponentielle de médecins retraités ». La tendance de la féminisation se poursuit : 44 % des médecins en 2014 et 58 % des nouveaux inscrits sont des femmes. Se confirme également le vieillissement de la profession, malgré le renouvellement des générations, puisque l’âge moyen des médecins est de 53 ans pour les hommes et de 49 ans pour les femmes, tandis que l’âge moyen des nouveaux installés est de 34,2 ans. Le nombre de médecins retraités actifs continue d’augmenter (+ 18,2 % l’année dernière).

La part des médecins généralistes en diminution de 6,5 % depuis 2007 (90  630 généralistes recensés en activité régulière) est inquiétante, d’autant que la poursuite de cette tendance est prévue jusqu’en 2020, tout comme est prévue sur la même période la hausse respective de 6,1 % et de 6,7 % des autres spécialités médicale et chirurgicales. « L’exercice libérale semble toujours peu attractif », note le CNOM, qui n’est choisi que par 10,7 % des nouveaux inscrits en 2013, même si cette proportion tend à augmenter après quelques années d’exercice (40 %).

Les spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires étaient 6 084 au 1^er janvier dernier, soit en augmentation de 1,5 % depuis 2007. Parmi eux, 2 662 exercent en libéral, 1 864 sont salariés et 1 558 ont un exercice mixte.

Pour la deuxième année, les cardiologues ont perçu leur Rémunération sur Objectifs de Santé Publique. Au total, sur les 4 432 cardiologues ayant adhéré au dispositif, 3 801 ont été rémunérés, pour un montant total de 7,4 millions d’euros, soit en moyenne 1 030 euros chacun. 

Une moyenne qui recouvre des disparités : la moitié des cardiologues éligibles à la rémunération ont touché au moins 1 848 euros. Les 10 % des cardiologues les mieux rémunérés ont perçu au moins 3 721 euros, la rémunération de certains d’entre eux atteignant voire dépassant les 7 000 euros. A l’opposé, les 10 % des cardiologues les moins bien rémunérés ont touché moins de 194 euros. Pour la partie organisation du cabinet, 2 305 cardiologues ont perçu en moyenne 1 005 euros chacun. La moitié d’entre eux ont gagné au moins 1 164 euros ; les 10 % les mieux rémunérés ont reçu au moins 1 703 euros et les 10 % les moins bien rémunérés moins de 350 euros. Pour la partie pratique clinique, 3 806 cardiologues étaient éligibles à au moins un indicateur pour une rémunération moyenne de 1 334 euros pour les neuf indicateurs retenus (tableau ci-dessous). La moitié d’entre eux a gagné au mois 1 196 euros. Les 10 % de cardiologues les mieux rémunérés ont perçu au moins 2 640 euros et les 10 % les moins bien rémunérés, moins de 164 euros.

D’aucuns ont trouvé les résultats de la ROSP pour les spécialistes décevants. La Fédérations des Médecins de France Union Spécialiste (FMF US), par exemple, qui estime qu’il « aurait été plus simple de revaloriser le CS bloqué depuis 2004 » et s’exclame : « Que d’énergie pour ce maigre résultat ! ». A quoi l’on pourrait lui répliquer d’une part, qu’un peu plus d’énergie aurait sans doute donner de meilleurs résultats et, d’autre part, qu’espérer une revalorisation du CS dans le contexte économique actuel n’est pas très réaliste. Trésorier du SNSMCV, le Dr Patrick Arnold en est convaincu : « La ROSP constitue pour les cardiologues un moyen d’améliorer leur revenu sans avoir à fournir un effort considérable. Je le dis d’autant plus librement qu’au départ, j’étais opposé à ce mode de rémunération car je suis très attaché au paiement à l’acte. Mais avec un peu de réflexion, j’en ai compris l’utilité dans le contexte économique actuel où il ne faut pas attendre une revalorisation de nos actes. La ROSP constitue donc à ce jour la seule possibilité d’augmenter nos revenus. Sans trop d’effort, on peu obtenir une rémunération supplémentaire de 4 500 à 5 000 euros voire plus. »

Un projet de décret permet mais n’oblige pas le remboursement des dépassements maîtrisés des praticiens signataires du Contrat d’Accès aux Soins dans le cadre des contrats responsables. Les médecins demande au Gouvernement de revoir sa copie, la Mutualité aussi.

Les quelque 11 000 médecins qui ont signé le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) auraient-ils passé un marché de dupe ? Pas impossible, c’est en tout cas ce que pensent les syndicats médicaux au vu du projet de décret instaurant le nouveau cahier des charges des contrats responsables. Pour les syndicats signataires de l’avenant 8 portant création du CAS, l’affaire était entendu : les contrats responsables (environ 95 % des contrats de complémentaires santé actuellement) devaient prendre en charge les compléments d’honoraires maîtrisés des signataires du CAS. 

Un « CAS » de trahison

En l’état actuel, le texte prévoit que les complémentaires ne prennent en charge que les dépassements inférieurs à 100 % du tarif de la Sécurité Sociale (125 % dans un premier temps, en 2015 et 2016) en secteur 2, cette limite ne s’appliquant pas pour les signataires du CAS. Mais dans sa rédaction actuelle, le projet de décret se limite à « permettre », mais n’impose pas le remboursement des dépassements maîtrisés des praticiens ayant opté pour le CAS. En clair, la prise en charge intégrale des dépassements ne serait pas automatique dans le cadre des contrats responsables.

A la CSMF, principal soutien du dispositif, on crie à la trahison. Pour les spécialistes confédérés de l’UMESPE, qui dénoncent « la duplicité du Gouvernement qui ne va pas au bout de son engagement dans le cadre du Contrat d’Accès aux Soins », la trahison est « double » : trahison des patients « pour qui la question du reste à charge restera entière, en dépit des promesses » et trahison des médecins signataires du CAS « dont l’effort de modération des compléments d’honoraires ne serait pas valorisé par une solvabilisation garantie des complémentaires santé, comme prévu ».

Même fureur à l’AOC-CSMF (Anesthésistes, Obstétriciens, Chirurgiens) qui considère qu’il est « inacceptable » d’octroyer aux assureurs complémentaires l’avantage fiscal dont ils bénéficient (7 % au lieu de 15 % de taxe spéciale sur les conventions d’assurance) sans les « contraindre à honorer leur signature de l’avenant 8 ». Quant à Roger Rua qui – dès son élection à la présidence du SML – avait émis les plus fortes réticences à l’égard de l’avenant 8 signé par son prédécesseur, Christian Jeambrun, déclare que son syndicat « met tout en œuvre pour combattre ce texte liberticide pour l’avenir du secteur 2 ».

Une toute petite minorité concernée

Et les complémentaires, qu’en pensent-elles ? L’UNOCAM a récemment fait savoir qu’elle demandait le report au 1^er janvier 2016 de l’entrée en vigueur de ce décret sur le nouveau cahier des charges des contrats responsables et de celui sur l’aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS), estimant qu’elles ne pourront pas être prêtes au 1^er janvier prochain pour leur application.

Sur le fond, dans un récent entretien aux Echos, Etienne Caniard dit tout le mal qu’il pense de ce projet de décret sur les contrats responsables, jugeant en particulier « très élevé » la prise en charge des dépassements tarifaires jusqu’à 125 % du tarif opposable en 2015 et 2016. « Une toute petite minorité de médecins serait concernée par la régulation, environ 3 % d’entre eux, estime-t-il. Pire, cette règle est plus souple pour les praticiens qui n’ont pas pris l’engagement de geler leurs tarifs dans le cadre du contrat d’accès aux soins. De l’autre côté, ceux qui ont signé le contrat d’accès aux soins pratiquent des dépassements inférieurs à 100 % du tarif opposable en moyenne. Avec ce décret, on risque donc de pénaliser les médecins qui ont accepté de faire un effort sur leurs tarifs. Ce serait pour le moins paradoxal ! »

Le Gouvernement serait bien inspiré de revoir la rédaction de ce projet de décret qui, décidément, ne satisfait personne.

Le Gouvernement a repousser à 2018 la date limite pour la mise aux normes des Etablissements Recevant du Public (ERP). Mais les médecins concernés doivent déposer un engagement de travaux avant la fin de cette année.

Adoptée en première lecture par le Parlement, le projet de loi qui vise à aménager la loi de février 2005 sur le handicap doit être soumis à une Commission Paritaire Mixte (CPM), puisque le Gouvernement a engagé la procédure accélérée sur ce projet. Mais d’ores et déjà, les médecins dont les locaux ne sont pas accessibles aux personnes handicapées savent à quoi s’en tenir quant à leurs obligations en matière d’aménagement de leur cabinet. Leur calendrier est celui de tout professionnel accueillant du public. Ils doivent impérativement déposer à la préfecture un engagement de mise aux normes avant le 31 décembre prochain. Ensuite, ils devront également déposer un Agenda d’Accessibilité Programmé (Ad’AP) dans les douze mois suivant la publication de l’ordonnance gouvernementale créant les Ad’AP, au plus tard en juillet 2015 en principe. L’absence de dépôt d’un Ad’AP sera sanctionné. La durée de l’Ad’AP sera de trois ans et pourra être portée à six ans lorsqu’il inclut plusieurs établissements. Des dérogations sont prévues dans certains cas : si le bâtiment est classé, s’il existe une impossibilité technique, en cas de refus de la copropriété, et s’il existe une disproportion entre le coût des travaux et le bénéfice qui en résulterait. 

La Mission d’Evaluation et de Contrôle de la Sécurité Sociale (MECSS) du Sénat a diffusé il y a peu son rapport complet sur les ARS dans lequel elle émet des recommandations pour en améliorer le fonctionnement.  

Tout d’abord, la mission d’évaluation estime que l’exercice des missions des ARS doit être simplifiée, notamment en termes de procédures, avec « une logique forte de subsidiarité et d’opérationnalité ». La MECSS considère que les ARS doivent disposer « de plus de moyens d’action sur les soins de ville, en particulier en termes financiers et qu’en vue de la future loi de santé », une réflexion doit donc être menée sur « la dichotomie persistante entre l’Etat et l’Assurance Maladie ». Elle propose de renforcer les moyens d’action des agences sur l’organisation des soins de ville. Pour ce faire, on pourrait évaluer, par exemple, la possibilité de dégager des enveloppes financières (hors tarifs et honoraires) à la disposition des ARS au sein des conventions entre l’Assurance Maladie et les professionnels de santé.

La MECSS préconise de consolider le Fonds d’Intervention Régional (FIR), en stabilisant son champ, en transférant la gestion des crédits de l’Assurance Maladie vers les agences et en lui donnant un cadre pluriannuel. Ce renforcement du pouvoir des ARS sur l’organisation des soins devrait s’accompagner d’une révision des modalités d’exercice de leurs missions « dans une logique d’accompagnement des acteurs plus que de contrôle ».

Un meilleur équilibre des pouvoirs doit être recherché

Ayant constaté lors de ses auditions que l’appréciation portée sur l’action de l’ARS dépend grandement de la personnalité de son directeur, la MECSS estime, pour s’extraire de cette logique, qu’ « un meilleur équilibre des pouvoirs doit être recherché » et que les décisions prises par l’agence doivent l’être de manière plus collégiale et apparaître comme telles.

Enfin, la MECSS sénatoriale pense qu’il faut tirer les conséquences de la création des ARS en réformant l’administration centrale, d’autant que les auditions ont mis en évidence des dysfonctionnements dans le pilotage national des politiques sanitaires et médico-sociales. Elle recommande de donner toute sa place à la subsidiarité en passant d’une logique de prescription et d’instruction à la fixation d’orientations stratégiques. Dans cet esprit, la MECSS estime que le Conseil National de Pilotage des ARS (CNP) « de filtre, doit aujourd’hui se transformer en catalyseur ».

^« Financé par une Assurance Maladie universelle offrant des remboursements partiels complétés par des assurances complémentaires, le système français est à la fois source d’inégalités et d’inefficacité. La politique menée actuellement vise à améliorer la couverture des citoyens par une extension de la couverture complémentaire, sans remettre en cause les acteurs de l’Assurance Maladie, ni leur périmètre d’intervention. Le design de l’Assurance Maladie est pensé indépendamment de la question du pilotage de l’offre de soins. » En gros, c’est le constat que dressent les trois économistes.

Des coûts de gestion élevés

De la mixité de notre système d’Assurance Maladie – Sécurité Sociale et complémentaires – découlent tous les maux.

En premier lieu, elle entraîne des coûts de gestions élevés : 7,2 milliards d’euros de frais de gestion pour les organismes relevant de la Sécurité Sociale, 6,2 milliards pour les organismes complémentaires « pour traiter deux fois les feuilles de soins ».

En second lieu, « les complémentaires couvrent les tickets modérateurs et beaucoup d’entre elles couvrent les dépassements d’honoraires, ce qui contribuent à alimenter l’augmentation de la dépense et des prix des soins ».

En outre, s’ajoute à cela « une dépense fiscale en faveur des contrats collectifs qui mutualisent les risques au niveau de l’entreprise ou de la branche, au détriment des jeunes, des chômeurs et des personnes âgées qui doivent payer une prime plus élevée pour accéder à une assurance complémentaire individuelle ».

Bref, bien que large, la couverture ne protège pas les individus contre le risque de restes à charge très élevés qui ne sont pas proportionnés à leurs moyens financiers.

Pour sortir des ravaudages inutiles du système, les trois économistes avancent donc quatre propositions. La première consiste à couvrir à 100 % les soins hospitaliers, à l’exception d’un forfait journalier ramené des 18 euros actuels à 8 euros. Les auteurs justifient cette mesure par le fait que les expériences américaines ont montré que le taux de couverture du patient n’a aucune influence sur la consommation de soins hospitaliers, « de ce fait, la maîtrise des dépenses de soins hospitaliers ne peut être obtenue par une participation des patients ». En revanche, « la dépense de soins ambulatoire est sensible à la couverture », et les économistes proposent donc de remplacer les tickets modérateurs et les participations par une franchise annuelle et un copaiement qui peuvent être fonction du revenu des patients, qui ne doivent pas être couverts par des assurances mais plafonnées.

La suppression du ticket modérateur à l’hôpital doit cependant s’accompagner de « mécanismes pour limiter la demande induite à l’hôpital : le dispositif doit être maîtrisé du côté de l’offre ». De même, en ambulatoire, « les offreurs doivent être responsabilisés sur le niveau de soins consommés et les dépassements d’honoraires ». Les auteurs recommandent donc que les financeurs de soins (ARS décentralisées ou assurances) puissent contractualiser avec les offreurs de soins. Du côté des assurances complémentaires, qui sont l’objet de la troisième proposition, les auteurs préconisent de « créer les conditions d’une véritable concurrence en définissant un contrat homogène que tout assureur devra offrir et en supprimant les distorsions liées aux exonérations sociales ». Et pour rompre avec la situation actuelle, dans laquelle les complémentaires « se voient présenter a posteriori une facture sur laquelle elles manquent d’information », il est proposé de les associer à la contractualisation en leur donnant accès aux informations nécessaires.

Mais à plus long terme, pour les trois économistes il faudrait « en finir avec un système mixte d’Assurance Maladie, en organisant un financement des soins unifié sur un mode public décentralisé ou sous la forme d’une concurrence régulée entre Caisses d’assurance ». « Sortir de la mixité de la couverture maladie est un objectif difficile à atteindre car il bouscule le paysage actuel où sont présents des acteurs publics et privés à l’assise historique importante. Cependant, le coût du statu quo nous semble suffisamment élevé pur inviter le décideur public à s’engager dans cette direction », concluent les économistes.

Depuis qu’ils ont appris que la santé participerait à hauteur de 20 % au plan d’économies de 50 milliards d’euros annoncé par le Gouvernement, les professionnels de santé savent qu’ils ne vont pas vers des lendemains qui chantent… Ils tendent le dos, d’autant qu’on ne connaît toujours pas dans le détail l’ordonnance qui va être prescrite au monde de la santé pour réaliser 10 milliards d’euros d’économie d’ici à 2017. Les gouvernements successifs de ces dernières décennies ne nous ayant pas habitués à de grandes originalités en la matière, les quelques précisions données par la ministre de la Santé, Marisol Touraine, n’ont pas surpris.

Comme l’on pouvait s’y attendre, l’ONDAM fixé cette année à 2,4 %, baissera à 2,1 % l’année prochaine puis à 2 % en 2016 pour s’établir à 1,9 % en 2017. « Un effort sans précédent », commente la ministre. Les libéraux, qui pour la troisième année consécutive, ont sous-réalisé l’objectif qui leur était fixé, vont bientôt crier « grâce », d’autant qu’ils ne voient pour l’instant aucun « retour sur investissement ». « Il n’y a plus de marge d’économie possible sur la médecine de ville, il n’y a plus de gras, on attaque l’os », déclare le président de la CSMF, Jean-Paul Ortiz (voir entretien ci-contre).

L’hôpital sera mis à contribution à hauteur de 2 milliards d’euros. Selon Marisol Touraine, cela devrait être possible grâce à une meilleure gestion et à la mutualisation des achats ainsi qu’à la résorbsion du recours excessif aux médecins intérimaires, les « médecins mercenaires » dont le surcoût annuel représenterait 500 millions d’euros pour les hôpitaux.

La chasse aux « actes inutiles ou redondants » et à « la consommation de médicaments inadaptés » devrait rapporter 2,5 milliards d’euros. « Des mesures seront prises pour y remédier » a précisé la ministre, sans plus de détail. Par contre, Marisol Touraine a précisé que, pour « faciliter la qualité de la prescription », des listes de médicaments recommandés pour chaque spécialité seront instituées, reprenant ainsi une recommandation du rapport du Commissariat Général à la Stratégie et à la Prospective (CGSP).

Une réaction immédiate des syndicats

Inutile de dire que les syndicats ont réagi immédiatement à ce qu’ils considèrent comme une atteinte à leur liberté de prescription. Plus généralement d’ailleurs, ils n’apprécient guère le plan tel qu’il se dessine. La CSMF a fait ses comptes et « constate que la médecine de ville devra supporter 2,5 milliards d’euros pour la maîtrise via l’encadrement des prescriptions et l’hôpital public seulement 2 milliards d’euros ». On peut objecter qu’il est aussi demandé à l’hôpital de développer les interventions en ambulatoire de façon à économiser 1,5 milliard d’euros sur trois ans, dont près de 1 milliard pour la chirurgie ambulatoire, ce qui signifie qu’en 2016, une opération sur deux devrait avoir lieu en ambulatoire. D’accord, répondent les libéraux, qui se demandent cependant, à l’instar de la CSMF « où sont les moyens donnés à la médecine libérale pour assumer ce transfert d’activité des hôpitaux publics ».

Sans trop de surprise non plus, l’industrie pharmaceutique se voit mis à contribution : 3,5 milliards d’euros devront être économisés en trois ans «  en baissant le prix des médicaments et en favorisant les génériques », puisque « nous consommons trop de médicaments, trop de médicaments de marque et trop de médicaments chers », selon Marisol Touraine, qui cite dans le texte le rapport du CGSP (voir Le Cardiologue 371).

Sur les seuls génériques, le Gouvernement attend 1 milliard d’euros d’économies, ce qui sera possible à condition qu’ils représentent un quart du marché français en 2017. L’industrie pharmaceutique s’étrangle et dénonce « un plan de facilité, profondément inadapté aux enjeux, qui fait encore une fois porter tout l’effort sur le médicament » qui ne représente que 15 % des dépenses d’Assurance Maladie. Pour le Leem , ce plan est « un désaveu cinglant de la stratégie industrielle soutenue au plus haut niveau de l’Etat » et le Gouvernement « prend le risque d’assécher définitivement les considérables effets d’entraînement économique de ce secteur sur l’ensemble de l’économie du pays ».

Enfin, pour parvenir aux 10 milliards d’euros attendus, « le Gouvernement prendra des mesures de lutte contre la fraude » qu’il évalue apparemment à 1 milliard d’euros. Réfutant l’idée d’un système de santé « low cost », Marisol Touraine affirme que « les patients ne seront ni moins bien soignés ni moins bien remboursés ». Ce sont donc les professionnels seuls qui paieront la facture.

En mars 2013, l’ex-Premier ministre, Jean-Marc Ayrault, avait commandé au Défenseur des droits un rapport sur « les refus de soins opposés aux bénéficiaires de la Couverture  Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C), de l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) et de l’Aide Médicale de l’Etat (AME). » Dans sa demande d’avis, il affirmait vouloir « relancer une politique efficace en faveur de l’accès aux soins des personnes en situation de pauvreté et de précarité ». On ne sait s’il aura eu le temps d’en prendre connaissance, mais son successeur à Matignon pourra toujours faire bon usage des 12 propositions du Défenseur des droits pour améliorer l’accès au droit à la santé des personnes en situation de précarité ou vulnérables dont il estime qu’il « n’est pas encore acquis ». 

Certaines de ces propositions répondent à la nécessité de « mieux piloter et de restructurer le dispositif juridique de lutte contre les refus de soins illégaux ». Pour un meilleur pilotage, le défenseur des droits propose notamment  de compléter le code de la santé publique par « une typologie des principales situations caractérisant les refus de soins fondés sur le type de protection sociale ». Constatant que les procédures de signalement sont « complexes et inefficaces » et que « les situations de refus de soins sont nombreuses » mais que « les signalements demeurent rares », le Défenseur des droits demande que la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) devrait mettre en place un dispositif de recensement des pratiques illégales de professionnels de santé (dépassements d’honoraires et refus de tiers payant) « afin qu’ils puissent faire l’objet d’une sanction prononcée par le directeur de l’organisme local d’Assurance Maladie ». Et pour aider la CNAMTS et les CPAM dans leurs tâches, des indicateurs sur la lutte contre le refus de soins pourraient être définis dans la Convention d’Objectifs et de Gestion (COG) pour la période 2014-2017.

Une campagne d’information sur les droits et devoirs

Concernant les victimes présumées de refus de soins, le Défenseur des droits estime qu’il faut les aider à faire valoir leurs droits. Cela suppose qu’ils les connaissent et le rapport préconise que le ministère de la Santé organise une campagne d’information sur les droits et devoirs des bénéficiaires, en partenariat avec l’Assurance Maladie, les ordres professionnels et les associations, afin de susciter une prise de conscience sur l’illégalité des refus de soins. Dans le même esprit, il est aussi recommandé que les victimes présumées puissent se faire accompagner et/ou représenter par une association dans les procédures de conciliation ou les recours en justice.

Pour garantir un traitement « effectif »  des plaintes, le Défenseur des droits propose de créer un « guichet unique » permettant de « mettre fin à l’absence de communication des signalements entre l’Assurance Maladie et les ordres ». Les ARS se verraient confié ce guichet unique et recueillerait les plaintes, les transmettraient aux caisses et aux ordres et suivraient leur instruction. Chaque année, le Conseil National de Pilotage des ARS remettrait un rapport au ministère de la Santé et au Défenseur des droits.

Une méconnaissance des dispositifs chez certains professionnels de santé

Le rapport insiste également sur le non-recours des personnes concernées aux divers dispositifs qui s’interdisent ainsi un accès aux droits auxquels ils sont pourtant éligibles. Ce taux de non-recours est de 20 % pour la CMU-C, de plus de 28 % pour le RSA et de 70 % pour les bénéficiaires potentiels de l’ACS. Pour remédier à cette situation, le Défenseur des droits préconise notamment d’ouvrir aux bénéficiaires du RSA  socle un accès automatique à la CMU-C et aux bénéficiaires de l’ASPA (l’ancien Minimum Vieillesse) l’accès automatique à l’ACS.

Constatant la méconnaissance de ces divers dispositifs chez certains professionnels de santé, le rapport propose la création de modules de formation et de sensibilisation sur les problématiques d’accès aux soins, de renoncement aux soins et de lutte contre les refus de soins. Enfin, il recommande l’implication des ordres professionnels de santé et de la CNAMTS, en partenariat avec le Défenseur des droits, dans la mise en œuvre de « testings » scientifiques réalisés par les prestataires indépendants.

Quel commentaire vous inspire la participation à hauteur de 10 milliards d’euros demandée par le Gouvernement à la santé ?

Jean-Paul Ortiz : A la CSMF, nous considérons que ce qui est fondamental c’est de « déshospitaliser » le pays en développant la chirurgie ambulatoire, en diminuant les durées de séjour, en évitant les hospitalisations inutiles, etc. L’objectif de Marisol Touraine, nous le partageons et nous sommes d’accord pour participer à cette évolution. Mais aujourd’hui, la médecine de ville a très largement accompli sa part de maîtrise des dépenses de santé : la médecine de ville a fait plus que respecter les ONDAM qui lui ont été fixés puisqu’elle les a même sous-exécutés ces trois dernières années. En 2013, la sous-exécution de l’ONDAM en ville s’élève à 800 millions d’euros.

Dans ces conditions, on ne peut plus envisager de demander encore plus d’efforts de maîtrise à la médecine de ville : il n’y a plus de marge d’économie possible sur la médecine libérale, il n’y a plus de gras, on attaque l’os ! En revanche, il y a des marges organisationnelles qui concernent l’hôpital. Mais pour participer à la diminution des recours à l’hôpital, la médecine de ville doit avoir les moyens de le faire.

Entre les intentions gouvernementales et les détails financiers, il y a des contradictions, il faut être cohérent dans la répartition des efforts d’économie demandés. Prenez l’exemple des génériques. C’est encore la médecine de ville qui en prescrit le plus ! Pourquoi si peu d’ordonnances de génériques sortent de l’hôpital ? Il faut identifier les prescripteurs hospitaliers et qu’ils participent à la maîtrise médicalisée au même titre que les médecins libéraux.

La CSMF revendique un C à 25 euros. Dans le contexte économique actuel, est-ce bien raisonnable ?

J.-P. O. : L’enjeu actuel et de renforcer la médecine de ville pour éviter les recours inutiles à l’hôpital. Or, nous constatons qu’en médecine générale, comme en médecine spécialisée d’ailleurs, nous avons de moins en moins de consultations « simples » et de plus en plus de consultations complexes, avec des polypathologies, les personnes âgées, des problèmes-médico-sociaux, etc. Tout cela requiert un temps médical et donc une revalorisation de l’acte de base, ridiculement tarifé à l’heure actuelle et une  hiérarchisation des consultations. Cette hiérarchisation a commencé avec des majorations pour certaines consultations, cela va dans le bon sens, mais il faut poursuivre. Elaborons des stratégies gagnant-gagnant.

Qu’envisagez-vous s’agissant de la revalorisation tarifaire des spécialistes ?

J.-P. O. : La CCAM clinique et la CCAM technique doivent être révisées, bien évidemment. Mais concernant plus spécifiquement les cardiologues, je pense aux actes de télémédecine que l’Assurance Maladie doit accepter de rémunérer correctement. La télésurveillance des porteurs de défibrillateurs ou de pacemakers représente des économies manifestes pour l’Assurance Maladie, alors, là encore, il faut trouver une solution qui soit gagnante pour chacun.

Par ailleurs, je suis particulièrement attentif au problème que rencontre les cardiologues en ce qui concerne les autorisations de matériels lourds et d’activités. Il y a actuellement une volonté de recentrage sur l’hôpital public qui s’appuie sur des bases strictement idéologiques. Mais nous allons nous battre !

La CSMF et – une fois n’est pas coutume – MG France s’opposent radicalement aux projets du président de la CARMF, Gérard Maudrux, concernant la retraite des médecins. Mais quel recours ont réellement les syndicats ?

J.-P. O. : Les mesures de réformes nécessaires n’ont pas été prises dans les années 90 mais les faits sont têtus et Gérard Maudrux est aujourd’hui rattrapé par la dure réalité. Il propose des modifications de la retraite complémentaire des médecins qui reviennent à décaler la retraite à taux plein au-delà de 66 ans, ce qui n’est pas acceptable. Les pouvoirs publics doivent s’impliquer dans cette affaire et prendre l’initiative de réunir autour d’une table l’ensemble des acteurs, Etat, caisses et syndicats, ce que nous réclamons depuis longtemps. Il faut réfléchir calmement au moyen de favoriser les conditions les moins défavorables pour les actifs et les retraités.

La réforme adoptée par la CARMF concerne bien évidemment la retraite complémentaire. Rappelons que la retraite des médecins libéraux est composée de trois régime : le régime de base de la Sécurité Sociale, qui représente 20 % de la pension, le régime complémentaire (40 % de la pension) et l’ASV (36 % de la pension). Pour l’heure, l’âge légal de départ à la retraite est de 62 ans pour le régime de base, sous réserve d’avoir acquis le nombre de trimestres nécessaires. Pour la complémentaire et l’ASV, qui représentent donc 80 % de la pension, l’âge de la retraite est à 65 ans. En pratique, les médecins ne peuvent donc liquider leur retraite qu’à 65 ans, sous peine d’être pénalisé de 5 % par année anticipée dans la complémentaire et l’ASV.

La CARMF propose une retraite « à la carte » : les médecins pourraient prendre liquider leur retraite complémentaire dès 62 ans, mais minorée de 15 % par rapport à la retraite actuelle à 65 ans. En contrepartie, leur pension serait majorée de 5 % pour chaque année cotisée au-delà de 62 ans dans le régime complémentaire. Pour Gérard Maudrux, cette réforme avantage les médecins qui, pour l’instant, touchent 100 % de leur pension s’ils partent à 65 ans mais rien de plus s’ils continuent à exercer et qui ne touchent que 85 % de leur retraite s’ils la prennent à 62 ans. Avec la retraite « à la carte », un médecin touchera 85 % de l’actuel taux plein dès 62 ans, mais il touchera 5 % de plus par année travaillée au-delà, soit  + 15 % à 65 ans, + 25 % à 67 ans et + 3 % au-delà, comme dans le régime de base.

Un cache-cache arithmétique

Les syndicats ne l’entendent pas de cette oreille. La CSMF dénonce « le leurre de la retraite à la carte » et souligne que « quand on réduit de 15 % le montant de la retraite à 62 ans par rapport à 65 ans, pour l’augmenter ensuite de 5 % par année travaillée, mais sur ce montant réduit, on ne récupère pas à 65 ans les 15 % perdus ! Cette réalité arithmétique traduit bien le fait que la pension des médecins sera réduite dans tous les cas. A cela s’ajoutent le blocage jusqu’en 2023 du montant de la pension des retraités actuels et la désindexation de l’augmentation de la valeur du point de l’inflation ». MG France refuse aussi cette réforme : « A son arrivée à la tête de la CARMF, Gérard Maudrux a stoppé la réforme du régime complémentaire, initiée en 1996. Elle aurait pourtant permis d’éviter les difficultés de ce régime, qui est passé dans le rouge en 2014 et dont les réserves seront épuisées en 2031. A l’époque, la voie qu’il avait choisie était démagogique, avec un blocage beaucoup trop long du niveau des cotisations. Une nouvelle fois, les médecins vont devoir payer la note de cette démagogie ».
Si le SML a gardé le silence jusqu’à présent sur le sujet, la FMF, elle, « soutient la juste réforme du régime complémentaire proposée par nos représentants démocratiquement élus à la CARMF. Cette réforme permettra, grâce à des ajustements minimes sur les cotisations et les allocations, d’obtenir l’équilibre sur le long terme avec les seules cotisations des médecins ».

La balle est maintenant dans le camp des pouvoirs publics qui devront trancher. La CSMF « exige que la CARMF engage une vraie concertation avec l’ensemble des acteurs, en particulier les syndicats médicaux qui ont leur mot à dire, afin d’analyser la situation et d’envisager les différentes hypothèses permettant d’arrêter une solution raisonnable et préservant l’avenir de la retraite complémentaire de tous les médecins ».

Selon une étude du cabinet conseil Deloitte, les médecins du monde entier réaliseront cette année 100 millions de consultations par internet, soit une augmentation de 400 % en deux ans de temps. Cette estimation est basée sur les ventes mondiales de smartphones, tablettes, ordinateurs personnels, téléviseurs et consoles vidéos qui dépasseront cette année 541 milliards d’euros (soit 36 milliards de plus qu’en 2013) et sur le constat d’un usage généralisé d’internet y compris les personnes âgées de plus en plus familiarisées avec ces technologies. Selon cette étude, les Américains et les Canadiens pourraient comptabiliser jusqu’à 75 millions de ces consultations par internet en 2014. Les médecins généralistes de ces deux pays accueillent chaque année 600 millions de patients dans leurs cabinet et environ une fois sur deux, il s’agit de cas « qui pourraient se résoudre avec une consultation virtuelle », selon l’étude Deloitte.

En quoi consistent ces « eVisits » ?

Via formulaires et questionnaires voire photographies, le patient à distance délivre un certain nombre d’informations au praticien qui délivre alors un diagnostic et prescription en dehors de tout entretien en tête à tête. Sont-elles une réalité en France ? Depuis la parution, en octobre 2010, du décret relatif à la télémédecine, une certaine ambiguïté s’est fait jour. « L’ambiguïté est entretenue par des sociétés qui proposent du télé-conseil personnalisé, explique Jacques Lucas, vice-président du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) et délégué aux systèmes d’information en santé. Le téléconseil consiste à se connecter à un site, à s’identifier par sa carte bancaire et à obtenir un conseil d’un médecin après avoir fourni certaines informations. Ce genre d’activité existe dans d’autres pays comme la Suisse qui, par une plate-forme, pratique la régulation et l’orientation, comme le fait le centre 15 en France. Mais des sites se sont proposés de faire plus et certains proposent même un deuxième avis, ce qui provoque une extrême circonspection de l’Ordre. Il faut rappeler que le téléconseil n’entre pas dans le cadre du décret sur la télémédecine qui impose une contractualisation territoriale avec l’ARS, et nous demandons au ministère de la Santé de réguler ce téléconseil personnalisé. Quand un patient téléphone à son cardiologue pour en obtenir un avis ou un conseil, il le connaît et son cardiologue le connaît. Pour autant, cette activité n’est pas rémunérée et pas prise en charge par l’Assurance Maladie et des contentieux sont toujours possibles en cas de problème. On ne peut donc pas proposer des sites de télé-conseil personnalisé rémunéré quand dans le même temps, la même activité entre un patient et un médecin se connaissant est prohibée. »

Ainsi, dans le domaine de la cardiologie, Jacques Lucas précise que l’interprétation d’ECG par une plate-forme à distance doit se faire dans le cadre de la télémédecine, que les spécialistes qui la pratiquent doivent avoir les qualifications requises et être assurés en responsabilité professionnelle. « Nous avons fait condamner une société qui a cessé son activité d’interprétation d’ECG à distance : les qualifications des médecins employés ne répondaient pas aux critères de l’exercice légal de la médecine en France. En outre, c’était le médecin généraliste qui facturait l’acte, ce dont le syndicat s’était ému à juste titre. Plus généralement, l’Ordre et le Conseil National Professionnel de Cardiologie (CNPC) travaillent ensemble pour qu’un modèle de télémédecine en cardiologie soit décliné dans le cadre de protocoles élaborés par le CNPC pour différents actes, comme cela a déjà été fait pour la télésurveillance des porteurs de défibrillateurs ou de pacemakers. »

Dans un but de clarification qui visiblement s’impose, le CNOM va publier un « vade-mecum de la télémédecine ». Cette publication devrait suivre le prochain Conseil national qui se tiendra au mois de juin.

Catherine Sanfourche

371 – Priorité affirmée par le chef  de l’Etat du pacte de solidarité, la santé va pourtant devoir réaliser à elle seule 20 % des 50 milliards d’économies recherchées sur la dépenses publique au cours des trois années à venir.

Depuis l’annonce d’un plan de 50 milliards d’économies dans la dépense publique sur trois ans, tout le monde s’interrogeait : comment diable le Gouvernement allait-il s’y prendre ? Depuis le discours de politique générale du nouveau Premier Ministre, Manuel Valls, on en a une petite idée, qui s’est précisée depuis au sortir d’un Conseil des ministres. On sait maintenant que la Sécurité Sociale en général – et l’Assurance Maladie en particulier – paieront un lourd écot ! Au total, 21 milliards d’économies sont attendus de la Sécurité Sociale, avec le gel des pensions du régime de retraite de base mais aussi des retraites complémentaires. 

Une vive inquiétude chez les médecins

Mais à elle seule, l’Assurance Maladie devrait participer à hauteur de 10 milliards d’euros à la diète générale, ce qui représente 20 % de l’effort global demandé. Inutile de dire que cette annonce provoque la plus vive inquiétude chez les médecins et leurs organisations représentatives. Manuel Valls a assuré que les économies sur les dépenses d’Assurance Maladie seront réalisées « sans réduire la prise en charge des soins, ni leur qualité » et Marisol Touraine d’affirmer qu’il n’est pas question de procéder à des déremboursements ou d’instaurer de nouvelles franchises, « une ligne rouge à ne pas franchir », les médecins craignent le retour d’une maîtrise plus comptable que médicalisée. Outre un ONDAM 2015 qui ne devrait pas dépasser les 2 %, à quelles autres contraintes doivent-ils s’attendre – et les patients aussi- pour parvenir à réaliser, par rapport à l’évolution naturelle des dépenses, une économie annuelle supplémentaire de 3 millions sur l’Assurance Maladie ? Manuel Valls a esquissé des quelques pistes. D’abord « amplifier les réformes structurelles déjà engagées et notamment mieux organiser les parcours de soins ». Certes, mais la réforme est loin d’être réellement mise en œuvre et il n’est pas sûr que les effets économiques se fassent sentir à si court terme. La chirurgie ambulatoire est une autre piste indiquée par le Premier Ministre, qui « montre qu’on peut réaliser des économies tout en améliorant la qualité de la prise en charge ». Sans doute, mais là encore, pour combler son retard dans ce domaine par rapport à d’autres pays européens, la France va devoir avancer à marche forcée et effectuer une vraie restructuration, c’est-à-dire supprimer des lits, faute de quoi l’efficience recherchée ne sera pas au rendez-vous. Or, on sait les oppositions que rencontre toute tentative de restructuration de l’offre hospitalière et que cela ne se fait pas d’iun claquement de doigt !

Une industrie encore mise à contribution

Enfin, le Gouvernement souhaite « optimiser » les dépenses dans le domaine du médicament. « Cela passe par une consommation raisonnée en adéquation avec l’innovation thérapeutique ». En clair, l’industrie pharmaceutique qui est déjà le principal contributeur chaque année aux économies de dépenses de santé, à hauteur d’environ un milliard d’euros, sera encore mise à contribution. Au total, cela risque de faire beaucoup de mécontents dans les rangs de la santé…

Catherine Sanfourche

371 – Le Commissariat Général à la Stratégie et à la prospective (CGSP), ex-Commissariat au Plan qui dépend du Premier Ministre, a diffusé courant mars un document d’analyse sur lemédicament en deux volets. Le premier s’intéresse aux moyens d’en réduire la consommation en France et le second à la fixation de leurs prix. 

Les auteurs partent du constat d’un « niveau de consommation globalement élevé » de médicaments en France et l’expliquent par plusieurs facteurs : les représentations collectives qui lient la prescription à la consultation médicale, l’ampleur de l’offre avec 2 800 substances actives disponibles et la pratique de l’automédication. Face à ces constats, le CGSP estime qu’il faut « repenser l’ensemble du circuit du médicament » et émettent un certain nombre de recommandations. Pour « un mode de prescription plus sobre et plus efficient » des médecins, il suggère d’abord de les inciter « à développer davantage la réflexion sur leurs pratiques de prescription » en développant pour cela les groupes de pairs auxquels seraient intégrer les pharmaciens. Ensuite, le CGSP préconise, après un travail d’évaluation et de sélection, l’élaboration d’une « liste courte » de médicaments « les plus efficaces ». Par ailleurs, les ordonnances pourraient servir à prescrire « des modes de prise en charge non médicamenteuses », d’autres thérapies ou des conseils d’hygiène de vie et dans cet objectif, la HAS pourrait rédiger des fiches de « conseils de bonne hygiène de vie ou relatifs à la démarche à suivre en cas de maux bénins » à remettre au patients, le CGSP considérant visiblement que les médecins ne sont pas aptes à concevoir et délivrer eux-mêmes ce genre de conseils ou d’orientation vers d’autres modes de prise en charge. Ils apprécieront… Tout comme les pharmaciens dont la mission de conseil, selon le CGSP, devrait être « considérablement » renforcée et qui devraient être repositionnés plus clairement comme des professionnels de santé, ce qui suppose « de faire évoluer considérablement leur mode de rémunération, en prolongeant les projets actuels sur la mise en place d’une rémunération spécifique par forfait de l’éducation thérapeutique du patient ». 

Le deuxième volet du document concerne la fixation du prix des médicaments, « particulièrement complexe » selon le CGSP qui parle de « l’opacité du système dans son ensemble ». Les marges de manœuvre du CEPS dans ses négociations avec les laboratoires sont qualifiées de « relativement ténues », notamment du fait de « fortes asymétries d’information, à l’avantage des industries pharmaceutiques ». A propos de l’introduction de la notion d’efficience dans la fixation des prix, le document note que ses effets sont encore « incertains ». En amont des négociations avec le CEPS, « des différences peuvent apparaître entre les avis de la CT à propos du SMR et de son amélioration estimée à partir d’arguments médicaux, et les avis d’efficience qui intègrent des arguments économiques ». En outre, le fait que ces arguments d’efficience soient produits par les industriels « laisse planer un doute sur les études incorporant de nombreuses hypothèses de valorisation » aux yeux du CGSP, qui préconise d’ « enrichir les sources d’information pour l’évaluation », d’ « associer l’usager au travail d’évaluation » et d’ « harmoniser des méthodes d’évaluation au niveau européen », « sans remettre en cause le principe de subsidiarité », le CGSP plaide pour « une mutualisation accrue des données de négociation sur le prix réunies dans chaque pays qui serait de nature à augmenter la transparence du marché européen et à améliorer la position des régulateurs qui pourraient, par exemple, se fonder sur de bornes inférieures et supérieures indicatives de prix à l’échelle européenne ».

Catherine Sanfourche

« Les défauts de méthodologie disqualifient ce document »

Pour le directeur général du Leem (Les entreprises du médicament), les propositions du CGSP reposent sur de nombreuses erreurs, approximations et inexactitudes, ce qui en limite fortement la portée.

Philippe Lamoureux : Notre première réaction a été celle de l’étonnement ? Nous avons trouvé surprenant que le CGSP, sensé être une institution sérieuse, n’ait ressenti à aucun moment le besoin de consulter le Leem. Cela aurait sans doute évité de trouver dans ces documents de très nombreuses approximations, erreurs et inexactitudes. Ainsi, la proposition d’une « liste courte » de médicaments les plus efficaces qui serait mise à la disposition des médecins est une solution à un problème qui n’existe pas et qui part du constat erroné d’une pléthore de médicaments. L’idée selon laquelle il y a plus d’AMM en France qu’ailleurs est inexacte et illustre la confusion habituelle entre l’AMM et ce qui se passe en aval de l’AMM. C’est le fait qu’il y ait en France plus de génériques pour un produit qui donne l’impression de foisonnement. Il en va de même concernant le niveau de consommation élevé voire surabondant de médicament : selon les chiffres de l’OCDE, la France se situe au 8^e rang. A cette place, peut-on vraiment parler de surconsommation ? Les études montrent qu’en termes de taux de croissance annuel de consommation, la consommation française est la plus faible en unités standardisées. Les médecins français prescrivent plus que dans d’autres pays ? Certes, mais à cela il y a trois raisons : les médecins généralistes font peu de prévention en France, la consultation est nécessaire pour le renouvellement des médicaments des malades chroniques et, enfin, la prescription est obligatoire pour accéder au remboursement. Quant à l’automédication pointée du doigt par le CGSP, il faut rappeler à ce propos que le marché français est deux fois moins important qu’en Allemagne où, que je sache, elle ne pose pas plus de difficulté qu’en France pour la santé de la population.

Le CGSP pointe l’opacité qui entourerait la fixation des prix des médicaments en France. Quel est votre commentaire ?

Ph. L. : Je me contenterai de rappeler que les prix des médicaments sont conventionnels, que les négociations se font dans le cadre de règles contenu dans un accord-cadre, que les prix sont fixés selon ces règles et que le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) rend compte de son travail chaque année. Encore une fois, le CGSP n’a pas fait l’effort d’un vrai travail d’investigation poussée. Contrairement aux travaux de l’IGAS ou de la Cour des comptes qui comportent une procédure contradictoire, il n’y a eu là ni consultation, ni vérification, ni contradiction recherchées. Je ne parlerais pas de partialité ou d’incompétence, mais les problèmes de méthodologie disqualifient ces documents. Nous étions plutôt habitués à ce genre de divagation de la part du Pr Even et autres « experts » autoproclamés du médicament.

 Catherine Sanfourche

371 – Le 31 mars, Medtronic annonçait les résultats ultimes du suivi de l’étude Pivot CoreValve^® CE à 4 ans, qui démontrent une excellente durabilité à long terme chez des patients souffrant de sténose aortique sévère qui ont été traités par le système CoreValve auto-expansif. Les résultats ont été présentés en avant-première lors du 63^e Congrès annuel de l’American College of Cardiology.

Les résultats de l’étude ont montré la durabilité à long terme, l’excellente performance clinique du système CoreValve et l’absence de dysfonction structurelle valvulaire à 4 ans. L’étude a également mis en évidence des améliorations significatives de la qualité de vie à 1 an, qui ont été maintenues jusqu’à 4 ans, 74 % des patients présentant une amélioration d’au moins une classe fonctionnelle NYHA (New York Heart Association) à 4 ans par rapport à l’évaluation initiale. De plus, les taux de régurgitation et d’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) sont restés faibles, avec 83 % de patients indemnes d’AVC à 4 ans de suivi.

Représentant la première évaluation prospective rigoureuse du système CoreValve et l’une des premières études rapportant des données à long terme, échographiques, indépendantes, validées par un laboratoire central pour la durabilité d’une valve transcathéter, l’étude Pivot CoreValve CE a recruté 126 patients dans 9 centres à travers l’Europe et le Canada. L’étude a été conçue en vue de l’obtention du marquage CE (Conformité Européenne) pour le système CoreValve dans le traitement de patients considérés comme trop sévères ou fragiles pour subir un remplacement des valves aortiques par chirurgie conventionnelle à cœur ouvert.

Le système CoreValve a été conçu spécifiquement pour surmonter les problèmes d’un large éventail de patients TAVI. Le dispositif est doté d’un cathéter 18Fr pour toutes les tailles de valves, ce qui minimise le traumatisme lors de l’implantation et permet aux médecins de traiter les patients ayant des vaisseaux de faible calibre ou calcifiés. Sa structure en nitinol est conçue pour prévenir les fuites indésirables et optimiser le flux sanguin. De plus, le système CoreValve est disponible dans la plus vaste gamme possible de tailles, afin de pouvoir implanter des patients dans des dimensions plus petites, plus grandes ou intermédiaires.

Le système CoreValve a été agréé par la FDA (Food and Durg Administration) américaine en janvier 2014 pour les patients considérés comme à risque extrême pour la chirurgie.

Yves Carat

371 – Le premier site dédié à la prise en charge diététique des patients hypercholestérolémiques réservé aux praticiens. Cholesteroletdietetique.fr, c’est : 

– Un site exclusif réservé aux praticiens

www.cholesteroletdietetique.fr est le premier site réservé aux praticiens et dédié à la prise en charge diététique du patient présentant une hypercholestérolémie.
Son objectif : faciliter une prescription diététique personnalisée et optimiser la prise en charge.
L’inscription sur cholesteroletdietetique.fr est gratuite pour tous les praticiens. Le site est conçu de manière à ce que chacun se l’approprie facilement et trouve une aide efficace au quotidien.

– Un site de bonnes pratiques hygiéno-diététiques pour une prise en charge de première intention

De manière générale, toutes les recommandations établies pour diminuer la cholestérolémie et réduire le risque de développer une maladie cardiovasculaire mettent au premier plan les mesures diététiques, l’activité physique et l’arrêt du tabac. La prescription hygiéno-diététique constitue le traitement de première intention de nombreux patients dyslipidémiques, et particulièrement ceux à faible risque cardiovasculaire.
Cholesteroletdietetique.fr rappelle et détaille les mesures hygiéno-diététiques à mettre en œuvre pour réduire le risque cardiovasculaire et améliorer le bilan lipidique de ces patients.

– Un site spécialement conçu pour s’intégrer dans l’activité de consultation
Il est conçu pour être utilisé aisément par le praticien pendant une consultation habituelle. Le site propose notamment des outils simples et efficaces pour identifier et développer les motivations du patient (la motivation est une clé essentielle de la prise en charge), réaliser une enquête alimentaire rapide (pour détecter quels sont les éléments qui améliorent ou aggravent son taux de cholestérol), établir une prise en charge diététique personnalisée et adapter les conseils au profil du patient (habitudes alimentaires, pathologies associées).

www.cholesteroletdietetique.fr

 Yves Carat