En 2022, la Société européenne de cardiologie (ESC) a émis de nouvelles recommandations pour l’évaluation et la prise en charge cardiovasculaire des patients devant avoir une chirurgie non-cardiaque. Nous continuons leur présentation avec 4 articles successifs consacrés au risque hémorragique, aux antithrombotiques et à la thromboprophylaxie peropératoire.
Ce domaine a de fortes implications médico-légales nécessitant tout à la fois une trace écrite des justifications des décisions prises et que l’information concernant ces décisions circule rapidement et efficacement entre tous les acteurs de la prise en charge.

Recommandations pour l’évaluation et la prise en charge cardiovasculaire
des patients devant avoir une chirurgie non-cardiaque

Risque hémorragique, antithrombotiques et thromboprophylaxie

4^e partie : thrombo-prophylaxie périopératoire

François Diévart. Elsan Clinique Villette, Dunkerque

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Le Cardiologue n° 457 – mars-avril 2024

QUELQUES PRINCIPES

L’incidence des événements liés à une maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) périopératoire a diminué progressivement au fil du temps et la relation causale entre ces événements et la mortalité postopératoire fait débat, faisant dorénavant considérer la MVTE plus comme un marqueur que comme un facteur de risque de mortalité. Le rapport bénéfice-risque d’une thrombo-prophylaxie doit être évalué à cette aune.

Dans le domaine cardiovasculaire (CV), les patients ayant une maladie CV (comme un infarctus du myocarde [IDM] récent ou une insuffisance cardiaque) ont un risque majoré de MVTE périopératoire.

L’utilisation du score de Caprini (prenant notamment en compte l’existence d’une maladie CV) est proposée par les experts des recommandations pour évaluer le risque de MVTE périopératoire, car il a été validé dans plusieurs situations chirurgicales.

Une thromboprophylaxie doit être envisagée chez les patients ayant un score de Caprini intermédiaire (entre 5 et 8 points) ou élevé (au moins égal à 9).

Pour la chirurgie non orthopédique à faible risque de MVTE, les méthodes mécaniques de prophylaxie (contention veineuse, compression mécanique intermittente ou pompe veineuse pédieuse) doivent être préférées aux traitements pharmacologiques, voire l’absence de prophylaxie peut être recommandée.

LE SCORE DE CAPRINI

Le score de Caprini sert à évaluer le risque de thrombose veineuse et d’embolie pulmonaire en postopératoire, et ainsi à guider la prophylaxie anticoagulante. Il est disponible en ligne (score de Caprini). Il se remplit simplement en cochant des cases et le score s’affiche automatiquement ainsi que le risque absolu de MVTE qui lui est associé. Il est reproduit dans le supplément du texte de recommandation (tableau) et comme une thromboprophylaxie est indiquée dès que le score atteint 5, une méthode simple pour l’utiliser est de vérifier d’emblée si le patient à un des facteurs valant 5 points.

Il prend en compte 9 paramètres : l’âge, le poids (évalué par l’IMC), le type de chirurgie, la mobilité du patient, la survenue d’un événement récent c’est-à-dire de moins d’un mois (en font notamment partie une insuffisance cardiaque congestive et un AVC), des facteurs gynécologiques, certains antécédents médicaux (comme un IDM), des facteurs de risque circulatoires (varices et varicosités veineuses ; œdème des membres inférieurs, cathéter veineux central, PICC line, Port à Cath de moins d’un mois) et des troubles de la coagulation (tels notamment un antécédent personnel de thrombose veineuse, embolie pulmonaire, des antécédents familiaux de thrombose veineuse, embolie pulmonaire, une mutation du Facteur V de Leiden…).

Tableau. Les critères d’appréciation du risque de maladie veineuse thrombo-embolique lors d’une chirurgie non cardiaque

MODALITÉS

Chez qui et combien de temps

Lorsqu’elle est indiquée, une thromboprophylaxie doit être débutée au moins 12 heures avant la chirurgie non-cardiaque et continuée en postopératoire si le risque hémorragique le permet. Dans la plupart des cas, elle doit être continuée jusqu’à ce que le patient soit pleinement ambulatoire ou jusqu’à la sortie de l’hôpital (en général jusqu’à 10 jours).

Une thromboprophylaxie pharmacologique prolongée au-delà de la période hospitalière n’est pas recommandée en routine chez la plupart des patients ayant eu une chirurgie non orthopédique. Toutefois, bien qu’il n’y ait pas suffisamment de données valides concernant la thromboprophylaxie après une chirurgie pour cancer (notamment intraabdominale ou pelvienne), le consensus est de prolonger l’utilisation d’héparines de bas poids moléculaire (HBPM) pendant 3 à 4 semaines.

Les décisions de thromboprophylaxie pour lesquelles le score de Caprini n’a pas été validé (comme la chirurgie orthopédique) doivent reposer sur une évaluation individuelle des facteurs de risque propres à l’intervention (tableau). Parmi ces facteurs, un antécédent personnel de MVTE est le facteur le plus prédictif. Dans certaines circonstances (comme la neurochirurgie, les patients âgés ou obèses) les experts proposent de se référer aux recommandations spécifiques à ces populations.

Avec quoi

Des essais thérapeutiques contrôlés ont montré des résultats similaires entre les anticoagulants oraux directs (AOD) et les HBPM en matière de thromboprophylaxie lors d’une chirurgie orthopédique. De ce fait, un AOD ou une HBPM peut être proposé.

Les durées de la thromboprophylaxie dans ces essais après une chirurgie de genou ou de hanche a été de 14 à 35 jours respectivement, mais une durée plus courte est aussi satisfaisante, lorsqu’elle a été spécifiquement analysée, permettant d’envisager la thromboprophylaxie pendant le séjour hospitalier uniquement.

Des recommandations récentes et une méta-analyse suggèrent que l’aspirine pourrait servir comme thromboprophylaxie dans la chirurgie moderne et élective de la hanche ou du genou. Mais les experts des recommandations de l’ESC estiment qu’il est encore nécessaire de disposer d’essais cliniques suffisamment puissants évaluant des critères adaptés pour proposer l’aspirine en place des traitements validés. Toutefois, chez certains patients à très faible risque de MVTE, ils indiquent qu’il pourrait être possible de remplacer le rivaroxaban après 5 jours d’utilisation par de l’aspirine.

Enfin, après chirurgie, il est nécessaire d’améliorer la prise en charge, notamment par des moyens permettant la mobilisation précoce, l’utilisation d’outils numériques de rappel des modalités de thromboprophylaxie et des sessions d’enseignement, car il a été démontré que ces mesures réduisent le risque de MVTE postopératoire.

COMMENTAIRES

La proposition d’une thromboprophylaxie doit-elle faire partie des éléments de la consultation cardiologique préopératoire ? Et si oui, ses modalités doivent-elles être précisées ou le cardiologue doit-il simplement indiquer qu’il est nécessaire de faire une thromboprophylaxie ?

Théoriquement oui, car un avis médical se doit d’être complet et précis. Cependant, la démarche est longue, tous les éléments nécessaires ne sont pas toujours disponibles lors de cette consultation et ce qui peut être écrit dans le compte-rendu pourrait ne pas être parfaitement concordant avec ce que préconisent le chirurgien et l’anesthésiste qui connaissent mieux les modalités opératoires et postopératoires prévues que le cardiologue.

De ce fait, il serait logique que le cardiologue se concentre surtout sur 2 points.

Le premier est celui de la gestion des antithrombotiques lorsqu’ils sont présents afin de veiller à ce qu’un traitement antithrombotique nécessaire ne soit pas diminué de manière trop importante. C’est notamment le cas du patient ayant une prothèse valvulaire mécanique ou celui du patient ayant eu un IDM de moins d’un mois, où le problème n’est pas tant le risque de MVTE que celui de la gestion de la double anti-agrégation plaquettaire (cf. numéro 455 de notre revue) et d’une éventuelle association à une thromboprophylaxie si elle paraît indiquée.
Le deuxième est d’indiquer dans son compte-rendu qu’il y a nécessité d’une thromboprophylaxie le cas échéant si le score de Caprini atteint la valeur de 5 sur des éléments simples obtenus lors de la consultation. Si le score de Caprini ne dépasse pas 5 avec les éléments disponibles lors de la consultation, il paraît utile de préciser que les données disponibles n’ont pas permis d’apprécier pleinement l’indication d’une thromboprophylaxie et que celle-ci sera donc mieux évaluée par l’anesthésiste et le chirurgien. De même que les modalités spécifiques (type de traitement et durée) seront mieux définies par le chirurgien et l’anesthésiste.

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L’objectif de cet article est de préciser les points les plus importants à analyser au scanner, souvent l’élément clé de la discussion des cas limites, notamment chez les patients asymptomatiques, pour une indication la mieux adaptée au patient.

L’IMAGERIE PRÉ-TAVI POUR LE CARDIOLOGUE

Philippe Allouch, Julien Rosencher. Paris

POURQUOI UN CHANGEMENT DE PARADIGME DANS L’IMAGERIE DU RAC ?

La technique d’implantation de la valve aortique par voie percutanée (TAVI), dont nous fêtons les 20 ans cette année, est maintenant arrivée à maturité et place le scanner au centre de la prise en charge du rétrécissement valvulaire aortique (RAC) serré.

En effet, alors que la prise en charge du RAC était relativement simple (indication opératoire en cas de symptômes et de RAC serré), elle s’est modifiée, maintenant qu’il est justifié d’évaluer les dossiers en « Heart team » pour le choix entre une prise en charge chirurgicale ou percutanée.

Cette décision prend en compte les dernières recommandations mais également, pour chaque patient, le risque que l’on peut attendre de chaque technique en fonction de ses comorbidités et de son scanner. Le scanner est souvent l’élément clé de la discussion des cas limites, notamment chez les patients asymptomatiques pour lesquels il est maintenant possible de proposer une intervention préventive quand elle est jugée à faible risque.

ANALYSE DE L’ABORD VASCULAIRE

L’importante réduction de morbi-mortalité mise en évidence dans les études comparant le TAVI à la chirurgie est largement attribuée aux patients ayant eu un TAVI par voie fémorale, voie utilisée maintenant dans plus de 9 cas sur 10.

De ce fait, pour envisager un abord fémoral, plusieurs éléments doivent être analysés au scanner :

1. le calibre des artères doit être globalement > 5,5 mm. Cependant, ce diamètre varie en fonction de la perte de souplesse de l’artère, déterminée par la présence de volumineuses calcifications, surtout si celles-ci sont circonférentielles ;

2. la tortuosité des artères est également importante avec, de la même façon, une importance majeure de la présence associée ou non de calcifications les rendant rigides ;

3.  la hauteur de la bifurcation fémorale, qui peut être un obstacle si elle se trouve au niveau du point de ponction fémoral avec un risque d’inefficacité du système de fermeture artérielle ;

4. la présence d’athérome protusif aortique, au niveau de la crosse de l’aorte ou d’un anévrysme de l’aorte abdominale, augmente de façon importante le risque d’embolisation artérielle et d’AVC.

ANALYSE DE LA VALVE AORTIQUE

Cette analyse ne peut être réalisée qu’avec un scanner « synchronisé » aux battements cardiaques avec suffisamment de détecteurs (« barrettes »), et en systole. Le scanner a totalement remplacé l’échographie dans l’évaluation de la valve aortique en vue du choix de la prothèse (type de prothèse et taille).

Cette analyse comporte :

1. le score calcique valvulaire, utile en cas de doute sur la sévérité du RAC ;

2. la recherche de bicuspidie : elle ne contre-indique pas le TAVI mais nécessite une analyse plus minutieuse car le choix de la taille de la prothèse est plus complexe ;

3. la mesure de l’anneau aortique (structure anatomique virtuelle reliant le nadir de chacune des 3 cusps) est la mesure clé pour le choix de la taille de la prothèse pour diminuer le risque de complications ;

4. l’évaluation de l’importance des calcifications valvulaires et surtout dans la chambre de chasse, ces dernières augmentant significativement le risque de fuite périprothétique et de rupture d’anneau.

Quelques autres éléments analysés en  préimplantation

Enfin, plusieurs éléments doivent faire partie de l’analyse du scanner pré-TAVI :

1.  la hauteur des ostia coronaires et des sinus qui doit être suffisante pour éviter le risque d’occlusion coronaire ;

2.  l’incidence angiographique que l’on va mettre sur le tube pour aligner au mieux les 3 cusps de la valve avant le déploiement de la prothèse ;

3.  la taille du VG, influant notamment le choix de la taille des guides utilisés et le risque de mauvaise position de prothèse en cas de bourrelet volumineux ;

4.  l’analyse des coronaires afin d’éviter si possible une coronarographie en cas de normalité. Cependant, il est rare de pouvoir être formel et de garder une excellente valeur prédictive négative du coroscanner chez des patients très âgés, souvent calcifiés, et ne pouvant garder une apnée suffisante pour une analyse coronaire précise.

En Conclusion

Le scanner est devenu un élément central dans la prise en charge des RAC serrés car il permet d’estimer un risque « interventionnel » d’un TAVI. Ceci a un intérêt capital dans le choix de la technique à utiliser et de préparer au mieux l’intervention permettant de diminuer de façon considérable le risque de la procédure. On aura compris que le scanner pré-TAVI est indispensable, qu’il doit être de bonne qualité et être au moins thoraco-abdominal et, surtout qu’il doit être spécifiquement analysé par le cardiologue qui posera la prothèse valvulaire percutané.

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Le Cardiologue n° 444 – Janvier-Février 2022

DES VACCINS À ARN 
CONTRE LE SARS-COV-2

Depuis le début de la vaccination anti-Covid-19 jusqu’à novembre 2021, plusieurs centaines de millions de doses de vaccin à ARNm ont été injectées dans le monde. Les équipes de pharmacovigilance scrutent la survenue d’effets secondaires. Parmi ceux-ci, le cardiologue est particulièrement concerné par les effets secondaires cardiaques, à savoir la survenue de péricardites, de myocardites et les troubles du rythme cardiaque. Qu’en est-il ?

EFFETS
INDÉSIRABLES CARDIAQUES

DES VACCINS À ARN
CONTRE LE SARS-COV-2

Serge Sarzotti. 

Beaulieu-sur-Mer

Epidémiologie

Tout d’abord, cadrons le débat. Le comité européen de pharmacovigilance a conclu que les effets indésirables cardiaques des vaccins à ARM étaient extrêmement rares, beaucoup plus rares que la myocardite induite par l’infection par le SARS-CoV-2, virus responsable de la Covid-19. 

Après un syndrome Covid-19 non sévère, une étude chez des athlètes nord-américains a enregistré jusqu’à 2,3 % cas de myocardites, la plupart asymptomatiques. Après une Covid-19 sévère – et en réanimation –, l’atteinte myocardique peut concerner jusqu’à 42 % des patients dans l’étude réalisée à Nice par D. Doyen. Inversement, la survenue d’une myocardite post-vaccinale est un événement rare qui concerne surtout des hommes jeunes (entre 12 et 39 ans), les symptômes survenant typiquement dans les trois jours après la deuxième injection du vaccin.

En période épidémique, on a mesuré que la probabilité d’avoir une myocardite après une vaccination anti-Covid-19 par ARNm est quatre fois moindre que lors d’une infection par le SARS-CoV-2. Pour fixer les idées, selon le CDC américain, si l’on vaccine un million d’hommes âgés de 12 à 29 ans avec deux doses de vaccin à ARNm, environ 47 seront atteints d’une myocardite ou d’une péricardite, tandis que l’on évite 560 hospitalisations, 138 admissions en soins intensifs et 6 morts dues à la Covid-19. Ainsi, à l’exception des enfants de moins de 12 ans chez lesquels le rapport bénéfice-risque du vaccin n’est pas encore connu, même dans une population à risque de myocardite post-vaccinale, le bénéfice de la vaccination reste majeur.

Mécanisme, tableau clinique et analyse histologique, mécanisme

Des myocardites avaient déjà été observées lors des vaccinations de masse, notamment lors des campagnes de vaccination antivariolique. Cet effet secondaire n’est donc pas spécifique de la vaccination par ARNm.
Dans le cas du vaccin anti-SARS-CoV-2, le mécanisme de l’atteinte cardiaque n’est pas connu. S’agit-il d’une réaction inflammatoire non spécifique ? Ou bien d’une atteinte par similitude antigénique entre la protéine Spike du SARS-CoV-2 et une protéine non connue du myocarde. 

La publication de huit cas de myocardites post-vaccinales en juin 2021 dans la revue Circulation a permis de préciser le tableau clinique. Il s’agissait de huit patients de sexe masculin âgés de 21 à 56 ans, qui avaient eu des douleurs thoraciques précocement après l’administration d’un vaccin à ARNm, survenant dans 7 cas sur 8 après la deuxième dose de vaccin. Une fièvre était survenue dans les 24 heures après vaccination pour cinq patients. La douleur thoracique était constante, invalidante, et avait débuté entre 2 à 3 jours après la vaccination. La troponine était augmentée dans tous les cas avec un pic le jour suivant l’hospitalisation. La recherche du SARS-CoV-2 était négative. A l’échocardiographie, il y avait une FEVG inférieure à 50 % chez 2 patients et 5 patients avaient des anomalies de la contraction segmentaire. A l’IRM cardiaque au gadolinium, il y avait un aspect en faveur d’un œdème myocardique, permettant de poser le diagnostic avec certitude. 

Le traitement a reposé sur des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour 3 patients, de la colchicine pour 2 patients, de la cortisone pour 2 patients et 3 patients n’ont pas reçu de traitement. Les patients ont dû s’abstenir de compétition sportive pendant une période de 3 à 6 mois avec une nouvelle évaluation avant la reprise sportive.

Fin septembre 2021, ont été publiées deux observations de myocardites post-vaccinales avec confirmation histologique (ce qui est rare) dans le New England Journal of Medicine (NEJM). La première a concerné une patiente de 45 ans, vaccinée par une première dose de vaccin Pfizer (commercialisé sous le nom de Corminaty), 10 jours auparavant et qui a ressenti une dyspnée. Au bilan, il y avait une tachycardie, une dysfonction VG (FEVG à 20 %) et une élévation de la troponine. A la biopsie endomyocardique, il y avait un infiltrat inflammatoire avec lymphocytes T, lymphocytes B, macrophages, éosinophiles et cellules plasmatiques. Un traitement classique de l’insuffisance cardiaque avec soutien inotrope et corticothérapie a été associé à une sortie de l’hôpital 7 jours après l’admission avec, à ce moment-là une FEVG à 60 %. 

La deuxième observation était dramatique et a concerné un homme de 42 ans ayant eu une dyspnée et des douleurs thoraciques 15 jours après la deuxième injection d’un vaccin Moderna. A l’échocardiographie, il y avait une dysfonction biventriculaire avec une FEVG à 15 % et le patient est décédé 3 jours après son admission hospitalière. A l’autopsie, il y avait une myocardite biventriculaire avec un infiltrat non spécifique comparable à l’examen histologique de la patiente précédente.

Cas particulier du vaccin Moderna

La pharmacovigilance est très efficace dans les pays scandinaves et c’est la Suède qui avait, la première, rapporté 440 cas de narcolepsie post-vaccination anti H1N1.

En Suède, l’agence du médicament a recensé 34 cas de myocardites et 11 péricardites après l’injection de 1,8 million de doses de vaccin Moderna alors qu’à l’issue de 10,6 millions de doses du vaccin Pfizer, n’ont été enregistrés que 75 cas de myocardites et 44 cas de péricardites. Comme ces événements surviennent chez des hommes jeunes, la Suède puis les pays scandinaves, ont interdit la vaccination par le Moderna en dessous de 30 ans. 

En France, l’étude Epi-Phare a confirmé le risque de survenue de rares cas de myocardites d’évolution favorable. Dans la population de moins de 30 ans, ce risque est 5 fois moindre pour le vaccin Pfizer par rapport au vaccin Moderna (100 microg) chez les 12-29 ans. La HAS recommande donc maintenant l’utilisation du seul vaccin Pfizer, qu’il s’agisse de primovaccination ou de rappel en dessous de l’âge de 30 ans.

Pour l’instant le vaccin Moderna ne doit plus être utilisé en dessous de 30 ans. Dans le futur et en fonction des résultats des études c’est la demi-dose de Moderna qui pourrait être utilisée en dessous de 30 ans.

Hypertension artérielle, troubles du rythme cardiaque

Dans les rapports de la pharmacovigilance française, il y a des cas d’hypertension artérielle dans le profil d’effets indésirables des vaccins à ARN anti-Covid-19 et 1 500 cas de trouble du rythme cardiaque ont été rapportés avec le vaccin Pfizer. Il est possible que ces troubles soient consécutifs à l’anxiété provoquée par la vaccination, mais peut être aussi au vaccin lui-même.

Cas particulier de l’enfant de moins de 12 ans

Mi-novembre 2021, la France n’a pas commencé à vacciner les enfants de moins de 12 ans, contrairement aux Etats-Unis et à Israël. Pour ces derniers, c’est le vaccin Pfizer qui a été choisi. Des résultats sur de grandes séries seront bientôt disponibles. Dans cette population particulière, la mesure de l’incidence des myocardites post-vaccinales est fondamentale dans l’évaluation du rapport bénéfice-risque. En effet, le bénéfice individuel du vaccin pour un enfant de moins de 12 ans est limité puisque ce virus tue moins en France que la méningite, les varicelles ou les rotavirus.

Les données concernant l’incidence des myocardites post-vaccinales chez les enfants de moins de 12 ans sont donc particulièrement attendues et détermineront l’utilisation de ce vaccin dans cette population. Aux Etats-Unis, la fréquence des myocardites chez les garçons de 12-15 ans (162 cas/million) est supérieure à celle observée chez les garçons de 16-17 ans (94 cas par million) ce qui est un mauvais signal. Si ce signal se confirmait en dessous de 12 ans, il est probable que les responsables français n’autoriseront pas la vaccination systématique dans cette population par le vaccin Pfizer.

En Conclusion

Les atteintes cardiaques liées aux vaccins anti-SARS-CoV-2 à ARNm sont des événements rares, beaucoup plus rares que les atteintes cardiaques liées au virus SARS-CoV-2, mais graves, et elles conduisent à une hospitalisation. 

Le mécanisme physiopathologique n’est pas encore connu, il peut s’agir d’une réaction immunitaire lymphoplasmocytaire non spécifique qui s’emballerait et qui atteindrait le cœur ou d’une parenté antigénique entre une protéine non connue du myocarde et le spike du SARS-CoV-2.

Du fait d’un plus grand nombre de myocardites induites, le vaccin Moderna n’est plus utilisé en dessous de 30 ans.

Chez l’enfant de 2 à 11 ans, du fait de l’existence de myocardites induites par les vaccins à ARNm, le rapport bénéfice-risque de la vaccination par le vaccin Pfizer est étroitement surveillé par les pays qui ont lancé la vaccination dans cette tranche d’âge. Actuellement, ce rapport est plutôt en faveur de la vaccination dans cette tranche d’âge aux Etats Unis. En France où la population pédiatrique est différente (moins d’obésité, meilleur accès aux soins) les études se poursuivent.

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Le Cardiologue n° 443 – Novembre-Décembre 2021

Quelques lectures pour approfondir vos connaissances et en particulier la dernière référence qui fait état des résultats d’ACST2. 

(1) Anne L Abbott, Stroke 2009;40:e573-e583

(2) Lars Marquardt, Stroke 2010;41:211-e17

(3) Anne G den Hartog, Stroke 2013;44:1002-1007

(4) Alison Halliday, Lancet Vol 398 September 18, 2021

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Que sait-on du bénéfice des gliflozines dans le traitement de l’insuffisance cardiaque mi-2021 ? Le point à partir d’une métaanalyse

TRAITEMENT
DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

PAR LES GLIFLOZINES

LE POINT MI-2021

François Diévart. 

Secrétaire scientifique du Collège National des Cardiologues Français

Deux essais thérapeutiques contrôlés (ETC), les études DAPA-HF et EMPEROR-Reduced ont eu la puissance suffisante pour démontrer que les deux molécules qu’ils évaluaient contre placebo, respectivement la dapagliflozine et l’empagliflozine, toutes les deux à 10 mg/j, améliorent le pronostic, en matière de décès cardiovasculaire (CV) et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HIC), de patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite (IC FER). 

Ces deux molécules appartiennent à la classe des inhibiteurs de la SGLT2 – ou sodium/glucose cotransporteur 2 – protéine permettant la réabsorption du glucose par le tubule rénal proximal, classe  communément dénommée les gliflozines. L’effet sur la SGLT 2 a fait que ces médicaments ont initialement et principalement été développés pour le traitement du diabète de type 2 (DT2), un effet bénéfique dans l’insuffisance cardiaque ayant été découvert quasiment par hasard.

L’actualité de l’insuffisance cardiaque, mi-2021, est marquée par l’inclusion des gliflozines parmi les quatre traitements de première ligne de l’IC FER dans les recommandations de prise en charge de l’insuffisance cardiaque de la Société européenne de cardiologie et par l’obtention d’une AMM (autorisation de mise sur le marché) européenne pour les deux molécules évaluées, sans qu’elles ne disposent encore d’AMM et de remboursement spécifiques dans cette indication en France.

Afin de connaître les effets cliniques de ces traitements et le type de patients devant en tirer bénéfice, plusieurs métaanalyses sont parues prenant en compte les ETC ayant évalué des gliflozines dans l’insuffisance cardiaque ainsi que de nombreuses analyses en sous-groupes de ces ETC. Ces travaux permettent de répondre à plusieurs questions et cet article s’appuiera principalement sur une métaanalyse parue en juillet 2021, ayant inclus 17 ETC ayant enrôlé 20 749 patients au total, car elle aborde de très nombreuses questions (1) ainsi que sur un éditorial paru en 2021 dans la revue Circulation (2).

Que sait-on des effets cliniques des gliflozines dans l’IC FER ?

Dans l’IC FER, les gliflozines réduisent significativement (1), exprimés en valeur relative :

– de 27 % le risque de décès CV et d’HIC (HR = 0,73 ; IC₉₅ = 0,68-0,78) ;

– de 32 % le risque d’HIC (HR = 0,68 ; IC₉₅ = 0,62-0,74) ;

– de 18 % le risque de décès CV (HR = 0,82 ; IC₉₅ = 0,73-0,91) ;

– et de 17 % le risque de décès toutes causes (HR = 0,83 ; IC₉₅ = 0,75-0,91).

Des analyses complémentaires des études DAPA-HF et EMPEROR-Reduced ont montré que le bénéfice clinique des traitements en matière de réduction des décès CV et des HIC est significatif dès le premier mois de traitement.

Que sait-on du type de patients ayant une IC FER qui tirent un bénéfice clinique des gliflozines ?

En considérant le critère composé des décès CV et des HIC, l’effet des gliflozines en termes de réduction relative du risque (RRR) est homogène dans de nombreux sous-groupes de patients et paraît indépendant :

– de l’existence ou non d’un diabète : RRR = 28 % (RR = 0,72, IC₉₅ = 0,67-0,78, p < 0,00001, I² = 0 %) en cas de diabète et RRR = 24 % (RR = 0,76 ; IC₉₅ = 0,66-0,87, p  < 0,0001, I² = 0%, valeur de p pour la différence entre les sous-groupes = 0,60) en l’absence de diabète ;

– du type d’insuffisance cardiaque : en cas de FEVG comprise entre 40 et 50 %, la RRR est de 42 % (RR = 0,58 ; IC₉₅ = 0,40-0,83, p = 0,003, I² = 2 %) et en cas de FEVG supérieure à 45 ou 50 % la RRR est de 27 % (RR = 0,73 ; IC₉₅ = 0,59-0,91 ; p = 0,005 ; I² : 0 %). Il a été communiqué début juillet 2021 que, par rapport au placebo, l’empagliflozine réduit significativement le critère clinique principal chez des patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée dans l’étude EMPEROR-Preserved ;

– de l’âge : RRR de 25 % chez les patients âgés de moins de 65 ans (RR = 0,75 ; IC₉₅ = 0,65-0,86 ; p < 0,0001, I² = 0%) et de 28 % chez les patients âgés d’au moins 65 ans (RR = 0,72 ; IC₉₅ = 0,65-0,81 ; p < 0,00001, I² = 0 %).

– du sexe : RRR de 30 % (RR = 0,70 ; IC₉₅ = 0,57-0,86, p = 0,0007, I² = 13 %)  chez les femmes et de  26 % chez les hommes (RR = 0,74 ; IC₉₅ = 0,65-0,84, p < 0,00001, I² = 25 %).

Les résultats sont de même nature pour le poids (selon que l’IMC est inférieur à 30 ou au moins égal à 30 kg/m²), la fonction rénale (selon que le DFG est compris entre 30 et 59 ou au moins égal à 60), les traitements associés (traitement ou pas par un agoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes ou par du sacubitril/valsartan) et selon la durée de l’étude (inférieure à 1,5 an ou au moins égale à 1,5 an).

Que sait-on des effets des gliflozines sur la fonction rénale des patients ayant une IC FER ?

En considérant l’évolution du débit de filtration glomérulaire (DFG) par rapport à ce qui est observé sous placebo, dans l’IC FER, les principaux éléments à prendre en compte sont les suivants :

– il y a une altération modique du DFG en début de traitement ;

– puis deux cas de figure se présentent en matière d’évolution de la pente du DFG à 1 an (voir figure 1) :

– soit le DFG revient à la valeur qu’il a sous placebo et évolue de la même façon, donc ni bénéfice ni altération,

– soit l’évolution du DFG se fait avec une pente nettement moins défavorable que ce qui est observé sous placebo et il y a donc une amélioration du DFG ;

– l’effet du traitement sur le DFG est indépendant de l’existence ou non d’un diabète.

Figure 1. Évolution du débit de filtration glomérulaire chez les patients ayant une insuffisance cardiaque et traités par une glifozine.

Ainsi, après une altération modérée initiale de la fonction rénale qui ne doit pas conduire à arrêter le traitement, l’effet des gliflozines sur la fonction rénale à moyen-long terme de patients ayant une IC FER est, soit neutre, soit bénéfique.

La différence entre ces deux types d’évolution constatée dans les ETC n’est pas encore comprise  et plusieurs hypothèses sont évoquées : différence entre les molécules, entre les patients pris en charge, différence de puissance des études ou hasard statistique, différences dans l’évaluation des critères selon la durée de l’étude…

Quoi qu’il en soit, il n’y a pas d’effet défavorable à long terme du traitement sur la fonction rénale.

EN SYNTHÈSE.

Dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, les gliflozines exercent un bénéfice clinique significatif sur les principaux critères pertinents : décès CV, décès toute cause et hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Concernant l’ensemble décès CV et HIC, le bénéfice clinique est précoce, constaté dès un mois de traitement et paraît être un effet classe.

Ce bénéfice clinique est homogène dans l’ensemble des sous-groupes de patients et notamment qu’il y ait ou non un diabète : les gliflozines sont donc un traitement de l’insuffisance cardiaque, qui, accessoirement, diminuent l’HbA1c des patients ayant un diabète de type 2 mais pas celle des patients n’en ayant pas.

Les données disponibles indiquent qu’un bénéfice clinique est aussi obtenu dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.

Et tout cela, sans que l’on ne sache le mécanisme physiopathologique à l’origine de ce bénéfice.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1.  Gager GM et al. Cardiovascular Outcome in Patients Treated With SGLT2 Inhibitors for Heart Failure: A Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med. 2021 Jul 14;8:691907. https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.691907

2.  Carnicelli AP, Mentz RJ. Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The Heart and Kidney Working Better Together. Circulation. 2021 Jan 26;143(4):322-325. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052048

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Le Cardiologue n° 441 – juillet-août 2021

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