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Délais de rendez-vous : un arrêt préoccupant de la Cour de Cassation

Déroulement des faits _ M. X. est diabétique.

Il a consulté le Dr Y., ophtalmologiste, en 1993, 1998, 2000, et, la dernière fois, le 7 janvier 2002. Il n’est pas constaté alors de rétinopathie diabétique.

Le texte de l’arrêt précise que M. X. est négligent dans son suivi médical.

En mai 2002, il présente des troubles visuels. Il n’obtient pas de rendez-vous auprès du Dr Y. avant mai 2003. Il n’est pas précisé s’il y avait eu ou non intervention du médecin traitant pour avancer la date.

En novembre 2002, M. X. consulte son médecin traitant qui l’adresse à un autre ophtalmologiste. Celui- ci le voit le 27 février 2003, et diagnostique une rétinopathie diabétique oedémateuse proliférante bilatérale, compliquée d’une hémorragie du vitré à gauche, nécessitant plusieurs traitements et interventions qui laisseront subsister d’importantes séquelles.

Procédure

– Saisie par M. X. de la CRCI (Commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales), qui conclue en la responsabilité du Dr Y.

– Indemnisation de M. X. par l’ONIAM (Offi ce national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales), qui se retourne ensuite contre le Dr Y. et son assureur.

– Décision de la Cour d’Appel de Versailles (14 mai 2010) condamnant le Dr. Y.

– Arrêt du 6 octobre 2011 concluant à une faute du Dr Y. et le condamnant à verser une somme de 3 000 € à l’ONIAM (les sommes réclamées par la Cour d’Appel étaient bien plus importantes) et de 2 000 € à la CPAM.

Griefs formulés contre le Dr Y.

– Surcharge du cabinet qui, pour la Cour, ne constitue pas une excuse.

– Ne pas avoir dirigé le patient vers un autre confrère (mais existe-t-il des ophtalmologistes ayant des délais rapides ?).

– Ne pas avoir respecté la périodicité annuelle des contrôles préconisée par les recommandations. Il est à noter que la Cour reconnaît qu’il s’agit d’un patient négligent, qui n’aura consulté que quatre fois entre 1993 et 2002, mais c’est le médecin qui est reconnu comme responsable !

– Ne pas avoir tenu compte de la négligence du malade qui aurait nécessité une intensification de la surveillance. Mais comment est-il possible de faire prendre ses rendez-vous périodiques à quelqu’un qui ne le souhaite pas ? En outre, il s’agit ici d’un spécialiste qui travaille en accès secondaire, à la demande du médecin traitant, et il n’est pas déontologiquement habituel de « relancer » les patients qui restent libres de consulter ou non.

– Ne pas avoir anticipé les complications qui étaient prévisibles car, est-il précisé dans le jugement, elles surviennent après un délai de 10 ans d’évolution de la maladie. Or, on était arrivé à l’échéance de ces 10 ans et la Cour en tire la conclusion que ne pas avoir tenu compte de ce délai « constitue une faute certaine à la charge de ce praticien. » Il s’agit quand même d’une conception très mathématique de la prévision médicale, très éloignée de l’expérience quotidienne.

– Ne pas avoir tenu compte de l’aggravation du diabète et de l’hypertension artérielle. La Cour estime « que le fait que d’autres médecins n’aient pas répercuté au Dr Y. » les informations concernant M.X. « est dénué de pertinence » pour sa défense. _ Comment le Dr Y. aurait-elle pu connaître cette évolution des facteurs de risque chez ce patient qui, rappelons-le, ne l’avait consulté que quatre fois en neuf ans ? La Cour a sa réponse : « elle devait s’enquérir de ce facteur d’aggravation ».

– Au total, ne pas avoir exercé une surveillance adaptée à l’état du patient.

Commentaires _ Les délais de rendez-vous des cardiologues n’atteignent pas ceux des ophtalmologistes, mais ils deviennent critiques, et cet arrêt de la Cour de Cassation pourrait très bien les concerner.

Il faut évidemment déplorer l’apparition de listes d’attente chez certains spécialistes. On doit regretter ce retard de diagnostic et ses conséquences. On comprend bien sûr les interrogations que cela suscite.

Néanmoins, ce jugement va bien au-delà de ce problème. Il ne faut pas se contenter d’en lire la conclusion et il faut l’analyser en détail, car les motifs de condamnation de notre confrère sont effrayants. Ils dénotent une méconnaissance totale de la pratique, et sont totalement déconnectés de la vie réelle, de sorte que l’on ne voit pas comment trouver des mesures préventives, surtout avec un patient négligent.

Les juges ont refusé de tenir compte des spécificités du spécialiste en accès secondaire, qui ne voit un patient que de façon occasionnelle (quatre fois en neuf ans ici), qui ne dispose pas des informations au jour le jour dont dispose le médecin traitant, et n’a pas les possibilités de contacts rapprochés et répétés qui permettent d’avoir une influence sur le comportement du malade.

Ils ignorent les différentes études qui démontrent que beaucoup de patients ne suivent pas les conseils qui leur sont donnés. Il ne faut pas en tirer des conclusions culpabilisatrices à leur égard, mais on ne peut pas non plus en rejeter la responsabilité sur un médecin. _ Il y a eu effectivement, par rapport à une prise en charge satisfaisante, un certain nombre de dysfonctionnements, mais tous les éléments du dossier ont été relevés à charge contre notre confrère alors que, sur la plupart d’entre eux, il n’avait pas la possibilité d’intervenir.

Le tableau relaté ici est fréquent en pratique cardiologique. Nous ne sommes pas dans le cadre de l’urgence horaire, ou même de l’urgence du jour, pour lesquelles l’attitude est bien codifiée, avec possibilité d’adresser le malade vers des structures publiques ou privées adaptées. _ Il s’agit ici de la situation très imprécise d’une demande de rendezvous « rapide », que nous rencontrons de plus en plus souvent en raison de l’anxiété légitime des patients due à nos délais et de plus en plus diffi cile à satisfaire compte tenu de la lourdeur de nos horaires journaliers et hebdomadaires. Dans une même ville, les délais sont sensiblement identiques, ce qui rend illusoire de diriger le patient vers un autre confrère.

Quelques pistes (bien insuffisantes) pour limiter ce risque médico-légal

– Prévoir chaque semaine des plages de rendez-vous qui ne sont libérées que quelques jours auparavant, sur des critères à définir (appel du médecin traitant, patients que l’on sait fragiles…). Résister à la tentation de les remplir trop vite constitue un défi redoutable pour les secrétaires.

– Mentionner dans la lettre les recommandations de suivi et préciser que l’on en a informé le patient (mais celui-ci, dûment informé, reste libre de les respecter ou non).

– Cultiver les contacts avec les correspondants pour recueillir le maximum d’informations.

Ces précautions nécessaires risquent de se montrer bien insuffisantes si les tribunaux s’engagent dans la voie ouverte par cet arrêt de la Cour de Cassation. _ Une enquête de la DREES a montré que les médecins libéraux ont les horaires de travail les plus lourds de leur catégorie socioprofessionnelle. Pour beaucoup de cardiologues, il se surajoute des gardes, la nuit ou le dimanche. _ Ce n’est pas avec de telles décisions que l’on incitera les jeunes médecins à s’installer pour améliorer l’offre de soins. ■

|Extraits de l’arrêt de la Cour de Cassation|

|“ Aux motifs propres que Monsieur Alain X. présentait bien au jour de l’examen du 7 janvier 2002 un tableau de nature à imposer à Madame le Docteur Y. la mise en place d’une surveillance accrue…alors même que la rétinopathie n’avait pas été constatée. ”

_ “ que lorsque le diagnostic d’un diabète est posé, un bilan ophtalmologique est recommandé… une fois par an, et une fois par semestre ou trimestre en cas de rétinopathie modérée ou sévère. ”

_ “ que le fait que d’autres médecins n’aient pas répercuté au Docteur Y. l’information… est dénué de pertinence. ”

_ “ qu’il convient de juger que le défaut de mise en place du contrôle accru recommandé dans un tel contexte, à cette date, qui correspondait sensiblement à l’échéance du délai de dix ans, constitue une faute certaine à la charge de ce praticien. ”

_ “ qu’elle (le Dr Y.) ne devait pas ignorer que Monsieur X., qui ne se soignait pas de façon rigoureuse, puisqu’il ne l’avait consulté que quatre fois en quatre ans, les 25 novembre 1993, 31 juillet 1998, 21 septembre 2000 et 7 janvier 2002, fait constant, n’avait pas suivi de régime durant toutes ces années, elle devait s’enquérir de ce facteur d’aggravation, et dans tous les cas, prévoir une surveillance accrue. ”

_ “ que la surcharge des cabinets ne constitue pas plus une excuse. ”

_ “ que selon les recommandations de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), en vigueur au moment des soins délivrés par le Docteur Y. à Monsieur X., « un bilan ophtalmologique, effectué par un ophtalmologiste, doit être pratiqué dès le diagnostic puis une fois par an chez le diabétique de type 2 non compliqué ». ”

_ “ que la surveillance de Monsieur X. par le Docteur Y. n’a pas été satisfaisante ni conforme aux bonnes pratiques ; qu’il (il s’agit de l’expert) note en effet que Monsieur X. n’a pas bénéfi cié d’une surveillance annuelle du fond d’oeil depuis sa prise en charge par l’ophtalmologue en 1993. ”

_ “ qu’ainsi, il est avéré que le Docteur Y. n’a pas exercé une surveillance adaptée à l’état de son patient”|