Démographie médicale : un nouveau « Rapport BERLAND ». La chute des effectifs affectera surtout le secteur privé

Son rapport – dont Le Cardiologue a pu se procurer une version avant publication – donne au Pr BERLAND une nouvelle occasion de survoler toute la problématique de la démographie médicale et renoue avec des propositions explorées par son premier audit publié il y a trois ans. En les nuançant fortement. Là où, par exemple, le plaidoyer était manichéen en faveur d’une augmentation massive du numerus clausus – en 2002, il militait pour une remontée à 7-8000 étudiants/promotion (on est cette année à 6000) – il préconise aujourd’hui une déclinaison régionale, au moins au niveau de l’instruction des besoins. L’analyse « fine » est passée par-là, de même nature que celle qui avait inspiré les rédacteurs du Livre Blanc de la Cardiologie en l’an 2000. Plus que la décrue quantitative annoncée des effectifs médicaux – de l’ordre de 15% d’ici dix ans- ce sont les phénomènes qualitatifs qui devraient inquiéter : la féminisation évidemment mais aussi toute cette culture générationnelle qui caractérise les classes d’âge arrivant sur le marché de l’emploi. Le souci de qualité de vie y est prégnant, prenant même le pas sur la quête de revenus ; la charge de travail est mûrement pesée, jamais subie.

Dans ce contexte, les propositions de M. BERLAND sont à la fois marquées au coin du bon sens mais sans doute trop timides ; on en retiendra trois ici pour faire un début d’exégèse : – la régionalisation de la définition des besoins : là réside la grande nouveauté du nouveau rapport, en tout cas au niveau de l’analyse. L’auteur commence par observer que les inégalités de distribution géographique des médecins ont une tendance à se résorber spontanément… Un peu comme si « l’héliotropisme » portait la signature de la génération des années 60 et que ses cadets étaient plus pragmatiques en comblant les vides… Ce qui constitue une bonne nouvelle : la pyramide des âges en Limousin devient, du coup, plus avantageuse que celle de PACA… où les futures générations de personnes âgées ne bénéficieront pas de la même « offre médicale » que les vieux d’aujourd’hui… Message transmis aux futurs rentiers qui s’apprêtent à constituer les légions du papy boom ; – mais, pour l’avenir, M. BERLAND considère que le pilotage de la démographie médicale ne doit plus être abandonné à l’évolution spontanée et préconise une politique plus volontariste. Il émet donc le voeu que « les besoins » soient définis au niveau régional. C’est d’une grande nouveauté au plan administratif si l’on veut se souvenir que l’instrument de régulation du nombre d’internes, par région et par spécialité, est aujourd’hui… la réponse aux besoins en personnels de services hospitaliers. Très clairement, l’expert prend fait et cause pour une sorte de « filière » : on forme plus de médecins là où les besoins seront évalués par un consensus régional, puis arbitrés au plan national. Remarque de bon sens qui ne trouve ses limites que dans un phénomène parfaitement identifié : il sera difficile d’interdire les primo-installations dans des zones non prioritaires à des étudiants déjà dans le cursus… En d’autres termes, ce dispositif ne sera opérationnel que dans une dizaine d’années dans la meilleure hypothèse ; – la deuxième observation est liée à cette limite. Si le Gouvernement se refuse à interdire les primo-installations dans des zones « excédentaires », il faut donc se résoudre à jouer sur le registre des incitations. Le rapport ne manque pas d’idées sur le sujet. L’arsenal va du système de bourses à l’étudiant disposé à contractualiser son futur site d’exercice jusqu’aux dégrèvements fiscaux dans le cadre d’une installation dans un « désert » médical : il y en a déjà un certain nombre, recensés par la CNAM dans les campagnes reculées ou les banlieues déshéritées pour leur déficit en médecins généralistes. Le même travail reste à faire pour les spécialistes. Le rapport se contente d’évoquer – sans en retenir l’opportunitél’exemple québécois qui a pourtant fait la démonstration de son efficacité sur la base du libre choix offert au jeune installé d’une « surcote » des actes (+ 35 %) en région désignée contre une… décote (- 25 %) en région « interdite »… Prudent, M. BERLAND se contente de rapporter l’expérience sans prendre parti. Voilà bien un levier dont on imagine l’effet chez les carabins… ; – la troisième question esquivée par le rapport est celle des statuts d’exercice. Le projet de document que nous avons eu l’occasion de lire se contente d’observer que l’installation en libéral n’a plus « la cote » chez les jeunes médecins qui y préfèrent le confort relatif du salariat. Mais le constat n’a apparemment déprimé personne dans le groupe de travail qui entourait le Pr BERLAND. Le syndicat des jeunes généralistes a même fait insérer une clause prévoyant la possibilité du salariat dans les maisons médicales, que soutient par ailleurs le rapport. Incidemment, le document note – sans qu’on sache s’il s’en accommode – qu’il est plus facile de réguler les postes hospitaliers que les installations libérales. Pour être bienvenu, le couplet sur les réseaux villehôpital ou les cabinets de groupe reste assez formel mais manque singulièrement de conviction. Les timides avancées sur la reconnaissance des cabinets secondaires, du statut de « collaborateur » ou de la possibilité de cumuler une retraite avec une activité secondaire libérale, ne doivent pas faire illusion : le nouveau rapport-BERLAND manque singulièrement de souffle à dessiner l’avenir de la pratique libérale.

Autant que la Convention ou la CCAM, c’est sans doute le thème de la démographie professionnelle qui décide de l’avenir de la médecine libérale.

Jean-Pol Durand