C’est, à écouter le nouveau directeur de l’UNCAM, sous cette double perspective qu’il convient de lire le «premier point de la nouvelle convention : l’organisation du parcours de soins, sans l’enfermer dans une filière mais en l’organisant dans un système de réseau ». Le deuxième point-clef de la convention réside dans la maîtrise médicalisée, seule issue pour assurer la « rémunération correcte » des professionnels simultanément à l’objectif d’optimisation de la dépense.
C’est également dans ce double cadre que M. VAN ROEKEGHEM tenait à replacer la mise en oeuvre de la CCAM, simultanément à la convention. Au moment de conclure son propos liminaire – et en appelant au jeu des questions-réponses – M. VAN ROEKEGHEM appelait les cardiologues à jouer le rôle de pédagogues de la réforme auprès de leurs patients.
Inaugurant cet échange, Christian AVIÉRINOS relativisait les augmentations d’honoraires consenties aux spécialistes – lesquelles devraient être mesurées à l’aune de dix années de blocage – et abordait frontalement le sort de la cardiologie interventionnelle dans le cadre de la CCAM. Sur ce point, M. VAN ROEKEGHEM se montrait rassurant en écartant toute menace d’un « Grand soir » des tarifications des actes techniques au profit – solution retenue depuis – d’une prudence de Sioux : pas de décote d’un côté et première étape de convergence sur les actes cibles de l’autre. L’insistance de l’orateur à souligner les vertus d’une « période d’observation » montre assez bien son souhait de n’être pas à l’origine d’une reconfiguration du tissu professionnel au profit… des seuls actes et activités devenus les plus financièrement intéressants.
à Thierry DENOLLE qui s’alarmait de la complexité du mécanisme d’accompagnement de la CCAM, le directeur de l’UNCAM précisait que cette complexité devait autant à la CCAM qu’au déploiement opérationnel de la T2A dans les cliniques. Conjuguées, les deux réformes cumulent leurs effets secondaires, pour « une période de turbulences » que l’orateur pronostique de deux mois environ. à l’entendre, la problématique et sa réponse sont surtout « de nature informatique ».
Le Dr Jean-Pierre HUBERMAN ayant ensuite évoqué la question des remboursements des dépassements – légalement « encadrés » par un amendement sénatorial – ce qui constitue « un motif d’inquiétude pour la FMF », M. VAN ROEKEGHEM explique que le cahier des charges définissant les conditions dans lesquelles les complémentaires pourront à la fois bénéficier des avantages fiscaux et sociaux liés aux « contrats responsables » et rembourser les dépassements… n’était pas connu fin janvier au moment de ce débat : il ne l’était pas encore un mois plus tard, au moment de mettre ce numéro sous presse.
Mais la précision de M. VAN ROEKEGHEM garde sa pertinence lorsqu’il expliquait que l’amendement LECLERC qui « avait mis le feu aux poudres » ne parlait que de remboursement des « dépassements », ce qui ne concernerait donc que le secteur 1, les honoraires du secteur 2 étant, par nature juridique, des honoraires « différents ».
Non encore tranchée aujourd’hui est la question des taux de remboursement, par la Sécurité sociale cette fois, des honoraires pour des actes pratiqués « hors parcours » de soins. Ã ce propos, Christian AVIÉRINOS eut l’occasion de repréciser l’hostilité du SNMSCV au principe de la « double peine » pour les patients : moindre remboursement par la Sécu et interdiction des remboursements par les complémentaires.
Jean-François THÉBAUT avait une pleine brassée de questions à poser à M. VAN ROEKEGHEM : sur les conditions d’accès des cardiologues au C2, sur l’accès direct des médecins à un terminal « FSE en ligne », sur l’accès aux données du SNIRAM (répertoire inter-régimes). La première question laissait son interlocuteur sans réponse, les autres faisant l’objet d’une déclaration globale selon laquelle l’assurance maladie s’apprêterait à « reprendre progressivement tout le dossier des relations informatiques entre les Caisses et les professionnels dans la perspective de l’accès au DMP et de la mise en place de l’IRDES, institut spécialisé dans l’exploitation des données de santé ».
Au Dr Mikaël RAPHAËL qui s’était ému des conséquences d’un éventuel échec de la maîtrise médicalisée dans un contexte de demande de soins inflationniste et du sort de la retraite conventionnelle des médecins (ASV, Ndlr), M. VAN ROEKEGHEM faisait valoir que son institution était naturellement attentive à l’évolution des besoins de santé. Ce qui le pousse à exhorter tous ses hôtes à explorer les gains de productivité à leur portée ; concernant les médecins il en voit beaucoup dans l’informatisation globale du système de santé autour du DMP et des logiciels de gestion. Concernant l’ASV, il ne cache pas que « le régime est déséquilibré parce qu’il donne trop de droits pour le niveau de recettes actuellement acquittées ». L’heure lui paraît désormais venue de « mettre les choses à plat » sur la base des conclusions de la mission récemment diligentée par l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) sur le sujet. Sur le risque de dérive incontrôlée des dépenses, il ne cache pas « avoir pris un risque assumé » avec les syndicats signataires, celui de « crédibiliser » la maîtrise médicalisée à l’horizon 2006.
Alain COURTAULT posait à son tour une double question, relative à l’exercice en UPATOU d’une part, à l’éventualité de prise en charge des actes de prévention d’autre part. Ce qui lui valait la double réponse suivante : – concernant les UPATOU, le cap est clairement mis sur une valorisation progressive des astreintes, cohérente avec ce qui se développe à l’hôpital public (ce qui suffit à expliquer l’extrême mobilisation de l’État sur le sujet) ; – concernant enfin la prise en charge des actes de prévention, l’orateur a annoncé – pour le début du « deuxième trimestre de 2005 – des décisions importantes en matière de « gestion du risque » en application de la loi de santé publique… ce qu’il laisserait augurer des dispositions novatrices « simultanément à la mise en place des groupements régionaux de santé publique ».
Le Dr Jean-Louis NEIMANN ayant posé l’ultime question du télescopage de deux réformes fondamentales – CCAM et T2A – s’entendait répondre que la CNAM était à l’époque attelée à la rédaction (publication réalisée depuis cette date) d’un « référentiel » associant libellé + codage des actes CCAM à un tarif conventionnel.
Jean-Pol Durand
Soyez le premier à commenter