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Faire évoluer le financement du système de santé prendra du temps !

Chargé de piloter la task force sur l’évolution du financement du système de santé, le directeur général de la DREES, Jean-Marc Aubert, est intervenu il y quelques semaines lors d’une table ronde organisée dans le cadre du congrès de la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne privés non lucratifs (FEHAP). L’occasion d’en savoir un peu plus sur les pistes étudiées par ce groupe de travail.

Il a rappelé en préambule que la réforme du financement de notre système de santé était loin d’être bouclée, puisque la mission que lui a confiée en mars dernier la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, vise des objectifs « plutôt à 2020 pour la plupart des mesures », et que les dispositions inscrites dans le PLFSS 2019 « ne sont que le début » de la réforme.

Pourtant, deux chantiers restent ouverts : celui sur « les paramètres, les conditions exactes d’application des mesures de 2019 » et celui, à plus long terme, sur « où l’on va en 2022-2025, avec l’engagement du Président de la République de passer à moins de 50 % de T2A » dans le financement des établissements de santé. 

Concernant la pertinence des soins, Jean-Marc Aubert explique les pistes étudiées. « Nous allons travailler sur la pertinence pour la prise en charge des patients chroniques, nous allons essayer de favoriser la possibilité de développer en ville les systèmes qui n’existent aujourd’hui qu’à l’hôpital », a-t-il indiqué. « A quoi cela sert-il d’avoir une hospitalisation complète pour une éducation thérapeutique, c’est une question qui doit être posée », interroge-t-il, soulignant au passage que cette activité était « beaucoup mieux payée en hospitalisation complète ».

Une autre piste de travail concerne la nomenclature, dont Jean-Marc Aubert dit ne pas être sûr « qu’elle soit simple et paie les bons comportements. Nous avons par rapport à d’autres pays la nomenclature médicale et la nomenclature de GHS la plus grosse, avec plus de 8 000 actes et plus de 2 000 GHS » quand « des pays se contentent d’avoir 1 000 GHS », souligne-t-il, considérant en outre que « le temps que l’on prend à coder, on ne le passe pas auprès du malade ».

A propos de l’une des mesures inscrites d’ores et déjà dans le PLFSS 2019 et qui concerne une tarification forfaitaire pour la prise en charge à l’hôpital des patients diabétiques et insuffisants rénaux chroniques, le directeur de la DREES rappelle qu’il est prévu d’étendre ce dispositif à d’autres pathologies chroniques et à la médecine de ville, et précise que cette extension sera « discutée à partir du mois de janvier » prochain.

Le financement à la qualité multiplié par six

Au sujet du financement à la qualité, il indique qu’il « va être multiplié par six, avec un modèle où l’on essaie d’avoir un nombre d’indicateurs signifiants mais limités », pour permettre aux professionnels de s’engager sur ces indicateurs et « que le modèle soit aussi lisible pour les patients ».

En attendant la réforme, on sait que l’article 51 de la LFSS 2018 a permis de développer des expérimentations d’innovations organisationnelles. A propos de ces expérimentations, Jean-Marc Aubert remarque, non sans une certaine ironie, qu’ « on va avoir du travail pour 25 ans », avant de préciser que la réforme, elle, portera sur « des évolutions potentiellement mises en place par l’ensemble des acteurs, donc plus limitées que ce que l’on peut faire en expérimentation ».

Par exemple, « on va avoir peu de tarification combinée dans la réforme parce que nous considérons que le système de santé n’est pas organisé pour gérer de multiples contrats entre de multiples acteurs, explique-t-il, mais cela pourra être possible d’ici cinq ans ». Car si « l’article 51 est le laboratoire pour le changement futur », commente Jean-Marc Aubert, « la difficulté est que ce laboratoire a été mis en place quasiment en même temps que la task force ».

Autrement dit, les expérimentations apportent « des idées pour dans cinq ans » et « on a du mal à trouver des idées pour demain matin parce qu’elles n’ont pu être expérimentées hier ». Mais Jean-Marc Aubert est optimiste : «  On va y arriver ! ».