FMC 434 – ESC Congrès Amsterdam -

Les grands moments de l’ESC

Le Cardiologue n° 434 – Septembre 2020

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Editorial – 2020, une année « digitale » pour l’ESC…

Dr Frédéric Fossati – Lille

Face à une situation sanitaire mondiale exceptionnelle liée à l’épidémie Covid-19, les organisateurs du congrès de l’European Society of Cardiology (ESC) n’avaient guère d’autre choix que de transformer cette grand-messe cardiologique annuelle qui devait se tenir à Amsterdam en un congrès virtuel à l’instar de celui de l’American College of Cardiology en mars dernier, les autorités néerlandaises ayant interdit tout rassemblement physique de grande ampleur sur son territoire…

Pourtant, les avancées et les nouveautés ont été, quant à elles, bien réelles :

les inhibiteurs du SGLT-2 (glifozines) voient leur intérêt confirmé dans l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite, comme DAPA-HF l’an dernier mais avec un autre représentant, l’empaglifozine, cette fois-ci (EMPEROR-Reduced) ;

La dapaglifozine réduit le risque d’aggravation de la fonction rénale, de décès d’origine cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et même de la mortalité toutes causes chez les patients insuffisants rénaux chroniques, qu’ils soient diabétiques de type 2 ou non (DAPA-CKD). Une nouvelle molécule (mavacamten) apparait prometteuse dans la prise en charge des myocardiopathies hypertrophiques obstructives ;

L’anti-agrégation plaquettaire se simplifie après un TAVI (POPULAR-TAVI) ;

La colchicine à faible dose confirme son intérêt en prévention secondaire de la maladie coronaire stable (LoDoCo2). Une stratégie de contrôle précoce du rythme cardiaque en cas de fibrillation atriale débutante est associée à une diminution du risque d’événement cardiovasculaire à la condition d’un suivi rapproché et de l’absence de cardiopathie sévère (EAST-AFNET 4). L’association sacubitril-valsartan peine à démontrer une supériorité dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée face à un traitement médical individualisé (PARALLAX). D’autres études présentées en Hot Line sont également rapportées dans ce numéro spécial.

Parallèlement, les mises à jour des recommandations se poursuivent (prise en charge de la fibrillation atriale, du syndrome coronarien aigu sans sus décalage du segment ST, des cardiopathies congénitales à l’âge adulte) dont une, attendue, sur la pratique sportive que l’on soit « cardiaque » ou non. Nous vous proposons une sélection de quelques études et un décryptage de quelques recommandations qui devraient modifier nos pratiques au quotidien.

Nul ne peut prédire la manière dont se déroulera le congrès de l’ESC l’an prochain (en principe du 28 août au 1^er septembre 2021)… nous espérons seulement pouvoir être encore à vos côtés et vous faire partager ces moments privilégiés.

D’ici là, bonne lecture …

1. Insuffisance coronaire

ATPCI trial

Trimétazidine pour les patients angineux après succès d’une angioplastie percutanée récente

D’après la communication du Pr R. Ferrari (Ferrara, Italie) – Hot Line Session 2

Nous savons que l’angioplastie per- cutanée améliore le pronostic des patients en phase aiguë et peut atténuer les symptômes des patients chroniques qui ne répondent pas aux médicaments. Cependant, des études antérieures ont montré que l’angine de poitrine réapparaît chez 30 % des patients malgré un traitement antiangineux et une angioplastie réussie.

ATPCI trial étudie l’impact de la trimétazidine ajoutée au traitement standard après angioplastie. Contrairement aux médicaments classiques contre l’angor qui améliorent la circulation sanguine en relaxant et en dilatant les vaisseaux sanguins, la trimétazidine protège contre l’ischémie myocardique en améliorant le métabolisme du cœur et en favorisant l’utilisation du glucose.

Figure. Primary endpoint – Efficacy analysis set (n = 6007).

L’étude a recruté 6 007 patients qui avaient eu avec succès une angioplastie élective pour un angor stable (n = 3 490), urgente pour un angor instable ou un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (n = 2 517). Les patients ont été randomisés au hasard entre trimétazidine et placebo.

Le principal critère d’évaluation est un composite décès cardiaque, hospitalisation pour événement cardiaque, angor récurrent/persistant entraînant l’ajout, le changement ou l’augmentation de la dose de médicaments antiangineux ou une nouvelle coronarographie.

Figure. Primary endpoint : analysis by index PCI – Efficacy analysis set (n = 6007).

Résultat

Après un suivi médian de cinq ans, le principal critère d’évaluation est constaté chez 700 (23,3 %) patients du groupe trimétazidine et 714 (23,7 %) patients du groupe placebo (p = 0,7). Il n’y avait pas de différence entre les groupes en ce qui concerne le taux d’effets secondaires.

Commentaire

Malgré le nombre important de patients inclus le faible taux de survenue du principal critère d’évaluation a contraint les promoteurs à rallonger la durée de l’étude de 5 ans, preuve que l’angioplastie associée à un traitement antiangineux voire une nouvelle coronarographie est efficace et laisse peu de place à la trimétazidine. Ceci est vrai pour les coronariens chroniques et l’est aussi en cas d’angor instable et de NSTEMI.

En conclusion

La trimétazidine n’améliore pas les résultats ou les symptômes après une angioplastie réussie chez les patients souffrant de syndromes coronariens aigus et chroniques.

Les patients atteints d’un angor chronique doivent contrôler leurs facteurs de risque, prendre les médicaments préventifs et antiangineux disponibles et, si les symptômes persistent, réaliser une angioplastie.

Jean-Pierre Binon

LoDoCo2

Low Dose of Colchicine

D’après la communication de M. Nidorf – Hot Line Sessions 3

La colchicine à faible dose dans le traitement de la maladie coronaire stable.

L’implication d’une réponse inflammatoire dans la maladie athéromateuse a souvent été évoquée devant la concordance d’une élévation des protéines de l’inflammation et cytokines pro-inflammatoires et la survenue d’événements cardiovasculaires. Les premières études animales ayant montré une efficacité de la colchicine sur la baisse du développement de l’athérosclérose, son application clinique à la maladie coronaire stable, a fait l’objet d’une première étude pilote LoDoCo en 2013 (mais qui ne portait que sur 532 patients) puis en 2019 avec l’étude COLCOT en post infarctus récent. Il ne restait plus qu’à finaliser une étude à plus large échelle dans la maladie coronaire stable.

LoDoCo2 est une étude multicentrique réalisée en Australie, puis élargie aux Pays-Bas, randomisée, en double aveugle, comparant la prise de colchicine à 0,5mg/j par rapport à un traitement placebo, en complément d’un traitement médical optimal selon les recommandations actuelles, chez des patients âgés entre 35 et 82 ans et porteurs d’une coronaropathie prouvée, sans événement aigu survenu au cours des 6 derniers mois ni insuffisance rénale (définie par un débit de filtration glomérulaire < 50 ml/min), ni valvulopathie sévère, ni insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV.

Le critère de jugement principal était un critère composite associant décès de cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde (IDM), AVC ischémique et revascularisation coronaire guidée par une ischémie prouvée.
Les critères de jugement secondaires comprenaient chaque entité individualisée du critère primaire composite. Une analyse de sécurité était également réalisée en s’intéressant aux principaux effets secondaires connus de la colchicine.

Figure. Résultats sur le critère principal de jugement (composite).

Après une première phase de « run-in » de 30 jours ayant inclus 6 528 patients afin de vérifier la bonne tolérance de la molécule et de la stabilité de la maladie coronaire, 5 522 ont été randomisés en 2 groupes dont 2 762 dans le groupe colchicine et 2 760 dans le groupe placebo avec un suivi moyen de 28,6 mois.

Le critère primaire fut retrouvé chez 187 patients (6,8 %) du groupe colchicine et 264 patients (9,6 %) du groupe placebo (incidence : 2,5 versus 3,6 événements pour 100 personnes/an ; HR = 0,69 ; IC95 = 0,57- 0.83 ; p < 0,001).
Le critère secondaire de jugement fut retrouvé chez 115 patients (4,2 %) du groupe colchicine et 157 patients (5,7 %) du groupe placebo (incidence : 1,5 versus 2,1 événements pour 100 personnes/an ; HR = 0,72 ; IC95 = 0,57-0,92 ; p = 0,007) en y associant taux de décès de cause CV, IDM et AVC ischémique. L’analyse de sécurité ne retrouve pas plus d’effets indésirables dans le groupe colchicine par rapport au groupe placebo.

Tableau. Résultats sur chaque critère composite.

En conclusion

LoDoCo2 est la première étude randomisée en double aveugle démontrant une réduction significative (31 %) du critère composite associant décès de cause CV, IDM, ischémie nécessitant une revascularisation coronaire et AVC en faveur de l’utilisation de la colchicine à faible posologie (ici 0,5 mg/j) chez les patients présentant une coronaropathie « stable » sachant que ce résultat est essentiellement lié à la diminution de survenue des infarctus du myocarde et de revascularisation coronaire guidée par une ischémie prouvée.

Une nouvelle pierre à l’édifice validant l’hypothèse inflammatoire du processus athéroscléreux qui ouvre la voie à son entrée dans les futures guidelines sur la stratégie préventive des syndromes coronariens chroniques.
Cette étude a fait l’objet d’une publication concomitante dans le NEJM.

Frédéric Fossati

REALITY trial

Stratégies de transfusion pour l’infarctus du myocarde et l’anémie

D’après la communication du Pr Ph.-G. Steg (Paris, France) – Hot Line Session 4

Une anémie touche environ 5 à 10 % des patients ayant fait un infarctus du myocarde et constitue un prédicteur indépendant d’événements cardiaques et d’augmentation de la mortalité.
Néanmoins des études observationnelles ont rapporté que la transfusion est associée à un taux de mortalité plus élevé chez les patients ayant fait un infarctus du myocarde. La stratégie de transfusion reste elle aussi incertaine, seuls deux très petits essais randomisés ont été réalisés, avec des résultats contradictoires.

REALITY entend répondre à ces incertitudes en comparant deux stratégies de transfusions, l’une dite libérale déclenchée par une Hb ≤ 10 g/dL avec une cible > 11g/dL l’autre dite restrictive déclenchée par une Hb ≤ 8 g/dL avec une cible entre 8 et 10 g/dL.

L’étude a été menée dans 35 hôpitaux en France et en Espagne (figure 1). Elle a recruté 668 patients souffrant d’un infarctus aigu du myocarde et d’anémie (hémoglobine inférieure ou égale à 10 g/dL, mais supérieure à 7 g/dL) à tout moment pendant leur admission. Les patients ont été répartis de manière aléatoire selon la stratégie de transfusion restrictive ou libérale et ont été suivis pendant 30 jours.

Figure 1. REALITY : a joint French/Spanish trial.

L’hypothèse testée est qu’une stratégie restrictive ne serait pas inférieure à une stratégie libérale en ce qui concerne les résultats cliniques à 30 jours tout en étant moins coûteuse.

Les deux critères primaires sont MACE (décès, nouvel IDM, accident vasculaire cérébral et nouvelle revascularisation en urgence guidée par l’ischémie) et le rapport coût/efficacité. Le critère secondaire est le coût-utilité à 30 jours et un an.

Il faut noter que les taux d’hémoglobine à l’admission (10,0 ± 1,7 vs 10,1 ± 1.6, p = 0,59) et à la randomisation (9,0 ± 0,8 vs 9,1 ± 0,8, p = 0,17) sont comparables entre les deux groupes, par contre le nombre de culots transfusés est de 342 dans le groupe restrictif et 756 dans le groupe libéral (tableau 1).

Tableau 1. Hb levels and transfusions

Résultats

Un MACE est survenu chez 36 patients (11,0 %) sous stratégie restrictive et 45 patients (14,0 %) sous stratégie libérale (différence -3,0 % ; IC₉₅ = –8,4 % – 2,4 %). Le risque relatif de MACE à 30 jours avec la stratégie restrictive par rapport à la stratégie libérale est de 0,79 (figure 2).

Figure 2. Primary clinical outcome* – per protocol population.

L’analyse coût-efficacité montre que la stratégie restrictive a une probabilité de 84 % d’être économique tout en améliorant les résultats cliniques, c’est-à-dire «dominante» d’un point de vue médico-économique (figures 3 et 4).

Figure 3. Cost effectiveness analysis.

Figure 4. Cost effectiveness analysis.

En critère secondaire, la stratégie restrictive parait plus sûre, moins d’infection (restrictive 0,0 %, libérale 1,5 % ; p = 0,03) et moins de lésions pulmonaires aiguës (restrictive 0,3 % contre libérale 2,2 % ; p = 0,03). (tableau 2)

Tableau 2. Safety endpoints.

En conclusion

Les résultats de Reality, à ce jour la plus large étude randomisée sur le sujet, font dire au Pr Steg que « la stratégie restrictive économise du sang, est sûre et est au moins aussi efficace pour prévenir les événements cardiaques à 30 jours qu’une stratégie libérale, tout en permettant d’économiser de l’argent ».

J.-P. B

2. Insuffisance cardiaque

ETUDE EMPEROR-Reduced

D’après la communication de M. Packer (Dallas, Etat-Unis) – Hot Line Session 1

Après la présentation au congrès de l’ESC 2019 de l’étude DAPA-HF, nous avions hâte de connaître la suite de la saga de l’irruption d’un antidiabétique oral dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection abaissée.

DAPA-HF avait en effet démontré que la dapagliflozine, antidiabétique de la classe des inhibiteurs du cotransporteur 2 sodium-glucose (SGLT2) pouvait dans une population d’insuffisants cardiaques à fraction d’éjection altérée diminuer de 26 % les décès et hospitalisations pour cause cardiaque tant chez les diabétiques que les non-diabétiques.

En est-il de même avec une autre molécule de la même classe des inhibiteurs SGLT2, l’empagliflozine, c’est la question à laquelle EMPEROR-Reduced entend répondre.

Pour cela cet essai randomisé en double aveugle contre placebo a enrôlé sur une période de suivi de 16 mois 3 730 patients insuffisants cardiaques avec FE en dessous de 40 %, diabétiques ou non.

Les patients d’EMPEROR-Reduced sont globalement plus sévères que ceux de DAPA- HF, fraction d’éjection plus basse, taux de nt- pro-BNP plus élevé, histoire clinique plus grave.

L’étude est conduite sur 16 mois, les patients recevant soit un placebo soit 10 mg d’empagliflozine en plus du traitement maximal classique de l’insuffisance cardiaque, dispositifs de resynchronisation inclus (tableau 1).

Tableau 1. Characteristics of the patients at baseline.

Résultat

Le critère primaire, composite décès cardio-vasculaire et hospitalisations pour insuffisance cardiaque est réduit de 25 % (HR = 0,75 ; IC₉₅ = 0,65-0,86 ; p < 0,001) dans le groupe traitement par rapport au groupe placebo sans différence entre diabétiques et non-diabétiques. (figure 1)

Figure 1. Primary outcome.

Ce bénéfice est principalement obtenu par la baisse des hospitalisations alors que les décès cardiovasculaires ne sont pas réduits de façon significative, 8 %. Durant l’essai, il faut traiter 19 patients pour réduire un événement primaire.

Ces résultats sur le critère primaire se retrouvent dans les différents sous-groupes, notamment chez les patients diabétiques et non-diabétiques. La prise de sacubitril/valsartan n’influence pas non plus le résultat (tableau 2).

Tableau 2. Primary Outcome in prespecticified subgroups.

Le premier critère secondaire, hospitalisations pour insuffisance cardiaque, est réduit de 30 % (HR = 0,70 ; IC₉₅ = 0,58-0,85 ; p < 0,001) (figure 2).

Figure 2. First and reccurent hosptalizations for heart failure.

Le deuxième critère secondaire, dégradation de la fonction rénale est réduit de 50 % dans le groupe traitement versus groupe placebo (figure 3).

Figure 3. Changes in the estimated glomerular filtration rate.

L’étude n’a pas mis en évidence de différence de tolérance entre les deux groupes, hypotension, hypoglycémie, déplétion. Seules les infections de l’appareil urinaire ont été plus fréquentes sous empagliflozine.

En conclusion

Pour Milton Packer les résultats d’EMPEROR-Reduced et de DAPA-HF conduisent à l’évidence que les inhibiteurs SGLT2 avec empagliflozine et dapagliflozine doivent rejoindre bêtabloquants, spironolactone et eplerenone, sacubitril/valsartan dans le traitement de fond de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection abaissée.

Commentaire

La Canadian Cardiovascular Society a inclus ce traitement dans ses guidelines, la FDA vient d’accorder à la dapagliflozine une autorisation pour le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection abaissée alors qu’en France seule la dapagliflozine vient tout récemment d’être mise à disposition sans AMM pour insuffisance cardiaque ou rénale !

J.-P. B

PARALLAX

Sacubitril/Valsartan versus individualized RAAS blockade in patients with HFpEF

D’après la communication de B. Pieske – Hot Line Sessions 2

Un nouvel essai du sacubitril-valsartan dans le traitement de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique ventriculaire gauche préservée ou modérément altérée

L’insuffisance cardiaque à fonction systolique VG préservée (HFpEF) affecte près de la moitié des patients souffrant d’insuffisance cardiaque et sa prévalence devrait continuer à s’accroitre dans les années à venir en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation des facteurs de risque (diabète, HTA, obésité, insuffisance rénale ou fibrillation atriale).

En l’absence de thérapeutique ayant démontré une réduction franche de la morbi-mortalité dans cette pathologie, le traitement actuel se limite aux diurétiques et à la prise en charge des comorbidités avec un large recours aux bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC ou antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II [ARA II]). Si l’intérêt du blocage combiné de la néprylisine et du récepteur à l’angiotensine II par l’association sacubitril-valsartan (ARNI) fut démontré de façon incontestable dans l’essai PARADIGM-HF
pour les insuffisances cardiaques à FEVG altérée, il n’en fut pas de même dans l’HFpEF avec l’essai PARAGON-HF…

Figure 1. NT-proBNP – change from baseline.

L’objectif de PARALLAX était d’évaluer l’effet d’un ARNI par rapport à un traitement médical individualisé (comportant un IEC ou un ARA II ou un placebo) dans une population d’insuffisants cardiaques âgés d’au moins 45 ans, symptomatiques (NYHA II à IV) avec une FEVG > 40 %, une hypertrophie VG ou une dilatation atriale et un taux de NT pro-BNP élevé, traités par diurétiques. 2 critères de jugements principaux : le taux de NT pro-BNP à 3 mois et le test de marche de 6 minutes à 6 mois et 2 critères de jugements secondaires : échelle de qualité de vie (KCCQ-CSS) et le stade NYHA à 6 mois. Les posologies étaient implémentées jusqu’à leur dose maximale durant les 4 semaines. C’est une étude ambitieuse, de supériorité, multicentrique, randomisée en double aveugle, en parallèle avec groupe contrôle actif ou placebo. 2 572 patients ont été inclus, d’âge moyen de 73 ans, dont 51 % de femmes, avec une FEVG moyenne de 56 % et répartis entre un groupe ARNI (n = 1 282) et un groupe traitement individualisé (n = 1 285).

Figure 2. 6MWD – change from baseline at week 24*.

Si une diminution significative de 16,4 % à 12 semaines du NT pro-BNP fut observé dans le groupe ARNI (0,84 : IC₉₅ = 0,80-0,88 ; p < 0,0001), en revanche, aucune différence ne fut constatée au regard du test de marche de 6 minutes à 24 semaines (9,7 mètres dans le groupe ARNI contre 12,2 mètres dans le groupe traitement médical individualisé : IC₉₅ = -8,5-3,5 m : p = 0,79). La qualité de vie s’améliore à 4 semaines dans le groupe ARNI mais s’estompe à 24 semaines ; aucune différence n’est observée à 24 semaines dans l’évolution du statut NYHA (figures). Le taux d’événements indésirables graves est comparable dans les 2 groupes.

Toutefois, dans une analyse post hoc, le risque d’hospitalisation pour décompensation cardiaque est réduit de 50 % dans le groupe ARNI (p = 0,005) avec une moindre dégradation de la fonction rénale à 24 semaines (effet protecteur rénal ?).

En conclusion

Même si cette étude ouvre de nouvelles perspectives, ces résultats, un peu décevant, s’expliquent probablement par l’hétérogénéité phénotypique de l’HFpEF, ce qui constitue un réel défi pour les études à venir.

F.F.

3. Rythmologie

EAST AFNET 4 Trial

Early treatment of Atrial fibrillation for Stroke prevention Trial

D’après la communication de P. Kirchhof – Hot Line Sessions 1

Une prise en charge précoce de la fibrillation atriale par une stratégie de contrôle du rythme améliore son pronostic.

Dans le débat (que l’on pensait clos) opposant une stratégie de contrôle du rythme versus une stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque chez des patients souffrant de fibrillation atriale (FA), certaines études avaient suggéré que la 1^ère option pouvait être plus efficace si elle était mise en œuvre précocement. L’objectif d’EAST-AFNET 4 était donc de montrer si une stratégie précoce de contrôle du rythme, utilisant les anti-arythmiques ou les techniques ablatives, permettait d’en améliorer le pronostic.

Cet essai thérapeutique, randomisé en 1:1, multicentrique, international, mené en groupe parallèle, ouvert, comparaissait 2 stratégies différentes en intention de traiter : une prise en charge précoce du contrôle du rythme versus une prise en charge habituelle. Il fallait que les patients soient en FA diagnostiquée depuis moins d’un an avec un score CHA2DS2 VASc ≥ 2.

Dans le groupe stratégie de contrôle précoce du rythme, il était proposé un traitement anti arythmique, par cardioversion ou par ablation avec une surveillance rapprochée (les patients devant transmettre un tracé ECG via le système Vitaphone^®, de façon systématique deux fois par semaine et en cas de symptômes afin d’intensifier le contrôle du rythme, si besoin). Dans le groupe prise en charge habituelle, les patients étaient initialement traités selon une stratégie de contrôle de la fréquence cardiaque, sans avoir recours à un traitement permettant le contrôle du rythme (sauf en cas de symptômes invalidants).

Figure. Screening, randomisation, traitement et suivi.

Le critère primaire d’efficacité reposait sur un critère composite associant décès, AVC (ischémique ou hémorragique), hospitalisation pour aggravation d’une insuffisance cardiaque (IC) ou pour un syndrome coronarien aigu (SCA). Le critère secondaire d’efficacité était le nombre de nuits passées à l’hôpital par an. Il y était associé un critère principal de sécurité, composite, comprenant décès toutes causes, AVC, ou effet secondaire grave en rapport avec la stratégie de contrôle du rythme.

C’est ainsi que 2 789 patients furent randomisés de juillet 2011 à décembre 2016 dans 135 centres de 11 pays européens entre un groupe stratégie de contrôle précoce du rythme (n = 1395) et un groupe prise en charge habituelle (n = 1394) avec des caractéristiques cliniques et démographiques assez similaires. Le délai médian d’inclusion après le 1^er diagnostic de FA était de 36 jours.

Dans le groupe stratégie de contrôle précoce du rythme, 1323 patients (94,8 %) ont reçu un traitement antiarythmique ou une ablation de FA et à 2 ans, 908 patients (65,1%) étaient encore sous cette stratégie, tandis que dans le groupe prise en charge habituelle, à 2 ans, 176 patients (14,6 %) seulement faisaient l’objet d’une stratégie de contrôle du rythme.

L’étude a été interrompue en raison de l’atteinte du critère d’efficacité lors de la 3^e analyse intermédiaire, après un suivi médian de 5,1 ans. Ce critère d’efficacité fut retrouvé chez 249 patients (soit 3,9 % années-personnes) dans le groupe stratégie de contrôle précoce du rythme, contre 316 patients (soit 5 % personnes-années) dans le groupe prise en charge habituelle (HR = 0,79 ; IC₉₆ = 0,66-0,94 ; p = 0,005). Sur le critère secondaire d’efficacité, il n’y avait pas de différence statistiquement significative du nombre moyen de nuits passées à l’hôpital entre les deux groupe (5,8 ± 21,9 jours/an dans le groupe contrôle du rythme versus 5,1 ± 15,5 j/an dans le groupe traitement habituel ; p = 0,23).

Concernant, le critère de sécurité, il est atteint chez 231 patients (16,6 %) du groupe stratégie de contrôle du rythme contre 223 patients (16%) dans le groupe prise en charge habituelle, sans différence statistiquement significative.

La mortalité était plus faible dans le groupe contrôle précoce du rythme, là également, sans différence significative, contrairement au taux d’AVC statistiquement moindre dans ce groupe (2,9 % versus 4,4 % ; p = 0,03).

En conclusion

Si cet essai montre qu’une stratégie de contrôle précoce du rythme en cas de FA débutante diagnostiquée depuis moins d’un an est associée à moins d’événements cardiovasculaires majeurs, sans augmenter de manière significative le nombre de nuits d’hospitalisation, il serait hasardeux de généraliser cette attitude thérapeutique aux FA plus anciennes. Il faut enfin signaler qu’une surveillance rapprochée dans un des 2 groupes, synonyme d’une meilleure observance, induit un biais statistique.

Cet essai a fait l’objet d’une parution simultanée dans le NEJM.

F.F.

www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2019422

IMPACT-AFib

Implementation of Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

D’après la communication de S. Pokorney – Hot Line Sessions 4

La mise en œuvre d’un programme d’éducation thérapeutique par lettre d’information destinée aux patients et à leurs médecins ne permet pas d’accroitre l’utilisation des traitements anticoagulants chez les patients en FA.

Les patients souffrant de fibrillation atriale (FA) ont un risque accru d’AVC, qui peut être évité par le recours à une anticoagulation orale dont la prise régulière fait parfois défaut. L’objectif de l’étude IMPACT-AFib est de tester un programme d’éducation thérapeutique chez les patients en FA, centré sur la prévention des AVC, afin d’améliorer l’observance médicamenteuse et d’accroitre l’utilisation des anticoagulants oraux.

IMPACT-AFib est une étude multicentrique, randomisée et ouverte, incluant des patients en FA de plus de 30 ans, ayant une indication à une anticoagulation curative (score de CHA2DS2Vasc ≥ 2) et vierges de tout traitement anticoagulant au cours des 12 derniers mois et non hospitalisés pour saignement au cours des 6 derniers mois. Les patients ont été randomisés en 2 groupes : l’un bénéficiant d’un programme éducationnel par l’envoi d’un courrier au patient et au praticien au début de l’étude (« early intervention ») et l’autre d’un suivi classique (groupe contrôle « delayed intervention »). Le critère de jugement principal était représenté par le taux d’initiation du traitement anticoagulant oral sur 12 mois et le critère secondaire associait le nombre de patient sous anticoagulant à l’issue des 12 mois, les admissions pour AVC ou saignement et le taux de décès.

Au total, 47 333 patients ont été inclus dans l’analyse principale : 23 546 dans le groupe éducationnel et 23 787 dans le groupe contrôle avec des caractéristiques similaires en termes d’âge moyen (78 ans), de score de CHA2DS2Vasc moyen (4,5) et de risque hémorragique (score ATRIA ≥ 5 chez 47 % des patients).

A un an, aucune différence significative ne fut observée entre les deux groupes : 2 328 patients (9,89 %) dans le groupe éducationnel et 2 330 patients (9,8 %) dans le groupe contrôle avaient débuté un traitement anticoagulant (OR ajusté = 1,01, IC₉₅ = 0,95-1,07) même s’il était observé une augmentation numérique de la prescription d’anticoagulants juste après la réception du courrier d’information, sans que cela ne soit significatif.

Par ailleurs, aucune différence significative ne fut constatée entre les deux groupes en termes de survenue d’AVC ischémique ou d’événement hémorragique.

En conclusion

Cette stratégie d’éducation thérapeutique par l’envoi d’une seule lettre d’information à destination des patients et de leurs praticiens est insuffisante pour accroitre l’introduction d’une anticoagulation curative ; des envois multiples ou des contacts supplémentaires entre patients et praticiens auraient probablement été bénéfiques et permis de les sensibiliser plus au risque d’AVC. On demeure toutefois surpris par la faible proportion de patients chez qui un traitement anticoagulant oral a été initié (à peine 10 %) et il eut été intéressant de connaitre les raisons qui ont conduit à cette non-introduction.

F.F.

4. Cardiomyophaties, valvulopathies

EXPLORER-HCM

D’après la communication de I. Olivotto – Hot Line Sessions 1

Mavacamten : une nouvelle voie thérapeutique dans le traitement des myocardiopathies hypertrophiques obstructives.

La myocardiopathie hypertrophique (MCH) est une affection héréditaire qui touche 1 personne sur 500 et dans 2 cas sur 3, s’associe à une obstruction à l’éjection ventriculaire gauche (VG). La prise en charge actuelle repose sur un traitement médical qui peut nécessiter secondairement une option interventionnelle (myomectomie ou alcoolisation septale) en cas d’échec. Toutefois, cette prise en charge ne s’attaque pas à la maladie causale. Le mavacamten est le 1^er représentant d’une nouvelle classe thérapeutique qui cible directement la MCH en inhibant la myosine cardiaque responsable de la formation des ponts myosine-actine ; des études préliminaires avaient montré une amélioration des symptômes, de la capacité d’exercice, de la qualité de vie et une réduction de l’obstruction.

Tableau. Résultats sur les critères principaux et secondaires de jugement.

HCMSQ-SoB, HCM Symptom Questionnaire Shortness-of-Breath subscore; KCCQ-CSS, Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Clinical Summary Score; LVOT, left ventricular outflow tract; NYHA, New York Heart Association; pVO2, peak oxygen consumption.

EXPLORER-HCM est le premier essai pivot, de phase 3, multicentrique (68 centres répartis dans 13 pays), en double aveugle testant l’efficacité et la sécurité du mavacamten dans les MCH obstructives symptomatiques (stade II-III NYHA, gradient chambre de chasse VG ≥ 50 mmHg). 251 patients sous traitement médical optimal ont été randomisés en 1 :1 pour recevoir durant 30 semaines soit un placebo (n = 128) soit le mavacamten (n = 123) à la dose initiale quotidienne de 5 mg (ajustable selon le gradient résiduel, la concentration plasmatique de la molécule et la FEVG). Le critère principal d’efficacité (composite) était défini soit par l’amélioration de plus de 1,5 ml/kg/min du pic de VO₂et une baisse du statut NYHA d’au moins un point, soit par l’amélioration de plus de 3,0 ml/kg/min du pic de VO₂ sans aggravation du statut NYHA. Le critère secondaire d’efficacité associait pic de VO₂, modifications du gradient après effort, statut NYHA et des scores de qualité de vie (KCCQ-CSS) et de gravité des symptômes (HCMSQ-SoB).

A l’issue de la 30ème semaine, 45 (36,6 %) patients sous mavacamten avaient atteint le critère principal contre 22 (17,2 %) dans le groupe placebo (P = 0,0005). Ces résultats se vérifient également pour le critère secondaire d’efficacité dans chacune de ses composantes (p < 0,0006). La tolérance est bonne avec un taux d’événements indésirables graves de 8,1 % chez les patients sous mavacamten et 8,6 % sous placebo et comparable pour les effets indésirables cardiaques graves (3,3 % sous mavacamten vs 3,1 % sous placebo).

En conclusion

Cet essai démontre l’efficacité et la sécurité d’emploi d’une nouvelle classe thérapeutique qui ouvre de nouvelles perspectives dans le traitement des MCH obstructives.
Il faudra encore attendre pour savoir si la réponse est durable et s’observe dans d’autres situations cliniques (patients en stade IV NYHA ou sous disopyramide).

Cet essai a fait l’objet d’une parution le même jour dans la revue The Lancet détaillant les résultats dans chaque groupe.

F.F.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31792-X

POPular TAVI trial

Aspirine avec ou sans Clopidogrel après TAVI

D’après la communication de J. Brouwer (Nieuwegein, Netherlands) – Hot Line Session 2

La place du TAVI dans le traitement du rétrécissement aortique serré symptomatique est de plus en plus croissante, 177 000 procédures en Europe par an. Mais le geste peut se compliquer de 1 à 12 % d’AVC et de 1à 13 % d’hémorragies graves par an. La place des traitements anticoagulant et anti-agrégant plaquettaire pour réduire les complications emboliques et, à plus long terme, le risque de dégénérescence de la bioprothèse reste encore mal étudiée.

POPular TAVI trial est une étude randomisée ouverte conduite dans 17 centres européens sponsorisée par le Netherlands Organization for Health Research and Development. Elle comporte deux cohortes. La cohorte B inclut des patients sous anticoagulant au long cours, ses résultats ont été publiés dans la New England Journal of Medecine et font, sans grande surprise, ressortir un surrisque hémorragique de l’association anticoagulant-clopidogrel par rapport à l’anticoagulant seul.

Les résultats présentés au congrès de l‘ESC sont ceux de la cohorte A. Elle réunit 665 patients sans indication de traitement anticoagulant randomisés en 2 groupes aspirine seule (331 patients) ou aspirine avec pendant 3 mois clopidogrel (334 patients). Ont été exclus les patients avec un stent actif implanté dans les 3 mois ou un stent nu dans le mois avant TAVI. (figure 1)

Figure 1. Purpose and key points about methods.

L’étude a testé l’hypothèse que l’aspirine seule comparée à l’association aspirine-clopidogrel pendant 3 mois réduit le risque de saignement à 1 an.

Deux critères primaires ont été retenus :

Tous les saignements ;
Saignements non liés à la procédure.

En outre l’étude teste l’hypothèse que l’aspirine seule soit non-inférieure à l’association aspirine-clopidogrel à travers 2 critères secondaires :

Composite mortalité cardiovasculaire, saignement hors procédure, AVC toutes causes, infarctus du myocarde pour étudier les saignements et événements thrombotiques ;
Composite mortalité cardiovasculaire infarctus du myocarde et AVC ischémique pour étudier les événements thrombotiques.

Résultats

L’aspirine seule fait moins saigner que l’association aspirine-clopidogrel que ce soit pour tous saignements 15 % versus 26,6 % (RR = 0,57 ; IC₉₅ = 0,42-0,77 ; p = 0,001), ou saignements hors procédures 15,1 % versus 24,9 % (RR = 0,61 ; IC₉₅ = 0,44-0,83 ; p = 0,005). (figure 2)

Figure 2. Results.

Pour les critères secondaires (figures 3 et 4) pas de différence significative sur le risque thrombo-embolique entre les deux traitements (9,7 % aspirine seule versus 9,9 % aspirine-clopidogrel, différence -0,2 % ; IC₉₅ pour non infériorité = -4,7 à 4,3 ; p = 0,004) à l’inverse du risque combiné saignements-événements thrombo-emboliques qui est significativement plus important sous aspirine-clopidogrel (23,0 % sous aspirine versus 31,1 % sous aspirine-clopidogrel, différence -8,2 % ; IC₉₅ pour non infériorité = -14,9 à -1,5 ; p < 0,001 ; RR = 0,74 ; IC₉₅ pour supériorité = 0,57-0,95 ; p = 0,04).

Figures 3 et 4. Results.

En conclusion

Les recommandations de l’ESC 2012 préconisaient malgré l’absence d’études formelles l’association aspirine-clopidogrel après TAVI.

POPular TAVI trial en contribuant à lever ces incertitudes devrait amener à modifier les recommandations après avoir démontré que l’aspirine seule réduit de façon significative le risque hémorragique sans augmenter le risque thrombo-embolique.

Reste la question des thromboses de valve infra-cliniques et de l’évolution à long terme de la bioprothèse.

J.-P. B

5. Pathologie thrombo-embolique

HOME-PE trial

Hospitalisation ou prise en charge ambulatoire des patients atteints d’embolie pulmonaire, HESTIA vs. PESI simplifié

D’après la communication du Pr P.-M. Roy (CHU Angers France) – Hot Line Session 3

La prise en charge de la maladie thrombo-embolique veineuse a connu ces dernières années des évolutions importantes notamment avec l’arrivée des AOD qui ont grandement facilité le traitement.

Parallèlement depuis une dizaine d’années plusieurs études ont démontré la possibilité d’un traitement en ambulatoire qui, outre le confort qu’il apporte au patient, permet de soulager les capacités hospitalières alors que l’incidence de la maladie est loin d’être négligeable, estimée entre 60 et 70 pour 100 000 personnes.

Les recommandations européennes et américaines retiennent cette possibilité mais toute la difficulté est dans la sélection des patients. Les européens s’appuient sur le Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) score ou sa version simplifiée, sPESI, pour évaluer le risque de mortalité toutes causes. Les patients ayant un score sPESI à 0 peuvent être traités à domicile, à condition qu’un suivi approprié et une thérapie anticoagulante puissent être assurés. Les américains n’exigent pas de score prédéfini et conseillent d’utiliser des critères pragmatiques tels que ceux de l’étude HESTIA. (tableau 1)

Tableau 1. Critères de sélection des patients HESTIA.
Si tous les critères sont absents : un traitement ambulatoire est envisageable.
Si un critère est présent : le traitement ambulatoire n’est pas envisageable.

1. Hémodynamique instable ? *

2. Thrombolyse ou embolectomie nécessaire ?

3. Saignement actif ou haut risque hémorragique ? **

4. Oxygénothérapie ?

5. EP diagnostiquée durant un traitement anticoagulant ?

6. Raison sociale ou médicale justifiant un traitement en milieu hospitalier ?

7. Nécessité d’un traitement antalgique intraveineux ?

8. Clairance de la créatinine < 30mL/min ?

9. Insuffisance hépatique sévère ?

10. Enceinte ?

11. Thrombocytopénie ?

* TAS<100mmHg avec FC>100/min.
** Saignement gastro-intestinal dans les 14 jours, AVC dans les 4 semaines, intervention chirurgicale dans les 2 semaines, trouble de la crase sanguine, ou thrombocytopénie < 75g/L, HTA non contrôlée (TAS > 180 mmHg ou TAD > 110 mmHgH).

HOME-PE a pour objectif d’évaluer si une stratégie basée sur les critères d’HESTIA était au moins aussi sûre qu’une stratégie basée sur le score sPESI pour sélectionner les patients à traiter à domicile. En outre, elle a évalué si la méthode HESTIA était plus efficace par rapport au score sPESI, en d’autres termes si elle permettait de sélectionner davantage de patients pour un traitement à domicile. (tableau 2)

Tableau 2. Les scores PESI et sPESI.

	PESI	sPESI
Age	Age en années	1 point (si âge > 80 ans)
Sexe masculin	10 points
Cancer	30 points	1 point
Insuffisance cardiaque chronique	10 points	1 point
Maladie pulmonaire chronique	10 points	1 point
FC ≥ 110 /min	20 points	1 point
TAS < 100 mm Hg	30 points	1 point
Fréquence respiratoire > 30 /min	20 points
Température < 36°C	20 points
Trouble de la vigilance	60 points
Sp02 < 90%	20 points	1 point
Ambulatoire envisageable	Classe I : ≤ 65 points Risque très faible de mortalité Classe II : 66-85 points Risque faible de mortalité	0 point Risque faible de mortalité
Pas d’ambulatoire	Classe III : 86-105 points Risque modéré de mortalité Classe IV : 106-125 points Risque élevé de mortalité Classe V : > 125 points Risque très élevé de mortalité	≥ 1 point(s) Risque élevé de mortalité

Il s’agit du premier essai prospectif de non-infériorité randomisé et ouvert comparant les deux stratégies. 26 hôpitaux en France, en Belgique, aux Pays-Bas et en Suisse, qui avaient mis en place, avant le début de l’étude, une équipe de thrombose pour la prise en charge ambulatoire des patients souffrant d’embolie pulmonaire aiguë, ont participé à l’étude.

De 2017 à 2019, 1 974 patients ayant une pression artérielle normale et se présentant aux urgences avec une embolie pulmonaire aiguë ont été inclus. Les patients randomisés dans le groupe sPESI étaient éligibles pour des soins ambulatoires si le score était de 0 sinon ils étaient hospitalisés.

Les patients randomisés dans le groupe HESTIA étaient éligibles pour des soins ambulatoires si les 11 critères étaient tous négatifs sinon ils étaient eux aussi hospitalisés. Dans les deux groupes, le médecin responsable pouvait annuler la décision sur le lieu de traitement pour des raisons médicales ou sociales.

Le critère primaire est un composite de MTEV récurrentes, d’hémorragies majeures et de décès toutes causes confondues dans les 30 jours.

Résultat

La stratégie HESTIA n’est pas inférieure à la stratégie sPESI. Le critère primaire est de 3,8 % du groupe HESTIA et 3,6 % du groupe sPESI (p = 0,005) (figure 1).

sPESI sélectionne plus de patients éligibles à des soins ambulatoire qu’HESTIA, 48,4 % versus 39,4 %.

Cependant après intervention du médecin qui a rejeté plus de sPESI que d’HESTIA, la proportion de patients sélectionnés pour le domicile devient comparable dans les 2 groupes, 38,4 % dans le groupe HESTIA et 36,6 % dans le groupe sPESI (p = 0,42).

Tous les patients pris en charge à domicile présentaient un faible taux de complications.

Figure 1. HESTIA versus sPESI.

En conclusion

Pour les soins ambulatoires des patients normotendus souffrant d’embolie pulmonaire aiguë, la stratégie basée sur la règle pragmatique HESTIA n’était pas inférieure à la stratégie basée sur le score d’évaluation du risque de gravité sPESI pour le critère composite thrombo-embolie veineuse récurrente, de saignement majeur et de décès. Le risque de complications est faible justifiant la possibilité d’un traitement à domicile pour les patients ainsi sélectionnés.

HESTIA et sPESI ne diffèrent pas de manière significative pour la proportion de patients pris en charge à domicile ou renvoyés précocement.

Néanmoins, sPESI a retenu plus de patients qu’HESTIA mais son applicabilité était moins bonne puisque plus de patients ont dû être rejetés par le médecin responsable.

Commentaire

Ces résultats sont ceux d’équipes organisés pour les soins ambulatoires et donc non transposables à toutes les situations.

Les scores ne sont qu’une aide, la décision finale revient toujours au médecin seul à même à évaluer l’état du patient, son environnement familial et territorial.

J.-P. B

6. Thérapeutique

BRACE CORONA trial

Poursuite ou suspension des IEC ou ARA II dans la Covid-19

D’après la communication du Pr R. Lopes (Durham, Etats-Unis) – Hot Line Session 4

Le rôle du SRAA, et plus particulièrement de l’ACE 2, ainsi que celui des IEC et ARA II dans la pathogénèse du SARS-CoV-2 restent mal connus, partagé entre bénéfique en régulant à la baisse le SRAA et délétère en rendant le système pulmonaire et cardiovasculaire plus sensible et en servant de corécepteur d’entrée cellulaire au virus.

Etant donné le nombre élevé de patients traités par inhibiteurs du système rénine-angiotensine, il est important de pouvoir disposer d’études randomisées pour mieux définir la conduite à tenir pour ces traitements dans la Covid-19.

L’étude BRACE CORONA est une étude randomisée de phase 4, menée par des universitaires. (figure 1) Elle a recruté 659 patients sur 29 sites au Brésil. Tous les participants utilisaient de façon chronique un IEC ou un ARA II et étaient hospitalisés pour Covid-19. Les patients ont été répartis au hasard entre l’arrêt de l’IEC/ARA II pendant 30 jours ou la poursuite du traitement. Les patients qui prenaient plus de trois médicaments antihypertenseurs, ou du sacubitril/valsartan, ou qui étaient hémodynamiquement instables ont été exclus. Le résultat principal est le nombre de jours de vie et en dehors de l’hôpital à 30 jours.

Figure 1. Trial design.

Résultat

Le nombre moyen de jours en vie et en dehors de l’hôpital est de 21,9 jours pour les patients qui ont arrêté IEC/ARA II et de 22,9 jours pour les patients qui avaient continué ces médicaments. (figure 2) Le rapport moyen de jours en vie et en dehors de l’hôpital entre le groupe arrêt et le groupe poursuite est de 0,95 (IC₉₅ = 0,90-1,01, p = 0,09). La différence moyenne entre les groupes était de -1,1 jour (IC₉₅ = -2,33 à 0,17).

Figure 2. Primary outcome: days alive and out of hospital at 30 days.

La proportion de patients en vie et sortis de l’hôpital au bout de 30 jours dans le groupe arrêt traitement est de n = 91,8 % contre 95 % dans le groupe poursuite. (figure 3)

Figure 3. Clinical status at 30 days.

Un taux de mortalité similaire à 30 jours est observé pour les patients qui ont poursuivi et suspendu le traitement. (2,8 % contre 2,7 %, respectivement HR = 0,97).

En conclusion

La suspension des inhibiteurs du SRA pendant 30 jours n’a pas eu d’impact sur le nombre de jours en vie et en dehors de l’hôpital pour les formes de sévérité légère à modérée de la Covid-19. Ce résultat conforte les recommandations prises par les sociétés savantes dès le début de la pandémie de ne pas interrompre les traitements en cas de Covid-19.

J.-P. B

DAPA-CKD trial

Dapagliflozine chez les patients insuffisants rénaux

D’après la présentation du Pr H. Heerspink (Groningen, The Netherlands) – Hot Line Session 2

La dapagliflozine, antidiabétique orale de la classe des inhibiteurs SGLT2, avait marqué le congrès de l’ESC 2019 en montrant dans une population d’insuffisants cardiaques à fraction d’éjection altérée une diminution de 26 % des décès et hospitalisations pour cause cardiaque tant chez les diabétiques que les non-diabétiques.

A-t-elle le même intérêt pour la protection de la fonction rénale et la réduction des événements cardiovasculaires chez les patients insuffisants rénaux chroniques dont on sait qu’ils sont à haut risque, c’est la question à laquelle DAPA- CKD trial entend répondre, étude de supériorité par rapport au placebo.

L’étude a enrôlé 4 304 patients, agés de 18 ans et plus dans 386 centres de 21 pays. Tous les patients avaient une eGFR ≥ 25 et ≤ 75 mL/min/1,73m², un rapport albumine urinaire / créatinine entre ≥ 200 mg/g et ≤ 5000 mg/g. Ils étaient à une dose stable et maximale tolérée d’IEC ou ARA 2 (sauf contre-indication) depuis au moins 4 semaines.

Figure 1. Objective and study design.

Les patients étaient randomisés entre dapagliflozine 10 mg ou placebo une fois par jour en plus de leur traitement habituel. L’âge moyen est 61,8 ans, 66,9 % sont de sexe masculin et 67,5 % sont diabétiques de type 2.

Le critère primaire est un composite aggravation de la fonction rénale (définie comme une diminution prolongée du taux de filtration glomérulaire ou apparition d’une maladie rénale en phase terminale) ou décès dus à une maladie rénale ou cardiovasculaire.

Les critères secondaires sont par ordre hiérarchique :

un composite d’aggravation de la fonction rénale (défini comme un déclin prolongé > 50 % du DFGe ou l’apparition d’une maladie rénale en phase terminale) ou décès par insuffisance rénale ;
un composite d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès d’origine cardiovasculaire ;
mortalité toutes causes confondues.

Résultat

Au cours d’un suivi médian de 2,4 ans, sont survenus 197 événements de critère principal avec la dapagliflozine et 312 avec le placebo. Le risque relatif (HR) pour le critère d’évaluation principal était de 0,61 (IC₉₅ = 0,51-0,72 ; p = 0,000000028). Le bénéfice de la dapagliflozine sur le critère d’évaluation principal était cohérent chez les patients avec et sans diabète de type 2.

La dapagliflozine réduit les trois critères secondaires par rapport au placebo.

aggravation de la fonction rénale ou décès par insuffisance rénale 0,56 (IC₉₅ = 0,45-0,68 ; p < 0,0001) ;
hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès d’origine cardiovasculaire 0,71 (IC₉₅ = 0,55-0,92 ; p = 0,0089) ;
mortalité toutes causes confondues 0,69 (IC₉₅ = 0,53-0,88 ; p = 0,0035).

Aucune différence de tolérance. Respectivement 5,7 % et 33,9 % des patients du groupe placebo ont arrêté le traitement pour un événement indésirable ou indésirable grave identique aux 5,5 % et 29,5 % du groupe dapagliflozine. Aucune acidocétose diabétique dans le groupe dapagliflozine, 2 cas dans le groupe placebo. Aucune acidocétose diabétique ni hypoglycémie sévère n’ont été observées chez les patients sans diabète de type 2.

Figure 2. Results.

En conclusion

Les principaux enseignements de DAPA- CKD trial sont que la dapagliflozine retarde le recours à la dialyse et réduit le nombre de décès tant chez les diabétiques de type 2 que les non diabétiques.

Ce qui fait dire au Pr Heerspink que la dapagliflozine se révèle comme une nouvelle option thérapeutique attendue depuis longtemps pour les patients atteints d’insuffisance rénale chronique.

Commentaire

Manifestement une nouvelle classe médicamenteuse fait la preuve de son efficacité dans le traitement de l’insuffisance cardiaque et rénale tant chez les patients diabétiques que non diabétiques.

La place de ce traitement dans une ordonnance souvent déjà bien chargée doit maintenant être précisée, être intégrée dans de nouvelles recommandations avant de recevoir une extension d’AMM pour en permettre la prescription.

J.-P. B

7. Les recommandations ESC 2020

Prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST

Cinq ans après leurs dernières publications de nouvelles recommandations ont été présentées lors du congrès de l’ESC 2020 pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST. Texte long et dense à consulter attentivement et dont cet article essaye de résumer les principales nouveautés.

Diagnostic et stratification du risque

Fonder le diagnostic et la stratification initiale du risque à court terme sur une combinaison d’antécédents cliniques, de symptômes et de signes vitaux, autres constatations physiques, ECG et résultats de laboratoire, y compris hs-cTn.3. (IB)
Mesurer les troponines cardiaques par des tests de haute sensibilité immédiatement après l’admission et d’obtenir le résultat dans les 60 minutes suivant la prise de sang. (IB)
L’algorithme ESC 0 h/1 h avec prélèvement sanguin à 0 h et 1 h est recommandé si un test hs-cTn 0 h/1 h validé est disponible. (IB)
Alternative à l’algorithme ESC 0 h/1 h, l’algorithme ESC 0 h/2 h si un test hs-cTn 0 h/2 h validé est disponible. (IB)
Tests supplémentaires après 3 h si les deux premières mesures de troponine cardiaque de l’algorithme 0 h/1h ne sont pas concluantes et si l’état clinique est toujours évocateur d’un SCA. (IB)
Ne plus doser de biomarqueurs type CPK, CPK-MB, copeptine ou h-FABP. (IIIB)
Utiliser les scores de risque (GRACE) pour l’estimation du pronostic. (IIa)
Dosage du NT-proBNP ou du BNP pour gagner en information pronostique. (IIa).

Figure 1. Rule-in and Rule-out algorythms.

0 h/1 h rule-out and rule-in algorithm using high-sensitivity cardiac troponin assays in haemodynamically stable patients presenting with suspected non-ST-segment elevation acute coronary syndrome to the emergency department.
0 h and 1 h refer to the time from first blood test. NSTEMI can be ruled out at presentation if the hs-c Tn concentration is very low. NSTEMI can also be ruled out by the combination of low baseline levels and the lack of a relevant increase within 1 h (no 1h). Patients have a high likelihood of NSTEMI if the hs-cTn concentration at presentation is at least moderately elevated or hs-cTn concentrations show a clear rise within the first hour (1 h). Cut-offs are assay specific and derived to meet predefined criteria for sensitivity and specificity for NSTEMI.
CCU = coronary care unit ; CCTA = coronary computed tomography angiography ; CPO = chest pain onset ;
hs-c Tn = high-sensitivity cardiac troponin ; NSTE-ACS = non-ST-segment elevation acute coronary syndrome ; NSTEMI = nonST-segment elevation myocardial infarction. Only applicable if CPO > 3 h.

Figure 2. Algorithm for antithrombotic therapy in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome patients without atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention.

HBR is considered as an increased risk of spontaneous bleeding during DAPT (e.g PRECISE-DAPT score ≥ 25 or ARC-HBR). Colour-coding refers to the ESC classes of recommendations (green = class 1 ; yellow = lla ; orange = Class llb). Very HBR is defined as recent bleeding in the past month and/or not deferrable planned surgery.

A = asptrin ; ARC-HBR = Academic Research Consortium – High Bleeding Risk ; C = clopidogrel ; DAPT = dual antiplatelet therapy ; DAT = dual antithrombotic therapy (here: aspirin + rivaroxaban) ; eGFR = estimated glomerular filtration rate ; ESC = European Society of Cardiology ; HBR = high bleeding risk ; NSTE-ACS = non-ST-segment elevation acute coronary syndrome ; P = prasugrel ; PCI = percutaneous coronary intervention ; PRECISE-DAPT = PREdicting bleeding Complications ln patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy ; R = rivaroxaban ; T = ticagrelor ; UFH = unfractionated heparin.

Clopidogrel during 12 months DAPT if patient is not eligible for treatment with prasugrel or ticagrelor or in a setting of DAPT de-escalation with a switch to clopidogrel (class llb). Clopidogrel or prasugrel if patient is not eligible for treatment with tricagrelor. Class IIa indication for DAT or DAPT > 12 months in patients at high risk for ischaemic events and without increased risk of major bleeding (= prior history of intracranial haemorrhage or ischaemic stroke, history of other intracranial pathology, recent gastrointestinal bleeding or anaemia due to possible gastrointestinal blood loss, other gastrointestinal pathology associated with increased bleeding risk, liver failure, bleeding diathesis or coagulopathy, extreme old age or frailty, renal failure requiring dialysis, or with eGFR < 15 mL/min/1,73 m²) ; Class llb indication for DAT or DAPT > 12 months in patients with moderately increased risk of ischaemic events and without increased risk of major bleeding.

Imagerie

Coroscan comme alternative à la coronarographie pour exclure un SCA si probabilité de coronaropathie est faible à moyenne et si troponine et/ou l’ECG sont normaux ou non concluants.

Après arrêt cardiaque ou instabilité hémodynamique d’origine cardiovasculaire présumée, une échocardiographie est recommandée et doit être effectuée par des médecins formés à cet effet, immédiatement après un ECG à 12 dérivations. (IC)

Chez les patients ne présentant pas de récidive des douleurs thoraciques, des résultats d’ECG normaux et des niveaux normaux de troponine cardiaque (de préférence avec sensibilité élevée), mais toujours en cas de suspicion de SCA, il est recommandé de procéder à un test de stress non invasif (de préférence avec imagerie) pour détecter une ischémie inductible ou un coroscan avant de décider d’une approche invasive. (IB)

L’échocardiographie est recommandée pour évaluer la fonction VG régionale et globale et pour écarter ou exclure les diagnostics différentiels. (IC)

Figure 3. Algorithm for antithrombotic therapy in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome patients with atrial fibrillation undergoing percu-taneous coronary intervention or medical management.

Green (class 1) and yellow (class Ila) colours denote the classes of recommendation.
OAC: preference for a NOAC over VKA for the default strategy and in all other scenarios if no contraindications. For both TAT and DAT regimens, the recommended doses for the NOACs are as follows: 1) Apixaban 5 mg b.i.d ; 2) Dabigatran 110 mg or 150 mg b.i.d ; 3) Edoxaban 60 mg/d ; 4) Rivaroxaban 15 mg or 20 mg/d. NOAC dose reductions are recommended in patients with renal failure and may be considered in patients with ARC-HBR. SAPT: preference for a P2Y₁₂ receptor inhibitor over aspirin. Ticagrelor may be considered in patients with high ischaemic risk and low bleeding risk. Treatment >1 month: OAC + DAPT (TAT) may be considered for up to 6 months in selected patients with high ischaemic risk (IIa C). Treatment > 12months: OAC + SAPT may be considered in selected patients with high ischaemic risk. ARC-HBR = and in addition with a PRECISE-DAPT score of ≥ 25. AF = atrial fibrillation ; ARC-HBR = Academic Research Consortium – High Bleeding Risk ; b.i.d = bis in die (twice a day) ; DAPT = dual antiplatelet therapy. DAT = dual antithrombotic therapy ; NOAC = non-vitamin K antagonist oral anticoagulant ; NSTE-ACS = non-ST-segment elevation acute coronary syndrome ; OAC = oral anticoagulation/anticoagulant ; PCI = per-cutaneous coronary intervention ; PRECISE-OAPT = PREdicting bleeding Complications ln patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy ; SAPT = single antiplatelet therapy ; TAT= triple antithrombotic therapy ; VKA = vitamin K antagonist.

Figure 4. Recommandations en cas d’infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstruées (MINOCA).

Figure 5. Diagnostic algorithm for myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries using a traffic light scheme.

Red indicates immediate alternative diagnosis without further additional testing. Yellow indicates initial working diagnosis that may lead to the final MINOCA diagnosis or alternative diagnoses. Green indicates final MINOCA diagnosis.

CAD = coronary artery disease ; IVUS = intravascular ultrasound ; MINOCA = myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries ; CMR = cardiac magnetic resonance ; Echo = echocardiogram ; LV = left ventricular ; OCT = optical coherence tomography ; SCAD = spontaneous coronary artery dissection ; ULN = upper limit of normal.

Monitoring

Surveillance du rythme pendant 24 h ou jusqu’à angioplastie pour les patients NSTEMI à faible risque d’arythmie cardiaque. (IC)
Surveillance du rythme pendant plus de 24 h pour les patients NSTEMI à risque accru d’arythmie cardiaque. (IC)

Traitement antithrombotique

Prasugrel de préférence au ticagrelor en cas de NSTEMI chez les patients traités par angioplastie. (IIa)

Pas de prétraitement de routine avec un inhibiteur du récepteur P2Y12 si l’anatomie coronaire n’est pas connue et si une prise en charge invasive précoce est prévue. (III)

Un prétraitement par antiP2Y12 est possible si la coronarographie ne peut être réalisée précocement et selon le risque de saignement. (IIb)

La bivalirudine peut être considérée comme une alternative à l’UFH. (IIb)

Désescalade du traitement par antiP2Y12 (switch prasugrel ou ticagrelor vers clopidogrel) comme alternative à DAPT, particulièrement après un syndrome coronaire aigu chez les patients pour qui une inhibition plaquettaire puissante est jugée comme inappropriée. La désescalade est guidée par le jugement clinique, l’étude de la fonction plaquettaire ou le génotypage CYP2C19 selon le profil de risque du patient et la disponibilité des tests. (IIb)

L’ajout d’un deuxième agent antithrombotique à l’aspirine au titre de prévention secondaire à long terme pourrait être envisagé pour les patients à haut risque d’événements ischémiques et sans risque accru d’accident majeur ou hémorragie mortelle. (IIa)

En cas d’arythmie complète par fibrillation auriculaire (score CHA2DS2-VASc ≥ 1 chez les hommes et ≥ 2 chez les femmes), après une courte période de trithérapie (jusqu’à 1 semaine après l’événement aigu), une bithérapie est recommandée comme stratégie par défaut en utilisant un AOD à la dose recommandée pour la prévention des AVC et un agent antiplaquettaire oral unique (de préférence le clopidogrel). (IA)

L’arrêt du traitement antiplaquettaire chez les patients traités par des anticoagulants oraux est recommandé après 12 mois. (IB)

La bithérapie avec un anticoagulant oral et ticagrelor ou prasugrel peut être considérée comme une alternative à une trithérapie avec anticoagulant, aspirine et clopidogrel chez les patients présentant un risque modéré ou élevé de thrombose de stent, quel que soit le type de stent utilisé. (IIb)

Traitement invasif

Coronarographie immédiate (< 2 h) si présence au moins d’un critère de risque très élevé (IC) :

Instabilité hémodynamique ou arrêt cardiaque ;
Douleur thoracique récurrente ou réfractaire malgré le traitement médical ;
Arythmies menaçantes ;
Complications mécaniques de l’infarctus du myocarde ;
nInsuffisance cardiaque clairement liée au NSTEMI ;Présence d’un sous-ST >1 mm dans > 6 dérivations avec un sus-ST sur aVR et/ou V1.

Coronarographie dans les 24 heures dès qu’un critère de risque est présent (IA) :

Diagnostic de NSTEMI ;
Changements dynamiques ST/T contigu en faveur ischémies ;
Élévation transitoire du segment ST ;
Score de risque GRACE > 140.
Coronarographie sélective chez les patients considérés à faible risque après test d’ischémie approprié ou coroscan. (IA)

Coronarographie retardée (par opposition à une angiographie immédiate) pour les patients stables sans élévation de ST réanimés avec succès après un arrêt cardiaque extrahospitalier.

Revascularisation complète pour les patients NSTEMI sans choc cardiogénique et atteinte pluri tronculaire. (IIa)

Revascularisation complète guidée par la FFR pour les lésions non coupables peut être réalisée pendant la procédure index. (IIb)

Chez tous les patients ayant un diagnostic initial de MINOCA, il est recommandé de suivre un algorithme de diagnostic pour différencier les véritables MINOCA à partir de diagnostics alternatifs. (IC)

Il est recommandé de pratiquer une IRM chez tous les patients MINOCA sans cause sous-jacente évidente. (IB)

Il est recommandé de prendre en charge les patients ayant un diagnostic initial de MINOCA et une cause sous-jacente finale établie selon les lignes directrices spécifiques à la maladie. (IC)

En conclusion

Ces nouvelles recommandations apportent des nouveautés dans la prise en charge des différentes étapes des patients NSTEMI :

Un rule-in /rule-out rapide par dosage de hs-cTn 0 h/1 h ;
La recommandation d’un coroscanner dans les situations à faible probabilité d’atteinte coronaire ;
La promotion des techniques d’une imagerie d’effort (échographie, scintigraphie ou IRM) aux dépends du test d’effort conventionnel ;
L’inutilité d’un prétraitement par inhibiteur P2Y12 si la coronarographie est faite dans les 24 heures ;
Possibilité de raccourcir à 1 ou 3 mois selon le risque ischémique et de saignement le DAPT post angioplastie ;
Pour les patients en AC/FA une trithérapie de seulement une semaine post angioplastie relayée par une bithérapie de 12 mois (AOD + clopidogrel) puis AOD seul.

Mais ces points sont loin de couvrir l’ensemble du texte qui peut être retrouvé sur le site de l’ESC [www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary-Syndromes-ACS-in-patients-presenting-without-persistent-ST-segm].

J.-P. B

Prise en charge de la fibrillation atriale (FA)

Très attendues et succédant à celles publiées en 2016, ces nouvelles recommandations ont été développées en collaboration avec l’EACTS (European Association of Cardio-Thoracic Surgery) et représentent un « pavé » de 126 pages et de près de 1500 références bibliographiques témoignant du progrès constant de nos connaissances en la matière. Difficile de les résumer dans ces conditions mais trois principes ont guidé leur rédaction : l’intérêt d’un screening systématique en n’hésitant pas à s’aider des nouvelles technologies, l’importance d’une approche globale qui renforce également la décision du patient en l’aidant à devenir acteur de sa pathologie et enfin, la place de plus en plus prépondérante des techniques ablatives dans l’arsenal thérapeutique dont le recours devient plus précoce.

1. Diagnostic et dépistage systématique

Puisque près d’un patient sur trois sera victime d’une fibrillation atriale dans les années à venir et compte tenu d’un risque de mortalité important même chez les patients asymptomatiques, le dépistage systématique est recommandé chez les patients de plus de 65 ans (classe IB). Quel que soit le dispositif utilisé (figure 1) et sa sensibilité/spécificité diagnostique (tableau 1), le tracé enregistré devra toujours être analysé et validé par un médecin qui devra confirmer que ce dernier est non sinusal, sans ondes P visibles, avec des cycles R-R irréguliers sur un ECG 12 dérivations ou un enregistrement monopiste d’au moins 30 secondes. La classification n’évolue guère entre les formes paroxystiques, persistantes ou permanentes ; en revanche, la dénomination de FA « isolée », « non valvulaire » ou « chronique » doit être abandonnée.

Figure 1. Différents outils de dépistage de la FA.

Tableau 1. Sensibilité et spécificité respectives des différents outils de dépistage de la FA.

	Sensitivity	Specificity
Pulse taking	87-97 %	70-81 %
Automated BP monitors	93-100 %	86-92 %
Single lead ECG	94-98 %	76-95 %
Smartphone apps	91,5-98,5 %	91,4-100 %
Watches	97-99 %	83-94 %

2. Approche globale et structurée : place aux acronymes « 4S » et « ABC » (Atrial fibrillation Better Care) !

Pour caractériser une FA, l’ESC propose l’algorithme 4S : S pour « Stroke » correspondant au risque de survenue d’AVC (basé sur le score de CHA2DS2Vasc), S pour sévérité des symptômes (score EHRA), S pour sévérité de la charge en FA et enfin S pour l’importance du substrat (comorbidités, facteurs de risque) via une évaluation clinique et par imagerie. (figure 2)

Figure 2. algorithme 4S

Cette prise en charge se veut également multidisciplinaire et structurée en remettant le patient au centre de sa pathologie (par l’éducation de ce dernier, l’observance thérapeutique, la correction des facteurs de risque) et en insistant sur la coordination entre les différents acteurs de santé afin d’en évaluer son efficacité.

« A » pour Anticoagulation / Avoid stroke (éviter l’AVC)

Trois étapes sont proposées :

1) identifier les patients à bas risque (score CHA₂DS₂Vasc = 0 chez l’homme et 1 chez la femme) pour qui l’anticoagulation n’est pas nécessaire ;

2) puis ceux qui auront besoin d’une anticoagulation curative (score ≥ 2 chez l’homme ou ≥ 3 chez la femme) en prenant en compte le risque hémorragique (qui ne doit pas toutefois être un facteur limitant à son recours) ;

3) et démarrer celle-ci (en vérifiant l’absence de contre-indication) en privilégiant les anticoagulants oraux directs (AOD) (classe IA) par rapport aux AVK (tableau 2) qui restent réservés aux patients porteurs de prothèses valvulaires mécaniques ou d’une sténose mitrale.

Tableau 2. Prévention du risque embolique de la FA

Recommandations	Class^a	Level^b
For stroke prevention in AF patients who are eligible for OAC, NOACs are recommended in preference to VKAs (excluding patients with mechanical heart valves or moderate to severe mitral stenosis).	I	A
For stroke risk assessment, a risk-factor-based approach is recommended, using the CHA₂DS₂-VASc clinical stroke risk score to initially identify patients at “low stroke risk” (CHA₂DS₂-VASc score= 0 in men, or 1 in women) who should not be offered antith-rombotic therapy.	I	A
OAC is recommended for stroke prevention in AF patients with CHA₂DS₂-VASc score ≥ 2 in men or ≥ 3 in women.	I	A
OAC should be considered for stroke prevention in AF patients with a CHA₂DS₂-VASc score of 1 in men or 2 in women. Treatment should be individualized based on net clinicat benefit and consideration of patient values and preferences.	IIa	B
For bleeding risk assessment, a formal structured risk-score-based bleeding risk assessment is recommended to help identify non- modifiable and address modifiable bleeding risk factors in all AF patients, and to identify patients potentially at high risk of bleeding who should be scheduled for early and more frequent clinical review and follow-up.	I	B

Pour les patients en FA et victimes d’un syndrome coronaire aigu (SCA) nécessitant une angioplastie, l’arrêt précoce à 1 semaine de l’aspirine et la poursuite d’une double thérapie avec AOD et inhibiteur de P2Y12 (de préférence clopidogrel) jusqu’au 12^e mois sont recommandés. La triple thérapie avec aspirine, clopidogrel et AOD pendant 1 mois après un SCA ne peut s’envisager que si le risque de thrombose de stent l’emporte sur le risque de saignement.

« B » pour Better symptom control

Que la stratégie thérapeutique soit basée sur un contrôle du rythme ou de la fréquence, elle a pour but d’améliorer la symptomatologie et la qualité de vie (classe IA). Le contrôle de la fréquence cardiaque (tableau 3) (objectif au repos d’une fréquence cardiaque < 110/min, classe IIaB) s’obtient par le recours en 1^ère intention aux bêtabloquants ou inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques si la FEVG est préservée (classe IB) et aux bêtabloquants ou digitaliques si la FEVG est altérée. L’ablation de la jonction AV n’intervient qu’après échec d’une bithérapie.

Tableau 3. Recommandations pour le contrôle de la fréquence cardiaque.

Recommandations	Class^b	Level^c
Beta-blockers, diltiazem, or verapamil are recommended as first-choice drugs to control heart rate in AF patients with LVEF ≥ 40 %.	I	B
Beta-blockers and/or digoxin are recommended to control heart rate in AF patients with LVEF < 40 %.	I	B
Combination therapy comprising different rate controlling drugs should be considered if a single drug does not achieve the target heart rate.	IIa	B
A resting heart rate of < 110 bpm (i.e. lenient rate control) should be considered as the initial heart rate target for rate control therapy.	IIa	B
Atrioventricular node ablation should be considered to control heart rate in patients unresponsive or intolerant to intensive rate and rhythm control therapy, and not eligible for rhythm control by LA ablation, accepting that these patients will become pacemaker dependent.	IIa	B

Le contrôle du rythme cardiaque s’obtient soit par la cardioversion médicamenteuse (l’amiodarone est réservée aux patients présentant une insuffisance cardiaque ou une cardiopathie structurelle (Classe IA) soit électrique suivie d’une anticoagulation curative de 4 semaines et à poursuivre au long cours en fonction du score de CHA₂DS₂Vasc. Concernant le traitement anti-arythmique au long cours, on utilisera en 1^ère intention et en l’absence de contre-indication, la flécaïnide, la propafénone ou le sotalol (classe IA) pour éviter la toxicité extracardiaque de l’amiodarone.

« C » pour Cardiovascular risk factors and concomitant diseases

La correction des facteurs de risque cardio-vasculaire et la prise en charge des comorbidités font partie intégrante du traitement de la fibrillation atriale (Classe IB). La recherche systématique d’une fibrillation atriale chez un patient hypertendu (Classe IB) ou atteint d’un syndrome d’apnée du sommeil est recommandée (Classe IIa C). La perte de poids améliore le pronostic des patients en FA et les programmes agressifs de contrôle des facteurs de risque centrés sur leur réduction (surpoids, hyperlipidémie, syndrome d’apnée obstructive du sommeil, HTA, diabète, tabagisme et alcool) permettent de diminuer nettement la charge en FA après ablation.

3° place prépondérante des techniques ablatives

L’isolation des veines pulmonaires est désormais indiquée en cas d’échec ou d’intolérance au traitement antiarythmique chez les patients souffrant d’une FA paroxystique ou persistante (classe IA) voire même en 1^ère intention en l’absence de facteur de risque majeur de récidive en cas de FA paroxystique (classe IIa B) ou persistante (classe IIa C).

Elle est également recommandée en 1^èreintention chez les patients présentant un tableau de cardiopathie rythmique (classe IB) et peut être envisagée chez les patients développant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée afin d’en réduire la mortalité et le taux d’hospitalisation pour décompensation (Classe IIa B).

Figure 3. indications d’ablation de la FA).

F.F.

Pratique sportive en général et chez les patients souffrant de maladies cardiovasculaires

Les bénéfices d’une pratique physique régulière ne sont plus à démontrer en termes de prévention des maladies cardiovasculaires (CV). La nouveauté réside dans l’exhaustivité de ces recommandations qui balaient toute la cardiologie du sport et le sport en général : elles abordent ainsi plusieurs aspects :

– comment identifier une maladie CV et stratifier le risque individuel selon la nature de la pratique sportive (loisir ou compétition) ;

– la pratique physique dans sa diversité et son intérêt pour maitriser le risque CV ;

– comment aborder la pratique sportive quand on est porteur d’une maladie CV ;

– la pratique sportive dans certaines situations particulières.

Tout en rappelant que la décision médicale doit être partagée et l’individu informé des risques encourus ou des complications potentielles.

La mort subite au cours de la pratique sportive survient généralement chez le sujet âgé en lien avec un syndrome coronarien aigu, dont la prévention demeure un enjeu majeur car la moitié des patients n’ont aucun symptôme précurseur. Avant 35 ans, elle est due à des anomalies génétiques ou congénitales. Le dépistage repose sur l’ECG de repos tandis que le test d’effort (de préférence couplé à une imagerie) ciblera les patients à haut risque de maladie coronaire.

Figure. Algorithme d’évaluation du risque CV chez les sujets asymptomatiques âgés de plus de 35 ans.

Dès lors, que faire ou ne pas faire ?

Une pratique physique d’au moins 150 minutes/semaine d’intensité modérée (ou 75 minutes/semaine d’intensité forte) est recommandée chez l’adulte en bonne santé (classe IA). Celle-ci doit s’étendre sur 4-5 jours de la semaine (idéalement, quotidienne).
Chez les sujets obèses (IMC ≥ 30 kg/m²), hypertendus contrôlés (TAS ≤ 160 mmHg) ou diabétiques de type 2, l’activité physique est recommandée au minimum 3 fois/semaine pendant au moins 30 minutes consécutives afin de maitriser le risque CV (classe IA).
Avant la reprise d’une activité physique chez l’insuffisant coronarien chronique, une évaluation du risque est recommandée (classe IC) en s’assurant qu’il n’y ait pas d’angor d’effort, de lésion résiduelle significative, de dysfonction systolique VG, ni d’arythmie ventriculaire à l’effort.
Une réadaptation cardiaque est recommandée chez tous les patients victimes d’un SCA (classe IA).
Les sports de compétition sont contre-indiqués chez les patients porteurs d’anomalies de naissance des coronaires ou de pont myocardique responsable d’ischémie ou d’arythmie durant l’effort (classe IIIC).
Chez l’insuffisant cardiaque stable à FEVG réduite ou modérément altérée, la réadaptation cardiaque est recommandée pour réduire le taux de ré hospitalisation et améliorer la qualité de vie (classe IA).
Concernant les valvulopathies, l’ESC considère qu’un patient asymptomatique avec une anomalie minime ou modérée, une fonction systolique VG préservée et une bonne capacité fonctionnelle sans ischémie induite, ni arythmie ni instabilité hémodynamique est un candidat à faible risque … les autres situations relèvent plutôt de contre-indications (tableau ci-dessous).
La pratique physique d’intensité élevée (ou en compétition) n’est pas recommandée chez les sujets porteurs d’une cardiomyopathie hypertrophique ayant comme marqueur de risque des antécédents de syncope inexpliquée ou d’arrêt cardiaque, un gradient intra-VG au repos > 30 mmHg, des anomalies de la pression artérielle ou la survenue d’arythmies à l’effort ou encore un score de risque ESC ≥ 4 % à 5 ans (classe IIIC).
Après une myocardite aigue, la reprise de l’activité physique est conditionnée par une évaluation du risque de mort subite en se basant sur les données de l’imagerie, du test d’effort et de l’Holter ECG (classe IB) ; elle ne peut s’envisager qu’après une période minimale de 3 à 6 mois et reste contre-indiquée tant que l’inflammation demeure active.
Chez les patients souffrant de fibrillation atriale, une pratique physique régulière est recommandée pour limiter la récurrence des accès (classe IA) après avoir recherché une cause favorisante (anomalie structurelle, dysthyroidie, abus d’alcool ou de drogues) ; les sports de contact ou à risque de traumatisme sont contre-indiqués en cas de prise concomitante d’anticoagulants (classe IIIC).
L’ablation d’une voie accessoire est recommandée en cas d’arythmie documentée chez l’athlète (classe IC).
Une évaluation détaillée (incluant l’histoire familiale) du risque est recommandée chez les sujets porteurs d’une extrasytolie ventriculaire (≥ 2 ESV au repos) afin d’éliminer une cardiopathie sous-jacente (classe IC) allant jusqu’au test d’effort, l’imagerie et l’holter 12 dérivations en cas de tachycardie ventriculaire non soutenue et d’extrasystolie ventriculaire abondante.
Enfin, en l’absence de contre-indication médicale ou obstétricale, une activité physique aérobie d’intensité modérée d’au moins 150 minutes/semaine avant, pendant et après la grossesse est recommandée (classe IB) avec une réévaluation systématique avant la reprise en cas de dyspnée inhabituelle, douleur thoracique, malaise ou syncope, contractions, saignements etc. (classe IA).

Tableau. Recommendations for exercise in asymptomatic individuals with valvular heart disease.

Recommandations	Class^a	Level^b
Participation in competitive or recreational sports/exercise of moderate and high intensity is not recommended in individuals with severe aortic stenosis.	III	C
Participation in competitive or recreational sports/exercise of moderate and high intensity is not recommended in individuals with severe aortic regurgitation with LVEF ≤ 50 % and/or exercise-induced arrhythmias.	III	C
Participation in competitive sports is not recommended in individuals with severe mitral regurgitation with a LVEF < 60 %.	III	C
Participation in any competitive sport, or leisure sports/exercise of mild to moderate intensity, is not recommended in individuals with severe (MVA < 1 cm²) mitral stenosis.	III	C

Bien d’autres situations sont encore décrites que vous pourrez retrouver sur le site de l’ESC (2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease) www.escardio.org.

F.F.