4 août 2020

Best of des grandes études 2019 - 1ère partie

Coordination : R. Haïat (Saint-Germain-en-Laye)

 
En prévention primaire, l’aspirine 100mg/j administrée à des personnes âgées en bonne santé, ne prolonge pas, à 5 ans, la vie sans handicap mais augmente le risque d’hémorragies majeures

 

Telle est la conclusion d’ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly), étude randomisée vs placebo menée par McNeil et al. de 2010 à 2014 en Australie et aux Etats-Unis auprès de 19 114 participants âgés > 70 ans, indemnes à l’inclusion, d’antécédents CV, de démence et de handicap moteur.

Critère composite principal : association de décès, démence, handicap moteur persistant.

Critère secondaire : composants du critère principal et hémorragies majeures.

Après un suivi moyen de 4,7 ans, l’étude a été interrompue prématurément car il apparaissait clairement que la poursuite de l’aspirine n’apporterait aucun effet bénéfique quant à la prévention des événements du critère principal.

Le nombre des événements du critère composite principal était, pour 1000 personne-années, de 21,5 sous aspirine et de 21,2 sous placebo (HR = 1,01 ; IC95 = 0,92-1,11 ; p = 0,79).

Il n’a pas été non plus trouvé de différence significative entre les 2 groupes de traitement quant à l’incidence du critère secondaire.

Le taux d’hémorragies majeures a été significativement plus élevé sous aspirine que sous placebo (3,8 % vs 2,8 % ; HR = 1,38 ; IC95 = 1,18-1,62 ; p < 0,001).

En conclusion, chez les personnes âgées en bonne santé, la prise quotidienne de faibles doses d’aspirine (100 mg) vs placebo ne prolonge pas, à 5 ans, la vie sans handicap mais expose à un taux accru d’hémorragies majeures.

 
En prévention primaire, l’aspirine 100mg/j administrée à des personnes âgées en bonne santé, ne diminue pas l’incidence des événements CV mais augmente le risque d’hémorragies majeures

 

Telle est la conclusion d’ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly), étude randomisée vs placebo menée par McNeil et al. de 2010 à 2014 en Australie et aux Etats-Unis auprès de 19 114 participants âgés > 70 ans, indemnes à l’inclusion, d’antécédents CV, de démence et de handicap moteur.

Critère composite principal : association de décès, démence, handicap moteur persistant (résultats rapportés ci-dessus).

Critère secondaire : hémorragies majeures et affections CV (à savoir, maladie coronaire fatale, IDM non fatal, AVC fatal ou non fatal, hospitalisation pour insuffisance cardiaque).

Suivi moyen : 4,7 ans.

Le taux d’événements CV pour 1000 personne-années était de 10,7 sous aspirine vs 11,3 sous placebo (HR = 0,95 ; IC95 = 0,83-1,08). 

Le taux d’hémorragies majeures a été significativement plus élevé sous aspirine que sous placebo ; ainsi pour 1000 personne-années il était de 8,6 sous aspirine vs 6,2 sous placebo (HR = 1,38 ; IC95 = 1,18-1,62 ; p < 0,001).

En conclusion, chez les personnes âgées en bonne santé, la prise quotidienne de faibles doses d’aspirine (100 mg) vs placebo en prévention primaire expose à un taux accru d’hémorragies majeures mais ne diminue pas significativement le risque de survenue d’un événement CV.

 
En prévention primaire, l’aspirine 100mg/j administrée à des personnes âgées en bonne santé, augmente la mortalité totale surtout par cancer

 

Telle est la conclusion d’ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly), étude randomisée vs placebo menée par McNeil et al. de 2010 à 2014 en Australie et aux Etats-Unis auprès de 19 114 participants âgés > 70 ans, indemnes à l’inclusion, d’antécédents CV, de démence et de handicap moteur.

Critère principal : mortalité totale. Les décès ont été rapportés à leurs causes.

Suivi moyen : 4,7 ans.

Lors du suivi, 1052 décès sont survenus. Le taux de décès pour 1000 personne-années a été plus élevé sous aspirine que sous placebo : 12,7 vs 11,1 (HR = 1,14 ; IC95 = 1,01-1,29). Le cancer a le plus contribué à cet excès de mortalité. C’est ainsi qu’un décès lié à un cancer est survenu chez 3,1 % des participants sous aspirine et 2,3 % des participants sous placebo (HR = 1,31 ; IC95 = 1,10-1,56).

 En conclusion, chez les personnes âgées en bonne santé, la prise quotidienne de faibles doses d’aspirine (100mg) vs placebo en prévention primaire expose à un risque accru de décès surtout liés au cancer. Ce résultat inattendu qui contraste avec celui d’études publiées précédemment doit être interprété avec précaution.


En prévention secondaire, l’association rivaroxaban 2,5 mgx2/j // aspirine 100 mg/j (vs aspirine seule) reste bénéfique même en cas d’altération moyenne de la fonction rénale

 

Telle est la conclusion de la sous étude de COMPASS (Cardiovascular OutcoMes for People using Anticoagulation StrategieS) menée en prévention secondaire par Fox et al. afin de déterminer quelle était la balance risque/bénéfice de l’association rivaroxaban 2,5 mg x2/j //aspirine 100 mg/j comparée à la seule aspirine, en présence ou en l’absence d’une altération moyenne de la fonction rénale.

Pour mémoire, COMPASS, avait inclus 27 395 patients qui avaient une insuffisance coronaire chronique ou une artériopathie périphérique, toutes deux stables. Elle avait montré que, comparé à la seule aspirine, l’association rivaroxaban 2,5 mg x2/j//aspirine 100 mg/j, diminuait l’incidence des événements CV mais augmentait celle des saignements majeurs ; en contraste, le rivaroxaban 5 mg x2/j ne diminuait pas l’incidence des événements CV et augmentait celle des saignements majeurs.

A l’état basal, 21 111 des 27 395 patients inclus dans COMPASS, avaient une fonction rénale normale (taux estimé de filtration glomérulaire [TFGe] ≥ 60 ml/min) tandis que 6 276 patients avaient une fonction rénale altérée (TFGe < 60 ml/min). 

En cas d’altération de la fonction rénale, les événements CV majeurs (décès CV, IDM, AVC) et les saignements majeurs ont été plus fréquents et la fréquence de ces événements était inversement corrélée au taux de TFGe.

Cependant, le taux des événements CV majeurs était nettement diminué par l’association rivaroxaban 2,5 mg x2/j//aspirine 100 mg/j quel que soit le taux de TFGe (TFGe ≥ 60 ml/min : 3,5 % sous rivaroxaban//aspirine vs 4,5 % sous aspirine seule [HR = 0,76 ; IC95 = 
0,64-0,90] ; TFGe < 60 ml/min : 6,4 % sous rivaroxaban//aspirine vs 8,4 % sous aspirine seule [HR = ,75 ; IC95 = 0,60-0,94]). 

Quant aux saignements majeurs, ils ont été plus fréquents sous rivaroxaban 2,5 mg x2/j//aspirine100 mg/j que sous aspirine seule en cas de fonction rénale normale (2,9 % sous rivaroxaban// aspirine vs 1,6 % sous aspirine seule [HR = 1,81 ; IC95 = 1,44-2,28]) ; tandis qu’en cas d’altération de la fonction rénale (TFGe < 60 ml/min),
leur incidence était semblable sous rivaroxaban 2,5 mg x2/j//aspirine100 mg/j et sous aspirine seule (3,9 % vs 2,7 % ; HR = 1,47 ; IC95 = 1,05-2,07).

En conclusion, en prévention secondaire des événements CV majeurs, l’effet bénéfique de l’association rivaroxaban 2,5 mg x2/j//aspirine par rapport à l’aspirine seule persiste chez les patients qui ont une altération moyenne de la fonction rénale, sans augmentation du risque hémorragique.

 
Chez les sujets jeunes qui font un premier IDM, la prévalence des FDR CV modifiables est élevée et sans cesse croissante

 

Telle est la conclusion de l’étude de Yandrapalli et al. qui ont effectué l’analyse rétrospective des données d’une cohorte de patients âgés de 18 à 59 ans hospitalisés entre 2005 et 2015 pour un premier IDM aux Etats-Unis et inclus dans l’U.S. Healthcare Cost and Utilization Project National Inpatient Sample. Ont été évaluées chez ces patients, la prévalence de l’HTA, du diabète, de l’obésité, du tabagisme, de la dyslipidémie, de la consommation de drogue et les différences de leurs taux selon le genre, la race et l’évolution au cours du temps.

L’étude a inclus 1 462 168 adultes jeunes (âge moyen : 50±7 ans ; hommes : 71,5 % ; race blanche : 58,3 %) qui avaient fait un premier IDM ; 19,2 % d’entre eux étaient âgés de 18 à 44 ans ; et 80,8 % avaient 45 à 59 ans.

– Dans le groupe des 18-44 ans, le tabagisme (56,8 % des cas), la dyslipidémie (51,7 %) et l’HTA (49,8 %) avaient la plus forte prévalence et 90,3 % des patients de ce groupe avaient au moins un FDR CV.

– Dans le groupe des 45-59 ans, l’HTA (59,8 % des cas), la dyslipidémie (57,5 %) et le tabagisme (51,9 %) avaient la plus forte prévalence et 92 % des patients de ce groupe avaient au moins un FDR CV.

 Il a été mis en évidence des disparités significatives de la prévalence individuelle des FDR CV en fonction du genre et de la race.

– Ainsi, pour ce qui est des disparités liées au genre, on notait chez les femmes une plus forte prévalence de diabète, HTA et obésité ; tandis que chez les hommes on notait une plus forte prévalence de dyslipidémie, tabagisme et consommation de drogue.

– Pour ce qui est des disparités liées à la race, les sujets de race noire avaient une prévalence plus élevée d’HTA, d’obésité et de consommation de drogue ; chez les sujets de race blanche, la prévalence du tabagisme était plus élevée ; chez les hispaniques, c’est la prévalence du diabète qui était plus élevée et chez les asiatiques/originaires des iles du pacifique on notait une prévalence plus élevée de dyslipidémie. Ces différences ont persisté au cours du temps.

La prévalence des FDR CV sus-cités a augmenté entre 2005 et 2015, à l’exception toutefois de celle de la dyslipidémie qui a diminué plus récemment.

En conclusion, lors d’un premier IDM survenu chez des adultes jeunes, population auprès de laquelle les mesures de prévention devraient probablement être plus efficaces, la prévalence des FDR CV modifiables est encore élevée et augmente progressivement au fil du temps, avec des disparités individuelles significatives liées au genre et à la race.

 

1 - HTA

 
HTA résistante et insuffisance rénale chronique : le patiromère permet de poursuivre le traitement par spironolactone avec moins de cas d’hyperkaliémie

 

Telle est la conclusion d’AMBER, étude internationale (10 pays) de phase 2, multicentrique (62 centres), randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle par Agarwal et al. chez 295 des 574 patients sélectionnés (51 %) qui avaient une HTA résistante et une insuffisance rénale chronique (taux de filtration glomérulaire estimé : 25 à ≤ 45 ml/min/1,73 m²).

Après randomisation informatisée, les participants ont reçu soit un placebo (n = 148 patients) soit du patiromère (n = 147 patients) à la posologie de 8,4 g/j en une prise orale (Relypsa, Vifor Pharma Group Company; Redwood City, CA, USA) administrée en sus de la spironolactone (initiée à 25 mg/j) associée aux médications de l’HTA.

Suivi : 12 semaines.

A la 12e semaine, comparé au groupe placebo, un plus grand nombre de patients du groupe patiromère a pu rester sous spironolactone : 126/147 (86 %) vs 98/148 (66 %) sous placebo (différence 19,5 % : IC95 = 10,0-29,0 ; p < 0,0001).

Des effets indésirables (surtout d’ordre gastro-intestinal notamment à type de diarrhée), pour la plupart d’intensité légère à moyenne, ont été notés chez 79 (53 %) des 148 patients sous placebo vs 82 (56 %) des 147 patients sous patiromère.

Pour mémoire, le patiromère est un agent désodé, non absorbé, administré par voie orale qui se lie au K+. Il est efficace et bien toléré. Il diminue la kaliémie des patients en hyperkaliémie. Il permet ainsi la mise sous spironolactone ou la prévention de l’hyperkaliémie chez des patients en insuffisance cardiaque et rénale ou ayant des antécédents d’hyperkaliémie sous inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone.

 
Depuis les années 1980-90, le diagnostic, le traitement et le contrôle de l’HTA se sont nettement améliorés dans les pays à revenus élevés

 

Telle est la conclusion de l’étude de la NCD Risk Factor Collaboration réalisée à partir de 123 enquêtes nationales regroupant 526 336 participants et menée entre 1976 et 2017 dans 12 pays à revenus élevés (Australie, Canada, Finlande, Allemagne, Irlande, Italie, Japon, Nouvelle Zélande, Corée du Sud, Espagne, Royaume Uni et Etats-Unis).

Sous traitement, l’HTA était jugée contrôlée si PA < 140/90 mmHg.

Dans les années 1980 et au début des années 1990, le taux d’HTA traitée était au maximum de 40 % et le taux d’HTA contrôlée était < 25 % dans la plupart des pays et dans tous les sous-groupes d’âge et de sexe.

A la fin des années 1990 et 2000, le diagnostic, le traitement et le contrôle de l’HTA se sont améliorés dans les 12 pays ; les plus grands progrès étant réalisés en Allemagne et Corée du Sud.

Cependant, même dans ces 2 pays les plus performants, le traitement n’intéressait, au mieux, que 80 % des hypertendus et le taux d’HTA contrôlée y était < 70 %.

 

2 - Dyslipidémies

 
Les statines diminuent significativement, à tout âge,
l’incidence des événements CV majeurs

 

Telle est la conclusion de la métaanalyse de la Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration dans laquelle ont été inclus les essais randomisés comportant au moins 1 000 participants suivis pendant au moins 2 ans.

L’analyse a finalement porté sur les données individuelles des participants à 22 essais regroupant 134 537 sujets et sur les données détaillées d’une étude (n = 12 705 sujets) comparant la statine à un groupe contrôle ; l’analyse a également porté sur les données individuelles des participants à 5 essais qui comparaient un traitement intensif par statine à un traitement moins intensif (n = 39 612 sujets).

Les participants ont été classés en 6 tranches d’âge : ≤ 55 ans, 56-60 ans, 61-65 ans, 66-70 ans, 71-75 ans, > 75 ans.

Les effets des statines ont été estimés : sur la survenue d’événements CV majeurs (événements coronaires majeurs, AVC, revascularisations coronaires) et d’un décès lié à une cause spécifique ; sur l’incidence des cancers ; et sur le taux de réduction de ces événements pour une diminution de 1,0 mmol/l du taux du LDL cholestérol (LDL-C).

Sur les 186 854 participants aux 28 essais, 14 483 (8 %) avaient plus de 75 ans au moment de la randomisation.

Suivi moyen : 4,9 ans. 

Globalement, pour une réduction de 1,0 mmol/l du taux du LDL-C, l’initiation d’un traitement par statine ou la majoration de sa posologie a entraîné :

– une diminution proportionnelle de 21 % (RR = 0,79 ; IC 95 =
0,77-0,81) des événements CV majeurs observée dans tous les groupes d’âge mais qui a eu tendance (tendance non significative : p = 0,06) à se réduire avec l’avancée en âge ;

– une diminution proportionnelle de 24 % (RR = 0,76 ; IC95 =
0,73-0,79) des événements coronaires majeurs qui était significativement moindre (p = 0,009) avec l’avancée en âge ;

– une diminution proportionnelle de 25 % (RR = 0,75 ; IC95 =
0,73-0,78) du risque de revascularisation coronaire qui ne s’est pas significativement modifié avec l’âge (p = 0,6) ;

– une diminution proportionnelle de 16 % (RR = 0,84 ; IC95 = 0,80-0,89) du risque d’AVC de tout type qui n’a pas différé significativement dans les différents groupes d’âge (p = 0,7) ;

– une diminution proportionnelle de 12 % (RR = 0,88 ; IC95 = 0,85-0,91) de la mortalité CV qui était significativement moindre chez les patients plus âgés (p = 0,004), mais qui a perdu sa significativité (p = 0,2) après exclusion des patients en insuffisance cardiaque ou en hémodialyse.

La diminution proportionnelle des événements CV majeurs a été semblable dans tous les groupes d’âge en présence d’une maladie CV préexistante (p = 0,2) mais a été moindre chez les patients âgés (comparés aux patients plus jeunes) indemnes de maladie CV (p = 0,05).

Quel que soit l’âge, les statines n’ont eu aucun effet sur la mortalité non CV, les décès par cancer, l’incidence des cancers.

En conclusion, les statines diminuent significativement l’incidence des événements CV majeurs mais cet effet bénéfique est moindre chez les patients > 75 ans indemnes de toute pathologie CV occlusive.

 
L’adjonction d’acide bempédoïque aux statines à doses maximales diminue le taux du LDL-C

 

Telle est la conclusion de CLEAR Harmony, étude randomisée, contrôlée vs placebo, menée par Ray et al. chez 2230 patients qui avaient une maladie CV athéroscléreuse et/ou une hypercholestérolémie familiale et qui conservaient un taux de LDL-C ≥ 0,7 g/l (1,8 mmol/l) alors qu’ils étaient sous statine à la posologie maximale tolérée, associée ou non à un hypolipidémiant supplémentaire.

Après randomisation 2:1, les patients ont été assignés à recevoir, pendant 52 semaines, soit de l’acide bempédoïque (n = 1488 patients) soit un placebo (n = 742).

Premier représentant de sa classe, l’acide bempédoïque est un inhibiteur de l’adénosine triphosphate-citrate lyase. Il réduit la biosynthèse du cholestérol et abaisse le taux du LDL-C en régulant à la hausse le nombre des récepteurs des LDL.

Le critère principal était un critère de sécurité.

Le critère secondaire était un critère d’efficacité : pourcentage de modification du taux de LDL-C à la 12e semaine. 

A l’état basal, le taux moyen de LDL-C était de 1,032 ± 0,294 g/l.

Au terme d’un suivi de 52 semaines, l’incidence des événements adverses (1167 chez 1487 patients [78,5 %] sous acide bempédoïque vs 584 chez 742 [78,7 %] sous placebo) et celle des événements adverses graves (respectivement, chez 216 patients [14,5 %] vs 104 [14,0 %]) n’a pas différé de façon substantielle entre les 2 groupes pendant la période de traitement ; cependant, l’incidence des effets secondaires entrainant l’arrêt de la prise de la médication a été plus élevée sous acide bempédoïque que sous placebo (162 patients [10,9 %] vs 53 [7,1 %]) ; il en a été de même pour l’incidence des crises de goutte (18 patients [1,2 %] vs 2 [0,3 %]).

A la 12e semaine, l’acide bempédoïque a diminué de 0,192 g/l le taux du LDL-C soit une réduction de 16,5 % par rapport à l’état basal (différence de modification vs placebo par rapport à l’état basal : –18,1 % ; IC95 = –20,0 à –16,1 ; p < 0,001).

Les résultats concernant la sécurité et l’efficacité de l’acide bempédoïque sont demeurés constants quel qu’ait été l’intensité du traitement par statines qui lui était associé.

En conclusion, cette étude menée pendant 52 semaines, montre que l’adjonction d’acide bempédoïque, vs placebo, à des doses maximales tolérées de statines diminue significativement le taux du LDL-C
sans augmenter le taux global des événements indésirables.

 

3 - Tabac

 
Le tabagisme augmente le risque d’insuffisance cardiaque (IC) à FEVG altérée ou préservée

 

Telle est la conclusion de la Multiethnic Study of Atherosclerosis menée par Watson et al. auprès des 6792 participants (âge moyen : 62 ± 10 ans ; femmes : 53 % ; race blanche : 39 % ; fumeurs : 13 %).

La présence d’un tabagisme était confirmée par le dosage de la cotinine urinaire.

Lors d’un suivi moyen de 12,2 ans, 279 nouveaux cas d’IC sont survenus.

Le taux d’IC à FEVG altérée (FEVG ≤ 40 %) était de 2,2 cas pour 1000 personne/années ; le taux d’IC à FEVG préservée (FEVG ≤ 50 %) était de 1,9 cas pour 1 000 personne-années.

Après ajustement pour les autres facteurs de risque CV, comparés aux sujets qui n’avaient jamais fumé, les fumeurs se sont trouvés exposés à un risque plus élevé d’IC (HR = 2,05 ; IC95 = 1,36-3,09) et ce, de façon semblable, pour ce qui est de l’IC à FEVG altérée (HR = 2,58 ; IC95 = 1,27-5,25) et de l’IC à FEVG préservée (HR = 2,51 ; IC95 = 1,15-5,49).

En conclusion, au sein d’une population étatsunienne multi-raciale, des deux sexes, le fait de fumer était associé à un risque accru d’IC. Cette étude apporte une information supplémentaire par rapport à ce qu’on savait déjà : le risque accru d’IC porte tout à la fois sur l’IC à FEVG altérée et sur l’IC à FEVG préservée.

 

4 - Obésité

 
Le bypass gastrique avec anastomose n’est pas inférieur au bypass standard en Y de Roux quant à la perte de poids et l’amélioration métabolique mais peut exposer à davantage de malabsorption

 

Telle est la conclusion de YOMEGA (Omega Loop Versus Roux-en-Y Gastric Bypass), étude ouverte, prospective, multicentrique, randomisée, contrôlée menée par Robert et al. chez 253 des 261 (97 %) patients évalués. Les patients inclus étaient âgés de 18 à 65 ans et avaient un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 40 kg/m² ou ≥ 35 kg/m² en présence d’au moins une des comorbidités suivantes : diabète de type 2, HTA, SAS, dyslipidémie.

Après randomisation 1 : 1, les patients ont été assignés soit au bypass gastrique comportant une seule anastomose soit au bypass standard en Y de Roux (figure).

 

Figure 1. (1) bypass standard en Y de Roux (2) bypass gastrique comportant une seule anastomose. 

 

Le bypass gastrique comportant une seule anastomose consistait en un bypass gastrique avec une anastomose unique gastro-jéjunale et une branche biliaire de 200 cm.

Le bypass standard en Y de Roux, consistait en une branche alimentaire de 150 cms et une branche biliaire de 50 cms.

Critère principal : pourcentage de perte de poids à 2 ans.

Au terme d’un suivi de 2 ans, la diminution de l’IMC était de –87,9 % (SD : 23,6) dans le groupe bypass gastrique comportant une seule anastomose et de –85,8 % (SD : 23,1) dans le groupe bypass standard en Y de Roux, confirmant la non-infériorité du bypass gastrique comportant une seule anastomose (différence moyenne : –3,3 % ; IC95 = –9,1 à 2,6). 

Au total, on a dénombré 66 événements graves liés à l’intervention chirurgicale (24 dans le groupe bypass standard en Y de Roux vs 42 dans le groupe bypass gastrique comportant une seule anastomose ; p = 0,042) ; 9 de ces événements (21,4 %) étaient des complications d’ordre nutritionnel ; elles ont été observées seulement dans le groupe bypass gastrique comportant une seule anastomose (vs 0 dans le groupe bypass standard en Y de Roux) (p = 0,0034).

En conclusion, à 2 ans, le bypass gastrique comportant une seule anastomose n’est pas inférieur au bypass standard en Y de Roux quant à la perte de poids et à l’amélioration des constantes métaboliques. Cependant, dans le groupe bypass gastrique avec anastomose gastro-jéjunale unique et branche bilio-pancréatique de 200 cm, il a été observé une plus grande incidence de diarrhées, stéatorrhées et événements nutritionnels adverses témoignant probablement d’une malabsorption. 

 

5 – Alcool

 

Evolution de la consommation mondiale d’alcool entre 1990 et 2017/span>

Avant 1990, la plupart des alcools étaient consommés dans les pays à revenus élevés et surtout en Europe. 

Depuis, ce panorama s’est radicalement modifié. Ainsi, la consommation d’alcool a diminué dans la plupart des pays européens et essentiellement en Europe de l’Est, tandis qu’elle augmentait substantiellement dans plusieurs pays à revenus faibles/moyens (Chine, Inde, Vietnam) où la consommation y dépasse celle de certains pays européens en 2017. Selon les prévisions, cette tendance va continuer d’augmenter jusqu’en 2030 et ce n’est donc plus en Europe que la consommation d’alcool se trouvera la plus élevée.

De plus, on prévoit que l’écart qui existe entre le nombre des buveurs de sexe masculin et de sexe féminin aura diminué en 2030 surtout en raison de l’augmentation de la participation des femmes à un travail rémunéré.

 

1 - Traitement médicamenteux

 
Diabète de type 2 : à long terme, le contrôle rigoureux de la glycémie vs traitement standard diminue les événements CV sans modifier la mortalité

 

Telle est la conclusion du suivi, à 15 ans, de l’étude VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) qui avait initialement inclus 1 791 vétérans diabétiques de type 2.

Pour mémoire, VADT qui avait inclus initialement 1791 participants avait montré qu’un traitement intensif de 5,6 ans, comparé au traitement standard, diminuait de 17 % le risque d’événements CV majeurs au terme de la 10e année de suivi (somme de la période de traitement et de la période observationnelle).

Qu’en est-il à la 15e année ? Suivi : 15 ans.

Après la fin de VADT, il a été demandé aux patients initialement inclus dans l’essai (cohorte complète : n = 1655) s’ils souhaitaient participer à une étude observationnelle (cohorte observationnelle : n = 1391/1655) qui s’est appuyée sur les bases de données, les dossiers et les questionnaires remplis par les patients.

L’analyse actuelle a porté sur les 1 391 participants à la cohorte observationnelle.

Critère composite principal : événements CV majeurs (IDM non fatal, AVC non fatal, insuffisance cardiaque de novo ou aggravée, amputation pour gangrène ischémique, décès de cause CV).

Critère secondaire : mortalité de toute cause.

Sur une période de 15 ans de suivi (à savoir période de traitement actif plus période observationnelle consécutive à l’essai), le risque d’événements CV majeurs ou de décès était semblable dans le groupe traitement intensif et dans le groupe traitement standard (HR pour le critère principal =  0,91 ; IC95 = 0,78-1,06 ; p = 0,23 ; HR pour la mortalité = 1,02 ; IC95 = 0,88-1,18). 

Cependant, le risque de survenue d’un événement CV majeur s’est trouvé diminué seulement quand les courbes d’hémoglobine glyquée ont divergé (HR = 0,83 ; IC95 = 0,70-0,99) et cet effet bénéfique n’a plus été retrouvé quand les courbes d’hémoglobine glyquée se sont rejointes (HR = 1,26 ; IC95 = 0,90-1,75).

En conclusion, les participants à l’étude VADT qui avaient un diabète de type 2 et avaient été initialement assignés à un contrôle intensif de leur glycémie pendant 5,6 ans, n’ont couru un moindre risque d’événement CV majeur (vs les patients sous traitement standard) lors de prolongation de l’étude, que lorsque les courbes d’hémoglobine glyquée se sont trouvées séparées. Par ailleurs, le contrôle intensif de la glycémie n’a pas eu d’effet bénéfique notable sur la mortalité.

– En pratique, au moment du diagnostic du diabète, l’obtention d’une baisse importante de la glycémie assure une protection CV qui va persister tant que le bon contrôle glycémique est maintenu.

 

Les SGLT-2i ont un effet modeste sur la prévention des événements CV majeurs athéromateux mais diminuent plus efficacement le risque de progression de l’insuffisance rénale et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque

 

Telle est la conclusion de la métaanalyse de Zelniker et al. portant sur 3 essais randomisés, contrôlés vs placebo, regroupant 34 322 diabétiques de type 2 (dont 60,2 % avaient une maladie CV athéromateuse établie) ; il a été dénombré 3 342 événements CV majeurs, 2 028 décès d’origine CV ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque et 766 événements liés à une insuffisance rénale.

Les inhibiteurs du co-transporteur-2 sodium/glucose (SGLT2i) n’ont réduit de 11 % (p = 0,0014) le risque de survenue d’un événement CV majeur que chez les patients qui avaient une maladie CV athéromateuse établie.

Les SGLT2i ont réduit de 23 % (p < 0,0001) le risque de survenue du critère associant décès d’origine CV et hospitalisation pour insuffisance cardiaque et le bénéfice était semblable en l’absence ou en présence d’antécédents d’insuffisance cardiaque.

Les SGLT2i ont diminué de 45 % (p < 0,0001) le risque d’évolution de l’insuffisance rénale et ce, en l’absence ou en présence d’une maladie CV athéromateuse établie. L’importance de l’action bénéfique des SGLT2i a varié en fonction de la valeur de la fonction rénale à l’état basal ; c’est ainsi que les diminutions les plus importantes du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et, à un moindre degré, les diminutions du risque de progression de l’insuffisance rénale ont été observées chez les patients qui avaient l’altération de la fonction rénale la plus sévère à l’état basal.

En conclusion : 1- L’effet le plus important et le plus fiable des SGLT2i est leur capacité à réduire le risque relatif d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (-31 %) (en présence ou en l’absence de maladie CV athéromateuse établie et d’antécédent d’insuffisance cardiaque) et le risque de progression de l’insuffisance rénale (–45 %), en présence ou en l’absence de maladie CV athéromateuse établie.

2 – La diminution du risque relatif d’événements CV majeurs (IDM, AVC, décès d’origine CV) est plus modeste (–11 %) bien qu’encore significative. Cette réduction du risque n’est apparente que chez les patients présentant une maladie CV athéromateuse authentifiée et n’est pas observée en son absence.

 
Diabète de type 2 à haut risque CV : la dapagliflosine, un SGLT-2 inhibiteur, ne diminue pas l’incidence des événements CV majeurs mais réduit celle des hospitalisations pour insuffisance cardiaque

 

Telle est la conclusion de DECLARE-TIMI 58, étude randomisée menée par Wiviott et al. auprès de 17 160 patients diabétiques de type 2 à haut risque CV dont 10 186 n’avaient pas de maladie CV athéromateuse.

Pour mémoire, la sécurité CV de l’emploi de la dapagliflosine (un inhibiteur sélectif du co-transporteur-2 sodium/glucose (SGLT2i) qui provoque une glycosurie chez les diabétiques de type 2 est actuellement incertaine, ce qui a justifié la réalisation de l’étude DECLARE-TIMI 58.

Après randomisation, les patients ont été assignés soit à la dapagliflosine, soit à un placebo.

Critère composite principal de sécurité : événements CV majeurs associant décès d’origine CV, IDM, AVC ischémique.

Critère principal d’efficacité : événements CV majeurs et un critère associant décès d’origine CV et hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Critère secondaire d’efficacité : association de critères d’ordre rénal (diminution ≥ 40 % du taux de filtration glomérulaire estimé aboutissant à un taux < 60 ml/min/1,73 m², nouveaux cas d’insuffisance rénale terminale, décès de cause rénale ou CV) et de décès de toute cause.

Suivi moyen : 4,2 ans.

Après analyse du critère composite principal de sécurité, la dapagliflosine ne s’est pas montrée inférieure au placebo quant à la survenue des événements CV majeurs (p < 0,001 pour la non infériorité).

Dans les deux analyses principales d’efficacité, la dapagliflosine n’a pas diminué le taux des événements CV majeurs (8,8 % sous dapagliflosine vs 9,4 % sous placebo ; HR = 0,93 ; IC95 = 0,84-1,03 ; p = 0,17) mais a réduit l’incidence du critère associant décès d’origine CV et hospitalisation pour insuffisance cardiaque (4,9 % vs 5,8 % ; HR = 0,83 0,73-0,95 ; p = 0,005) ce qui reflète un taux plus faible d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (HR = 0,73 ; IC95 = 0,61-0,88) ; il n’a pas été noté de différence entre les 2 groupes quant à l’incidence des décès CV (HR = 0,98 ; IC95 = 0,82-1,17). 

Un événement rénal est survenu chez 4,3 % des patient sous dapagliflosine et 5,6 % des patients sous placebo (HR = 0,76 ; IC95 = 0,67-0,87) et un décès de toute cause est survenu chez 6,2 % des patients sous dapagliflosine et 6,6 % des patients sous placebo (HR = 0,93 L’acidocétose diabétique s’est avérée plus fréquente sous dapagliflosine que sous placebo (0,3 % vs 0,1 % ; p = 0,02) ; il en a été de même pour les infections génitales qui ont nécessité l’arrêt de la médication ou qui ont constitué un effet secondaire grave (0,9 % vs 0,1 % ; p < 0,001).

En conclusion, chez les diabétiques de type 2 qui ont une maladie CV ou qui sont exposés à un haut risque CV, comparée au placebo, la dapagliflosine a un effet neutre sur l’incidence des événements CV majeurs (qu’elle ne diminue ni n’augmente), mais réduit significativement l’incidence du critère associant décès d’origine CV et hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

 
Diabète de type 2 avec maladie CV ou FDR CV : l’adjonction de dulaglutide, un agoniste des récepteurs du peptide glucagon-like (GLP-1), améliore le pronostic

 

Telle est la conclusion de REWIND (Researching Cardiovascular Events with a Weekly Incretin in Diabetes), essai multicentrique (371 sites dans 24 pays), randomisé, contrôlé vs placebo, mené en double aveugle par Gerstein et al. entre 2011 et 2013, chez 9 901 diabétiques de type 2 (âge moyen : 66,2 ± 6,5 ans ; taux moyen d’HbA1c : 7,2 % [6,6 à 8,1] ; femmes : 4 589 [46,3 %]) qui avaient des antécédents de maladie CV ou des FDR CV.

Après randomisation 1 :1, les patients ont été assignés à recevoir une injection SC hebdomadaire de dulaglutide (1,5 mg) (médication approuvée dans plusieurs pays) ou de placebo, en sus du traitement habituel de leur diabète.

Critère composite principal : IDM non-fatal, AVC non-fatal, décès de cause CV (incluant aussi les décès de cause inconnue).

Lors d’un suivi moyen de 5,4 ans (5,1 à 5,9), un des événements du critère composite principal est survenu chez 594 (12,0 %) participants (soit 2,4 pour 100 personne-années) sous dulaglutide vs chez 663 (13,4 %) participants (soit 2,7 pour 100 personne-années) sous placebo (HR = 0,88 ; IC95 = 0,79-0,99 ; p = 0,026). 

La mortalité de toute cause a été semblable dans les 2 groupes (536 décès [10,8 %] sous dulaglutide vs 592 décès [12,0 %] sous placebo ; HR = 0,90 ; IC95 = 0,80-1,01 ; p = 0,067). 

Des troubles gastro-intestinaux ont été rapportés par 2 347 (47,4 %) participants assignés au dulaglutide vs 1 687 (34,1 %) participants assignés au placebo (p < 0,0001).

En conclusion, on peut envisager de prescrire le dulaglutide pour assurer le contrôle glycémique des patients diabétiques de type 2 d’âge moyen (ou plus âgés) qui ont des antécédents de maladie CV ou des FDR CV.

– Pour mémoire, 5 essais effectués chez des diabétiques de type 2, avaient précédemment évalué l’effet d’un agoniste des récepteurs du GLP-1 vs placebo sur les événements CV : lixisénatide (ELIXA ; n = 6 068), albiglutide (Harmony Outcomes ; n = 9 463), liraglutide (LEADER ; n = 9 340), sémaglutide (SUSTAIN-6 ; n = 3297), exénatide à longue durée d’action (EXSCEL ; n = 14 752).

 

PIONEER 4 : la forme orale du sémaglutide, un analogue du GLP-1, est efficace et sûre

Les analogues du GLP-1 (Glucagon-like peptide-1) disponibles pour traiter le diabète de type 2 sont tous administrés par voie sous cutanée : une fois par jour pour le liraglutide ; une fois par semaine pour le sémaglutide. Tous deux améliorent la condition CV et sont recommandés chez les patients qui ont un diabète de type 2 et une maladie CV.

Une forme orale du sémaglutide est en cours de développement. Pour améliorer sa biodisponibilité, le sémaglutide a été associé à du caprylate de sodium qui facilite son absorption par la muqueuse gastrique.

Les précédentes études PIONEER avaient montré que : 

– comparé au placebo, le sémaglutide diminuait significativement davantage le taux d’HbA1c et le poids corporel des diabétiques non contrôlés par la diététique et l’exercice physique ;

– comparé à la sitagliptine, un inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), le sémaglutide oral à la posologie de 7 et 14 mg/j diminuait significativement davantage le taux d’HbA1c et le poids corporel des patients dont le diabète de type 2 n’était pas contrôlé par la metformine associée ou non à sulfonylurée ;

La toute récente étude randomisée PIONEER 4 de phase 3a menée en double aveugle par Pratley et al. auprès de 711 patients diabétiques est la première à avoir comparé l’efficacité et la sécurité d’emploi du sémaglutide oral au liraglutide et à un placebo chez des diabétiques de type 2 mal contrôlés par la métformine associée ou non à un inhibiteur oral du co-transporteur-2 sodium/glucose.

PIONEER 4 montre, avec un suivi de 26 semaines, qu’à tolérance et sécurité d’emploi égales :

  le sémaglutide oral n’est pas inférieur au liraglutide  et est supérieur au  placebo quant à la diminution du taux d’HbA1c ; 

– le sémaglutide est supérieur au liraglutide et au placebo quant à la réduction du poids corporel.

PIONEER 6  confirme, sur 3 183 diabétiques de type 2 à haut risque CV suivis 15,9 mois, que le sémaglutide oral n’entraine pas plus d’événements CV que le placebo.

 

En prévention primaire chez les diabétiques, l’aspirine 100 mg/j réduit l’incidence du premier événement CV grave au prix d’hémorragies majeures qui annulent son bénéfice absolu

 

Telle est la conclusion d’ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) menée chez 15 480 diabétiques adultes, indemnes de maladie CV qui ont reçu tous les jours, après randomisation, aspirine 100 mg ou un placebo.

Critère principal d’efficacité : premier événement CV grave, à savoir IDM, AVC/AIT, décès de cause CV (à l’exclusion des hémorragies intracrâniennes confirmées).

Critère principal de sécurité : premier saignement majeur, à savoir hémorragie intracrânienne, saignement oculaire mettant en jeu le pronostic visuel, hémorragie gastro-intestinale, tout autre saignement grave.

Critère secondaire : cancers gastro-intestinaux.

Suivi moyen : 7,4 ans.

Lors du suivi, les événements CV graves ont été significativement moins fréquents sous aspirine que sous placebo (intéressant respectivement, 658 participants [8,5 %] vs 743 [9,6 %] ; RR = 0,88 ; IC95 = 0,79-0,97 ; p = 0,01).

En contraste, les hémorragies majeures ont été significativement plus fréquentes sous aspirine que sous placebo (intéressant respectivement, 314 participants (4,1 %) vs 245 (3,2 %) ; (RR = 1,29 ; IC95 = 1,09-1,52 ; p = 0,003), en sachant que l’excès de saignements était lié aux hémorragies gastro-intestinales et aux saignements extra-crâniens.

Il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les 2 groupes quant à l’incidence des cancers du tractus gastro-intestinal (intéressant respectivement, 157 participants [2,0 %] vs 158 [2,0 %]) et de la globalité des cancers (intéressant respectivement, 897 [11,6 %] vs 887 [11,5 %]). Le suivi à long terme de ce type de risque se poursuit actuellement.

En conclusion, chez les diabétiques indemnes de maladie CV, la prise d’aspirine 100 mg/jour en prévention primaire, réduit l’incidence du premier événement CV grave au prix d’un risque d’hémorragies majeures qui contrebalance largement le bénéfice absolu de l’antiagrégant plaquettaire.

 
En prévention primaire chez les diabétiques, la supplémentation en acides gras oméga-3, ne réduit pas le risque de survenue d’événements CV graves

 

Telle est la conclusion d’ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) menée chez 15 480 patients diabétiques indemnes de maladie CV athéroscléreuse patente qui ont reçu quotidiennement après randomisation soit une capsule contenant 1g d’acides gras oméga-3 soit un placebo (capsule d’huile d’olives).

Critère principal : survenue d’un premier événement CV grave parmi : IDM non fatal, AVC, AIT, décès d’origine CV (à l’exclusion des hémorragies intracrâniennes confirmées).

Critère composite secondaire : survenue de tout premier événement CV du critère principal et de toute revascularisation artérielle. 

Suivi moyen : 7,4 ans.

Lors du suivi, un événement CV grave est survenu avec une même fréquence sous acides gras oméga-3 et sous placebo, soit respectivement, chez 689 (8,9 %) et 712 (9,2 %) patients (RR = 0,97 ; IC95 = 0,87-1,08 ; p = 0,55). 

Le critère composite secondaire est également survenu avec une fréquence semblable sous acides gras oméga-3 et sous placebo, soit respectivement, chez 882 (11,4 %) et 887 patients (11,5 %) (RR = 1,00 ; IC95 = 0,91-1,09). 

La mortalité totale a été comparable dans les 2 groupes et un décès de toute cause est survenu respectivement, chez 752 patients (9,7 %) sous acides gras oméga-3 et 788 patients (10,2 %) sous placebo (RR = 0,95 ; IC95 = 0,86-1,05).

Il n’a pas été trouvé de différences significatives entre les 2 groupes quant aux taux d’événements CV graves non fatals.

En conclusion, chez les diabétiques indemnes de maladie CV, la prise quotidienne d’acides gras oméga-3, en prévention primaire, ne réduit pas significativement le risque de survenue d’événements CV graves.

 

2 - Maladie coronaire 

 
Diabète de type 2 et maladie coronaire stable : l’adjonction de ticagrélor à l’aspirine à faible posologie réduit l’incidence des événements ischémiques au prix d’un taux plus élevé de saignements majeurs

 

Telle est la conclusion de THEMIS (Ticagrelor on Health Outcomes in diabEtes Mellitus patients Intervention Study), étude randomisée, menée en double aveugle par Steg et al. chez des diabétiques de type 2 et une maladie coronaire stable (n = 19 220) mais indemnes d’antécédents d’IDM ou AVC.

Après randomisation, les patients ont reçu ticagrélor 90 mg x2/j (posologie réduite à 60 mg x2/j au terme de la première année) ou placebo, tous deux associés à aspirine orale 75-150 mg/j.

Critère principal composite d’efficacité : décès CV, IDM, AVC.

Critère principal de sécurité : saignements majeurs tel que définis par les critères TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction).

Suivi moyen : 39,9 mois.

Un arrêt permanent du traitement a été plus fréquent sous ticagrélor que sous placebo (34,5 % vs 25,4 %).

Sous ticagrélor (vs placebo), l’incidence des événements CV ischémiques (critère principal composite d’efficacité) a été moindre (7,7 % vs 8,5 %; HR = 0,90 ; IC95 = 0,81-0,99 ; p = 0,04) ;
en contraste, l’incidence des saignements majeurs a été plus élevée (2,2 % vs 1,0 % ; HR = 2,32 ; IC95 = 1,82-2,94 ; p < 0,001) de même que celle des hémorragies intracrâniennes (0,7 % vs 0,5 % ; HR = 1,71 ; IC95 =  1,18-2,48 ; p = 0,005).

Il n’a pas été noté de différence entre les 2 groupes quant à l’incidence des hémorragies mortelles (0,2 % vs 0,1 % ; HR = 1,90 ; IC95 = 0,87-4,15 ; p = 0,11).

En conclusion, chez les patients qui ont une maladie coronaire stable et un diabète de type 2, sans antécédents d’IDM ou AVC, l’adjonction de ticagrélor à l’aspirine à faible posologie réduit l’incidence des événements ischémiques CV au prix d’un taux plus élevé de saignements majeurs.

 

3 - Insuffisance rénale chronique

 
Diabète de type 2 et insuffisance rénale chronique : la canagliflozine, un inhibiteur oral du co-transporteur-2 sodium/glucose, réduit le risque de défaillance rénale et d’événements CV

 

Telle est la conclusion de CREDENCE (Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation), essai randomisé, mené en double aveugle par Perkovic et al. chez des patients qui avaient un diabète de type 2 et une insuffisance rénale (IR) albuminurique.

Après randomisation, les patients ont été assignés à recevoir soit canagliflozine (un inhibiteur oral du co-transporteur-2 sodium/glucose [SGLT2i]) 100 mg/j soit un placebo.

Tous les patients avaient un taux de filtration glomérulaire estimé (TFGe) de 30 à < 90 ml/min/1,73 m² de surface corporelle et une albuminurie (rapport albumine [mg]/créatinine [g] >300 à 5000) ; tous étaient traités par un IEC.

Critère composite principal : survenue d’une IR terminale (dialyse, transplantation, ou TFGe stable < 15 ml/min/1,73 m²), d’un doublement de la créatininémie, d’un décès de cause rénale ou CV.

Résultats : L’essai a été interrompu prématurément sur la recommandation du comité de surveillance de la sécurité après une analyse intermédiaire préspécifiée. A ce moment, 4 401 patients avaient été randomisés et suivis en moyenne 2,62 ans.

Le risque relatif de survenue d’un événement du critère composite principal était significativement diminué de 30 % dans le groupe canagliflozine comparé au groupe placebo, avec un taux respectif d’événements de 43,2 et 61,2 pour 1000 patient-années (HR = 0,70 ; IC95 = 0,59-0,82 ; p = 0,00001). 

Le risque relatif de survenue d’un événement du critère composite spécifiquement rénal, à savoir IR terminale, doublement de la créatininémie ou décès de cause rénale, était significativement réduit de 34 % sous canagliflozine vs placebo (HR = 0,66 ; IC95 = 0,53-0,81 ; p < 0,001) ; il en a été de même du risque relatif d’IR terminale qui était diminué de 32 % sous canagliflozine vs placebo (HR = 0,68 ; IC95 = 0,54-0,86 ; p = 0,002). 

Le risque de décès CV, IDM, AVC (HR = 0,80 ; IC95 = 0,67-0,95 ; p = 0,01) et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR = 0,61 ; IC95 = 0,47-0,80 ; p < 0,001) a été moindre sous canagliflozine que sous placebo.

Il n’a pas été noté de différence entre les 2 groupes quant aux taux d’amputations et de fractures.

En conclusion, chez les patients qui ont un diabète de type 2 et une altération de la fonction rénale, le risque de survenue d’une défaillance rénale et d’événements CV est moindre sous canagliflozine que sous placebo.

 

Diabète de type 2 : l’adjonction de dulaglutide réduit l’incidence des événements rénaux

Une analyse spécifique de l’essai REWIND a évalué l’effet du dulaglutide sur la fonction rénale.

Critère principal : pronostic microvasculaire composite défini par la survenue d’une microalbuminurie de novo (rapport albumine/créatinine urinaire > 33,9 mg/mmol), d’une diminution stable du taux de filtration glomérulaire estimé (TFGe) de ≥ 30 % par rapport à l’état basal, ou par la nécessité de suppléer la fonction rénale.

A l’état basal, 791 patients (7,9 %) avaient une macroalbuminurie et le taux moyen de TFGe était de 76,9 ± 22,7 ml/min/1,73 m².

Lors d’un suivi moyen de 5,4 ans portant sur 51 820 personne-années, un événement rénal adverse est survenu chez 848 (17,1 %) participants (soit 3,5 pour 100 personne-années) sous dulaglutide vs 970 (19,6 %) participants (soit 4,1 pour 100 personne-années) sous placebo (HR = 0,85 ; IC95 = 0,77-0,93 ; p = 0,0004).
Le dulaglutide a réduit les 3 composantes du critère principal.

L’effet le plus net a porté sur la diminution du risque de survenue d’une macroalbuminurie de novo (HR = 0,77 ; IC95 = 0,68-0,87 ; p < 0,0001) mais il a également été noté une réduction non significtive du nombre de cas de diminution stable du TFGe ≥ 30 % par rapport à l’état basal (HR = 0,89 ; IC95 = 0,78-1,01 ; p = 0,066) et du nombre de patients devant recourir à une suppléance chronique de la fonction rénale (HR = 0,75 ; IC95 = 0,39-1,44 ; p = 0,39). 

En conclusion, chez les diabétiques de type 2, l’adjonction à long terme de dulaglutide au traitement habituel du diabète réduit l’incidence des événements rénaux. 

 

Diabétiques pluritronculaires : le PAC est associé, à long terme, à une moindre mortalité totale que la PCI + stents actifs

 

Telle est la conclusion de l’extension à plus de 7 ans du suivi moyen de l’étude FREEDOM.

L’étude FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease) (N Engl J Med 2012;367: 2375-84) avait montré, chez 1 900 diabétiques ayant des sténoses coronaires pluritronculaires, que le pontage aorto-coronaire (PAC) était supérieur, à 3,8 ans, à la procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) associée à l’implantation de stents actifs, en termes de prévention des événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires.

Qu’en est-il à plus long terme ? Suivi moyen : 7,5 ans

C’est ce qu’ont tenté de savoir Farkouh et al. à partir des données de 25 centres (sur les 140 centres initiaux) qui ont accepté de poursuivre l’étude au-delà de son terme.

L’analyse a finalement porté sur 943 patients (49,6 % de la cohorte initiale) qui ont été suivis pendant en moyenne 7,5 ans (0 à 13,2 ans)

Au sein des 1 900 patients initialement inclus, il a été dénombré 314 décès pendant la durée totale du suivi (204 dans l’essai initial ; 110 lors de l’extension du suivi).

La mortalité de toute cause a été significativement plus élevée dans le groupe PCI + stents actifs que dans le groupe PAC (24,3 % [159 décès] vs 18,3 % [112 décès] ; HR = 1,36 ; IC95 = 1,07-1,74 ; p = 0,01). 

Parmi les 943 patients dont le suivi a été étendu, le taux de mortalité totale a été de 23,7 % (99 décès) dans le groupe PCI + stents actifs et de 18,7 % (72 décès) dans le groupe PAC (HR = 1,32 ; IC95 = 0,97-1,78 ; p = 0,076).

En conclusion, chez les patients qui ont un diabète et des sténoses coronaires pluritronculaires, à long terme, le PAC s’accompagne d’une moindre mortalité totale que la PCI associée à l’implantation de stents actifs.

 
Diabète de type 2 et insuffisance rénale chronique : l’atrasentan diminue l’incidence des événements rénaux

 

Telle est la conclusion de SONAR (Atrasentan and renal events in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease) étude néerlandaise internationale (689 sites dans 41 pays), randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle par Heerspink et al. afin d’évaluer l’effet d’un traitement au long cours par l’atrasentan sur les événements rénaux majeurs.

L’atrasentan est un inhibiteur spécifique des récepteurs de l’endothéline ; il réduit l’albuminurie sans causer de rétention sodée significative.

L’étude a porté sur des adultes âgés de 18 à 85 ans qui avaient un diabète de type 2, un taux estimé de filtration glomérulaire (TFGe) de 25-75 ml/min/1,73 m² et un rapport albumine/créatinine urinaire de 300-5000 mg/g alors qu’ils étaient sous la posologie maximale (ou maximale tolérée) d’IEC depuis 4 semaines.

Tous les participants ont reçu quotidiennement per os 0,75 mg d’atrasentan pendant une période préalable à la randomisation.

Les patients qui ont bien répondu au traitement (à savoir, diminution d’au moins 30 % du rapport albumine/créatinine urinaire sans rétention hydrique) (groupe répondeurs) ont été inclus dans la phase de traitement double aveugle et assignés par randomisation à recevoir per os soit atrasentan 0,75 mg/jour soit un placebo. 

Critère composite principal d’efficacité : doublement stable (pendant au moins 30 jours) de la créatininémie, insuffisance rénale terminale (traduite par un TFGe <15 ml/min/1,73 m² stable pendant ≥ 90 jours, une dialyse chronique pendant ≥ 90 jours, une transplantation rénale, un décès secondaire à l’insuffisance rénale). Ce critère principal a été évalué en intention de traiter chez tous les patients répondeurs. 

La sécurité de la médication a été étudiée chez tous les patients qui avaient reçu au moins une dose du traitement auquel ils avaient été assignés.

Au total, 11 087 patients ont été évalués entre 2013 et 2017 ; 5 117 patients ont été inclus dans la période préalable que seuls 4 711 ont mené à bien ; 2 648 de ces 4 711 patients étaient des répondeurs ; ils ont été assignés par randomisation soit au groupe atrasentan (n = 1325) soit au groupe placebo (n = 1323).

Lors d’un suivi moyen de 2,2 ans (1,4 à 2,9), la survenue d’un événement du critère composite rénal a été significativement moindre sous atrasentan que sous placebo ; ainsi, un tel événement a été noté chez 79 (6,0 %) des 1 325 patients du groupe atrasentan vs 105 (7,9 %) des 1 323 patients du groupe placebo (HR = 0,65 ; IC95 = 0,49-0,88 ; p = 0,0047).

Une rétention hydrique et une anémie (effets indésirables qui avaient été antérieurement attribués aux antagonistes des récepteurs de l’endothéline) ont été plus fréquentes dans le groupe atrasentan. 

Le taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque n’était pas significativement différent dans les 2 groupes ; cette hospitalisation est survenue chez 47 (3,5 %) des 1 325 patients du groupe atrasentan vs 34 (2,6 %) des 1 323 patients du groupe placebo (HR = 1,33 ; IC95 = 0,85-2,07 ; p = 0,208). 

De même, le nombre de décès était semblable dans les 2 groupes : 58 (4,4 %) sous atrasentan vs 52 (3,9 %) sous placebo (HR = 1,09 ; IC95 = 0,75-1,59 ; p = 0,65).

En conclusion, chez des patients sélectionnés qui ont un diabète de type 2 et une insuffisance rénale chronique, l’atrasentan diminue l’incidence des événements rénaux. Les résultats de l’étude SONAR soulignent le rôle bénéfique potentiel des inhibiteurs spécifiques des récepteurs de l’endothéline sur la protection de la fonction rénale des patients qui ont un diabète de type 2 à haut risque de développer une insuffisance rénale terminale.

 

4 - Artériopathie des membres inférieurs

 
Malgré le traitement actuel du diabète, les diabétiques qui ont une AMI continuent d’être exposés à un risque d’événements CV majeurs et de complications intéressant les MI

 

Telle est la conclusion de la sous-étude d’EUCLID (Examining Use of Ticagrelor in Peripheral Artery Disease) menée par Low Wang et al. chez les 13 885 patients de l’étude EUCLID qui avaient une artériopathie des membres inférieurs (AMI) symptomatique.

Critère composite principal : événements CV majeurs, à savoir : décès d’origine CV, IDM, AVC d’origine ischémique.

Suivi moyen : 30 mois.

Le groupe des diabétiques d’EUCLID comprenait 5 345/13 885 patients soit 38,5 %. Parmi eux, le sous-groupe des diabétiques dont le diabète était de type 2 comprenait 5  134/5  345 patients soit 96,1 %. Ce sous-groupe a été comparé à un sous-groupe de patients indemnes de diabète ; de plus, les taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) ont été soigneusement analysés.

Un des événements du critère composite principal est survenu chez 15,9 % des patients qui avaient un diabète et une AMI vs 10,4 % des patients qui avaient une AMI sans diabète (différence de risque absolu 5,5 % ; HR ajusté = 1,56 ; IC95 = 1,41-1,72 ; p < 0, 001). De même, les patients qui avaient un diabète et une AMI étaient exposés à un risque accru de revascularisations des membres inférieurs (MI) et d’amputations majeures de leur partie distale.

Chaque augmentation de 1 % du taux d’HbA1c s’est associée à une augmentation de 14,2 % du risque relatif d’événements CV majeurs (IC95 = 1,09-1,20 ; p < 0,0001).

En conclusion, les patients qui ont une AMI et un diabète ont un risque élevé de survenue d’événements CV et d’événements touchant les MI, alors même qu’ils sont sous le traitement actuel du diabète. Toute augmentation du taux d’HbA1c augmente le risque relatif d’événements CV majeurs.

Andexanet : un antidote des anticoagulants oraux directs inhibant le factor Xa

 

L’andexanet alfa est la forme modifiée recombinante inactive du facteur Xa humain ; il a été développé pour annuler les effets des inhibiteurs du facteur Xa.

Connolly et al. ont évalué l’effet de l’andexanet chez 352 patients hospitalisés pour une hémorragie aiguë survenue dans les 18 heures suivant l’administration d’un anticoagulant oral direct inhibant le facteur Xa (tels le rivaroxaban, l’apixaban). 

Les patients ont reçu un bolus d’andexanet, suivi d’une perfusion de 2 heures.

Co-critères principaux : pourcentage de modification de l’activité anti-Xa après traitement par l’andexanet et pourcentage de patients ayant, à la fin de la perfusion, une hémostase jugée excellente ou bonne sur des critères pré-spécifiés.

L’efficacité de l’andexanet a été évaluée dans les sous-groupes de patients qui avaient une hémorragie majeure confirmée et, à l’état basal, une activité anti-facteur Xa ≥ 75 ng/ml (ou ≥ 0,25 unité internationale/ml chez les patients sous énoxaparine).

Les patients étaient âgés en moyenne de 77 ans et la plupart d’entre eux avaient une maladie CV significative. L’hémorragie concernait essentiellement la sphère intracrânienne (n = 227 patients [64 %]) ou gastro-intestinale (n = 90 patients [26 %]).

– Chez les patients qui avaient reçu de l’apixaban, l’activité anti-facteur Xa moyenne a diminué, passant de 149,7 ng/ml à l’état basal à 11,1 ng/ml après le bolus d’andexanet (soit une diminution de 92 % ; IC95 = 91-93). 

– Chez les patients qui avaient reçu du rivaroxaban, l’activité anti-facteur Xa moyenne a diminué, passant de 211,8 ng/ml à l’état basal à 14,2 ng/ml après le bolus d’andexanet (soit une diminution de 92 % ; IC95 = 88 à 94).

Une hémostase qualifiée d’excellente ou bonne a été obtenue chez 204 des 249 patients (82 %) qui ont pu être évalués.

Dans les 30 jours suivant l’administration d’andexanet, un décès est survenu chez 49 patients (14 %) et un événement thrombotique chez 34 patients (10 %). Globalement, la diminution de l’activité anti-facteur Xa n’a pas permis de prédire l’efficacité de l’andexanet ; mais cette diminution a été modestement prédictive chez les patients présentant une hémorragie intra-crânienne.

En conclusion, chez les patients présentant une hémorragie aiguë liée à la prise d’un anticoagulant direct inhibant le facteur Xa, l’administration d’andexanet a diminué de façon drastique l’activité anti-facteur Xa si bien que 82 % des patients ont récupéré, en 12 heures, une hémostase qualifiée d’excellente ou bonne.

 

 

 

• Les cercles de gauche signalent le niveau de sécurité du médicament lors de la grossesse ;

• les cercles de droite signalent le niveau de sécurité du médicament lors de l’allaitement ;

• les cercles du milieu indiquent la catégorie de la classification FDA.

 
(A) Peut être utilisé car pas de risque mis en évidence chez le fœtus lors d’essais contrôlés menés chez les femmes.

(B) Pas de risque pour le fœtus selon les études menées chez l’animal.

(C) Effets adverses sur le fœtus démontrés chez l’animal ;
pas d’étude chez la femme ; un potentiel effet bénéfique pourrait justifier sa prescription.

(D) Risque élevé sur le fœtus humain. Un potentiel effet bénéfique pourrait justifier sa prescription.

(E) Ne doit pas être utilisé car risque élevé d’anomalies fœtales prouvées chez la femme contre-balançant le bénéfice potentiel qu’on pourrait en attendre.

(N) Non classé :

ACE : IEC 

ARB : ARA II

DOACs : AODs 

ERA : antagonistes des récepteurs de l’endothéline

INH : inhalé

IV : intraveineux

PO : per os

 


 

Endocardite infectieuse cliniquement stable : les antibiotiques peuvent être partiellement administrés per os

 

Telle est la conclusion de l’étude d’Iversen et al.

Pour mémoire, dans l’état actuel des choses, les patients qui présentent une endocardite infectieuse du cœur gauche sont typiquement traités par antibiotiques IV pendant un laps de temps qui peut aller jusqu’à 6 semaines. On ignore, à ce jour, si l’on est autorisé à passer de la voie IV à la voie orale (switch) une fois la situation clinique stabilisée, tout en gardant une efficacité et une sécurité semblables à celles qu’aurait assuré la poursuite du traitement antibiotique par voie IV.

Cette étude multicentrique randomisée, de non infériorité a été menée auprès de 400 adultes qui étaient dans un état clinique stable alors qu’ils étaient traités par antibiotiques IV pour une endocardite infectieuse du cœur gauche (à streptocoque, entérocoque faecalis, staphylocoque doré ou staphylocoque à coagulase-négative). 

Après une antibiothérapie IV d’au moins 10 jours, les patients ont été assignés par randomisation, soit à la poursuite du traitement antibiotique par voie IV (199 patients) soit à un switch vers une antibiothérapie orale (201 patients) avec laquelle ils ont quitté l’hôpital, chaque fois que cela était possible.

Critère composite principal : décès de toute cause, chirurgie non programmée, événement embolique, rechute de la bactériémie avec le germe initial dans l’intervalle de temps compris entre le moment de la randomisation et le 6e mois après l’arrêt de l’antibiothérapie.

Après la randomisation, le traitement antibiotique a été interrompu au bout de 19 jours en moyenne (14 à 25) dans le groupe des patients traités par voie IV et au bout de 17 jours en moyenne (14 à 25) dans le groupe des patients traités par voie orale (p = 0,48). 

Un des événements du critère composite principal est survenu chez 24 patients (12,1 %) du groupe traité constamment par voie IV et chez 18 patients (9,0 %) du groupe partiellement traité par voie orale (différence de pourcentage entre les 2 groupes : 3,1 % ; IC95 = −3,4 à 9,6 ; p = 0, 40) ce qui correspond aux critères de non infériorité.

En conclusion, chez les patients qui présentent une endocardite infectieuse du cœur gauche et qui sont dans un état clinique stable, le fait de switcher du traitement antibiotique IV vers un traitement antibiotique oral après au moins 10 jours d’antibiothérapie IV ne s’est pas montré inférieur à la poursuite du traitement antibiotique par voie IV.

 

 Arrêts cardiaques ST- réanimés hors de l’hôpital : la coronarographie immédiate n’améliore pas la survie à 90 jours

 

Telle est la conclusion de l’étude randomisée de Lemkes et al. menée auprès de 552 patients qui avaient présenté en dehors de l’hôpital un arrêt cardiaque sans sus-décalage du segment ST (ST-) à l’ECG.

Après randomisation, ils ont été assignés soit à une coronarographie immédiate soit à une coronarographie différée jusqu’au moment de la récupération neurologique. Une angioplastie coronaire a été réalisée toutes les fois qu’elle était indiquée.

Critère principal : survie à 90 jours.

Critères secondaires : survie à 90 jours avec bon état cérébral, invalidité légère/moyenne, lésion myocardique, durée du support par les catécholamines, marqueurs d’état de choc, récidive de la tachycardie ventriculaire, durée de l’assistance ventilatoire mécanique, hémorragie majeure, insuffisance rénale aiguë, nécessité d’une transplantation rénale, temps moyen pour obtenir la température cible, état neurologique à la sortie de l’unité de soins intensifs.

Au 90e jour, la survie était comparable dans les groupes coronarographie immédiate et coronarographie différée (176/ 273 patients soit 64,5 % vs 178/265 patients soit 67,2 % ; OR = 0,89 ; IC95 = 0,62 à 1,27 ; p = 0,51). 

Le temps moyen pour obtenir la température cible a été de 5,4 heures dans le groupe coronarographie immédiate et de 4,7 heures dans le groupe coronarographie différée (rapport des moyennes = 1,19 ; IC95 = 1,04-1,36). Il n’a pas été trouvé de différence significative entre les 2 groupes quant à l’incidence des autres effets secondaires.

En conclusion, chez les patients qui ont été ressuscités après un arrêt cardiaque ST- survenu hors de l’hôpital, une stratégie basée sur une coronarographie immédiate n’améliore pas la survie globale à 90 jours par rapport à une stratégie comportant une coronarographie différée.

 

Durée de vie des prothèses des membres inférieurs

Les cardiologues sont souvent appelés à réaliser un examen CV préopératoire avant l’insertion chirurgicale d’une prothèse de hanche ou du genou.

Il n’est donc pas inutile de connaître, au vu des données récentes issues de registres nationaux, la durée de vie de ces prothèses.

Hanche : selon la métaanalyse d’Evans et al. [1] la prothèse totale va durer 25 ans chez 58 % des patients.

Genou : selon la métaanalyse d’Evans et al. [2] la prothèse totale va durer 25 ans chez 82 % des patients ; la prothèse partielle va durer 25 ans chez 70 % des patients.

[1] Evans JT et al. : How long does a hip replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up. Lancet 2019; 393: 647-54.

[2] Evans JT et al. : How long does a knee replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up.Lancet 2019; 393: 655-63.

 

 

Maladie de Lyme : l’atteinte cardiaque se traduit souvent par un BAV et a un très bon pronostic sous antibiotiques

 

Telle est la conclusion de la mise au point de Yeung et Baranchuk.

La maladie de Lyme est une infection qui touche de nombreux organes dont le cœur. Transmise par la piqure d’une tique, elle est surtout causée par une bactérie Gram négative, Borrelia (B) burgdorferi et, plus rarement, par B. garinii, B. afzelii et B. spielmanii. 

La maladie de Lyme a une fréquence croissante aux Etats-Unis où on dénombrait, en 2016, 26 203 cas confirmés (soit, 8,1 cas/100 000 habitants) et 36 429 cas probables.

– Une atteinte cardiaque est présente dans 0,3 % à 4 % des cas de maladie de Lyme. 

– L’atteinte cardiaque est la conséquence d’une invasion directe du myocarde par la bactérie et des processus immunologiques et auto-immunologiques qui en découlent, avec pour conséquence une réponse inflammatoire excessive

Les patients peuvent être totalement asymptomatiques ou signaler : dyspnée, étourdissements, lipothymies/syncopes, palpitations, douleurs thoraciques qui ne sont pas toujours rapportés rapidement à leur étiologie.

L’atteinte cardiaque se traduit dans 80 % à 90 % des cas par un BAV de haut degré (habituellement supra-hisien ; mais une stimulation cardiaque temporaire peut être parfois nécessaire, figure ci-dessous). On peut également rencontrer : FA, TSV, dysfonction sinusale, bloc inter-auriculaire, BBD ou BBG, TV/FV. L’atteinte cardiaque peut prendre la forme d’une myocardite aigue (qui peut simuler un SCA), d’une péricardite, d’une myopéricardite, d’une endocardite voire d’une pancardite. L’atteinte valvulaire est plus rare, parfois associée à un choc cardiogénique.

Le diagnostic repose sur un test immunologique dont la sensibilité est excellente (87 % à 100 %) en présence de manifestations extra-cutanées (dont la localisation cardiaque) de la maladie. Il faut savoir que la réponse immunologique à la Borrelia peut persister pendant 10 à 20 ans, si bien qu’un examen positif peut être le témoin d’une infection ancienne et pas forcément d’une infection active.

Une fois l’affection traitée, son pronostic est habituellement bon et l’éventuelle atteinte cardiaque de la maladie de Lyme va guérir sans séquelle.

Bien que l’atteinte cardiaque puisse guérir spontanément, les antibiotiques raccourcissent la durée de la maladie et préviennent d’éventuelles complications ultérieures. En présence d’un BAV de haut degré, ou d’autres manifestations cardiaques suspectées d’être en rapport avec une maladie de Lyme, il faut administrer immédiatement et de façon empirique des antibiotiques par voie IV avant d’avoir eu confirmation du diagnostic. Une fois le diagnostic assuré par la sérologie, les antibiotiques continueront d’être administrés en IV pendant 10 à 14 jours (céftriaxone [Rocéphine®] en première ligne) puis, par voie orale, pendant 4 à 6 semaines (en faisant appel à : doxycycline, [Vibramycine®], amoxicilline, [Clamoxyl®] ou céfuroxime axetil, [Zinnat®]).

En conclusion, l’atteinte cardiaque est une manifestation précoce de la maladie de Lyme ; son pronostic est très favorable sous traitement antibiotique approprié.

 

Kawasaki : en l’absence de réponse à l’immunoglobuline, son association à la ciclosporine est sûre et efficace en prévention des altérations des artères coronaireS

 

Telle est la conclusion de KAIKA (Kawasaki disease study to assess the efficacy of immunoglobulin plus ciclosporin) étude de phase 3, multicentrique (22 hôpitaux), randomisée, ouverte, menée au Japon par Hamada et al. entre 2014 et 2017 chez 175 patients à haut risque de présenter une résistance à l’immunoglobuline administrée par voie IV, donc de développer des anticorps anti- immunoglobuline. Ce risque a été évalué au moyen du score de risque de Kobayashi (Circulation 2006; 113: 2606-12).

Après randomisation, les patients ont été assignés soit à I’immunoglobuline IV associée à un agent immunosuppresseur, la ciclosporine (5 mg/kg/jour pendant 5 jours), soit au traitement conventionnel par la seule immunoglobuline IV. Les 2 groupes de traitement ont été stratifiés en fonction de l’âge et du genre.

Critère principal : incidence, des anomalies coronaires au terme des 12 semaines de l’essai. Ces anomalies ont été recherchées par des échocardiographies (ce qui est possible chez l’enfant) réalisées à l’état basal, puis à la 1ère , 3e et 12e semaine. Les investigateurs qui les effectuaient n’étaient pas tenus au courant du groupe thérapeutique auquel appartenaient les patients.

L’analyse a finalement porté sur 173 des 175 patients inclus.

L’incidence des anomalies coronaires a été plus faible dans le groupe immunoglobuline IV associée à la ciclosporine comparé au groupe traitement conventionnel (12/86 [14 %] patients vs 27/87 [31 %] patients; RR = 0,46 ; IC95 = 0,25-0,86 ; p = 0,010). 

Il n’a pas été trouvé de différence entre les 2 groupes de traitement quant à l’incidence des effets adverses (9 % vs 7 %; p = 0,78).

En conclusion, chez les patients ayant une maladie de Kawasaki réfractaire au seul traitement par immunoglobuline IV, l’association immunoglobuline/ciclosporine s’est avérée sûre et efficace pour réduire l’incidence des anomalies coronaires. 

 

 

La maladie de Kawasaki est une vascularite dont on ne connait pas la cause

La maladie de Kawasaki touche les nourrissons et les jeunes enfants et expose à la survenue d’anomalies coronaires (anévrysmes et dilatations) observées chez environ 25 % des patients non traités. 

Le Japon concentre la plus haute incidence mondiale de l’affection avec 265 cas pour 100 000 enfants de moins de 5 ans.

L’administration IV d’immunoglobuline à la phase aiguë de la maladie diminue l’incidence des anomalies coronaires mais elle est suivie, chez 20 % des patients, d’une persistance ou recrudescence de la fièvre. De plus, on connait le risque de résistance au traitement IV par immunoglobuline qui expose à l’atteinte coronaire.

Des études de génome ont identifié des variations des gênes ITPKC et CASP3 responsables d’une susceptibilité à la maladie de Kawasaki. Ces modifications des gênes sont à l’origine d’une inflammation excessive, de la résistance au traitement immunoglobuline IV et du développement d’anomalies des artères coronaires.

 

 

Grossesse : l’algorithme YEARS adapté permet d’éliminer le diagnostic d’embolie pulmonaire et d’éviter l’angioscanner pulmonaire dans 30 à 65 % des cas

 

Telle est la conclusion de l’étude prospective Artemis, menée par Van der Pol et al. chez 510 femmes enceintes (seules 12 soit 2,4 % ont été exclues de l’étude) suspectes d’avoir une embolie pulmonaire.

Trois critères de l’algorithme YEARS ont été testés (signes cliniques de thrombose des veines profondes, hémoptysie, diagnostic très probable d’embolie pulmonaire) et associés à la mesure du taux des D-Dimères.

Le diagnostic d’embolie pulmonaire a été écarté si ces critères cliniques étaient absents et si le taux de D-Dimères était < 1000 ng/ml ou si on était en présence de ≥ 1 de ces 3 critères et d’un taux de D-Dimères < 500 ng/ml.

L’adaptation de l’algorithme YEARS aux femmes enceintes a inclus l’ultrasonographie de compression en cas de symptômes de phlébite des veines profondes. Si le résultat en était positif, à savoir si un caillot était mis en évidence, l’angioscanner pulmonaire n’était pas réalisé.

Tous les patients chez lesquels une embolie pulmonaire n’avait pas été écartée ont bénéficié d’un angioscanner pulmonaire.

Critère principal : incidence des événements thromboemboliques veineux à 3 mois. 

Critère secondaire : proportion de patients chez lesquels un angioscanner pulmonaire n’était pas indiqué pour éliminer en toute sécurité une embolie pulmonaire.

Une embolie pulmonaire a été diagnostiquée à l’état basal chez 20 patientes (4,0 %). Pendant le suivi, une thrombose veineuse profonde poplitée a été reconnue chez une patiente (0,21 % ; IC95 = 0,04-1,2) ; aucune patiente n’avait d’embolie pulmonaire.

Un angioscanner pulmonaire, qui n’était pas indiqué, a donc pu être évité chez 195 patients (39 % ; IC = 35-44). L’efficacité de l’algorithme était la plus élevée lors du premier trimestre de la grossesse ; elle était la moins élevée lors du troisième trimestre ; un angioscanner pulmonaire a pu être évité chez 65 % des patientes incluses dans l’étude au 1er trimestre de leur grossesse et chez 32 % des patientes incluses dans l’étude au 3e trimestre de leur grossesse. 

Ces constatations ne sont pas sans intérêt. En effet, en raison de la faible spécificité et sensibilité du dosage des D-Dimères, on propose systématiquement aux femmes enceintes suspectes d’avoir une embolie pulmonaire, la réalisation d’un angioscanner pulmonaire ou d’un scanner ventilation–perfusion qui exposent, tous deux, la mère et le fœtus à des radiations. 

En conclusion, au cours des différents trimestres de la grossesse, l’algorithme diagnostic YEARS adapté à la grossesse a pu souvent éliminer, en toute sécurité, le diagnostic d’embolie pulmonaire, ce qui a permis d’éviter un angioscanner pulmonaire chez 32 à 65 % des patientes. 

 

Syndrome vasculaire d’Ehlers-Danlos : le céliprolol diminue significativement la morbi-mortalité à long terme

 

Telle est la conclusion de l’étude de Frank et al. menée en France au sein de l’hôpital européen Georges Pompidou.

Pour mémoire, le syndrome vasculaire d’Ehlers-Danlos est une affection génétique rare du tissu conjonctif, secondaire à des mutations au sein du gène COL3A1. Il en résulte une exceptionnelle fragilité des artères ayant pour conséquence un décès prématuré.

A ce jour, le seul essai publié à avoir démontré l’effet bénéfique du céliprolol en prévention de la morbi-mortalité artérielle est l’étude BBEST (Beta Blocker in Ehlers-Danlos Syndrome Trial) parue en 2010 (Lancet 2010;376:1476-84).

L’étude observationnelle rétrospective (2000- 2017) de Frank et al. a été conduite auprès de 144 patients (âge moyen : 34,5 ans) présentant un syndrome vasculaire d’Ehlers-Danlos dument authentifié.

Dès la publication des résultats de BBEST, tous les patients ont reçu céliprolol ≤ 400 mg/j.

Au terme d’un suivi qui a pu aller jusqu’à 17 ans (en moyenne : 5,3 ans), le taux de survie des patients a été globalement élevé (71,6 % ; IC95 = 50 %-90 %) ; il était fonction du type de mutations au sein du gène COL3A1, de l’âge du patient au moment du diagnostic de la maladie et du traitement médical institué.

A la fin de la période de l’étude, presque tous les patients (90,3 %) étaient traités par le céliprolol prescrit seul ou en association avec notamment un inhibiteur du système rénine-angiotensine (administré en raison d’une HTA d’origine artérielle ou d’une ischémie rénale associée à une HTA rénovasculaire).

Plus de deux-tiers des patients sont restés asymptomatiques, sur le long terme, bien que le diagnostic moléculaire ait objectivé un grand nombre (51 %) de lésions artérielles ou d’événements artériels antérieurs.

Les patients traités par céliprolol avaient une meilleure survie que ceux qui ne l’étaient pas (p = 0,0004). La diminution de la mortalité était fonction de la dose de céliprolol administrée : la protection la plus efficace étant observée pour une posologie de 400 mg/j (comparée à une posologie inférieure) [p = 0,003].

Il a enfin été remarqué une différence significative, entre avant et après 2011, du taux d’hospitalisations pour épisode artériel aigu rapportées aux hospitalisations entrant dans le cadre du suivi normal de l’affection.

En conclusion, le suivi à long terme de cette vaste cohorte de patients atteints d’un syndrome vasculaire d’Ehlers-Danlos montre que le taux annuel de complications artérielles est faible tandis que le taux de survie est élevé probablement grâce à l’effet de l’ensemble des mesures thérapeutiques adoptées, dont le céliprolol 400 mg/j.

I-Prévention primaire et secondaire

 

• Fox KAA et al. : Rivaroxaban Plus Aspirin in Patients With Vascular Disease and Renal Dysfunction. From the COMPASS Trial. J Am Coll Cardiol 2019;73:2243-50.

• McNeil JJ et al. for the ASPREE Investigators: Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly. N Engl J Med 2018; 379:1499-508.

• McNeil JJ et al. for the ASPREE Investigators: Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. N Engl J Med 2018; 379:1509-18.

• McNeil JJ et al. for the ASPREE Investigators : Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med 2018; 379:1519-28.

 

II-Facteurs de risque cardiovasculaire

 

• Yandrapalli S et al. : Modifiable Risk Factors in Young Adults With First Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2019;73:573-84.

HTA

• Agarwal R et al. : Patiromer versus placebo to enable spironolactone use in patients with resistant hypertension and chronic kidney disease (AMBER): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2019; 394: 1540-50.

• NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) : Long-term and recent trends in hypertension awareness, treatment, and control in 12 high-income countries: an analysis of 123 nationally representative surveys. Lancet 2019; 394: 639-51.

Dyslipidémies

• Cholesterol Treatment Trialists’ CollaboratIon : Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019; 393: 407-15.

• Ray KK et al. for the CLEAR Harmony Trial : Safety and Efficacy of Bempedoic Acid to Reduce LDL Cholesterol. N Engl J Med 2019; 380:1022-32.

Tabac

• Watson M et al. : Relation Between Cigarette Smoking and Heart Failure (from the Multiethnic Study of Atherosclerosis). Am J Cardiol 2019;123:1972-7.

Obésité

• Robert M et al. : Efficacy and safety of one anastomosis gastric bypass versus Roux-en-Y gastric bypass for obesity (YOMEGA): a multicentre, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2019; 393: 1299-309.

Alcool

• Manthey J et al. : Global alcohol exposure between 1990 and 2017 and forecasts until 2030: a modelling study. Lancet 2019; 393: 2493-502.

 

 III-Diabète

 

• Farkouh ME et al. for the FREEDOM Follow-On Study Investigators : Long-Term Survival Following Revascularization in Patients With Diabetes. The FREEDOM Follow-On Study. J Am Coll Cardiol 2019;73:629-38.

• Gerstein HC et al. for the REWIND Investigators : Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet 2019; 394: 121-30.

• Gerstein HC et al.for the REWIND Investigators : Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019; 394: 131-8.

• Heerspink HJL et al. on behalf of the SONAR Investigators : Atrasentan and renal events in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease (SONAR): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019; 393: 1937-47.

• Husain M et al. for the PIONEER 6 Investigators : Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2019; 381:841-51.

• Low Wang CC et al. : Cardiovascular and Limb Outcomes in Patients With Diabetes and Peripheral Artery Disease: The EUCLID trial. J Am Coll Cardiol 2018 ; 72 : 3274-84.

• Perkovic V et al. for the CREDENCE Investigators : Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019; 380:2295-306.

• Pratley R et al. for the PIONEER 4 investigators : Oral semaglutide versus subcutaneous liraglutide and placebo in type 2 diabetes (PIONEER 4): a randomised, double-blind, phase 3a trial. Lancet 2019; 394:39-50.

• Reaven PD et al. for the VADT Investigators : Intensive Glucose Control in Patients with Type 2 Diabetes – 15-Year Follow-up. N Engl J Med 2019; 380:2215-24.

• Steg PG et al. for the THEMIS investigators : Ticagrelor in Patients with Stable Coronary Disease and Diabetes. N Engl J Med 2019; 381:1309-20.

• The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2018; 379:1529-39.

• The ASCEND Study Collaborative Group : Effects of n-3 Fatty Acid Supplements in Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2018; 379:1540-50.

• Wiviott SD et al. for the DECLARE–TIMI 58 Investigators : Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2019; 380:347-57.

• Zelniker TA et al. : SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet 2019; 393: 31-9.

 

IV-Cardiologie générale

 

• Connolly SJ et al. : Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. N Engl J Med 2019; 380:1326-35.

• Frank m et al. : Vascular Ehlers-Danlos Syndrome Long-Term Observational Study. J Am Coll Cardiol 2019;73:1948-57.

• Halpern DG et al. : Use of Medication for Cardiovascular Disease During Pregnancy. JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2019;73:457-76.

• Hamada H et al. for the KAICA trial Investigators : Efficacy of primary treatment with immunoglobulin plus ciclosporin for prevention of coronary artery abnormalities in patients with Kawasaki disease predicted to be at increased risk of non-response to intravenous immunoglobulin (KAICA): a randomised controlled, open-label, blinded-endpoints, phase 3 trial. Lancet 2019; 393: 1128-37.

• Iversen K et al. : Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. N Engl J Med 2019; 380:415-24.

• Lemkes JS et al. : Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2019; 380:1397-407.

• Van der Pol L-M et al. for the Artemis Study Investigators : Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2019; 380:1139-49.

• Yeung C and Baranchuk A : Diagnosis and Treatment of Lyme Carditis. JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol 2019;73:717-26.

Le Cardiologue n° 428 – Janvier 2020. 

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