Forfaits : le recul du paiement à l’acte

356 – L’article 40 du PLFSS 2013 prévoit la création de 200 postes de praticiens territoriaux de médecine générale. Rappelons qu’il s’agit de jeunes médecins qui choisiront, volontairement, de s’installer dans des territoires menacés de désertification médicale, dans lesquels exercent toujours des professionnels de santé mais sur le point de partir en retraite. Ces PTMG s’installeront avec ou à côté de ces professionnels, pouvant exercer avec un ou plusieurs d’entre eux. Ils devront pratiquer les tarifs du secteur 1, mais l’Assurance Maladie leur garantira par contrat « un revenu minimal annuel pendant deux années » avec la perspective qu’ils s’installent durablement et prennent le relais des médecins généralistes qui partiront. Cette « rémunération complémentaire aux revenus issus de l’exercice des fonctions de soins » sera fixée par arrêté et tiendra compte de « celle à laquelle ils pourraient prétendre en tant qu’assistant spécialiste hospitalier ainsi que des sujétions notamment liées aux probables nombreux déplacements ». Cent premiers postes devraient être créés au 1er mai prochain, pour un coût de 4,5 millions d’euros en 2013 et 10,8 millions d’euros en année pleine à partir de 2014. Avec l’accord du Gouvernement, les députés ont ouvert l’accès à ce nouveau statut aux remplaçants pas encore inscrits à l’Ordre en tant que libéral, ainsi qu’aux assistants spécialistes à temps partiel exerçant en établissement de santé.

L’article 39 du PLFSS 2013, quant à lui, vise à favoriser par le biais de nouveaux modes de rémunération le développement d’équipes de professionnels de santé de proximité pouvant assurer aux patients de nouveaux services comme la prévention, l’éducation thérapeutique et le dépistage. Ces nouveaux services seraient couverts par une rémunération annuelle versée à l’équipe en fonction du respect de certains engagements et de l’atteinte d’objectifs « de santé publique, de qualité et d’efficience de soins ». Marisol Touraine a indiqué que ces forfaits pourraient être proches de ceux versés dans le cadre des expérimentations de nouveaux modes de rémunération mises en place par la LFSS de 2008. « Ces rémunérations étaient d’environ 50 000 euros par équipe et c’est la perspective dans laquelle nous nous situons », a précisé la ministre. En 2008, le budget des expérimentations était de 8,5 millions d’euros. Le coût du dispositif instauré par le PLFSS 2013 est estimé à 30 millions d’euros en 2014, 48,5 millions en 2015 et 67 millions d’euros en 2016.

Un changement majeur d’orientation _ L’opposition s’est montrée très critique. Ainsi, le député du Loiret, Jean-Pierre Door, s’est interrogé sur l’opportunité d’introduire un paiement à la capitation qui ne correspond pas, selon lui, au « mode de médecine à la française ». Mais pour la ministre de la Santé et des Affaires sociales, ce dispositif marque « un changement majeur d’orientation » : « c’est la première fois que nous envisageons très concrètement de rémunérer un travail en équipe et non plus exclusivement le travail individuel de chaque professionnel ». Sans envisager pour autant la disparition complète du paiement à l’acte, il est évident que la multiplication des forfaits tire vers une mixité de la rémunération des professionnels de santé libéraux nécessaire par ailleurs à la valorisation de leur travail de santé publique. Un « tournant majeur », sans doute, puisque la France sort petit à petit d’un système de santé fondé essentiellement sur la prise en charge du soin aigu, honoré par le paiement à l’acte, pour entrer dans le peloton des pays européen où cette mixité de rémunération existe déjà depuis de nombreuses années.