Intégration des DMI aux GHS : la qualité des soins n’y gagne pas

Depuis l’instauration de la T2A, la logique veut que toutes les dépenses soient intégrées dans les Groupes Homogènes de Séjour (GHS). Ce n’est pas encore tout à fait le cas à ce jour. Dans une période transitoire, on avait maintenu certains produits sur la liste des prestations remboursables. C’était le cas de nombre de Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) qui continuaient d’être remboursés par l’Assurance Maladie. L’année dernière, les valves cardiaques ont été intégrées dans les GHS, et ce mouvement se poursuit avec l’intégration d’autres DMI, notamment des défibrillateurs et des stimulateurs cardiaques. Quelles vont en être les conséquences pour les équipes médicales, dans le public comme dans le privé ?

Pour Marie-Claude Morice de l’Institut cardiovasculaire Paris-Sud à l’hôpital Jacques-Cartier de Massy, « Tout va dépendre de la quantification des DMI. Si on définit une moyenne de 1,5 ou 1,6 dispositif par patient, on va limiter la qualité de la prise en charge. Il est ainsi évident que si l’on ne rembourse qu’un stent, on n’en posera qu’un, mais que le patient qui en nécessite deux devra revenir pour la pose du second. Cela représente à tout le moins un inconfort pour le patient, voire un risque, et cela n’a, au final, aucun intérêt économique non plus. Mieux vaut prendre le patient en charge en une seule fois quand cela s’impose. L’idéal serait qu’il y ait au moins trois GHS selon la gravité de l’état des patients, dont un pour les patients complexes. Une moyenne n’est pas une bonne chose : c’est trop pour les patients simples, et pas assez pour les patients complexes. Si l’intégration des DMI dans les GHS n’a que des visées économiques, on va aller vers la médiocrité, et c’est inadmissible. »

Chef du département de cardiologie au CHU de Rennes et président du groupe de rythmologie à la Société Française de Cardiologie (SFC), le Pr Philippe Mabo redoute lui aussi les effets délétères d’une intégration des DMI dans les GHS à visée purement économique. « Intégrer les dispositifs médicaux implantables dans les GHS est une façon de faire pression pour limiter les coûts, ce qui n’a rien en soi de répréhensible. Mais cette intégration doit se faire selon une logique médicale et pas seulement comptable, commente ce spécialiste. Or, le ministère entend mettre tous les défibrillateurs dans le même GHS, ce qui revient à y mettre des indications et des patients différents. » Les sociétés savantes, et la Société Française de Cardiologie notamment, ont pourtant émis des recommandations pour cette intégration. « Nous avons recommandé trois GHS différents, explique Philippe Mabo. Un pour les bradycardies, un autre pour les tachycardies ventriculaires et la prévention de la mort subite, qui relève de la pose de dispositifs simples et à double chambre, et enfin, un troisième GHS pour l’insuffisance cardiaque nécessitant des stimulateurs cardiaques et défibrillateurs à triple chambre. Nous nous sommes heurtés à un refus, et nous allons être mis devant le fait accompli. Le prix moyen du GHS va être calculé à partir d’un “case mixt“, calculé sur des données du passé, et qui ne prendra pas en compte ni l’évolution prévisible dans les années à venir des indications, ni le progrès médical. Ce qui ne favorisera pas la qualité de prise en charge des patients, et ce qui pénalisera les centres dont l’expertise est reconnue et qui seront limités dans leur activité. »(gallery)

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