La CNAM et les CPAM

La Caisse Nationale de l’Assurance-maladie (CNAM) est l’un des éléments constitutifs de la Sécurité sociale. C’est un établissement public opérant sous la tutelle du ministère des Solidarité et de la Santé et de celui de l’Economie et des Finances. La Convention d’Objectifs et de Gestion (COG) qu’elle conclut avec l’Etat détermine pour quatre ans les actions qu’elle doit mettre en œuvre ainsi que ses moyens, en tenant compte des limites prescrites par l’Ondam.

La CNAM dirige le régime d’Assurance-maladie obligatoire en France

La CNAM participe à la définition de la politique de l’Assurance-maladie au niveau national et assure la réalisation des accords conventionnels de l’UNCAM avec les syndicats des professions de santé. Elle a également quatre missions complémentaires :

• la promotion de la maîtrise des dépenses de santé et des actions de prévention ; 
• le pilotage du service médical de santé ; 
• la coordination de l’activité des CPAM et des CRAM ; 
• la gestion de la politique des risques de l’ensemble du système de soins.

Les CPAM, au plus près des usagers du système de santé

Les CPAM (Caisse Primaire d’Assurance-maladie) assurent les relations de proximité entre la CNAM et ses publics : assurés, employeurs et professionnels de santé. En charge des actions sanitaires locales, elles s’assurent également de l’application du plan d’action lié à la gestion du risque, en lien avec les professionnels de santé.

Les CPAM, des organismes de contrôle

Concernant les usagers, les CPAM vérifient a posteriori que le parcours de soins a été respecté. Elles contrôlent également les arrêts de travail. 

Par ailleurs, les CPAM peuvent contrôler l’activité des professionnels de Santé dans le cadre d’une charte spécifique qui précise les règles suivies par l’Assurance-maladie lorsqu’elles suspectent des comportements fautifs ou abusifs. 

Le contrôle CPAM a ainsi pour objectif de vérifier que le professionnel respecte bien les orientations données par la CNAM et qu’il se conforme aux textes et aux législations en vigueur. Lors du contrôle, le contrôleur investigue dans un souci d’équité totale et en respectant le principe de présomption d’innocence. 

Si le professionnel de Santé n’a pas respecté les règles de tarification ou de facturation et la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), la CPAM peut le poursuivre et lui faire une réclamation d’indu. 

Cette procédure est prévue à l’article L133-4 du code de la Sécurité sociale. L’action en récupération de l’indu peut être calculée sur une période de trois ans à partir de la date de versement de la somme indue. 

Des recours sont possibles tout au long de la procédure. Il faut noter que le formalisme imposé par l’article L133-4 et ses conditions restrictives en matière de prescription (trois ans) peuvent amener les CPAM à invoquer la responsabilité civile délictuelle du professionnel de Santé et à assimiler les erreurs et irrégularités de facturation à une faute civile ayant causé un préjudice à la Caisse (ce préjudice correspondant aux sommes que les Caisses estiment avoir indûment versées). 

La jurisprudence de la Cour de cassation ayant toutefois tranché dans le sens contraire, les CPAM ne peuvent invoquer la responsabilité civile de droit commun (prescription de cinq ans) pour échapper à la prescription de trois ans prévue par l’article L 133-4 du code de la Sécurité sociale.