L’ordonnance du 26 janvier 2017 a confié à la Haute Autorité de Santé (HAS) la nouvelle mission de produire tous les ans une analyse prospective de notre système de santé et des propositions d’amélioration de la qualité, de l’efficacité et de l’efficience. Dans son premier rapport, « De nouveaux choix pour soigner mieux », elle suggère « d’accepter collectivement une logique volontariste d’entrées et de sorties du panier de biens et de services de santé pris en charge ».
Dans un contexte de tensions auxquelles est soumis le système de santé, entre l’accélération de l’innovation thérapeutique à un coût parfois élevé et l’accroissement de la demande de soins, le tout sous nécessité de maîtriser les dépenses d’assurance maladie, Dominique le Guludec, la présidente du collège de la HAS, et Katia Julienne, sa directrice générale, estiment que « notre système de santé doit être capable de faire rapidement des gains d’efficience, de redéployer des ressources pour intégrer les progrès médicaux, améliorer la qualité de vie au travail des professionnels et absorber l’augmentation des besoins en réduisant les inégalités de santé ». « Cela suppose de faire des choix, poursuivent-elles, afin de garantir de manière durable un système de santé de qualité, efficient et équitable, tout en s’assurant que l’offre de santé est consacrée aux priorités de nos concitoyens. »
5 axes pour 21 propositions
Ce rapport de la HAS comporte 21 propositions organisées selon 5 axes : développer la qualité dans le système de santé ; évaluer autrement les technologies de santé ; refondre le dispositif d’évaluation des établissements sociaux et médico-sociaux ; collecter et traiter des données en vie réelle pour mieux évaluer la qualité, l’efficacité et l’efficience ; recourir davantage à la démocratie participative.
La deuxième partie du rapport traite des mécanismes d’évaluation des thérapeutiques et de leur prise en charge et formule 7 propositions qui retiennent l’intérêt. La HAS appelle à « dynamiser la gestion du panier de biens et services » remboursables en révisant les critères de prises en charge de manière à mieux prendre en compte « les diverses dimensions de leur impact ».
A court terme, elle préconise d’ « inclure les interventions de santé dans le panier de biens et services pris en charge en fonction de leur valeur relative », en abandonnant pour cela la notion de Service Médical Rendu (SMR). Pour le médicament, il s’agirait de recourir à une « valeur thérapeutique relative » ou VTR, qui « permettrait d’intégrer la qualité de la démonstration, la quantité d’effet, sa pertinence clinique, la place dans la stratégie par rapport à une prise en charge de référence définie au regard du besoin, la sévérité de la maladie, etc. ». « La réflexion actuelle menée à ce sujet pour le médicament n’a de sens que dans l’éventualité d’un taux unique de remboursement pour l’ensemble des médicaments », précise la HAS, qui réintroduit là sous une autre appellation sa proposition d’un « index thérapeutique relatif », qu’elle porte depuis 2011 sans avoir réussi à la faire adopter par l’exécutif.
A moyen terme, la Haute Autorité de Santé recommande de « tenir compte de l’efficience pour la prise en charge des interventions en santé et de définir collectivement la disposition à payer de la collectivité pour un gain en santé ». L’évaluation économique par le calcul de l’efficience ne saurait être le seul critère de la prise en charge, il faut y ajouter l’analyse de son impact budgétaire sur les dépenses de santé. Parallèlement, il faudra définir un gain en santé à partir de « valeurs de référence » définies collectivement, en y associant largement le public, en fonction des priorités de santé.
Et la HAS d’argumenter : « Concernant les produits de santé, aucune valeur de référence n’est spécifiée et le calcul de l’efficience est positionné uniquement comme une aide à la négociation du prix entre le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) et les industriels, sans effet mécanique, alors que la HAS est parallèlement chargée des recommandations sur les stratégies de soins, de prescription ou de prises en charge les plus efficientes ».
Le mécanisme avancé par la HAS pourrait donc reposer sur des critères de résultats – privilégiant l’amélioration de l’état de santé des patients souffrant des maladies les plus graves – ou de moyens ou d’opportunités (privilégiant l’amélioration de l’état de santé des patients pour lesquels il a le plus d’impact sur leur mode de vie).
Sur le long terme, la HAS invite à prendre en compte « les diverses dimensions de l’évaluation » en ajoutant aux critères cliniques, de qualité et aux critères économiques les impacts organisationnels et sociétaux. Elle préconise de « revoir la dynamique de l’évaluation et la gestion du panier de biens et services de santé remboursés », en acceptant « collectivement une logique volontariste d’entrées et de sorties » de ce panier, par des déremboursements, par la limitation de la prise en charge « à certains sous-groupes de patients », par « la définition de conditions de résultats à la poursuite de certains traitements », par la modification des prix, taux de remboursement ou tarification, ou par la promotion du recours à des alternatives.
« Cette gestion dynamique nécessite d’être portée par une forte volonté politique d’améliorer l’efficience du système de santé par des mesures allégeant la pression sur certains postes de dépenses tout en améliorant la qualité des soins », souligne la HAS.
