Le rapport HCAAM

Faisant suite à une réflexion débutée au HCAAM il y a plusieurs années, le rapport relatif à l’articulation entre Sécurité sociale et Assurance-maladie présenté en janvier propose quatre scénarios d’évolution très différents, chacun ayant sa cohérence. Etat des lieux.

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SÉCURITÉ SOCIALE ET ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE : 4 SCÉNARIOS À L’ÉTUDE

Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) mène depuis plusieurs années des travaux sur le modèle français de la couverture santé. En 2021, un rapport pointait les forces et les limites du système de financement des dépenses de santé dans lequel Sécurité sociale et complémentaires de santé remboursent quasiment les mêmes soins. Le rapport de janvier 2022 s’inscrit dans le contexte de la crise sanitaire et porte sur l’évolution de l’articulation entre la Sécurité sociale et l’Assurance-maladie complémentaire. Il souligne que souscrire une assurance privée reste indispensable pour une meilleure couverture. Toutefois, cela ne garantit pas une prise en charge totale et tous n’y ont pas accès.

DES INÉGALITÉS QUI PERSISTENT

Si 95 % de la population bénéficie d’une assurance santé complémentaire, 4 % en sont exclus (notamment bas salaires et ouvriers non qualifiés) et ce taux monte à 13 % pour les chômeurs, c’est-à-dire pour les personnes dont le revenu est faible mais pas assez pour avoir la CMUc. La réforme du « 100 % santé » a ainsi généré des inégalités qui n’avaient pas été anticipées, les aides étant liées à la situation professionnelle et bénéficiant aux personnes travaillant dans le secteur privé (contrats collectifs). 

De plus, pour les personnes précaires, le reste à charge (RAC) est important sur des soins essentiels, par exemple les séjours hospitaliers. Alors que les frais d’assurance augmentent avec l’âge, en 2020 les primes et les RAC dans le revenu sont plus élevés pour les personnes âgées : 6,6 % en moyenne pour les ménages dont la personne le plus âgée a plus de 80 ans.

Enfin le rapport souligne que la protection est moindre pour les risques plus lourds : incapacité temporaire, invalidité, décès ou chômage. 

QUATRE SCÉNARIOS D’ÉVOLUTION

Dans son rapport, le HCAAM propose quatre scénarios d’évolution de l’articulation entre la Sécurité sociale et l’assurance privée. Le Haut Conseil a par ailleurs procédé à un examen de ce qui est pratiqué dans plusieurs pays de l’OCDE.

Scénario 1. Améliorer le système actuel sans modifier son architecture 

Ce scénario vise à diminuer les inégalités les moins acceptables, par exemple en limitant les incertitudes liées au RAC et les RAC les plus élevés ou en remédiant à la complexité des remboursements. Le RAC des assurés serait plafonné à un montant annuel, les dispenses d’affiliation aux régimes santé d’entreprise seraient supprimées et le financement de tout ou partie des cotisations santé des salariés à faibles revenus serait assuré par les employeurs. 

Cependant, la pratique des devis permet déjà aux assurés de connaître leur reste à charge, notamment sur les postes complexes. De plus, la complexité des grilles de prestations complémentaires reflète celle des règles de remboursement de l’Assurance-maladie. Il faudrait donc remédier à la seconde pour diminuer la première. 

Scénario 2. Instaurer une assurance complémentaire obligatoire, universelle et mutualisée 

Ce scénario propose de généraliser la couverture complémentaire en matière de santé et de l’étendre aux quelques millions de Français qui n’en bénéficient pas encore.  Il remédierait aux disparités d’accès à la couverture selon le statut professionnel en permettant d’améliorer la mutualisation du risque santé par les complémentaires. Alors que la concurrence sur le contenu des contrats ou le niveau des primes conduit aujourd’hui à segmenter le marché par catégories de risque (ce qui limite les possibilités de mutualiser ce risque), il s’agirait d’étendre la normalisation des contrats aux primes versées par les assurés. Par exemple, ce scénario pourrait permettre de limiter ou même supprimer la tarification à l’âge qui structure le système actuel. 

Ce scénario maintient la coexistence de plusieurs offres de couverture complémentaire ainsi que la prise en charge d’une partie des cotisations de certains assurés par l’employeur ou par la solidarité publique. 

L’assurance complémentaire obligatoire comprendrait un socle commun à l’ensemble des contrats pour les soins indispensables et des garanties supplémentaires. 

Scénario 3. Augmenter les taux de remboursement de la Sécurité sociale ou généralisation des ALD

Ce scénario consiste à augmenter la prise en charge de la Sécurité sociale sur l’essentiel des dépenses de santé. La Sécurité sociale prendrait alors à sa charge l’intégralité des tickets modérateurs (médicaments, hospitalisation) et les dépenses médicalement nécessaires en optique, dentaire et audioprothèses (panier minimum de soins). En revanche, la participation forfaitaire de 1 Ä pour les médecins, les franchises de 0,50 Ä sur les médicaments et les actes paramédicaux et la franchise de 2 Ä sur le transport seraient maintenues à la charge des patients. 

Ce scénario augmente significativement la proportion des dépenses financées par l’Assurance-maladie obligatoire. Il implique une remise à plat des rémunérations des professionnels de santé libéraux et une étude fine des dépassements d’honoraires. Enfin, il prévoit la disparition quasi générale des organismes complémentaires (donc une problématique d’emploi des salariés de ce secteur). Il convient également de noter que tous les pays ayant développé ce type de système ont constaté qu’il induit un développement d’une médecine à deux vitesses. 

Scénario 4. Décroiser les domaines d’intervention de la Sécurité sociale et des assurances privées 

Dans ce scénario, l’Assurance-maladie financerait intégralement les dépenses liées aux consultations de médecins et à l’hospitalisation alors que l’assurance privée financerait l’optique, les soins et prothèses dentaires, les audioprothèses et les médicaments à SMR faible ou modéré. 

Ce projet prévoit également d’adapter le panier de soins selon le type de population.

FOCUS SUR… le reste à charge (RAC)

Le RAC après remboursement des soins de santé par l’Assurance-maladie est lié à l’âge et aux types de dépenses de santé. En 2017 il atteint moins de 240 euros par an pour la moitié des patients mais il dépasse les 3 700 euros par an pour 1 % des patients.

UN RESTE À CHARGE QUI AUGMENTE AVEC L’ÂGE
Les dépenses de santé sont multipliées par onze entre 6 ans et 85 ans. Toutefois, le RAC moyen varie seulement de 200 euros à 1 000 euros pour ces mêmes écarts d’âge. Cette plus faible variation s’explique par le système de prise en charge à 100 % des ALD qui concernent 66 % des personnes de plus de 85 ans et la part importante de soins hospitaliers dans cette catégorie d’âge. Les soins optiques, dentaire et aides auditives représentent 22 % du RAC pour ces assurés alors qu’ils ne représentent que 3 % des dépenses de santé des plus de 85 ans.
PLUS DE 3 700 EUROS POUR 1 % DES PATIENTS
Les RAC les plus importants (> 3 700 euros) concernent 1 % des patients. Pour 0,1 % des patients, il est supérieur à 7 600 euros. Cette catégorie regroupe des patients confrontés à de forts dépassements occasionnels en ville ou des malades ayant une consommation continue de soins en ville et à l’hôpital. Toutefois, il s’agit principalement de patients âgés de 55 à 85 ans ayant une forte consommation de soins de ville avec des épisodes d’hospitalisation relativement courts (8 jours d’hospitalisation par an à temps complet). La moitié d’entre eux ne sont pas en ALD. Pour ceux qui sont en ALD, environ 30 % sont en poly-ALD (tumeurs malignes, insuffisances cardiaques, diabète).
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