Les “10 commandements” de la stimulation et la resynchronisation cardiaque -

Dans le prolongement de la parution en septembre dernier des recommandations de l’ESC concernant la stimulation et la resynchronisation cardiaque, l’European Heart Journal vient de publier les « 10 commandements » issus ces guidelines.

Ces recommandations nous offrent une vue d’ensemble et actualisée des indications de la stimulation cardiaque, de la gestion périopératoire au suivi postopératoire avec une attention particulière portée sur l’implication du patient dans les choix thérapeutiques et la notion de décision partagée. Ces 10 commandements en résument les points principaux.

1. L’évaluation initiale comprend l’anamnèse, l’examen clinique, les tests en laboratoire, l’ECG et l’imagerie cardiaque. Des tests supplémentaires peuvent être nécessaires dans certains cas.

2. il est important de corréler les symptômes et la bradycardie dans le cas d’une dysfonction sinusale, alors qu’un trouble conductif infranodal avéré doit conduire à l’implantation d’un stimulateur cardiaque définitif, quels que soient les symptômes. Chez les patients porteurs d’un bloc bifasciculaire et victimes d’une syncope, la stimulation est guidée sur les résultats de l’étude électrophysiologique, l’implantation d’un enregistreur à boucle fermé voire empirique dans certaines situations.

3. en cas de syncope réflexe, la stimulation cardiaque doit être envisagée chez les patients de plus de 40 ans présentant une syncope sévère, récurrente et imprévisible avec des pauses asystoliques documentées, spontanées ou accompagnées de symptômes lors du massage du sinus carotidien ou durant le test d’inclinaison.

4. La resynchronisation cardiaque (CRT) est recommandée chez les patients souffrants d’insuffisance cardiaque en rythme sinusal avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) ≤ 35 %, une durée de QRS ≥ 150 ms et un bloc de branche gauche complet malgré un traitement médical optimal. En présence d’une durée de QRS plus réduite (130-149 ms) et d’un bloc intraventriculaire indéterminé, le niveau de preuve est plus faible.

5. chez les patients ayant une FEVG < 40 % et chez qui un taux de stimulation ventriculaire droite attendu va dépasser les 20 % ou chez les patients devant subir une ablation de la jonction auriculoventriculaire (AVJ) avec une FEVG < 50 %, la resynchronisation cardiaque sera privilégiée.

6. La stimulation hissienne doit être envisagée chez les candidats à une resynchronisation en cas d’échec de positionnement de sonde dans le sinus coronaire et peut être envisagée après l’option stimulation – ablation (AVJ), ou comme alternative à la stimulation du VD si la FEVG est > 40 %. Il est nécessaire de laisser une sonde VD en back-up chez les patients à haut risque.

7. La stimulation sans sonde doit être envisagée en l’absence d’accès veineux au niveau des membres supérieurs ou à haut risque d’infections de loge.

8. Stimulation après un TAVI ou une chirurgie cardiaque

L’implantation d’une sonde épicardique doit être envisagée en cas de chirurgie de la valve tricuspide et chez des patients sélectionnés subissant une chirurgie pour endocardite.
Chez les patients ayant subi un remplacement par valve biologique ou une plastie tricuspidienne, l’implantation d’une sonde dans le sinus coronaire ou épicardique doit être envisagée.
Après un TAVI, la stimulation est recommandée si le BAV persiste au-delà de 24-48 h et doit être envisagée chez les patients présentant des troubles de conduction supplémentaires et en cas de bloc de branche droit préexistant. Une surveillance ECG ambulatoire à long terme ou une exploration électrophysiologique doit être envisagée dans certains cas.

9. Les recommandations “à faire” / “à ne pas faire” concernant la pratique de l’implantation et la gestion péri-opératoire doivent être suivies.

10. Pendant le suivi

L’imagerie par résonance magnétique et la radiothérapie peuvent être réalisées en toute sécurité après une programmation et un suivi appropriés.
La surveillance à distance est recommandée pour les patients rencontrant des difficultés pour se rendre à leur rendez-vous ou dont un composant du dispositif a fait l’objet d’un rappel. Elle doit être envisagée pour la détection précoce de dysfonctionnements.