Missionné fin 2019 par l’ex-ministre de la Santé, Agnès Buzyn, Olivier Claris, président de la CME des Hospices Civils de Lyon (HCL), a piloté une mission sur la gouvernance et la simplification hospitalière. Sur les 56 recommandations de son rapport, 20 « principales peuvent être extraites ».
Le service, qui apparaît comme le niveau de référence, « a vu sa place progressivement dévalorisée et s’est trouvé écarté de la gouvernance ». Aussi « la reconnaissance réglementaire de la fonction de chef de service et de ses responsabilités en matière de qualité et de sécurité des soins, la qualité de vie au travail des équipes, et d’encadrement des internes et des étudiants en santé (reco 14), ainsi que la valorisation de sa responsabilité par une rémunération spécifique (reco 18) concrétiseraient l’importance du service dans la gouvernance ».
De même, « le développement de l’intéressement collectif des équipes (reco 20) et le renforcement du binôme chef de service-cadre de santé (reco 17) seraient des leviers forts pour réinvestir et revaloriser cet échelon capital ». En conséquence, via les pôles, « les chefs de service s’impliqueraient réellement dans la définition de la stratégie médicale et seraient force de propositions auprès des instances de gouvernance ».
Si « le maillon capital de la gouvernance » est le binôme directeur/Président de CME (PCME), la consultation a cependant fait apparaître des difficultés. La mission recommande de « conforter le rôle des PCME en généralisant les bonnes pratiques qui leur permettraient de disposer des compétences et des moyens nécessaires pour assumer leurs responsabilités » (reco 31), sans compter qu’une « rémunération spécifique valoriserait la responsabilité capitale des PCME » (reco 11). Pour « renforcer la lisibilité du co-pilotage médical et administratif auprès de la communauté hospitalière », il est proposé de « consolider la pratique des co-signatures par le directeur et le PCME sur les décisions conjointes » (reco 3).
Une nette coupure entre le management et le terrain
La mission a également constaté le sentiment d’une « nette coupure entre le “top-management” médico-administratif de l’établissement et les acteurs de terrain », les soignants s’estimant peu associés aux décisions prises jugées par ailleurs « souvent peu en phase avec la réalité de leur quotidien ». Pour la mission Claris, « une clarification de la procédure de sélection des responsables médicaux » (reco 21) améliorerait les choses. « Un projet de management et de gouvernance obligatoirement intégré au projet d’établissement » (reco 1) rendrait plus clairs les circuits de décision et d’information jugés par trop opaques. Enfin, « la mise en place d’une cellule de gestion du projet » associant les services porteurs « permettrait de remobiliser les professionnels porteurs d’initiatives et de réduire les délais d’instruction et de décision » (reco 13).
Les instances gouvernantes, en particulier la CME, attirent peu les professionnels de terrain. Il est suggéré de « renforcer son rôle dans l’élaboration du projet médical » (reco 7), d’étendre les sujets relevant d’un simple avis de la CME, notamment aux nominations de praticiens et aux désignations des chefs de service et de pôle et de leurs adjoints (reco 10). Quant au directoire, méconnu des professionnels de terrain, il conviendrait de « conforter son rôle de concertation médico-administrative » ainsi que son ancrage avec le terrain « en favorisant la possibilité pour les pôles et les services de proposer des sujets, et en leur communiquant systématiquement un relevé de décisions » (reco 6). Quand ils ont des responsabilités managériales, les praticiens s’estiment insuffisamment formés pour leurs missions. Le rapport Claris propose d’établir « un parcours managérial assurant leur formation, leur valorisation, leur suivi et leur montée en compétences » (reco 33). De même « un engagement fort dans la démarche de délégation aux pôles et aux services » (reco 19) est nécessaire, puisqu’elle est jugée insuffisante, notamment concernant les ressources humaines et les dépenses courantes.
Sans surprise, la mission a enregistré le retentissement des dysfonctionnements hospitaliers, du poids des procédures et de l’absentéisme, de la recherche de lits et de structures d’aval sur le quotidien des soignants, qui serait facilité par « la simplification des règles de la commande publique » (reco 54) et le « recentrage du temps médical sur le cœur de métier clinique via l’allègement des tâches administratives ».
La mission Claris juge indispensable « de redonner un pouvoir d’initiative aux territoires » qui doit se traduire par « une autonomie accrue des ARS pour la déclinaison régionale des orientations nationales » et par « la simplification des autorisations de soins » (reco 47). La mission recommande également de « recentrer les GHT sur leurs missions d’organisation territoriale de soins en simplifiant leur mode de gouvernance » (reco 37). Enfin, elle propose de « simplifier et d’harmoniser les procédures de certification », notamment en laissant le choix de l’organisme certificateur et des thèmes évalués à chaque établissement (reco 50), et de « décentraliser les autorisations de protocoles de coopération au niveau régional » (reco 51).
Le compte n’y est pas
Pour la conférence des présidents de CME de CHU, malgré « l’avancée des propositions », « le compte n’y est pas » au sujet des codécisions dans la priorisation des choix d’investissement. De son côté, la Collectif Inter Hôpitaux (CIH) estime que « malgré le constat d’une coupure entre la gouvernance et les soignants du terrain » et les « constats faits pendant la crise du Covid » sur l’efficacité « des circuits courts et médicalisés », le rapport Claris « ne propose aucune solution concrète satisfaisante ». Quant à France Assos santé, elle juge que « confier à des cabinets externes et privés la certification des établissements de santé, qui plus est sur une base volontaire, est une régression ».
