Les honoraires des médecins libéraux – structure et évolution

En juillet, la commission des comptes de la Sécurité sociale a publié son rapport annuel. Ce dernier comprend 207 pages et rapporte, entre autres, les honoraires des médecins libéraux et leurs évolutions. Panorama.

PAYSAGE

Le nombre de médecins était de 228 000 au 1er janvier 2021, dont 128 000 (56 %) pratiquaient une activité libérale exclusive ou partielle. Cette activité libérale se répartissait équitablement entre spécialistes (48 %) et généralistes (52 %), ces derniers ayant majoritairement une activité libérale exclusive (87 %), de même que les spécialistes bien que dans une moindre mesure (69 %). La moitié des médecins spécialistes sont autorisés à pratiquer des dépassements (52 %), contre une minorité des généralistes (6 %).

Au début des années 2000, alors que le nombre de généralistes stagnait, la démographie des médecins libéraux a été tirée vers le haut par l’augmentation du nombre de spécialistes, avant que leur nombre ne baisse également à partir de 2014, aboutissant à la baisse du nombre total de médecins libéraux, avec 1 700 médecins de moins en 2021 par rapport à 2014. 

Une légère reprise du nombre de spécialistes s’est amorcée depuis 2019, sans effet sur le nombre de médecins libéraux, l’augmentation ayant surtout été observée sur le nombre de médecins salariés.

REMBOURSEMENTS ET EFFETS DE LA PANDÉMIE

En 2021, l’Assurance-maladie obligatoire (AMO) a consacré 20,7 Mds euros aux remboursements de soins des médecins libéraux, 7,5 Mds euros pour les généralistes et 13,1 Mds euros pour les spécialistes.

Sur la période précédant la crise sanitaire, de 2009 à 2019, la croissance annuelle moyenne des remboursements des honoraires des médecins libéraux par l’Assurance-maladie s’est élevée à 2,6 %.

L’année 2020 a été marquée par un confinement prolongé de la population ayant fait peser un risque de rupture du suivi des patients et de chute des honoraires des médecins. Pour limiter ces risques, l’Assurance-maladie a mis en œuvre deux mécanismes : le dispositif d’indemnisation pour perte d’activité (DIPA) et le remboursement à 100 % des téléconsultations. 

Les honoraires moyens par tête des médecins ont baissé de 5,0 % en 2020 par rapport à 2019, de façon légèrement plus prononcée pour les spécialistes (- 5,8 %) que pour les généralistes (- 4,4 %) car une part plus importante de l’activité des spécialistes (57 % de leurs honoraires en 2019) dépend de la réalisation d’actes techniques ne pouvant être réalisée à distance. Ainsi, les honoraires liés aux actes techniques ont diminué de 8,5 % en 2020.

En l’absence du DIPA, les honoraires des généralistes auraient baissé de 5,9 % et ceux des spécialistes de 8,3 %. Sur les 611 M euros versés aux médecins pour le DIPA en 2020 et 2021, 76 % sont allés aux spécialistes.

La téléconsultation a représenté 468 M euros d’honoraires sans dépassements en 2020, contre 6,1 en 2019. Les téléconsultations ont permis de minorer la baisse des honoraires par tête liés aux actes cliniques des généralistes de 7 % (contre 12 % en leur absence) et de 10 % pour les spécialistes (contre 13 %). 

DIFFÉRENCES ENTRE SECTEURS 1 ET 2

Les médecins généralistes pratiquent majoritairement des honoraires opposables (94 % des médecins généralistes) représentant 95% des honoraires totaux des généralistes. Les généralistes du secteur 1 se démarquent de ceux du secteur 2 par une plus grande proportion d’actes cliniques (77 %, contre 47 %) et une plus faible proportion d’actes techniques (6 % contre 18 %).

Les honoraires moyens par tête des spécialistes étaient deux fois supérieurs à ceux des généralistes en 2019, contre 1,9 fois en 2009, avec un taux de croissance annuel moyen de 2,2 %, contre 1,5 %. Les dépassements d’honoraires expliquent une partie de cette différence, représentant en moyenne 54 400 euros annuels par tête pour l’ensemble des spécialistes, contre 3 600 euros pour les généralistes.

STRUCTURE DES HONORAIRES ENTRE 2009 ET 2019

La structure des honoraires par tête des spécialistes est relativement stable : plus de la moitié de leurs honoraires provient d’actes techniques sans dépassements (55 % en 2009 contre 57 % en 2019), une part importante provient de dépassements (15 % en 2009 contre 17 % en 2019) ainsi que de forfaits techniques (de 5 % à 7 %). La part des consultations et visites dans les honoraires des spécialistes a légèrement diminué sur la période (de 23 % à 19 %). 

Ainsi, la contribution à la croissance des honoraires par tête des spécialistes a été principalement dû aux actes techniques, comptant pour 15,3 points des 24,9 % d’évolution sur les 10 ans. Les dépassements ont contribué à hauteur de 5,9 points et les forfaits techniques à hauteur de 3,2 points.

La rémunération est inégalement répartie entre les différentes spécialités médicales certaines ont des honoraires et des effectifs élevés (radiologues et ophtalmologues), d’autres sont nombreuses avec des honoraires inférieurs à ceux des omnipraticiens (psychiatres) ou bien moins nombreuses avec des honoraires élevés (anatomo-cytopathologistes). Il y a des écarts de rémunération allant de 1 à 7 entre neuropsychiatres et radiologues, tandis que certains spécialités gagnent en moyenne moins que les omnipraticiens (endocrinologues, gériatres, pédiatres et psychiatres). 

Ces revenus sont ceux avant déduction de charges, dont le montant varie selon les spécialités : les généralistes ont un taux de charges moyen de 44 % contre 49 % pour les spécialistes (allant de 34 % pour les anesthésistes à 65 % pour les anatomo-cytopathologistes).

François Diévart. Dunkerque

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