Négociations conventionnelles : le secteur optionnel sur les rails… mais pas pour les cardiologues

Il faudra aux formations représentatives médicales accélérer le pas pour présenter à leurs troupes convoquées en « Université d’été » (Respectivement les 13 et 14 septembre à Opio pour le SML, et du 19 au 21 à Cannes pour la CSMF) un bilan un peu plus roboratif. Roselyne Bachelot et Frédéric Van Roekhegem étant l’un et l’autre attendus chez les signataires historique de la Convention, on peut penser que les choses auront bien avancé d’ici là. De l’un ou l’autre des hôtes de ces grand’messes syndicales annuelles, on attend notamment une annonce sur le calendrier de la revalorisation des honoraires abusivement résumée au slogan « C à 23 € » !

Sachant que la loi impose désormais un délai de six mois entre la publication d’un avenant tarifaire et son opposabilité contractuelle, on voit mal que cette revalorisation puisse survenir avant la fin du printemps 2009 ! La nouveauté des négociations estivales, c’est que les parties signataires se sont accordées sur le principe de faire de cette revalorisation « la première marche » de la future « CCAM des actes cliniques ». Il devrait donc y avoir, simultanément, une deuxième marche réservée aux spécialités cliniques actuellement sinistrées (psychiatrie, pédiatrie, endocrinologie, dermatologie, gynécologie médicale, médecine interne, RRF…) sous forme de tarification de « consultations longues et complexes, de second recours, ne relevant pas d’un avis ponctuel de consultant » (C2, Ndlr). La cardiologie – déjà nantie de sa lettreclé spécifique CsC – n’est évidemment pas concernée, comme elle ne l’apparaît pas dans l’autre chapitre ayant connu une avancée substantielle : le secteur « optionnel ». Initialement envisagé par un protocole d’accord de… 2004, liant les chirurgiens aux Caisses et au Gouvernement, ce secteur, au demeurant innovant et intéressant tout le monde, a pris des chemins de traverses : c’est que son élaboration requiert, outre les caisses et les syndicats représentatifs, la participation des assurances complémentaires fédérées par l’UNOCAM (Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie). Les mutuelles et autres assurances privées opérant sur le secteur de la santé ont donc consenti à rembourser, très officiellement, les dépassements de tarifs (on parle dès lors de « compléments ») des spécialistes opérant sur plateau technique (chirurgiens, anesthésistes, gynécologues-obstétriciens en première intention), plafonnés à 50 % des tarifs conventionnels. Sous réserve que ces mêmes spécialistes soient engagés sur le chiffre de 30 % de leurs actes aux tarifs opposables (en cas d’urgence ou des patients en situation de précarité) et de respecter des critères de qualité (« visibles » dit le relevé de conclusion). La question de savoir qui aura accès à ce nouveau secteur est partiellement tranchée : seuls les praticiens intervenant sur « plateau technique lourd ». Le syndicalisme souhaite son ouverture possible à toutes « autres spécialité confondues » dans un second temps. Mais n’est pas encore tranché le point de savoir qui des chirurgiens exerçant aujourd’hui en secteur 2 ou « piégés » en secteur 1 y aura finalement accès. Les mutuelles et les assurances souhaitent évidemment le réserver aux premiers mais on imagine mal un blocage idéologique sur ce point. En revanche, le syndicalisme est resté ferme devant la revendication des mutuelles de consentir à la fermeture simultanée du secteur à honoraires libres. Le relevé de conclusions fait simplement référence à une « réflexion concomitante sur la régulation et l’évolution du secteur 2 ».

Troisième chapitre – et pas des moindres – ayant contribué à alimenter les palabres estivales (les questions récurrentes de la vie conventionnelle de ces derniers mois) : – la maîtrise médicalisée, avec des objectifs et des thèmes fixés pour les deux dernières années à courir de l’actuelle convention, raisonnablement fixés à 496 millions d’euros d’économies en 2009 et 541 en 2010. Hormis la prescription de statines, pas de nouveauté apparente en cardiologie, le cap étant mis sur d’autres pathologies ou prescriptions : dépression, ostéoporose, anti-diabétiques, dosage de lipase et d’amylase ou de fer, ferritine… ; – les contrats individuels : là où la loi prévoyait qu’ils soient de la seule initiative des Caisses de les proposer aux médecins, les partenaires conventionnels ont adopté le parti pris d’y consacrer un avenant conventionnel « à adhésion individuelle ». Très concrètement, sera proposée aux médecins généralistes, dans un premier temps, l’option de souscrire un contrat à objectif chiffré, dont l’atteinte vaudra versement d’une prime ! Ã ce jour et à cette heure, aucun chiffre n’est évidemment avancé mais les discussions de couloir ont déjà progressé. Les objectifs porteront sur trois axes : dépistage, suivi des pathologies chroniques, prescription de génériques. Michel Chassang, président de la CSMF, a insisté en faveur de quelques impératifs scientifiques, notamment que les objectifs d’efficience thérapeutique soient « bien en phase avec les référentiels de bonne pratique » – référence au choix sartans vs IEC dans l’HTA – ou de simple bon sens : que l’objectif ne porte que sur les initiations de traitement ! ; – enfin, last but not the least, la question de la liberté d’installation semble également « soldée » : il n’y aura pas, contrairement à ce qu’avaient laissé présumer les EGOS (états généraux de l’organisation de la santé) de mesures « désincitatives » à l’installation dans des zones réputées « surdotées » (en ressources médicales, Ndlr). On avait parlé, à coups de fuites organisées, d’obliger des médecins installés dans des zones de surdensité à des actions de « solidarité intergénérationnelle » avec des confrères installés dans des zones de sous-densité. Notamment en participant à la permanence des soins dans ces zones désertées ou en allant faire des vacations dans les « maisons de santé » rurales dépourvues… Toutes mesures qui n’ont plus trouvé un seul avocat dans les rangs des syndicalistes médicaux (alors que certains étaient, semble-t-il, disposés à y consentir pendant les EGOS) : les Caisses et les pouvoirs publics devront se contenter de muscler leur arsenal « incitatif » mais l’État qui avait semblé se porter garant devant l’opinion d’une « obligation de résultat » sera naturellement enclin à reporter cette exigence sur une « obligation de moyens » de la part des organisations médicales. La liberté d’installation est transitoirement préservée.