22 septembre 2021

Les patients coronariens ont une espérance de vie qui demeure inférieure d’une dizaine d’années à celle des individus en prévention primaire, malgré les progrès thérapeutiques réalisés. La qualité de vie est également altérée.

PRISE EN CHARGE DES

PATIENTS CORONARIENS

OÙ EN SOMMES NOUS ?

Pierre sabouret. 

Collège National des Cardiologues Français – Paris

Les dernières recommandations de prise en charge des patients coronariens de 2019 lors du congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC : European Society of Cardiology) ont permis d’actualiser les stratégies (figure 1).

Figure 1. Illustration de l’histoire naturelle des patients coronariens chroniques.

D’après les dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC)-septembre 2019.

ACE : Angiotensin Converting Enzyme – ACS : Acute Coronary Syndromes – CCS : Chronic Coronary Syndromes – MI : Myocardial Infarction.

Les patients les plus à risque sont bien identifiés : patients polyartériels, patients pluritronculaires et/ou présentant une anatomie coronaire « complexe », patients dont les facteurs de risque ne sont pas contrôlés, notamment la persistance du tabagisme, une hémoglobine glyquée (HbA1c) supérieure à 7 %, un taux LDL-cholestérol au-dessus de 55 mg/dl.

Une meilleure coordination du parcours de soins doit permettre une meilleure implémentation et maintien des traitements validés, reposant sur la stratégie BASIC.

Les recommandions de l’ESC 2019 proposent une stratégie par étapes (figure 2) pour la thérapie médicamenteuse anti-ischémique en fonction de certaines caractéristiques de base du patient. Des réponses incomplètes ou une mauvaise tolérance justifient de passer à l’étape suivante. 

Figure 2. Stratégie devant des symptômes évoquant une coronaropathie.

TRAITEMENT EN PRÉVENTION SECONDAIRE CARDIOVASCULAIRE

Dans le cadre de la prévention secondaire de la maladie athérothrombotique, le traitement BASIC (tableau 1) demeure la pierre angulaire pour la prise en charge pharmacologique des patients coronariens chroniques après le Syndrome Coronarien Aigu (SCA), ou lorsque la cardiopathie ischémique est confirmée par des tests ischémiques motivés par l’apparition de symptômes d’allure angineuse.

Tableau 1. Traitement BASIC.

 

B Bêtabloquants

A Antiagrégants Plaquettaires

S Statines

I IEC

C Correction des facteurs de risque cardiovasculaires

 

Les recommandations européennes dans le NSTEMI ont partiellement remis en cause le caractère systématique du traitement par bêtabloquant, donc les indications sont maintenant représentées par les patients avec des signes d’insuffisance cardiaque et/ou une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée (< 40 %), patients avec des troubles du rythme ventriculaire, et/ou angor résiduel. Quatre études, dont ABYSS en France, sont en cours pour confirmer que l’indication des bétabloquants n’est plus systématique.

Pour les patients coronariens ayant une ischémie documentée modérée à moyenne, sans atteinte du tronc commun gauche (élimination du diagnostic par un angioscanner coronaire), le traitement médical optimal faisait jeu égal sur les principaux événements majeurs avec la revascularisation coronaire. La stratégie doit donc faire l’objet d’une décision partagée avec le patient (et sa famille) sur les avantages et inconvénients des deux stratégies, qui sont souvent complémentaires sur le long terme.

Concernant les bloqueurs du Système Rénine Angiotensine (SRA), leur prescription a longtemps été recommandés de façon systématique suite aux résultats des études EUROPA, et HOPE. Les IEC apportent des bénéfices cliniques surtout aux patients diabétiques coronariens, et/ou avec néphropathie et/ou avec altération de la fonction VG.

Les antiagrégants plaquettaires ont un rôle important, avec une stratégie individualisée concernant le choix et la durée des traitements.

Le raccourcissement de la BAAP (Bithérapie Anti-Agrégante Plaquettaire) avec poursuite d’une monothérapie par Ticagrelor à 3 mois est devenu possible sur la base des données des études TICO et TWILIGHT, car elle permet une réduction des hémorragies majeures sans augmenter le risque ischémique. La stratégie de Dé-escalade est également possible en choisissant une BAAP moins puissante (Aspirine-Clopidogrel après une phase initiale de BAAP avec Ticagrelor ou Prasugrel.

L’utilisation des agonistes des GLP1 ou des  inhibiteurs des SGLT2 doit être renforcée en France, en association avec la Metformine.

Le traitement par statines fortes doses pour baisser le LDL-C de plus de 50 % est recommandé, mais les statines à fortes doses étant souvent mal tolérées, l’association à l’ézétimibe est souvent nécessaire, car elle permet une baisse  du LDL-C de 20 %, et offre la possibilité de diminuer la posologie d’une statine mal tolérée.

Si’ l’objectif n’est toujours pas atteint, un inhibiteur des PCSK9 peut être prescrit (avec DAP) pour obtenir un LDLc < 55 mg/dl. Ces recommandations reposent sur les études IMPROVE-IT, FOURIER et ODYSSEY Outcomes.

L’étude ISCHEMIA a été l’objet de nombreuses controverses, alors que 30 % du groupe médical a été finalement revascularisé au cours du suivi, souligne qu’il n’y a pas une stratégie thérapeutique unique mais une approche personnalisée tenant compte des caractéristiques cliniques du patient, notamment de l’âge, de ses comorbidités, de ses préférences après une information éclairée, de l’anatomie coronaire, et de l’évolution sous traitement médical optimal.

CONCLUSION

La prise en charge optimale des patients coronariens suivi en cardiologie libérale repose sur le maintien au long cours d’un traitement médical visant au contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire, à savoir le diabète, les dyslipidémies, l’HTA  et surtout l’arrêt du tabac, facteur primordial de récidives d’événements cardiovasculaires majeurs.

À RETENIR. LES POINTS-CLÉS ACTUALISATION EN 2019 par la Société Européenne de Cardiologie des recommandations de prise en charge des patients coronariens avec changement de terminologie de « patients coronariens stables » par « patients coronariens  chroniques ». SENSIBILISER LES AUTRES PROFESSIONNELS DE SANTÉ sur le risque résiduel élevé des patients coronariens chroniques, alors qu’il est souvent sous-estimé. IMPLÉMENTER CHEZ CES PATIENTS les traitements validés, reposant sur la stratégie BASIC (B : Bêtabloquants, A : Antiagrégants Plaquettaires, S : Statines, I : IEC, C : Correction des facteurs de risque cardiovasculaire). NÉCESSITER DE CONTRÔLER EN LIBÉRAL les facteurs de risque cardiovasculaires : sevrage tabagique, atteinte des objectifs tensionnels, lipidiques, glycémiques, activités physiques et régime adapté.

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Le Cardiologue n° 440 – mai-juin 2021

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