Peu de succès pour les contrats d’aide à l’installation

L’évaluation des divers dispositifs d’aide à l’installation des jeunes médecins dans les zones sous-denses par la déléguée nationale à l’accès aux soins, Sophie Augros, montre qu’à l’exception du CESP, les autres contrats peinent à convaincre les signataires potentiels.

Sophie Augros s’était vue confier au début de l’année la mission d’évaluer les contrats incitatifs proposés par l’Etat pour favoriser l’installation des médecins dans les zones dans lesquelles les ARS identifient des difficultés d’accès aux soins. Il s’agit du Contrat d’Engagement de Service Public (CESP), et des dispositifs de Praticiens Territoriaux de Médecine Générale (PTMG) ou ambulatoire (PTMA), de médecins remplaçants (PTMR) et de Praticien Isolé à Activité Saisonnière (PIAS).

Un contrat moins attractif
Entre 2013 et 2018, 1 208 contrats PTMG ont été signés, dont 70 % par des femmes. Sophie Augros relève que 66 % des signataires exerçaient en tant que remplaçants au moment de la conclusion du contrat et que la quasi-totalité exercerait toujours actuellement sur le même lieu à l’issue des engagements prévus par le contrat après un à deux ans. Elle note que le contrat est devenu moins attractif avec l’entrée dans le droit commun de dispositions étendant à l’ensemble des médecins libéraux conventionnés le bénéfice de l’avantage maternité et paternité, cet avantage ayant été mobilisé pour 20 % des contrats analysés. 

La déléguée nationale se montre critique à l’égard du PTMA, qui a étendu en 2015 les bénéfices du PTMG aux médecins s’engageant à modérer leurs dépassements d’honoraires en exerçant dans une zone sous-dense pendant 36 à 72 mois. Selon elle, « il n’a pas su trouver sa place » au sein de la palette des dispositifs : 71 signataires (85 % de femmes) répartis dans 10 régions. D’une part, il pêche par « des avantages trop maigres » et d’autre part, il rate sa cible, puisqu’il visait les spécialistes autres que les généralistes et n’a finalement séduit que… deux pédiatres. 

Le PTMR devait lui couvrir un « besoin réel pour favoriser le remplacement en zone fragile », dans un contexte où 23 % des nouveaux inscrits au tableau ordinal exercent comme remplaçants avant d’être prêts à s’installer. Las ! Ce contrat s’avère au final « mal calibré et complexe d’utilisation », selon Sophie Augros, qui n’a recensé que 19 contrats signés depuis 2017 (16 par des femmes), dont 30 % en Pays de la Loire, sa promotion par l’ARS s’est révélée efficace. 

Quant au PIAS, qui s’adresse en pratique aux médecins de zone de montagne, seuls 9 bénéficiaires ont été recensés au sein des 3 régions ayant bénéficié de crédits pour les déployer (Occitanie, Auvergne-Rhône-Alpes et PACA) et ses critères (revenus, isolement en fonction de l’éloignement d’un service d’urgence)  gagneraient à être « revus en profondeur » selon Sophie Augros, qui propose, pour ces raisons, la mise en œuvre d’un contrat unique de praticien territorial, ouvert aux jeunes médecins, nouveaux et futurs installés sous condition d’exercice coordonné et à tarifs opposables et qui devrait prolonger le mécanisme de garantie de revenus issu du PTMG. 

Un système qui pourrait être amélioré
En fait, seul le CESP semble aujourd’hui « solidement installé dans le paysage des études en santé » et « trouver progressivement son public », avec à ce jour un total cumulé de 2 543 contrats pour la médecine et 642 pour les chirurgiens-dentistes, étudiants et internes confondus. Le CESP bénéficie surtout à la médecine générale : 926 des 1 115 internes ayant signé un tel contrat entre 2010 et 2017 ont choisi cette spécialité (83 %). « Les premiers effets du CESP sur le renforcement de l’offre de soins dans les territoires en tension s’observent concrètement avec les premières installations », juge Sophie Augros, qui souligne que 426 signataires en médecine et 102 en odontologie sont en exercice dans des zones en difficultés identifiées par les ARS.

Mais le système pourrait être amélioré selon Sophie Augros, qui suggère plusieurs pistes : accompagnement à la construction du projet professionnel par les ARS qui doivent disposer de moyens pour ce faire, accompagnement à la création et à la gestion d’entreprise, encadrement du temps de travail pendant la durée d’engagement et renforcement du suivi et du contrôle des engagements. 

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