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Système de santé – les propositions « décoiffantes » du HCAAM

Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) a récemment rendu publiques ses propositions pour une réforme du système de santé. Considérant que l’adaptation de notre système de santé aux enjeux du XXIe siècle ne peut se contenter d’ajustements successifs, c’est une réforme radicale que préconise le HCAAM, en sortant de l’hospitalo-centrisme issu des réformes des années 1960 et 1970.

Pour effectuer cette réforme, le HCAAM considère qu’il faut partir « non plus de l’analyse de l’offre », mais des « services attendus par la population », en déployant une nouvelle organisation territoriale des soins davantage aux mains des acteurs de ville, à travers un maillage d’un millier de Communautés Territoriales de Santé (CPTS) couvrant 30 000 à 100 000 habitants selon la densité, et dotées de moyens, et des « établissements de santé communautaires ».

Ces CPTS regrouperaient « l’ensemble des intervenants ambulatoires des champs de prévention, du sanitaire et du médico-social », elles organiseraient les relations entre les acteurs ambulatoires, assureraient l’interface ville-hôpital en lien avec le médico-social, concevraient un « circuit territorialisé de distribution des produits de santé », et accompagneraient l’installation et l’exercice des professionnels. 

Quant aux 550 à 600 établissements communautaires, ils assureraient une hospitalisation de premier recours centrés sur des activités de médecine polyvalente et la filière gériatrique (court séjour, SSR, EHPAD, services mobiles, etc.), en coopération avec les établissements d’Hospitalisation A Domicile (HAD), de psychiatrie, et avec des plateaux techniques de proximité en imagerie et biologie.

Parallèlement, les établissements de santé seraient recentrés sur le deuxième recours, impliquant au besoin une recomposition des plateaux techniques (chirurgie/obstétrique) autour de certains pôles, en développant les équipes mobiles et la télémédecine. 

Tout d’abord un bilan de mise en œuvre

Concernant les plateaux techniques spécialisés et l’ensemble des disciplines médicochirurgicales spécialisées de court séjour, le HCAAM préconise de les regrouper au niveau départemental et de laisser les prises en charge les plus spécialisées et le recours aux disciplines de pointe à des pôles de niveau régional ou interrégional.

Et les GHT ? Le HCAAM commence par pointer les risques qu’ils comportent (gigantisme, peu d’économies d’échelle, impuissance par absence de personnalité morale, degré d’intégration « très insuffisant » faute de projet partagé par les établissements, recentrage sur soi, manque d’ouverture vers la ville), avant de réclamer un bilan de leur mise en œuvre en vue d’un repositionnement. 

Un repositionnement sur lequel le HCAAM a son idée : s’ils peuvent y contribuer, les GHT n’ont pas à avoir la main sur l’organisation des soins au niveau territorial. Pas plus que les ARS d’ailleurs, dont les missions devraient être réorientées vers un rôle de régulation. « Une telle évolution est cohérente avec un schéma de régulation du système dirigé par la demande (et non l’offre comme c’est le cas le plus souvent aujourd’hui), explique le HCAAM. Elle suppose une définition de services attendus au niveau national et une déclinaison régionale, voire territoriale, de ces services attendus, définis sous l’autorité de l’ARS en concertation avec les différentes parties prenantes du système. »

Dans un tel schéma, « l’ARS serait en charge d’incarner cette demande et de vérifier les conditions de sa satisfaction. Incarner cette démarche peut se traduire par des formes diverses de contractualisation ou des appels d’offres. Il ne lui appartiendrait plus d’intervenir dans l’organisation même de cette offre, sauf en cas de défaillance des acteurs ».

De nouvelles modalités de financement, selon le HCAAM

Bien évidemment, une telle transformation doit s’accompagner de nouvelles modalités de financement, indique le HCAAM, qui précise que des travaux sont en cours à ce sujet. Trois options sont actuellement sur la table : la rationalisation du système actuel (AMO, AMC obligatoire et surcomplémentaire facultative), l’extension de l’AMO au niveau actuellement couvert par les complémentaires, ou un système distinguant progressivement la responsabilité de l’AMO et de L’AMC « sur des périmètres et selon des logiques de solidarité distinctes ». 

Sans employer explicitement le terme d’ORDAM, le HCAAM se déclare cependant favorable à une augmentation des marges de manœuvre régionales pour l’exécution de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM).

Enfin, le HCAAM prône une révision du cadre de la tarification, assurée par une « Agence des nomenclatures » compétente pour les actes réalisés en ville et à l’hôpital, selon une méthode distinguant « le travail technique de définition des actes et de hiérarchisation des actes entre eux (incluant l’estimation du coût de la pratique), d’une part, et la tarification qui ne devrait consister qu’à fixer la valeur du point relatif fixant la hiérarchie des actes, d’autre part ». Parallèlement, le HCAAM préconise de « stabiliser les modalités de tarification des acteurs de soins primaires avec 3 étages, organisés de manière pérenne et ne dépendant pas des aléas des négociations conventionnelles » : financement de la structure et des charges fixes pérenne, rémunération des services rendus (développement des forfaits), rémunération à la qualité en fonction d’indicateurs de résultats.