Réorganisation de l’activité non Covid : une équation complexe

(APMnews) – La reprise de l’activité non Covid en sortie de confinement est un casse-tête pour l’organisation des hôpitaux, ont expliqué dans des entretiens avec APMnews le Dr Thierry Godeau et le Pr François-René Pruvot, présidents respectivement des conférences de présidents de commission médicale d’établissement (CME) de centres hospitaliers et de CHU.

La priorité actuelle des hôpitaux est leur « réorganisation dans le cadre du déconfinement et de la reprise des activités non Covid », a souligné Thierry Godeau, qui est aussi président de la CME du groupe hospitalier (GH) La Rochelle-Ré-Aunis.

La fréquentation des services des urgences augmente, « avec un nombre d’hospitalisations par les urgences quasiment revenu à l’activité habituelle » et souvent « des patients plus lourds ».

« Beaucoup d’établissements sont à nouveau en difficulté sur les lits, en raison de la reprise de l’activité non Covid », a-t-il exposé, évoquant les retards de soins dus au déconfinement, les « décompensations des maladies chroniques » et les patients pour lesquels l’acte chirurgical ne peut plus être repoussé.

En fonction de l’évolution de l’épidémie, « les prochaines semaines vont être déterminantes » sur le plan du capacitaire, a-t-il considéré, rappelant que les établissements maintiennent des secteurs de réanimation « réactivables en 24 ou 48 heures ».

Ils doivent parallèlement « faire conjuguer les filières Covid et non Covid », en tenant compte des tensions sur les personnels, dont il faut par ailleurs organiser le repos, alors que les renforts commencent à quitter les services. A cela s’ajoute la gestion des chambres individuelles et des chambres doubles, avec l’élaboration de protocoles spécifiques.

Il faudrait « dans la mesure du possible mettre un maximum de patients en chambre individuelle », en tout cas ceux pouvant être suspectés de Covid et ceux « à risque de forme grave », ces derniers représentant  » par définition quasiment tous les patients hospitalisés» du fait de leurs comorbidités, a précisé Thierry Godeau.

Comme cette solution n’est pas partout possible, puisque beaucoup d’établissements ont encore une majorité de chambres doubles, « il faut jongler avec les tests et les mesures de précaution ». Désormais, « c’est une donnée organisationnelle qui concerne tous les secteurs d’hospitalisation et tous les établissements, publics comme privés ».

Outre les patients symptomatiques, d’autres catégories à risque nécessitent d’être dépistées, notamment avant une chirurgie lourde et ceux à risque de forme grave de Covid. En cas de test négatif, il faut aussi rester vigilant sur l’apparition de signes de la maladie au cours de l’hospitalisation.

L’enjeu est donc « d’avoir une capacité importante à réaliser des tests, ce qui n’est pas le cas dans tous les établissements hospitaliers, et d’avoir des résultats rapides », a relevé Thierry Godeau. Mais en dehors du cas des patients hospitalisés, la stratégie de dépistage déployée avec le déconfinement doit être « le rôle de la médecine de ville », estime-t-il. « C’est le médecin généraliste qui connaît le patient, le foyer. »

Les tensions sur les médicaments constituent une autre contrainte dans la reprise de l’activité non Covid.

« Nous n’avons encore aucune visibilité sur les médicaments et souhaitons une transparence sur la manière dont ils seront répartis entre les établissements et sur quels critères », a rapporté Thierry Godeau, en référence au nouveau système d’approvisionnement des établissements de santé pour 5 molécules liées au traitement du Covid. « On ne peut plus se contenter du critère de la réanimation, il y a aussi la reprise d’activité », juge-t-il.

Reprise d’entre 40 % et 80 % de l’activité

La priorité, « pendant une phase qui va durer probablement quatre à six semaines, est non pas le retour à la normale, mais une reprise d’activité en fonction du besoin des malades », a également expliqué le Pr François- René Pruvot, président de la CME du CHU de Lille.

Dans un document sur les « principes relatifs à l’adaptation de l’organisation de l’offre de soins interventionnelle hospitalière », la conférence des présidents de CME de CHU prône ainsi le principe de « droit d’inventaire », tel que formulé par François-René Pruvot dans son établissement.

Il s’agit de « ne pas attendre que les malades viennent, en urgence ou en consultation, mais de les reconvoquer ». La préconisation ministérielle est de prendre en charge les urgences, les cancers et les patients dont le pronostic serait altéré par un report, ce dernier critère pouvant être « traduit de manière différente », notamment en fonction du contexte territorial de l’épidémie, a-t-il rappelé.

Dans un document sur les « lignes directrices relatives à l’organisation générale de l’offre de soins après déconfinement » destiné aux agences régionales de santé (ARS), le ministère précise que la réévaluation de l’offre « doit se faire au regard de l’évolution de l’épidémie de Covid-19, des capacités de prise en charge du système de santé et dans le souci d’éviter des pertes de chance pour les patients », note-t-on.

Les établissements sont en mesure de « reprendre entre 40 % et 80 % de leur activité », a estimé François-René Pruvot. Cette reprise est contrainte par « les approvisionnements en équipements de protection individuelle (EPI), en sédatifs et les difficultés en ressources humaines », a-t-il également souligné.

Sur l’ajustement des lits de réanimation, « il y a deux manières de procéder », a-t-il expliqué. L’établissement peut « maintenir le capacitaire à hauteur du niveau épidémique actuel, en restant capable de réarmer des lits d’un jour à l’autre, ou bien dimensionner en excès, avec des unités Covid qui ne sont pas totalement remplies et qui à tout moment peuvent l’être ».

Mais l’enjeu est aussi de prévoir une organisation dans la durée, en cas de maintien à un bas niveau de l’épidémie.  « Sur le long cours, nous pensons que si nous n’avons pas de deuxième vague épidémique, on pourra placer les malades Covid dans des unités où il y a aussi des malades non Covid, pour ne pas maintenir des astreintes de réanimateurs ou des unités sous-utilisées », a expliqué François-René Pruvot. En réanimation, cette pratique est possible grâce au haut niveau de protection et de gestion des risques, a-t-il argué.

La direction générale de la santé (DGS) a dénombré mercredi 2.428 malades hospitalisés en réanimation pour Covid-19, rappelle-t-on.

Les CHU se sont mis à élaborer leurs propres outils de modélisation des besoins, pour adapter les données à l’échelle du département ou du territoire, a relevé François-René Pruvot. C’est par exemple le cas au CHU de Nancy et ce le sera bientôt au CHU de Lille.

Les plans blancs, qui relèvent de la décision de l’hôpital, sont toujours en vigueur, a-t-il pointé. Les lever « dépendra du niveau épidémique et de la manière dont on pourra satisfaire la prise en charge des malades non Covid ».

Dans la période post-confinement, les CHU ont également « une position centrale dans la stratégie de dépistage », a-t-il fait valoir. Ils disposent d’une grande « capacité à tester », notamment grâce aux automates à haut débit.

Le dispositif de tracing, qui passe en priorité par les médecins généralistes, ne peut pas non plus se passer des hôpitaux publics, « notamment quand les patients n’ont pas de médecin généraliste », a-t-il considéré.

La crise a finalement mis en évidence « la place du CHU dans son territoire. Assez fréquemment, il a aidé à piloter le territoire ou la région, côte à côte avec l’ARS », a pointé François-René Pruvot, mettant ce constat en perspective de « la mission “CHU de demain” » « et de tous les travaux de réorganisation territoriale de 2019 ».

« On espère reprendre nos discussions avec le ministère », progressivement pour entrer dans le vif du sujet « en septembre », a-t-il projeté. « C’est indispensable, car on ne peut pas laisser trop longtemps les hôpitaux dans la situation de pré-restructuration dans laquelle ils étaient en janvier, même si la crise va permettre de tirer des leçons ».

La question du calendrier de ces discussions pourrait être prochainement abordée lors d’un échange entre les conférences de CHU et la direction générale de l’offre de soins (DGOS), selon François-René Pruvot.

« Il va être urgent de régler certains problèmes sur les moyens de l’hôpital », défend aussi Thierry Godeau. « Et ce n’est pas un plan hôpital qu’il faut, c’est un “plan système de santé”. »

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