Savoir analyser la littérature médicale [1]

Mise en bouche

Questions 

Pour commencer, une phrase et une figure, régulièrement utilisées en méthodologie sont soumises à votre sagacité. Que pensez-vous de l’assertion suivante « Moins d’une publication médicale sur 1 000 est d’intérêt » et de la figure reproduisant la pyramide des preuves, c’est-à-dire, de la base vers le sommet, les études dont la méthode est censée avoir progressivement la plus grande valeur probante pour évaluer une hypothèse scientifique  ?

Réponses

La phrase « seul un article médical sur 1 000 est utile » est souvent contestée. D’une part, par des médecins qui pensent qu’une grande partie des articles qu’ils lisent sont utiles et, d’autre part, par des méthodologistes allant jusqu’à dire que c’est probablement moins d’un article sur mille qui est digne d’intérêt et posant une question : quelle a été la méthode de calcul pour aboutir à cette affirmation ? 

La figure ci-dessous comporte une erreur aux 3e et 4e lignes en partant du haut de la pyramide : des recommandations et un résumé des preuves ne peuvent pas, par leur méthode, être inscrits dans une pyramide de preuves. Ces deux types d’articles ne sont que des revues ou des interprétations des données validées de la science, ils ne sont en aucune façon un modèle expérimental à plus ou moins forte valeur probante. Ils indiquent ce qu’est le niveau de preuve d’une pratique tel qu’il peut être envisagé par les études disponibles, mais ils restent de valeur subjective.

La pyramide des preuves

Interprétations

Cette assertion et cette figure ont un point commun : elles font toutes deux reposer l’analyse de la littérature sur un même modèle, celui de la valeur probante du modèle expérimental permettant d’évaluer une hypothèse. Ce que l’on pourrait, par erreur, résumer par l’expression « médecine fondée sur les preuves » ou « evidence based medicine » dont l’acronyme est EBM. Si l’expression EBM est ici utilisée par erreur, c’est parce qu’elle comprend trois dimensions, celle dont on parle, c’est-à-dire la recherche de données pertinentes pour une prise en charge médicale, mais aussi deux autres, l’expérience du médecin et les préférences du patient.

En matière de valeur probante, il est pertinent de juger que moins d’un article publié sur 1 000 est pertinent. Peu importe que ce chiffre soit exact ou non, cette expression a pour objectif de rappeler qu’une grande partie de la littérature médicale n’apporte pas un niveau de preuve suffisant pour juger de la valeur d’une stratégie diagnostique ou thérapeutique. Seuls les essais thérapeutiques contrôlés et randomisés (ETC), dont la méthode sera exposée dans les articles suivants, évaluant une question précise avec une puissance suffisante sont reconnus comme ayant une forte valeur probante. Le degré « suprême » étant celui de la métaanalyse permettant d’augmenter la précision de la mesure par sa puissance augmentée.

Ainsi, par exemple, des publications se rapportant à des analyses de sous-groupes ou de critères secondaires des ETC ne sont pas jugées comme d’une forte valeur probante, mais uniquement indicative. Or, après la publication d’un ETC de référence, il n’est pas rare de voir paraître une quarantaine au moins d’articles évaluant des sous-groupes et critères secondaires, de même que seront publiés des commentaires, revues et éditoriaux de cet ETC. Ainsi, un seul article pertinent en matière de valeur probante peut générer des dizaines d’articles moins pertinents, tout en étant publiés dans des revues à comité de lecture et indexés dans les bases telles PubMed.

Enfin, si le médecin peut juger fausse l’assertion selon laquelle moins d’un article sur 1 000 est pertinent, c’est que ses choix de lecture vont vers des mises au point pédagogiques pour sa formation et non pas vers les ETC dont il juge que l’analyse revient à des experts. Ainsi, pour évaluer la pertinence des articles qu’il lit, il va utiliser une autre échelle de valeurs que celle de l’EBM, mais plus encore, il va sélectionner les articles qu’il va lire, faisant qu’il ne connaîtra pas l’ampleur de toute la littérature médicale qu’il ne cherche pas à aborder. Autre modèle, autre manière de trier…

François Diévart. Elsan clinique Villette, Dunkerque

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