Savoir analyser la littérature médicale [6]

Dans cette rubrique, lors des numéros précédents de la revue Le Cardiologue, il a été montré que, alors qu’ils fournissent des niveaux de preuve, des textes de recommandations, les textes de consensus et les prises de positions ne constituent pas des articles médicaux de haut niveau de preuve. Dans cet article sera donc abordé plus précisément la notion de niveau de preuve.

Par François Diévart. Elsan clinique Villette, Dunkerque

6e PARTIE : LA QUESTION FONDAMENTALE

 

La question de base

 

Quelle est la question fondamentale posée en médecine lorsque l’on aborde le problème des essais thérapeutiques contrôlés (ETC) ? Ou, en d’autres termes, pourquoi fait-on des ETC ?

Lorsqu’on pose cette question à des étudiants en cursus de méthodologie, de nombreuses réponses sont fournies (« pour comparer », « pour évaluer »…), mais la plus simple et la plus fondamentale l’est rarement.

En effet, la question que l’on cherche fondamentalement à résoudre est : « Comment sait-on qu’un traitement est efficace ? », ce qui revient à dire comment démontrer qu’un traitement est efficace ? Et l’ETC n’est que la réponse la mieux adaptée à cette question. Alors comment savoir si un traitement est efficace ?

Le raisonnement théorique

 

Le raisonnement théorique est nécessaire pour envisager l’efficacité potentielle d’un traitement dans une maladie donnée car il collige des éléments qui, mis en rapport logique les uns avec les autres doivent permettre d’envisager qu’un traitement est efficace.

Il s’agit par exemple d’établir une corrélation épidémiologique entre un paramètre et la survenue d’une maladie : si une telle corrélation existe – théoriquement donc –, faire varier ce paramètre devrait faire varier l’incidence ou le cours évolutif de la maladie. Il peut aussi s’agir par exemple, de trouver en recherche expérimentale, une voie métabolique impliquée dans le cours évolutif de la maladie ce qui incitera à élaborer un traitement agissant sur cette voie métabolique, etc.

Mais, hélas, ce mode de raisonnement ne garantit pas que le traitement sera efficace et de multiples exemples le démontrent.

Par exemple, il y a une corrélation entre les taux plasmatiques de vitamine E et le pronostic cardiovasculaire (CV), mais la supplémentation en vitamine E ne modifie pas le pronostic CV, voire à dose élevée, augmente le risque de décès. Pourtant, outre la corrélation épidémiologique, le bienfondé de l’utilisation thérapeutique de la vitamine E reposait aussi sur le concept et la démonstration qu’elle exerce un effet anti-oxydant.

Par exemple, il y a une corrélation entre l’atteinte de la fonction pompe myocardique telle que reflétée par la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et le pronostic dans l’insuffisance cardiaque. Mais les inotropes positifs développés dans les décennies 1970 à 1990, s’ils permettent d’améliorer la FEVG, augmentent aussi la mortalité de cette maladie. Alors qu’inversement, un traitement inotrope négatif, les bêtabloquants, diminuent la mortalité dans cette maladie.

Par exemple, agir sur la voie des PPAR-alpha et gamma permet de diminuer la glycémie, d’augmenter le HDL cholestérol, de diminuer la triglycéridémie et l’apoB, de préserver la fonction des cellules bêta-pancréatiques, etc, tout cela en faisait un excellent traitement potentiel du diabète. Mais lorsqu’un traitement agissant sur cette voie a été développé, le muraglitazar, les ETC ont montré qu’il augmente significativement le risque d’événements CV majeurs. Inversement, lorsqu’un traitement dont l’objectif était d’augmenter l’excrétion urinaire du glucose afin de baisser la glycémie est apparu, il a semblé à certains que ce mécanisme d’action était trop simple pour conduire à l’arrivée d’une grande classe de médicaments dans le diabète. Et ce n’est que parce que des ETC ont été conduits contre placebo que l’on a pu découvrir que cette classe, les inhibiteurs de la SGLT2 ou gliflozines, est un traitement essentiel pour améliorer le pronostic des patients diabétiques de type 2, des patients insuffisants cardiaques et de ceux ayant une maladie rénale chronique. Et tout cela, alors que l’on ne sait toujours pas par quel(s) mécanisme(s) ces traitements exercent leur effet bénéfique.

L’évaluation clinique

 

Donc, si le raisonnement théorique a des failles, le plus simple serait d’administrer un traitement à un patient et d’enregistrer ce qu’il advient. En quelque sorte, prenons par exemple une personne qui a des céphalées, donnons-lui le traitement Y et attendons de voir si sa céphalée disparait. C’est pour certains la base de l’expérience du médecin et celle du patient qui dit alors « je connais mon corps et je sais ce qui marche chez moi ». Si la céphalée passe en 5 minutes, que conclure ?

Inversement, en plein début d’épidémie grippale, administrons un vaccin antigrippe à une personne de 70 ans et attendons de voir ce qui se passe. Si cette personne consulte 8, voire 21 jours après avec de la fièvre et un écoulement nasal, ou si dans ce même délai, elle fait un AVC, que conclure ? Dans le numéro suivant, nous envisagerons les réponses à apporter à ces deux questions et en quoi l’ETC apporte la réponse la plus raisonnable.

 

 
 

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