Tarification des actes encadrant les procédures de rythmologie interventionnelle

345 – ECG préinterventionnel _ ECG pratiqué par un autre cardiologue

■ le concept d’acte global concerne uniquement le médecin qui a réalisé l’acte technique ;

■ la tarification de l’ECG est donc possible pour un cardiologue autre que l’interventionnel.

C’est une situation fréquente quand un cardiologue non interventionnel fait hospitaliser un de ses patients pour une technique particulière qu’il ne pratique pas, mais qu’il en assure le suivi pendant l’hospitalisation.

ECG pratiqué par le cardiologue interventionnel

L’ECG d’entrée doit-il être considéré comme un « acte habituel en lien direct avec l’intervention » ?

Il est systématique, et c’est donc un acte habituel. Il est difficile d’affirmer qu’il ne soit pas en lien direct avec l’intervention. La tarification d’un ECG préinterventionnel réalisé par le cardiologue interventionnel lui-même peut donc être contestée.

Cas particulier : le malade, pendant la période préinterventionnelle, présente une situation clinique imprévue (par exemple une douleur thoracique nécessitant un ECG). L’ECG n’est plus alors « en lien direct avec l’intervention » et peut, à notre sens, être tarifé par le cardiologue interventionnel.

ETO avant choc électrique externe

L’examen est réalisé afin de s’assurer de l’absence de thrombus dans l’OG, qui contre-indiquerait le choc. Il s’agit donc d’un acte « en lien direct avec l’intervention ».

Par contre, il ne s’agit pas d’un « acte habituel ». En effet, la plupart des chocs programmés se font sans ETO, après anticoagulation d’au moins trois semaines. L’ETO n’est nécessaire que dans certains cas particuliers nécessitant un choc dans des délais brefs (cf. recommandation ESC 2010 chap. 4.1.7).

L’article 1-6 des DG de la CCAM dispose que ces deux conditions (acte habituel et en lien direct avec l’intervention) doivent être réunies pour qu’un acte technique préalable soit inclus dans l’acte global. Il n’y a ici qu’une seule de ces conditions. A notre sens, dans les situations particulières nécessitant une ETO avant choc, celle-ci peut être tarifée par le cardiologue qui réalisera le choc.

L’ETO de guidage au cours d’une procédure interventionnelle peut-elle être facturée ? _ Le texte de référence est le chapitre III-3 des D.G. de la CCAM qui définit les règles d’association d’actes.

Il est précisé en effet au § B2d: «L’acte de guidage échographique ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique.»

Or, le libellé des actes de rythmologie interventionnelle ne précise pas la nécessité d’un tel guidage.

Toutefois, ces règles d’association et les restrictions éventuelles qui en découlent s’appliquent par médecin.

Il est bien noté en effet au début du chapitre B de l’article III-3 des DG de la CCAM : « Pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. » Le texte précise bien le médecin, et non pas les médecins. Lorsqu’une ETO de guidage accompagne un acte interventionnel, il y a obligatoirement deux cardiologues qui travaillent ensemble, l’échographiste et le rythmologue. Chacun code et tarifi e son acte en fonction des textes, mais il n’y a aucune disposition prévoyant que les restrictions éventuelles qui s’appliqueraient à l’un devraient s’appliquer à l’autre.

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Manoeuvre de déclenchement d’une FV ou d’une TV après pose d’un défibrillateur _ Est-elle incluse dans l’acte global au titre de l’article 1-6 des DG de la CCAM?

D’après les rythmologues consultés, cette manoeuvre n’est plus systématique. Il ne s’agit donc pas d’un acte habituel.

Elle tend à se limiter aux préventions secondaires (mort subite ressuscitée, TV soutenue). C’est donc un acte qui est en lien direct avec l’état du patient et la pathologie qu’il présente, et non pas avec l’intervention elle-même.

Les restrictions de tarification de l’article 1-6, à notre sens, ne s’appliquent pas.

Notre interprétation est que le cumul des deux actes est possible par le cardiologue interventionnel.

Si ces actes sont pratiqués « dans le même temps », les règles d’association s’appliquent, l’acte dont la tarifi cation est la plus faible étant tarifé à 50 %.

Echo-doppler systématique après rythmologie interventionnelle _ Pour des raisons de surspécialisation en cardiologie, il peu fréquent que l’ETT de contrôle soit pratiqué par le rythmologue interventionnel. L’échographiste n’est pas le médecin qui a réalisé l’acte principal. Il n’est donc pas concerné par l’acte global, et peut tarifer son acte.

La question se poserait si l’ETT était pratiquée par le cardiologue interventionnel lui-même.

Réglage d’un PM, pratiqué de façon systématique, dans les jours suivant l’implantation _ C’est l’application de l’art. 1-6 des DG de la CCAM.

Acte pratiqué par un autre cardiologue que l’implanteur _ Celui-ci n’est pas concerné par le concept d’acte global qui s’applique au médecin qui a réalisé l’acte principal, à savoir l’implantation. La facturation est donc possible.

Réglage pratiqué par l’implanteur _ On peut raisonnablement estimer qu’il s’agit d’un « suivi hors complications » et concernant « les conséquences directes liées à l’implantation ». La tarifi cation du réglage par l’implanteur lui-même pourrait donc être contestée.

ECG postinterventionnel _ Mêmes règles que pour l’ECG préinterventionnel.

Remarque importante _ Ces réflexions sont notre interprétation de la réglementation, et en particulier des DG de la CCAM. Elles s’appuient sur l’analyse des textes, et l’expérience du Syndicat des Cardiologues. Nous ne disposons néanmoins d’aucune jurisprudence sur les différents points évoqués.

Des caisses pourraient très bien avoir une interprétation différente.

En cas de conflit sur l’interprétation de la nomenclature, l’argumentation de la caisse n’a pas de supériorité par rapport à celle du médecin, et les deux adversaires ont a priori le même poids devant le juge, comme nous avons pu le vérifier lors des très nombreux litiges où les différentes juridictions ont donné raison aux cardiologues.

Dans le cas particulier sur lequel nous avions dû intervenir, le DIM avait à notre avis outrepassé son rôle, car il n’a pas à censurer les cotations, tout médecin étant responsable lui-même de ses actes et de leur tarification.

Le responsable du DIM avait prévu de demander l’arbitrage de la CPAM, ce qui ne nous paraît pas opportun. ■

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