Témoignages : la cardiologie en quatre dimensions

350 – Ils ont tous les quatre choisi la cardiologie comme spécialité, mais le premier est clinicien et exerce seul dans un cabinet de ville, le second pratique la cardiologie interventionnelle dans le secteur privé. Le troisième a choisi l’hôpital public pour pouvoir, notamment, enseigner, et le quatrième a opté dès son internat pour la recherche cardiovasculaire nécessaire à la compréhension des pathologies et le développement de l’innovation. Ils parlent de leur parcours et témoignent du sentiment qu’ils ont d’être reliés les uns aux autres par-delà la diversité de leurs pratiques.

Dr Gérard Granger – cardiologue de ville

« Je ne regrette pas mon parcours, mais c’est du passé »

Installé à Issoudun (Indre), le Dr Gérard Granger y exerce la cardiologie de ville en solo depuis 1979. Un choix qu’il ne regrette aucunement, mais qu’il ne réitèrerait pas s’il devait s’installer aujourd’hui.

 

Pouvez-vous nous décrire votre activité ?

Gérard Granger : J’exerce seul dans un cabinet de ville, à Issoudun, où je suis le seul cardiologue et, trois heures par jour, j’exerce à l’hôpital, où je suis aussi le seul cardiologue. Mon activité hospitalière représente à peu près un tiers de mon temps de travail. Au début de mon activité hospitalière, je m’occupais de tous les malades de cardiologie ; aujourd’hui, je n’ai plus de secteur personnel à l’hôpital où je fonctionne comme un consultant, c’est-à-dire que je réponds à la demande de tous les services qui me sollicitent pour un avis cardiologique. Mais j’ai obtenu qu’un cardiologue de l’hôpital de Châteauroux vienne à l’hôpital d’Issoudun une demi-journée par semaine pour des consultations externes.

Avec le recul, êtes-vous satisfait de ce mode d’exercice ?

G. G. : Je ne regrette pas du tout mon parcours. Ici, ce n’est pas la vie trépidante d’une grande ville. Issoudun est un gros village où tout le monde se connaît ; je vais à l’hôpital en 5 minutes et je ne sais pas ce que c’est qu’un embouteillage ! C’est le choix d’un mode de vie. J’ai voulu que mon cabinet jouxte ma maison pour pouvoir avoir une vie de famille, et mon épouse est ma secrétaire. Mais cela, c’est du passé. Aujourd’hui, bien sûr, je ne viendrais pas m’installer tout seul ici dans une ville de 15 000 habitants et qui en draine 20 000. Je m’installerais dans une grande ville avec des associés. Mais j’ai vu une variété de cas et de situations extraordinaires, dont s’était étonné un chef de clinique aujourd’hui chef de service à l’hôpital. J’ai fait de la « belle » médecine, je me suis « régalé » de ce point de vue.
La vie a changé, la cardiologie a évolué, et je comprends tout à fait que les jeunes confrères n’aient pas envie de se retrouver tout seuls dans leur coin. Je travaille de 8h30 à 21h30 voire 22h00. Exerçant seul, on n’a pas le droit d’être fatigué, malade, ailleurs ! Mais j’ai 63 ans, et je ne suis pas sûr du tout de trouver un successeur quand je partirai d’ici trois ans. La population devra aller consulter à Châteauroux ou à Bourges. Le cabinet de trois cardiologues de Châteauroux cherche un autre associé depuis quatre ans, et ne l’a toujours pas trouvé… 

Aviez-vous envisagé l’évolution de la cardiologie quand vous vous êtes installé ?

G. G. : Oui, j’avais un peu l’idée de l’évolution du métier. L’échographie cardiaque en était à ses débuts, et des techniques émergeaient qui ont profondément transformé l’exercice. J’ai d’ailleurs beaucoup fait pour me maintenir au top. En trente ans, j’ai renouvelé toutes mes connaissances, et je continue à participer à des formations, à des congrès. Il faut être de plus en plus performant. 

Quels liens avez-vous avec vos confrères cardiologues, libéraux ou hospitaliers ?

G. G. : Dans l’ensemble, mes relations avec mes confrères se sont toujours bien passées, et j’ai toujours trouvé à discuter avec eux. Je n’ai pas trop senti mon isolement. Aujourd’hui, certains de mes collègues sont en coordination plus formelle avec des généralistes du sud du département, en recourant notamment à la vidéotransmission sur des cas particuliers, et il est certain que nous allons évoluer vers cela.

 

Dr Olivier Fichaux – cardiologue interventionnel dans le secteur privé

« Il faut en finir avec les antagonismes d’hier »

 

Cardiologue interventionnel à la clinique de La Reine Blanche, à Orléans, le Dr Olivier Fichaux y a trouvé la liberté de s’exprimer professionnellement. Mais il n’entend pas pour autant alimenter le conflit public/privé, un « combat d’arrière-garde », selon lui.

 

Comment avez-vous été amené à pratiquer la cardiologie interventionnelle, et à le faire dans le cadre de l’hospitalisation privée ?

Olivier Fichaux : Le choix de la cardiologie interventionnelle est le fruit du hasard. J’ai choisi la spécialité de cardiologie, et ensuite, ce sont des opportunités qui ont fait que je me suis dirigé vers cette pratique. J’avais tous les diplômes qui me permettait d’exercer comme praticien hospitalier, mais il se trouve que parallèlement, j’ai été contacté pour travailler dans le privé. Et en fait, c’est la gestion hospitalière, devenue du grand « n’importe quoi » après l’entrée en vigueur des 35 heures qui m’a fait opter pour le secteur privé. A plus long terme, l’hôpital ne me permettait pas d’arriver à m’exprimer ; dans le privé, je peux prendre des initiatives – faire des vidéos pédagogiques pour mes patients, par exemple- sans être entravé par la bureaucratie, je peux mieux affirmer ma personnalité. A l’hôpital, on est dépendant de la hiérarchie dans laquelle il n’est pas facile de trouver une place.

Quels sont vos rapports avec vos autres confrères cardiologues ?

O. F. : L’organisation est harmonieuse avec les cardiologues de ville. Nous ne consultons pas à la clinique et nous ne voyons que les patients qu’ils nous adressent. Avec l’hôpital, les relations sont moins faciles. Par exemple, nous avons créé le CRAC (Club Régional des Angioplasticiens du Centre) où nous échangeons sur des cas cliniques entre confrères du privé et du public, et nous déplorons que nos confrères d’un des hôpitaux de la région aient du mal à y participer. Mais il s’agit de combats d’arrière-garde qui n’appartiennent pas à ma génération. Au sein du CRAC, mes confrères, qu’ils soient du public ou du privé, n’ont pas la mentalité à se dénigrer les uns les autres, et c’est une très bonne chose. Nous devrions travailler ensemble et nous respecter. Et ce n’est pas toujours le cas, malheureusement. Mais encore une fois, je crois que ce sont des antagonismes d’hier qui disparaissent dans les jeunes générations. 

L’argument financier a-t-il compté dans votre choix du privé ?

O. F. : Certes, l’aspect financier est entré aussi en ligne de compte. Le salaire est plus important dans le privé que dans le public, à ceci près que dans le privé, l’achat de parts dans une société représente une prise de risque et qu’il y a toujours des craintes inhérentes à l’activité. Cela étant dit, à la clinique de La Reine Blanche, nous sommes neuf cardiologues, nous exerçons tous en secteur 1 et nous fonctionnons en SCP, c’est-à-dire que nous nous mettons les recettes en commun, que nous touchons un salaire identique en fin de mois et que nous nous répartissons les dividendes en fin de mois, s’il y en a. La cardiologie invasive, qui génère le plus d’argent, ne profite donc pas à ceux qui la pratiquent, mais à tous. L’attrait financier du privé ne rentre donc pas en ligne de compte. A titre indicatif, je gagne presque 2,5 fois moins que ce que je produis. Mais ce système est optimal pour ce qui est de la prise en charge du malade : ce ne peut jamais être l’intérêt financier qui prévaut dans les décisions. 

Vous êtes donc pleinement satisfait de votre exercice ?

O. F. : Je n’ai aucun regret. J’ai la chance de faire le métier que je fais. Il a des contraintes énormes, il est assez stressant et parfois même angoissant, mais c’est un métier valorisant. J’ai fait ce que je voulais faire, mes choix n’ont pas été des choix par défaut, mais toujours des choix positifs. Le seul point noir pour moi réside dans ce conflit entre le public et le privé, qui résulte d’ailleurs surtout, je crois, de l’ignorance des uns pour ce que font les autres. Il faut que les gens arrêtent de ne penser qu’en fonction de leur pré carré. n

 

 

Pr Daniel Herpin – Enseignement et soins en hôpital public

« On ne peut pas perdre ses idéaux au contact de jeunes internes »

 

PU-PH au CHU de Poitiers, le Pr Daniel Herpin a assuré les trois valences de la fonction. Ces dernières années, l’enseignement occupe une place prépondérante dans son activité. 

 

Comment s’est fait votre cheminement vers cette fonction de PU-PH que vous assumez au sein du CHU de Poitiers ?

Daniel Herpin : Travailler dans un CHU était pour moi l’occasion privilégiée de travailler en équipe et la possibilité d’aller très naturellement vers la recherche et l’enseignement. Ces objectifs me semblaient difficiles à atteindre en dehors de l’hôpital public. J’ai eu la chance de pouvoir m’engager dans cette voie et d’avoir les réponses à mes attentes. Etre PU-PH, c’est assumer trois valences – soins, recherche et enseignement – auxquelles il convient d’en ajouter une quatrième, et qui a pris de plus en plus d’importance ces dernières années, la valence « administrative », c’est-à-dire la participation à divers comités et commissions, dans lesquels il importe de faire entendre notre point de vue. Toutes ces activités ont leur intérêt et l’on attend des médecins qu’ils s’impliquent dans toutes.

Or, nous travaillons beaucoup, mais il est difficile de tout faire dans tous les domaines, et les PU-PH privilégient en général une ou deux de ces valences. Personnellement, lorsque j’étais PH, j’étais très impliqué dans le soin, je faisais beaucoup de recherche clinique, et un peu d’enseignement au lit du patient. J’ai fait ensuite davantage de recherche et d’enseignement. 
Et depuis dix ans, je suis surtout très investi dans l’enseignement. Je m’occupe notamment du DES de cardiologie au niveau national. L’investissement dans l’une ou l’autre activité est affaire de conjoncture et de goût personnel. Ce qui est certain c’est que  la fonction de PU-PH offre une riche diversité modulable. Cela restera-t-il ainsi ? Ce n’est pas sûr.

Comment voyez-vous l’évolution de cette fonction ?

D. H. : On ne peut échapper à l’évolution de la société vers la performance. L’avenir des CHU – et leur présent, d’ailleurs – est d’aller vers l’excellence. Cela implique que cette modulation des différentes valences soit dirigée et efficiente. Dans le domaine de la recherche, par exemple, cela signifie que le profil des enseignants-chercheurs-médecins se rapproche de celui des enseignants-chercheurs, et que certains d’entre nous fassent de la recherche à temps plein, en constituant des équipes pour ce faire. Cependant, dans un hôpital, la priorité est de répondre à la demande de soins, d’assurer la PDS, de répondre à l’urgence. L’équilibre entre soins, enseignement et recherche est donc à organiser au sein de grandes équipes.

En tant que PU-PH, quels sont vos rapports avec vos confrères cardiologues libéraux ? L’hyperspécialisation qui se développe en cardiologie n’est-elle pas un frein à la coordination entre les différents praticiens ?

D. H. : A Poitiers, peut-être parce que le CHU n’est pas très important, les liens avec le privé sont bons et les échanges se passent bien. Nous avons tous nos correspondants en ville, des cardiologues comme des médecins généralistes. Avec l’hyperspécialisation, il est vrai que le risque de segmentation existe, mais il n’est pas inévitable, et les échanges doivent être maintenus. D’ailleurs, les interconnexions existent, et, par exemple, le rythmologue intervient pour resynchroniser un ventricule après le diagnostic posé par l’échocardiographiste. En outre, je crois beaucoup aux vertus de la formation partagée au sein des EPU pour maintenir ces échanges entre tous les cardiologues.

Vous êtes donc optimiste quant à l’avenir ?

D. H. : Oui, tant qu’il y aura dans les hôpitaux et ailleurs des personnes qui auront envie de donner le meilleur d’eux-mêmes et d’échanger. Je crois plus aux hommes qu’aux institutions ! J’ai la chance de par ma fonction d’être chaque année au contact d’étudiants et d’internes au début de leur carrière, et si par hasard mes idéaux devaient s’effriter, je serais très vite remotivé ! On n’a pas le droit de baisser les bras face à des jeunes avides de réponses.

 

Pr Hervé Le Marec – Recherche et soins

« Croiser les savoirs est essentiel »

 

Professeur à l’université de Nantes et directeur de l’Institut du Thorax, unité mixte INSERM, le Pr Hervé Le Marec a opté dès son internat pour la recherche, qu’il ne conçoit pas déconnecté de la cardiologie clinique.

Comment avez-vous choisi de vous orienter vers la recherche ?

Hervé Le Marec : J’ai fait ce choix très tôt au cours de mon internat, à la fin des années 1970, alors même que l’organisation de la recherche n’était pas aussi claire qu’elle l’est aujourd’hui. Je considérais que les médecins devaient s’investir dans ce domaine, pour comprendre les pathologies et parce que sans recherche il ne peut y avoir de développement et d’innovation. J’ai donc passé un DEA au cours de mon internat et soutenu une thèse de science en fin d’internat. Puis je suis parti travailler aux Etats-Unis dans un laboratoire de recherche, car à Nantes, il n’y avait pas de recherche cardiovasculaire. Ensuite, dans les années 1990, avec Denis Escande, professeur à Orsay et cardiologue de formation, nous avons fusionné nos équipes pour créer l’Institut du Thorax, qui a démarré avec 15 personnes et qui en compte 150 aujourd’hui, ce qui signifie que nous avons quelques moyens ! C’est une belle structure, qui fonctionne bien, avec une belle production de connaissances. 

Comment maintient-on le lien avec les autres confrères cardiologues lorsqu’on est chercheur ?

H. L.-M. : J’ai eu un cursus normal de cardiologue et j’ai été chef d’un service de 110 lits jusqu’à un passé très récent où j’ai cédé la place à un jeune confrère. La recherche n’est pas un domaine isolé, au contraire, elle doit être très proche des préoccupations cliniques, et répondre correctement aux questions non résolues. L’Institut du Thorax réunit soins, enseignement et recherche. Le besoin de croiser les savoirs est essentiel, et il existe un continuum entre recherche clinique et recherche fondamentale. 
Par la recherche, nous apportons des connaissances et des nouvelles pratiques qui ont des applications dans la pratique quotidienne de tous les cardiologues. Certes, nous manions des concepts que les cardiologues de ville ne gèrent pas au quotidien, mais il leur est facile de s’apercevoir que leurs pratiques et leurs prescriptions aujourd’hui résultent de recherches menées dix ou quinze ans plus tôt. Malheureusement, je considère qu’aujourd’hui la recherche cardiovasculaire est le parent pauvre en France par rapport à d’autres pays. Elle reçoit peu de soutien institutionnel par rapport à d’autres domaines, et peine donc à faire émerger des sujets de recherche fondamentale. 

Un Plan cœur améliorerait-il cette situation selon vous ?

H. L.-M. : je suis favorable à un meilleur financement et une meilleure organisation de la recherche cardiovasculaire, mais je me méfie du tronçonnage par « plan ». Si c’est la seule solution, pourquoi pas, mais je ne suis pas sûr que la défense par catégorie et l’hypertrophie d’un secteur de recherche par rapport à d’autres soit une bonne chose. Il importe de structurer la recherche autour des grands organismes existants en se posant la question : « Où sont les grands enjeux de société ? ».
Nous sommes face au problème majeur d’une population qui vieillit avec des maladies chroniques qui engendrent des coûts de santé énormes à partir de 60-65 ans. Investir massivement dans des outils de prévention et de dépistage de ces maladies chroniques est un enjeu crucial pour notre société, et c’est ce que nous nous efforçons de faire. Mais très peu de moyens sont investis pour cela. Cela relève de décisions politiques. Or, les politiques veulent de l’immédiateté, et la recherche s’inscrit dans le long terme…