5 juin 2020

Valvulopathies insolites

Coordination : J.-F. Aviérinos

J.-F. Aviérinos – Marseille

L’appellation « polyvalvulopathies » ou celle de « maladie polyvalvulaire » désigne la combinaison  chez un même patient de plusieurs dysfonctionnements valvulaires fuyants ou sténosants touchant au moins deux valves cardiaques. Ce terme s’oppose à celui de « maladie valvulaire » qui désigne la combinaison d’un dysfonctionnement valvulaire fuyant et sténosant au niveau d’un même orifice valvulaire. 

 

Les deux premiers articles sont consacrés aux maladies polyvalvulaires, en remarquant que polyvalvulopathie et maladie valvulaire peuvent être associées chez un même patient, ce qui majore la complexité physiopathologique, diagnostique et thérapeutique de ces situations. 

La présence de plusieurs dysfonctionnements valvulaires chez un même patient, génère en effet une physiopathologie complexe soumise à de multiples paramètres. L’expression hémodynamique et donc fonctionnelle d’une polyvalvulopathie dépend avant tout de la nature et de la sévérité des atteintes valvulaires, mais aussi de leur caractère aigu ou chronique, de la combinaison de dysfonctionnements valvulaires primaires et/ou secondaires, de la réponse ventriculaire et atriale gauche variable d’un patient à l’autre et des conditions de charge. 

Les difficultés diagnostiques que posent les atteintes polyvalvulaires sont le reflet de cette complexité physiopathologique. L’échographie cardiaque reste l’examen clé mais certaines limites doivent être soulignées.

La première est d’ordre méthodologique et tient au fait que la plupart des critères qualitatifs et quantitatifs utilisés en routine n’ont été validés à ce jour qu’au sein de patients porteurs d’atteinte mono-valvulaire. Leur pertinence en cas de dysfonctionnement polyvalvulaire n’est pas validée. 

La seconde relève des interactions hémodynamiques induites par la coexistence de plusieurs valvulopathies. La règle générale est que tous les paramètres dépendants des conditions de charge, gradients transvalvulaires, volume régurgité et a fortiori temps de demi-pression, doivent être interprétés avec la plus grande prudence. Seront privilégiés les paramètres indépendants des conditions de charge, soit la surface valvulaire par équation de continuité ou par planimétrie pour le RM, la surface de l’orifice régurgitant par PISA pour les valvulopathies fuyantes et la vena contracta pour l’insuffisance aortique. Ces limites imposent plus encore qu’en cas d’atteinte monovalvulaire, une approche multiparamétrique et si possible multimodale. 

Enfin, le traitement des polyvalvulopathies n’est guidé par aucune recommandation formelle en raison de la faiblesse de la littérature et de l’interaction de nombreux paramètres qui conduit à une multitude de situations difficiles à anticiper et à codifier. Les indications de correction d’une atteinte polyvalvulaire dépendent en effet : 

• du pronostic spontané d’une double voire d’une triple valvulopathie et de l’impact d’une valvulopathie modérée respectée sur le pronostic d’une valvulopathie sévère corrigée, 

• du potentiel évolutif d’une valvulopathie non sévère respectée au moment de la correction d’une valvulopathie sévère,   

• des risques respectifs d’une réintervention en cas de non traitement d’une valvulopathie modérée associée à une valvulopathie sévère, et d’une chirurgie valvulaire combinée, 

• du pronostic post opératoire après double ou triple geste, c’est-à-dire de la morbi-mortalité associée à la présence de deux substituts valvulaires, 

• du type de procédure,

• de la possibilité de recourir à la combinaison de techniques percutanées ou d’une technique chirurgicale et d’une technique percutanée.

A propos de ces dernières, l’engouement croissant autour des procédures TAVI, justifié par la spectaculaire simplicité du geste et l’amélioration de ses résultats immédiats en terme notamment de réduction des fuites périprothétiques, doit être nuancé par la faiblesse actuelle des données concernant la durabilité des endovalves à moyen et à long terme. Le taux de détérioration structurelle des bioprothèses percutanées semble en effet comparable à celui des bioprothèses chirurgicales pendant les 5 premières années, mais parait supérieur au-delà de la septième  année post-implantation. S’il est donc légitime de proposer sereinement l’implantation d’une endocalve chez l’octogénaire, les incertitudes quant à leur durabilité au-delà du court terme restent une limitation à l’extension des indications du TAVI aux patients plus jeunes. 

 

Le troisième article de ce numéro détaille l’état des connaissances en matière de durabilité des bioprothèses et rappellera que sa définition a subi ces dernières années de profondes modifications, passant du temps pendant lequel la prothèse reste implantée, définition historique, au temps pendant lequel elle demeure indemne de dégénérescence histologique. Cette définition moderne suggère le recours à une évaluation là-encore multimodale des prothèses valvulaires, donnant une large place à l’imagerie en coupe par scanner cardiaque. 

Plus généralement, la place du scanner cardiaque synchronisé dans l’évaluation des dysfonctions prothétiques valvulaires est rappelée par le quatrième article de ce numéro, qui insiste sur sa complémentarité avec le bilan échographique. Ses indications historiques visant à confirmer le diagnostic d’obstruction prothétique, notamment en position aortique, et à tenter de discriminer thrombose et pannus, restent pertinentes. Elles doivent néanmoins s’enrichir d’indications plus modernes visant notamment à utiliser cet outil pour le bilan des lésions prothétiques infectieuses, permettant dans le même temps de déceler les lésions péri-annulaires, les complications systémiques et d’analyser à visée préopératoire le réseau coronaire.

 

Jean-François Aviérinos – Marseille

 

Epidémiologie

 

Le contraste est saisissant entre la fréquence des pathologies polyvalvulaires dont la prévalence est estimée aux alentours de 20 % de l’ensemble des patients atteints de valvulopathie, et la pauvreté de la littérature qui leur est consacrée dont l’expression logique est l’absence de recommandation claire à leur sujet. L’association la plus fréquente est la combinaison chez un même patient d’un rétrécissement aortique (Rao) et d’une insuffisance mitrale (IM) suivie de l’association d’une insuffisance aortique (IAo) et d’une IM. 

Sur le plan chirurgical, 15 % de l’ensemble des patients opérés pour pathologie valvulaire bénéficient d’un double geste, 1 % d’une triple correction. Parmi les gestes plurivalvulaires, 60 % concerne les valves aortique et mitrale, un tiers les valves mitrale et tricuspide et moins de 5 % les valves aortique et tricuspide. Enfin moins de 10 % des gestes plurivalvulaires concernent à la fois les valves aortique, mitrale et tricuspide. [1-2]

L’âge moyen au diagnostic d’une polyvalvulopathie dépend des caractéristiques épidémiologiques des populations étudiées. Il se situe aux alentours de 40 ans en cas de forte prévalence de l’atteinte rhumatismale et de 70 ans lorsque l’atteinte dégénérative prédomine. En Europe, cet âge moyen se situe aux alentours de 65 ans. 

Il est classique d’opposer les polyvalvulopathies primaires définies par une atteinte polyvalvulaire organique, aux polyvalvulopathies mixtes combinant atteintes valvulaires primaires et secondaires. 

Les étiologies les plus fréquentes des polyvalvulopathies primaires sont le rhumatisme articulaire aigu qui concerne 50 % des atteintes polyvalvulaires dans l’Euroheart Survey, suivi des étiologies dégénératives parfois dans le cadre de syndrome génétique (maladie myxoïde diffuse du syndrome de Marfan). Il est vraisemblable que ces prévalences déjà anciennes se soient un peu modifiées ces deux dernières décennies dans le sens d’un déclin de l’étiologie rhumatismale et d’une montée des causes dégénératives dont la prévalence augmente avec le vieillissement de la population. Les autres étiologies sont les endocardites infectieuses, les valvulopathies iatrogènes (radiques ou toxiques) et les pathologies systémiques. [1]

Une valvulopathie primaire aortique peut aussi s’accompagner d’une IM fonctionnelle, secondaire au remodelage Ventriculaire Gauche (VG) induit par la valvulopathie aortique ou par une cardiopathie ischémique associée, fréquente dans cette population de patients âgés. 

Une Insuffisance Tricuspidienne (IT) secondaire accompagne fréquemment les valvulopathies primaires mitrales, notamment le rétrécissement mitral. Plus récemment, a été souligné la relative fréquence des IT fonctionnelles chez les patients porteurs d’une sténose aortique notamment en situation de bas débit ; elle peut s’associer dans ce dernier cas à une IM fonctionnelle. [3]

 

Physiopathologie

 

1. Combinaison d’une sténose aortique et d’une insuffisance mitrale

Près de deux tiers des patients admis pour sténose aortique chirurgicale sont porteurs d’une IM modérée à sévère. Cette prévalence est estimée de façon variable chez les patients admis pour TAVI, entre 20 et 75 % selon les séries, dont la moitié relève d’une étiologie fonctionnelle secondaire au remodelage VG ou à une cardiopathie ischémique. [4] Les IM primaires accompagnant une sténose aortique sont souvent la conséquence d’une dégénérescence valvulaire sénile et de mécanisme restrictif, parfois celle d’un prolapsus valvulaire mitral (PVM). L’étiologie rhumatismale est possible, en règle associée à un rétrécissement aortique lui-même rhumatismal.

Sur le plan physiopathologique, la présence d’une sténose aortique majore artificiellement la sévérité de la fuite mitrale, qu’elle soit primaire ou secondaire, par élévation du gradient ventriculo-atrial gauche. 

Réciproquement la présence d’une IM significative, qu’elle soit primaire ou secondaire peut entrainer une sous-estimation de la sténose aortique même en cas de fraction d’éjection normale par diminution du volume d’éjection sous aortique. 

Les deux dysfonctionnements valvulaires combinent leurs effets délétères et antagonistes sur le ventricule gauche dont elles peuvent masquer la dysfonction précoce. La fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) peut en effet être faussement normalisée par la présence d’une IM volumineuse alors que la sténose valvulaire aortique a déjà altéré la fonction systolique VG. 

Réciproquement la dilatation ventriculaire gauche induite par la fuite mitrale peut être limitée par la présence d’une sténose aortique. L’impact hémodynamique de la survenue d’une fibrillation atriale conséquence fréquente de ces dysfonctionnements valvulaires, est majoré par la dysfonction diastolique induite par le RAo. 

 

2. Combinaison d’une sténose aortique et d’une sténose mitrale 

 

Cette association, qui relève le plus souvent d’une double atteinte valvulaire rhumatismale aortique et mitrale, reste rare dans les pays occidentaux. En cas d’étiologie dégénérative, le mécanisme du Rétrécissement Mitral (RM) est une restriction d’ouverture valvulaire créée par l’extension des calcifications du squelette fibreux vers les feuillets mitraux dont l’extrémité conserve longtemps une certaine mobilité. 

Ce dernier point, associé à l’absence de fusion commissurale, explique que ces sténoses mitrales soient rarement serrées. 

Sur le plan physiopathologique la combinaison d’une sténose aortique et d’une sténose mitrale conduit à la sous-estimation des deux valvulopathies par l’étude de leurs gradients. Ceux-ci sont artificiellement diminués par la baisse du débit cardiaque qu’elles induisent et par l’élévation des pressions diastoliques ventriculaires gauches.

Ces considérations expliqueraient la fréquence des œdèmes pulmonaires après correction isolée de l’une ou l’autre de ces deux valvulopathies. 

 

3. Combinaison d’une insuffisance aortique et d’une insuffisance mitrale

 

Dans cette situation, l’IM est le plus souvent secondaire à la dilatation ventriculaire gauche induite par la fuite aortique. L’association à une IAo d’une IM primaire est néanmoins possible, dont l’étiologie peut-être rhumatismale, iatrogène ou plus rarement dégénérative par PVM notamment dans le cadre d’un syndrome de Marfan (PVM associé à une IAo par prolapsus sigmoïdien ou par dilatation de l’aorte ascendante). 

Sur le plan physiopathologique, ces deux dysfonctionnements valvulaires conjuguent leurs effets pour entraîner une dilatation ventriculaire gauche logiquement plus marquée que ne le voudrait chacune de ces deux valvulopathies prises isolément, et une dysfonction systolique VG plus fréquente. Ces considérations restent vraies que l’IM associée à la fuite aortique soit primaire ou secondaire. 

 

4. Combinaison d’une insuffisance aortique et d’un rétrécissement mitral

 

L’étiologie de cette combinaison est en général rhumatismale ; l’étiologie dégénérative est possible mais dans ces situations comme mentionné plus haut, le rétrécissement mitral est rarement serré. Sur le plan physiopathologique cette situation combine des effets hémodynamiques contraires dont la conséquence est un risque de sous-estimation de chacune des valvulopathies. La présence d’un RM significatif peut atténuer la dilatation ventriculaire gauche induite par la fuite aortique, entrainant la sous-estimation de son retentissement ventriculaire gauche. Réciproquement l’élévation des pressions diastoliques VG induite par l’insuffisance aortique diminue le gradient atrio-ventriculaire gauche et peut conduire à une sous-estimation de la sténose mitrale par son gradient. 

 

5. Combinaison d’une insuffisance tricuspidienne et d’une ou plusieurs valvulopathies gauches

 

L’IT peut relever d’une étiologie organique, le plus souvent rhumatismale, parfois iatrogène ou plus rarement myxoïde, souvent associée dans ce cas à un prolapsus valvulaire mitral et/ou à une IAo par prolapsus, dans le cadre d’un syndrome génétique de type Marfan ou non. Le plus souvent néanmoins, l’IT relève d’une étiologie secondaire et du retentissement d’amont d’une valvulopathie gauche, en règle mitrale, parfois aortique. 

La prévalence de l’IT fonctionnelle significative atteint 50 % au moment du diagnostic de sténose mitrale serrée. Sa prévalence est mal connue en cas de sténose valvulaire aortique mais il semblerait que près d’un tiers des patients admis pour TAVI dans l’étude Partner aient été porteurs d’une IT fonctionnelle modérée à sévère. [5] 

En outre, 20 % des patients qui ont bénéficié de la correction chirurgicale d’une valvulopathie gauche développent à 10 ans une IT fonctionnelle dont les conséquences fonctionnelles, pronostiques et thérapeutiques sont lourdes. Ces IT sont désignées pas l’appellation « IT fonctionnelles tardives ». Le déterminisme des IT fonctionnelles est complexe et relève de l’hypertension pulmonaire post-capillaire induite par la valvulopathie gauche, responsable d’un remodelage et d’une dysfonction ventriculaire droite, d’une dilatation annulaire tricuspidienne et d’une dilatation atriale droite. 

Ces derniers paramètres, notamment la dilatation annulaire en regard de la paroi libre du ventricule droit, variable dans le temps, expliquent probablement la variabilité des fuites tricuspidiennes en fonction des conditions de charge. 

Cette variabilité incite à prendre en considération non seulement la sévérité de l’IT au moment du diagnostic de la valvulopathie gauche mais également les paramètres de déformation valvulaire, hauteur de tenting et dilatation annulaire tricuspidienne. En d’autres termes, l’absence d’IT significative au moment du traitement d’une valvulopathie gauche n’est pas le garant de l’absence de développement d’une IT fonctionnelle tardive. 

 

Diagnostic par échographie transthoracique

 

1. Combinaison d’une sténose aortique et d’une insuffisance mitrale

 

En cas d’association d’une IM à une sténose aortique, les gradients transvalvulaires aortiques peuvent sous-estimer la sévérité du RAo en raison de la baisse du débit sous aortique induite par la présence d’une IM volumineuse. 

Réciproquement le volume régurgité mitral peut être artificiellement augmenté par l’élévation de la post-charge induite par la sténose aortique, responsable d’une augmentation du gradient ventriculo-atrial gauche pour une surface d’orifice régurgitant mitral donnée. Le calcul de la surface fonctionnelle aortique par équation de continuité est en principe non affecté de même que celui de la surface de l’orifice régurgitant mitral par la méthode de la zone de convergence, à condition de ne pas confondre la PISA du flux régurgitant avec celle du flux antérograde sous aortique. [6]

 

2. Combinaison d’une sténose aortique et d’un rétrécissement mitral

 

La combinaison d’un Rao et d’un RM conduit à une diminution artificielle des gradients transvalvulaires aussi bien aortiques que mitraux en raison de la baisse du débit induite par les deux valvulopathies lorsqu’elles sont sévères. L’augmentation de la pression diastolique VG secondaire à la sténose aortique entraine une baisse artificielle du gradient transmitral par diminution du gradient atrio-ventriculaire gauche. 

Pour cette même raison, l’estimation de la surface mitrale par le temps de demi-pression n’est pas fiable en cas de sténose aortique serrée associée. Le calcul de la surface fonctionnelle aortique par équation de continuité est en principe non affecté, de même que l’évaluation de la surface mitrale par planimétrie. 

 

3. Combinaison d’une insuffisance aortique et d’une insuffisance mitrale

 

L’association d’une IAO significative à une IM sévère invalide la méthode des volumes pour le calcul du volume régurgité mitral, laquelle repose sur la détermination du volume d’éjection ventriculaire gauche global auquel on retranche le volume d’éjection sous aortique. Ce dernier est artificiellement et significativement majoré par la présence d’une IAo ≥ modérée. En outre, l’élévation de la post charge induite par l’insuffisance aortique majore le volume régurgité mitral pour une surface d’orifice régurgitant donnée. 

Le calcul de la surface de l’orifice régurgitant de l’IAo et de l’IM par la méthode de la zone de convergence reste en revanche non affecté par la combinaison de ces deux valvulopathies. La vena contracta est un paramètre semi-quantitatif qui lui aussi n’est pas modifié par la coexistence des deux valvulopathies. Sa pertinence en matière de quantification de l’IAo est démontrée, elle l’est beaucoup moins en matière d’insuffisance mitrale. 

Enfin, le temps de demi-pression pour l’appréciation de l’IAo est artificiellement raccourci par la présence d’une IM significative ; d’une façon générale ce paramètre doit être éliminé des outils échographiques compte tenu de sa forte dépendance vis-à-vis des conditions de charge VG. 

 

4. Combinaison d’une insuffisance aortique et d’un rétrécissement mitral

 

La coexistence d’une IAo et d’un RM est responsable d’une diminution artificielle des gradients transvalvulaires mitraux en raison de l’élévation de la pression diastolique ventriculaire gauche induite par la fuite aortique. Pour cette même raison l’estimation de la surface valvulaire mitrale par le PHT n’est pas fiable. 

Le flux d’insuffisance aortique peut en outre être confondu avec l’aliasing du flux antérograde mitral mais ce dernier point n’a que peu d’impact compte tenu de l’absence de fiabilité de l’extension du jet quelle que soit la valvulopathie régurgitante. L’estimation de la surface mitrale par planimétrie reste valide de même que le calcul de la surface de l’orifice régurgitant aortique par la PISA ou son estimation par la mesure de sa vena contracta. 

 

Approche multimodale

 

Les nombreuses limitations de l’échographie cardiaque transthoracique en matière de quantification des polyvalvulopathies incitent à recourir à une approche multimodale dont la validation scientifique toutefois est inexistante. [7-8]

L’échographie transœsophagienne peut néanmoins s’avérer utile pour mesurer plus finement le diamètre d’une vena contracta en cas d’insuffisance aortique ou pour tenter une planimétrie en cas de sténose aortique. A défaut, l’appréciation purement qualitative de l’ouverture de la valve peut aider. 

Rarement l’ETO permet d’avoir accès à la surface de l’orifice régurgitant par la méthode de la zone de convergence à l’aide de coupes à 0° ou à 120° pour l’IM ou de coupes transgastriques pour l’IAo. L’écueil principal est la très fréquente difficulté à obtenir un alignement optimal avec le jet régurgitant pour obtenir un Doppler continu fiable. 

L’ETO tridimensionnelle permet fréquemment d’obtenir une estimation fiable de la surface mitrale par planimétrie en cas de RM, à condition d’éviter de réaliser cette planimétrie sur la vue tridimensionnelle en face mais de la réaliser à partir de la fonction i slice. 

L’échographie dobutamine conserve ses indications habituelles, réservées aux sténoses aortiques en situation de bas débit et bas gradient. 

Le scanner cardiaque fait désormais partie des outils utilisés en routine en cas de sténose aortique de quantification difficile ou discordante en permettant la mesure du score calcique dont l’élévation au-delà de certaines valeurs seuil est un facteur de risque d’événement cardiovasculaire défavorable. 

La place de l’IRM est beaucoup plus discutable. En dehors de la détermination du remodelage cavitaire, son intérêt dans la détermination de la sévérité d’une fuite aortique ou d’une fuite mitrale dans le contexte d’une polyvalvulopathie est d’autant moins validé que la méthode utilisée est le plus souvent celle des volumes ventriculaires.

La réalisation d’un test d’effort classique permet de démasquer d’éventuels symptômes d’effort chez des patients sédentaires ou de documenter une mauvaise adaptation tensionnelle en cas de sténose aortique. La place de l’échographie d’effort n’est absolument pas établie et cet examen ne peut pas être recommandé dans cette indication. 

Enfin la réalisation d’un cathétérisme cardiaque peut se justifier en cas de sténose aortique dont l’évaluation clinique et échographique reste discordante afin d’obtenir un gradient transvalvulaire invasif et une surface valvulaire dont le calcul est invalidé par la présence d’une IT sévère associée. 

Le cathétérisme cardiaque droit reste classiquement indiqué pour la mesure des pressions droites et des pressions capillaires afin de confirmer le diagnostic d’hypertension pulmonaire et d’établir son caractère post capillaire ou mixte.

En pratique, ses indications principales sont la sténose mitrale avec hypertension pulmonaire en échographie, et l’IT fonctionnelle sévère tardive, survenant à distance de la correction d’une valvulopathie gauche, avant de retenir l’indication de sa correction chirurgicale.

 
Références bibliographiques

 

[1] Iung, Eur Heart J, 2003, 24:1231-13.

[2] Lee, Ann Thorac Surg, 2011; 91: 677-84.

[3] Nombella-Franco, JACC, 2014, 63:2643-58.

[4] Smith, NEJM, 2011, 364:2187-98.

[5] Svensson, J Thorac Cardiovasc Surg. 2013,145(3 Suppl):S11-6. 

[6] Unger, Heart, 2011, 97:272-7.

[7] Schlosshan, JACC Cardiovasc.Imaging, 2011; 4: 580-8.

[8] Clavel, JACC, 2014; 64: 1202-13.

Jean-François Aviérinos – Marseille

Le pronostic des atteintes polyvalvulaires a fait l’objet de peu de travaux spécifiques. Si l’impact pronostique défavorable de deux valvulopathies sévères est probable par la conjugaison de leurs effets respectifs, celui de deux valvulopathies modérées du cœur gauche, ou d’une valvulopathie modérée associée à une valvulopathie sévère chirurgicale est mal connu. Le bon sens incite à considérer que leurs conséquences combinées majorent l’impact de chacune d’elles prise isolément et que la présence d’une valvulopathie modérée altère le pronostic postopératoire d’une valvulopathie corrigée. [1]

 

 
Impacts pronostiques d’une double (ou triple) valvulopathie

 

Impact d’une valvulopathie modérée sur une valvulopathie sévère corrigée 

 

Il semble que la présence d’une IM primaire modérée associée à un RAo ou à une IAO sévère chirurgicale augmente la mortalité opératoire du remplacement valvulaire aortique et diminue significativement la survie tardive. Les facteurs de pronostic défavorable en cas de remplacement valvulaire aortique pour sténose aortique seraient une fibrillation atriale et un gradient transvalvulaire aortique bas. 

L’impact d’une IM secondaire est nuancé par la possibilité de sa régression après correction de la valvulopathie aortique. Cette régression reste difficile à prédire mais peut-être espérée dans deux tiers des cas, par diminution du gradient VG-OG après remplacement valvulaire pour Rao et par remodelage VG inverse surtout observé après correction d’une fuite aortique. Une IM primaire peut aussi théoriquement régresser après traitement d’un Rao par chute des pressions intra VG diminuant le volume régurgité, mais plus rarement qu’en cas d’IM secondaire. L’IM primaire peut au contraire être aggravée par le geste lui-même par déformation de l’espace intertrigonal et restriction du feuillet antérieur mitral. [2]

Réciproquement, l’impact d’une sténose aortique modérée sur le pronostic d’une valvulopathie mitrale sévère chirurgicale semble défavorable dès les valeurs seuil de 1,5 cm² pour la surface aortique et 25 mmHg pour le gradient moyen transvalvulaire. 

Les fuites tricuspidiennes modérées ou sévères, en règle fonctionnelle, dont la prévalence peut atteindre 30 % en cas de Rao et jusqu’à 50 % en cas de RM, furent longtemps respectées au moment du traitement de la valvulopathie gauche dans l’espoir d’observer leur réduction sous l’effet de la chute des pressions pulmonaires et celui du remodelage VD inverse. Cette régression est en effet possible mais reste difficile à prédire. Au contraire, l’apparition ou l’aggravation d’une IT après la correction d’une valvulopathie gauche (IT fonctionnelle tardive) est fréquente et constitue un tournant évolutif de la cardiopathie valvulaire. Elle serait entre autre déterminée par le diamètre de l’anneau tricuspidien au moment de la correction de la valvulopathie gauche, mesuré en coupe apicale 4 cavités en télédiastole (valeur seuil de 40 mm). [3]

 

Evolutivité d’une valvulopathie primaire modérée respectée 

 

La correction d’une valvulopathie modérée au moment du traitement chirurgical d’une valvulopathie sévère reste un dilemme qui dépend non seulement de son impact sur le pronostic de la valvulopathie corrigée mais aussi de son potentiel évolutif. Ce dernier est extrêmement difficile à définir, dépend de multiples paramètres et comporte une variabilité inter-individuelle majeure, vraisemblablement en lien avec des facteurs génétiques autant qu’environnementaux. De façon générale néanmoins, sa vitesse de progression sera d’autant plus rapide que le dysfonctionnement valvulaire sera plus évolué au moment du diagnostic. 

La sténose aortique dégénérative progresse vraisemblablement plus rapidement que le RAO rhumatismal, d’autant plus en cas de calcifications sévères. La diminution annuelle moyenne de la surface valvulaire est estimée à 0,1 cm²/an ; l’augmentation annuelle du gradient moyen à 7 mmHg/an et celle de la Vmax à 0,3 m/s/an. [4]

La progression des fuites aortiques reste lente notamment en cas de mécanisme restrictif quelle qu’en soit l’étiologie, dégénérative, rhumatismale ou toxique. Les IAo par prolapsus valvulaire progressent vraisemblablement plus rapidement encore que ce dernier point ne soit pas documenté. 

La progression d’une IM primaire est plus rapide en cas de prolapsus valvulaire mitral qu’en cas d’IM rhumatismale, d’autant plus s’il existe une rupture de cordage. La progression annuelle moyenne du volume régurgité est estimée à un peu moins de 10 ml par battement/an. [5]

La progression de la sténose mitrale est lente, d’autant plus en cas de RM dégénératif, la diminution de surface effective étant inférieure à 0,1 cm²/an.

 

Risque d’une réintervention pour évolution d’une valvulopathie modérée respectée 

 

La décision de respecter ou de traiter une valvulopathie modérée associée à un autre dysfonctionnement valvulaire chirurgical repose aussi sur le risque opératoire d’une éventuelle réintervention en cas de progression. Le risque de cette réintervention, bien qu’ayant diminué dans les séries les plus récentes, se situe néanmoins aux alentours de 10 % de mortalité opératoire. En plus des facteurs de risque classiques de décès périopératoires tels que l’âge, la FEVG, la classe fonctionnelle ou une réintervention en urgence, on retiendra aussi la complexité du deuxième geste dès lors qu’il implique deux orifices valvulaires ou la racine aortique ainsi que la chirurgie de l’IT fonctionnelle tardive à distance de la correction d’une valvulopathie gauche, dont la mortalité opératoire peut atteindre 25 %.

 
Pronostic d’une chirurgie polyvalvulaire d’emblée

Les considérations précédentes doivent être mises en perspective avec le pronostic d’un geste d’emblée polyvalvulaire. 

 

Mortalité opératoire

 

La mortalité opératoire varie selon le type de procédure et augmente avec le nombre de gestes. Ainsi est-elle multipliée par deux, voire par trois dans certains registres entre un geste monovalvulaire et un geste bivalvulaire, passant en moyenne de 3 à 9 %. Plus spécifiquement elle est estimée entre 4 et 10 % pour un double geste aortique et mitral et de façon variable pour un double geste impliquant la tricuspide. Certaines séries en effet ne rapportent pas d’augmentation significative du risque opératoire par rapport à un geste monovalvulaire, [3] d’autres une majoration de la mortalité opératoire pouvant atteindre 8 % pour un double geste mitral et tricuspidien et 10 % pour un double geste aortique et tricuspidien. 

L’association à un double geste valvulaire d’un pontage coronaire augmente encore la mortalité opératoire qui peut atteindre 18 %.[6] Celle d’un triple geste est estimée entre 10 et 15 %.

Le risque opératoire est également corrélé aux facteurs de risque classiques, classe fonctionnelle, FEVG, fibrillation atriale, niveau des pressions pulmonaires, présence d’une coronaropathie et surtout âge, le risque d’un geste polyvalvulaire devenant rédhibitoire après 80 ans.

Il est en revanche mal prédit par les scores de risque classiques, établis pour des gestes monovalvulaires (STS et euroscore II). 

 

Pronostic postopératoire

 

L’indication chirurgicale dépend aussi du pronostic postopératoire d’un double ou triple geste valvulaire c’est-à-dire de la morbi-mortalité associée à la présence de plusieurs substituts valvulaires chez un même patient. Globalement, tous gestes confondus, la survie globale postopératoire après double geste reste acceptable estimée aux alentours de 70 % à 5 ans et 60 % à 10 ans et s’accompagne d’une amélioration fonctionnelle chez la plupart des patients. Ce pronostic dépend des facteurs de risque classiques mais aussi du type de geste. 

Les gestes combinés mitro-aortiques représentent 10 à 15 % de l’ensemble des gestes polyvalvulaires ; cette prévalence a diminué depuis les années 1980 en raison de la raréfaction du rhumatisme articulaire aigu. La survie à 10 ans après double remplacement valvulaire aortique et mitral se situe aux alentours de 65 % mais s’associe à un taux de réintervention de plus de 50 % à 10 ans (figure 1) : . Une fois le cap opératoire passé, la survie est proche de celle observée après remplacement valvulaire mitral isolé (figure 2) : . [7-8] 

 

Figure 1. Survie actuarielle après double remplacement valvulaire aortique et mitral. [7]

 

 

Figure 2. Survie actuarielle après double remplacement valvulaire aortique et mitral et comparaison avec la survie après remplacement valvulaire mitral isolé. [8]

 

La correction d’une IT fonctionnelle modérée à sévère au moment de la correction d’une valvulopathie gauche, en règle par une annuloplastie restrictive, s’accompagne d’une amélioration fonctionnelle dans de petites séries non randomisées par rapport au traitement isolé de la valvulopathie gauche et d’un meilleur remodelage VD inverse. Bien que la récidive soit possible après annuloplastie, l’incidence de l’IT fonctionnelle sévère tardive semble moins fréquente qu’après geste valvulaire gauche isolé, confirmant le caractère aléatoire de la réduction de l’IT après correction d’une valvulopathie gauche. Le bénéfice pronostique tardif est moins clair et n’est pas formellement démontré. [9] 

Il semble néanmoins que le pronostic des patients ayant bénéficié de la correction d’une IT fonctionnelle indiquée par la dilatation annulaire tricuspidienne au moment de la correction d’une IM rejoigne celui des patients après geste mitral isolé en l’absence de pathologie tricuspidienne. [3]

Le triple geste aortique, mitral et tricuspidien reste exceptionnel, représentant moins de 1 % de l’ensemble des procédures valvulaires, ce qui explique la rareté des données scientifiques, émanant en général de pays d’endémie rhumatismale et peu transposables aux pays occidentaux. La survie postopératoire est estimée de façon très variable, en moyenne aux alentours de 60 % à 10 ans.

 

Impact du type de procédure

 

Le choix du substitut valvulaire dépend de l’âge du patient, du risque thrombo-embolique majoré par la présence de deux prothèses mécaniques et du risque d’une éventuelle réintervention indiquée par la dégénérescence de deux prothèses biologiques. Ce dernier est augmenté par la première chirurgie mais aussi par des considérations d’ordre technique, la présence d’une prothèse valvulaire compliquant le remplacement de la seconde. 

Si l’insertion de deux prothèses mécaniques est acceptable avant l’âge de 60 ans, le double remplacement valvulaire par bioprothèses est logique à partir de 65 ans, indiscutable après 70 ans et de plus en plus fréquent en raison de la prédominance des étiologies dégénératives et de la possibilité de traiter les dysfonctions de bioprothèses par voie percutanée.

En cas de fuite mitrale primaire associée à un rétrécissement aortique, l’impact de la plastie mitrale associée au remplacement valvulaire aortique, par rapport au double remplacement prothétique, est mal connu. Son bénéfice intuitif n’a pas été confirmé dans tous les travaux en raison d’un taux de réintervention supérieur après plastie mitrale qu’après remplacement valvulaire mitral. La réalisation d’un geste conservateur parait néanmoins raisonnable en cas d’insuffisance mitrale dégénérative par prolapsus associé à une sténose aortique alors que le remplacement valvulaire mitral est logique en cas d’insuffisance mitrale restrictive, d’étiologie rhumatismale ou dégénérative. 

En cas d’IM fonctionnelle, secondaire au remodelage ventriculaire gauche induit par la sténose aortique, impliquant en général une dysfonction VG systolique associée, les modalités de sa correction ne sont pas codifiées. Elle est en fait souvent respectée en raison de sa régression possible après correction de la sténose aortique et du risque chirurgical majeur d’une double procédure sur ce terrain. 

Les IM associées à une fuite aortique sont beaucoup plus fréquemment fonctionnelles qu’en cas de RAo en raison du remodelage ventriculaire gauche constamment induit par une fuite aortique chirurgicale. Sa régression fréquente après correction des fuites aortiques incite à la respecter au moment de la chirurgie aortique. L’association d’une IM par prolapsus valvulaire à une fuite aortique d’origine supra-valvulaire ou par prolapsus sigmoïdien, est beaucoup plus rare, classiquement observé dans les syndromes de Marfan. Dans ces situations le mode de correction idéal semble être une double plastie valvulaire. 

Les modalités de correction de l’IT sont débattues, reposant traditionnellement sur une annuloplastie restrictive incomplète afin d’éviter les blocs auriculo-ventriculaires postopératoires. Cette annuloplastie restrictive sans geste associé sur les feuillets expose néanmoins à de fréquentes récidives de l’IT, notamment en cas de fuite tricuspidienne fonctionnelle très sévère avec déformation valvulaire majeure. Cette procédure en outre n’est pas adaptée aux IT organiques. La plastie valvulaire chirurgicale reste néanmoins peu pratiquée malgré des résultats encourageants publiés par certaines équipes. 

Une technique consiste à réaliser un élargissement du feuillet tricuspidien antérieur par patch péricardique autologue, transformant ainsi l’orifice tricuspidien en un orifice quasiment monocuspide, les feuillets septal et postérieur servant de butée au feuillet antérieur élargi. Le remplacement valvulaire par bioprothèse reste l’option la plus efficace en cas de déformation tricuspidienne très marquée. L’insertion d’une prothèse mécanique en position tricuspide n’est pas recommandée en raison du risque thrombo-embolique élevé de cette position. 

L’impact des procédures percutanées en présence d’une polyvalvulopathie est peu connu, à partir de cas cliniques et de petites séries rapportant la faisabilité d’une double procédure percutanée associant TAVI et mitraclip ou d’une procédure hybride chirurgicale puis percutanée, associant en règle remplacement valvulaire aortique chirurgical et mitraclip. Dans les deux cas, le traitement percutané d’une IM secondaire se fait en général à distance du traitement percutané ou chirurgical de la valvulopathie aortique en raison des possibilités de régression de l’IM après traitement de la valvulopathie aortique. La combinaison d’un TAVI et d’une commissurotomie mitrale percutanée est théoriquement possible mais le Rao dégénératif du sujet âgé indiquant une procédure TAVI est rarement associé à un RM rhumatismal. Le remplacement valvulaire mitral percutané et la plastie percutanée de l’IT restent en cours de développement. 

 
Conclusions – Stratégies thérapeutiques

 

Généralités

 

En présence de deux dysfonctionnements valvulaires sévères, l’impact probablement défavorable de l’absence de traitement de l’une des deux valvulopathies, incite à corriger simultanément les deux en cas de symptômes ou de retentissement VG si le risque opératoire n’est pas rédhibitoire. S’il l’est, la correction chirurgicale de l’une des valvulopathies suivi de la correction percutanée de la seconde voire la correction percutanée des deux est envisageable. [10]

En cas d’association d’une valvulopathie sévère à une (ou plusieurs) valvulopathie(s) modérée(s), la prise en charge de la valvulopathie la plus sévère suit les recommandations en vigueur, en privilégiant les indications de classe I. La correction chirurgicale simultanée de la valvulopathie modérée associée est plus discutée et relève d’indications de classe IIa ou IIb. 

En présence de deux valvulopathies modérées, leur combinaison peut s’accompagner de symptômes, de dilatation et dysfonction VG et d’une hypertension pulmonaire. L’appréciation du retentissement des valvulopathies est capitale, à partir du BNP, des tests fonctionnels, du cathétérisme droit… et du bon sens clinique. La correction chirurgicale des deux valvulopathies peut s’envisager au cas par cas mais n’est pas couverte par les recommandations en vigueur en l’absence de support scientifique.

 

Recommandations [11-12]

 

Prise en charge de deux valvulopathies sévères 

 

RAO serré associé à une autre valvulopathie sévère chirurgicale : le remplacement valvulaire aortique est indiqué en même temps que la correction de l’autre valvulopathie (indication de classe I ACC/AHA et ESC). 

IAO sévère associée à une autre valvulopathie chirurgicale : la correction de la fuite aortique est indiquée, en règle par remplacement valvulaire (indication de classe I ACC/AHA et ESC). 

RM serré défini par une surface fonctionnelle ≤ 1,5 cm² associé à une autre valvulopathie chirurgicale : le remplacement valvulaire mitral est recommandé et préféré à une procédure hybride en l’absence de risque opératoire majeur (indication de classe I ACC/AHA). Les recommandations ESC 2017 précisent d’ailleurs que la présence d’une pathologie valvulaire aortique ou tricuspidienne concomitante d’indication chirurgicale constitue une contre-indication à la commissurotomie percutanée. 

IM primaire sévère associée à une autre valvulopathie chirurgicale : les recommandations ACC/AHA préconisent la correction chirurgicale de la fuite mitrale, si possible par geste conservateur (indication de classe I). Cette situation n’est pas couverte par les recommandations ESC 2017. 

IM secondaire sévère associée à une autre valvulopathie chirurgicale : les recommandations ACC/AHA suggèrent la correction chirurgicale de l’IM fonctionnelle dans le même temps (indication de classe IIa). Le mode de correction n’est pas précisé dans cette indication mais la version 2017 de ces recommandations insiste sur la fréquence des récidives de l’IM après annuloplastie restrictive isolée incitant à préférer le remplacement valvulaire par bioprothèse avec préservation de l’appareil sous valvulaire. L’actualisation de ces recommandations en 2017 a retenu la valeur de SOR de 40mm² et non plus de 20mm² comme seuil de sévérité des IM secondaires.

Cette situation n’est pas couverte par les recommandations ECS 2017 peut-être en raison des possibilités de régression spontanée postopératoire après remplacement valvulaire aortique.

IT sévère associée à une valvulopathie gauche chirurgicale (figure 3 page XIV) : la correction simultanée de l’IT est recommandée par annuloplastie ou remplacement valvulaire (indication de classe I ACC/AHA et ESC), que l’IT soit primaire ou secondaire. 

 

Association d’une valvulopathie modérée à une valvulopathie sévère

 

RAo modéré (défini par une surface entre 1 et 1,5 cm² soit 0,6 et 0,9 cm²/m² et par un gradient moyen entre 25 et 40 mmHg) associé à une autre valvulopathie chirurgicale : le remplacement valvulaire aortique simultané semble raisonnable (indication de classe IIa ACC/AHA et ESC). Les recommandations ESC précisent toutefois qu’en cas de sténose valvulaire aortique modérée associée à une sténose mitrale serrée, la réalisation première d’une commissurotomie percutanée est raisonnable si l’anatomie n’est pas défavorable, pour différer le double remplacement valvulaire.

IAo modérée associée à une autre valvulopathie chirurgicale : le remplacement valvulaire aortique simultané est raisonnable (indication de classe IIa ACC/AHA). Cette situation n’est pas couverte par les recommandations ESC.

RM modéré (défini par une surface fonctionnelle entre 1,6 et 2 cm²), associée à une autre valvulopathie chirurgicale : le remplacement valvulaire mitral simultané peut être considéré (indication de classe IIb ACC/AHA). Cette situation n’est pas couverte par les recommandations ESC. 

IM primaire modérée associée à une autre valvulopathie chirurgicale : la correction de l’IM par plastie valvulaire est raisonnable (indication de classe IIa ACC/AHA). Cette situation n’est pas couverte par les recommandations ESC.

IM secondaire modérée associée à une autre valvulopathie chirurgicale : cette situation n’est pas couverte par les recommandations ESC et n’est plus couverte par l’actualisation 2017 des recommandations ACC/AHA. 

IT primaire modérée associée à une valvulopathie du cœur gauche chirurgicale (figure 3) :  : sa correction chirurgicale est jugée raisonnable par les recommandations ESC (indication de classe IIa). Cette situation n’est pas couverte par les recommandations ACC/AHA.

IT secondaire minime à modérée associée à une valvulopathie sévère du cœur gauche (figure 3) : la correction chirurgicale de l’IT (par plastie pour les recommandations ACC/AHA), est raisonnable au moment de la chirurgie valvulaire du cœur gauche, en cas de dilatation annulaire tricuspidienne supérieure à 40 mm (recommandation de classe IIa ESC et ACC/AHA) ou en cas d’antécédent d’insuffisance cardiaque droite (recommandation de classe IIa ACC/AHA ; classe IIb ESC). Les recommandations ACC/AHA précisent en outre qu’en cas d’hypertension pulmonaire, la correction chirurgicale simultanée d’une IT modérée est possible par annuloplastie (indication de classe IIb).

 

Figure 3. Prise en charge de l’IT en cas de chirurgie valvulaire du cœur gauche. [10]

 
Références bibliographiques

 

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[9] Navia, Ann Thorac Surg, 2012; 93:59-69.

[10] Unger, Nat Rev Cardiol, 2016; 13(7):429-40.

[11] Guidelines for the management of Valvular Heart Disease, ESC/EACTS, Eur H J, 2017

[12] Guideline for the management of patients with Valvular Heart Disease, ACC/AHA, Circulation, 2014 & 2017.

Thierry Caus, Yuthiline Hun-Chabry et Joseph Nader – Amiens

 

L’utilisation des endovalves dans le traitement interventionnel du rétrécissement aortique du sujet âgé est reconnue par la communauté médicale et les autorités sanitaires dans l’ensemble des pays à économie développée. Considérant l’objectif d’un retour rapide à domicile après la procédure, cette utilisation est pleinement justifiée par l’évolution de la population des patients concernés qui est appelée à encore augmenter dans les années à venir du fait du papy-boom démographique dont l’effet ne se fera pleinement sentir qu’à partir de 2030. Ayant fait leurs preuves quant à leur efficience à court et moyen terme, il reste aux endovalves à démontrer qu’elles feront aussi bien que les bioprothèses chirurgicales à long terme. La question de la durabilité de ces nouvelles bioprothèses sera notamment déterminante pour valider leur utilisation chez des patients plus jeunes que ceux qui sont actuellement considérés comme éligibles à une procédure TAVI. Cette revue se propose de montrer comment la notion de dégénérescence tissulaire a évolué ces dernières années et d’exposer un état des connaissances actuelles sur la durabilité des bioprothèses en position aortique afin de donner au lecteur les clefs de la comparaison entre valves biologiques chirurgicales et endovalves.

 

Introduction

 

Initialement réservées au traitement des patients jugés inopérables, les endovalves se sont rapidement imposées en tant que new gamer dans le traitement interventionnel du rétrécissement valvulaire aortique calcifié du sujet âgé. Selon le registre Germanique (German Quality Assurance Programme on Aortic Valve Replacement) c’est un total de 100 817 procédures TAVI (soit environ 30 % du volume mondial des endovalves implantées à ce jour) contre 166 643 remplacements valvulaires aortiques chirurgicaux qui ont été réalisés depuis 2008 en Allemagne (figure 1) : . 

 

Figure 1. German Quality Assurance Programme on Aortic Valve Replacement : nombre annuel de procédures 2008-2017.

 

 

En 2017 c’est près de 20 000 procédures TAVI qui ont été réalisées ce qui correspond à une augmentation de 30 fois par rapport à l’année 2008 et de 50 % par rapport à l’année 2014 (n = 13 246). Parallèlement en France, on a pu constater une augmentation de 53 % des indications de TAVI entre 2015 et 2017 avec presque 11 000 implantations pour cette dernière année alors que le nombre de remplacements valvulaires aortiques chirurgicaux restait plutôt stable. [1] 

La raison principale de cette augmentation des procédures TAVI réside dans la part qu’elles prennent actuellement dans le traitement des pathologies valvulaires aortiques chez les patients octogénaires, de sorte qu’outre Rhin ne sont plus guère considérés à la chirurgie dans cette tranche d’âge que les patients non indiqués à un TAVI le plus souvent pour des raisons anatomiques ou car leur pathologie valvulaire s’est compliquée d’une endocardite sur valve native.

L’évolution des procédures TAVI durant ces dernières années ne s’en est naturellement pas tenue au simple nombre des procédures réalisées. De nouvelles générations de prothèses ont vu le jour et ont permis de réaliser d’importants progrès en ce qui concerne les principales points de vigilance de ces prothèses. C’est ainsi que l’on a pu assister à une baisse significative des complications qui étaient plus fréquentes avec les premières générations de TAVI, essentiellement les fuites paravalvulaires, la morbidité neurologique et les complications vasculaires majeures. 

Par contre à ce jour, rien de très probant n’à été publié concernant la question essentielle de la durabilité de ces nouvelles bioprothèses. A l’opposé de cette relative pauvreté de données dans la littérature concernant la durabilité des endovalves, contraste une littérature abondante avec plus de 2 000 publications concernant la durabilité des prothèses chirurgicales dont la définition traditionnelle a cependant été sérieusement revue à la faveur des dernières conférences de consensus. 

 

Durabilité des bioprothèses chirurgicales

 

La très grande majorité des études de durabilité concernant les prothèses chirurgicales choisissent comme critère de jugement principal la réintervention. Ces études s’appuient sur la définition historique de la durabilité d’une prothèse comme étant l’intervalle libre durant lequel la bioprothèse reste implantée chez le patient. Cet intervalle libre s’arrête quand la prothèse est explantée (quelle que soit la cause de la réintervention) ou quand le patient qui en est porteur décède (quelle que soit la cause du décès).

Une durabilité d’au moins 10 ans en position aortique est largement admise pour les bioprothèses les plus anciennement implantées sur la base d’une liberté de réintervention de 85 % à 15 ans. [2] C’est cette vision de la durabilité des bioprothèses chirurgicales qui est à la base de la politique d’implantation actuelle de ces substituts valvulaires. 

C’est ainsi que l’on a assisté en moins d’une décennie à une véritable fonte de la part de marché des prothèses mécaniques même si un bénéfice en terme de survie chez les patients de moins de 65 ans recevant en position aortique une prothèse mécanique est retrouvé dans deux registres nationaux récemment publiés. [3,4] 

Cette définition de la durabilité ne peut pas être assimilée à celle de la liberté de dégénérescence tissulaire, d’une part parce que les causes d’explantation des bioprothèses sont autant liées à la survenue d’une endocardite qu’à celle d’une dégénérescence tissulaire, [5] et d’autre part parce que toutes les bioprothèses présentant une dégénérescence tissulaires ne sont pas explantées. C’est ainsi que la prise en considération d’un gradient transvalvulaire prothétique supérieur à 40 mmHg abaisse la durabilité à 15 ans de 98 % (liberté de réintervention) à 92 % (liberté de survie sans dysfonctionnement valvulaire sévère) dans l’étude de Bourguignon. [6]

Étudiant la durabilité d’une autre bioprothèse péricardique, mais avec un critère de jugement encore plus strict (gradient transvalvulaire moyen supérieur à 30 mmHg), Diaz ne retrouve qu’une durabilité de 70 % à 10 ans. [7]

Ces dernières années la définition de la durabilité a donc sensiblement évolué pour aboutir à un intervalle libre de temps durant lequel la prothèse fonctionne de façon acceptable voire durant lequel la prothèse ne subit aucun remaniement morphologique. C’est le sens des dernières recommandations de consensus qui font entrer l’évaluation morphologique et fonctionnelle de la prothèse par écho-doppler ou par scanner dans la définition de la SVD. 

Il existe actuellement deux recommandations de consensus pour documenter et rapporter une dégénérescence tissulaire. La première utilise les critères VARC-2 [8] et repose essentiellement sur des critères fonctionnels, par exemple, pour une dégénérescence sténosante, une augmentation du gradient moyen de 10 mmHg, une diminution de la surface fonctionnelle > 0,3-0,4 cm2 et une réduction de l’indice de perméabilité de 0,1. 

La deuxième [9] recommandation de consensus est issue de l’European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions
(EA-PCI) et rajoute à ces critères hémodynamiques et fonctionnels des critères morphologiques comme par exemple la découverte de calcifications des feuillets valvulaires au scanner. 

En outre, il est recommandé de détailler dorénavant la cause de la dysfonction valvulaire en individualisant la thrombose de bioprothèse qui est souvent assimilée à tort à une dégénérescence tissulaire précoce et qui touche tous les types de bioprothèses valvulaires : endovalves ou prothèses chirurgicales.

Il est notable de constater qu’il existe actuellement peu de séries chirurgicales rapportant des taux de SVD en se basant sur la définition de l’EA-PCI qui permet d’affirmer la SVD sur une simple modification morphologique des feuillets de la bioprothèse.

 

Durabilité des endovalves aortiques

 

Théoriquement, les facteurs susceptibles d’influencer négativement la durabilité des endovalves ne manquent pas et sont liés tant à la nature et aux contraintes auxquelles est soumis le biomatériaux utilisé qu’à des effets encore inconnus liés à la nature même de la procédure TAVI qui ne permet pas d’éliminer la maladie valvulaire en cause. En se basant sur la définition de l’EA-PCI une étude obtenue à partir du registre national anglais [10] inclut 241 patients ayant bénéficié d’un suivi échocardiographique régulier durant une période de 6 à 10 ans. Le taux cumulé de SVD est de 9 %. 

Un seul patient a présenté un cas de dégénérescence sévère sur un mode sténosant. Il s’agissait d’une Corevalve implantée 5 ans et 4 mois auparavant et la patiente n’a pas été considérée comme apte à bénéficier d’une autre procédure. Une dégénérescence de bioprothèse modérée a été documentée pour 21 autres patients avec une moyenne de survenue post implantation de 6 ans et un mois (4,9 à 8,6 ans). On peut reprocher à cette étude le faible effectif pour une étude issue d’un registre national mais seuls ont été inclus les patients pour lesquels le centre avait donné un accord de participation et qui disposaient d’un suivi échocardiographique complet. Une étude de durabilité avec un bien plus grand effectif devrait prochainement concerner le registre national français France-TAVI. 

Simultanément ont été publiés les résultats à 6 ans de l’étude
NOTION [11] qui est une étude prospective randomisée incluant des patients d’âge moyen compris entre 70 et 75 ans. Même si l’échantillonnage des groupes est faible (environ 130 patients par groupe), la rareté des données concernant la durabilité des prothèses TAVI dans la littérature et l’âge relativement jeune (entre 70 et 75 ans) des patients lors de l’inclusion lui confèrent un intérêt indéniable. Le résultat principal en est que les prothèses TAVI font mieux que les prothèses chirurgicales à 6 ans en terme de liberté de dégénérescence selon les nouveaux critères. 

Néanmoins il faut considérer pour bien interpréter ces résultats que moins de la moitié des patients inclus ayant atteint les 6 ans de suivi ont bénéficié d’une échographie au terme du suivi et que les données échocardiographiques n’étaient pas validées dans un laboratoire d’échocardiographie de référence. En outre, 39 % des patients ont reçu une prothèse chirurgicale de 19 ou 21 mm pouvant rendre compte de gradients postopératoires relativement élevés. Par ailleurs les critères retenus ont pu faire considérer comme étant des dégénérescences un certain nombre de thromboses valvulaires ou de mismatch patient-prothèse peu sévères.

L’étude de DEUTSCH [12] est actuellement la seule étude publiée concernant la durabilité des endovalves avec une médiane de suivi au delà de la septième année. Elle inclut 300 patients ayant reçu des bioprothèses TAVI de première génération 214 Corevalve, 86 Sapien. La survie sans SVD définie selon les critères de l’EA-PCI est de 75 % et reste moindre que celle des valves chirurgicales. 

Aldalati [13] a publié une comparaison de la dégénérescence des bioprothèses en comparant les résultats échocardiographiques obtenus à partir d’une cohorte de patients ayant reçu une endovalve SAPIEN à une autre cohorte de patients ayant reçus une valve chirurgicale et suivis pendant 8 ans. 

Bien que les effectifs soient faibles et que la constitution du groupe chirurgical soit peu claire et corresponde probablement à des patients entrant dans les critères de suivi renforcé sur la base d’un gradient postopératoire augmenté, la durabilité en terme de modification morphologique et fonctionnelle semble comparable dans les deux groupes en prenant la définition la plus stricte de la SVD selon les critères de l’EAPCI. 

Une réponse définitive sera sans doute apportée par les résultats à 5 et 10 ans de deux grandes études randomisées récemment parues [14,15] et qui comparent les résultats des remplacements valvulaires chirurgicaux conventionnels aux procédures TAVI chez les patients à faible risque. En effet, dans ces deux études, l’âge moyen des patients est inférieur à 75 ans ce qui correspond à une espérance de vie qui est clairement supérieure à la durabilité actuellement documentée des endovalves aortiques.

 

Conclusion

 

La durabilité des endovalves reste excellente à 5 ans avec des résultats comparables aux bioprothèses chirurgicales soit un taux de 0 à 3,4 % de SVD sur cet intervalle de temps. Au-delà, il semble y avoir une dégradation des résultats à partir de 7 ans avec un taux de SVD de l’ordre de 15 %, qui ne serait atteint pour les valves chirurgicales que pour un intervalle de temps double. Cela reste à vérifier en adoptant les nouvelles définitions de la dégénérescence.

Indépendamment du risque opératoire de l’intervention, l’utilisation des endovalves chez des patients dont l’espérance de vie est limitée, de l’ordre de 7 ans, semble cohérente avec l’état actuel des connaissance sur leur durabilité. 

 

 
Références bibliographiques

 

[1] Avis n°2018.0054/AC/SED du 5 décembre 2018 de la HAS.

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[11] Durability of Transcatheter and Surgical Bioprosthetic Aortic Valves in Patients at Lower Surgical Risk. Søndergaard L, Ihlemann N, Capodanno D, et al. J Am Coll Cardiol. 2019 Feb 12;73(5):546-53. 

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[13] Bioprosthetic structural valve deterioration: How do TAVR and SAVR prostheses compare? Aldalati O, Kaura A, Khan H, et al. Int J Cardiol. 2018 Oct 1;268:170-5.

[14] Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients.Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1706-15. 

[15] Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. Mack MJ, Leon MB, et al. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1695-705.

Ces connaissances évolueront dans les toutes prochaines années quand les données des grands registres nationaux, dont France-TAVI (sous réserve d’exhaustivité), seront exploitées et plus sûrement quand seront connus les résultats au delà de cinq ans des essais prospectifs randomisés en cours.

Jean-Yves Gaubert, Paul Habert, Pierre-Antoine Barral, Anaïs Grob, Alexis Jacquier – Marseille

Le diagnostic de dysfonction de prothèse valvulaire (dpv) repose sur un faisceau d’arguments cliniques dans le cadre du suivi d’un patient opéré. Les symptômes restent souvent peu spécifiques et l’échocardiographie transthoracique (ETT) ou trans-œsophagienne (ETO) joue un rôle central dans leur prise en charge thérapeutique. Cependant, la présence d’une prothèse valvulaire représente une des situations les plus difficiles en échocardiographie, avec des conditions d’analyse suboptimales en raison des artefacts liés à la prothèse valvulaire, et il est parfois difficile de bien démembrer les circonstances qui ont causé ou favorisé ces DPV. Le scanner avec synchronisation à l’ECG peut être une aide précieuse dans le domaine des dysfonctions obstructives, des complications infectieuses (endocardite), ou des déhiscences para-valvulaires. [1,2,3]

 

Dysfonctions avec régurgitation prothétique

 

Elles reconnaissent comme étiologies les endocardites, les déhiscences valvulaires et les détériorations de la structure des valves prothétiques.

Avec une incidence de 0,3 à 1 % par année/patient, l’Endocardite Infectieuse (EI) se complique fréquemment de faux anévrysme ou d’abcès péri-valvulaire. Malgré son rôle de premier plan, l’ETO conserve quelques faux négatifs dans le diagnostic des végétations ou de lésions péri-valvulaires [4] avec pour référence les données opératoires quand elles sont disponibles, ou le suivi du patient. Le doute laissé sur le rejet du diagnostic d’EI incite donc à recourir à un examen supplémentaire compte tenu des implications thérapeutiques majeures, chaque fois que l’ETO sera négative, non conclusive, ou jugée suboptimale (artefacts), en cas de suspicion clinique forte. [5] 

Plusieurs travaux ont démontré l’intérêt du scanner avec synchronisation à l’ECG dans la mise en évidence de critères d’EI tels que végétations, perforations, abcès/pseudo-anévrysmes (figure 1 page XX), ou déhiscences péri-valvulaires au sein de cohortes de patients opérés pour EI sur valves natives ou prothétiques [2] ou exclusivement prothétiques. [6] Le scanner serait supérieur dans l’analyse des lésions péri-valvulaires, [6,7] et notamment de leur extension médiastinale (figure 1 page XX).

 

Figure 1. Multiples faux anévrysmes périvalvulaires dans le cadre d’une endocardite infectieuse.

1A. Mise en évidence en scanner de 3 faux anévrysmes (flèches).

 

1B. Collection périprothétique (flèches) avec migration vers l’anneau tricuspidien (double flèche).

 

Pour analyser l’apport du scanner, Sucha et al [8] ont proposé de comparer deux stratégies prospectives d’exploration de patients référés pour une suspicion clinique de DPV : la première, « classique », basée sur les données cliniques, l’ETT, l’ETO et éventuellement l’analyse dynamique en fluoroscopie ; et la deuxième, comparable à la précédente mais complétée par le scanner auxquels tous les patients étaient soumis. 

Deux groupes d’experts (radiologues et cardiologues en nombre égal) revoyaient indépendamment et rétrospectivement les données avec pour but d’évaluer l’apport additionnel du scanner. En cas de dysfonction avec fuite valvulaire suspectée, 3 des 12 patients concernés bénéficiaient d’un apport du scanner modifiant la stratégie thérapeutique, dans les 3 cas pour faux anévrysme : une décision de simple surveillance, une modification de la stratégie chirurgicale et une indication de traitement percutané. 

La complémentarité du scanner et de l’ETO est confirmée par les données préopératoires récentes rapportées par Koo, [5] avec comme limite persistante pour les seuls faux négatifs (2/10 en cas de faux anévrysme et/ou abcès) des deux techniques les difficultés d’analyse liées aux calcifications ou aux artéfacts de la valve prothétique elle-même.

 

Dysfonctions obstructives

 

Ces dysfonctions peuvent être liées à la présence d’un élément obstructif valvulaire (thrombus ou pannus), d’une altération de la position de la prothèse valvulaire (angulation inadaptée) ou d’une obstruction de la chambre de chasse. 

La distinction thrombus/pannus a un fort impact thérapeutique, orientant potentiellement vers un traitement chirurgical an cas de pannus (figure 2). Le diagnostic préopératoire bénéficie de l’apport du scanner, une étude [9] proposant la mesure de densités : une valeur > 145 UH étant en faveur d’un pannus, alors qu’un thrombus présenterait des valeurs < 90 UH. Ces valeurs de densité seraient prédictives de la réponse à l’instauration d’un traitement thrombolytique. 

 

Figure 2. Pannus diagnostiqué dans le cadre d’une dysfonction valvulaire obstructive chez un patient porteur d’une prothèse valvulaire mécanique en position aortique (confirmation chirurgicale).

2A. Pannus en imagerie axiale de référence de la valve aortique (flèche).

 

2B. Reconstruction selon le grand axe de la chambre de chasse montrant son retentissement obstructif (têtes de flèche).

 

En comparant la précision diagnostique du scanner et de l’ETO, Chang [10] et Suh [3] rapportent une supériorité du scanner en cas DPV à bas débit-bas gradient ou en cas de prothèse valvulaire mitrale ou aortique, suggérant que le scanner soit régulièrement prescrit en cas de DPV obstructive avec ETO négative ou non conclusive.

Par ailleurs, le scanner avec synchronisation cardiaque rétrospective fournit, grâce à l’acquisition multiphase, une évaluation dynamique multiplanaire de la cinétique de la prothèse valvulaire, avec la possibilité de mesurer les angles des mouvements  prothétiques au cours du cycle cardiaque. 

Cette analyse peut être conduite à partir des données de l’acquisition avec injection iodée qui évalue la valve et son environnement, mais elle peut aussi s’effectuer sans recourir à l’injection.

Dans son étude dédié à l’apport spécifique du scanner, [8] Sucha rapporte, dans les dysfonctions obstructives, parmi 30 patients, 16 concordances sans valeur additionnelle du scanner, 6 discordances, et 8 évaluations routinières classées incomplètes par les cliniciens experts dans la mesure où la cause de l’obstruction n’avait pas été clairement identifiée. 

Parmi ces 8 cas, le scanner a démontré 6 pannus/thrombus et 2 membranes sous-valvulaires. En cas de discordances (n = 6), le scanner a détecté 2 pannus/thrombus, n’a pas mis en évidence de pathologie en cas de suspicion échographique de détérioration valvulaire ou de pannus/thrombus, et a diagnostiqué 2 pannus/thrombus après une échographie non diagnostique et une suspicion de végétation. 

Au total, dans cette série, 4 obstructions liées à un  pannus ou à un thrombus ont été diagnostiquées par le scanner alors que l’échographie n’avait pas évoqué cette étiologie, 5 pannus ou thrombus ont été caractérisés en scanner quand l’échographie n’avait pas fourni d’élément distinctif. Un faux positif (destruction structurale valvulaire) a été redressé par le scanner. 

Au total, parmi les 30 patients, en tenant compte des circonstances cliniques, qui jouent bien entendu un rôle majeur dans l’indication du traitement, 8 stratégies thérapeutiques ont été modifiées par l’apport du scanner. 

Par ailleurs, les auteurs décrivent une confirmation du diagnostic de pannus dans 4 cas, jugée opportune pour valider l’indication thérapeutique. L’influence du scanner dans la prise en charge du patient est considérée positive dans 26/30 patients, dont 23 prothèses valvulaires mécaniques, qui engendrent plus d’artefacts en échographie que les bioprothèses. Un cas de cette série n’a pu être convenablement étudié en scanner en raison d’artefacts.

 

Proposition de stratégie d’exploration des DPV

 

Pour résoudre les difficultés, posées par le diagnostic étiologique des dysfonctions prothétiques valvulaires cardiaques, le recours au scanner cardiaque avec synchronisation à l’ECG parait logique, en complément de l’analyse rigoureuse du profil évolutif clinique, biologique et du recours systématique à l’échographie cardiaque (ETT et ETO). L’apport additionnel du scanner est attendu dans le diagnostic des dysfonctions obstructives, notamment de type « bas débit-bas gradient », pour le diagnostic de la cause de l’obstruction (pannus et/ou thrombus), et dans les dysfonctions avec régurgitation, particulièrement en cas d’endocardite pour l’inventaire des lésions péri-valvulaires. 

Le scanner fournit en outre en un seul temps une évaluation exhaustive qui permettra d’analyser le réseau coronarien (la présence de végétations valvulaires aortiques et/ou d’une déhiscence majore le risque d’effets latéraux de la coronarographie) et de faire l’inventaire des lésions extracardiaques (endocardite infectieuse avérée ou supposée). Ses limites sont le nécessaire recours à une injection de produit de contraste iodé et la nature irradiante de cette exploration. Le contrôle des artefacts qui persistent malgré les développements technologiques des dernières années [11] bénéficiera vraisemblablement de la diffusion de nouveaux procédés techniques [12] permettant d’améliorer la qualité des images en cas de fréquence cardiaque rapide. 

En fonction des risques propres à une réintervention, les patients pour lesquels un traitement chirurgical est formellement retenu ou simplement envisagé dans le cadre d’une DPV constituent certainement l’indication élective d’un scanner préopératoire.

 
Références bibliographiques

 

[1] Sucha D, Symersky P, Tanis W, et al. Multimodality imaging assessment of prosthetic heart valves. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8(9):e003703. 

[2] HJ Koo, DH Yang, JW Kang, et al. Demonstration of infective endocarditis by cardiac CTand transoesophageal echocardiography: comparison with intra-operative findings.  Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018 Feb 1; 19(2):199-207. 

[3] Suh YJ, Lee S, Ima DJ, et al. Added value of cardiac computed tomography for evaluation of mechanical aortic valve: Emphasis on evaluation of pannus with surgical findings as standard reference. Int J Cardiol. 2016 Jul 1; 214:454-60.

[4] Tanis W, Budde RPJ,  van der Bilt IAC, et al. Novel imaging strategies for the detection of prosthetic heart valve obstruction and endocarditis. Neth Heart J (2016) 24:96-107. 

[5] Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Nov 21; 36(44):3075-128. 

[6] Fagman E, Perrotta S, Bech-Hanssen O, et al. ECG-gated computed tomography: a new role for patients with suspected aortic prosthetic valve endocarditis. Eur Radiol. 2012 Nov; 22(11):2407-14.

[7] Thuny F, Gaubert JY, Jacquier A, et al. Imaging investigations in infective endocarditis: current approach and perspectives. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Jan; 106(1):52-62.

[8] Suchá D, Symersky P, van den Brink RB, et al. Diagnostic evaluation and treatment strategy in patients with suspected prosthetic heart valve dysfunction: The incremental value of MDCT. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016 Sep-Oct; 10(5):398-406.

[9] Bonnichsen CR, Pellikka PA. Prosthetic Valve Thrombus Versus Pannus: Progress With Imaging. Circ Cardiovasc Imaging. 2015; 8:e004283.

[10] Chang S, Suh YJ, Hana K, et al. The clinical significance of perivalvular pannus in prosthetic mitral valves: Can cardiac CT be helpful? Int J Cardiol. 2017 Dec 15; 249:344-8.

[11] J Liang, H Wang, L Xua, et al. Diagnostic performance of 256-row detector coronary CT angiography in patients with high heart rates within a single cardiac cycle: a preliminary study. Clin Radiol. 2017 Aug;72(8):694.e7-694.e14.

[12] Suh YJ, KimYJ, KimJY , et al. A whole-heart motion-correction algorithm: Effects on CT image quality and diagnostic accuracy of mechanical valve prosthesis abnormalities. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2017 Nov;11(6):474-81.

Le Cardiologue n° 423 – juin 2019

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