Nouvelles réglementations : questions-réponses (2/2)

287 – Association échocardiogramme-ECG

On se souvient qu’au décours de la publication de la version V1 de la C.C.A.M., le pôle de la nomenclature des caisses avait de façon unilatérale édité un nombre impressionnant d’incompatibilités entre certaines cotations, ce qui remettait en question à la fois des pratiques antérieurement admises et le principe qu’il ne devait pas y avoir d’actes perdants.

C’est ainsi que nous avions eu la surprise de constater qu’il devenait impossible de cumuler en C.C.A.M. un code d’échocardiogramme et d’électrocardiogramme.

Suite à nos protestations, il avait été admis de pouvoir coter en N.G.A.P. jusqu’à la correction de ces anomalies, et les cardiologues en avaient été informés.

La version V2 a supprimé cette incompatibilité, mais certaines caisses continuent à l’ignorer. Le texte est pourtant très clair : Chapitre 04.01.03.01 : « Facturation : transitoirement, la réalisation de l’électrocardiographie sur au moins douze dérivations (DEQP003) peut être facturée en sus de l’échographie du coeur et des vaisseaux intrathoraciques ».

On doit donc codifier ainsi : – première ligne : DZQM006. Code d’association 1. Tarif à taux plein ; – deuxième ligne : DEQP003. Code d’association 2. Tarif à 50 %.

Actes non pris en charge

Certains actes, qui n’étaient pas à la N.G.A.P., bénéficient désormais d’un codage C.C.A.M., mais n’ont pas encore de tarification en attendant une décision éventuelle de la Haute Autorité de Santé. Ce sont en quelque sorte des « reçus collés ».

En cardiologie, ce sont : • l’électrocardiographie avec implantation sous-cutanée d’un dispositif d’enregistrement continu (code DEQA001) ; • la M.A.P.A (code EQQP008) ; • la pléthysmographie digitale (code EQQP007) ; • la mesure de l’épaisseur intima-media (code EBQM900).

La surveillance du test au dipyridamole, pratiquée par les cardiologues avant une scintigraphie myocardique, n’est ni codée ni remboursée.

Rappel (cf. article d’un précédent numéro du Cardiologue) : l’article 4.1.1.3. de la convention précise : « Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’assurance maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément à l’article L 162- 4 du code de la sécurité sociale ».

Il convient de rédiger une note d’honoraires que le patient peut adresser à sa mutuelle, tout en sachant que certains contrats complémentaires ne prennent en charge que les actes remboursés par la sécurité sociale.

A noter : le tilt test qui n’était pas coté à la N.G.A.P. a désormais un code (EQRP008) et une tarification (44,26 €).

C.M.U. et parcours de soins

De nombreux cardiologues nous informent qu’ils ont actuellement des problèmes de règlement par les caisses d’honoraires comportant une MCS pour des malades en C.M.U.

Il s’agit de patients adressés par leur médecin traitant, avec une lettre, ou en A.L.D., donc que l’on peut estimer être en « parcours de soins » au sens de la pratique professionnelle. En fait, il semble qu’un certain nombre de bénéficiaires de la C.M.U. n’ait pas renvoyé leur formulaire de déclaration de médecin traitant à leur C.P.A.M. La caisse considère alors qu’il n’y a pas de parcours de soins, au sens réglementaire, et bloque complètement le dossier de remboursement, c’est-à-dire qu’elle ne règle ni la MCS, ni le ou les actes qui lui sont associés.

Les médecins deviennent donc les otages d’un problème purement administratif, qui ne dépend pas d’eux, et qui concerne les relations entre les caisses et certains assurés sociaux. Il n’y a pas que les cardiologues qui rencontrent ce type de difficultés qui fait partie du « catalogue » de points litigieux discuté actuellement par les centrales syndicales avec l’union nationale des caisses de sécurité sociale.

Certaines caisses refusent également, dans ce cas, de rembourser les honoraires comportant une MCC, alors que, rappelons le, la MCC est définie dans un article spécifique, l’article 7-3, et n’entre pas dans le cadre du parcours de soins au sens conventionnel, mais au sens de la nomenclature (elle ne peut être appliquée dans le cadre du suivi direct du patient, et implique la rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques transmises au médecin traitant). En fait, la seule situation où la MCC n’est pas applicable est une CSC cotée par un cardiologue du secteur 2 n’ayant pas choisi l’option de coordination pour un patient qui ne bénéficie pas de la C.M.U.

Rappel : le D.A. (à régler directement par le patient) est applicable aux bénéficiaires de la C.M.U. hors parcours de soins, de même que le D.E. en cas d’exigence particulière. Le D.E et le D.A. ne sont pas cumulables.

Faites part de vos problèmes d’application des nouvelles réglementations à votre syndicat régional. Nous les répertorions et tentons d’apporter des solutions.