282 – Il n’y a pas actuellement de nouveaux litiges à propos d’actes techniques : c’est la conséquence de l’installation de la C.C.A.M. Par contre, il persiste des attaques contre la CSC. La méthode de certains médecins-conseil consiste à établir des référentiels basés non pas sur le texte même de l’article 15-1 des dispositions générales de la nomenclature qui définit la CSC, mais sur leur interprétation de cet article. Ã partir de là, ils établissent une grille à laquelle ils soumettent l’activité d’un cardiologue, ce qui leur permet, en fonction de critères erronés, de déclarer un certain nombre de cotations non conformes et d’en réclamer le remboursement.

Quelques exemples : – Le patient a eu une consultation en s’adressant directement au cardiologue. Cela n’est pas incompatible avec la cotation CSC, qui n’est pas un acte de consultant comme le C2, et il est possible de coter une CSC même si le patient n’est pas adressé par son médecin traitant. Le cardiologue peut même prescrire un traitement, mais il ne doit pas y avoir de « suivi direct », et cette prescription doit se faire « en collaboration avec le médecin traitant, chargé du suivi habituel et de l’application de la thérapeutique ».

– CSC effectuée au cours d’une hospitalisation. Effectivement, d’après la nomenclature, la CSC « ne s’applique pas pour les examens concernant des malades hospitalisés ».

Des litiges, en fait, ont eu lieu quand des cardiologues avaient pratiqué une consultation à un moment de la journée et que le malade avait été hospitalisé plus tard à un autre moment du même jour. La date de cotation de la CSC était effectivement la même que celle du premier jour d’hospitalisation, mais il était faux de prétendre que le patient était hospitalisé au moment de sa consultation cardiologique dont la cotation était bien justifiée.

– Le compte-rendu fourni ne permet pas de constater qu’il s’agit d’une CSC.

La cotation CSC, effectivement, « implique la rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques ». Il doit donc y avoir un courrier, mais le texte de la nomenclature ne précise pas quelle doit en être la forme. Pour une bonne pratique, il est évidemment hautement souhaitable que ce compte-rendu respecte un certain nombre de critères de qualité tels que ceux qui ont été définis dans le référentiel rédigé par l’UFCV sur la lettre du cardiologue à son correspondant, mais ce référentiel n’est pas opposable.

– Le compte-rendu n’a pas été fourni (au médecin-conseil qui l’avait réclamé).

La nomenclature, à propos des conclusions diagnostiques et thérapeutiques, précise : « avec l’accord du patient, elles sont transmises au médecin traitant ». Cette transmission au médecin traitant est la seule obligation qu’impose la nomenclature à propos du compte-rendu.

Il serait évidemment de mauvaise pratique qu’un cardiologue ne puisse pas retrouver les doubles de ses courriers et ce ne serait pas son intérêt en cas de problème médico-légal. Néanmoins, contrairement à ce qui se passe pour le dossier d’hospitalisation, il n’y a aucune obligation légale ou réglementaire à propos des pièces que doit contenir le dossier de consultation.

Rappelons que le respect du secret médical s’applique aussi entre médecins et un malade a parfaitement le droit de s’opposer à ce que des informations confidentielles le concernant soient transmises au contrôle médical en dehors du cadre bien défini du « secret partagé ».

282 – Actes hors nomenclature

Contrairement à ce qui préexistait dans le règlement conventionnel minimal, les actes hors nomenclature ne doivent plus être mentionnés sur la feuille de soins. Le texte de la nouvelle convention est en effet le suivant:

« 4.1.1.3. – Facturation des honoraires Lorsqu’il réalise des actes ou prestations remboursables par l’Assurance Maladie, le médecin est tenu de mentionner ces actes sur la feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu. Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’Assurance Maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément à l’article L 162-4 du code de la Sécurité Sociale. Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support ad hoc. » En cardiologie, cette situation se rencontre surtout pour la M.A.P.A. qui, à ce jour, n’est pas encore prise en charge par la Sécurité Sociale. Le montant des honoraires est librement déterminé par le cardiologue. Celui-ci doit remettre au patient, afin qu’il puisse se faire rembourser éventuellement par sa mutuelle, un reçu précisant le montant versé pour « acte hors nomenclature ». Si, à l’occasion de cet acte, il est pratiqué une consultation, il conviendra d’établir en plus une feuille de soins normale avec un Cs (plus une MPC pour les cardiologues de secteur 1).

Exonération du ticket modérateur

Par décret du 30 mars 2005 relatif à la participation de l’assuré aux frais de soins et modifiant le code de la Sécurité Sociale, paru au J.O. du 31 mars 2005 (NOR : SANS0521139D), l’article R.322-8 du code de la Sécurité Sociale est ainsi modifié :

« Pour les actes inscrits sur la liste mentionnée à l’article R. 162-52 qui sont affectés soit d’un coefficient égal ou supérieur à 50, soit d’un tarif égal ou supérieur à 91 €. Le montant de ce tarif évolue chaque année conformément à l’évolution du tarif moyen pondéré afférent aux actes de la CCAM constaté par le directeur général de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie à la fin de l’année précédente… … sont ajoutés les mots « à 50… d’un tarif égal ou supérieur à 91 €… »

282 – En 2004, l’observatoire national des professions de santé élaborait dix scénarios destinés à préfigurer, en fonction des mesures prises par les pouvoirs publics, le nombre et la répartition des médecins sur le territoire.

Nous avions alors souligné les dangers potentiels que certaines dispositions pouvaient faire courir à la médecine spécialisée française, qui risquait même de disparaître à moyen terme, à l’image de ce qui s’était produit en Angleterre.

Cette fois, le nouveau rapport Berland, fraîchement publié, s’est attaché, à la demande du ministre, à rechercher toutes solutions – purement incitatives – susceptibles d’améliorer la répartition territoriale des Professionnels de Santé dans les années à venir.

Contrairement à certaines analyses rapides, et compte tenu de la faible marge de manoeuvre des membres de la commission qui s’interdisaient d’envisager la moindre mesure coercitive, on peut estimer que ce rapport ne manque pas d’intérêt.

D’abord, tout en relativisant l’importance actuelle de la désertification médicale, il confirme que féminisation et vieillissement du corps médical, modifications prévisibles du temps de travail, accroissement de la demande de soins d’une population vieillissante, nouvelles exigences sécuritaires de la prise en charge, faible attractivité de l’exercice en milieu rural ou même péri-urbain, sont autant de caractéristiques qui comportent pour demain des risques sérieux.

Le rapport insiste aussi sur l’importance du recueil des données qualitatives (temps de travail, permanence des soins, visites à domicile…) seules capables d’évaluer – à côté du nombre de professionnels sur le terrain – la véritable offre de soins à un niveau départemental ou même local.

Et puis, à côté des propositions analysées plus loin par Jean-Pol DURAND, deux mesures préconisées nous intéressent plus particulièrement nous autres cardiologues car elles rejoignent deux des propositions formulées de façon prémonitoire dans le Livre Blanc de la Cardiologie Libérale : – l’une concernait la régionalisation du mode de régulation des dépenses où nous avions proposé de segmenter les tarifs en une partie fixe nationale et une partie forfaitaire supplémentaire accordée dans les régions déficitaires, à l’image de l’exemple québecois largement commenté dans le rapport BERLAND. Certes, celui-ci ne va pas aussi loin et préconise surtout des aides financières pérennes aux professionnels concernés ;

– l’autre reprend le thème de la délégation de compétence, initié par le Syndicat sur les techniciens en cardiologie, approfondi ensuite au sein de la commission démographie médicale avec la Société Française de Cardiologie.

Après évaluation des cinq expérimentations en cours (décidées par l’arrêté du 13 décembre 2004), il pourrait être préconisé – pour l’instant dans les seules zones déficitaires et toujours sur le mode optionnel – d’étendre ces pratiques à plusieurs spécialités.

Les puristes y verront peut-être une atteinte à leurs prérogatives intellectuelles et techniques.

Les pragmatiques pourraient y trouver au contraire un moyen de sauvegarder à terme la médecine à la française.

Docteur Christian AVIÉRINOS, 2 juin 2005