284 – Livre 1er Dispositions générales

Articles I-1 à I-3: _ Il s’agit de généralités sur l’utilité de la C. C. A. M. et les principes de son codage.

Article I-4: _ Il décrit en particulier les modalités de l’entente préalable. Il n’y a pas actuellement d’acte cardiologique concerné par cette formalité.

Article I-5: _ Chaque acte doit faire l’objet d’un compte-rendu, ce qui n’est pas nouveau, mais les conditions en sont décrites de façon précise : _ «Le compte-rendu doit comporter notamment : les renseignements d’ordre administratif, les renseignements d’ordre médical, l’indication de l’acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d’un tracé ou d’une iconographie appropriée. _ Il est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l’acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande. »

Article I-6: Acte global _ Cette notion d’acte global a été un important sujet de litige dans l’ancienne nomenclature.

La définition est devenue plus précise : _ «Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste. _ L’acte global peut être un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante ou une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d’actes isolés. _ Lorsque les conditions de prise en charge prévoient que l’acte peut être réalisé par plusieurs médecins, la participation de chaque médecin est décrite par une activité distincte. A chaque activité correspond un code activité, et un tarif, qui ne peut être tarifé qu’une seule fois. »

Comme dans l’ancienne nomenclature, le texte explicite la période que couvre l’acte global : _ «Pour un acte chirurgical sanglant non répétitif réalisé en équipe sur un plateau technique lourd ou un acte interventionnel, dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, le tarif recouvre, pour le médecin qui le réalise : – pendant la période pré-interventionnelle, les actes habituels en lien direct avec l’intervention en dehors de la consultation au cours de laquelle est posée l’indication ; – la période per-interventionnelle ; – la période post interventionnelle et, ce, pendant une période de quinze jours après la réalisation de l’acte, pour un suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte, que le patient soit hospitalisé ou non. » _ Deux différences : – la période post-interventionnelle est et de 15 jours au lieu de 20. – Le concept de l’acte global est opposable uniquement au médecin qui réalise l’acte. C’est ainsi, par exemple, que l’on ne pourra plus contester au cardiologue de garde sa cotation de surveillance monitorisée au décours d’une angioplastie en prétendant qu’elle serait incluse dans celle de la dilatation comme cela s’est vu dans le passé.

Article I-9: Modificateurs _ « Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation. » _ Le modificateur correspond en fait à une majoration tarifaire (cf. plus bas article III-2 du livre III). Quatre modificateurs au plus peuvent être tarifés par actes.

Article I-11: Association _ « Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. » _ L’expression « même séance » de l’ancienne nomenclature dont l’interprétation a fait l’objet de nombreux litiges est remplacée par la formule « dans le même temps » qui est moins ambiguë.

Livre 3e: Dispositions diverses

_ Article III-2 _ Cet article décrit les modificateurs et leurs codes. Seul le modificateur d’urgence concerne les cardiologues. _« Urgence : Réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 08 heures, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles, à l’exclusion des forfaits de surveillance continue. – Acte réalisé en urgence par les médecins, autres que les omnipraticiens et les pédiatres la nuit entre 20 h et 08 h ; le code est U. – Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié : le code est F »

Article III-3 _ Cet article reprend en gros les dispositions de l’article 11 de l’ancienne nomenclature, à la différence que l’on ne parle plus d’actes pratiqués « dans la même séance », mais « dans le même temps ». _ L’électrocardiogramme reste cumulable avec la consultation : _ « Le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80. Cependant, en cas d’actes multiples dans le même temps, les règles de cumul telles que prévues au paragraphe B ci-dessous s’appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite. » _ La minoration de tarification de l’un des deux actes associés est identique (tout au moins pour la cardiologie) à la règle de l’ancienne nomenclature: _ « L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur, à l’exception des gestes complémentaires tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. » _ Une nouveauté : _ « Si, pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et s’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical.» _ Cela signifie qu’il est bien établi que l’on peut coter à taux plein des actes pratiqués à deux moments différents d’une même journée, par exemple, un échocardiogramme puis une épreuve d’effort.

Annexe 1 : Valeur monétaire et pourcentage des modificateurs | U | Acte réalisé en urgence par les médecins autres que pédiatres et omnipraticiens, la nuit entre 20h et 08h | 25,15€ | | F | Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié | 19,06€ |

Annexe 2 : Règles d’association _ « Cas général : L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. _ L’acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur, à l’exception des gestes complémentaires tarifés à taux plein. Des suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. »

| Règle | Code | Taux à appliquer au tarif | | Acte de tarif le plus élevé | 1 | 100% | | 2e acte | 2 | 50% | | Supplément autorisé en plus des 2 actes | 1 | 100% |

« Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de santé publique, sur un même patient et s’il facture ces actes à taux plein, le code association est «5» pour chaque acte. »

Dr V. Guillot (17 mars 2005)

284 – Quelques règles essentielles

– Le médecin consultant reçoit le patient à la demande explicite du médecin traitant. Il s’agit du médecin traitant au sens de la convention, c’est-à-dire que le C2 n’est pas applicable quand le patient est adressé par un autre spécialiste (sauf dans les cas exceptionnels ou ce spécialiste a été choisi comme médecin traitant par le malade).

– Le médecin consultant ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. La cotation C2 ne permet donc pas de rédiger des ordonnances. Par contre, le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis ponctuel de consultant, c’est-à-dire qu’il est possible au décours de la consultation de programmer, par exemple, un holter ou une épreuve d’effort. Il s’agit là de la traduction dans le texte conventionnel d’une décision de la Cour de Cassation (arrêt du 23 janvier 1997).

– Le médecin correspondant s’engage à adresser au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques et de suivi. Il doit donc y avoir une lettre adressée au médecin traitant.

– Règle des six mois : -* le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation ; -* il ne peut pas coter de C2 s’il doit revoir le patient dans les 6 mois suivants. Commentaire : cela signifie que si le spécialiste souhaite revoir en consultation le patient de façon rapprochée (exemple : contrôle d’un traitement), le C2 est exclu ; -* une exception est prévue dans le texte conventionnel pour un deuxième C2 dans le délai de six mois, mais le médecin traitant doit en informer au préalable le contrôle médical de la caisse.

– Le C2 est accessible à tous les spécialistes, quelle que soit leur filière de formation (anciens internes de C.H.U. ou titulaires d’un certificat d’études spécialisées).

– Prise en charge protocolisée. Le C2 n’est pas applicable lorsqu’une périodicité de consultations spécialisées est prévue dans le protocole ALD, et si le patient vient consulter dans le cadre de ce protocole. De même en cas de séquences de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant (exemple médecin traitant > chirurgien > anesthésiste > cardiologue pour bilan pré-opératoire).

Cumul de cotations C2 + ECG

Le C2 dans sa nouvelle formule se réfère à l’article 18 des dispositions générales de la nomenclature et reste donc régi par la jurisprudence qui en découle, et notamment les sept arrêts du 14 novembre 1996 de la Cour de Cassation qui précisent « Qu’est conforme aux dispositions de la nomenclature le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme et des honoraires d’une consultation cotée C2 en application de l’article 18 de la première partie de la nomenclature ».

Rappelons qu’une circulaire de mars 1997 du contrôle médical de la C.N.A.M. avait confirmé la possibilité de cumul de cotation du C2 et de l’ECG.

L’article III-3-A-3 des dispositions générales de la C.C.A.M. maintient les possibilités de cumul des cotations d’ECG et de consultation.

Quelques questions

Le malade doit-il disposer d’une lettre du médecin traitant?

Le texte conventionnel notifie que la consultation de consultant doit être faite « à la demande explicite du médecin traitant » mais n’est pas limitatif sur les formulations de cette demande.

En pratique, plusieurs situations sont rencontrées : – le malade prend son rendez-vous avec une lettre de demande de consultation de son médecin, ce qui est le plus courant ; – le médecin traitant téléphone au spécialiste : ce cas de figure est fréquent pour les urgences ; – le médecin traitant a demandé de façon « explicite » au patient de consulter tel spécialiste, mais il ne fait pas de lettre car il estime que le carnet de santé régulièrement mis à jour est suffisant.

Que peut-il se passer en cas de litige avec le contrôle médical de la caisse?

S’il y a une lettre du médecin traitant, les choses sont claires, et il vaut mieux la conserver. S’il n’y a pas de lettre, le spécialiste qui aura coté C2 ne sera pas forcément en tort, mais il aura beaucoup de difficultés à le prouver. En cas de procès, la charge de la preuve incomberait-elle à celui qui accuse, ce qui paraîtrait logique, ou à celui qui se défend ? On ne peut pas actuellement répondre à cette question, et il faut rester prudent dans cette situation.

La formulation du compte-rendu peut avoir une importance en cas d’expertise.

Qu’en est-il si, de façon imprévue, un malade est amené à reconsulter moins de six mois après un C2 ?

Ce C2 ne peut pas être remis en cause de façon rétrospective. C’est tout au moins notre interprétation. En effet, au moment où il cote son C2, le spécialiste n’est pas dans la situation où il « doit » revoir le patient dans les six mois, puisque c’est à l’occasion d’un événement intercurrent imprévisible qu’il le reverra. Par contre, cette deuxième consultation ne pourra pas faire l’objet d’un C2, sauf si le médecin traitant en a informé au préalable le contrôle médical de la caisse.

Peut-on coter un C2 quand le malade est adressé par le remplaçant du médecin traitant ou son associé?

C’est possible. En effet, le texte fait référence à la définition conventionnelle ce qui indique que le C2 est applicable quand l’adressage est fait par le remplaçant ou l’associé du médecin traitant quand celui-ci est absent. (cf. article 1.1.3 de la Convention).

Pour les patients de moins de seize ans ?

Le parcours de soins ne concerne pas les patients de moins de seize ans. Le médecin traitant est, dans cette situation, celui qui a adressé le patient.

Il est vraisemblable que cette nouvelle définition du C2 fera l’objet de différentes interprétations.

La possibilité de cumuler le C2 à la cotation de l’ECG a été admise grâce à l’action du Syndicat des Cardiologues. La cotation C2 elle-même a été consolidée et étendue à l’ensemble des spécialistes grâce aux centrales syndicales lors des négociations conventionnelles.

Ces acquis permettent de pérenniser la fonction de cardiologue consultant à laquelle nous tenons tous.

à nous de savoir coter à bon escient.

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Texte de la convention

1.2.2. – Valorisation du rôle de médecin correspondant
Rémunération de l’avis ponctuel de consultant Conformément à l’article 18 de la NGAP, le médecin correspondant rend un avis ponctuel de consultant lorsqu’il reçoit le patient à la demande explicite du médecin traitant, ne lui donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions.

Le médecin correspondant sollicité pour un avis ponctuel de consultant s’engage à adresser au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques et de suivi.

Outre les médecins bénéficiant d’ores et déjà de la possibilité de coter la C2, et sous réserve : – d’être conventionné et titulaire d’un certificat d’études spécialisées ; – et de ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation.

Le médecin correspondant, lorsqu’il rend un avis ponctuel de consultant, est rémunéré dans les conditions définies à l’article 18 de la nomenclature générale des actes professionnels.

Le médecin correspondant ne peut pas coter de C2 s’il doit revoir le patient dans les 6 mois suivants.

La cotation C2 pour avis ponctuel de consultant sera également étendue aux médecins qui obtiendront un diplôme d’études spécialisées de médecine générale à compter du 1er janvier 2007.

Les parties conviennent que l’expression « médecin traitant » citée à l’article 18 de la NGAP est entendue dans le sens du présent texte conventionnel. Dès lors, cette cotation n’est pas applicable en cas d’adressage par un autre praticien que le médecin traitant. Elle ne s’applique pas non plus aux consultations réalisées dans le cadre de prises en charge protocolisées (soins itératifs) ou de séquences de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant.

Le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis ponctuel de consultant. —- Le médecin traitant s’engage par ailleurs à ne pas solliciter, pour un patient donné, un avis ponctuel de consultant de même spécialité et pour la même pathologie, plus d’une fois par semestre ; dans le cas où il juge nécessaire de solliciter un nouvel avis ponctuel dans ce délai, le médecin traitant en informe dans le même temps le service du contrôle médical.|

284 – Comme l’écrit très justement Jean-Pol DURAND ailleurs dans ce site, les médecins libéraux apparaissent, pour une fois, comme les bons élèves de la maîtrise médicalisée.

Certes l’année n’est pas terminée, mais pour la première fois depuis 10 ans l’évolution des dépenses de ville dans leur ensemble et notamment des honoraires médicaux est inférieure à l’objectif national (ONDAM) ; et cela alors que, à l’inverse, on assiste à un dérapage imprévu des dépenses hospitalières qui, elles, dépassent largement l’enveloppe votée au Parlement.

C’est justement le moment que choisit le Gouvernement pour menacer les médecins libéraux d’un taux d’évolution des dépenses pour la médecine de ville inférieur à 1 % pour 2006 tandis que les établissements hospitaliers seraient à près de 4 % et bénéficieraient en quelque sorte d’une prime au laxisme.

Au moment où les médecins spécialistes s’efforcent manifestement de jouer le jeu du parcours de soins, le retour à la maîtrise comptable – avec un taux pour 2006 en réalité négatif si l’on tient compte de l’accroissement inéluctable de la consommation médicale lié au vieillissement et à l’évolution des techniques – rappelle les années sinistres des méthodes JUPPÉ et risque, en cassant la confiance, de compromettre la réussite de la réforme.

D’autant que, dans le même temps, le rapport de la Cour des Comptes qui fustige avec une injustice flagrante et une mauvaise foi à peine dissimulée les professionnels de santé, libéraux surtout, n’est pas de nature à calmer le corps médical.

Dans ce rapport sur 2004, Philippe SEGUIN, président de la Cour des Comptes, ancien ministre des Affaires Sociales, n’y va pas par quatre chemins : il accuse les médecins libéraux de ne pas jouer le jeu de la maîtrise médicalisée (alors qu’en 2004 celle-ci n’avait pas encore été mise en place) et leur reproche une évolution trop favorable en matière de revenus : 1,3 % par an pour les généralistes, 1,9 % pour les spécialistes ce qui est bien supérieur, selon lui, à la progression du pouvoir d’achat des salariés du secteur privé comme du secteur public.

Ce qu’il oublie de dire en ces longues années de blocage d’honoraires c’est que cette évolution n’est que la conséquence de l’augmentation de l’activité individuelle avec un accroissement de la durée hebdomadaire du travail médical de 50 à 56 heures en moyenne, au moment où celle des salariés passait de 39 à 35 heures.

Faut-il refuser de répondre à la demande des soins qui, nul ne l’ignore, est fatalement en augmentation permanente ?

Faut-il une fois pour toutes lier le niveau des dépenses de santé à la croissance du pays ? Docteur Christian AVIÉRINOS, 22 septembre 2005