294 – Il faut à cet égard distinguer la CCAM qui reste évidemment perfectible, notamment pour les dispositions générales, mais qui a été construite sur des bases techniques et scientifiques, et qui devrait se montrer bénéfique pour la profession, en particulier par la prise en compte du coût de la pratique, et la convention, dont certaines mesures sont les conséquences de décisions économiques, voire politiques sur lesquelles nous n’avons pas prise.

Les différents thèmes évoqués ci-dessous ont déjà été traités dans « Le Cardiologue » . Néanmoins, il ne nous est pas paru inutile de revenir sur les questions le plus couramment posées. Pour davantage de détails, on pourra consulter nos archives sur notre site www.cardionews.com.

Peut-on coter une CS pour honorer une MAPA ?

La question est régulièrement posée depuis des années et a déjà fait l’objet de différents articles. La réponse reste négative.

La cotation CS ne peut rémunérer qu’une consultation.

La MAPA est un acte technique qui a désormais un code en CCAM, mais qui n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Les honoraires sont fixés librement par le cardiologue. Ils ne sont pas notés sur une feuille de soins (article 4.1.1.3 de la Convention) mais doivent faire l’objet d’une note d’honoraires qui peut être envoyée à la mutuelle, en sachant que tous les contrats ne prennent pas obligatoirement en charge les actes hors nomenclature. Le patient doit évidemment être informé préalablement qu’il ne sera pas remboursé par la Sécurité Sociale.

 

Peut-on coter une MCS lorsque que le patient consulte en urgence sans passer par son médecin traitant ?

La Convention précise que, dans le parcours de soins, l’urgence est une « situation spécifique » ne nécessitant pas le passage par le médecin traitant. Le malade ne doit donc pas être pénalisé.

Le cardiologue consulté peut-il pour autant coter une MCS ? La réponse est positive et elle est apportée de façon très claire par l’article 1 de l’avenant nº 11 à la convention, (J.O. du 7 février 2006) : _ « Sont insérées à l’article 1.4.2 de la Convention Nationale, à la suite du premier alinéa, les dispositions suivantes : en cas d’urgence médicalement justifiée, le médecin spécialiste conventionné en secteur à honoraires opposables ou ayant adhéré à l’option de coordination, dans la mesure où il ne bénéficie pas de la majoration pour soins d’urgence (modificateur « M ») réservée au généraliste et au pédiatre et de la majoration d’urgence (« MU ») réservée au médecin généraliste, prévues au livre III « Dispositions diverses », articles III-2 et III-4, de la CCAM, pourra facturer la majoration de coordination « MCS », applicable à la consultation ou à la visite dans les conditions précisées au deuxième paragraphe de l’article 1.2.2 « Valorisation du rôle du médecin correspondant » de la Convention Nationale. Le médecin spécialiste procédera à un retour d’information auprès du médecin traitant. »

Certaines Caisses refusent la MCS sur les consultations faites en « soins externes » dans les POSU des cliniques sous prétexte qu’il s’agit de situations d’urgence. Elles ne respectent pas le texte de l’avenant.

Rappel : « L’urgence est définie comme une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l’intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin ». (Art. 1 de la Convention : Parcours de soins et coordination).

 

MPJ (majoration provisoire jeunes)

Tous les cardiologues ne maîtrisent pas encore les subtilités de la MPJ. On les comprend, car la création des différents suppléments n’est pas un modèle de simplification administrative. Il y a quand même heureusement une certaine logique dans la complexité.

Le dispositif du médecin traitant, qui définit le parcours de soins, ne s’applique pas aux moins de 16 ans. Il n’est donc pas possible de leur appliquer le supplément MCS (majoration de coordination spécialiste) ce qui avait pour conséquence de rémunérer la consultation du jeune moins que celle de l’adulte. _ La MPC (Majoration Provisoire de Consultation) a de ce fait chez le jeune pris le nom de MPJ dont la valeur a été portée à 5 €.

La cotation de la consultation du jeune de moins de 16 ans est donc CS (23 €) + MPJ (5 €), soit au total 28 €, ce qui est l’équivalent de celle de l’adulte (CS + MCS + MPC). CQFD !

Il est possible évidemment dans les deux cas d’ajouter la cotation d’un électrocardiogramme (DEQP003).

Rappel : « Les médecins de secteur 2 n’ayant pas choisi l’option de coordination n’ont pas droit à ces majorations sauf pour les titulaires de la CMU ».

 

Peut-on coter un C2 pour une consultation pré-opératoire faite au cabinet, demandée par un chirurgien ou un anesthésiste ?

Non : il n’y a pas de changement par rapport à l’ancienne réglementation. Le C2 n’est possible que si l’avis « ponctuel de consultant » est demandé par le médecin traitant ou son équivalent au sens conventionnel, remplaçant ou associé (article 1.2.2 de la Convention).

Par contre, si le malade a un médecin traitant déclaré, il est en parcours de soin et il est possible d’ajouter suivant le cas une MCC ou une MCS, à condition d’adresser à ce dernier un double du courrier.

 

Peut-on coter une MCC pour les jeunes de moins de 16 ans ?

On le sait, la MCC (3,27€), est associée à la CsC dont la valeur globale est passée ainsi à 49€.

Les Caisses initialement refusaient cette majoration pour les moins de 16 ans sous prétexte qu’ils ne sont pas concernés par le parcours de soins.

Le Syndicat des Cardiologues avait réfuté cette interprétation des textes. _ L’article 4-4 de l’avenant n° 12 de la convention, signé en mars 2006, nous a donné raison.

La MCC est donc applicable quel que soit l’âge du patient.

N’hésitez pas à nous faire part de vos difficultés de compréhension ou d’application des nouveaux textes (CCAM, Convention). Les questions pouvant intéresser l’ensemble des cardiologues feront l’objet de nouveaux articles.

294 – L’initiative est nouvelle et mérite d’être saluée. Il est préférable en effet que l’exégèse d’un texte pouvant être l’objet de différentes interprétations soit faite de façon commune par les deux parties avant d’éventuels litiges qui habituellement donnent le dernier mot aux juges.

Ce « mode d’emploi », dans l’ensemble, ne diffère pas des informations que nous avions publiées dans notre numéro de septembre 2005.

Point intéressant pour les cardiologues : la possibilité d’associer la cotation d’un ECG à un C2 avait été acquise par notre syndicat en 1996 par plusieurs arrêts de la Cour de Cassation, mais n’avait jusqu’à présent jamais été inscrite dans un texte officiel. C’est désormais fait grâce au renvoi à l’annexe 3 page suivante.

Modalités d’application des nouveaux articles 18 et 18-1 des Dispositions Générales de la NGAP

La Convention Nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie signée le 12 janvier 2005, approuvée par arrêté du 3 février 2005 publié au Journal Officiel du 11 février 2005, a prévu la valorisation du rôle de médecin correspondant par la rémunération de l’avis ponctuel de consultant.

La réécriture du libellé de l’article 18 des dispositions générales de la NGAP prenant en compte les dispositions conventionnelles a fait l’objet d’une décision de l’UNCAM du 6 décembre 2005, publiée au Journal Officiel du 5 avril 2006. Cette décision prévoit également, conformément à la Convention, la création d’un article 18-1 portant sur les modalités particulières de la consultation pré-anesthésique. Et une décision du 27 avril 2006 de l’UNCAM publiée au Journal Officiel du 16 mai 2006 modifie, dans son article 2°, l’article 18 B pour les psychiatres.

Un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels a rédigé le mode d’emploi ci-dessous consensuel entre l’Assurance Maladie et les médecins libéraux pour l’application de ces nouvelles dispositions.

Les textes de la Convention en vigueur après l’arrêt du Conseil d’État, des décisions de l’UNCAM et de l’article III-3 des dispositions diverses de la CCAM sont annexés à ce mode d’emploi (cf. annexes 1, 2 et 3 dans fichier PDF à télécharger en fin de page).

Mode d’emploi

Conditions de facturation d’un avis ponctuel de consultant (cf. annexes 1 et 2, fichier PDF en fin de page)

1) « Tout spécialiste »

Le C2 est accessible à tous les spécialistes quelle que soit leur filière de formation : anciens internes de CHU ou titulaires d’un certificat d’études spécialisées.

2) « Demande explicite »

Le C2 est applicable seulement si le patient est reçu sur « demande explicite » de son médecin traitant.

Exemples : – le malade prend un rendez-vous auprès du médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant avec une lettre de demande de consultation de son médecin traitant. Ceci correspond à la situation la plus courante ; – le médecin traitant téléphone au consultant pour expliquer sa demande d’avis : ce cas de figure est possible.

Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois cette demande écrite n’est pas obligatoire.

Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement.

3) Adressage par le médecin traitant

Le C2 est applicable au cabinet ou en établissement dès lors que la demande émane du médecin traitant.

Il s’agit du médecin traitant au sens de la convention médicale nationale.

Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant peut également coter un C2 quand le malade est adressé par le remplaçant du médecin traitant ou son associé. En effet, la Convention nationale prévoit dans son article 1.1.3 des dispositions particulières en cas d’indisponibilité du médecin traitant.

Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence.

Pour les patients âgés de moins de 16 ans, est considéré médecin traitant le praticien qui adresse le patient.

Le C2 n’est pas applicable quand le patient est adressé par un médecin autre que le médecin traitant. Le C2 n’est pas non plus applicable pour le patient âgé de 16 ans ou plus qui n’a pas désigné de médecin traitant.

4) Ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation et ne pas avoir à recevoir à nouveau le malade dans les 6 mois suivants

Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation pour la même demande. Il ne peut pas non plus coter C2 s’il donne un rendez-vous au patient pour une consultation dans les 6 mois qui suivent. Toutefois, si, de façon imprévisible, à l’occasion d’un événement intercurrent, un malade est amené à revoir le médecin consultant moins de 6 mois après un C2, celui-ci peut coter une CS mais non un C2.

Une exception est prévue dans le texte conventionnel pour un deuxième avis ponctuel de consultant par un spécialiste de la même spécialité et pour la même pathologie ; mais le médecin traitant doit en informer au préalable le contrôle médical de la caisse.

La cotation C2 ne permet donc pas de revoir le patient en consultation rapprochée dans un délai de moins de 6 mois, à l’exception des psychiatres et des neuropsychiatres qui bénéficient de dispositions particulières (cf. ci-dessous).

5) Adresser au médecin traitant ses propositions thérapeutiques et lui laisser la charge d’en surveiller l’application

Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Il peut cependant faire une première ordonnance de mise en route du traitement ou de demande d’examens complémentaires.

Il adresse par écrit au médecin traitant ses conclusions ainsi que ses propositions thérapeutiques et de suivi.

 

Dispositions particulières

 

Certains actes peuvent être associés au C2

Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes effectués dans le même temps sauf exceptions prévues à l’article III-3 des dispositions diverses de la CCAM (cf. annexe 3).

Cependant le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis de consultant (par exemple une épreuve d’effort, une endoscopie…). Les résultats de ces actes techniques devront obligatoirement éclairer la conclusion de l’avis du consultant qui y fera référence dans son avis transmis au médecin traitant.

En revanche, le C2 n’est pas applicable dans le cadre d’une prise en charge protocolisée ou d’une séquence de soins

1) Lorsqu’un rythme de consultations spécialisées est prévu dans une prise en charge protocolisée (soins itératifs) et que le patient vient consulter dans le cadre de ce protocole, un C2 ne peut être cotée.

2) Un C2 ne peut pas non plus être cotée en cas de séquence de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant (par exemple, médecin traitant, chirurgien, anesthésiste, cardiologue). Dans cette séquence, le médecin anesthésiste réanimateur ne peut coter un C2 que dans les conditions citées ci-dessous et le cardiologue ne peut coter un C2.

C2 des chirurgiens

La convention indique que, « s’agissant des chirurgiens bénéficiant de la cotation C2 définie à l’article 18 de la NGAP, les parties conviennent que leur intervention en troisième recours se cote dans les conditions actuelles, sous réserve d’un retour d’information au médecin traitant ».

Ceci signifie que la cotation C2 peut aussi être utilisée par le chirurgien lorsque le patient lui est adressé, non pas directement par le médecin traitant, mais par le spécialiste correspondant de ce médecin traitant.

La cotation C2 peut être utilisée quand c’est le même chirurgien qui pratique l’intervention sous condition d’un compte rendu écrit de cette consultation, adressé au médecin traitant, et, le cas échéant, également au spécialiste correspondant.

La cotation C2 de l’examen de consultant s’applique aussi lorsque l’intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du malade.

C2 des anesthésistes

L’avenant conventionnel n° 6 repris par la décision de l’UNCAM du 6 décembre 2005 parue au Journal Officiel du 5 avril précise que, dans le cadre du parcours de soins coordonné, la consultation pré anesthésique peut donner lieu à une cotation C2 pour un patient dont l’état clinique est évalué au niveau 3 ou supérieur à 3 de la classification de l’American Society of Anesthesiologists (classification ASA).

Cette consultation donne lieu à un compte rendu écrit destiné au médecin anesthésiste qui pratiquera l’anesthésie opératoire, à l’opérateur ainsi qu’au médecin traitant. Ce compte rendu figurera dans le dossier d’anesthésie du patient qui doit comprendre également les éléments médicaux ayant conduit à l’évaluation du score ASA du patient.

C 2,5 des psychiatres et neuropsychiatres à titre dérogatoire, en cas de séquence de soins nécessaire pour établir l’avis ponctuel, le psychiatre ou le neuropsychiatre a la possibilité de revoir le patient une ou deux fois dans les semaines suivantes.

La première consultation sera cotée C 2,5 et les suivantes, dans la limite de deux consultations, seront cotées CNPSY (cf. décision de l’UNCAM du 27 avril 2006 publiée au Journal officiel du 16 mai 2006).

Les spécialistes qui ne réalisent pas d’actes techniques appartenant à des spécialités dites cliniques ne sont pas autorisés à coter une Cs en sus du C2 s’ils sont amenés à revoir le patient après examens complémentaires demandés afin de pouvoir exprimer leur avis circonstancié de correspondant.

Vincent Guillot

294 – Comme chaque année, la rentrée se fait sous l’auspice du PLFSS avec d’âpres discussions sur la détermination de l’ONDAM et des objectifs délégués annoncés : 3,5 % pour l’hôpital et 0,8 % pour l’ambulatoire.

Est-ce à dire que : – une fois de plus, les efforts seraient demandés aux soins ambulatoires,pourtant les seuls bons élèves de l’année 2006, maîtrise médicalisée oblige ? ; – une fois encore, il n’y aurait plus de grains à moudre pour les revalorisations des spécialistes en dehors de la deuxième phase de la CCAM, alors qu’un C à 23 € est de plus en plus probable ?

Cette discussion s’engage avec, en filigrane, d’autres enjeux : – bien sûr, la création du secteur optionnel, que certains voudraient voir réserver aux seuls 400 chirurgiens secteurs 1, alors qu’il existe, en réalité, 4000 spécialistes éligibles, dont de nombreux cardiologues, au contraire du secteur d’excellence, proposé par le Livre Blanc, accessible à tous ceux qui s’y engageraient en contrepartie d’une démarche qualité ; – mais aussi, et c’est encore plus inadmissible, la volonté des tutelles et des mutuelles d’en profiter pour encadrer les dépassements du secteur 2, allant même jusqu’à mettre en perspective sa fermeture (sic).

Alors… arroseurs arrosés ?

La mise en minorité relative des syndicats signataires lors des dernières élections aux URML a brouillé les cartes : ainsi, faute d’être entendu, le front du refus, coalition hétéroclite allant de sensibilités très proches des nôtres jusqu’à des tendances collectivistes pour ne pas dire libertaires, menace de bloquer la publication de tous les avenants…

Dans ce contexte instable, les cardiologues ont besoin d’un syndicat puissant,présent sur tous les fronts, à l’écoute de tous.

Les chantiers sont multiples et les enjeux sont immenses : deuxième phase de la CCAM technique, cardiologie interventionnelle, rythmologie, permanence des soins et surtout, place de la cardiologie libérale dans le parcours de soins avec la perspective de la mise en oeuvre de la CCAM des actes cliniques, moment de tous les dangers pour les spécialistes libéraux et les cardiologues en particulier.

C’est donc avec une détermination constante et une immense fierté pour la confiance que vous m’avez accordée, que je m’engage, avec vos représentants élus, à poursuivre le travail de mes prédécesseurs et tout particulièrement celui de Christian AVIÉRINOS qui, durant plus de sept ans, a fait preuve d’une énergie et d’un dévouement sans faille au service de la cardiologie libérale.

Docteur Jean-François THÉBAUT, _ le 29 septembre 2006