Il faut diriger nos patients sur le site Tabacinfo- Service, site officiel d’aide à l’arrêt du tabac du Ministère de la Santé réalisé par l’Institut National de Prévention et de l’Éducation pour la Santé (INPES). Ce site est utile pour tous : quatre entrées sont possibles : « J’hésite à arrêter », « J’arrête », « Je tiens bon » et « Je veux aider un proche ». Vous y trouverez aussi un « coaching » via e-mail et un numéro de téléphone n° 0825309310 (ouvert de 8 heures à 20 heures du lundi au samedi, 0,15 €/min) avec au bout du fil un tabacologue qui donne des conseils personnalisés pour arrêter de fumer. Allez dans « Professionnels de santé » pour télécharger les outils qui vont vous aider dans votre consultation : guide, livrets « Faire le point » et « Pour arrêter de fumer », dossier de tabacologie, fiches d’aide très utiles pour les patients, et des questionnaires d’évaluation de la dépendance chimique (Fagerström), de la consommation d’alcool, de la consommation de cannabis, du niveau d’anxiété et de dépression (test HAD), des situations liées au tabagisme (Test de Horn), des raisons qui poussent à fumer (QCT2 de Gilliard) et de la motivation. Bref, un site majeur pour gérer en consultation l’arrêt du tabagisme !

Pour lutter contre le tabagisme et toucher particulièrement les jeunes, l’Alliance contre le tabac et l’INPES diffusent une nouvelle campagne : « TOXIC CORP » sur le thème « Le tabac tue un fumeur sur deux. L’industrie du tabac compte sur vous pour les remplacer ». Sur un site Internet, www.toxic-corp.fr, l’internaute visite l’entreprise virtuelle TOXIC-CORP, son usine de fabrication, le service marketing ou encore le bureau du PDG. Il s’agit de rendre concret le risque que l’on prend en fumant, en dénonçant le fait que le tabac tue un fumeur sur deux et de tourner en dérision une industrie à la recherche de nouveaux clients pour remplacer ceux qui décèdent prématurément en raison de la nocivité de ses produits. Le site est la clef de voûte du dispositif de prévention : les jeunes sont invités à découvrir, par eux-mêmes, les stratégies de l’industrie du tabac au travers d’authentiques documents des industriels du tabac rendus publics à la suite de procès à la fin des années 1990 et d’extraits du documentaire : « Tabac, la conspiration ». Cette nouvelle campagne de communication est décalé et volontairement cynique, une fausse campagne de conquête d’une clientèle : les jeunes nouveaux fumeurs !

La Fédération Française de Cardiologie (FFC) propose depuis plusieurs années un site pour que nos enfants ne commencent pas à fumer : « jamaislapremiere.org ». Deux entrées sont possibles dans le site suivant l’âge de l’enfant : 8-10 ans et 10-15 ans. La campagne destinée aux 10 à 15 ans, lancée le 5 septembre dernier, comporte : _ 1) une enquête sur l’initiation au tabagisme à travers un questionnaire conçu et administré par les jeunes eux-mêmes. Il permet d’établir un baromètre annuel, validé par l’institut Louis-Harris qui réalise une enquête identique par téléphone. Les données des enquêtes annuelles précédentes sont disponibles sur le site ; _ 2) un concours de story-boards où les jeunes sont invités à créer un scénario original sur le thème du refus de la première cigarette. Vingt story-boards sont sélectionnés par un jury d’adultes, puis par un jury d’enfants qui en retient cinq. Tourné par des professionnels de l’audiovisuel, le story-board gagnant de 2006 est actuellement diffusé à la télévision. Les storyboards gagnants des années précédentes et celui de 2006 sont visibles sur le blog du site qui comprend beaucoup d’informations actualisées régulièrement (une vidéo de pub anti-tabac très originale est à voir !). La campagne destinée aux 8- 10 ans (classes de CM1 et CM2) est un concours de dessin « coeur et tabac », organisé tous les deux ans par la Fédération Française de Cardiologie et ses associations régionales depuis 1975. Ce concours a pour objectif de faire prendre conscience à l’enfant les dangers du tabagisme sur le coeur et ainsi de le convaincre de faire le choix de ne JAMAIS commencer à fumer.

L’association Classes Non Fumeurs propose aussi un site pour promouvoir la lutte contre le tabagisme des enfants scolarisés. Elle organise le concours européen « Classes Non Fumeurs » ou « Smokefree Class Competition ». Les règles sont similaires dans l’ensemble des pays : les classes s’engagent à être non fumeurs pendant une période de six mois ; les élèves signent un contrat collectif, dans lequel ils s’engagent à ne pas fumer pendant le concours.

Le contrat est basé sur la confiance ; l’élève responsable rapporte régulièrement à son professeur son rapport au tabac, s’il a fumé ou pas. Les classes qui arrivent à ne pas fumer pendant cette période sont récompensées. Elles participent à un tirage au sort qui leur permet de gagner des prix nationaux, ainsi qu’un prix européen : un voyage dans un pays européen ! En 2005, un nouveau concours a été initié : le concours kréa. Il s’agit d’encourager à explorer le monde sans la cigarette de manière créative, à travers les arts plastiques (dessins, affiches, sculptures, jeux…), le théâtre/chanson (théâtre, chanson, saynètes…), les club/débat/expo (club, expositions, débats…), l’écriture (poèmes, textes…) ou des activités sportives. Les projets Kréa sont examinés par un jury, qui récompense les meilleurs projets par plusieurs prix à l’occasion de la journée mondiale sans tabac.

Il ne faut pas oublier les sites francophones ! Le site européen H.E.L.P, Health European Leading Program (Programme européen de lutte contre le tabagisme), « http://fr.help-eu. com », a une vocation européenne de lutte pour la santé publique et particulièrement contre le tabagisme, qu’il soit actif ou passif. En lien avec les 25 pays de l’Union Européenne, le programme H.E.L.P. est un lien entre les fumeurs, les non-fumeurs sujets au tabagisme passif, les associations de lutte contre le tabac, les médias et tous les autres acteurs à vocation anti-tabac. Ce programme propose une information objective, un soutien personnel et collectif, l’initiation et la valorisation de projets, le soutien à des actions locales, nationales ou européennes. Pour entrer dans le site plusieurs possibilités : « Je ne veux pas commencer », « Je veux arrêter », « Je subis la fumée ». Cette dernière entrée dans le site permet d’avoir des conseils adaptés à la situation du tabagisme passif. Dans « ad-Folio » de ce site, vous avez accès à l’observatoire des médias qui vous permet de consulter les différentes campagnes de communication des pays de l’Union européenne concernant la lutte anti-tabac : films TV, spots radio, affiches, édition, ainsi que sites et éléments web sur les thèmes de la prévention, de l’arrêt ou du tabagisme passif tel que ci-joint l’affiche de la campagne du mois d’août réalisée en Suède.

La liste des sites anti-tabac est nullement exhaustive. Devant cette profusion de communications validées, c’est à nous, cardiologues, de montrer, de diriger et d’encourager nos fumeurs, petits et grands, à aller sur ces sites pour trouver une aide objective afin d’éradiquer ce fléau !

Hervé GALLOIS

Pour que le dispositif de la double obligation – FMC et EPP – soit définitivement opérationnel, il manque encore une brique juridique et une ligne budgétaire. La brique juridique, c’est celle qui doit créer officiellement les Conseils Régionaux de l’Ordre. Ce sont ces structures administratives, à créer et surtout à installer, qui hébergeront les Conseils Régionaux de FMC lesquels auront la tâche de colliger les certificats attestant que les médecins se sont acquittés de leur obligation. Ces instances n’ont en effet pas de personnalité morale et elles devront être « adossées » (formule officielle) à une structure en disposant… La ligne budgétaire la plus facile est celle que le ministère devra affecter au fonctionnement de tout le dispositif. Curieusement, c’est celle qui pose le moins de problème puisqu’une enveloppe est déjà provisionnée, mais l’administration est ainsi faite que le déblocage de crédits votés obéit toujours à un protocole complexe à base d’autorisations préalables et d’exhaustivité du processus administratif… C’est ainsi que Bercy réalise, au passage, quelques menues économies d’un exercice budgétaire à l’autre.

La ligne budgétaire la plus difficile n’est d’ailleurs pas connue dans son montant : c’est la somme des subventions que l’industrie pharmaceutique met sur la table des associations depuis des années. Ce « parrainage » – aussi vieux que la médecine libérale – devrait désormais obéir à une « Charte éthique » dont la rédaction s’avère délicate. Et s’avèrera délicate tant que la même industrie aura le sentiment – fondé – de servir de « variable d’ajustement » aux impératifs comptables du budget de la Sécu.

Double obligation et double tutelle, cohérence difficile

Le juridique et le financier, voilà au moins deux hypothèques qui grèvent encore un peu l’horizon de la FMC/EPP à son échéance théorique de 2007. Enfin M. Xavier BERTRAND vient d’assurer (Quotidien du Médecin du 27 juin) qu’il était attelé à trouver une solution respective. Il convient donc de lui faire confiance. Le dossier le mérite car il restera dans les annales comme un sujet qui a, particulièrement, pris les chemins de traverse. Formellement l’obligation de formation médicale continue (FMC) des médecins libéraux remonte aux Ordonnances-Juppé de 1995. Deux lois récentes ont à la fois confirmé et complexifié le dispositif : – la loi du 4 mars 2002, dite « Droits des malades » a confirmé l’obligation de la FMC ; – la loi du 11 août 2004, dite « de réforme de l’assurance maladie » (ou encore « Loi-Douste-Blazy », du nom du ministre qui l’a portée) y a ajouté l’obligation d’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).

Le cadre législatif est donc le suivant : – la FMC est mise sous « la tutelle » de la profession organisée au sein d’un Conseil National de FMC « qui statue sur avis de la Haute Autorité de Santé » ; – l’EPP est organisée par la Haute Autorité de Santé (HAS) qui se prononce, réciproquement, après l’avis du Conseil de la FMC.

Il est évident que la double obligation – sous une double tutelle – génère une compétition assez préjudiciable à la cohérence du dispositif. Sa lisibilité par les médecins, premiers concernés, vient d’être, en revanche, bien éclairée par la publication – au J.O. du 9 août dernier – d’un arrêté du 13 juillet portant « barème » des diverses actions à portée des médecins.

Ce texte apporte des confirmations, amendements à la marge, des rumeurs qui courraient depuis quelques mois et laisse encore dans le « flou » quelques points.

• Confirmation donc que l’obligation se juge sur 5 ans ; il est évidemment conseillé de s’en acquitter « au fil de l’eau », année après année, et de ne pas attendre la dernière pour faire la course aux points. Ã noter d’ailleurs que l’on parle désormais de « crédits » (à l’américaine) et non plus de « points » selon une formule sans doute jugée trop « scolaire ».

• Confirmation toujours que FMC et EPP relèvent bien d’une seule et même obligation mais apparemment selon des calendriers différents. Début juillet la Haute Autorité de Santé célébrait ainsi le « premier anniversaire » de l’EPP légale sans préciser combien de praticiens s’y étaient engagés. L’EPP « pèse » ainsi 100 des 250 crédits quinquennaux exigés. Autre confirmation, la notion ancienne d’EPP « ponctuelle » et « pérenne » semble avoir été portée par pertes et profits au profit d’une démarche « continue » : l’UFCV, qui compte parmi les premiers organismes officiellement agréés pour l’EPP, a pris le parti de commencer le processus soumis aux cardiologues par une EPP « ponctuelle » pour le continuer par une EPP « pérenne ». Il n’empêche que des précisions sont attendues de la HAS pour clarifier le sujet…

• Amendements à la marge : les points respectivement attribués aux divers modules de FMC « présentielle » : ce sera donc 8 crédits par jour et… 4 par demi-journée ou par soirée. Le ministre a donc – et c’est heureux – considéré qu’une soirée après une journée de travail valait bien une demi-journée sur des bancs de faculté. Toute la profession lui en saura gré ! Au final, l’obligation de formation « présentielle » (qu’on pourrait aussi bien qualifier de « traditionnelle ») équivaut à un peu moins d’une semaine en FMC, soit sensiblement ce qui se pratique déjà hors obligation.

• Confirmation enfin : une seule catégorie de FMC ne suffira pas ; il faudra aller chercher quelques autres dizaines de crédits dans la formation « individuelle » – presse écrite, livre, télématique – et si possible agréée par les CNFMC (c’est-à-dire avec comité de lecture, pré ou post-tests validés). La liste des revues agréées dans toutes les spécialités devrait être publique avant la fin de l’année.

• Amendement enfin : l’exclusion des essais de phase IV de médicaments et/ou matériels ; et la reconnaissance – en catégorie 3 – des situations professionnelles formatrices. Les postes électifs sont de cette nature ainsi que, d’une matière générale, tout engagement associatif (FMC des généralistes, pédagogie auprès d’élèves, ou de patients…) ou professionnel (réseau de soins). En un mot tout ce qui sort de la pratique habituelle quotidienne et qui oblige le praticien à se documenter, à se former.

• Lorsque les « méthodes modernes » de formation/évaluation (e-learning, podcasting…) sont réalisées par des organismes agréés, il est appliqué le même barème que pour la catégorie 1.

Jean-Pol Durand

Pour que le dispositif de la double obligation – FMC et EPP – soit définitivement opérationnel, il manque encore une brique juridique et une ligne budgétaire. La brique juridique, c’est celle qui doit créer officiellement les Conseils Régionaux de l’Ordre. Ce sont ces structures administratives, à créer et surtout à installer, qui hébergeront les Conseils Régionaux de FMC lesquels auront la tâche de colliger les certificats attestant que les médecins se sont acquittés de leur obligation. Ces instances n’ont en effet pas de personnalité morale et elles devront être « adossées » (formule officielle) à une structure en disposant… La ligne budgétaire la plus facile est celle que le ministère devra affecter au fonctionnement de tout le dispositif. Curieusement, c’est celle qui pose le moins de problème puisqu’une enveloppe est déjà provisionnée, mais l’administration est ainsi faite que le déblocage de crédits votés obéit toujours à un protocole complexe à base d’autorisations préalables et d’exhaustivité du processus administratif… C’est ainsi que Bercy réalise, au passage, quelques menues économies d’un exercice budgétaire à l’autre.

La ligne budgétaire la plus difficile n’est d’ailleurs pas connue dans son montant : c’est la somme des subventions que l’industrie pharmaceutique met sur la table des associations depuis des années. Ce « parrainage » – aussi vieux que la médecine libérale – devrait désormais obéir à une « Charte éthique » dont la rédaction s’avère délicate. Et s’avèrera délicate tant que la même industrie aura le sentiment – fondé – de servir de « variable d’ajustement » aux impératifs comptables du budget de la Sécu.

Double obligation et double tutelle, cohérence difficile

Le juridique et le financier, voilà au moins deux hypothèques qui grèvent encore un peu l’horizon de la FMC/EPP à son échéance théorique de 2007. Enfin M. Xavier BERTRAND vient d’assurer (Quotidien du Médecin du 27 juin) qu’il était attelé à trouver une solution respective. Il convient donc de lui faire confiance. Le dossier le mérite car il restera dans les annales comme un sujet qui a, particulièrement, pris les chemins de traverse. Formellement l’obligation de formation médicale continue (FMC) des médecins libéraux remonte aux Ordonnances-Juppé de 1995. Deux lois récentes ont à la fois confirmé et complexifié le dispositif : – la loi du 4 mars 2002, dite « Droits des malades » a confirmé l’obligation de la FMC ; – la loi du 11 août 2004, dite « de réforme de l’assurance maladie » (ou encore « Loi-Douste-Blazy », du nom du ministre qui l’a portée) y a ajouté l’obligation d’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).

Le cadre législatif est donc le suivant : – la FMC est mise sous « la tutelle » de la profession organisée au sein d’un Conseil National de FMC « qui statue sur avis de la Haute Autorité de Santé » ; – l’EPP est organisée par la Haute Autorité de Santé (HAS) qui se prononce, réciproquement, après l’avis du Conseil de la FMC.

Il est évident que la double obligation – sous une double tutelle – génère une compétition assez préjudiciable à la cohérence du dispositif. Sa lisibilité par les médecins, premiers concernés, vient d’être, en revanche, bien éclairée par la publication – au J.O. du 9 août dernier – d’un arrêté du 13 juillet portant « barème » des diverses actions à portée des médecins.

Ce texte apporte des confirmations, amendements à la marge, des rumeurs qui courraient depuis quelques mois et laisse encore dans le « flou » quelques points.

• Confirmation donc que l’obligation se juge sur 5 ans ; il est évidemment conseillé de s’en acquitter « au fil de l’eau », année après année, et de ne pas attendre la dernière pour faire la course aux points. Ã noter d’ailleurs que l’on parle désormais de « crédits » (à l’américaine) et non plus de « points » selon une formule sans doute jugée trop « scolaire ».

• Confirmation toujours que FMC et EPP relèvent bien d’une seule et même obligation mais apparemment selon des calendriers différents. Début juillet la Haute Autorité de Santé célébrait ainsi le « premier anniversaire » de l’EPP légale sans préciser combien de praticiens s’y étaient engagés. L’EPP « pèse » ainsi 100 des 250 crédits quinquennaux exigés. Autre confirmation, la notion ancienne d’EPP « ponctuelle » et « pérenne » semble avoir été portée par pertes et profits au profit d’une démarche « continue » : l’UFCV, qui compte parmi les premiers organismes officiellement agréés pour l’EPP, a pris le parti de commencer le processus soumis aux cardiologues par une EPP « ponctuelle » pour le continuer par une EPP « pérenne ». Il n’empêche que des précisions sont attendues de la HAS pour clarifier le sujet…

• Amendements à la marge : les points respectivement attribués aux divers modules de FMC « présentielle » : ce sera donc 8 crédits par jour et… 4 par demi-journée ou par soirée. Le ministre a donc – et c’est heureux – considéré qu’une soirée après une journée de travail valait bien une demi-journée sur des bancs de faculté. Toute la profession lui en saura gré ! Au final, l’obligation de formation « présentielle » (qu’on pourrait aussi bien qualifier de « traditionnelle ») équivaut à un peu moins d’une semaine en FMC, soit sensiblement ce qui se pratique déjà hors obligation.

• Confirmation enfin : une seule catégorie de FMC ne suffira pas ; il faudra aller chercher quelques autres dizaines de crédits dans la formation « individuelle » – presse écrite, livre, télématique – et si possible agréée par les CNFMC (c’est-à-dire avec comité de lecture, pré ou post-tests validés). La liste des revues agréées dans toutes les spécialités devrait être publique avant la fin de l’année.

• Amendement enfin : l’exclusion des essais de phase IV de médicaments et/ou matériels ; et la reconnaissance – en catégorie 3 – des situations professionnelles formatrices. Les postes électifs sont de cette nature ainsi que, d’une matière générale, tout engagement associatif (FMC des généralistes, pédagogie auprès d’élèves, ou de patients…) ou professionnel (réseau de soins). En un mot tout ce qui sort de la pratique habituelle quotidienne et qui oblige le praticien à se documenter, à se former.

• Lorsque les « méthodes modernes » de formation/évaluation (e-learning, podcasting…) sont réalisées par des organismes agréés, il est appliqué le même barème que pour la catégorie 1.

Jean-Pol Durand

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295 – Que ce soit en France ou en Allemagne les vieux démons de la maîtrise comptable sont toujours d’actualité.

Ainsi en Allemagne, selon un scénario digne des plus mauvaises années du plan Juppé en France, le ministre de la santé, Ulla SCHMIDT, veut imposer aux médecins d’Outre-Rhin un système bonus-malus qui les « responsabilisent » sur leurs propres deniers, en cas de non-respect de la plus stricte économie de prescription selon un tarif forfaitaire de remboursement (TFR) par classe thérapeutique, excusez du peu. Ce dispositif est baptisé du doux acronyme de « groupe Jumbo » !

Cette mesure réussit à faire une quasi unanimité contre elle incluant même des responsables des caisses d’assurance maladie, voire certains députés de la coalition gouvernementale.

Nous n’avions pas connu une telle solidarité en 1997, alors même que les pénalités nous avaient été imposées.

En France, n’ayons surtout pas l’insouciance de croire le danger de la maîtrise comptable définitivement écarté, du simple fait de ses échecs successifs patents.

Alors que les bons résultats de la maîtrise médicalisée confirment la nécessité absolue de faire ces réformes avec les médecins, les vieux démons resurgissent à la moindre occasion et surtout lors de la discussion du PLFSS. Ainsi un lobbying intensif de la profession et le soutien sans faille de certains députés de la majorité actuelle ont été nécessaires pour faire relever, non pas à 1,2 % comme attendu mais à 1,1 % (il n’y a pas de petites économies !), l’indice indigent de l’objectif délégué à la médecine de ville proposé initialement par le Gouvernement à 0,8 %.

Parallèlement, au détour d’un amendement, c’est la prescription en DCI chez les patients en ALD qu’un autre député voudrait nous imposer.

De la DCI au TFR, il n’y a qu’un pas : celui du retour de la technocratie comptable triomphante.

Docteur Jean-François THÉBAUT, _ le 6 novembre 2006

295 – Les intermédiaires !

Une fois installé, le praticien se met à la disposition de la population. Il devient garant des appels qui se portent vers son cabinet. Dès lors, il doit veiller à ce que son patient puisse le joindre ou à défaut qu’une réponse appropriée puisse lui être délivrée. Habituellement, la secrétaire fait souvent office de « filtre ». C’est la raison pour laquelle le médecin doit veiller à la pertinence de son personnel. Pour cela, il doit le former en lui expliquant les règles de prudence et les particularités de sa spécialité. Le secrétariat doit impérativement s’interdire de prodiguer des avis médicaux. Il devra aussi être attentif aux doléances des patients et ne pas vouloir à tout prix « faire barrage ». Au moindre doute, le médecin doit être averti de l’appel de son patient.

Idéalement, un protocole de gestion des appels pourrait être rédigé. Pour que la secrétaire prenne conscience de ses responsabilités, il n’est pas inutile de lui faire signer ce protocole.

Ayant recours à un secrétariat « externalisé », il ne faut pas hésiter à définir un cahier des charges pour formaliser la réponse que l’on attend du personnel face aux différents cas de figures.

Le contenu de l’annonce du répondeur téléphonique doit aussi faire l’objet d’une réflexion. Les coordonnées du SAMU au minimum doivent être laissées. Dans les situations d’urgence, il ne faut pas inviter le patient à laisser un message, car celui-ci pourrait penser à tort que le praticien sera bientôt de retour et donc le laisser dans une situation d’attente alors qu’un appel au SAMU serait préférable.

Différents types d’appels et risques médico-légaux

Parmi les banales prises de rendez-vous, la secrétaire doit savoir ressentir le caractère pressant ou urgent d’une demande et avoir le réflexe de passer l’appel au médecin. Même débordé, le médecin doit prendre le temps nécessaire pour évaluer la gravité de la situation. Régulièrement, des médecins sont mis en cause pour ne pas avoir suffisamment écouté les demandes téléphoniques urgentes et ne pas avoir donné la recommandation adéquate.

S’il ne peut honorer rapidement une prise en charge, dans le cas d’une urgence, le praticien doit s’assurer qu’un relais va être pris par un confrère ou le SAMU. Face à un patient à l’évidence limité intellectuellement, il prendra la précaution de téléphoner directement au médecin vers lequel il envisage de l’envoyer ou au SAMU, pour organiser le relais (Art. 9 du code de Déontologie : tout médecin qui se trouve en présence d’un malade en péril, ou informé qu’un malade est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires).

En dehors de l’urgence, le conseil téléphonique à des patients qu’ils ne connaissent pas est un exercice périlleux. Plutôt que de s’aventurer dans des explications à un inconnu, dont on ne connaît pas les facultés intellectuelles, il vaut mieux lui recommander une consultation.

La situation est différente lorsque le médecin connaît son interlocuteur. Sous réserve d’avoir en mémoire la pathologie et le traitement en cours (ou d’avoir le dossier sous les yeux), un véritable dialogue orienté peut avoir lieu par téléphone. L’appel peut avoir pour objet une interrogation concernant l’apparition d’un nouveau symptôme, d’un effet indésirable ou l’adaptation d’un traitement (INR). Une fois de plus, si les consignes risquent d’être mal comprises ou si la demande est imprécise, il faut alors recommander une consultation, plutôt que de prendre le risque d’un malentendu. La fréquence élevée des appels pour adaptation des AVK et les risques potentiels d’une incompréhension doivent inviter à une rigueur systématique lors de la gestion de ces appels. Une éducation au cabinet lors de l’introduction du traitement (avec par exemple une feuille explicative) devrait permettre d’optimiser la gestion par téléphone et de limiter les accidents.

Pour pouvoir mieux se défendre en cas de plainte, on ne peut que conseiller de prendre l’habitude de garder une trace écrite de tout appel téléphonique potentiellement à risque, en notant l’heure de l’appel, le motif et la consigne donnée. Même si elle a des chances d’être discutée par les plaignants, elle sert d’aide-mémoire au praticien et donne de lui une image de rigueur professionnelle, toujours utile lors de l’expertise judiciaire.

Face à la crise démographique médicale, le concept de télémédecine devient un sujet à la mode. Pourtant, même si le Conseil de l’Ordre commence à vouloir dessiner les contours de cette médecine, force est de constater que, dans la pratique, les tribunaux restent toujours inflexibles vis-à-vis des praticiens qui ont émis une ordonnance, dès lors qu’ils n’ont pas examiné le patient.

Un psychiatre s’est vu récemment reprocher d’avoir adressé par courrier des renouvellements d’ordonnances avec pourtant un interrogatoire complet par téléphone. Qu’en serait-il pour un cardiologue ?

Appels entre confrères

En dehors des appels de patients, le cardiologue peut également être sollicité par ses confrères généralistes, anesthésistes ou autres spécialistes. Par ce biais, il peut être mis en cause par ricochets. Les exemples ne manquent pas ! Combien de fois par an un cardiologue est-il sollicité pour donner son avis pour l’interruption (ou la substitution) des anticoagulants ou des anti-agrégants en péri-opératoire ? Pour éviter les malentendus, il est préférable de proposer une consultation pour établir des recommandations strictes, en spécifiant l’indication des anticoagulants, les molécules de substitution que l’on propose, les doses et les étapes. Il est également important d’expliquer au patient que toute interruption, même avec substitution, comporte des risques, afin qu’il puisse en toute conscience prendre la décision de subir ou non son intervention chirurgicale (surtout si elle n’a pas un but vital). Cette démarche est d’autant plus nécessaire qu’il n’existe pas de réel consensus sur les modalités de substitution.

Cette information doit bien sûr être mentionnée dans le courrier au correspondant. C’est face à la gravité potentielle de ces situations qu’il est préférable d’éviter de se contenter de simples conseils téléphoniques. Personne ne doit être dupe ! Si un praticien est mis en cause en cas d’accident, il n’hésitera pas, pour se défendre, à faire mention de l’avis téléphonique qu’il avait sollicité auprès du cardiologue…

Astreintes à domicile

24 heures sur 24 heures et 365 jours par an, des cardiologues se relayent en astreinte. Si un patient devait être victime d’un retard de soins parce que le cardiologue d’astreinte n’était pas joignable, la responsabilité de ce dernier se verrait automatiquement mise en cause. Pour prévenir ce risque, le médecin d’astreinte doit s’assurer de la fiabilité de toutes les étapes du processus d’appel. Il doit tout d’abord vérifier que ses coordonnées exactes sont diffusées auprès de tous les services susceptibles de l’appeler (standard, USIC…). L’établissement de la liste d’astreinte doit avoir reçu la validation de tous les médecins inscrits. Celui qui finit son astreinte doit s’assurer que le suivant est disponible pour prendre le relais. Il doit bien entendu disposer d’une installation fiable car, à l’heure du dégroupage proposé par de nombreux opérateurs, les pannes ne sont pas exceptionnelles !

Si l’usage du portable a littéralement changé la vie des médecins d’astreinte, il n’en reste pas moins qu’ils restent tributaires du niveau de leur batterie et de la couverture du réseau de leur opérateur. Si certains vérifient anxieusement, toutes les trente secondes, le nombre de barrettes indiquant la qualité de réception de leur portable, d’autres ont la désagréable surprise de découvrir un message d’urgence trois heures après alors qu’ils faisaient une randonné en VTT !

Conclusion

Aussi anodin qu’il paraisse, un appel téléphonique expose à un risque médico-légal, justifiant d’une écoute attentive systématique et d’une traçabilité. Quel que soit le mode d’exercice, les praticiens doivent veiller à la fiabilité de leur accessibilité (matériel, personnel, réseau). Au moindre doute sur la compréhension de l’interlocuteur, il est préférable de proposer une consultation au cabinet pour éviter tout accident.

Cédric Gaultier

295 – Le Cardiologue – On vous a accusé d’être un apparatchik du syndicalisme, coupable de « complicité » dans la fabrique d’une « usine à gaz conventionnelle » qui porte la marque de la CSMF… ?

Jean-François THÉBAUT – Pour moi la notion de « médecine libérale et sociale » n’est pas seulement un slogan mais une conviction éthique. La CSMF porte ces valeurs et j’ai, pour elle, un attachement sentimental et historique. _ J’ai effectivement une bonne expérience des appareils, mais au-delà des circuits décisionnels. Même ses ennemis reconnaissent à la CSMF une capacité de lobbying sans égal. J’ajoute que c’est la seule organisation qui fasse, au grand jour, un travail de fond qu’on ne trouve pas ailleurs. L’exemple de la CSC est typique de cette capacité : c’était une grande idée, encore fallait-il trouver un interlocuteur capable de la porter dans le cadre de son projet. Ce fut le cas avec la CSMF. _ Pour autant la CSMF n’a pas toujours raison et en postulant à ce mandat de président je n’ai pas d’état d’âme quant aux priorités de mes engagements en faveur de la cardiologie libérale ! La réforme en est un exemple : elle a connu des heurts et sans doute les pièges ont-ils été sous-estimés (la CCAM a été une horreur bureaucratique, le parcours de soins une horreur médiatique). Conséquence : la cardiologie libérale se retrouve au nombre des spécialités « perdantes » quand la réforme aurait dû tourner à son avantage…

Le C. – …Peut-être pas à ce point quand même…

J.-F. T. – La grande majorité de la spécialité avait une pratique s’inscrivant déjà dans le cadre du parcours de soins. Et la revalorisation du rôle de consultant aurait – mécaniquement – dû provoquer une augmentation des revenus. On a d’ailleurs des témoignages en ce sens. Mais le message des tutelles a été brutalement radical avec un calendrier précipité. Sous l’effet de la désinformation des caisses, même les patients les plus fidèles – nous ont rapporté des cardiologues – ont eu peur « de ne plus être remboursés s’ils venaient les voir sans lettre du médecin traitant »…

Le C. – Pourtant le syndicat a rempli son rôle en informant ses mandants, aussi bien sur la CCAM que sur le parcours… ?

J.-F. T. – C’est moins la complexité du dispositif que reprochent les cardiologues que ses bugs incompréhensibles. Une absurdité parmi d’autres : interdiction de coter C2 pour un malade vu en urgence et à la demande de son médecin traitant, en arythmie complète, au motif que vous êtes appelé à le revoir dans les six mois. Le message que nous font passer les confrères est partout le même : la réforme ? OK mais avec bon sens. Or, dans le cas du C2, les tutelles ne nous font pas confiance, c’est une évidence, par crainte d’une explosion du nombre de C2. Elles multiplient les obstacles pour « verrouiller » le dispositif. Conséquence : il est sous-exploité et le rendement promis n’est pas au rendez-vous. Vincent GUILLOT nous expliquait récemment comment utiliser le C2 au mieux. Et nous faisons une action auprès des caisses pour obtenir un élargissement de son champ d’application, puisque l’explosion redoutée n’a pas eu lieu.

Le C. – N’est-on pas également confronté dans cette affaire à la démonstration que la pratique de la cardiologie est déjà duale, selon que le cardiologue exerce en coeur de ville aisée ou en zone plus défavorisée… Prenons le cas du DA…

J.-F. T. – L’utilisation du DA est malheureusement anecdotique, alors que c’était, rappelez-vous, ce qui avait fait échouer les négociations de janvier 2003. J’ai moimême dû en pratiquer moins d’une dizaine en un an, alors que les complémentaires en redoutaient aussi la généralisation. Rappelez-vous les craintes de certains redoutant que le DA soit l’occasion d’une médecine à deux vitesses ! L’explication est d’ailleurs assez simple : le praticien de secteur 1, et en particulier le cardiologue, veut exercer son métier sans devoir « bidouiller la nomenclature ». Il n’est pas habitué, comme les chirurgiens par exemple, à demander systématiquement à son patient le montant du dépassement pris en charge par sa mutuelle pour y adapter son dépassement.

Le C. – Pourtant on sait que le DE serait couramment pratiqué, en cardiologie…

J.-F. T. – En fait 99 % des DE sont des petits dépassements, alors qu’il serait beaucoup plus rentable de pratiquer de gros dépassements justifiés – sur peu de patients disposant par contre d’une couverture adhoc… Une majorité de confrères réfute ce système qui incite à l’abus de droit.

Le C. – Abordons, les uns après les autres, les sujets d’actualité. Quels espoirs peut aujourd’hui fonder le cardiologue libéral sur la prochaine réforme des consultations encore appelée « CCAM des actes cliniques » ?

J.-F. T. – Le cardiologue risque beaucoup dans cette entreprise ! Notre CSC spécifique – qui faisait légitimement des envieux – nous a fragilisé dans le passé. Isolés, nous resterions vulnérables. Mon angoisse est que sous couvert de « cause collective » on dispose de la CSC au profit d’un acte « collectif », moins rémunérateur pour nous. Le risque est réel dès lors que les masses budgétaires mobilisées par la revalorisation des généralistes vont être gigantesques et leur récent accès au statut de spécialiste rend leurs syndicats très velléitaires. Comme pour la CCAM technique, le pré-requis de base « Aucun acte perdant » doit être absolu.

Le C. – C’est assez dire que les arbitrages se négocieront d’abord à l’intérieur de la CSMF…

J.-F. T. – La CSMF n’est dans cette affaire, évidemment, pas seule en cause. Mais elle est comme toujours en première ligne. Je vous renvoie à votre première question : ma conviction est qu’on ne peut infléchir les décisions, donc les événements, que de l’intérieur d’une structure. Et pas de l’extérieur… C’est pourquoi nous avons interpellé récemment le SML et la FMF sur ces sujets. Ce que je veux dire c’est que je prends toujours l’avis de tous ceux qui m’entourent et que c’est un avis partagé que je défends ensuite sur tous les fronts.

Le C. – Que faut-il attendre du futur secteur optionnel ? Est-ce la voie pour arriver au « secteur d’excellence » explorée par le Livre Blanc de 1999 ?

J.-F. T. – Il y a deux façons d’aborder ce sujet : – en faire – position de nos interlocuteurs – la réponse financière au seul problème posé l’été dernier par les chirurgiens ; il faut savoir que quelques centaines de confrères seulement sont concernés ; – ou l’envisager, comme le faisait le Livre Blanc des cardiologues il y a plus longtemps, comme une option ouverte sur la base d’un seul cahier des charges, fondé sur la qualité, régulièrement remis en cause et contrôlé mais offrant un authentique « profil de carrière » à tous les médecins. Le chantier est énorme, potentiellement étalé sur 6 à 7 ans. Si nous sommes bien d’accord pour le réserver, transitoirement, à ceux des jeunes praticiens sortant de la FMI avec une « sur-qualification » (clinicat, Ndlr), ce ne doit être qu’une première étape qui doit ensuite être étendue à tous les spécialistes, secteur 2 comme secteur 1.

Le C. – Au risque de mettre en péril la pérennité ou l’intégrité du secteur 2…

J.-F. T. – C’est le danger de ce type de discussion… Mais ce qui, à mes yeux, compromet le plus la pérennité du secteur 2 actuel est plutôt le montant des dépassements. Regardez comment l’opinion s’est retournée contre les chirurgiens lorsqu’ils ont menacé de les multiplier. Si les dépassements se retrouvent plafonnés par un amendement parlementaire au PLFSS c’est, paradoxalement, aux chirurgiens qu’on le devra… La discussion du secteur optionnel recèle donc autant de dangers que d’opportunités, d’autant que l’on sait parfaitement que les complémentaires souhaiteraient utiliser cette discussion pour « mettre en perspective la fermeture du secteur 2 » (sic).

Le C. – Que penser de la présence des mutuelles et autres assureurs complémentaires à la table des discussions ?

J.-F. T. – Elle est légitime dès lors qu’ils se montrent disposés, contre une qualité certifiée, à solvabiliser des compléments d’honoraires remboursés – on ne parle plus de « dépassements » dans cette affaire. Il existe donc une vraie « fenêtre » pour ouvrir la discussion avec les assureurs complémentaires.

Le C. – En est-on si sûr ?

J.-F. T. – Leur réflexion est en cours mais leur volonté de ne plus rester des interlocuteurs passifs est avérée : le SNMSCV mène déjà des discussions sur le remboursement, au premier franc par les assureurs privés, d’une consultation de prévention dont il nous reste à définir le contenu.

Le C. – Venons-en aux autres chantiers du calendrier proche : la deuxième étape de la CCAM des actes techniques et la négociation de la CCAM des actes cliniques. Que peut attendre la cardiologie libérale de ce double rendez-vous ?

J.-F. T. – Concernant les actes techniques, la deuxième étape est intéressante pour quelques actes : l’ECG, l’échocardiographie, qui doivent encore en tirer bénéfice. La négociation du coût de la pratique avait antérieurement achoppé pour la cardiologie interventionnelle et la situation a été « gelée ». Réciproquement le processus « gèle » le sort des disciplines qui auraient du être gagnantes, je pense à la rythmologie pour laquelle toutes nos requêtes se sont heurtées à une fin de non recevoir. Mais la mise en place de l’Observatoire de la CHAP devra prendre en considération nos requêtes légitimes. Nous nous saisirons de cette occasion pour faire réévaluer le coût de la pratique des actes de rythmologie interventionnelle. J’attends d’autres progrès sur ces « actes frontières », ceux qui nécessitent un environnement hospitalier : le cas de l’épreuve d’effort est particulièrement caricatural puisque cet environnement sécuritaire est réglementairement imposé mais non pris en compte, ni par une facturation de l’établissement, ni par un coût de sa pratique spécifique. Ce sera notre stratégie. La cardiologie a des alliés dans cette affaire qui concerne aussi d’autres spécialités : l’obstétrique, la pneumologie, la gastro-entérologie, la dermatologie… Ce qui donne du poids à la négociation globale de la fin de l’année. _ Concernant la CCAM des actes cliniques, mon analyse est beaucoup plus prudente : les cardiologues disposent déjà avec la CSC d’un acte « hiérarchisé » dont il ne faudrait pas compromettre la valeur. Je le réaffirme bien fort : pas d’actes perdants.

Le C. – Pour aborder le reste de l’actualité, il convient aussi de s’arrêter un instant sur la double obligation, pas nouvelle mais aujourd’hui opérationnelle, de FMC et d’EPP…

J.-F. T. – L’obligation de FMC n’est pas nouvelle et les cardiologues sont déjà implicitement pour la plupart « en règle » avec l’obligation. L’engagement dans l’EPP mérite plus d’explications. L’UFCV, organisme agréé de la spécialité, aura d’ici la fin de l’année, 300 cardiologues engagés et vraisemblablement 500 de plus en 2007.

Le C. – Dans une EPP ponctuelle ou pérenne ?

J.-F. T. – Cette distinction n’est plus de mise, l’ensemble du processus devant être intégré soit dans la pratique soit dans les habitudes de formation. _ En pratique l’UFCV propose une démarche initiale « inductive » présentielle, consistant en une auto-évaluation de leurs courriers aux médecins traitants – pour continuer par une ou plusieurs démarches continues : – soit en s’incrivant en ligne sur le site de l’UFCV au programme EPP Card ; – soit en participant au programme du Collège des réseaux en cardiologie, pour ceux qui sont impliqués dans ce type de pratique ; – soit en participant à un Observatoire de pratiques qui suppose l’utilisation d’un logiciel de dossier structuré comme Cardiolite ou DocWare Cardio par exemple. Il permet d’agréger, au plan régional, des indicateurs de pratiques jusqu’à maintenant éparses ou inexploitées : le pourcentage de patients diabétiques ou coronariens sous statines, prescription de bêtabloquants en cas d’insuffisance cardiaque, etc. – soit en participant aux registres de pratique clinique qui seront développés en partenariat entre le CNCF et la SFC et l’UFCV.

Le C. – Et pour ceux des cardiologues qui exercent en clinique ?

J.-F. T. – Ils ont le choix entre la réalisation des références 44/45/46 de la V2 de la certification des établissements et la procédure particulière de l’accréditation des équipes à risques ; pour les autres l’UFCV proposera la structuration de staffs qui répondront au cahier des charges de l’HAS.

Le C. – Quel est enfin votre calendrier au delà de l’actualité de 2006 ?

J.-F. T. – Nous allons nous focaliser début 2007 sur l’avenir de la spécialité comme ce fut le cas au moment de la rédaction du dernier Livre Blanc. Trois bases de réflexion m’apparaissent fondamentales : – d’une part avec les problèmes démographiques, mis en évidence par le précédent ouvrage. Depuis cette époque, nos interlocuteurs ont validé notre constat, multiplié les commissions mais guère formulé de réponses, hors la délégation de compétence que nous avions suggérée. Il nous appartient donc de les inventer et de les explorer avec les jeunes générations de cardiologues ; – d’autre part, les clauses de contractualisation avec les assureurs complémentaires ; je vous ai dit déjà que nous négocions avec la FFSA les termes d’un acte de prévention spécifique. Nous entendons ne pas en rester là et, toujours par anticipation, analyser le champ de la négociation sur la valeur ajoutée de la cardiologie (les technocrates parlent désormais de SMR comme « Service Médical Rendu » ; – l’ensemble devant concourir à proposer de nouveaux types d’exercice, avec une mise en perspective d’amélioration de profil de carrière afin de pouvoir répondre au challenge contradictoire issu d’une diminution de l’offre de soins simultanément à une augmentation des besoins tout en maintenant une qualité de vie pour les cardiologues et un service cardiologique rendu aux patients optimal.

Le C. – Le taux de syndicalisation de la spécialité vous satisfait-il ?

J.-F. T. – Il n’est pas mauvais (plus de 50 % des cardiologues), mais insuffisant au regard des enjeux à venir ! Pour mobiliser, nous nous devrons d’innover. Il me semble qu’un syndicat doit offrir à ses adhérents des services concrets, directement liés à l’adhésion. Pour moi, le rôle de l’UFCV s’inscrit dans cette ligne. Au même titre qu’une AGA par exemple – dont le bénéfice est lié à la cotisation syndicale – l’UFCV doit proposer un package clé en main, FMC et EPP, avec notre partenaire naturel qu’est le CNCF.

Le C. – Est-ce à dire que vous souhaitez renforcer les liens organiques de l’UFCV avec le syndicat ? Alors même que la Haute Autorité insiste sur l’indépendance des structures pourvoyeuses d’EPP et de FMC ?

J.-F. T. – Tout à fait ! Mais l’indépendance scientifique de l’UFCV n’est pas en cause. Ses liens avec la Société Française de Cardiologie doivent se renforcer. L’UFCV va d’ailleurs se doter sous peu d’un Conseil pédagogique ; ce qui n’a rien à voir avec la direction opérationnelle des actions qui, elle, doit demeurer au service de la profession.

Propos recueillis par Jean-Pol Durand