297 – Et la Santé, surtout la Santé ! _ La Santé avant tout ! _ Voici comment la plupart des Français se présentent, chaque année, leurs voeux. _ Confirmation, s’il en était besoin, que la santé est considérée, par tous, comme une richesse et non comme une dépense. _ Et pourtant, quelle stigmatisation à chaque annonce du comité d’alerte de la Sécurité Sociale ! Quelle empoignade à l’occasion de chaque nouveau PLFSS !

Patients, médecins, professionnels de santé et industriels sont, à chaque fois, montrés du doigt, qualifiés tantôt de dilapidateurs des deniers publics, de « donneurs d’ordre à l’agent comptable de la CNAM » comme le proclamait, il y a peu, un très haut fonctionnaire de l’avenue de Ségur, tantôt, et ceci à l’endroit des seuls médecins, de « petits délinquants » à l’exemple d’un médecin conseil national il y a près de 10 ans.

Et pourtant, les patients plébiscitent régulièrement leurs médecins, et leurs cardiologues en particulier, comme le montre une récente enquête publiée dans nos colonnes.

Et pourtant, la qualité de notre médecine et de notre système de soins est montrée en exemple à l’étranger, jusqu’en Asie comme le montre la visite récente d’une délégation officielle du ministère de la santé du Japon.

Et pourtant, pour la première fois, une réforme porte ses fruits : certes, 2006 n’aura vu que les trois quarts des objectifs atteints en termes d’économies de dépenses, mais parallèlement les honoraires ne se sont accrus que des deux tiers prévus (2,1 % versus 3,2 %). _ Pour les cardiologues, 2006 aura été une année blanche, parcours de soins oblige !

Gageons que 2007 apporte, à ce sujet, un correctif significatif avec la mise en place de la deuxième phase de la CCAM, avec l’appropriation, par nos patients, d’un usage raisonné du parcours de soins, avec l’extension du C2 à toutes les situations qui le justifient et avec la normalisation de la prise en charge des CMU qui pénalisait injustement les praticiens.

Mais les chantiers sont immenses : la mise en perspective de la CCAM clinique, le DMP avec la mise à niveau de l’informatisation de nos cabinets, et le vrai départ de la FMC comme celui de l’EPP. Autant d’enjeux qui ont pour vocation de concourir à une prise en charge, encore meilleure, de nos patients, mais dont il convient de surveiller très étroitement les développements car ils peuvent être détournés à chaque occasion.

L’année 2007, pour la cardiologie, sera résolument tournée vers l’avenir, avec la mise en chantier d’un nouveau Livre Blanc prospectif, dont la mission sera principalement de définir ce que sera la cardiologie de demain pour nous, mais aussi pour les jeunes cardiologues, afin de nous permettre d’étayer les arguments susceptibles de les attirer vers l’exercice libéral.

Non, monsieur le ministre ! _ Non, monsieur le directeur général de l’UNCAM ! L’année 2007 ne doit pas être seulement celle des généralistes et des chirurgiens, parce que la médecine spécialisée et la cardiologie, en tout premier lieu, sont une richesse prioritaire à garantir à la nation, et qu’elles doivent, à ce titre, être respectées comme telles ! _ Docteur Jean-François THÉBAUT, le 15 janvier 2007

297 – « Améliorer la prise en charge des malades chroniques :les enseignements des expériences étrangères de disease management » est donc le titre du rapport co-signé par les inspecteurs Pïerre- Louis BRAS, Gilles DUHAMEL et Étienne GRASS. La première surprise vient du fait qu’un des trois auteurs avaient déjà mis son nom il y a quelques semaines au bas d’un autre rapport très critique pour les expériences françaises de réseaux de santé. Sur la base d’une enquête sommaire menée auprès d’une douzaine de réseaux, ils avaient fait assez rapidement litière de la somme d’abnégation exigée des promoteurs de réseaux et les avaient aussi promptement mis au pilori de l’histoire en compagnie des bailleurs officiels, ARH et URCAM, « coupables » d’avoir eu… le chéquier trop facile. Or le procureur d’hier revêt aujourd’hui l’habit de l’avocat d’une autre formule, finalement assez proche quoique d’inspiration plus anglo-saxonne, celle du « Disease Management ».

La notion fondatrice du « plan de soins »

La définition du DM proposée par les auteurs est donc la suivante, traduite de la version américaine rédigée par une association d’industriels du secteur : « Le DM est un système coordonné d’intervention et de communication en matière de soins, dirigé vers des populations pour lesquelles les efforts des patients eux-mêmes ont un impact significatif. Le DM : – soutient la relation entre le médecin et le patient dans le cadre d’un plan de soins ; – se concentre sur la prévention des complications en utilisant des recommandations scientifiquement fondées et des stratégies visant à accroître les capacités des patients à se prendre en charge (en anglais : empowerment) ; – évalue ses résultats humains, cliniques et économiques de manière continue dans le but d’améliorer globalement la santé des patients ». Dans le concret, le DM a, le plus souvent et en tout cas dans les trois pays explorés par la mission – États-Unis, Grande-Bretagne et Allemagne -, consisté à mettre en oeuvre ce que les Américains toujours pudiques appellent « plan de communication » mais que nos inspecteurs qualifient, eux, de « coaching » de la population malade.

L’intervention du Disease Management se fait depuis un « centre d’appel » (hot line en anglais) où des conseillers passent leur temps à appeler les malades et (pour 10 % de la population couverte à gérer leurs appels entrants).

Le contenu d’une conversation est soigneusement « balisé » dans un format d’une vingtaine de minutes, avec un jeu de questions/ réponses assez normalisé de sorte d’ « uniformiser la prestation » : le déroulé type rapporté par nos limiers de l’IGAS figure en encadré en fin d’article. Cette prestation d’écoute « pro-active » a donné lieu, dans les pays visités, à un nouveau métier de « manager » de santé, le plus souvent recruté pour ses capacités à l’ « empathie téléphonique » : aux États-Unis, ils seraient déjà 3.500 !

Un manager pour 1.000 malades, vingt minutes de conversation trois fois l’an

Un ratio assez communément admis impute à chaque manager le coaching d’un millier de malades sauf pour la tâche de ceux qui sont redevables d’un management maximal. Les experts parlent en général à propos de ce type de prestation de «Case Management », du fait de sa complexité particulière, liée à une éventuelle co-morbidité ou à un profil de risque particulier du malade. Dans le cas de figure, une infirmière expérimentée gérera une centaine de malades seulement. La pression sur chacun est évidemment fonction de son inclusion initiale à tel ou tel niveau de la pyramide ; elle peut aller de trois contacts par an à la base jusqu’à un contact long, mensuel pour les cas les plus complexes.

Le succès d’une entreprise de DM repose généralement sur une segmentation précise de sa population à gérer. Imaginons une population atteinte d’une maladie éligible au DM, elle sera ainsi « segmentée » : 50 à 70 % de la population ciblée feront l’objet d’une prise en charge légère, de 20 à 40 % de la cible seront considérés comme relevant d’un suivi lourd et de 3 à 5% feront l’objet d’un suivi intense à la limite du harcèlement (voir schéma ci-dessous).

Soixante à 80 $ par an pour coacher un patient atteint d’IC

De ses missions à l’étranger, le triumvirat de l’IGAS a ramené des informations assez éclairantes dans la perspective d’une expérimentations française : – aux États-Unis, il a pu observer – en se laissant un peu facilement aller à la sidération qui frappe tout Français parti en observation du système US – tout un monde industriel lié par un seul objectif : la rentabilité économique plutôt que l’efficience sociale. Le DM ne s’est imposé là-bas que dans un modèle de concurrence intense (et coûteuse) des « Managed Care Organizations », assureurs-santé opérant auprès des entreprises.

La prestation de DM, généralement produite par des entreprises hautement spécialisées, se facture à des prix qui font rêver de ce côté-ci de l’Atlantique : 10 à 20 $ par patient et par mois dans l’asthme, 60 à 80 $ pour une insuffisance cardiaque, 250 pour une insuffisance rénale !… Ã comparer aux coûts du Case Management estimés entre 81 et 410 $ mensuels par patient ! Des études et évaluations multiples, nos enquêteurs en rapportent une certitude : on parle d’un possible « retour sur investissement » de 1 pour 1 mais cette rentabilité n’est pas forcément acquise à court terme. Or l’économie de santé américaine se nourrit de court terme compte tenu du… nomadisme de l’assuré américain qui change d’assureur comme d’emploi. Mais, malgré cela, 68 % des assureurs publics et privés US sont obligés de mettre du DM dans leur « panier de prestations remboursables » dès lors que… la concurrence le fait. Bonjour les primes !

En Angleterre, la mission IGAS a observé que le DM trouve également sa place dans un système nationalisé. Le NHS qui salarie ses médecins généralistes de ville et spécialistes à l’hôpital a, dans sa grande tradition centralisatrice, décidé d’expérimenter le DM à sa façon avec un grand programme… appelé à être évalué fin 2008.

D’Allemagne, elle a rapporté une sorte de contre-modèle : le DM avait été (ainsi d’ailleurs que les réseaux de soins) largement expérimenté, et avec succès, sur la fraction de population (10 % environ) à qui est interdit le statut d’assuré social pour cause de… revenus suffisants (3.000 € mensuels environ) pour s’assurer dans le secteur assurantiel privé. La réforme permanente du système, y compris la dernière en date, portée par la coalition CDU/CSU, a fait du DM une sorte de « pivot » de la réforme des Caisses, ellesmêmes en concurrence. Au final, 1,6 millions de personnes sont entrées en deux/trois ans dans des programmes de DM mais d’abord parce que cette prestation apportait aux Caisses des suppléments de financement. Formule prohibée par nos auteurs pour des raisons qui les honorent. Malgré le boycott des médecins, sans doute pour des raisons d’hostilité globale à une réforme qui les touche aussi au porte-monnaie, la formule trouve rapidement sa place dans l’arsenal médicosocial : les patients qui s’y engagent sont en effet dispensés du ticket modérateur forfaitaire de 10 € mensuels exigé pour tous les autres patients.

Quel rôle pour le médecin prescripteur ?

Les trois IGAS sont revenus de leurs pérégrinations assez séduits pour militer ostensiblement en faveur de quelques expériences « ciblées ». Deux pathologies sont citées : le diabète et l’insuffisance cardiaque, avec dans chaque cas de figure une implication forte de la puissance publique. Les auteurs suggèrent d’ailleurs que ces expériences se réalisent sur la base d’un cahier des charges élaboré par la Haute Autorité de Santé et que cette instance supervise l’évaluation avec un chapitre adhoc sur l’évaluation économique diligentée… par les Caisses. Ã un moment du rapport, ses auteurs envisagent, sans la retenir, l’hypothèse de faire même réaliser l’expérience par les médecins conseils.

Le plan-Juppé et ses fâcheuses « expériences- Soubie » restent de toute évidence un grand motif d’inspiration à l’Inspection des affaires sociales.

Deux questions restent pourtant ouvertes : – alors même que le cadre juridique expérimental figure déjà au code de la Sécu, les co-signataires en appellent à un passage préalable au Parlement : en jeu la question du volontariat des patients. Aux États- Unis, il est réputé acquis ; le patient peut manifester son désir d’en… sortir mais son avis préalable n’est pas requis pour y entrer. Le DM est là-bas considéré, au même titre qu’un médicament, comme un pur objet de prescription médicale… ; – le statut du médecin : doit-il être simple prescripteur ou peut-on même se passer in fine de son intervention. C’est que le sujet est potentiellement explosif : il peut arriver – l’épisode semble assez fréquent aux Etats-Unis – que le Disease Manager décèle au fil d’une conversation à l’initiative du manager une prescription non conforme à l’EBM… On imagine, dans ces conditions, la tentation de lui faire réaliser une sorte d’EPP externe…

Il n’est peut être pas innocent que les seuls médecins entendus par la mission l’aient été… aux États-Unis ; en France, la mission a entendu 36 personnes sur le sujet mais aucun représentant de syndicat médical, de société savante ou d’institution quelconque. ❚

|Un appel téléphonique-type _ Le déroulé-type d’une conversation téléphonique de 20 minutes est décrit de la façon suivante par un professionnel : – introduction-plaisanterie (2 minutes) ; – discussion sur le statut clinique, passage en revue des différents éléments (3 minutes) ; – discussion sur les médicaments (3 minutes) ; – passage en revue d’une problématique propre à la personne (5 minutes) ; – poser des objectifs de soins, éduquer (5 minutes) ; – programmer un nouvel appel (2 minutes).|

297 – 1 – Gestion optimale de la complication

Dans la majorité des cas, les accidents ne sont pas en rapport avec une faute médicale (mais attribuables à un aléa thérapeutique). Sur le plan juridique, en l’absence de faute, un médecin ne peut pas être condamné à indemniser un patient. Malheureusement, force est de constater que si l’accident est certes aléatoire, la gestion de l’accident laisse parfois à désirer. Face à une absence de réaction ou la mauvaise gestion de l’accident, le tribunal considérera que les manquements du médecin ont entraîné pour le patient une perte de chance d’éviter des séquelles.

On constate que, face à une complication, les praticiens arrivent difficilement à admettre l’hypothèse accidentelle, synonyme d’échec et préfèrent se rassurer en retenant un diagnostic banal. Pourtant, comme toujours en matière de diagnostic, le médecin doit s’astreindre à évoquer d’abord les hypothèses les plus graves avant de retenir les plus fréquentes et les plus bénignes.

Une fois le diagnostic de la complication fait, le médecin doit assurer une prise en charge énergique, qui doit aller bien audelà de la simple obligation de moyens s’il veut faire oublier à son patient cet événement regrettable. En effet, si l’absence de réactivité d’un médecin entraîne facilement sa mise en cause, à l’inverse, une gestion exemplaire lui permettra d’obtenir la clémence, voire la reconnaissance de son patient.

Il convient donc de se mobiliser sans compter son temps, de s’entourer de l’avis de spécialistes, d’organiser le transfert du patient dans une structure plus adaptée, sans délai et dans des conditions d’extrême sécurité (SAMU).

2 – Communication

Le médecin doit garder la main sur la communication avec le patient et son entourage. Face à un médecin absent ou mutique, les patients ou leurs familles ont tendance à « se faire un film » avec un scénario guidé par leurs souffrances et leurs frustrations et alimenté de bribes d’informations glanées sur internet, ou de commentaires « d’amis » médecins. Ce scénario catastrophe peut être évité, s’ils obtiennent des explications claires, cohérentes et rapides de la part de leur médecin.

Dans la mesure où il n’existe aucune limite dans l’accès au dossier médical, la plus grande transparence est souhaitable. Cela demandera une bonne dose de courage pour aller expliquer à son patient, avec humanisme, ce qui s’est passé et le traitement qui en découle. Pour autant, cela ne veut pas dire qu’il faille faire une reconnaissance officielle de culpabilité. En effet, dans ce genre de circonstance, surtout si elle entraîne un handicap lourd, un sentiment de culpabilité gagne le médecin, ce qui est humainement compréhensible. Pourtant, par une analyse objective, scientifique et rétrospective des faits, il peut s’agir d’un aléa thérapeutique, sans aucune faute. Il est d’ailleurs stipulé dans les contrats d’assurances professionnelles que les médecins ne doivent formaliser aucune reconnaissance de responsabilité. Un cardiologue, en faisant par écrit une reconnaissance intégrale de son erreur diagnostique lors d’un infarctus du myocarde, a rendu bien difficile sa défense. S’il est incontestable qu’il avait commis une erreur, celle-ci avait entraîné une perte de chance minime d’éviter une insuffisance cardiaque, puisque le cardiologue n’avait été consulté qu’à la douzième heure des symptômes, chez un patient qui était déjà en oedème pulmonaire.

Il est utile de prendre contact aussi avec les proches de ce dernier après avoir obtenu son accord ou avec la personne de confiance désignée par le patient (s’il n’est pas en mesure de s’exprimer) afin d’établir un lien privilégié. Pour une question de cohérence du discours, le médecin traitant doit aussi être informé, car il est souvent sollicité par la famille.

Bien entendu, le médecin serait bien maladroit de ne pas garder son sang-froid, même face à une famille agressive.

3 – Suivre l’évolution

C’est un reproche très fréquent qui est fait aux médecins de ne pas prendre des nou velles de leurs patients. Les patients et leur famille sont toujours sensibles à l’attention portée par le médecin à distance de l’accident. Si cela n’empêche pas pour autant le recours à une procédure civile (indemnisation assurable), surtout en cas de grave handicap, la disponibilité du médecin le préservera probablement d’être l’objet d’une plainte pénale (avec à la clef un risque d’amende non assurable et d’une peine de prison).

Il faudra veiller à s’informer régulièrement de l’évolution de la situation.

Si le patient a été transféré, une visite à son chevet ou la prise régulière de ses nouvelles est souhaitable.

4 – Dossier médical et traçabilité

Une fois l’urgence traitée, il est indispensable de faire un récapitulatif détaillé des faits médicaux dans le dossier. Bien entendu, il est formellement déconseillé de modifier le contenu préalable du dossier, car l’expérience prouve que la falsification de dossier est rarement parfaite et surtout que sa mise en évidence jette obligatoirement le discrédit sur le médecin en cause.

Afin d’anticiper le risque, malheureusement classique, de perte du dossier (ou d’incendie d’archives), il est conseillé de se faire une copie du dossier litigieux, comportant les pièces clefs pour sa défense (comptes rendus d’hospitalisations, d’explorations…) et de le conserver en lieu sûr. Dans la même optique, il faut s’astreindre à agrafer solidement les documents d’information (coronarographie, pace-maker, épreuve d’effort…) qui, comme toutes feuilles volantes, sont fréquemment introuvables en cas de contentieux ! Il peut aussi être utile de faire un double du CD-ROM d’une coronarographie, d’une angioplastie ou autres documents iconographiques.

Dans la mesure où les patients ont désormais la possibilité d’avoir un accès direct à leur dossier, les médecins et l’ensemble des équipes soignantes doivent s’interdire les jugements de valeur sur leur patient ou son entourage, ainsi que les critiques ouvertes de confrères…

5 – Accidents liés à un matériel ou un médicament

Lorsqu’un médecin pense qu’un médicament ou qu’un dispositif médical est à l’origine d’un accident, il doit réunir et conserver les éléments de preuve, car cela pourrait lui permettre de dégager sa responsabilité en cas de poursuite. Ensuite, la découverte d’un effet indésirable doit aboutir à une déclaration de pharmacovigilance ou de matériovigilance auprès de l’AFSSAPS (www.afssaps.sante.fr). L’absence de déclaration peut entraîner une condamnation pénale, car la défectuosité du matériel a de grandes chances de concerner tout un lot et donc d’entraîner un risque sériel sur une population large, qui aurait pu être évité si le premier cas avait été rendu public immédiatement. Le numéro de lot doit être indiqué sur le compte rendu et le dispositif défectueux doit être envoyé auprès de l’AFSSAPS pour y subir une expertise.

6 – Déclaration auprès de son assureur professionnel

Depuis la loi Kouchner (2002), les médecins et les établissements de soins ont l’obligation (et, pour des raisons patrimoniales, ont intérêt) d’être assurés. Les médecins doivent faire une déclaration de sinistre dans un délai fixé par leur contrat. Outre les obligations liées au contrat, l’assureur apporte des conseils précieux sur ce qu’il convient de faire ou ne pas faire selon les circonstances. Comment répondre à une réclamation écrite ? Comment faire face devant un article calomnieux publié dans la presse locale ? Que dire ou ne pas dire lors d’une convocation au commissariat de police ? Faut-il se rendre à une expertise organisée par la protection juridique de l’assurance de son patient ? Et bien d’autres situations desquelles les médecins ne sont heureusement pas coutumiers ! Il faut immédiatement réagir à toute réclamation, car bon nombre de situations peuvent être désamorcées ou réglées à l’amiable, à condition que les plaignants n’aient pas eu le sentiment d’avoir été négligés ou méprisés.

Conclusion

Alors que la cardiologie fait des progrès majeurs, permettant une meilleure maîtrise de la thérapeutique, on assiste parallèlement à une judiciarisation de la médecine, avec des plaintes plus fréquentes. Si elle est le reflet d’un changement de moeurs de la société, les médecins peuvent, par leur comportement, tenter d’endiguer cette tendance par une prise en charge immédiate et sans faux pas de l’accident médical, mais surtout par une meilleure communication avec leurs patients en prenant conseil auprès de leur assureur en responsabilité professionnelle. ❚

Cédric Gaultier

297 – Définitions

Dispositions générales de la C.C.A.M (livre III, art.III-2) : _ « Urgence : réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles ».

Le respect de ces critères, avec les contraintes nocturnes, dominicales ou fériées, permet de demander les majorations de nuit ou de dimanche prévues par les D.G. de la C.C.A.M.

Ces majorations ne sont pas liées à la convention.

Convention : « L’urgence est définie comme une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l’intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin ».

Le respect de ces critères permet de s’affranchir de certaines contraintes du parcours de soins, que l’acte ait lieu le jour ou la nuit, en semaine ou le dimanche.

Remarques : – Il n’est pas nécessaire que, finalement, après examen, l’état du patient s’avère rassurant. La suspicion d’une affection grave peut à elle seule définir une situation d’urgence. – L’acte demandé « en urgence » pour des raisons de convenance personnelle n’entre pas par contre dans ce cadre.

Majorations d’urgence découlant des D.G. de la C.C.A.M.

– La nuit entre 20 heures et 8 heures : modificateur U (25,15 €). – Dimanche ou jour férié : modificateur F (19,06 €).

D.G. de la C.C.A.M. : « Les codes U, et F sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu’une seule fois par intervenant quel que soit le nombre d’actes qu’il réalise ».

Exemples : – Acte d’urgence pratiqué la nuit d’un dimanche : coder uniquement U. •- Écho et ECG réalisés en urgence dans le même temps la nuit sur un même malade : coder un seul U.

Conséquences de l’urgence sur le parcours de soins

Pour le patient _ En cas d’urgence, le patient peut consulter un autre médecin que son médecin traitant, sans subir de pénalités financières.

Pour le cardiologue – Possibilité de coter une MCS, même si le malade ne passe pas par son médecin traitant (article 1 de l’avenant nº 11 à la convention (J.O. du 7 février 2006)) : _ « Sont insérées à l’article 1.4.2 de la convention nationale, à la suite du premier alinéa, les dispositions suivantes : en cas d’urgence médicalement justifiée, le médecin spécialiste conventionné en secteur à honoraires opposables ou ayant adhéré à l’option de coordination, dans la mesure où il ne bénéficie pas de la majoration pour soins d’urgence (modificateur « M ») réservée au généraliste et au pédiatre et de la majoration d’urgence (« MU ») réservée au médecin généraliste, prévues au livre III « Dispositions diverses », articles III-2 et III-4, de la CCAM, pourra facturer la majoration de coordination « MCS », applicable à la consultation ou à la visite dans les conditions précisées au deuxième paragraphe de l’article 1.2.2 « Valorisation du rôle du médecin correspondant » de la convention nationale. Le médecin spécialiste procédera à un retour d’information auprès du médecin traitant ». – C2 (modalités d’application des nouveaux articles 18 et 18-1 des Dispositions Générales de la NGAP rédigées par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels) : _ « Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence ».

Dans les deux cas, cela suppose néanmoins que le patient ait déjà un médecin traitant désigné. ❚