297 – Et la Santé, surtout la Santé ! _ La Santé avant tout ! _ Voici comment la plupart des Français se présentent, chaque année, leurs voeux. _ Confirmation, s’il en était besoin, que la santé est considérée, par tous, comme une richesse et non comme une dépense. _ Et pourtant, quelle stigmatisation à chaque annonce du comité d’alerte de la Sécurité Sociale ! Quelle empoignade à l’occasion de chaque nouveau PLFSS !

Patients, médecins, professionnels de santé et industriels sont, à chaque fois, montrés du doigt, qualifiés tantôt de dilapidateurs des deniers publics, de « donneurs d’ordre à l’agent comptable de la CNAM » comme le proclamait, il y a peu, un très haut fonctionnaire de l’avenue de Ségur, tantôt, et ceci à l’endroit des seuls médecins, de « petits délinquants » à l’exemple d’un médecin conseil national il y a près de 10 ans.

Et pourtant, les patients plébiscitent régulièrement leurs médecins, et leurs cardiologues en particulier, comme le montre une récente enquête publiée dans nos colonnes.

Et pourtant, la qualité de notre médecine et de notre système de soins est montrée en exemple à l’étranger, jusqu’en Asie comme le montre la visite récente d’une délégation officielle du ministère de la santé du Japon.

Et pourtant, pour la première fois, une réforme porte ses fruits : certes, 2006 n’aura vu que les trois quarts des objectifs atteints en termes d’économies de dépenses, mais parallèlement les honoraires ne se sont accrus que des deux tiers prévus (2,1 % versus 3,2 %). _ Pour les cardiologues, 2006 aura été une année blanche, parcours de soins oblige !

Gageons que 2007 apporte, à ce sujet, un correctif significatif avec la mise en place de la deuxième phase de la CCAM, avec l’appropriation, par nos patients, d’un usage raisonné du parcours de soins, avec l’extension du C2 à toutes les situations qui le justifient et avec la normalisation de la prise en charge des CMU qui pénalisait injustement les praticiens.

Mais les chantiers sont immenses : la mise en perspective de la CCAM clinique, le DMP avec la mise à niveau de l’informatisation de nos cabinets, et le vrai départ de la FMC comme celui de l’EPP. Autant d’enjeux qui ont pour vocation de concourir à une prise en charge, encore meilleure, de nos patients, mais dont il convient de surveiller très étroitement les développements car ils peuvent être détournés à chaque occasion.

L’année 2007, pour la cardiologie, sera résolument tournée vers l’avenir, avec la mise en chantier d’un nouveau Livre Blanc prospectif, dont la mission sera principalement de définir ce que sera la cardiologie de demain pour nous, mais aussi pour les jeunes cardiologues, afin de nous permettre d’étayer les arguments susceptibles de les attirer vers l’exercice libéral.

Non, monsieur le ministre ! _ Non, monsieur le directeur général de l’UNCAM ! L’année 2007 ne doit pas être seulement celle des généralistes et des chirurgiens, parce que la médecine spécialisée et la cardiologie, en tout premier lieu, sont une richesse prioritaire à garantir à la nation, et qu’elles doivent, à ce titre, être respectées comme telles ! _ Docteur Jean-François THÉBAUT, le 15 janvier 2007

297 – « Améliorer la prise en charge des malades chroniques :les enseignements des expériences étrangères de disease management » est donc le titre du rapport co-signé par les inspecteurs Pïerre- Louis BRAS, Gilles DUHAMEL et Étienne GRASS. La première surprise vient du fait qu’un des trois auteurs avaient déjà mis son nom il y a quelques semaines au bas d’un autre rapport très critique pour les expériences françaises de réseaux de santé. Sur la base d’une enquête sommaire menée auprès d’une douzaine de réseaux, ils avaient fait assez rapidement litière de la somme d’abnégation exigée des promoteurs de réseaux et les avaient aussi promptement mis au pilori de l’histoire en compagnie des bailleurs officiels, ARH et URCAM, « coupables » d’avoir eu… le chéquier trop facile. Or le procureur d’hier revêt aujourd’hui l’habit de l’avocat d’une autre formule, finalement assez proche quoique d’inspiration plus anglo-saxonne, celle du « Disease Management ».

La notion fondatrice du « plan de soins »

La définition du DM proposée par les auteurs est donc la suivante, traduite de la version américaine rédigée par une association d’industriels du secteur : « Le DM est un système coordonné d’intervention et de communication en matière de soins, dirigé vers des populations pour lesquelles les efforts des patients eux-mêmes ont un impact significatif. Le DM : – soutient la relation entre le médecin et le patient dans le cadre d’un plan de soins ; – se concentre sur la prévention des complications en utilisant des recommandations scientifiquement fondées et des stratégies visant à accroître les capacités des patients à se prendre en charge (en anglais : empowerment) ; – évalue ses résultats humains, cliniques et économiques de manière continue dans le but d’améliorer globalement la santé des patients ». Dans le concret, le DM a, le plus souvent et en tout cas dans les trois pays explorés par la mission – États-Unis, Grande-Bretagne et Allemagne -, consisté à mettre en oeuvre ce que les Américains toujours pudiques appellent « plan de communication » mais que nos inspecteurs qualifient, eux, de « coaching » de la population malade.

L’intervention du Disease Management se fait depuis un « centre d’appel » (hot line en anglais) où des conseillers passent leur temps à appeler les malades et (pour 10 % de la population couverte à gérer leurs appels entrants).

Le contenu d’une conversation est soigneusement « balisé » dans un format d’une vingtaine de minutes, avec un jeu de questions/ réponses assez normalisé de sorte d’ « uniformiser la prestation » : le déroulé type rapporté par nos limiers de l’IGAS figure en encadré en fin d’article. Cette prestation d’écoute « pro-active » a donné lieu, dans les pays visités, à un nouveau métier de « manager » de santé, le plus souvent recruté pour ses capacités à l’ « empathie téléphonique » : aux États-Unis, ils seraient déjà 3.500 !

Un manager pour 1.000 malades, vingt minutes de conversation trois fois l’an

Un ratio assez communément admis impute à chaque manager le coaching d’un millier de malades sauf pour la tâche de ceux qui sont redevables d’un management maximal. Les experts parlent en général à propos de ce type de prestation de «Case Management », du fait de sa complexité particulière, liée à une éventuelle co-morbidité ou à un profil de risque particulier du malade. Dans le cas de figure, une infirmière expérimentée gérera une centaine de malades seulement. La pression sur chacun est évidemment fonction de son inclusion initiale à tel ou tel niveau de la pyramide ; elle peut aller de trois contacts par an à la base jusqu’à un contact long, mensuel pour les cas les plus complexes.

Le succès d’une entreprise de DM repose généralement sur une segmentation précise de sa population à gérer. Imaginons une population atteinte d’une maladie éligible au DM, elle sera ainsi « segmentée » : 50 à 70 % de la population ciblée feront l’objet d’une prise en charge légère, de 20 à 40 % de la cible seront considérés comme relevant d’un suivi lourd et de 3 à 5% feront l’objet d’un suivi intense à la limite du harcèlement (voir schéma ci-dessous).

Soixante à 80 $ par an pour coacher un patient atteint d’IC

De ses missions à l’étranger, le triumvirat de l’IGAS a ramené des informations assez éclairantes dans la perspective d’une expérimentations française : – aux États-Unis, il a pu observer – en se laissant un peu facilement aller à la sidération qui frappe tout Français parti en observation du système US – tout un monde industriel lié par un seul objectif : la rentabilité économique plutôt que l’efficience sociale. Le DM ne s’est imposé là-bas que dans un modèle de concurrence intense (et coûteuse) des « Managed Care Organizations », assureurs-santé opérant auprès des entreprises.

La prestation de DM, généralement produite par des entreprises hautement spécialisées, se facture à des prix qui font rêver de ce côté-ci de l’Atlantique : 10 à 20 $ par patient et par mois dans l’asthme, 60 à 80 $ pour une insuffisance cardiaque, 250 pour une insuffisance rénale !… Ã comparer aux coûts du Case Management estimés entre 81 et 410 $ mensuels par patient ! Des études et évaluations multiples, nos enquêteurs en rapportent une certitude : on parle d’un possible « retour sur investissement » de 1 pour 1 mais cette rentabilité n’est pas forcément acquise à court terme. Or l’économie de santé américaine se nourrit de court terme compte tenu du… nomadisme de l’assuré américain qui change d’assureur comme d’emploi. Mais, malgré cela, 68 % des assureurs publics et privés US sont obligés de mettre du DM dans leur « panier de prestations remboursables » dès lors que… la concurrence le fait. Bonjour les primes !

En Angleterre, la mission IGAS a observé que le DM trouve également sa place dans un système nationalisé. Le NHS qui salarie ses médecins généralistes de ville et spécialistes à l’hôpital a, dans sa grande tradition centralisatrice, décidé d’expérimenter le DM à sa façon avec un grand programme… appelé à être évalué fin 2008.

D’Allemagne, elle a rapporté une sorte de contre-modèle : le DM avait été (ainsi d’ailleurs que les réseaux de soins) largement expérimenté, et avec succès, sur la fraction de population (10 % environ) à qui est interdit le statut d’assuré social pour cause de… revenus suffisants (3.000 € mensuels environ) pour s’assurer dans le secteur assurantiel privé. La réforme permanente du système, y compris la dernière en date, portée par la coalition CDU/CSU, a fait du DM une sorte de « pivot » de la réforme des Caisses, ellesmêmes en concurrence. Au final, 1,6 millions de personnes sont entrées en deux/trois ans dans des programmes de DM mais d’abord parce que cette prestation apportait aux Caisses des suppléments de financement. Formule prohibée par nos auteurs pour des raisons qui les honorent. Malgré le boycott des médecins, sans doute pour des raisons d’hostilité globale à une réforme qui les touche aussi au porte-monnaie, la formule trouve rapidement sa place dans l’arsenal médicosocial : les patients qui s’y engagent sont en effet dispensés du ticket modérateur forfaitaire de 10 € mensuels exigé pour tous les autres patients.

Quel rôle pour le médecin prescripteur ?

Les trois IGAS sont revenus de leurs pérégrinations assez séduits pour militer ostensiblement en faveur de quelques expériences « ciblées ». Deux pathologies sont citées : le diabète et l’insuffisance cardiaque, avec dans chaque cas de figure une implication forte de la puissance publique. Les auteurs suggèrent d’ailleurs que ces expériences se réalisent sur la base d’un cahier des charges élaboré par la Haute Autorité de Santé et que cette instance supervise l’évaluation avec un chapitre adhoc sur l’évaluation économique diligentée… par les Caisses. Ã un moment du rapport, ses auteurs envisagent, sans la retenir, l’hypothèse de faire même réaliser l’expérience par les médecins conseils.

Le plan-Juppé et ses fâcheuses « expériences- Soubie » restent de toute évidence un grand motif d’inspiration à l’Inspection des affaires sociales.

Deux questions restent pourtant ouvertes : – alors même que le cadre juridique expérimental figure déjà au code de la Sécu, les co-signataires en appellent à un passage préalable au Parlement : en jeu la question du volontariat des patients. Aux États- Unis, il est réputé acquis ; le patient peut manifester son désir d’en… sortir mais son avis préalable n’est pas requis pour y entrer. Le DM est là-bas considéré, au même titre qu’un médicament, comme un pur objet de prescription médicale… ; – le statut du médecin : doit-il être simple prescripteur ou peut-on même se passer in fine de son intervention. C’est que le sujet est potentiellement explosif : il peut arriver – l’épisode semble assez fréquent aux Etats-Unis – que le Disease Manager décèle au fil d’une conversation à l’initiative du manager une prescription non conforme à l’EBM… On imagine, dans ces conditions, la tentation de lui faire réaliser une sorte d’EPP externe…

Il n’est peut être pas innocent que les seuls médecins entendus par la mission l’aient été… aux États-Unis ; en France, la mission a entendu 36 personnes sur le sujet mais aucun représentant de syndicat médical, de société savante ou d’institution quelconque. ❚

|Un appel téléphonique-type _ Le déroulé-type d’une conversation téléphonique de 20 minutes est décrit de la façon suivante par un professionnel : – introduction-plaisanterie (2 minutes) ; – discussion sur le statut clinique, passage en revue des différents éléments (3 minutes) ; – discussion sur les médicaments (3 minutes) ; – passage en revue d’une problématique propre à la personne (5 minutes) ; – poser des objectifs de soins, éduquer (5 minutes) ; – programmer un nouvel appel (2 minutes).|

297 – 1 – Gestion optimale de la complication

Dans la majorité des cas, les accidents ne sont pas en rapport avec une faute médicale (mais attribuables à un aléa thérapeutique). Sur le plan juridique, en l’absence de faute, un médecin ne peut pas être condamné à indemniser un patient. Malheureusement, force est de constater que si l’accident est certes aléatoire, la gestion de l’accident laisse parfois à désirer. Face à une absence de réaction ou la mauvaise gestion de l’accident, le tribunal considérera que les manquements du médecin ont entraîné pour le patient une perte de chance d’éviter des séquelles.

On constate que, face à une complication, les praticiens arrivent difficilement à admettre l’hypothèse accidentelle, synonyme d’échec et préfèrent se rassurer en retenant un diagnostic banal. Pourtant, comme toujours en matière de diagnostic, le médecin doit s’astreindre à évoquer d’abord les hypothèses les plus graves avant de retenir les plus fréquentes et les plus bénignes.

Une fois le diagnostic de la complication fait, le médecin doit assurer une prise en charge énergique, qui doit aller bien audelà de la simple obligation de moyens s’il veut faire oublier à son patient cet événement regrettable. En effet, si l’absence de réactivité d’un médecin entraîne facilement sa mise en cause, à l’inverse, une gestion exemplaire lui permettra d’obtenir la clémence, voire la reconnaissance de son patient.

Il convient donc de se mobiliser sans compter son temps, de s’entourer de l’avis de spécialistes, d’organiser le transfert du patient dans une structure plus adaptée, sans délai et dans des conditions d’extrême sécurité (SAMU).

2 – Communication

Le médecin doit garder la main sur la communication avec le patient et son entourage. Face à un médecin absent ou mutique, les patients ou leurs familles ont tendance à « se faire un film » avec un scénario guidé par leurs souffrances et leurs frustrations et alimenté de bribes d’informations glanées sur internet, ou de commentaires « d’amis » médecins. Ce scénario catastrophe peut être évité, s’ils obtiennent des explications claires, cohérentes et rapides de la part de leur médecin.

Dans la mesure où il n’existe aucune limite dans l’accès au dossier médical, la plus grande transparence est souhaitable. Cela demandera une bonne dose de courage pour aller expliquer à son patient, avec humanisme, ce qui s’est passé et le traitement qui en découle. Pour autant, cela ne veut pas dire qu’il faille faire une reconnaissance officielle de culpabilité. En effet, dans ce genre de circonstance, surtout si elle entraîne un handicap lourd, un sentiment de culpabilité gagne le médecin, ce qui est humainement compréhensible. Pourtant, par une analyse objective, scientifique et rétrospective des faits, il peut s’agir d’un aléa thérapeutique, sans aucune faute. Il est d’ailleurs stipulé dans les contrats d’assurances professionnelles que les médecins ne doivent formaliser aucune reconnaissance de responsabilité. Un cardiologue, en faisant par écrit une reconnaissance intégrale de son erreur diagnostique lors d’un infarctus du myocarde, a rendu bien difficile sa défense. S’il est incontestable qu’il avait commis une erreur, celle-ci avait entraîné une perte de chance minime d’éviter une insuffisance cardiaque, puisque le cardiologue n’avait été consulté qu’à la douzième heure des symptômes, chez un patient qui était déjà en oedème pulmonaire.

Il est utile de prendre contact aussi avec les proches de ce dernier après avoir obtenu son accord ou avec la personne de confiance désignée par le patient (s’il n’est pas en mesure de s’exprimer) afin d’établir un lien privilégié. Pour une question de cohérence du discours, le médecin traitant doit aussi être informé, car il est souvent sollicité par la famille.

Bien entendu, le médecin serait bien maladroit de ne pas garder son sang-froid, même face à une famille agressive.

3 – Suivre l’évolution

C’est un reproche très fréquent qui est fait aux médecins de ne pas prendre des nou velles de leurs patients. Les patients et leur famille sont toujours sensibles à l’attention portée par le médecin à distance de l’accident. Si cela n’empêche pas pour autant le recours à une procédure civile (indemnisation assurable), surtout en cas de grave handicap, la disponibilité du médecin le préservera probablement d’être l’objet d’une plainte pénale (avec à la clef un risque d’amende non assurable et d’une peine de prison).

Il faudra veiller à s’informer régulièrement de l’évolution de la situation.

Si le patient a été transféré, une visite à son chevet ou la prise régulière de ses nouvelles est souhaitable.

4 – Dossier médical et traçabilité

Une fois l’urgence traitée, il est indispensable de faire un récapitulatif détaillé des faits médicaux dans le dossier. Bien entendu, il est formellement déconseillé de modifier le contenu préalable du dossier, car l’expérience prouve que la falsification de dossier est rarement parfaite et surtout que sa mise en évidence jette obligatoirement le discrédit sur le médecin en cause.

Afin d’anticiper le risque, malheureusement classique, de perte du dossier (ou d’incendie d’archives), il est conseillé de se faire une copie du dossier litigieux, comportant les pièces clefs pour sa défense (comptes rendus d’hospitalisations, d’explorations…) et de le conserver en lieu sûr. Dans la même optique, il faut s’astreindre à agrafer solidement les documents d’information (coronarographie, pace-maker, épreuve d’effort…) qui, comme toutes feuilles volantes, sont fréquemment introuvables en cas de contentieux ! Il peut aussi être utile de faire un double du CD-ROM d’une coronarographie, d’une angioplastie ou autres documents iconographiques.

Dans la mesure où les patients ont désormais la possibilité d’avoir un accès direct à leur dossier, les médecins et l’ensemble des équipes soignantes doivent s’interdire les jugements de valeur sur leur patient ou son entourage, ainsi que les critiques ouvertes de confrères…

5 – Accidents liés à un matériel ou un médicament

Lorsqu’un médecin pense qu’un médicament ou qu’un dispositif médical est à l’origine d’un accident, il doit réunir et conserver les éléments de preuve, car cela pourrait lui permettre de dégager sa responsabilité en cas de poursuite. Ensuite, la découverte d’un effet indésirable doit aboutir à une déclaration de pharmacovigilance ou de matériovigilance auprès de l’AFSSAPS (www.afssaps.sante.fr). L’absence de déclaration peut entraîner une condamnation pénale, car la défectuosité du matériel a de grandes chances de concerner tout un lot et donc d’entraîner un risque sériel sur une population large, qui aurait pu être évité si le premier cas avait été rendu public immédiatement. Le numéro de lot doit être indiqué sur le compte rendu et le dispositif défectueux doit être envoyé auprès de l’AFSSAPS pour y subir une expertise.

6 – Déclaration auprès de son assureur professionnel

Depuis la loi Kouchner (2002), les médecins et les établissements de soins ont l’obligation (et, pour des raisons patrimoniales, ont intérêt) d’être assurés. Les médecins doivent faire une déclaration de sinistre dans un délai fixé par leur contrat. Outre les obligations liées au contrat, l’assureur apporte des conseils précieux sur ce qu’il convient de faire ou ne pas faire selon les circonstances. Comment répondre à une réclamation écrite ? Comment faire face devant un article calomnieux publié dans la presse locale ? Que dire ou ne pas dire lors d’une convocation au commissariat de police ? Faut-il se rendre à une expertise organisée par la protection juridique de l’assurance de son patient ? Et bien d’autres situations desquelles les médecins ne sont heureusement pas coutumiers ! Il faut immédiatement réagir à toute réclamation, car bon nombre de situations peuvent être désamorcées ou réglées à l’amiable, à condition que les plaignants n’aient pas eu le sentiment d’avoir été négligés ou méprisés.

Conclusion

Alors que la cardiologie fait des progrès majeurs, permettant une meilleure maîtrise de la thérapeutique, on assiste parallèlement à une judiciarisation de la médecine, avec des plaintes plus fréquentes. Si elle est le reflet d’un changement de moeurs de la société, les médecins peuvent, par leur comportement, tenter d’endiguer cette tendance par une prise en charge immédiate et sans faux pas de l’accident médical, mais surtout par une meilleure communication avec leurs patients en prenant conseil auprès de leur assureur en responsabilité professionnelle. ❚

Cédric Gaultier

297 – Définitions

Dispositions générales de la C.C.A.M (livre III, art.III-2) : _ « Urgence : réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles ».

Le respect de ces critères, avec les contraintes nocturnes, dominicales ou fériées, permet de demander les majorations de nuit ou de dimanche prévues par les D.G. de la C.C.A.M.

Ces majorations ne sont pas liées à la convention.

Convention : « L’urgence est définie comme une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l’intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin ».

Le respect de ces critères permet de s’affranchir de certaines contraintes du parcours de soins, que l’acte ait lieu le jour ou la nuit, en semaine ou le dimanche.

Remarques : – Il n’est pas nécessaire que, finalement, après examen, l’état du patient s’avère rassurant. La suspicion d’une affection grave peut à elle seule définir une situation d’urgence. – L’acte demandé « en urgence » pour des raisons de convenance personnelle n’entre pas par contre dans ce cadre.

Majorations d’urgence découlant des D.G. de la C.C.A.M.

– La nuit entre 20 heures et 8 heures : modificateur U (25,15 €). – Dimanche ou jour férié : modificateur F (19,06 €).

D.G. de la C.C.A.M. : « Les codes U, et F sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu’une seule fois par intervenant quel que soit le nombre d’actes qu’il réalise ».

Exemples : – Acte d’urgence pratiqué la nuit d’un dimanche : coder uniquement U. •- Écho et ECG réalisés en urgence dans le même temps la nuit sur un même malade : coder un seul U.

Conséquences de l’urgence sur le parcours de soins

Pour le patient _ En cas d’urgence, le patient peut consulter un autre médecin que son médecin traitant, sans subir de pénalités financières.

Pour le cardiologue – Possibilité de coter une MCS, même si le malade ne passe pas par son médecin traitant (article 1 de l’avenant nº 11 à la convention (J.O. du 7 février 2006)) : _ « Sont insérées à l’article 1.4.2 de la convention nationale, à la suite du premier alinéa, les dispositions suivantes : en cas d’urgence médicalement justifiée, le médecin spécialiste conventionné en secteur à honoraires opposables ou ayant adhéré à l’option de coordination, dans la mesure où il ne bénéficie pas de la majoration pour soins d’urgence (modificateur « M ») réservée au généraliste et au pédiatre et de la majoration d’urgence (« MU ») réservée au médecin généraliste, prévues au livre III « Dispositions diverses », articles III-2 et III-4, de la CCAM, pourra facturer la majoration de coordination « MCS », applicable à la consultation ou à la visite dans les conditions précisées au deuxième paragraphe de l’article 1.2.2 « Valorisation du rôle du médecin correspondant » de la convention nationale. Le médecin spécialiste procédera à un retour d’information auprès du médecin traitant ». – C2 (modalités d’application des nouveaux articles 18 et 18-1 des Dispositions Générales de la NGAP rédigées par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels) : _ « Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence ».

Dans les deux cas, cela suppose néanmoins que le patient ait déjà un médecin traitant désigné. ❚

296 – La fausse compassion et la victimisation sont des sujets porteurs. La période électorale que nous allons traverser va probablement accentuer cette tendance.

Les cardiologues suivent normalement les bénéficiaires de la C.M.U., il suffit pour l’attester de consulter les statistiques de la sécurité sociale sur nos T.S.A.P.

Il reste néanmoins possible de se faire piéger, comme cela s’est passé récemment dans la région du Nord.

Un bénéficiaire de la C.M.U. estimait avoir des problèmes de suivi avec son cardiologue. Avec l’aide du service social de sa commune, il a contacté un journaliste. Parmi ses griefs, qui ont été retranscrits dans un article, il y avait notamment le délai de rendez- vous de deux mois qui a été décrit comme discriminatoire, alors qu’il s’agit de la durée habituelle proposée à tous les patients pour les rendez-vous non urgents dans les villes moyennes du Nord de la France. Le journaliste n’a pas croisé ses sources. Il n’a pas demandé la version des faits du cardiologue incriminé. Il en a conclu que les bénéficiaires de la C.M.U. étaient indésirables.

Le Syndicat Régional des Cardiologues a pu faire publier une mise au point. Il n’en reste pas moins qu’un cabinet de cardiologie, désigné de façon explicite, a été mis au pilori sur quatre colonnes dans un journal qui a une grosse influence sur l’opinion locale.

Quelles conclusions pratiques en tirer ? – assurer une veille pour la lecture de la presse locale et nous demandons à nos lecteurs d’adresser rapidement à leur syndicat régional tout article dont ils auraient connaissance qui pourrait faire l’objet d’une réaction ; – connaître ses droits et devoirs.

Devoirs des cardiologues envers les bénéficiaires de la C.M.U.

Les cardiologues comme tous les professionnels de santé doivent recevoir, et en tiers payant, les bénéficiaires de la C.M.U.

Cette obligation résulte de : – la loi du 27 juillet 1999 qui instaure la C.M.U. ; – l’article 7 du code de déontologie qui précise que les médecins doivent soigner tous les malades quelles que soient leur origine, leurs moeurs, leur situation de famille, leur appartenance ethnique ou religieuse et leur situation de fortune.

Il faut être clair : s’il arrivait qu’un cardiologue refuse de prendre en charge des bénéficiaires de la C.M.U pour la seule raison qu’ils sont en C.M.U., notre syndicat condamnerait fermement cette attitude.

Droits des cardiologues vis-à-vis des bénéficiaires de la C.M.U.

Il est possible de demander (art. 4.1.3.1 de la convention) : – un DE en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (art. 4.3 de la convention). Le montant du dépassement est librement fixé, en respectant le principe du tact et de la mesure ; – un DA quand le patient est hors parcours de soins. Ce dépassement est plafonné à hauteur de 17,5 % arrondi à l’euro supérieur, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés (art. 1.4.4 de la convention).

Le patient doit régler le dépassement dont le montant doit apparaître sur la feuille de soins avec la mention DE ou DA dans la case prévue à cet effet.

Secteur 2 hors option de coordination :la C.M.U. est la seule circonstance où il est possible de coter une MPC et une MCS (art. 7.2 de la convention) ou une MCC (article 7.3 de la convention). Rappelons qu’il est évidemment interdit de demander des dépassements autres que le DE et le DA.

Devoirs des bénéficiaires de la C.M.U.

La réaffirmation ferme des droits des bénéficiaires de la C.M.U. nous rend parfaitement à l’aise pour rappeler leurs devoirs. Sans faire évidemment de généralisation abusive, mais quand même en tenant compte du vécu quotidien rapporté par nos adhérents, leur cardiologue peut exiger d’eux notamment, ainsi que pour tous les assurés sociaux : – l’obligation de présenter leur attestation mise à jour ; – le respect des dates et horaires des rendez- vous : les multiples rendez-vous donnés pour rien, à des patients désinvoltes qui ne prennent pas la peine de s’excuser avant pour annuler, sont devenus la plaie de nos cabinets et expliquent en partie l’augmentation de nos délais aux dépens évidemment des autres malades ; – une attitude correcte et non agressive vis-à- vis de leurs secrétaires.

La C.M.U. et le parcours de soins

La réforme du parcours de soins, dont l’objectif est de « soigner mieux en dépensant mieux », a été plébiscitée par l’ensemble des Français, qui en grande majorité ont désigné leur médecin traitant. Une grande partie des bénéficiaires de la C.M.U n’a pas fait cette démarche, comme en témoignent les statistiques de la Sécurité Sociale. Cela complique la tâche de leurs médecins qui, au pire, ne seront pas ou seront incomplètement réglés de leurs honoraires, au mieux devront accomplir des formalités supplémentaires, ce qui n’est pas leur rôle.

Il a été créé sur le site www.ameli.fr une rubrique, accessible par un code demandé préalablement, permettant de savoir si un patient a déclaré son médecin traitant. C’est un service utile, mais une fois de plus cela revient à augmenter dans la consultation le temps administratif aux dépens du temps médical.

à la demande des syndicats médicaux, les caisses ont fait auprès des bénéficiaires de la C.M.U. une campagne d’incitation à désigner leur médecin traitant et il semble, de ce point de vue, qu’il y ait des progrès.

Il n’en reste pas moins que des médecins, et notamment des cardiologues, ont été pénalisés financièrement pour avoir suivi des patients en C.M.U, et c’est l’honneur de la profession de continuer à les recevoir.

Il faut diriger nos patients sur le site Tabacinfo- Service, site officiel d’aide à l’arrêt du tabac du Ministère de la Santé réalisé par l’Institut National de Prévention et de l’Éducation pour la Santé (INPES). Ce site est utile pour tous : quatre entrées sont possibles : « J’hésite à arrêter », « J’arrête », « Je tiens bon » et « Je veux aider un proche ». Vous y trouverez aussi un « coaching » via e-mail et un numéro de téléphone n° 0825309310 (ouvert de 8 heures à 20 heures du lundi au samedi, 0,15 €/min) avec au bout du fil un tabacologue qui donne des conseils personnalisés pour arrêter de fumer. Allez dans « Professionnels de santé » pour télécharger les outils qui vont vous aider dans votre consultation : guide, livrets « Faire le point » et « Pour arrêter de fumer », dossier de tabacologie, fiches d’aide très utiles pour les patients, et des questionnaires d’évaluation de la dépendance chimique (Fagerström), de la consommation d’alcool, de la consommation de cannabis, du niveau d’anxiété et de dépression (test HAD), des situations liées au tabagisme (Test de Horn), des raisons qui poussent à fumer (QCT2 de Gilliard) et de la motivation. Bref, un site majeur pour gérer en consultation l’arrêt du tabagisme !

Pour lutter contre le tabagisme et toucher particulièrement les jeunes, l’Alliance contre le tabac et l’INPES diffusent une nouvelle campagne : « TOXIC CORP » sur le thème « Le tabac tue un fumeur sur deux. L’industrie du tabac compte sur vous pour les remplacer ». Sur un site Internet, www.toxic-corp.fr, l’internaute visite l’entreprise virtuelle TOXIC-CORP, son usine de fabrication, le service marketing ou encore le bureau du PDG. Il s’agit de rendre concret le risque que l’on prend en fumant, en dénonçant le fait que le tabac tue un fumeur sur deux et de tourner en dérision une industrie à la recherche de nouveaux clients pour remplacer ceux qui décèdent prématurément en raison de la nocivité de ses produits. Le site est la clef de voûte du dispositif de prévention : les jeunes sont invités à découvrir, par eux-mêmes, les stratégies de l’industrie du tabac au travers d’authentiques documents des industriels du tabac rendus publics à la suite de procès à la fin des années 1990 et d’extraits du documentaire : « Tabac, la conspiration ». Cette nouvelle campagne de communication est décalé et volontairement cynique, une fausse campagne de conquête d’une clientèle : les jeunes nouveaux fumeurs !

La Fédération Française de Cardiologie (FFC) propose depuis plusieurs années un site pour que nos enfants ne commencent pas à fumer : « jamaislapremiere.org ». Deux entrées sont possibles dans le site suivant l’âge de l’enfant : 8-10 ans et 10-15 ans. La campagne destinée aux 10 à 15 ans, lancée le 5 septembre dernier, comporte : _ 1) une enquête sur l’initiation au tabagisme à travers un questionnaire conçu et administré par les jeunes eux-mêmes. Il permet d’établir un baromètre annuel, validé par l’institut Louis-Harris qui réalise une enquête identique par téléphone. Les données des enquêtes annuelles précédentes sont disponibles sur le site ; _ 2) un concours de story-boards où les jeunes sont invités à créer un scénario original sur le thème du refus de la première cigarette. Vingt story-boards sont sélectionnés par un jury d’adultes, puis par un jury d’enfants qui en retient cinq. Tourné par des professionnels de l’audiovisuel, le story-board gagnant de 2006 est actuellement diffusé à la télévision. Les storyboards gagnants des années précédentes et celui de 2006 sont visibles sur le blog du site qui comprend beaucoup d’informations actualisées régulièrement (une vidéo de pub anti-tabac très originale est à voir !). La campagne destinée aux 8- 10 ans (classes de CM1 et CM2) est un concours de dessin « coeur et tabac », organisé tous les deux ans par la Fédération Française de Cardiologie et ses associations régionales depuis 1975. Ce concours a pour objectif de faire prendre conscience à l’enfant les dangers du tabagisme sur le coeur et ainsi de le convaincre de faire le choix de ne JAMAIS commencer à fumer.

L’association Classes Non Fumeurs propose aussi un site pour promouvoir la lutte contre le tabagisme des enfants scolarisés. Elle organise le concours européen « Classes Non Fumeurs » ou « Smokefree Class Competition ». Les règles sont similaires dans l’ensemble des pays : les classes s’engagent à être non fumeurs pendant une période de six mois ; les élèves signent un contrat collectif, dans lequel ils s’engagent à ne pas fumer pendant le concours.

Le contrat est basé sur la confiance ; l’élève responsable rapporte régulièrement à son professeur son rapport au tabac, s’il a fumé ou pas. Les classes qui arrivent à ne pas fumer pendant cette période sont récompensées. Elles participent à un tirage au sort qui leur permet de gagner des prix nationaux, ainsi qu’un prix européen : un voyage dans un pays européen ! En 2005, un nouveau concours a été initié : le concours kréa. Il s’agit d’encourager à explorer le monde sans la cigarette de manière créative, à travers les arts plastiques (dessins, affiches, sculptures, jeux…), le théâtre/chanson (théâtre, chanson, saynètes…), les club/débat/expo (club, expositions, débats…), l’écriture (poèmes, textes…) ou des activités sportives. Les projets Kréa sont examinés par un jury, qui récompense les meilleurs projets par plusieurs prix à l’occasion de la journée mondiale sans tabac.

Il ne faut pas oublier les sites francophones ! Le site européen H.E.L.P, Health European Leading Program (Programme européen de lutte contre le tabagisme), « http://fr.help-eu. com », a une vocation européenne de lutte pour la santé publique et particulièrement contre le tabagisme, qu’il soit actif ou passif. En lien avec les 25 pays de l’Union Européenne, le programme H.E.L.P. est un lien entre les fumeurs, les non-fumeurs sujets au tabagisme passif, les associations de lutte contre le tabac, les médias et tous les autres acteurs à vocation anti-tabac. Ce programme propose une information objective, un soutien personnel et collectif, l’initiation et la valorisation de projets, le soutien à des actions locales, nationales ou européennes. Pour entrer dans le site plusieurs possibilités : « Je ne veux pas commencer », « Je veux arrêter », « Je subis la fumée ». Cette dernière entrée dans le site permet d’avoir des conseils adaptés à la situation du tabagisme passif. Dans « ad-Folio » de ce site, vous avez accès à l’observatoire des médias qui vous permet de consulter les différentes campagnes de communication des pays de l’Union européenne concernant la lutte anti-tabac : films TV, spots radio, affiches, édition, ainsi que sites et éléments web sur les thèmes de la prévention, de l’arrêt ou du tabagisme passif tel que ci-joint l’affiche de la campagne du mois d’août réalisée en Suède.

La liste des sites anti-tabac est nullement exhaustive. Devant cette profusion de communications validées, c’est à nous, cardiologues, de montrer, de diriger et d’encourager nos fumeurs, petits et grands, à aller sur ces sites pour trouver une aide objective afin d’éradiquer ce fléau !

Hervé GALLOIS

Pour que le dispositif de la double obligation – FMC et EPP – soit définitivement opérationnel, il manque encore une brique juridique et une ligne budgétaire. La brique juridique, c’est celle qui doit créer officiellement les Conseils Régionaux de l’Ordre. Ce sont ces structures administratives, à créer et surtout à installer, qui hébergeront les Conseils Régionaux de FMC lesquels auront la tâche de colliger les certificats attestant que les médecins se sont acquittés de leur obligation. Ces instances n’ont en effet pas de personnalité morale et elles devront être « adossées » (formule officielle) à une structure en disposant… La ligne budgétaire la plus facile est celle que le ministère devra affecter au fonctionnement de tout le dispositif. Curieusement, c’est celle qui pose le moins de problème puisqu’une enveloppe est déjà provisionnée, mais l’administration est ainsi faite que le déblocage de crédits votés obéit toujours à un protocole complexe à base d’autorisations préalables et d’exhaustivité du processus administratif… C’est ainsi que Bercy réalise, au passage, quelques menues économies d’un exercice budgétaire à l’autre.

La ligne budgétaire la plus difficile n’est d’ailleurs pas connue dans son montant : c’est la somme des subventions que l’industrie pharmaceutique met sur la table des associations depuis des années. Ce « parrainage » – aussi vieux que la médecine libérale – devrait désormais obéir à une « Charte éthique » dont la rédaction s’avère délicate. Et s’avèrera délicate tant que la même industrie aura le sentiment – fondé – de servir de « variable d’ajustement » aux impératifs comptables du budget de la Sécu.

Double obligation et double tutelle, cohérence difficile

Le juridique et le financier, voilà au moins deux hypothèques qui grèvent encore un peu l’horizon de la FMC/EPP à son échéance théorique de 2007. Enfin M. Xavier BERTRAND vient d’assurer (Quotidien du Médecin du 27 juin) qu’il était attelé à trouver une solution respective. Il convient donc de lui faire confiance. Le dossier le mérite car il restera dans les annales comme un sujet qui a, particulièrement, pris les chemins de traverse. Formellement l’obligation de formation médicale continue (FMC) des médecins libéraux remonte aux Ordonnances-Juppé de 1995. Deux lois récentes ont à la fois confirmé et complexifié le dispositif : – la loi du 4 mars 2002, dite « Droits des malades » a confirmé l’obligation de la FMC ; – la loi du 11 août 2004, dite « de réforme de l’assurance maladie » (ou encore « Loi-Douste-Blazy », du nom du ministre qui l’a portée) y a ajouté l’obligation d’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).

Le cadre législatif est donc le suivant : – la FMC est mise sous « la tutelle » de la profession organisée au sein d’un Conseil National de FMC « qui statue sur avis de la Haute Autorité de Santé » ; – l’EPP est organisée par la Haute Autorité de Santé (HAS) qui se prononce, réciproquement, après l’avis du Conseil de la FMC.

Il est évident que la double obligation – sous une double tutelle – génère une compétition assez préjudiciable à la cohérence du dispositif. Sa lisibilité par les médecins, premiers concernés, vient d’être, en revanche, bien éclairée par la publication – au J.O. du 9 août dernier – d’un arrêté du 13 juillet portant « barème » des diverses actions à portée des médecins.

Ce texte apporte des confirmations, amendements à la marge, des rumeurs qui courraient depuis quelques mois et laisse encore dans le « flou » quelques points.

• Confirmation donc que l’obligation se juge sur 5 ans ; il est évidemment conseillé de s’en acquitter « au fil de l’eau », année après année, et de ne pas attendre la dernière pour faire la course aux points. Ã noter d’ailleurs que l’on parle désormais de « crédits » (à l’américaine) et non plus de « points » selon une formule sans doute jugée trop « scolaire ».

• Confirmation toujours que FMC et EPP relèvent bien d’une seule et même obligation mais apparemment selon des calendriers différents. Début juillet la Haute Autorité de Santé célébrait ainsi le « premier anniversaire » de l’EPP légale sans préciser combien de praticiens s’y étaient engagés. L’EPP « pèse » ainsi 100 des 250 crédits quinquennaux exigés. Autre confirmation, la notion ancienne d’EPP « ponctuelle » et « pérenne » semble avoir été portée par pertes et profits au profit d’une démarche « continue » : l’UFCV, qui compte parmi les premiers organismes officiellement agréés pour l’EPP, a pris le parti de commencer le processus soumis aux cardiologues par une EPP « ponctuelle » pour le continuer par une EPP « pérenne ». Il n’empêche que des précisions sont attendues de la HAS pour clarifier le sujet…

• Amendements à la marge : les points respectivement attribués aux divers modules de FMC « présentielle » : ce sera donc 8 crédits par jour et… 4 par demi-journée ou par soirée. Le ministre a donc – et c’est heureux – considéré qu’une soirée après une journée de travail valait bien une demi-journée sur des bancs de faculté. Toute la profession lui en saura gré ! Au final, l’obligation de formation « présentielle » (qu’on pourrait aussi bien qualifier de « traditionnelle ») équivaut à un peu moins d’une semaine en FMC, soit sensiblement ce qui se pratique déjà hors obligation.

• Confirmation enfin : une seule catégorie de FMC ne suffira pas ; il faudra aller chercher quelques autres dizaines de crédits dans la formation « individuelle » – presse écrite, livre, télématique – et si possible agréée par les CNFMC (c’est-à-dire avec comité de lecture, pré ou post-tests validés). La liste des revues agréées dans toutes les spécialités devrait être publique avant la fin de l’année.

• Amendement enfin : l’exclusion des essais de phase IV de médicaments et/ou matériels ; et la reconnaissance – en catégorie 3 – des situations professionnelles formatrices. Les postes électifs sont de cette nature ainsi que, d’une matière générale, tout engagement associatif (FMC des généralistes, pédagogie auprès d’élèves, ou de patients…) ou professionnel (réseau de soins). En un mot tout ce qui sort de la pratique habituelle quotidienne et qui oblige le praticien à se documenter, à se former.

• Lorsque les « méthodes modernes » de formation/évaluation (e-learning, podcasting…) sont réalisées par des organismes agréés, il est appliqué le même barème que pour la catégorie 1.

Jean-Pol Durand

Pour que le dispositif de la double obligation – FMC et EPP – soit définitivement opérationnel, il manque encore une brique juridique et une ligne budgétaire. La brique juridique, c’est celle qui doit créer officiellement les Conseils Régionaux de l’Ordre. Ce sont ces structures administratives, à créer et surtout à installer, qui hébergeront les Conseils Régionaux de FMC lesquels auront la tâche de colliger les certificats attestant que les médecins se sont acquittés de leur obligation. Ces instances n’ont en effet pas de personnalité morale et elles devront être « adossées » (formule officielle) à une structure en disposant… La ligne budgétaire la plus facile est celle que le ministère devra affecter au fonctionnement de tout le dispositif. Curieusement, c’est celle qui pose le moins de problème puisqu’une enveloppe est déjà provisionnée, mais l’administration est ainsi faite que le déblocage de crédits votés obéit toujours à un protocole complexe à base d’autorisations préalables et d’exhaustivité du processus administratif… C’est ainsi que Bercy réalise, au passage, quelques menues économies d’un exercice budgétaire à l’autre.

La ligne budgétaire la plus difficile n’est d’ailleurs pas connue dans son montant : c’est la somme des subventions que l’industrie pharmaceutique met sur la table des associations depuis des années. Ce « parrainage » – aussi vieux que la médecine libérale – devrait désormais obéir à une « Charte éthique » dont la rédaction s’avère délicate. Et s’avèrera délicate tant que la même industrie aura le sentiment – fondé – de servir de « variable d’ajustement » aux impératifs comptables du budget de la Sécu.

Double obligation et double tutelle, cohérence difficile

Le juridique et le financier, voilà au moins deux hypothèques qui grèvent encore un peu l’horizon de la FMC/EPP à son échéance théorique de 2007. Enfin M. Xavier BERTRAND vient d’assurer (Quotidien du Médecin du 27 juin) qu’il était attelé à trouver une solution respective. Il convient donc de lui faire confiance. Le dossier le mérite car il restera dans les annales comme un sujet qui a, particulièrement, pris les chemins de traverse. Formellement l’obligation de formation médicale continue (FMC) des médecins libéraux remonte aux Ordonnances-Juppé de 1995. Deux lois récentes ont à la fois confirmé et complexifié le dispositif : – la loi du 4 mars 2002, dite « Droits des malades » a confirmé l’obligation de la FMC ; – la loi du 11 août 2004, dite « de réforme de l’assurance maladie » (ou encore « Loi-Douste-Blazy », du nom du ministre qui l’a portée) y a ajouté l’obligation d’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).

Le cadre législatif est donc le suivant : – la FMC est mise sous « la tutelle » de la profession organisée au sein d’un Conseil National de FMC « qui statue sur avis de la Haute Autorité de Santé » ; – l’EPP est organisée par la Haute Autorité de Santé (HAS) qui se prononce, réciproquement, après l’avis du Conseil de la FMC.

Il est évident que la double obligation – sous une double tutelle – génère une compétition assez préjudiciable à la cohérence du dispositif. Sa lisibilité par les médecins, premiers concernés, vient d’être, en revanche, bien éclairée par la publication – au J.O. du 9 août dernier – d’un arrêté du 13 juillet portant « barème » des diverses actions à portée des médecins.

Ce texte apporte des confirmations, amendements à la marge, des rumeurs qui courraient depuis quelques mois et laisse encore dans le « flou » quelques points.

• Confirmation donc que l’obligation se juge sur 5 ans ; il est évidemment conseillé de s’en acquitter « au fil de l’eau », année après année, et de ne pas attendre la dernière pour faire la course aux points. Ã noter d’ailleurs que l’on parle désormais de « crédits » (à l’américaine) et non plus de « points » selon une formule sans doute jugée trop « scolaire ».

• Confirmation toujours que FMC et EPP relèvent bien d’une seule et même obligation mais apparemment selon des calendriers différents. Début juillet la Haute Autorité de Santé célébrait ainsi le « premier anniversaire » de l’EPP légale sans préciser combien de praticiens s’y étaient engagés. L’EPP « pèse » ainsi 100 des 250 crédits quinquennaux exigés. Autre confirmation, la notion ancienne d’EPP « ponctuelle » et « pérenne » semble avoir été portée par pertes et profits au profit d’une démarche « continue » : l’UFCV, qui compte parmi les premiers organismes officiellement agréés pour l’EPP, a pris le parti de commencer le processus soumis aux cardiologues par une EPP « ponctuelle » pour le continuer par une EPP « pérenne ». Il n’empêche que des précisions sont attendues de la HAS pour clarifier le sujet…

• Amendements à la marge : les points respectivement attribués aux divers modules de FMC « présentielle » : ce sera donc 8 crédits par jour et… 4 par demi-journée ou par soirée. Le ministre a donc – et c’est heureux – considéré qu’une soirée après une journée de travail valait bien une demi-journée sur des bancs de faculté. Toute la profession lui en saura gré ! Au final, l’obligation de formation « présentielle » (qu’on pourrait aussi bien qualifier de « traditionnelle ») équivaut à un peu moins d’une semaine en FMC, soit sensiblement ce qui se pratique déjà hors obligation.

• Confirmation enfin : une seule catégorie de FMC ne suffira pas ; il faudra aller chercher quelques autres dizaines de crédits dans la formation « individuelle » – presse écrite, livre, télématique – et si possible agréée par les CNFMC (c’est-à-dire avec comité de lecture, pré ou post-tests validés). La liste des revues agréées dans toutes les spécialités devrait être publique avant la fin de l’année.

• Amendement enfin : l’exclusion des essais de phase IV de médicaments et/ou matériels ; et la reconnaissance – en catégorie 3 – des situations professionnelles formatrices. Les postes électifs sont de cette nature ainsi que, d’une matière générale, tout engagement associatif (FMC des généralistes, pédagogie auprès d’élèves, ou de patients…) ou professionnel (réseau de soins). En un mot tout ce qui sort de la pratique habituelle quotidienne et qui oblige le praticien à se documenter, à se former.

• Lorsque les « méthodes modernes » de formation/évaluation (e-learning, podcasting…) sont réalisées par des organismes agréés, il est appliqué le même barème que pour la catégorie 1.

Jean-Pol Durand

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295 – Que ce soit en France ou en Allemagne les vieux démons de la maîtrise comptable sont toujours d’actualité.

Ainsi en Allemagne, selon un scénario digne des plus mauvaises années du plan Juppé en France, le ministre de la santé, Ulla SCHMIDT, veut imposer aux médecins d’Outre-Rhin un système bonus-malus qui les « responsabilisent » sur leurs propres deniers, en cas de non-respect de la plus stricte économie de prescription selon un tarif forfaitaire de remboursement (TFR) par classe thérapeutique, excusez du peu. Ce dispositif est baptisé du doux acronyme de « groupe Jumbo » !

Cette mesure réussit à faire une quasi unanimité contre elle incluant même des responsables des caisses d’assurance maladie, voire certains députés de la coalition gouvernementale.

Nous n’avions pas connu une telle solidarité en 1997, alors même que les pénalités nous avaient été imposées.

En France, n’ayons surtout pas l’insouciance de croire le danger de la maîtrise comptable définitivement écarté, du simple fait de ses échecs successifs patents.

Alors que les bons résultats de la maîtrise médicalisée confirment la nécessité absolue de faire ces réformes avec les médecins, les vieux démons resurgissent à la moindre occasion et surtout lors de la discussion du PLFSS. Ainsi un lobbying intensif de la profession et le soutien sans faille de certains députés de la majorité actuelle ont été nécessaires pour faire relever, non pas à 1,2 % comme attendu mais à 1,1 % (il n’y a pas de petites économies !), l’indice indigent de l’objectif délégué à la médecine de ville proposé initialement par le Gouvernement à 0,8 %.

Parallèlement, au détour d’un amendement, c’est la prescription en DCI chez les patients en ALD qu’un autre député voudrait nous imposer.

De la DCI au TFR, il n’y a qu’un pas : celui du retour de la technocratie comptable triomphante.

Docteur Jean-François THÉBAUT, _ le 6 novembre 2006

295 – Les intermédiaires !

Une fois installé, le praticien se met à la disposition de la population. Il devient garant des appels qui se portent vers son cabinet. Dès lors, il doit veiller à ce que son patient puisse le joindre ou à défaut qu’une réponse appropriée puisse lui être délivrée. Habituellement, la secrétaire fait souvent office de « filtre ». C’est la raison pour laquelle le médecin doit veiller à la pertinence de son personnel. Pour cela, il doit le former en lui expliquant les règles de prudence et les particularités de sa spécialité. Le secrétariat doit impérativement s’interdire de prodiguer des avis médicaux. Il devra aussi être attentif aux doléances des patients et ne pas vouloir à tout prix « faire barrage ». Au moindre doute, le médecin doit être averti de l’appel de son patient.

Idéalement, un protocole de gestion des appels pourrait être rédigé. Pour que la secrétaire prenne conscience de ses responsabilités, il n’est pas inutile de lui faire signer ce protocole.

Ayant recours à un secrétariat « externalisé », il ne faut pas hésiter à définir un cahier des charges pour formaliser la réponse que l’on attend du personnel face aux différents cas de figures.

Le contenu de l’annonce du répondeur téléphonique doit aussi faire l’objet d’une réflexion. Les coordonnées du SAMU au minimum doivent être laissées. Dans les situations d’urgence, il ne faut pas inviter le patient à laisser un message, car celui-ci pourrait penser à tort que le praticien sera bientôt de retour et donc le laisser dans une situation d’attente alors qu’un appel au SAMU serait préférable.

Différents types d’appels et risques médico-légaux

Parmi les banales prises de rendez-vous, la secrétaire doit savoir ressentir le caractère pressant ou urgent d’une demande et avoir le réflexe de passer l’appel au médecin. Même débordé, le médecin doit prendre le temps nécessaire pour évaluer la gravité de la situation. Régulièrement, des médecins sont mis en cause pour ne pas avoir suffisamment écouté les demandes téléphoniques urgentes et ne pas avoir donné la recommandation adéquate.

S’il ne peut honorer rapidement une prise en charge, dans le cas d’une urgence, le praticien doit s’assurer qu’un relais va être pris par un confrère ou le SAMU. Face à un patient à l’évidence limité intellectuellement, il prendra la précaution de téléphoner directement au médecin vers lequel il envisage de l’envoyer ou au SAMU, pour organiser le relais (Art. 9 du code de Déontologie : tout médecin qui se trouve en présence d’un malade en péril, ou informé qu’un malade est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires).

En dehors de l’urgence, le conseil téléphonique à des patients qu’ils ne connaissent pas est un exercice périlleux. Plutôt que de s’aventurer dans des explications à un inconnu, dont on ne connaît pas les facultés intellectuelles, il vaut mieux lui recommander une consultation.

La situation est différente lorsque le médecin connaît son interlocuteur. Sous réserve d’avoir en mémoire la pathologie et le traitement en cours (ou d’avoir le dossier sous les yeux), un véritable dialogue orienté peut avoir lieu par téléphone. L’appel peut avoir pour objet une interrogation concernant l’apparition d’un nouveau symptôme, d’un effet indésirable ou l’adaptation d’un traitement (INR). Une fois de plus, si les consignes risquent d’être mal comprises ou si la demande est imprécise, il faut alors recommander une consultation, plutôt que de prendre le risque d’un malentendu. La fréquence élevée des appels pour adaptation des AVK et les risques potentiels d’une incompréhension doivent inviter à une rigueur systématique lors de la gestion de ces appels. Une éducation au cabinet lors de l’introduction du traitement (avec par exemple une feuille explicative) devrait permettre d’optimiser la gestion par téléphone et de limiter les accidents.

Pour pouvoir mieux se défendre en cas de plainte, on ne peut que conseiller de prendre l’habitude de garder une trace écrite de tout appel téléphonique potentiellement à risque, en notant l’heure de l’appel, le motif et la consigne donnée. Même si elle a des chances d’être discutée par les plaignants, elle sert d’aide-mémoire au praticien et donne de lui une image de rigueur professionnelle, toujours utile lors de l’expertise judiciaire.

Face à la crise démographique médicale, le concept de télémédecine devient un sujet à la mode. Pourtant, même si le Conseil de l’Ordre commence à vouloir dessiner les contours de cette médecine, force est de constater que, dans la pratique, les tribunaux restent toujours inflexibles vis-à-vis des praticiens qui ont émis une ordonnance, dès lors qu’ils n’ont pas examiné le patient.

Un psychiatre s’est vu récemment reprocher d’avoir adressé par courrier des renouvellements d’ordonnances avec pourtant un interrogatoire complet par téléphone. Qu’en serait-il pour un cardiologue ?

Appels entre confrères

En dehors des appels de patients, le cardiologue peut également être sollicité par ses confrères généralistes, anesthésistes ou autres spécialistes. Par ce biais, il peut être mis en cause par ricochets. Les exemples ne manquent pas ! Combien de fois par an un cardiologue est-il sollicité pour donner son avis pour l’interruption (ou la substitution) des anticoagulants ou des anti-agrégants en péri-opératoire ? Pour éviter les malentendus, il est préférable de proposer une consultation pour établir des recommandations strictes, en spécifiant l’indication des anticoagulants, les molécules de substitution que l’on propose, les doses et les étapes. Il est également important d’expliquer au patient que toute interruption, même avec substitution, comporte des risques, afin qu’il puisse en toute conscience prendre la décision de subir ou non son intervention chirurgicale (surtout si elle n’a pas un but vital). Cette démarche est d’autant plus nécessaire qu’il n’existe pas de réel consensus sur les modalités de substitution.

Cette information doit bien sûr être mentionnée dans le courrier au correspondant. C’est face à la gravité potentielle de ces situations qu’il est préférable d’éviter de se contenter de simples conseils téléphoniques. Personne ne doit être dupe ! Si un praticien est mis en cause en cas d’accident, il n’hésitera pas, pour se défendre, à faire mention de l’avis téléphonique qu’il avait sollicité auprès du cardiologue…

Astreintes à domicile

24 heures sur 24 heures et 365 jours par an, des cardiologues se relayent en astreinte. Si un patient devait être victime d’un retard de soins parce que le cardiologue d’astreinte n’était pas joignable, la responsabilité de ce dernier se verrait automatiquement mise en cause. Pour prévenir ce risque, le médecin d’astreinte doit s’assurer de la fiabilité de toutes les étapes du processus d’appel. Il doit tout d’abord vérifier que ses coordonnées exactes sont diffusées auprès de tous les services susceptibles de l’appeler (standard, USIC…). L’établissement de la liste d’astreinte doit avoir reçu la validation de tous les médecins inscrits. Celui qui finit son astreinte doit s’assurer que le suivant est disponible pour prendre le relais. Il doit bien entendu disposer d’une installation fiable car, à l’heure du dégroupage proposé par de nombreux opérateurs, les pannes ne sont pas exceptionnelles !

Si l’usage du portable a littéralement changé la vie des médecins d’astreinte, il n’en reste pas moins qu’ils restent tributaires du niveau de leur batterie et de la couverture du réseau de leur opérateur. Si certains vérifient anxieusement, toutes les trente secondes, le nombre de barrettes indiquant la qualité de réception de leur portable, d’autres ont la désagréable surprise de découvrir un message d’urgence trois heures après alors qu’ils faisaient une randonné en VTT !

Conclusion

Aussi anodin qu’il paraisse, un appel téléphonique expose à un risque médico-légal, justifiant d’une écoute attentive systématique et d’une traçabilité. Quel que soit le mode d’exercice, les praticiens doivent veiller à la fiabilité de leur accessibilité (matériel, personnel, réseau). Au moindre doute sur la compréhension de l’interlocuteur, il est préférable de proposer une consultation au cabinet pour éviter tout accident.

Cédric Gaultier

295 – Le Cardiologue – On vous a accusé d’être un apparatchik du syndicalisme, coupable de « complicité » dans la fabrique d’une « usine à gaz conventionnelle » qui porte la marque de la CSMF… ?

Jean-François THÉBAUT – Pour moi la notion de « médecine libérale et sociale » n’est pas seulement un slogan mais une conviction éthique. La CSMF porte ces valeurs et j’ai, pour elle, un attachement sentimental et historique. _ J’ai effectivement une bonne expérience des appareils, mais au-delà des circuits décisionnels. Même ses ennemis reconnaissent à la CSMF une capacité de lobbying sans égal. J’ajoute que c’est la seule organisation qui fasse, au grand jour, un travail de fond qu’on ne trouve pas ailleurs. L’exemple de la CSC est typique de cette capacité : c’était une grande idée, encore fallait-il trouver un interlocuteur capable de la porter dans le cadre de son projet. Ce fut le cas avec la CSMF. _ Pour autant la CSMF n’a pas toujours raison et en postulant à ce mandat de président je n’ai pas d’état d’âme quant aux priorités de mes engagements en faveur de la cardiologie libérale ! La réforme en est un exemple : elle a connu des heurts et sans doute les pièges ont-ils été sous-estimés (la CCAM a été une horreur bureaucratique, le parcours de soins une horreur médiatique). Conséquence : la cardiologie libérale se retrouve au nombre des spécialités « perdantes » quand la réforme aurait dû tourner à son avantage…

Le C. – …Peut-être pas à ce point quand même…

J.-F. T. – La grande majorité de la spécialité avait une pratique s’inscrivant déjà dans le cadre du parcours de soins. Et la revalorisation du rôle de consultant aurait – mécaniquement – dû provoquer une augmentation des revenus. On a d’ailleurs des témoignages en ce sens. Mais le message des tutelles a été brutalement radical avec un calendrier précipité. Sous l’effet de la désinformation des caisses, même les patients les plus fidèles – nous ont rapporté des cardiologues – ont eu peur « de ne plus être remboursés s’ils venaient les voir sans lettre du médecin traitant »…

Le C. – Pourtant le syndicat a rempli son rôle en informant ses mandants, aussi bien sur la CCAM que sur le parcours… ?

J.-F. T. – C’est moins la complexité du dispositif que reprochent les cardiologues que ses bugs incompréhensibles. Une absurdité parmi d’autres : interdiction de coter C2 pour un malade vu en urgence et à la demande de son médecin traitant, en arythmie complète, au motif que vous êtes appelé à le revoir dans les six mois. Le message que nous font passer les confrères est partout le même : la réforme ? OK mais avec bon sens. Or, dans le cas du C2, les tutelles ne nous font pas confiance, c’est une évidence, par crainte d’une explosion du nombre de C2. Elles multiplient les obstacles pour « verrouiller » le dispositif. Conséquence : il est sous-exploité et le rendement promis n’est pas au rendez-vous. Vincent GUILLOT nous expliquait récemment comment utiliser le C2 au mieux. Et nous faisons une action auprès des caisses pour obtenir un élargissement de son champ d’application, puisque l’explosion redoutée n’a pas eu lieu.

Le C. – N’est-on pas également confronté dans cette affaire à la démonstration que la pratique de la cardiologie est déjà duale, selon que le cardiologue exerce en coeur de ville aisée ou en zone plus défavorisée… Prenons le cas du DA…

J.-F. T. – L’utilisation du DA est malheureusement anecdotique, alors que c’était, rappelez-vous, ce qui avait fait échouer les négociations de janvier 2003. J’ai moimême dû en pratiquer moins d’une dizaine en un an, alors que les complémentaires en redoutaient aussi la généralisation. Rappelez-vous les craintes de certains redoutant que le DA soit l’occasion d’une médecine à deux vitesses ! L’explication est d’ailleurs assez simple : le praticien de secteur 1, et en particulier le cardiologue, veut exercer son métier sans devoir « bidouiller la nomenclature ». Il n’est pas habitué, comme les chirurgiens par exemple, à demander systématiquement à son patient le montant du dépassement pris en charge par sa mutuelle pour y adapter son dépassement.

Le C. – Pourtant on sait que le DE serait couramment pratiqué, en cardiologie…

J.-F. T. – En fait 99 % des DE sont des petits dépassements, alors qu’il serait beaucoup plus rentable de pratiquer de gros dépassements justifiés – sur peu de patients disposant par contre d’une couverture adhoc… Une majorité de confrères réfute ce système qui incite à l’abus de droit.

Le C. – Abordons, les uns après les autres, les sujets d’actualité. Quels espoirs peut aujourd’hui fonder le cardiologue libéral sur la prochaine réforme des consultations encore appelée « CCAM des actes cliniques » ?

J.-F. T. – Le cardiologue risque beaucoup dans cette entreprise ! Notre CSC spécifique – qui faisait légitimement des envieux – nous a fragilisé dans le passé. Isolés, nous resterions vulnérables. Mon angoisse est que sous couvert de « cause collective » on dispose de la CSC au profit d’un acte « collectif », moins rémunérateur pour nous. Le risque est réel dès lors que les masses budgétaires mobilisées par la revalorisation des généralistes vont être gigantesques et leur récent accès au statut de spécialiste rend leurs syndicats très velléitaires. Comme pour la CCAM technique, le pré-requis de base « Aucun acte perdant » doit être absolu.

Le C. – C’est assez dire que les arbitrages se négocieront d’abord à l’intérieur de la CSMF…

J.-F. T. – La CSMF n’est dans cette affaire, évidemment, pas seule en cause. Mais elle est comme toujours en première ligne. Je vous renvoie à votre première question : ma conviction est qu’on ne peut infléchir les décisions, donc les événements, que de l’intérieur d’une structure. Et pas de l’extérieur… C’est pourquoi nous avons interpellé récemment le SML et la FMF sur ces sujets. Ce que je veux dire c’est que je prends toujours l’avis de tous ceux qui m’entourent et que c’est un avis partagé que je défends ensuite sur tous les fronts.

Le C. – Que faut-il attendre du futur secteur optionnel ? Est-ce la voie pour arriver au « secteur d’excellence » explorée par le Livre Blanc de 1999 ?

J.-F. T. – Il y a deux façons d’aborder ce sujet : – en faire – position de nos interlocuteurs – la réponse financière au seul problème posé l’été dernier par les chirurgiens ; il faut savoir que quelques centaines de confrères seulement sont concernés ; – ou l’envisager, comme le faisait le Livre Blanc des cardiologues il y a plus longtemps, comme une option ouverte sur la base d’un seul cahier des charges, fondé sur la qualité, régulièrement remis en cause et contrôlé mais offrant un authentique « profil de carrière » à tous les médecins. Le chantier est énorme, potentiellement étalé sur 6 à 7 ans. Si nous sommes bien d’accord pour le réserver, transitoirement, à ceux des jeunes praticiens sortant de la FMI avec une « sur-qualification » (clinicat, Ndlr), ce ne doit être qu’une première étape qui doit ensuite être étendue à tous les spécialistes, secteur 2 comme secteur 1.

Le C. – Au risque de mettre en péril la pérennité ou l’intégrité du secteur 2…

J.-F. T. – C’est le danger de ce type de discussion… Mais ce qui, à mes yeux, compromet le plus la pérennité du secteur 2 actuel est plutôt le montant des dépassements. Regardez comment l’opinion s’est retournée contre les chirurgiens lorsqu’ils ont menacé de les multiplier. Si les dépassements se retrouvent plafonnés par un amendement parlementaire au PLFSS c’est, paradoxalement, aux chirurgiens qu’on le devra… La discussion du secteur optionnel recèle donc autant de dangers que d’opportunités, d’autant que l’on sait parfaitement que les complémentaires souhaiteraient utiliser cette discussion pour « mettre en perspective la fermeture du secteur 2 » (sic).

Le C. – Que penser de la présence des mutuelles et autres assureurs complémentaires à la table des discussions ?

J.-F. T. – Elle est légitime dès lors qu’ils se montrent disposés, contre une qualité certifiée, à solvabiliser des compléments d’honoraires remboursés – on ne parle plus de « dépassements » dans cette affaire. Il existe donc une vraie « fenêtre » pour ouvrir la discussion avec les assureurs complémentaires.

Le C. – En est-on si sûr ?

J.-F. T. – Leur réflexion est en cours mais leur volonté de ne plus rester des interlocuteurs passifs est avérée : le SNMSCV mène déjà des discussions sur le remboursement, au premier franc par les assureurs privés, d’une consultation de prévention dont il nous reste à définir le contenu.

Le C. – Venons-en aux autres chantiers du calendrier proche : la deuxième étape de la CCAM des actes techniques et la négociation de la CCAM des actes cliniques. Que peut attendre la cardiologie libérale de ce double rendez-vous ?

J.-F. T. – Concernant les actes techniques, la deuxième étape est intéressante pour quelques actes : l’ECG, l’échocardiographie, qui doivent encore en tirer bénéfice. La négociation du coût de la pratique avait antérieurement achoppé pour la cardiologie interventionnelle et la situation a été « gelée ». Réciproquement le processus « gèle » le sort des disciplines qui auraient du être gagnantes, je pense à la rythmologie pour laquelle toutes nos requêtes se sont heurtées à une fin de non recevoir. Mais la mise en place de l’Observatoire de la CHAP devra prendre en considération nos requêtes légitimes. Nous nous saisirons de cette occasion pour faire réévaluer le coût de la pratique des actes de rythmologie interventionnelle. J’attends d’autres progrès sur ces « actes frontières », ceux qui nécessitent un environnement hospitalier : le cas de l’épreuve d’effort est particulièrement caricatural puisque cet environnement sécuritaire est réglementairement imposé mais non pris en compte, ni par une facturation de l’établissement, ni par un coût de sa pratique spécifique. Ce sera notre stratégie. La cardiologie a des alliés dans cette affaire qui concerne aussi d’autres spécialités : l’obstétrique, la pneumologie, la gastro-entérologie, la dermatologie… Ce qui donne du poids à la négociation globale de la fin de l’année. _ Concernant la CCAM des actes cliniques, mon analyse est beaucoup plus prudente : les cardiologues disposent déjà avec la CSC d’un acte « hiérarchisé » dont il ne faudrait pas compromettre la valeur. Je le réaffirme bien fort : pas d’actes perdants.

Le C. – Pour aborder le reste de l’actualité, il convient aussi de s’arrêter un instant sur la double obligation, pas nouvelle mais aujourd’hui opérationnelle, de FMC et d’EPP…

J.-F. T. – L’obligation de FMC n’est pas nouvelle et les cardiologues sont déjà implicitement pour la plupart « en règle » avec l’obligation. L’engagement dans l’EPP mérite plus d’explications. L’UFCV, organisme agréé de la spécialité, aura d’ici la fin de l’année, 300 cardiologues engagés et vraisemblablement 500 de plus en 2007.

Le C. – Dans une EPP ponctuelle ou pérenne ?

J.-F. T. – Cette distinction n’est plus de mise, l’ensemble du processus devant être intégré soit dans la pratique soit dans les habitudes de formation. _ En pratique l’UFCV propose une démarche initiale « inductive » présentielle, consistant en une auto-évaluation de leurs courriers aux médecins traitants – pour continuer par une ou plusieurs démarches continues : – soit en s’incrivant en ligne sur le site de l’UFCV au programme EPP Card ; – soit en participant au programme du Collège des réseaux en cardiologie, pour ceux qui sont impliqués dans ce type de pratique ; – soit en participant à un Observatoire de pratiques qui suppose l’utilisation d’un logiciel de dossier structuré comme Cardiolite ou DocWare Cardio par exemple. Il permet d’agréger, au plan régional, des indicateurs de pratiques jusqu’à maintenant éparses ou inexploitées : le pourcentage de patients diabétiques ou coronariens sous statines, prescription de bêtabloquants en cas d’insuffisance cardiaque, etc. – soit en participant aux registres de pratique clinique qui seront développés en partenariat entre le CNCF et la SFC et l’UFCV.

Le C. – Et pour ceux des cardiologues qui exercent en clinique ?

J.-F. T. – Ils ont le choix entre la réalisation des références 44/45/46 de la V2 de la certification des établissements et la procédure particulière de l’accréditation des équipes à risques ; pour les autres l’UFCV proposera la structuration de staffs qui répondront au cahier des charges de l’HAS.

Le C. – Quel est enfin votre calendrier au delà de l’actualité de 2006 ?

J.-F. T. – Nous allons nous focaliser début 2007 sur l’avenir de la spécialité comme ce fut le cas au moment de la rédaction du dernier Livre Blanc. Trois bases de réflexion m’apparaissent fondamentales : – d’une part avec les problèmes démographiques, mis en évidence par le précédent ouvrage. Depuis cette époque, nos interlocuteurs ont validé notre constat, multiplié les commissions mais guère formulé de réponses, hors la délégation de compétence que nous avions suggérée. Il nous appartient donc de les inventer et de les explorer avec les jeunes générations de cardiologues ; – d’autre part, les clauses de contractualisation avec les assureurs complémentaires ; je vous ai dit déjà que nous négocions avec la FFSA les termes d’un acte de prévention spécifique. Nous entendons ne pas en rester là et, toujours par anticipation, analyser le champ de la négociation sur la valeur ajoutée de la cardiologie (les technocrates parlent désormais de SMR comme « Service Médical Rendu » ; – l’ensemble devant concourir à proposer de nouveaux types d’exercice, avec une mise en perspective d’amélioration de profil de carrière afin de pouvoir répondre au challenge contradictoire issu d’une diminution de l’offre de soins simultanément à une augmentation des besoins tout en maintenant une qualité de vie pour les cardiologues et un service cardiologique rendu aux patients optimal.

Le C. – Le taux de syndicalisation de la spécialité vous satisfait-il ?

J.-F. T. – Il n’est pas mauvais (plus de 50 % des cardiologues), mais insuffisant au regard des enjeux à venir ! Pour mobiliser, nous nous devrons d’innover. Il me semble qu’un syndicat doit offrir à ses adhérents des services concrets, directement liés à l’adhésion. Pour moi, le rôle de l’UFCV s’inscrit dans cette ligne. Au même titre qu’une AGA par exemple – dont le bénéfice est lié à la cotisation syndicale – l’UFCV doit proposer un package clé en main, FMC et EPP, avec notre partenaire naturel qu’est le CNCF.

Le C. – Est-ce à dire que vous souhaitez renforcer les liens organiques de l’UFCV avec le syndicat ? Alors même que la Haute Autorité insiste sur l’indépendance des structures pourvoyeuses d’EPP et de FMC ?

J.-F. T. – Tout à fait ! Mais l’indépendance scientifique de l’UFCV n’est pas en cause. Ses liens avec la Société Française de Cardiologie doivent se renforcer. L’UFCV va d’ailleurs se doter sous peu d’un Conseil pédagogique ; ce qui n’a rien à voir avec la direction opérationnelle des actions qui, elle, doit demeurer au service de la profession.

Propos recueillis par Jean-Pol Durand

294 – Il faut à cet égard distinguer la CCAM qui reste évidemment perfectible, notamment pour les dispositions générales, mais qui a été construite sur des bases techniques et scientifiques, et qui devrait se montrer bénéfique pour la profession, en particulier par la prise en compte du coût de la pratique, et la convention, dont certaines mesures sont les conséquences de décisions économiques, voire politiques sur lesquelles nous n’avons pas prise.

Les différents thèmes évoqués ci-dessous ont déjà été traités dans « Le Cardiologue » . Néanmoins, il ne nous est pas paru inutile de revenir sur les questions le plus couramment posées. Pour davantage de détails, on pourra consulter nos archives sur notre site www.cardionews.com.

Peut-on coter une CS pour honorer une MAPA ?

La question est régulièrement posée depuis des années et a déjà fait l’objet de différents articles. La réponse reste négative.

La cotation CS ne peut rémunérer qu’une consultation.

La MAPA est un acte technique qui a désormais un code en CCAM, mais qui n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Les honoraires sont fixés librement par le cardiologue. Ils ne sont pas notés sur une feuille de soins (article 4.1.1.3 de la Convention) mais doivent faire l’objet d’une note d’honoraires qui peut être envoyée à la mutuelle, en sachant que tous les contrats ne prennent pas obligatoirement en charge les actes hors nomenclature. Le patient doit évidemment être informé préalablement qu’il ne sera pas remboursé par la Sécurité Sociale.

Peut-on coter une MCS lorsque que le patient consulte en urgence sans passer par son médecin traitant ?

La Convention précise que, dans le parcours de soins, l’urgence est une « situation spécifique » ne nécessitant pas le passage par le médecin traitant. Le malade ne doit donc pas être pénalisé.

Le cardiologue consulté peut-il pour autant coter une MCS ? La réponse est positive et elle est apportée de façon très claire par l’article 1 de l’avenant nº 11 à la convention, (J.O. du 7 février 2006) : _ « Sont insérées à l’article 1.4.2 de la Convention Nationale, à la suite du premier alinéa, les dispositions suivantes : en cas d’urgence médicalement justifiée, le médecin spécialiste conventionné en secteur à honoraires opposables ou ayant adhéré à l’option de coordination, dans la mesure où il ne bénéficie pas de la majoration pour soins d’urgence (modificateur « M ») réservée au généraliste et au pédiatre et de la majoration d’urgence (« MU ») réservée au médecin généraliste, prévues au livre III « Dispositions diverses », articles III-2 et III-4, de la CCAM, pourra facturer la majoration de coordination « MCS », applicable à la consultation ou à la visite dans les conditions précisées au deuxième paragraphe de l’article 1.2.2 « Valorisation du rôle du médecin correspondant » de la Convention Nationale. Le médecin spécialiste procédera à un retour d’information auprès du médecin traitant. »

Certaines Caisses refusent la MCS sur les consultations faites en « soins externes » dans les POSU des cliniques sous prétexte qu’il s’agit de situations d’urgence. Elles ne respectent pas le texte de l’avenant.

Rappel : « L’urgence est définie comme une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l’intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin ». (Art. 1 de la Convention : Parcours de soins et coordination).

MPJ (majoration provisoire jeunes)

Tous les cardiologues ne maîtrisent pas encore les subtilités de la MPJ. On les comprend, car la création des différents suppléments n’est pas un modèle de simplification administrative. Il y a quand même heureusement une certaine logique dans la complexité.

Le dispositif du médecin traitant, qui définit le parcours de soins, ne s’applique pas aux moins de 16 ans. Il n’est donc pas possible de leur appliquer le supplément MCS (majoration de coordination spécialiste) ce qui avait pour conséquence de rémunérer la consultation du jeune moins que celle de l’adulte. _ La MPC (Majoration Provisoire de Consultation) a de ce fait chez le jeune pris le nom de MPJ dont la valeur a été portée à 5 €.

La cotation de la consultation du jeune de moins de 16 ans est donc CS (23 €) + MPJ (5 €), soit au total 28 €, ce qui est l’équivalent de celle de l’adulte (CS + MCS + MPC). CQFD !

Il est possible évidemment dans les deux cas d’ajouter la cotation d’un électrocardiogramme (DEQP003).

Rappel : « Les médecins de secteur 2 n’ayant pas choisi l’option de coordination n’ont pas droit à ces majorations sauf pour les titulaires de la CMU ».

Peut-on coter un C2 pour une consultation pré-opératoire faite au cabinet, demandée par un chirurgien ou un anesthésiste ?

Non : il n’y a pas de changement par rapport à l’ancienne réglementation. Le C2 n’est possible que si l’avis « ponctuel de consultant » est demandé par le médecin traitant ou son équivalent au sens conventionnel, remplaçant ou associé (article 1.2.2 de la Convention).

Par contre, si le malade a un médecin traitant déclaré, il est en parcours de soin et il est possible d’ajouter suivant le cas une MCC ou une MCS, à condition d’adresser à ce dernier un double du courrier.

Peut-on coter une MCC pour les jeunes de moins de 16 ans ?

On le sait, la MCC (3,27€), est associée à la CsC dont la valeur globale est passée ainsi à 49€.

Les Caisses initialement refusaient cette majoration pour les moins de 16 ans sous prétexte qu’ils ne sont pas concernés par le parcours de soins.

Le Syndicat des Cardiologues avait réfuté cette interprétation des textes. _ L’article 4-4 de l’avenant n° 12 de la convention, signé en mars 2006, nous a donné raison.

La MCC est donc applicable quel que soit l’âge du patient.

N’hésitez pas à nous faire part de vos difficultés de compréhension ou d’application des nouveaux textes (CCAM, Convention). Les questions pouvant intéresser l’ensemble des cardiologues feront l’objet de nouveaux articles.

294 – L’initiative est nouvelle et mérite d’être saluée. Il est préférable en effet que l’exégèse d’un texte pouvant être l’objet de différentes interprétations soit faite de façon commune par les deux parties avant d’éventuels litiges qui habituellement donnent le dernier mot aux juges.

Ce « mode d’emploi », dans l’ensemble, ne diffère pas des informations que nous avions publiées dans notre numéro de septembre 2005.

Point intéressant pour les cardiologues : la possibilité d’associer la cotation d’un ECG à un C2 avait été acquise par notre syndicat en 1996 par plusieurs arrêts de la Cour de Cassation, mais n’avait jusqu’à présent jamais été inscrite dans un texte officiel. C’est désormais fait grâce au renvoi à l’annexe 3 page suivante.

Modalités d’application des nouveaux articles 18 et 18-1 des Dispositions Générales de la NGAP

La Convention Nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie signée le 12 janvier 2005, approuvée par arrêté du 3 février 2005 publié au Journal Officiel du 11 février 2005, a prévu la valorisation du rôle de médecin correspondant par la rémunération de l’avis ponctuel de consultant.

La réécriture du libellé de l’article 18 des dispositions générales de la NGAP prenant en compte les dispositions conventionnelles a fait l’objet d’une décision de l’UNCAM du 6 décembre 2005, publiée au Journal Officiel du 5 avril 2006. Cette décision prévoit également, conformément à la Convention, la création d’un article 18-1 portant sur les modalités particulières de la consultation pré-anesthésique. Et une décision du 27 avril 2006 de l’UNCAM publiée au Journal Officiel du 16 mai 2006 modifie, dans son article 2°, l’article 18 B pour les psychiatres.

Un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels a rédigé le mode d’emploi ci-dessous consensuel entre l’Assurance Maladie et les médecins libéraux pour l’application de ces nouvelles dispositions.

Les textes de la Convention en vigueur après l’arrêt du Conseil d’État, des décisions de l’UNCAM et de l’article III-3 des dispositions diverses de la CCAM sont annexés à ce mode d’emploi (cf. annexes 1, 2 et 3 dans fichier PDF à télécharger en fin de page).

Mode d’emploi

Conditions de facturation d’un avis ponctuel de consultant (cf. annexes 1 et 2, fichier PDF en fin de page)

1) « Tout spécialiste »

Le C2 est accessible à tous les spécialistes quelle que soit leur filière de formation : anciens internes de CHU ou titulaires d’un certificat d’études spécialisées.

2) « Demande explicite »

Le C2 est applicable seulement si le patient est reçu sur « demande explicite » de son médecin traitant.

Exemples : – le malade prend un rendez-vous auprès du médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant avec une lettre de demande de consultation de son médecin traitant. Ceci correspond à la situation la plus courante ; – le médecin traitant téléphone au consultant pour expliquer sa demande d’avis : ce cas de figure est possible.

Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois cette demande écrite n’est pas obligatoire.

Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement.

3) Adressage par le médecin traitant

Le C2 est applicable au cabinet ou en établissement dès lors que la demande émane du médecin traitant.

Il s’agit du médecin traitant au sens de la convention médicale nationale.

Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant peut également coter un C2 quand le malade est adressé par le remplaçant du médecin traitant ou son associé. En effet, la Convention nationale prévoit dans son article 1.1.3 des dispositions particulières en cas d’indisponibilité du médecin traitant.

Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence.

Pour les patients âgés de moins de 16 ans, est considéré médecin traitant le praticien qui adresse le patient.

Le C2 n’est pas applicable quand le patient est adressé par un médecin autre que le médecin traitant. Le C2 n’est pas non plus applicable pour le patient âgé de 16 ans ou plus qui n’a pas désigné de médecin traitant.

4) Ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation et ne pas avoir à recevoir à nouveau le malade dans les 6 mois suivants

Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation pour la même demande. Il ne peut pas non plus coter C2 s’il donne un rendez-vous au patient pour une consultation dans les 6 mois qui suivent. Toutefois, si, de façon imprévisible, à l’occasion d’un événement intercurrent, un malade est amené à revoir le médecin consultant moins de 6 mois après un C2, celui-ci peut coter une CS mais non un C2.

Une exception est prévue dans le texte conventionnel pour un deuxième avis ponctuel de consultant par un spécialiste de la même spécialité et pour la même pathologie ; mais le médecin traitant doit en informer au préalable le contrôle médical de la caisse.

La cotation C2 ne permet donc pas de revoir le patient en consultation rapprochée dans un délai de moins de 6 mois, à l’exception des psychiatres et des neuropsychiatres qui bénéficient de dispositions particulières (cf. ci-dessous).

5) Adresser au médecin traitant ses propositions thérapeutiques et lui laisser la charge d’en surveiller l’application

Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Il peut cependant faire une première ordonnance de mise en route du traitement ou de demande d’examens complémentaires.

Il adresse par écrit au médecin traitant ses conclusions ainsi que ses propositions thérapeutiques et de suivi.

Dispositions particulières

Certains actes peuvent être associés au C2

Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes effectués dans le même temps sauf exceptions prévues à l’article III-3 des dispositions diverses de la CCAM (cf. annexe 3).

Cependant le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis de consultant (par exemple une épreuve d’effort, une endoscopie…). Les résultats de ces actes techniques devront obligatoirement éclairer la conclusion de l’avis du consultant qui y fera référence dans son avis transmis au médecin traitant.

En revanche, le C2 n’est pas applicable dans le cadre d’une prise en charge protocolisée ou d’une séquence de soins

1) Lorsqu’un rythme de consultations spécialisées est prévu dans une prise en charge protocolisée (soins itératifs) et que le patient vient consulter dans le cadre de ce protocole, un C2 ne peut être cotée.

2) Un C2 ne peut pas non plus être cotée en cas de séquence de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant (par exemple, médecin traitant, chirurgien, anesthésiste, cardiologue). Dans cette séquence, le médecin anesthésiste réanimateur ne peut coter un C2 que dans les conditions citées ci-dessous et le cardiologue ne peut coter un C2.

C2 des chirurgiens

La convention indique que, « s’agissant des chirurgiens bénéficiant de la cotation C2 définie à l’article 18 de la NGAP, les parties conviennent que leur intervention en troisième recours se cote dans les conditions actuelles, sous réserve d’un retour d’information au médecin traitant ».

Ceci signifie que la cotation C2 peut aussi être utilisée par le chirurgien lorsque le patient lui est adressé, non pas directement par le médecin traitant, mais par le spécialiste correspondant de ce médecin traitant.

La cotation C2 peut être utilisée quand c’est le même chirurgien qui pratique l’intervention sous condition d’un compte rendu écrit de cette consultation, adressé au médecin traitant, et, le cas échéant, également au spécialiste correspondant.

La cotation C2 de l’examen de consultant s’applique aussi lorsque l’intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du malade.

C2 des anesthésistes

L’avenant conventionnel n° 6 repris par la décision de l’UNCAM du 6 décembre 2005 parue au Journal Officiel du 5 avril précise que, dans le cadre du parcours de soins coordonné, la consultation pré anesthésique peut donner lieu à une cotation C2 pour un patient dont l’état clinique est évalué au niveau 3 ou supérieur à 3 de la classification de l’American Society of Anesthesiologists (classification ASA).

Cette consultation donne lieu à un compte rendu écrit destiné au médecin anesthésiste qui pratiquera l’anesthésie opératoire, à l’opérateur ainsi qu’au médecin traitant. Ce compte rendu figurera dans le dossier d’anesthésie du patient qui doit comprendre également les éléments médicaux ayant conduit à l’évaluation du score ASA du patient.

C 2,5 des psychiatres et neuropsychiatres à titre dérogatoire, en cas de séquence de soins nécessaire pour établir l’avis ponctuel, le psychiatre ou le neuropsychiatre a la possibilité de revoir le patient une ou deux fois dans les semaines suivantes.

La première consultation sera cotée C 2,5 et les suivantes, dans la limite de deux consultations, seront cotées CNPSY (cf. décision de l’UNCAM du 27 avril 2006 publiée au Journal officiel du 16 mai 2006).

Les spécialistes qui ne réalisent pas d’actes techniques appartenant à des spécialités dites cliniques ne sont pas autorisés à coter une Cs en sus du C2 s’ils sont amenés à revoir le patient après examens complémentaires demandés afin de pouvoir exprimer leur avis circonstancié de correspondant.

Vincent Guillot

294 – Comme chaque année, la rentrée se fait sous l’auspice du PLFSS avec d’âpres discussions sur la détermination de l’ONDAM et des objectifs délégués annoncés : 3,5 % pour l’hôpital et 0,8 % pour l’ambulatoire.

Est-ce à dire que : – une fois de plus, les efforts seraient demandés aux soins ambulatoires,pourtant les seuls bons élèves de l’année 2006, maîtrise médicalisée oblige ? ; – une fois encore, il n’y aurait plus de grains à moudre pour les revalorisations des spécialistes en dehors de la deuxième phase de la CCAM, alors qu’un C à 23 € est de plus en plus probable ?

Cette discussion s’engage avec, en filigrane, d’autres enjeux : – bien sûr, la création du secteur optionnel, que certains voudraient voir réserver aux seuls 400 chirurgiens secteurs 1, alors qu’il existe, en réalité, 4000 spécialistes éligibles, dont de nombreux cardiologues, au contraire du secteur d’excellence, proposé par le Livre Blanc, accessible à tous ceux qui s’y engageraient en contrepartie d’une démarche qualité ; – mais aussi, et c’est encore plus inadmissible, la volonté des tutelles et des mutuelles d’en profiter pour encadrer les dépassements du secteur 2, allant même jusqu’à mettre en perspective sa fermeture (sic).

Alors… arroseurs arrosés ?

La mise en minorité relative des syndicats signataires lors des dernières élections aux URML a brouillé les cartes : ainsi, faute d’être entendu, le front du refus, coalition hétéroclite allant de sensibilités très proches des nôtres jusqu’à des tendances collectivistes pour ne pas dire libertaires, menace de bloquer la publication de tous les avenants…

Dans ce contexte instable, les cardiologues ont besoin d’un syndicat puissant,présent sur tous les fronts, à l’écoute de tous.

Les chantiers sont multiples et les enjeux sont immenses : deuxième phase de la CCAM technique, cardiologie interventionnelle, rythmologie, permanence des soins et surtout, place de la cardiologie libérale dans le parcours de soins avec la perspective de la mise en oeuvre de la CCAM des actes cliniques, moment de tous les dangers pour les spécialistes libéraux et les cardiologues en particulier.

C’est donc avec une détermination constante et une immense fierté pour la confiance que vous m’avez accordée, que je m’engage, avec vos représentants élus, à poursuivre le travail de mes prédécesseurs et tout particulièrement celui de Christian AVIÉRINOS qui, durant plus de sept ans, a fait preuve d’une énergie et d’un dévouement sans faille au service de la cardiologie libérale.

Docteur Jean-François THÉBAUT, _ le 29 septembre 2006

CANDIDE : Docteur PANGLOSS, mon bon maître, vous êtes l’exemple du cardiologue expérimenté que je rêve de devenir. Expliquez-moi d’où viennent cette sérénité et ce bonheur de vivre qui se dégagent en permanence de votre personne. _ Docteur PANGLOSS – J’exerce le plus beau métier qui soit dans le meilleur des mondes possibles. Notre profession est entourée de puissants et généreux bienfaiteurs qui s’ingénient à faire de notre exercice un plaisir permanent.

C. – Quels sont donc ces bienfaiteurs ? _ Dr P. – Le principal est une bienfaitrice que l’on nomme l’UNCAM. _ Comme nous n’avons pas toujours le temps de jouer sur des parcours de golf, elle nous a créé des parcours de soins où l’on peut se livrer à des jeux dont les règles font appel à la plus grande ingéniosité.

C. – Expliquez-moi ces jeux que je devine passionnants. _ Dr P. – Celui qui a le plus grand succès a été créé pour exercer notre mémoire. Il s’agit d’écrire, dans des circonstances très précises, et sur des cases bien déterminées d’une grille très complexe, des suites étranges de lettres, MCS, MPC,MCC, MPJ… _ Chaque séquence est assortie d’une récompense de 2 €, parfois 2,27 €, voire pour l’une d’entre elles d’un super bonus de 4 €. Celui qui se trompe n’a pas sa récompense. Celui qui se trompe trop souvent subit une punition administrée par une sorte de police des jeux qu’on appelle la CPAM.

C. – Et vous ne craignez pas, qu’à force d’être joué, ce jeu ne devienne monotone ? _ Dr P. – Non, car, dans sa grande mansuétude, notre bienfaitrice, l’UNCAM, avait prévu initialement que, lorsque nous en maîtriserions bien les règles, les récompenses seraient majorées. _ Avec le temps, elle a pensé que le jeu serait plus excitant si, au lieu d’augmenter les récompenses, on intensifiait les punitions. Il s’est créé des comités de joueurs qui contestent cette nouvelle philosophie et qui menacent d’édicter leurs propres règles. Il en résulte une joyeuse animation, et nous ne nous ennuyons jamais.

C. – Avez-vous d’autres jeux ? _ Dr P. – Oui, pour les plus courageux, il y a un superbe jackpot qu’on appelle le DA. Ce jeu exploite la puissance de calcul de nos cerveaux qui doivent être capables de déterminer rapidement des taux de 17,5 % appliqués à des pourcentages de 30 %.

C. – Je n’ai rien compris, mais je n’ai pas votre grande expérience. Avez-vous plus simple ? _ Dr P. – Non, car notre bienfaitrice l’UNCAM ne sait faire pour nous que des choses compliquées. C’est un hommage à notre intelligence.

C. – Je suis impatient de connaître la suite. _ Dr P. – Le jeu le plus élaboré s’appelle le DM, c’est-à-dire le dépassement maîtrisé. L’antinomie apparente de ces deux termes laisse penser que ce jeu est réservé à des esprits forts, capables de se dépasser en se maîtrisant, ou de se maîtriser en se dépassant. Il s’agit d’une espèce d’exercice mathématique, où l’on doit démontrer que 2 tend vers 1, en appliquant un taux inférieur ou égal à 15 % à un pourcentage inférieur ou égal à 70 %. La grande originalité de ce jeu vient du fait que tous les participants perdent quelque chose, avec la différence que les gagnants perdent peu, et que les perdants perdent beaucoup.

C. – Je comprends de moins en moins. _ Dr P. – C’est normal, presque personne n’a compris.

C. – Vous avez des RTT. Expliquez-moi ce dont il s’agit. _ Dr P. – La RTT, pour nous cardiologues, signifie Rallonge du Temps de Travail. Comme nous avons la réputation d’être capables de travailler intensément, ces RTT nous sont offertes par tous ceux qui nous veulent du bien. _ Il y a nos patients impatients et nos correspondants, poussés par leurs patients impatients. _ Il y a tous nos puissants et généreux bienfaiteurs, la DGI, l’URSSAF et bien d’autres, qui nous demandent régulièrement et affectueusement de nos nouvelles, et à qui nous nous devons d’apporter de longues et précises réponses. _ On a imaginé également pour nous d’autres RTT que l’on nomme EPP, réseaux de soins, activités transversales… _ Pour certains privilégiés, il y a des super- RTT qui s’appellent les réunions syndicales.

C. – Vous me paraissez très dynamique, Dr PANGLOSS. Quel âge avez-vous ? _ Dr P. – Comme un grand nombre de cardiologues actuellement, j’ai la cinquantaine bien avancée. En fait, je suis tellement passionné par mon merveilleux métier que je ne m’aperçois pas que j’avance à grands pas vers la soixantaine.

C. – Mais comment se fait-il que vous soyez encore en activité ? Il paraît que dans notre beau pays, tous les travailleurs, et en particulier ceux qui exercent la nuit et le dimanche, ce qui est votre cas, ont droit à une retraite bien méritée très tôt. C’est, dit-on, grâce au principe sacré et intangible de l’avantage acquis, suivant lequel ce que nous ne pouvons pas nous payer nou-smêmes sera réglé ultérieurement et avec allégresse par nos enfants et petits enfants. _ Dr P. – La providence a fait que nous avons une autre bienfaitrice dénommée la CARMF. Elle nous écrit régulièrement que nous devrons payer toujours plus pour toucher moins. Son discours réconfortant a sur nous un puissant effet stimulant.

C. – Pourtant, j’ai lu dans la presse que le nombre de départs en retraite anticipée de médecins en 2005 était plus important que prévu, et que ce phénomène devrait s’accentuer en 2006. _ Mon bon maître, comment expliquez-vous qu’autant de praticiens soient pressés de quitter ce monde professionnel de félicité que vous me décrivez ? _ Dr P. – J’ai l’habitude de professer qu’il n’y a pas d’effet sans cause. Je dois avouer que, malgré mes recherches de la raison suffisante, je ne comprends pas l’effet ni ne m’explique la cause. _ Peut-être faut-il y voir l’influence néfaste d’un écrivain séditieux du dix-huitième siècle qui conseillait d’aller cultiver son jardin.

Vincent Guillot

Notre salle d’attente est un lieu privilégié pour « lire » en attendant son tour. Certains préfèrent détendre l’atmosphère en proposant des affiches et/ou journaux « Grand Public » à vocation plutôt ludique ou « économique », d’autres considèrent que c’est le lieu unique pour proposer de la lecture « scientifique » destinée aux patients. En effet avec Internet, nous avons accès en « direct live » à tous les documents rédigés par les sociétés savantes spécifiquement pour nos patients.

La Fédération Française de Cardiologie propose sur son site « fedecardio.com » ses brochures habituelles très claires (18 brochures d’information aux cardiaques et 12 dépliants de prévention) que vous pouvez commander par e-mail et/ou télécharger au format .pdf (il suffit de vous inscrire gratuitement). Vous pouvez aussi télécharger puis imprimer en format A3 (si vous avez la photocopieuse couleur adéquate) les nouvelles affiches de la FFC, 8 affiches « junior » très ludiques, 2 dépliants « enfant » / « adulte », le document « prenez votre coeur en main » et « la carte de l’urgence », qui ont été réalisés à l’occasion du « parcours du coeur » (cliquez dans « Parcours du coeur » pour les télécharger). N’oubliez pas d’afficher aussi « la lettre ouverte aux parents qui refusent que leurs enfants deviennent les cardiaques de demain », lettre rédigée par le président de la FFC à l’occasion de la semaine du coeur de septembre 2005 (c’est toujours d’actualité !). Enfin quelques éléments sont à mettre à disposition de notre salle d’attente ; allez dans « santé prévention » puis dans « les gestes qui sauvent » et vous téléchargerez, en format .gif, le « que faire en cas d’infarctus » et le « avoir sur soi » joints.

L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) vous propose sur son site « inpes.sante.fr » des affiches, documents et livrets très utiles pour votre salle d’attente. Concernant le tabac et l’alcool, téléchargez et/ou commandez les ensembles de documents « Ouvrons le dialogue » avec 2 types de livret « Pour faire le point » et « Pour arrêter de fumer » ou « Pour réduire sa consommation d’alcool ». Vous pourrez aussi vous abonner et télécharger gratuitement les revues de l’INPES : « Equilibres », « Alcool actualités », « Tabac actualités », ainsi que les nouveautés du site en particulier en mars 2006, les premiers résultats du Baromètre Santé 2005 qui décrit les comportements, attitudes, connaissances et opinions des 30.514 personnes qui ont répondu à un questionnaire multithématique sur leur santé. Vous téléchargerez 12 synthèses sous format Word (dont tabagisme et activité physique de l’adulte) sur l’état de santé de nos citoyens en 2005 et si vous voulez en savoir plus les textes complets de chaque rubrique.

Vous cherchez des documents spécifiques, interrogez la base de données en allant dans « le catalogue » et choississez en fonction du thème, du support, du public et/ou de la population.

Le Comité Français de Lutte contre l’Hypertension (CFLHTA) propose sur son site « comitehta.org » ses livrets et brochures pour les hypertendus que vous pouvez télécharger librement. Téléchargez leur nouveau livret paru en février 2006 sur « Mieux soigner son hypertension par l’automesure » et celui de 2005 « Je suis hypertendu et je me soigne ».

Enfin La Nouvelle Société Française d’Athérosclérose (NSFA) vous propose sur son site « nsfa.asso.fr », en cliquant dans la rubrique « Pour en savoir plus sur le cholestérol », vous téléchargerez le document en .pdf « avec la NSFA, je protège mes artères » où vos patients trouveront en 4 pages des recommandations qui s’adressent à tous ceux qui veulent protéger leurs artères. Ces recommandations sont particulièrement adaptées à ceux qui ont un excès de cholestérol.

Cette liste de sites n’est nullement exhaustive. Peut-être avez-vous déjà pensé à équiper votre salle d’attente avec un ordinateur et un écran plat où vos patients auraient accès à ces sites « validés » pour mieux profiter de votre expertise cardiologique ? Ã un moment où trop d’informations tuent l’information, il est de notre devoir de montrer à nos patients les sites Internet où l’information scientifique est la plus robuste.

Hervé Gallois

En 1996, à l’occasion d’un partenariat avec IBM et l’industrie pharmaceutique, nous avions fait découvrir aux cardiologues la dictée vocale « ViaVoice » et son dictionnaire cardiologique.

Après une phase d’engouement, cet outil a été un peu délaissé en raison des contraintes techniques et des mises à jour rendues nécessaire par l’évolution rapide des processeurs et des logiciels (Windows et Word) et du fait de la décision d’IBM de ne plus maintenir et distribuer les nouvelles versions en France (ViaVoice 10 USA).

Mais depuis, des produits matures et très efficaces sont venus sur le marché.

La reconnaissance vocale ou ASR (Automatic Speech Recognition) consiste à parler ou à dicter de manière continue à un PC, sans pause entre chaque mot, comme s’il s’agissait d’une conversation, pour obtenir une retranscription textuelle de la dictée. L’objectif est de remplacer totalement le clavier et la souris, c’est-à-dire les principales « interfaces » de l’ordinateur et d’augmenter ainsi le confort et le rendement professionnel de l’utilisateur au maximum.

Plusieurs études indépendantes ont confirmé que l’on peut générer un texte en le dictant à un PC seize fois plus rapidement que ne le ferait la meilleure dactylo du monde ! Nous parlons sept fois plus vite que nous ne transcrivons, ce qui signifie à l’évidence que la saisie au clavier prend beaucoup de temps. Lorsque la reconnaissance vocale est utilisée, les mots dictés sont transformés en texte en temps réel. La relecture et la mise en page du document ne prennent alors que quelques secondes.

Facile et ergonomique !

Les utilisateurs peuvent dicter directement dans la fenêtre du traitement de textes ou dans tout autre programme de Windows disponible sur le marché, comme Word, les programmes de courrier électronique et surtout dans les logiciels de gestion patients.

Actuellement, deux systèmes dominent le marché médical : – Dragon Naturally Speaking V8 (Mysoft), plus proche de ViaVoice ( IBM), elle permet de travailler seul ou en réseau avec sa secrétaire ; – SpeechMagic (Philips Speech Processing – Annotext DictaPlus) , permet, bien sûr, de travailler de façon isolée mais est plus adapté aux grosses structures avec notion de flux de travail via un serveur central, les documents étant traités par un pool de secrétaires.

Dragon Naturally Speaking V8

Naturally Speaking Professional est la version la plus performante de la gamme Dragon et permet de dicter sans avoir à marquer de pause entre les mots, à 160 mots par minute et plus.

à noter tout particulièrement : – dictée précise et vocabulaire immédiatement opérationnel, avec sa gestion multidictionnaires (21 dictionnaires de spécialités médicales), elle permet d’utiliser des vocabulaires optimisés, assurant une précision encore accrue ; – dictée du texte avec attachement du fichier son : idéal pour travailler avec un secrétariat, le traitement de texte de Dragon NaturallySpeaking Professional permet de sauvegarder le fichier texte avec le son attaché. Quand la secrétaire finalise le texte, elle peut, comme avec un magnétophone, vérifier ce que vous avez dicté ; – récupération des fichiers son d’enregistreurs numériques : avec les enregistreurs numériques compatibles, il suffit de connecter l’enregistreur au PC et le fichier son se transforme automatiquement en fichier texte ; – automatisation de textes et de comptes- rendus types : si vous utilisez fréquemment les mêmes textes, vous pouvez les faire apparaître à l’écran par un simple mot-clé. Cette automatisation ne connaît pas de limite de taille de textes et les textes peuvent comprendre des mises en forme pour une mise en page professionnelle ; – automatisation de commandes répétitives : le langage de macrocommandes et de scripts de Dragon NaturallySpeaking Professional vous permet de déclencher par une seule commande vocale les opérations les plus complexes. Dès lors le pilotage à la voix de votre PC ne connaît plus de limite… à part celle de votre imagination ; – optimiser Dragon Naturally- Speaking pour votre vocabulaire et vos tournures de phrases en lui faisant auditer des textes déjà rédigés ; – de nombreux périphériques peuvent être utilisés, enregistreur numérique, microphone à main, microphone sur pied, micro-casque sans fil, micro-casques USB afin d’optimiser les performances de Dragon NaturallySpeaking et de l’utiliser avec une ergonomie qui vous convient au mieux.

SpeechMagic

Philips, avec son logiciel SpeechExecPro , insiste plus sur la notion de flux de travail afin d’accélérer le traitement des documents et d’augmenter la mobilité tout en gardant son efficacité : – la convivialité de l’interface rend la prise en main facile et rapide ; – les inscriptions « parlées » améliorent la communication avec la secrétaire ; – les notifications « tâche démarrée » et « tâche terminée » réduisent le temps de traitement ; – les indexations de priorité permettent de définir aisément les tâches urgentes ; – le logiciel de dictée et transcription possèdent de multiples options de tri et filtrage ; – le transfert des fichiers dictés peut se faire sur le réseau du cabinet (intranet), par Email ou serveur FTP, autorisant ainsi le télé secrétariat, solution incontournable dans un futur proche ; – la protection des données par cryptage limite l’accès des documents aux seules personnes autorisées ; – le format DSS garantit la qualité de la voix et une taille minimale (quelques Ko) ; – de nombreux périphériques sont proposés, offrant la possibilité de dicter directement sur PC avec Speechmike ou d’utiliser -en déplacement- un Pocket mémo numérique voire téléphone mobile.

En conclusion, la dictée numérique associée à la reconnaissance vocale est maintenant arrivée à maturité et permet une organisation optimale du travail en diminuant les contraintes humaines et financières.

Informations complémentaires et adresses utiles : _ http://www.mysoft.fr _ http://www.dictation.philips.com _ DictaPlus France – Parc Esprit 1 – Rue Albert-Einstein, 18000 BOURGES _ Tél. : + 33 2 48 23 43 83 – Fax : + 33 2 48 23 43 89 – Site à consulter : http://www.dictaplus.fr _ Contact : Anne DURAND-BADEL – anne.annotext@wanadoo.fr

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Domaine de recherche

La reconnaissance vocale peut se rattacher à de nombreux pans de la science : linguistique, théorie des langages formels, théorie de l’information, traitement du signal, réseaux neuronaux, intelligence artificielle… _ Aujourd’hui, la reconnaissance vocale est un domaine à forte croissance grâce à la déferlante des systèmes embarqués.

Principe de base

Une phrase enregistrée et numérisée est donnée au programme de reconnaissance vocale. Dans le formalisme ASR, le découpage fonctionnel est le suivant : – le traitement acoustique (front-end) permet principalement d’extraire du signal de parole l’image acoustique la plus significative possible sur des tranches de temps d’environ 30 ms. Cette image se présente souvent sous la forme d’un vecteur de caractéristiques (features extraction) de taille d’environ 10 coefficients ; – l’apprentissage (training) réalise une association entre les segments élémentaires de paroles et les éléments lexicaux. Cette association fait appel à une modélisation statistique entre autres par modèles de Markov cachés (HMM, Hidden Models Markov) et/ou par réseaux de neurones artificiels (AAN) ; – la reconnaissance (back-end) qui en concaténant les segments élémentaires de paroles précédemment appris reconstitue le discours le plus probable. Il s’agit donc d’une correspondance de motif (pattern matching) temporelle, réalisée souvent par l’algorithme de déformation temporelle dynamique (DTW).|

Jean-Pierre Huberman

Le site de l’ACC est toujours aussi intéressant

Pour ceux qui n’ont pas pu aller à l’ACC, allez dans acc.org et cliquez dans « News at ACC.06 » et vous aurez une première information « majeure » pour nos patients « stentés » qui prennent du clopidogrel associé à de l’aspirine et qui ont lu les informations transmises par les grands médias en particulier l’article « Plavix® et aspirine ne font pas bon ménage » (dans le Figaro daté du 14 mars 2006) rédigé à la suite de la parution des résultats un peu décevants de l’essai CHARISMA. Cette « alerte » de l’ACC pour les patients rappelle les dangers de l’arrêt du clopidogrel chez ces patients.

Pour obtenir les synthèses de l’actualité cardiologique de l’ACC, allez dans « read all about ACC.06 », vous aurez accès aux « Scientific Session News », quatre articles pour chaque journée du congrès. Pour avoir l’ensemble des résumés des « hot-line » allez dans « catch up on what you missed in Atlanta » et vous avez, par journée, les articles préparés pour la presse sur les grands essais thérapeutiques et les grandes avancées du congrès.

Dans le site « theheart.org » édition anglaise et édition française, vous trouverez des synthèses des nouvelles données respectivement en anglais et en français, sachant que les articles français ne sont pas des traductions mais des commentaires de nos experts différents des commentaires des experts internationaux diffusés dans l’édition anglaise. Vous souhaitez avoir les diapositives des grand essais pour nourrir un EPU ou un staff que vous organisez, allez dans le site « clinicaltrialresults » et vous aurez quelques diapositives en anglais de : BASKET, CHARISMA, ACUITY et ACUITY Timing, ISAR React 2, EXTRACT-TIMI 25, PASSION, OASIS-6, PROGRESS 1, APAF, ARMYDA 3, MIST, ASTEROID, TYPHOON, PREMIAR, LONG DES II, TAXUS V et PRIMO CABG II.

L’édition anglaise de « theheart.org » propose quelques diapositives des résultats des essais précédents et de ceux de REACH, TROPHY, TNT, UNLOAD, HOPE2 et NORVIT.

Vous souhaitez avoir les commentaires non seulement d’experts éminents mais aussi ceux de nos collègues praticiens, faites un tour toujours dans « theheart.org » édition anglaise et allez dans « Hightlights », un forum modéré par Melission WALTONSHIRLEY avec onze pages de commentaires « à chaud » des résultats des grandes avancées thérapeutiques. Ce qui est intéressant, c’est que ce ne sont pas des commentaires « scientifiques » mais des commentaires de « vécus cardiologiques » face aux nouvelles données ; bien entendu, c’est du vécu « américain » !

Enfin, depuis plusieurs années, les scoops des grands congrès sont publiés en « préprint » au moment même de leur présentation, c’est le cas de l’essai CHARISMA, HOPE 2, NORVIT, OASIS V, EXTRACTTIMI 25 dont vous pourrez obtenir les publications « in extenso » en allant dans le site du New England Journal of Medicine, « content.nejm.org », en allant dans « Early release » sans oublier de télécharger aussi les éditoriaux. De même, pour obtenir la publication de TAXUS V, il faudra vous rendre dans le site du JAMA, « jama.ama-assn. org ».

Lors de l’ACC sont aussi présentés de nouveaux « guidelines » ou « clinical statement » qui sont rédigés par les experts de l’ACC et de l’AHA ; en allant dans « acc.org » vous pourrez télécharger le « Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy » (12 pages) et le « PAD Pocket Guide », dernières recommandations américaines sur la prise en charge des artériopathies périphériques en 68 pages.

Enfin, tout cela c’est de l’internet et du papier, vous avez certainement pu être invité à participer le 21 mars dernier à l’ACC LIVE 2006 dont c’était le 10e anniversaire, synthèse des principales communications réalisée par la Société Française de Cardiologie, le Collège national des Cardiologues Français, l’American College of cardiology et Euthérapie. Fait majeur pour notre pratique, la participation à cette manifestation donne droit à un diplôme attestant de 2 heures de Formation Médicale Continue !

Hervé Gallois

Pour notre pratique de tous les jours, il est essentiel de faire régulièrement un petit tour sur les sites Internet de notre Gouvernement et de nos tutelles. On y trouve beaucoup d’informations très utiles pour nous et nos patients. Le site « sante.gouv.fr » est le site du Ministère de la Santé. On y trouve d’emblée des informations « à la une », par exemple le 2 février dernier, on pouvait noter trois grandes préoccupations du ministère de la santé : le chikungunya, la grippe aviaire et la vague de grand froid. Pour chaque domaine vous avez accès à un dossier complet actualisé en temps réel.

Allez dans « Actualités » et vous pourrez avoir par exemple le point sur la démographie médicale daté du 26 janvier 2006 avec le dossier presse et le discours de Xavier BERTRAND (cadre et carte ci-dessous), vous aurez aussi accès à la liste de toutes les communes de France en zone de faible densité médicale.

Toujours dans « Actualités », téléchargez le Plan National Maladies Rares 2005-2008, ces maladies atteindraient 6 à 8 % de la population mondiale, soit en France trois millions de personnes. Il y aurait actuellement 7.000 maladies rares connues. Une maladie est dite rare si moins d’une personne sur 2.000 en est atteinte. Un site Internet est consacré aux maladies rares, c’est « orpha.net », site d’ORPHANET qui est un serveur d’information sur les maladies rares et les médicaments orphelins en libre accès pour tous publics. L’objectif d’ORPHANET est de concourir à l’amélioration de la prise en charge et du traitement des maladies rares, qu’elles soient d’origine génétique, auto-immune ou infectieuse, qu’il s’agisse de cancers rares ou de maladies sans diagnostic précis.

En allant dans « sante.fr », le portail des agences sanitaires, vous aurez accès aux sites respectifs des neuf agences sanitaires sous tutelle du Ministère de la Santé et des Solidarités : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments (AFSSA), Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), Agence Française de Sécurité Sanitaire Environnementale (AFSSE), Haute Autorité de Santé (HAS), Agence de la biomédecine, Etablissement Français du Sang (EFS), Institut de Veille Sanitaire (INVS), Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN), Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) et Biomédecine.

Nous connaissons bien l’AFSSAPS et l’HAS (ex ANAES) en particulier pour leurs recommandations de bonne pratique clinique.

L’AFSSA, l’AFSSAPS et l’INVS sont les trois établissements publics de l’Etat dont la création résulte de la loi du 1er juillet 1998 relative à la veille sanitaire et la surveillance des produits destinés à l’homme. L’AFSSA a trois missions : mission d’évaluation recouvrant l’ensemble de la chaîne alimentaire, des missions d’appui scientifique et technique et des responsabilités spécifiques de l’Agence dans le domaine du médicament vétérinaire. L’INVS a comme missions de surveiller l’état de santé de la population et son évolution, alerter les pouvoirs publics en cas de risque sanitaire dans le domaine des maladies infectieuses, santé environnement, santé travail, maladies chroniques et traumatismes, et réaliser ou coordonner des investigations épidémiologiques. Dans le site de l’INVS vous pouvez télécharger le bulletin épidémiologique hebdomadaire et vous pouvez suivre les actualités épidémiques de notre pays : grippe, grippe aviaire, gastro-entérites, etc.

Le site de l’assurance maladie, « ameli.fr », a aussi beaucoup d’informations tant pour nos patients que pour notre pratique. Dans « A la une », vous avez accès à l’ensemble de la réforme sur « le médecin traitant » avec le mini-site médecin traitant (animation vidéo très claire), le formulaire de déclaration du médecin traitant à télécharger et les principaux chiffres de la réforme. Dans « bonnes pratiques », vous pourrez par exemple télécharger dans « Prescriptions de médicaments anti-cholestérol : les statines », la synthèse des recommandations de l’AFSSAPS et la fiche mémo du coût d’instauration d’un traitement par statines. Autres données très utiles, allez dans « médicaments » puis dans « guide des équivalents thérapeutiques », vous avez accès à une base de données des médicaments classés par dénomination commune, par nom commercial, par classe thérapeutique ou par laboratoire avec le prix de chaque molécule. Par exemple, pour revenir aux statines, si vous souhaitez prescrire de la simvastatine à moindre coût vous remarquerez l’arrivée massive de onze génériques à la date du 9 mai 2005 ce qui permet une économie substantielle de plus de 36% par rapport au produit de référence. Sur ce site vous pouvez vous abonner à la lettre d’information aux médecins de l’assurance maladie et/ou la télécharger directement (lettre n° 14 datée du 26 janvier 2006).

Pour terminer n’oubliez pas de faire un petit tour sur le site de notre conseil de l’ordre, « conseil-national.medecin.fr », allez dans « actualités » et datées du 27 janvier 2006 vous y trouverez les huit propositions du CNOM pour l’organisation de la permanence des soins qui ont été adressées au Ministre de la Santé pour faire face à l’évolution de la démographie médicale actuelle.

Hervé Gallois

293 – Comme viennent de le montrer les résultats du scrutin aux URML avec la victoire des opposants à la convention, la médecine n’échappe pas à la vague de contestation qui prévaut actuellement dans les domaines social, intellectuel, politique… C’est ainsi que les généralistes de MG France se refont une santé sur le dos de la CSMF, tout comme les spécialistes de la FMF qui, par le jeu d’alliances pour le moins surprenantes avec les partisans de la médecine administrée, briguent un maximum de présidences aux Unions Régionales. _ Aujourd’hui, le syndicalisme de contestation semble ainsi prendre le pas sur le syndicalisme de participation, tel que l’avait défini Claude BERGOGNE pour notre spécialité dans le premier numéro du journal « Le Cardiologue »… en 1965. _ Ce syndicalisme de participation, sorte de pragmatisme qui ne peut certes fonctionner qu’en face
d’interlocuteurs tant soit peu crédibles, est la voie qu’a depuis lors régulièrement suivie notre syndicat. _ Et l’on constate avec plaisir que cette lame protestataire épargne, au moins pour l’instant, les cardiologues et leur syndicat : si l’on en juge par le taux d’adhésions qui a battu en 2005 son record absolu avec 1.909 adhérents, et cela malgré une démographie cardiologique stable, on ne peut qu’être satisfait de ce soutien renouvelé à la politique du syndicat national.

Je voudrais à présent, au terme de ces presque huit années de Présidence et de cette expérience passionnante qui s’achève, en retracer brièvement quelques épisodes.

Le baptême du feu fut plus rapide que prévu avec la convocation au ministère, un mois après ma prise de fonction : Martine AUBRY qui avait décidé de manger du cardiologue (après d’autres spécialistes) voulait rien moins que décoter massivement et tout de suite la CSC et la cardiologie interventionnelle ; grâce à la conclusion d’un accord sur les bonnes pratiques de l’échographie, nous avons réussi à maintenir 18 mois le tarif de la première (qui depuis a retrouvé des couleurs), et à ce jour la seconde est toujours intacte.

La suite ne fut pas tellement plus simple : – avec la CCAM technique s’ouvrait une rude négociation de plusieurs années qui aboutit finalement à quelques revalorisations tarifaires sans acte perdant ; – avec le parcours de soins et sa menace de restriction à l’accès au spécialiste, menace en fait plus théorique que réelle mais largement responsable des mauvais résultats électoraux chez les syndicats signataires ; – avec la défense du pouvoir d’achat des cardiologues, qui, fort heureusement, n’a cessé de progresser tout au long de ces années (exception faite pour les trois derniers mois de 2005), même si c’est au prix de journées harassantes et minées par la paperasserie.

Le grand motif de satisfaction reste celui d’avoir, avec d’autres, publié le deuxième livre blanc et ses propositions pour l’avenir de la cardiologie libérale dont plusieurs font aujourd’hui la une de l’actualité professionnelle, comme le secteur d’excellence, actuellement prôné par la CSMF, comme le bonus tarifaire en zones sous-médicalisées officiellement envisagé au Ministère, comme surtout la délégation de compétence que nous avons été les premiers à proposer dans les situations de pénurie démographique et qui fait aujourd’hui l’objet d’expériences officielles.

Je suis très heureux de passer le relais à Jean-François THÉBAUT auquel je souhaite un plein succès dans ses entreprises et que j’assure de mon entier soutien, d’autant plus légitime que je connais, comme tous ceux qui l’ont élu, l’étendue de sa compétence et de son dévouement à la Cardiologie.

Un grand merci à tous.

Docteur Christian AVIÉRINOS _ le 21 juin 2006

Au format PDF, le texte de la loi relative à l’assurance maladie publiée au J.O n° 190 du 17 août 2004 page 14598 texte n° 2.

292 – Définition

L’association d’actes est définie par l’article 1-11 des dispositions générales de la C.C.A.M. : « Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. Les codes et les taux d’application des associations sont mentionnées à l’article III-3 du Livre III ».

On remarque, par rapport à la NGAP, que l’expression « dans la même séance » est remplacée par « dans le même temps ».

Associations interdites dans le même temps

L’article 1-12 des dispositions générales énonce un certain nombre de règles complexes d’incompatibilité. Nous nous bornerons à celles qui concernent les cardiologues.

Association d’actes d’échographie

Avec la CCAM comme en NGAP, les actes d’échographie ne se cumulent pas.

Texte de référence

DG de la CCAM – Art III-3-B-2-d : « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L’acte de guidage échographique ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique. Dans les cas où l’association est autorisée, la règle générale s’applique ».

Commentaire

Le contenu de cet article échappe à toute rationalité.

La conséquence pour le cardiologue est qu’il reste interdit, comme dans l’ancienne nomenclature, de cumuler une cotation d’échocardiogramme et d’échodoppler vasculaire.

Association d’actes de consultation et d’actes techniques

Comme antérieurement, cette association demeure interdite conformément à l’article III-3-A des dispositions générales : « Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation ou une visite mentionnées dans l’arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques ».

C’est ainsi, par exemple, qu’il est impossible de cumuler un CS ou une CSC avec une cotation d’échocardiogramme.

Exception : l’article III-3-A précise : « Par dérogation à cette disposition, sont autorisés : … _ 3. le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80.

Cependant, en cas d’actes multiples dans le même temps, les règles de cumul telles que prévues au paragraphe B ci-dessous s’appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite ».

II n’y a donc pas de changement par rapport à l’ancien texte.

De fait, les cardiologues savent qu’ils peuvent cumuler la cotation d’un CS ou d’un C2 à celle d’un électrocardiogramme.

Pour mémoire, la feuille de soins doit être ainsi rédigée : – première ligne : colonne code des actes : DEQP003 Colonne activité : 1 ; – deuxième ligne : colonne C, CS… : C2 ou CS suivant le cas.

Associations autorisées dans le même temps à taux réduit

Texte de référence : Article III-3-B des dispositions générales de la C.C.A.M : _ « B) Pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. _ 1. Règle générale : l’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. _ L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. »

Les autres règles énoncées ensuite dans le texte ne concernent pas les cardiologues (hormis la règle de non-cumul des actes d’échographie évoquée précédemment).

Commentaire

Il n’y a pas de changement par rapport à la N.G.A.P., avec une décotation à 50 % pour l’acte le moins tarifé.

Le type d’association le plus utilisé en cardiologie est le cumul d’un échocardiogramme et d’un électrocardiogramme. Le code d’association est 1 pour l’acte à taux plein, et 2 pour l’acte à taux réduit de 50 %. Rappel de la rédaction de la feuille de soins : – première ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 € ; – deuxième ligne : Colonne codes des actes : DEQP003 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 2 Honoraires : 6,53 €.

Associations autorisées le même jour cotées à taux plein

On se souvient des litiges à propos d’actes pratiqués dans la même journée. Certaines caisses refusaient leur cotation à taux plein. Le syndicat des cardiologues avait contribué à obtenir des décisions de justice favorables.

Les dispositions générales de la C.C.A.M. tiennent compte désormais de cette jurisprudence.

Article III-3-B-2-h : « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical ».

Cela signifie qu’il est bien établi que l’on peut coter à taux plein des actes pratiqués à deux moments différents d’une même journée. La seule contrainte est de noter dans le dossier (ou la lettre au médecin traitant) la justification de la réalisation de ces actes.

Le code d’association est 1 pour l’acte de tarif le plus élevé et 5 pour l’autre acte.

Exemple de rédaction de la feuille de soins pour un échocardiogramme et une épreuve d’effort pratiqués le même jour : – première ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 € ; – deuxième ligne : Colonne codes des actes : DKRP004 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 5 Honoraires : 76,80 €.

Vincent Guillot

292 – L’activité socio-professionnelle paraît tout entière suspendue aux résultats des élections aux Unions Professionnelles.

Les opposants à la convention vont-ils devenir majoritaires chez les médecins généralistes?

La CSMF va-t-elle, comme prévu, tirer son épingle du jeu chez les spécialistes?

Nous serons bientôt fixés.

J’en profite pour vous présenter un événement que l’on peut qualifier de majeur car il concerne la mesure de l’impact du journal « Le Cardiologue » qui est aussi et d’abord votre journal.

Parfois surpris par certains échos un peu contradictoires sur les habitudes de lecture de nos confrères et leur degré de satisfaction vis-à-vis du « Cardiologue », nous avons fait réaliser une étude par un organisme de sondage incontesté : c’est ainsi que la SOFRES TNS Healthcare a effectué, en février 2006, une enquête sur un échantillon représentatif de cardiologues pour cerner leur opinion sur le journal.

Les résultats, dont le détail sera publié dans un tout prochain numéro, pourraient presque se passer de commentaires tant ils sont élogieux.

Qu’on en juge : – la notoriété du journal est indiscutable : 87 % des interviewés déclarent lire « Le Cardiologue » dont plus de 1 sur 2 fréquemment. « Le Cardiologue » qui est la troisième revue citée en « spontané » par les cardiologues interrogés est en réalité en tous cas dans ce sondage le mensuel que lisent le plus souvent nos confrères puisqu’il n’est devancé que par un hebdomadaire et un quotidien socio-professionnel connu de tous;

– le degré de satisfaction est éloquent: 91 % des personnes interrogées se déclarent satisfaites ou très satisfaites par le contenu du journal, avec un taux équivalent (93 %) sur la forme de la revue (format, couverture, etc.) ;

– la présence d’informations socio-professionnelles et médicales dans un même journal est plébiscitée de même que la concision de la revue et la variété des sujets traités.

La notoriété de l’organisme de sondage et la méthodologie indiscutable de l’enquête nous permettent de tirer de ces résultats une légitime fierté à mettre entièrement au crédit de l’équipe rédactionnelle qui avait déjà remporté récemment le premier prix d’un article de FMC attribué par le Syndicat National de la Presse Médicale.

Est-ce à dire que les cardiologues interrogés n’ont manifesté aucune attente vis à vis du journal?

Bien au contraire et c’est encourageant pour l’avenir, qui nous permettra de prendre en compte la plupart des remarques constructives relevées au fil des commentaires.

Merci de votre fidélité.

Docteur Christian AVIÉRINOS, le 30 mai 2006

291 – Pour la troisième fois, nous sommes appelés à désigner nos représentants aux Unions Régionales des Médecins Libéraux.

Quelle que soit l’opinion de chacun sur le rôle joué jusqu’à présent par ces élus régionaux, nul ne doit douter de l’importance capitale de ce scrutin : – d’abord parce que les missions dévolues aux Unions s’élargissent régulièrement, le dernier exemple étant l’implication de chaque URML dans l’évaluation des pratiques professionnelles ; – ensuite parce que les différents syndicats en présence affichent des divergences profondes sur la définition même de l’exercice libéral allant de la médecine administrée pour MG-France avec retour du médecin référent à une médecine ultralibérale pour la FMF qui prône un secteur tarifaire unique modulable, difficilement applicable dans le système social français ; – surtout parce que ce seront les résultats électoraux, mesurés au plan national, qui vont déterminer la représentativité réelle de chaque centrale syndicale.

à cet égard, et quoiqu’on en dise, une large victoire de MG-France chez les médecins généralistes ne serait pas dénuée de risques sur l’avenir conventionnel à moyen terme.

Face à l’importance de l’enjeu et au nombre parfois élevé dans certaines régions de listes en présence chez les spécialistes, le SNSMCV souhaite adopter une attitude claire.

Notre syndicat a décidé en son temps de soutenir la convention actuelle qui, quoique complexe et bureaucratique, nous a apporté quelques revalorisations d’honoraires, un espace de liberté pour le secteur 1 et une CCAM technique sans acte perdant.

Cette convention a été signée par le SML, le syndicat ALLIANCE et la CSMF, ces deux derniers ayant également signé l’avenant tarifaire de janvier 2006 qui a permis aux spécialistes d’obtenir quelques améliorations supplémentaires.

C’est donc vers ces deux syndicats que pourraient se porter nos préférences pour autant que figurent dans chaque liste régionale un ou plusieurs cardiologues en position éligible, leur présence au sein des Unions étant primordiale pour que soient bien représentées les disciplines médicotechniques. Aux urnes…

Docteur Christian AVIÉRINOS, le 5 mai 2006

– Editorial _ La Classification Commune des Actes Médicaux : évolution ou révolution ?

– Pourquoi une CCAM « transitoire » et comment en est-on arrivé là ?

– Comment tous les tarifs vont se retrouver à leur juste place….en 2008

– Comment se calcule désormais le prix d’un acte selon la CCAM ?

– Comment coder en attendant le secours de l’informatique ?

– Les chapitres 18 et 19, “grandes nouveautés” de la CCAM

– Les dispositions générales transitoires de la CCAM et commentaires

– Comment remplir les nouvelles feuilles de soins

– A titre d’exemple, la codification des actes les plus couramment pratiqués

– Nouveaux honoraires conventionnels de consultation au 1er juillet 2005

– Sommaire et mode d’emploi de la cotation en CCAM

– Les tableaux de la cotation en CCAM(gallery)