Premier motif de surprise, ces deux sources ne concordent pas entre elles : pour le même exercice 2004, la Caisse nationale, qui base ses calculs sur les relevés SNIR des praticiens, arrive à une recette moyenne totale de 220.974 € tandis que la fédération d’AGA arrive à 202.300 € !… Pratiquement 10 % de différence, une paille !

Celle-ci s’explique évidemment : la Caisse tient compte de tous les cardiologues, à exercice « classique » ou praticiens interventionnels. Elle n’exclut pas de ses 4.073 recensés tous les hospitaliers disposant d’un secteur privé et les médecins n’ayant pas eu une activité « significative » dans l’année (installation ou départs cours d’exercice comptable). Pour finalement arriver à un chiffre d’affaires sensiblement senblable de 220.974 € en secteur 1 et 221.050 € en secteur 2.

Cette apparente parité de revenus est pourtant faussée par la perspective statistique qui ne sait pas isoler les cardiologues interventionnels. Selon une estimation des caisses, rapportée par le Dr Jean-François THÉBAUT, les cardiologues interventionnels – au nombre de 300 environ, pratiquement tous en secteur 1 – représentent 13 % du chiffre d’affaires global de la spécialité. Le redressement comptable permettrait donc de créditer, sous cette hypothèse, le revenu brut d’un cardiologue « classique » à honoraires opposables d’un niveau de 205.000 €environ, effectivement plus proche de celui avancé par les AGA. Comparaison n’est pas raison pour autant… L’UNASA se prévaut de réaliser ses statistiques sur ses 1.348 adhérents ; à croire que les plus nantis ne se recrutent pas dans ses rangs… Toutes les explications sont sans doute recevables pour expliquer ces « biais » qui n’intéressent, au demeurant, que les experts. On notera à ce propos que si les statistiques de démographie, contradictoires il y a quelques années encore (au moment de confectionner notamment le Livre Blanc), atteignent aujourd’hui un bon niveau de crédibilité, c’est parce que les différentes sources ont consenti à se concerter. La question posée dans ces conditions est de savoir pourquoi il n’en irait pas de même concernant les honoraires, surtout depuis que la CCAM a prévu une double évolution des honoraires, l’une des composantes étant justement fondée sur l’évolution des charges.

Les charges tiens ! Sous réserve de la représentativité de l’échantillon invoquée par l’UNASA, le « fromage » ci-dessus livre donc sa distribution détaillée. Concernant son évolution, on observe qu’il a atteint, en 2004, 48 % des recettes. Ce niveau de charge diminue inversement avec le niveau de recettes : il représente 54,87 % dans la plus basse tranche d’honoraires ( 252700 €).

D’après les AGA, la hausse des charges a été plus modérée en 2004 qu’en 2003 ; on notera que le chapitre souvent le plus lourd dans l’enveloppe de charges – les cotisations sociales personnelles – est lui-même très lié aux revenus de l’année n-2. L’inertie des charges sociales rend donc délicates les comparaisons.

Concernant un autre point, qui a récemment défrayé la chronique dans la presse grand public, à savoir le recours aux dépassements, le diagnostic de la caisse livre un « non-lieu » sans nuance aux cardiologues : en secteur 2 (et secteur 1 + DP), le taux moyen de dépassement reste étale, à un niveau de 22,5 % depuis trois ans (à comparer aux 60 % en gynécologie, 57 en dermatologie, 53 en rhumatologie, 52 en chirurgie ou 47 % en pédiatrie)…

En secteur 1, les dépassements – légaux (DE) ou moins (tarif syndical) – ont plafonné à 0,4 % à comparer aux 6,5 % en gynéco, 3,7 % en chirurgie, 3,2 % en dermato… Dans le même temps, la moyenne des spécialistes de secteur 1 dépassait de 2,6 % en moyenne en 2004, générant une recette supplémentaire de 5500 €. Contre moins de 1000 € en cardiologie !

Le dépassement est décidément un art difficile en cardiologie. Dont et y compris le fameux tarif syndical dont le mot d’ordre ne s’est manifestement pas imposé dans la spécialité.

Jean-Pol Durand(gallery)

D’abord les « bons » résultats de la maîtrise médicalisée. Soyons francs, il ne s’agit encore que de frémissements. Ils ont été rendus publics fin juillet par la CNAM créditant l’évolution des dépenses d’un taux de croissance de 3,2 %. Soit rigoureusement la « commande » législative figurant à la loi de financement de la Sécurité sociale. En d’autres termes, Xavier BERTRAND peut se targuer d’être « dans les clous » de la réforme. Il s’est donc un peu emporté contre le Haut Conseil pour l’avenir de cette réforme (HCAAM, lequel est le véritable « dépositaire » du consensus social qui l’avait précédée), qui avait – sous la plume de son responsable, M. Bertrand FRAGONARD, ancien directeur de la CNAM – mis en doute la capacité du gouvernement à tenir les promesses de… 2006. « Pas de défaitisme prématuré » s’est emporté le ministre de plus en plus à l’aise dans ses habits de mécano de la réforme.

Pour les libéraux, la nouvelle est bienvenue, d’autant plus qu’ils sont à l’origine de cette performance quand l’hôpital « dérape » de plus en plus au plan comptable. Il convient pourtant de ne rien céder à l’euphorie : au 30 juin, la Convention censée être le principal levier de la réforme, n’était pas pour grand’chose dans la performance. Six lignes d’économies lui étaient imputées : les génériques, les antibiotiques, les anxiolytiques, les statines, les IJ et le respect de l’ordonnancier bi-zone. Deux des objectifs apparaissaient pouvoir être tenus (IJ et génériques), deux autres affichaient une évolution de bon aloi (antibiotiques et hypnotiques) et les deux derniers restaient parfaitement étales : statines et ordonnancier bi-zone.

Soit les deux enjeux les plus importants financièrement et les plus difficiles. Concernant les statines, plus personne ne croit vraiment possible d’enrayer la croissance d’une classe thérapeutique d’abord tirée par les indications ; concernant le respect de l’ordonnancier bi-zone, les choses sont plus complexes. Pour reprendre les formules qui ont souri à l’industrie, la CNAM a déployé un « réseau de VM » qui s’en est allé porter la « parole de la maîtrise » chez les généralistes mais pas encore chez les spécialistes. L’accueil est, paraîtil, globalement favorable et les médecins de famille promettent généralement d’être plus attentifs aux parties haute et basse du « bi-zone ». L’objectif est de faire descendre en partie basse 5 % des prescriptions figurant abusivement en partie haute (prise en charge à 100 %). Une action plus ciblée sur les spécialités qui initient souvent le traitement devrait s’imposer avant la fin de l’année. En tout cas, c’est d’abord sur cet objectif – où les médecins n’ont guère d’alibi à invoquer – que seront jaugées leurs capacités à tenir un engagement de maîtrise. Celui-là « pèse » donc 455 millions d’euros et conditionne les revalorisations tarifaires de l’an prochain.

Mais la « vraie maîtrise » est sans doute ailleurs : dans la définition, d’une part, de véritables référentiels de prise en charge de chacune des 30 ALD, normalement promise par la Haute Autorité de Santé (HAS, ex ANAES) dans les prochains mois (et avant la fin de l’année pour l’HTA sévère) et dans ce que les technocrates des caisses appellent, d’autre part, la « liquidation médicalisée », selon laquelle ne sont remboursées de prescriptions que celles figurant à l’AMM de chaque médicament d’abord et au protocole PIRES signé par le patient d’autre part. Pour cela, il faudra que le DMP soit opérationnel…, en 2007 peut-être.

Il n’empêche qu’à ce jour, la crédibilité de la réforme n’est pas entamée. Elle se trouve au contraire chaque jour de nouveaux « alliés objectifs ». Les généralistes ont reçu cet été le deuxième versement correspondant à leur portefeuille de patients les ayant choisi comme « médecin traitant » ; les spécialistes sont beaucoup moins à la fête, confrontés aux affres de la CCAM-V2 et, parfois, de la T2A en établissement. L’affaire a failli redevenir inflammable cet été encore jusqu’à la promesse que tout serait définitivement opérationnel au 15 septembre. Après cette date, plus moyen de se réfugier dans la NGAP, il faudra coder et ce codage deviendra donc obligatoire car… tarifant. Avec une dizaine d’actes « courants », les cardiologues se rassérèneront en pensant aux radiologues (ou aux chirurgiens ) confrontés, eux, à des centaines de codes… Là encore, le salut pérenne est dans l’informatique et ce sont nos éditeurs de logiciels qui sont, pour le coup, interpellés.

Il faudra, en revanche, être attentif, dans les semaines qui viennent, aux développements d’une promesse née dans la torpeur estivale. Reportons-nous au 19 juillet : les parties signataires de la Convention – Caisses d’un côté et CSMF, SML et Alliance de l’autre – se retrouvent pour adopter quelques avenants subsidiaires. Et, comme il est normal dans ce genre de rencontres, parlent… aussi du reste.

Dans les sujets connexes, un sujet qui fâche : le point 9 de l’accord chirurgiens d’août 2004. On se souvient que ces derniers avaient réussi l’an passé le « hold-up du siècle » sous la simple menace d’un exil londonien. Leur revendication était alors la réouverture du secteur 2 à leur seul bénéfice. « Pas d’exclusivité de ce genre » soutenaient les centrales, seules habilitées à négocier et… signer, et qui – ô miracle ! – obtenaient donc la promesse de cette réouverture pour tous les anciens chefs qui auraient fait l’erreur initiale d’opter pour le secteur 1. Ou, à défaut, la création d’un secteur… « optionnel » dont rien n’était précisé. Comme cette promesse engageait la CNAM, il y avait fallu le paraphe de son président à côté de celui du ministre de l’époque Philippe DOUSTE-BLAZY. L’accord avait été négocié par le directeur de cabinet du ministre, un dénommé Frédéric VAN ROECKEGHEM devenu entre temps « patron » de la CNAM et interlocuteur n° 1 des médecins.

Entre temps, le président de la CNAM ayant changé, l’actuel ne se sent nullement « tenu » par la signature de son prédécesseur. Il y a là comme un parfum de reniement – voire de « forfaiture » – mais les promesses, comme le dit l’adage, « n’engagent que ceux qui les croient »… Les chirurgiens ayant fourvoyé leur cause dans une équipée ratée en Grande-Bretagne, le dossier de la réouverture partielle du secteur 2 apparaissait « tombé aux oubliettes »… jusqu’à ce que les centrales l’exhument à la dernière réunion des parties signataires le 19 juillet.

La réponse de M. VAN ROEKEGHEM souffre peu d’exégèse : _ 1) hors de question de rouvrir le secteur 2 à quiconque, le gouvernement ne le souhaite pas, non plus que les partenaires sociaux ; _ 2) OK sur le principe d’un secteur optionnel mais pour tous les anciens chefs de cliniques, de toutes les spécialités et pas seulement chirurgicales ; _ 3) la question du secteur optionnel est d’ailleurs posée pour tous les praticiens, ceux exerçant aujourd’hui en secteur 1 comme leurs confrères du secteur 2.

Cette prise de position ne surprend guère venant d’un homme manifestement traumatisé par la notion de « double secteur ». Pour comprendre sa démarche, il faut se souvenir que c’est lui – et lui seul – qui, dans la négociation conventionnelle de l’hiver dernier, a soutenu le principe (et les modalités) de l’ « option conventionnelle » ouverte aux actuels praticiens à honoraires libres. Contre un engagement quantitatif à pratiquer des tarifs opposables sur 30 % de leurs actes (consultations + actes techniques), la caisse participe aux cotisations sociales des praticiens à hauteur de cet engagement !

Bien sûr le « deal » obère largement la liberté théorique des honoraires mais il est pourtant apparu fiable à une frange de médecins tentés de « jouer le jeu » à l’instar de quelques syndicalistes dont on peut imaginer qu’ils l’ont aussi fait par « civisme conventionnel ». Mais il y a comme un mouvement… de curiosité pour l’instant. On observera d’ailleurs que la CNAM fait peu de publicité pour un dispositif dont elle ne sait vraiment… combien il finira par lui coûter. Nous ne saurions, dès lors, trop exhorter ceux de nos lecteurs en situation de le faire à pratiquer une simulation comptable ; elle sera essentiellement fonction du nombre actuel d’actes déjà pratiqués en tarif opposable (et, par conséquent, de la part relative de clientèle-CMU). Au-delà de cette option-là, c’est la philosophie de la démarche qui importe. Elle n’est finalement pas si éloignée de celle soutenue par les auteurs du Livre Blanc de la Cardiologie en l’an 2000 qui parlaient, eux, d’un secteur « d’excellence » (d’autres ayant avancé le terme de « secteur promotionnel »).

Sous cet intitulé, une possibilité de dépassement circonstanciel d’honoraires – plafonnés mais remboursés – sous condition d’un engagement dans ce qu’on ne qualifiait pas encore de « démarche qualité » mais qui y ressemblait fortement : EPP, réseau, « gestion du risque », etc. La proposition avait le mérite du pragmatisme : offrir aux meilleurs une possibilité de promotion (et une « respiration financière ») qui ne soit pas seulement « auto-accordée » comme dans le cas du secteur 2 ni ouverte exclusivement par la voie des « titres et diplômes ». En un mot, offrir une possibilité de sortie du carcan du tarif unique… sous condition de continuer à s’acquitter de sa responsabilité sociale. L’Umespe (spécialistes CSMF) défendait une formule voisine à l’enseigne de « l’espace de liberté » dont les clauses seraient négociées avec les mutuelles.

… Aujourd’hui semble arrivé le temps de la synthèse dont on voit mal qu’elle ne s’inscrirait pas dans la source d’inspiration de la réforme consistant à concentrer l’effort social sur ceux qui en sont le plus redevables : les pauvres (titulaires de la CMU + deux millions de Français) et les malades chroniques (sept millions de patients en ALD). Ceux-là seraient garantis d’une prise en charge à 100 %, les autres allant solvabiliser (ou non) leur demande auprès des complémentaires. Les mêmes médecins devant prendre en charge les deux populations sur le même pied.

On aura compris qu’il s’agit là d’une option politiquement « sensible ». Trop peut-être avant les échéances de 2007 ?

Ce qui, en tout état de cause, n’empêche nullement les plans sur la comète.

Jean-Pol Durand

Son rapport – dont Le Cardiologue a pu se procurer une version avant publication – donne au Pr BERLAND une nouvelle occasion de survoler toute la problématique de la démographie médicale et renoue avec des propositions explorées par son premier audit publié il y a trois ans. En les nuançant fortement. Là où, par exemple, le plaidoyer était manichéen en faveur d’une augmentation massive du numerus clausus – en 2002, il militait pour une remontée à 7-8000 étudiants/promotion (on est cette année à 6000) – il préconise aujourd’hui une déclinaison régionale, au moins au niveau de l’instruction des besoins. L’analyse « fine » est passée par-là, de même nature que celle qui avait inspiré les rédacteurs du Livre Blanc de la Cardiologie en l’an 2000. Plus que la décrue quantitative annoncée des effectifs médicaux – de l’ordre de 15% d’ici dix ans- ce sont les phénomènes qualitatifs qui devraient inquiéter : la féminisation évidemment mais aussi toute cette culture générationnelle qui caractérise les classes d’âge arrivant sur le marché de l’emploi. Le souci de qualité de vie y est prégnant, prenant même le pas sur la quête de revenus ; la charge de travail est mûrement pesée, jamais subie.

Dans ce contexte, les propositions de M. BERLAND sont à la fois marquées au coin du bon sens mais sans doute trop timides ; on en retiendra trois ici pour faire un début d’exégèse : – la régionalisation de la définition des besoins : là réside la grande nouveauté du nouveau rapport, en tout cas au niveau de l’analyse. L’auteur commence par observer que les inégalités de distribution géographique des médecins ont une tendance à se résorber spontanément… Un peu comme si « l’héliotropisme » portait la signature de la génération des années 60 et que ses cadets étaient plus pragmatiques en comblant les vides… Ce qui constitue une bonne nouvelle : la pyramide des âges en Limousin devient, du coup, plus avantageuse que celle de PACA… où les futures générations de personnes âgées ne bénéficieront pas de la même « offre médicale » que les vieux d’aujourd’hui… Message transmis aux futurs rentiers qui s’apprêtent à constituer les légions du papy boom ; – mais, pour l’avenir, M. BERLAND considère que le pilotage de la démographie médicale ne doit plus être abandonné à l’évolution spontanée et préconise une politique plus volontariste. Il émet donc le voeu que « les besoins » soient définis au niveau régional. C’est d’une grande nouveauté au plan administratif si l’on veut se souvenir que l’instrument de régulation du nombre d’internes, par région et par spécialité, est aujourd’hui… la réponse aux besoins en personnels de services hospitaliers. Très clairement, l’expert prend fait et cause pour une sorte de « filière » : on forme plus de médecins là où les besoins seront évalués par un consensus régional, puis arbitrés au plan national. Remarque de bon sens qui ne trouve ses limites que dans un phénomène parfaitement identifié : il sera difficile d’interdire les primo-installations dans des zones non prioritaires à des étudiants déjà dans le cursus… En d’autres termes, ce dispositif ne sera opérationnel que dans une dizaine d’années dans la meilleure hypothèse ; – la deuxième observation est liée à cette limite. Si le Gouvernement se refuse à interdire les primo-installations dans des zones « excédentaires », il faut donc se résoudre à jouer sur le registre des incitations. Le rapport ne manque pas d’idées sur le sujet. L’arsenal va du système de bourses à l’étudiant disposé à contractualiser son futur site d’exercice jusqu’aux dégrèvements fiscaux dans le cadre d’une installation dans un « désert » médical : il y en a déjà un certain nombre, recensés par la CNAM dans les campagnes reculées ou les banlieues déshéritées pour leur déficit en médecins généralistes. Le même travail reste à faire pour les spécialistes. Le rapport se contente d’évoquer – sans en retenir l’opportunitél’exemple québécois qui a pourtant fait la démonstration de son efficacité sur la base du libre choix offert au jeune installé d’une « surcote » des actes (+ 35 %) en région désignée contre une… décote (- 25 %) en région « interdite »… Prudent, M. BERLAND se contente de rapporter l’expérience sans prendre parti. Voilà bien un levier dont on imagine l’effet chez les carabins… ; – la troisième question esquivée par le rapport est celle des statuts d’exercice. Le projet de document que nous avons eu l’occasion de lire se contente d’observer que l’installation en libéral n’a plus « la cote » chez les jeunes médecins qui y préfèrent le confort relatif du salariat. Mais le constat n’a apparemment déprimé personne dans le groupe de travail qui entourait le Pr BERLAND. Le syndicat des jeunes généralistes a même fait insérer une clause prévoyant la possibilité du salariat dans les maisons médicales, que soutient par ailleurs le rapport. Incidemment, le document note – sans qu’on sache s’il s’en accommode – qu’il est plus facile de réguler les postes hospitaliers que les installations libérales. Pour être bienvenu, le couplet sur les réseaux villehôpital ou les cabinets de groupe reste assez formel mais manque singulièrement de conviction. Les timides avancées sur la reconnaissance des cabinets secondaires, du statut de « collaborateur » ou de la possibilité de cumuler une retraite avec une activité secondaire libérale, ne doivent pas faire illusion : le nouveau rapport-BERLAND manque singulièrement de souffle à dessiner l’avenir de la pratique libérale.

Autant que la Convention ou la CCAM, c’est sans doute le thème de la démographie professionnelle qui décide de l’avenir de la médecine libérale.

Jean-Pol Durand

n n’évoquera ici que pour mémoire le succès – car c’est ainsi qu’il convient d’en parler désormais – du choix d’un médecin traitant par le patient : sept millions d’assurés du régime général (et sans doute pas loin de huit au moment où ce numéro du Cardiologue parviendra à ses abonnés) ont renvoyé le formulaire à leur Caisse. Le cap des dix millions fin juin apparaît largement accessible d’autant qu’on ne dispose à ce jour que des seules statistiques du régime général, pas de celles des régimes particuliers (fonctionnaires, etc.) ou des autres caisses (MSA, etc.). La bataille politique autour du médecin traitant s’est gagnée au printemps dans le cabinet du médecin généraliste et tout le reste relève désormais de l’histoire ancienne. Ã la fois le recours en Conseil d’État de quelques organisations de généralistes ou de spécialistes – une annulation interviendrait en tout état de cause trop tardivement pour peser sur les habitudes prises par les patients – et aussi les gesticulations médiatiques du groupe UDF de l’Assemblée d’abord déterminé à… rompre des lances avec Philippe DOUSTE-BLAZY, coupable d’avoir déserté ses rangs.

Mais un succès médiatique peut aussi bien cacher un échec économique. Ã quoi servira ce « parcours de soins » s’il n’est pas balisé, comme la loi l’avait prévu, par un moindre remboursement de l’accès direct au spécialiste ? Si la question est aujourd’hui explicitement posée, c’est que l’application de la loi s’avère délicate à l’épreuve de la réalité du terrain. Résumé des faits précédents : -# sur le principe du parcours de soins, et de la pénalité financière due par ceux qui ne s’y astreignent pas, tout le monde est peu ou prou d’accord. Rappelons que cet accès direct est censé être pénalisé à deux niveaux (ce qu’on appelle « double peine » : _ a) moindre remboursement de l’acte par l’Assurance Maladie, _ b) plafonnement du remboursement du dépassement autorisé (DA) par les complémentaires ; -# le premier point dépend du directeur de l’UNCAM, M. VAN ROEKEGHEM, le second concerne le Gouvernement dont on attend un décret d’application. La majorité des couvertures complémentaires sont en effet assurées dans le cadre de contrats de groupes, négociés par les entreprises. Ã des conditions fiscales et sociales avantageuses désormais suspendues aux arbitrages gouvernementaux : ne pourront à l’avenir continuer d’y prétendre que les seuls contrats « responsables », c’est-à-dire obéissant à un cahier des charges précisant le plafond de remboursement ; -# les trois acteurs du secteur des complémentaires ont adopté sur le sujet des positions radicalement différentes : les mutuelles « traditionnelles » sont – par principe – hostiles à tout remboursement dans le cas des dépassements autorisés au secteur 1 comme elles le sont, idéologiquement, aux dépassements du secteur 2. Les assureurs privés n’ont aucun état d’âme, leur seule préoccupation étant de satisfaire une éventuelle demande. Enfin, les institutions de prévoyance – minoritaires mais non marginales sur le « créneau » – ont adopté une attitude médiane en suggérant un remboursement possible à 50 %… ; -# cette cacophonie est de nature à faire fuir le Gouvernement, peu porté à arbitrer un différend que, comme pour le secteur 2, le marché peut résoudre « spontanément ». Mais cette stratégie d’évitement, aisément compréhensible le temps de la campagne électorale référendaire, ne peut perdurer longtemps… sauf à compromettre le succès économique du parcours de soins. Si un seul acteur prend l’initiative de tout rembourser – quitte à inventer un système de « sur-complémentaire » non éligible aux déductions fiscales – c’est tout le secteur, concurrence oblige, qui devra s’aligner… ; -# avec pour conséquence de solvabiliser les dépassements hors-parcours et de réduire à néant les efforts de responsabilisation du consommateur de soins.

Les médecins ne peuvent évidemment se désintéresser de ce dossier : eux ont intérêt à voir les complémentaires supporter les « DA » comme des honoraires libres.

L’assurance maladie également dans la mesure où ces dépenses ne grèvent plus ses propres comptes. Il n’est guère que le Gouvernement – de Jean-Pierre RAFFARIN ou de son successeur – qui ne voudra pas s’exposer à un nouveau procès de favoriser la médecine « à deux vitesses ». Ce qui n’est pas plus fondé que par le passé mais c’est le genre de querelle dont un gouvernement affairé par ailleurs est naturellement tenté de faire l’économie : la solution retenue sera donc la moins coûteuse au plan politique ; esprits imaginatifs, ne pas s’abstenir…

Jean-Pol Durand

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Médecin traitant :
les spécialistes « enrôlent » leur famille

La CNAM a procédé à une intéressante « photographie » des choix de 5,7 millions de formulaires de choix de médecin traitant qui lui étaient parvenus à la mi-avril. Vingt cinq mille deux cent sept seulement avaient fait le choix d’un médecin spécialiste… Sachant que 10000 spécialistes seulement ont consenti à assumer ce rôle pour un effectif total de 60000 spécialistes ! Au total, les spécialistes n’auraient consenti à jouer le rôle de médecin traitant que pour 2,5 patients en moyenne… Il y a d’ailleurs tout lieu de penser qu’il s’agit là du médecin lui-même et de sa famille proche… Pronostic à valider avec la publication des chiffres définitifs du 30 juin, terme (théorique) de la période de choix.|

La situation démographique de la cardiologie n’a certes pas le caractère alarmiste de certaines autres spécialités mais les contraintes spécifiques pesant sur la discipline peuvent alimenter quelques craintes : _ – la féminisation tardive : à ce jour, la cardiologie est l’une des spécialités les moins féminisées qui soit, avec 16 % seulement d’effectifs féminins ; toutefois, les consoeurs sont majoritaires (56 %) chez les moins de 30 ans, laissant augurer d’un phénomène de réduction de l’offre similaire à celui déjà observé dans d’autres disciplines : alors qu’une femme-cardiologue de 50 ans travaille exactement comme un confrère du même âge, ce n’est plus le cas chez les trentenaires, où le mi-temps est une règle souvent observée. Si les jeunes consoeurs conservent cette pratique, l’offre de soins cardiologiques va, mécaniquement, se réduire ; _ – le moindre tropisme pour l’exercice libéral. Le groupe de travail de la spécialité a fait valoir aux experts de l’Observatoire que la carrière libérale ne suscitait plus guère de vocations. Et même plus du tout s’agissant d’un exercice isolé en ville (aucun cabinet de ce genre ne trouve plus de successeur) ; ou fort modestement en cabinet de groupe urbain. L’un des problèmes, pointés par le groupe de travail, est que les internes « n’ont plus de contact avec la pratique libérale alors que les générations précédentes la connaissaient par les stages ou les remplacements ». Aujourd’hui, le jeune cardiologue a d’autant plus tendance à privilégier la carrière hospitalière que l’évolution de la discipline l’y porte (activité interventionnelle à + 10 % par an), le nombre de postes disponibles (15 % de postes non pourvus en établissements publics) et… l’attractivité financière de la fonction ; _ – les contraintes des gardes, en particulier en unités de soins intensifs, sont mieux prises en compte en secteur public (les exigences de repos compensateur imposent des équipes de 6 à 7 cardiologues pour être « viables ») qu’en secteur privé. Selon l’estimation du groupe de travail, le besoin de compétences dans ce seul « créneau » d’activité atteindrait 500 emplois de cardiologues.

Au final, les perspectives portent donc peu à l’optimisme s’agissant des conditions de travail, en ville ou en établissement, tout gain de productivité obtenu sur un secteur se traduisant péjorativement dans l’autre… Ã en croire les représentants de la spécialité, les listes d’attente qu’on déplorait il y a peu de temps encore en cardiologie interventionnelle seraient aujourd’hui résorbées… mais la durée d’obtention d’un rendez- vous en cabinet de ville s’est simultanément allongée. Les nouveaux gisements de productivité sont déjà identifiés : ils ont nom redistribution de l’activité, transfert de tâches… Autant de notions identifiées sous le terme générique de « réseau ». Celui-là même que l’administration a retenu pour financer le système des gardes en USIC.

Les gardes en USIC sont désormais rémunérées 228,68 €

On avait beau l’attendre, la lecture de la circulaire que le directeur de la CNAM, M. Frédéric VAN ROEKEGHEM, vient d’adresser à ses Caisses recèle un authentique motif de satisfaction : elle organise ni plus ni moins que la rémunération des gardes des cardiologues en Unité de soins intensifs. 228,68 € – soit 1.500 de nos ex- Francs – par période de 12 heures, la nuit ou le week-end, voilà de quoi remobiliser les troupes !

Alors que le très médiatique Dr Patrick PELLOUX profitait de la trêve pascale pour ressusciter la guerre public/privé autour des urgences, une autre hache de guerre était enterrée… loin des projecteurs de l’actualité. Les gardes en USIC suffisaient à faire, jusqu’à aujourd’hui, la différence de qualité de vie entre le statut hospitalier public et la pratique privée. Repos de sécurité compensatoire d’un côté, et… rien de l’autre.

Deux événements consécutifs ont contribué à pallier cette injustice : – la menace de grève des chirurgiens de l’été passé d’une part, qui vit les intéressés revendiquer la juste indemnisation de leurs astreintes… ; – la Convention médicale signée le 12 janvier qui voyait les négociateurs exiger – et obtenir de leurs interlocuteurs – satisfaction de la revendication des chirurgiens et de toutes les autres disciplines également mobilisées par les urgences.

…Dont les cardiologues. Un mot sur le prix de 228,68 €par période de 12 heures (nuit + week-end) qui est exigible quelle que soit l’activité de la garde pourvu qu’elle ait été pratiquée en USIC sous contrat avec une ARH. Cette disposition fait l’objet de l’article 8-8 de la Convention. Les honoraires perçus le sont donc en sus de cette indemnisation.

En revanche, son mode de perception est tout à fait original et relève d’une organisation collective que les pouvoirs publics appellent ici « réseau » de professionnels. Au terme de la circulaire VAN ROKEGHEM, il appartient donc aux médecins de l’Unité de soins de passer contrat avec l’URCAM (Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie) ; normalement celle-ci devrait en prendre l’initiative mais rien n’empêche non plus de prendre l’initiative du contact. Les Unions de médecins, sollicitées pour avis sur le texte du contrat, peuvent aussi constituer un intermédiaire pertinent.

Chaque équipe d’USIC désignera donc un mandataire, représentant ses pairs pour signer un contrat avec le directeur de l’URCAM, texte devant être assorti d’un « référentiel » de pratique, fondé à la fois sur des éléments juridiques et scientifiques. Les contrats « remonteront » à Paris pour approbation dans un délai d’un mois et demi, avant de redescendre à l’échelon des CPAM désignées comme organismes payeurs.

C’est aussi au cardiologue-mandataire qu’incombera d’établir chaque mois un tableau de gardes, lequel devra être co-signé par le président de la CME, le paiement intervenant sur un récapitulatif individuel, évidemment signé par l’intéressé. Normalement, les Caisses sont engagées à en assurer le paiement sous 15 jours à compter de l’envoi de l’ensemble des pièces.

La profession – dont le Syndicat – considère que cette disposition est rétro-active depuis le 1er décembre. La circulaire VAN ROEKEGHEM considère, elle, comme un préalable la signature du contrat collectif cardiologues/URCAM. Quoi qu’il en soit, l’important reste que cette disposition ait fini d’être actée simultanément à la mise en oeuvre de la CCAM. Avec la rémunération du C2 aux titulaires du CES, il s’agit assurément d’une des meilleures nouvelles du début 2005.

Jean-Pol Durand

290 – Dans ces colonnes, je déplorais, le mois dernier, le brusque changement de cap de l’Assurance Maladie qui refusait de créditer les médecins des succès de la maîtrise médicalisée et par là même contestait le processus de revalorisation pourtant prévu de longue date.

Au terme de négociations longues et difficiles, les syndicats représentatifs CSMF et ALLIANCE ont conclu avec l’Assurance Maladie un avenant conventionnel (n° 12 !) qui introduit, dans le contexte socio politique tendu que l’on connaît, quelques avancées non négligeables.

La majoration de coordination est augmentée de 1 € depuis le 31 mars 2006.

La MCC des cardiologues est également augmentée, ce qui permet à notre CSC d’être revalorisée pour la première fois depuis sa création dans tous les cas de figures, 49 € en parcours de soins, 58 € en accès hors coordination.

Et l’augmentation, au 1er août, de la consultation du généraliste, permettra aux spécialistes consultés pour avis ponctuel de tarifier la C2 à 42 € et la C2 avec ECG à 55,07 €.

Par ailleurs l’avenant n° 11 prévoit qu’en cas d’urgence médicalement justifiée la majoration de coordination s’applique désormais à la visite à domicile, sous réserve d’un retour d’information au médecin traitant (pour les spécialistes de secteur 1 ou de secteur 2 avec option de coordination).

Dans la période actuelle, ces avancées, certes insuffisantes, sont indiscutablement significatives, d’autant que l’on attend aussi des mesures de compensation pour les spécialités dont le volume d’activité a été pénalisé par l’instauration du parcours de soins.

La cardiologie est inscrite sur la liste des spécialités perdantes, les caisses d’Assurance Maladie estimant notre baisse d’activité à 0,5 %, tandis que nos propres statistiques la chiffrent plutôt entre 5 et 8 % avec de gros écarts individuels et régionaux. Les mesures de compensation, pour la cardiologie, sont malheureusement encore en attente.

Ces avenants vont-ils subitement rendre notre exercice libéral plus paisible et attractif ?

Sûrement pas.

Mais ils témoignent de la volonté, tout au moins affichée, des Pouvoirs Publics de continuer le jeu de la maîtrise médicalisée et méritent, de ce point de vue, d’être salués comme un point positif.

La vie conventionnelle continue et c’est plutôt bon signe.

Docteur Christian AVIÉRINOS, le 11 avril 2006

C’est, à écouter le nouveau directeur de l’UNCAM, sous cette double perspective qu’il convient de lire le «premier point de la nouvelle convention : l’organisation du parcours de soins, sans l’enfermer dans une filière mais en l’organisant dans un système de réseau ». Le deuxième point-clef de la convention réside dans la maîtrise médicalisée, seule issue pour assurer la « rémunération correcte » des professionnels simultanément à l’objectif d’optimisation de la dépense.

C’est également dans ce double cadre que M. VAN ROEKEGHEM tenait à replacer la mise en oeuvre de la CCAM, simultanément à la convention. Au moment de conclure son propos liminaire – et en appelant au jeu des questions-réponses – M. VAN ROEKEGHEM appelait les cardiologues à jouer le rôle de pédagogues de la réforme auprès de leurs patients.

Inaugurant cet échange, Christian AVIÉRINOS relativisait les augmentations d’honoraires consenties aux spécialistes – lesquelles devraient être mesurées à l’aune de dix années de blocage – et abordait frontalement le sort de la cardiologie interventionnelle dans le cadre de la CCAM. Sur ce point, M. VAN ROEKEGHEM se montrait rassurant en écartant toute menace d’un « Grand soir » des tarifications des actes techniques au profit – solution retenue depuis – d’une prudence de Sioux : pas de décote d’un côté et première étape de convergence sur les actes cibles de l’autre. L’insistance de l’orateur à souligner les vertus d’une « période d’observation » montre assez bien son souhait de n’être pas à l’origine d’une reconfiguration du tissu professionnel au profit… des seuls actes et activités devenus les plus financièrement intéressants.

à Thierry DENOLLE qui s’alarmait de la complexité du mécanisme d’accompagnement de la CCAM, le directeur de l’UNCAM précisait que cette complexité devait autant à la CCAM qu’au déploiement opérationnel de la T2A dans les cliniques. Conjuguées, les deux réformes cumulent leurs effets secondaires, pour « une période de turbulences » que l’orateur pronostique de deux mois environ. à l’entendre, la problématique et sa réponse sont surtout « de nature informatique ».

Le Dr Jean-Pierre HUBERMAN ayant ensuite évoqué la question des remboursements des dépassements – légalement « encadrés » par un amendement sénatorial – ce qui constitue « un motif d’inquiétude pour la FMF », M. VAN ROEKEGHEM explique que le cahier des charges définissant les conditions dans lesquelles les complémentaires pourront à la fois bénéficier des avantages fiscaux et sociaux liés aux « contrats responsables » et rembourser les dépassements… n’était pas connu fin janvier au moment de ce débat : il ne l’était pas encore un mois plus tard, au moment de mettre ce numéro sous presse.

Mais la précision de M. VAN ROEKEGHEM garde sa pertinence lorsqu’il expliquait que l’amendement LECLERC qui « avait mis le feu aux poudres » ne parlait que de remboursement des « dépassements », ce qui ne concernerait donc que le secteur 1, les honoraires du secteur 2 étant, par nature juridique, des honoraires « différents ».

Non encore tranchée aujourd’hui est la question des taux de remboursement, par la Sécurité sociale cette fois, des honoraires pour des actes pratiqués « hors parcours » de soins. Ã ce propos, Christian AVIÉRINOS eut l’occasion de repréciser l’hostilité du SNMSCV au principe de la « double peine » pour les patients : moindre remboursement par la Sécu et interdiction des remboursements par les complémentaires.

Jean-François THÉBAUT avait une pleine brassée de questions à poser à M. VAN ROEKEGHEM : sur les conditions d’accès des cardiologues au C2, sur l’accès direct des médecins à un terminal « FSE en ligne », sur l’accès aux données du SNIRAM (répertoire inter-régimes). La première question laissait son interlocuteur sans réponse, les autres faisant l’objet d’une déclaration globale selon laquelle l’assurance maladie s’apprêterait à « reprendre progressivement tout le dossier des relations informatiques entre les Caisses et les professionnels dans la perspective de l’accès au DMP et de la mise en place de l’IRDES, institut spécialisé dans l’exploitation des données de santé ».

Au Dr Mikaël RAPHAËL qui s’était ému des conséquences d’un éventuel échec de la maîtrise médicalisée dans un contexte de demande de soins inflationniste et du sort de la retraite conventionnelle des médecins (ASV, Ndlr), M. VAN ROEKEGHEM faisait valoir que son institution était naturellement attentive à l’évolution des besoins de santé. Ce qui le pousse à exhorter tous ses hôtes à explorer les gains de productivité à leur portée ; concernant les médecins il en voit beaucoup dans l’informatisation globale du système de santé autour du DMP et des logiciels de gestion. Concernant l’ASV, il ne cache pas que « le régime est déséquilibré parce qu’il donne trop de droits pour le niveau de recettes actuellement acquittées ». L’heure lui paraît désormais venue de « mettre les choses à plat » sur la base des conclusions de la mission récemment diligentée par l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) sur le sujet. Sur le risque de dérive incontrôlée des dépenses, il ne cache pas « avoir pris un risque assumé » avec les syndicats signataires, celui de « crédibiliser » la maîtrise médicalisée à l’horizon 2006.

Alain COURTAULT posait à son tour une double question, relative à l’exercice en UPATOU d’une part, à l’éventualité de prise en charge des actes de prévention d’autre part. Ce qui lui valait la double réponse suivante : – concernant les UPATOU, le cap est clairement mis sur une valorisation progressive des astreintes, cohérente avec ce qui se développe à l’hôpital public (ce qui suffit à expliquer l’extrême mobilisation de l’État sur le sujet) ; – concernant enfin la prise en charge des actes de prévention, l’orateur a annoncé – pour le début du « deuxième trimestre de 2005 – des décisions importantes en matière de « gestion du risque » en application de la loi de santé publique… ce qu’il laisserait augurer des dispositions novatrices « simultanément à la mise en place des groupements régionaux de santé publique ».

Le Dr Jean-Louis NEIMANN ayant posé l’ultime question du télescopage de deux réformes fondamentales – CCAM et T2A – s’entendait répondre que la CNAM était à l’époque attelée à la rédaction (publication réalisée depuis cette date) d’un « référentiel » associant libellé + codage des actes CCAM à un tarif conventionnel.

Jean-Pol Durand

Passés les ultimes soubresauts des opposants – singulière coalition de généralistes orphelins du statut de référent et de spécialistes qui avaient honnêtement cru à la possible réouverture du secteur 2 – la Convention va donc se mettre en place sous quelques jours. Ã la différence des textes précédents, un mois sépare maintenant la signature officielle du texte par ceux qui l’ont négocié – en l’occurrence CSMF, SML et syndicat Alliance – avec les caisses fédérées par l’UNCAM ; il s’agit de ménager les possibilités de recours à portée de l’opposition (voué à l’échec dans le cas d’espèce, les deux syndicats non-signataires étant l’un et l’autre minoritaires). Les nouveaux tarifs s’appliqueront pour certains d’entre eux à compter du 1er mars prochain et, pour les cardiologues, au 1er juillet prochain.

Autant le dire d’emblée : la nouvelle tarification s’avère un vrai « casse-tête ». Même si les négociateurs nous expliquent à l’envi qu’il s’agit d’une amorce de cette « hiérarchisation » des consultations promise par la future CCAM clinique, il convient de s’armer d’un solide esprit de déduction pour en pénétrer touts les arcanes… et se souvenir toujours – c’est la grande nouveauté de cette convention – qu’elle distingue désormais deux types de tarification, selon qu’il s’agit d’un acte pratiqué, ou non, dans le cadre d’un parcours de « soins coordonnés », c’est-à-dire piloté par le médecin traitant du malade.

Dans le cadre du parcours de soins, qu’advient-il des anciens actes ? – La CS est portée à 25 € (en fait 23 + 2). – La CSC est augmentée de 2,27 €, histoire de renouer avec un chiffre rond et de porter la valeur de l’acte à 48 €. Il paraît – et on veut bien croire Yves DECALF, seul cardiologue à participer aux négociations en tant que vice-président de la CSMF – que la chose ne fut pas facile compte tenu que cet acte s’inscrivait antérieurement dans une logique…, déjà, de coordination.

Simultanément, sont modifiés deux actes, également accessibles dans le cadre du « parcours de soins » : – le C2 + K6,5 (52,48 €) dit « de cardiologue consultant » jadis réservé aux anciens internes et désormais étendu à tous les anciens CES ; – le CS + K6,5, dit « de cardiologue correspondant » à 39, 48 €et qui se décompose comme suit CS (nouveau) = 25 €+ MCS (majoration de coordination) = 2 € + K6,5 = 12,48.

La véritable difficulté consistera à distinguer la CSC revalorisée, à 48€, du nouvel acte de « cardiologue correspondant » à 39,48 €… Le syndicat devrait livrer dans les toutes prochaines semaines, et en tout cas avant l’échéance du 1er mars, les règles « opposables »… pour qui veut s’éviter les foudres du contentieux de la Sécu. Le Dr THÉBAUT (voir entretien dans le Numéro 278) en livre une exégèse, sans doute puisée aux meilleures sources.

L’acte de « cardiologue correspondant » est également accessible à ceux des confrères du secteur 2 selon deux modalités : – soit ce dernier ne change rien à son statut, continue de tarifer comme par le passé (attention, tarif opposable dans le cas de la CMU) et son malade est plus ou moins bien remboursé (selon le niveau contractuel prévu par sa protection complémentaire) ; – soit il opte pour l’option dite « de coordination » et son dépassement d’honoraires est plafonné (à 15 % sur les actes techniques, avec des consultations à tarifs opposables). En contrepartie, les Caisses paieront, à proportion, une partie de ses cotisations sociales… _ Les modalités pratiques de cette option ne sont pas encore parfaitement connues au jour de mettre ce numéro sous presse, il est vraisemblable que les intéressés recevront des Caisses une proposition écrite et détaillée. Le syndicat ne peut donner de consigne ni de conseil en la matière, chaque situation étant par nature singulière. L’avantage de cette option dépend de la situation du cardiologue…

Enfin, cette convention introduit un nouveau dispositif pour les patients se présentant « hors parcours de soins », c’est-à-dire sans aucune référence du médecin traitant. Évidemment pas de majoration de coordination dans le cas d’espèce mais possibilité de dépasser dans le cadre d’un droit autorisé : – comme par le passé en secteur 2 ; – selon ce que l’on appelle déjà « DA » (dépassement autorisé/plafonné) en secteur 1, de 17,5 % sur… les actes cliniques et techniques. En accès direct, peuvent donc être facturés une CS + K6,5 + 17,5 %, soit 44,04 € sans contrainte de « non-revoyure », ou CSC + 17,5 %, soit 57 € (arrondi à l’euro supérieur), en respectant les conditions de la Nomenclature pour cet acte.

Les choses se compliquent encore d’une dimension nouvelle, d’ordre législatif et réglementaire. Un amendement, nuitamment introduit dans la loi de finances rectificative lors de son passage au Sénat, dispose que les Mutuelles et autres assureurs complémentaires ne seront pas forcément autorisés à rembourser tous ces nouveaux dépassements. Dame, on comprend les pouvoirs publics et les caisses qui expliquent que l’usine à gaz n’a qu’un objectif : privilégier le parcours de soins. Si les assureurs et les mutuelles se mettent à le rembourser en totalité, le ticket modérateur laissé au patient perd sa fonction… et ne modère plus rien. D’un autre côté, interdire à un assureur de rembourser ce qu’il entend rembourser apparaît douteux au plan du Droit. L’affaire déjà fait grand bruit dans le Landerneau politique et syndical et n’en est sans doute qu’à ses prémisses ; mais il s’agit potentiellement d’une vraie bombe si la même jurisprudence devait être étendue aux dépassements du secteur 2.

Ce n’est pas la première fois que les négociateurs s’avisent en route qu’il est décidément « bien compliqué de faire simple », ce qui provoque l’ironie d’Élisabeth POUCHELON, mais comme le dit aussi Jean-François THÉBAUT « Cette convention n’est qu’un début, pas une fin en soi… ».

Si l’on ajoute que cette réforme doit se mettre en place au 1er mars, simultanément à la CCAM technique et au codage des actes, on aura compris qu’il faudra bien… un numéro spécial du cardiologue pour faire un point exhaustif. Ã bientôt, donc !(gallery)

La CNAM a eu quelque peine à élaborer une méthode d’observation économique présentable aux délégations de médecins qu’elle retrouvait le 11 janvier dernier dans le cadre du cycle actuel de négociations. Du moins l’a-t-elle conçue en toute transparence et en communiquant ses doutes. Pour savoir qui étaient « gagnants ou perdants » des deux réformes de 2005 – la CCAM et le parcours de soins – elle a donc classé les spécialités entre celles qui ont pris de plein fouet les deux réformes : les spécialités exerçant la majorité de leur pratique en clinique. C’est le cas de la chirurgie ou de l’anesthésie, mais aussi de la gastro-entérologie, de la néphrologie… Celles qui ont un exercice où il est possible de distinguer assez précisément l’activité de clinique de celle du cabinet : gynécologie-obstétrique, opthtalmologie, ORL ; et enfin celles majoritairement exercées en cabinet de ville. On retrouve dans cette classification la médecine générale, la dermatologie, la rhumatologie… et la cardiologie.

Compte-tenu des disparités de liquidation des prestations des uns et des autres – ainsi n’arrive-t-on pas, à ce stade, à comparer efficacement les cardiologues et les gastro-entérologues – du moins peut-on le faire à l’intérieur des classifications de la CNAM. Et la surprise est amère pour les cardiologues qui voient leur masse d’honoraires « globaux » chuter de – 1,4 %, immédiatement derrière les dermatologues (- 3,7 %) et les rhumatologues (- 2,3 %).

Toutes données considérées en masses globales.

Et c’est là qu’intervient l’incidence démographique. Dermato et rhumato sont en décrue démographique quand la spécialité cardiologique était encore en croissance, modeste, de + 0,8 % en 2005.

Plus de monde à se partager un gâteau en diminution et l’effet est mécanique : _ – 2,2 % de baisse d’honoraires par cardiologue!

Comme souvent les praticiens du secteur 2 s’en tirent (un peu) mieux à – 2% ce qui donne à penser – simple hypothèse en l’état des connaissances statistiques du moment – que le phénomène serait plutôt imputable à la baisse des volumes, donc du nombre d’actes. En l’occurrence au parcours de soins plutôt qu’à la CCAM. Cela prouve aussi que l’usage du C2 ou du DA qui était sensé pallier toute perte d’activité n’a pas été exploité durant l’exercice.

Les gagnants se recensent dans les rangs des généralistes (+ 4,5 %)… Ce qui donne à penser qu’ils auraient récupéré une partie de la clientèle qui a déserté les cabinets de cardiologues jadis consultés « spontanément », dans ceux des pédiatres (à + 4,4 %, mais il convient de tenir compte pour expliquer ce chiffre, des augmentations tarifaires spécifiques qu’ils ont connues) et enfin les psychiatres (+ 2,1 %) qu’on ne s’attendait pas à retrouver dans les gagnants non plus que les pneumologues (+ 1,4 %).

Encore une fois, il ne s’agit que de moyennes, pour l’heure issues de statistiques 2005 incomplètes (mais néanmoins significatives), mais elles suffisent à inscrire la cardiologie dans les perdants de la réforme.

La profession, elle, sait bien qu’à l’échelon individuel, surtout dans les zones fortement médicalisées, la baisse d’activité peut dépasser 15 %. Par ailleurs, le syndicat conteste les chiffres des caisses, car sa propre enquête fait état d’une perte d’activité comprise entre 5 et 10 %.

Et l’irruption du forfait de 18 € en 2006 ne manquera pas d’aggraver encore la situation.

Jean-Pol Durand

Cette course de lenteur finit par faire sortir de leurs gonds ses plus fidèles alliés. Les syndicats médicaux signataires ont, eux, un besoin impératif d’engranger les dividendes de leur signature avant de se présenter aux urnes, en mai prochain, pour les élections des administrateurs d’URML. La logique voudrait donc que ce psycho- drame se termine au plus tôt sur des engagements d’augmentations d’honoraires programmés courant mars.

Mais la logique électorale des uns ne croise pas obligatoirement la logique comptable des autres. Et si les postures se raidissent, des deux côtés de la table, ce n’est pas seulement du théâtre. Il est indéniable que se joue en ce début d’année la crédibilité de la politique conventionnelle.

1 – D’abord, il y a cette histoire d’engagements financiers. Les syndicats signa- taires avaient embarqué la communauté médicale dans le dispositif de la «maîtrise médicalisée»; 980 millions d’économies à produire, dont l’essentiel est bien là, pas précisément où elles étaient attendues, mais enfin «le compte y est»… Ã quelques jours près, et compte tenu du fait qu’aucun effort n’a été simultanément engagé à l’hôpital, à l’origine de 20% des prescriptions de ville, médicaments, IJ, ambulance… Deux petites augmentations auraient dû mécaniquement tomber à l’anniversaire de la signature conventionnelle : 1€ sur la MSC (majoration de soins coordonnés) et 3€pour les enfants de 2 à 6 ans. Transitoirement retardées donc, pour cause de différence comptable mineure, en regard des enjeux. Il y a là une question de principe sur laquelle Michel Chassang ne peut se permettre de transiger sauf à se faire accuser de se faire piéger dans une mécanique purement comptable.

2 – Il y a ensuite le zèle mis par les caisses à harceler les médecins à tout propos: les généralistes qui ont ouvert leurs portes aux DAM – les « VM » de la Caisse – doivent maintenant prendre au téléphone les médecins-conseils venus leur parler, qui des statines, qui des benzodiazépines… Les spécialistes, de leur côté, n’en peuvent plus des retours de FSE (ou formulaires papier renvoyés directement au patient) pour des soi-disant erreurs de codage/cotation. Les dits documents sont refoulés par l’informatique sans qu’un interlocuteur soit tou- jours en mesure d’en livrer l’explication au téléphone. Et puis, il y a l’insupportable problème des majorations refusées à l’intérieur du parcours «apparent», à tel ou tel malade qui a «oublié» de s’inscrire chez le médecin traitant. Quand il s’agit d’un malade en CMU, donc en tiers-payant complet, le médecin préfère généralement ne pas s’em- barrasser de paperasserie fastidieuse et renonce à toute velléité de récupérer la totalité de son dû… Cumulées, ces tracasseries tissent un climat malsain qui peut prendre une dimension carrément conflictuelle, comme dans la Caisse de Cergy où une directrice intérimaire avait décidé d’appliquer des pénalités sur les prescriptions de médicaments selon que le malade était ou non dans le parcours. Certains confédérés – qui s’estiment légitimement copropriétaires de l’idée du parcours – en viennent à parler de «dévoiement» par les Caisses qui n’auraient en tête qu’une idée de filière.

3 – Les délégations médicales – CSMF, SML, UCCSF – sont d’autant plus fondées à hausser le ton que les élections aux URML vont se transformer en «référendum pour ou contre la Convention» et qu’elles apprécieraient que les caisses ne jouent pas le jeu de leurs adver- saires. Il leur faut donc à la fois engranger quelques augmentations et aussi ramener le dialogue conventionnel sur le terrain de la maîtrise médicalisée. Ainsi ont-elles fini par conclure, au terme d’un laborieux périple, passant à trois reprises devant «les Sages» de la Haute-Autorité de Santé, un Accord de Bon Usage des anti-agrégants plaquettaires. Sa complexité nous oblige ànel’analyser que dans le prochain numéro.

Restera donc, le 25 janvier, à finaliser le programme 2006, à le doter d’objectifs, à négocier/contractualiser les moyens… C’est à l’aune de cette production-là que les électeurs jugeront aussi de la capacité des signataires à défendre la place des médecins dans le grand concert de la maîtrise.

Prévention des incendies

Le cabinet médical est considéré comme un lieu public, mais ne nécessite pas de visites périodiques de contrôle des normes de sécurité.

Lorsqu’une demande de permis de construire est faite, un dossier doit être soumis auprès de la Préfecture qui vérifie les normes applicables.

– Aménagement des bâtiments et locaux

Le cabinet médical doit être conçu et réalisé de manière à permettre en cas de sinistre à évacuer rapidement personnel et patients dans des conditions de sécurité maximales, mais également l’accès de l’extérieur et l’intervention des services de secours et de lutte contre l’incendie (art. R.235-4 c. trav.).

Concernant les extincteurs, il faut au moins un extincteur portatif à eau de six litres au minimum pour une surface de 200 m2 avec un minimum d’un appareil par niveau et un extincteur à CO2 en cas de risque particulier (sous un tableau électrique, par exemple).

Rédiger des consignes d’urgences

Les consignes d’urgence rappellent la conduite à tenir en cas d’incidents : numéros d’appel d’urgence (15 ou 18), localisation des trousses ou du local de premier secours, transport et évacuation des blessés.

Elles doivent être regroupées dans un endroit précis, bien signalées et aisément accessibles, notamment aux secouristes (arrêté du 12 janvier 1984).

Matériel de secours

– Matériel de premiers secours

Les lieux de travail doivent être équipés d’un matériel de premiers secours adapté à la nature des risques et facilement accessibles.

Ce matériel doit être signalé par panneaux et la liste du matériel nécessaire est établie, après avis du médecin de travail en fonction des risques de l’entreprise (art. R.241- 40 c. trav. ; arrêté du 12 janvier 1984).

– Dispositif d’appel des secours

L’employeur doit afficher dans le cabinet médical l’adresse et le numéro d’appel : -* du médecin du travail ou du service médical du travail compétent pour l’établissement ; -* des services de secours d’urgence ; -* de l’inspection du travail compétente et le nom de l’inspecteur compétent (art. L620-5).

Afin de tenir comptes des compléments locaux de réglementation, il est conseillé de contacter la Préfecture de Police du département, de même que le service de renseignements de l’Etat-Major des pompiers.

Salaires du personnel des cabinets médicaux

La grille des salaires actuellement en vigueur est celle de l’avenant n° 42 du 14 janvier 2005 parue au Journal Officiel du 7 juillet 2005.

Mais attention, les premiers coefficients se trouvant en dessous du SMIC depuis la revalorisation du 1er juillet 2005, c’est le SMIC qui s’applique. -* Smic taux horaire : 8,03 €. -* Smic 169 heures (avec majoration de 10 % pour les 36e et 39e heures hebdomadaires): 1370,99 €. -* Smic 151,67 heures : 1217,88 €.

Fêtes de fin d’année : deux jours à récupérer

Noël et le 1er janvier sont tombés cette année des dimanches.

Ils pourront être récupérés par le personnel des cabinets médicaux pour qui le dimanche est le jour de repos habituel, c’est-à-dire par les salariés travaillant à temps complet tous les jours ouvrables de la semaine (du lundi au samedi inclus) et pour les salariés embauchés à temps partiel.

Plafond de la Sécu 2006

Le plafond mensuel de la sécurité sociale est majoré de 2,9% et ainsi porté de 2516€ à 2589€ pour les rémunérations ou les gains versés à compter du 1er janvier 2006.

Cotisations et contributions : les changements à noter

Cotisation de retraite complémentaire AGIRC – Au 1er janvier 2006, le taux global de la cotisation AGIRC de 20 % sera porté à 20,30 % répartit comme suit en tranche B : -* 7,70 % pour le salarié (au lieu de 7,50 %) ; -* 12,60 % pour l’employeur (au lieu de 12,50%).

Cotisation vieillesse – Pour les rémunérations versées à compter du 1er janvier 2006, le taux salarial des cotisations d’assurance vieillesse plafonnées est fixé à 6,65% (au lieu de 6,55%) et le taux patronal à 8,30% (au lieu de 8,20%).

Les taux de cotisations d’assurance vieillesse déplafonnées demeurent inchangés.

Cotisation accidents du travail – La cotisation accidents du travail est fixée à 1,30% dans les cabinets médicaux, y compris dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle.

Forfait APEC – Le forfait APEC à prélever sur la paye de chaque cadre présent au 31 mars 2006 est de 18,64€, dont 11,18€ à la charge de l’employeur et 7,46€ à la charge du salarié.

La cotisation assise sur la tranche B du salaire reste inchangée à 0,06%.

Fiscalité des indemnités de rupture du contrat de travail

Licenciement : les indemnités de licenciement, versées en dehors d’un plan de sauvegarde de l’emploi, seront désormais exonérées dans la limite du plus élevé des trois montants suivants (sans pouvoir excéder six fois le montant du plafond annuel de la sécurité sociale) : _ a) montant prévu par la convention collective de branche, _ b) deux fois le montant de la rémunération annuelle brute perçue par le salarié au cours de l’année civile précédant la rupture ; _ c) 50 % du montant de l’indemnité.

En revanche, le montant de l’indemnité légale ou conventionnelle sera exonérée en totalité, même lorsqu’il excède six fois le plafond annuel de sécurité sociale.

Retraite : les indemnités de mise à la retraite seront désormais exonérées à hauteur du plus élevé des trois montants suivants (sans pouvoir excéder cinq fois le montant du plafond annuel de la sécurité sociale : _ a) montant prévu par la convention collective de branche ; _ b) deux fois le montant de la rémunération annuelle brute perçue par le salarié au cours de l’année civile précédant la rupture ; _ c) 50% du montant de l’indemnité. En revanche, le montant de l’indemnité légale ou conventionnelle sera exonérée en totalité même lorsqu’il excède cinq fois le plafond annuel de la sécurité sociale. Les indemnités de départ à la retraite restent exonérées dans la limite de 3050€.

Abattement de 30 % temps partiel

Il est mis fin au 1er janvier 2006, à l’abattement de 30 % sur les cotisations patronales dues au titre des salariés embauchés à temps partiel. Ã cette date, les employeurs pourront appliquer aux salariés concernés la réduction générale de cotisations patronales de sécurité sociale dite « réduction Fillon », à la place de cet abattement.

Journée de solidarité

La journée annuelle de solidarité reste fixée au lundi de Pentecôte faute de dispositions conventionnelles particulières. Toutefois, le lundi de Pentecôte reste un jour férié légal.

Pour rappel, cette journée est destinée à assurer le financement des actions en faveur des personnes âgées ou handicapées et prend, en principe, la forme d’une journée supplémentaire de travail non rémunérée en plus pour les salariés (art. L 212-16 Code du travail).

Désormais, l’administration autorise la possibilité de fractionner cette journée plus largement dans les seuls cas où la loi permet à l’employeur de fixer la date de la journée de solidarité par décision unilatérale (circ. DRT 2005-14 du 22 novembre 2005).

Droit Individuel à la Formation (DIF)

La loi du 4 mai 2004 « relative à la formation professionnelle tout au long de la vie » a instauré un droit individuel à la formation (DIF) au profit de tous les salariés.

Ce droit s’établit à 20 heures par an, cumulables dans la limite de 120 heures, pour un salarié en CDI à temps plein.

L’avenant 40 à la Convention collective du personnel des cabinets médicaux qui est relatif à la formation professionnelle (paru au Journal Officiel du 8 juillet 2005) prévoit des modalités d’application particulières. Ainsi, le personnel à temps plein, en CDI, avec un an de présence à la date de promulgation de la loi, en l’occurrence, le 7 mai 2004, comptabilise : – 10 heures de DIF au 1er janvier 2005 ; – 30 heures de DIF au 1er janvier 2006.

Le Code du Travail (article L933-2) précise qu’au moins une fois par an, chaque salarié doit être informé par écrit du nombre d’heures acquises au titre du DIF.

289 – Malgré les substantielles économies réalisées en 2005 par l’ensemble des médecins libéraux, le Gouvernement et l’Assurance Maladie ont brutalement décidé de revenir sur leurs engagements et de changer les règles du jeu.

Non seulement ils ne créditent plus le corps médical de la réussite du plan de maîtrise qui a pourtant dégagé, grâce au soutien des professionnels de santé libéraux, 722 millions d’euros d’économie, sans compter les 500 millions économisés sur l’ONDAM de la médecine de ville, mais ils conditionnent les revalorisations d’honoraires à l’atteinte de nouveaux objectifs pour 2006.

Ce brusque changement de cap, alors même que plusieurs spécialités dont la cardiologie connaissent une baisse d’activité avec le parcours de soins, est totalement inacceptable et nous ramène aux sombres heures des ordonnances JUPPÉ.

Le Gouvernement et les Caisses veulent-ils la fin de la médecine spécialisée libérale ?

Sinon pourquoi dénaturer les informations sur le parcours coordonné présenté par les Caisses comme une filière obligatoire réduisant l’accès aux soins ?

Pourquoi travestir la vérité sur les prétendus dépassements d’honoraires en secteur 1 comme en secteur 2 qui, en fait et malgré l’avènement d’un dépassement autorisé par la nouvelle convention, ont plutôt baissé en 2005 ?

Pourquoi ne pas accorder aux spécialistes les revalorisations prévues alors que leur impact financier serait largement inférieur aux économies déjà réalisées ?

En bafouant une fois de plus le corps médical déjà ulcéré par la paperasserie et les contrôles tatillons et vexatoires, le Gouvernement commet une erreur bien regrettable.

Comme par le passé, la maîtrise comptable échouera.

Docteur Christian AVIÉRINOS, février 2006

Dans le cadre de la Convention Collective sont négociés les salaires minima que les cabinets doivent respecter pour leur personnel. C’est à l’unanimité que les centrales syndicales de médecins et de salariés ont élaboré, fin juillet 2004, une nouvelle grille des rémunérations minimales dans les cabinets médicaux.

Désormais, aucun des coefficients ne sera au dessous du SMIC. Un avenant, en janvier 2005, a augmenté la valeur du point et de la bonification indiciaire de 2 %. Cette augmentation est applicable immédiatement pour les adhérents de la CSMF et sera applicable par tous les cabinets après parution au JO… mais avec un effet rétroactif au 1er Janvier 2005. La parution au Journal Officiel a été faite le 7 Juillet 2005. (gallery)

Nutrition

Sur le site de l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé, « inpes.sante.fr », vous trouverez l’ensemble de la campagne grand public actuelle (lancée le 11 septembre dernier) sur « manger moins des produits gras et sucrés : c’est protéger notre santé », campagne nationale inscrite dans le cadre du Programme National Nutrition Santé (PNNS) dont l’objectif est de faire la promotion de la consommation de glucides complexes (type féculents) et d’inciter à limiter la consommation de glucides simples. Téléchargez les films pour adultes et enfants et pour votre salle d’attente les annonces ou encarts presse destinées aux femmes. Toujours dans le cadre de la campagne actuelle du PNNS, allez dans le nouveau site « mangerbouger.fr » et téléchargez dans « repères pour votre pratique » un document très pratique de deux pages (format pdf) sur « produits sucrés, féculents et santé : que conseiller ? ».

HTA

Sur le site de la Haute Autorité de Santé (« has-sante.fr », ex ANAES), vous téléchargerez l’actualisation 2005 des recommandations pour la pratique clinique sur la « Prise en charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle ». Vous avez accès à trois documents : deux fiches de synthèse (format pdf) résumant les recommandations (à imprimer au format A3 et à mettre sur votre bureau), les recommandations en format pdf en 29 pages et l’ensemble du rapport en format pdf en 117 pages.

Prévention primaire versus secondaire

Le site Internet du BMJ (bmj.bmjjournals.com)permet de télécharger gratuitement des publications. Je vous encourage à lire, dans le BMJ du 17 septembre, un article qui a comparé l’impact de la prévention primaire et de la prévention secondaire sur le déclin de la mortalité coronaire entre 1981 et 2000 en Angleterre et au Pays de Galle. En vingt ans, la mortalité cardiovasculaire a chuté de plus de la moitié, soit 68000 vies « épargnées » en 2000 comparativement à 1981, la réduction des trois facteurs de risque majeurs (tabac, dyslipidémie et HTA) étant pour sa part à l’origine de plus de la moitié des vies épargnées. La prévention primaire a un impact quatre fois plus important sur la mortalité cardiovasculaire que la prévention secondaire : le contrôle des trois facteurs de risque sus cités est responsable de 81% des vies gagnées chez les non-coronariens et seulement 19% chez les coronariens, avec un impact global plus important sur les hommes (73% des vies sauvées) que sur les femmes (26%). Comme la prévention primaire est plus efficace que prévu, dans ces deux pays (qui sont plus à risque que la France) les politiques de prévention cardiovasculaire devraient donner à l’avenir la priorité à la lutte anti-tabac et à l’éducation nutritionnelle. Il serait très intéressant d’avoir des données de ce type dans notre pays !

Depuis sa création en 1969, et son introduction en bourse en 1995, le groupe Cegedim poursuit sa croissance de façon ininterrompue avec un chiffre d’affaires de 428 millions d’euros, un résultat d’exploitation de 53,6 millions d’euros en 2004, en progression de 10 %.

Le Groupe Cegedim conçoît les bases de données et les services liés à l’information médicale, destinés aux laboratoires pharmaceutiques et aux professionnels du secteur de la santé.

Il permet ainsi aux directions marketing et vente de mieux comprendre où, par qui et pourquoi leurs médicaments sont prescrits et vendus sur le marché.

Cette action de promotion de l’industrie pharmaceutique représente toujours l’activité principale (46 %) et plus de 60 000 visiteurs médicaux, sur un effectif mondial de 200 000, utilisent les outils informatiques de Cegedim (logiciels de CRM « TEAMS » et « TARGET SFA »).

Présent dans 58 pays (4 200 collaborateurs), Cegedim a continué sa politique d’implantation en 2004 avec le rachat de sociétés aux États-Unis, en Scandinavie, en Allemagne et la création de structures en Russie, en Algérie et depuis peu en Chine (Shanghaï).

Cegedim crée également des logiciels destinés aux professionnels de santé et leur propose des solutions de gestion complète pour leurs problématiques d’échanges de flux d’informations.

Ce « métier » correspond à 21 % du chiffre d’affaires du groupe et comporte : – logiciels Médecins : Crossway Ville Médiclick Médigest(CLM), Doc’Ware, Cardiolite( BKL), In Practise Systems au Royaume-Uni, et HDMP(Health One) en Belgique.

Avec 40 000 postes de travail en Europe, Cegedim devient un acteur incontournable parmi les éditeurs de logiciels pour les médecins, l’objectif principal en 2005-2006 restant l’accompagnement des réformes engagées par les États (Sésam Vitale, DMP).

– Intranet et Portail Professionnel : Santésurf, Intranet sécurisé réservé aux médecins et pharmaciens, permet de transmettre des Feuilles de Soins Électroniques (FSE) aux Caisses Primaires d’Assurances maladie.

– Base de Données Pharmaceutiques : Banque Claude Bernard-RESIP.

RESIP met à la disposition des professionnels de santé une base de données scientifiques d’aide à la prescription et à la délivrance de médicaments (BCB), intégrée aux logiciels médecins, logiciels de gestion d’officine et dans l’intranet des établissements hospitaliers.

– Logiciels Pharmaciens : solutions logicielles globales et intégrées permettant la gestion des stocks, l’affichage électronique des prix et le système de communication audiovisuelle. Suite aux opérations de croissance externe menées au Royaume-Uni en 2004, Cegedim (Alliadis) est devenu le leader européen de l’informatique officinale avec plus de 14.000 utilisateurs.

Les autres activités

Les métiers de Cegedim dans le secteur des « assurances et flux de santé » (17% du chiffre d’affaires), consacrés à la gestion des flux de tiers-payants santé comprennent, depuis 2000, des services et progiciels d’informatisation des acteurs de l’assurance de santé et prévoyance. _ Dans la division technologie et services (16 % du chiffre d’affaires), le Groupe Cegedim a enrichi son offre dans différents domaines : – capture, gestion et circulation de l’information (gestion électronique de documents) ; – prestation de services externalisés de la paie et des ressources humaines ; – services Internet et hébergement ; – location financière – base de données Entreprises ; – édition, mise sous pli, logistique, routage ; – imprimerie ; – gestion des échantillons médicaux.

Les nombreuses synergies entre les différentes activités et le renforcement continu des prestations offertes dans les créneaux porteurs sont autant de facteurs clés qui permettent au Groupe Cegedim de réaliser ses ambitions et qui doivent nous rassurer sur la pérennité de notre logiciel métier, et les évolutions futures nécessaires pour se mettre en conformité avec les demandes du GIE Sesam Vitale et le futur DMP.

Nous sommes confrontés à l’évidence que nos patients (une grande majorité en 2005), directement ou indirectement (par les enfants et/ou petits enfants), ont accès à Internet donc à toute l’information. Mais chacun sait que trop d’informations tue l’information ! Dans une consultation banale, combien de fois sommes-nous interpellés par ce type de message : « J’ai vu cette information sur Internet, docteur, qu’en pensez-vous ? ». Il est donc temps, et c’est notre devoir de médecin, de diriger nos patients vers des sites Internet où ils peuvent disposer d’informations validées par des groupes d’experts sur les pathologies dont ils sont atteints ou mieux qu’ils souhaitent prévenir. En effet, grâce à Internet, nous pouvons maintenant faire profiter nos patients d’éléments validés « en temps réel ».

Pour la prévention cardiovasculaire au sens large, conseillez à vos patients d’aller sur le site de la Fédération Française de Cardiologie (fedecardio.com) qui fédère ses 27 associations de cardiologie régionales avec ses 183 clubs « Coeur et Santé » créés en 1976.

Ils y trouveront toutes les campagnes de la FFC : cliquez dans actualité campagnes, vous trouverez le salon Coeur et Santé sur « Gastronomie et Diététique » qui a eu lieu à Lyon le 4 juin, le diaporama de la conférence « Coeur de femme par des femmes de coeur » qui a été présenté le 22 janvier à Paris (975 Ko) ; cliquez dans « Jamais la Première Cigarette », site réservé à tous les jeunes avec une enquête sur l’initiation au tabagisme, ses résultats de février 2005 sur 30 000 questionnaires (1,08 Mo) et son concours de story-boards ; allez dans le site « jamaislapremiere », vous aurez accès aux cinq story-boards finalistes et au gagnant « Don de soi » qui est diffusé depuis le 31 mai 2005, la « Journée mondiale sans tabac ».

Pour la prévention globale et les actions « Grand Public » actuelles, allez dans le site de l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) : inpes.sante.fr.

En particulier vous trouverez toute la campagne de la « Journée mondiale sans tabac » avec le site dédié à l’arrêt du tabac, tabac-info-service.fr, site remarquable qui permet d’accompagner les fumeurs suivant leur statut : « hésitant encore à arrêter », « décidés à arrêter », « ayant déjà arrêté mais qui risquent de craquer ». Une entrée du site existe aussi pour ceux qui veulent aider un proche à arrêter de fumer. Dans ce site et les pages « Professionnels de santé », vous trouverez l’annuaire des consultations de tabacologie, des outils pour la pratique (fiches d’aide téléchargeables pour les patients) et des questionnaires pour votre pratique (Fagerström, consommation d’alcool, de cannabis, niveau d’anxiété et de dépression…).

Si vous voulez conseiller vos patients qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque, quelques sites très utiles : – pour l’hypertension artérielle, il faut proposer à nos hypertendus d’aller dans le site du Comité Français de Lutte contre l’Hypertension Artérielle (CFLHTA) : comitehta.org, vous y trouverez à la suite de la Journée Mondiale de l’Hypertension du 14 mai 2005, une nouvelle brochure à télécharger pour votre patient (« Je suis hypertendu et je me soigne »), la liste validée des appareils à automesure et leurs recommandations d’utilisation en particulier, téléchargez le « relevé d’automesure » très utile ; – pour notre patient diabétique, il faut lui conseiller le site de l’Alfédiam, site de l’Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques : alfediam.org. Allez dans « espace patients » et vous aurez accès à « Foire aux questions » très utile pour nos patients (et pour nous…). Allez dans « les sites de référence » et vous pourrez conseiller à vos patients d’aller dans des sites destinés spécifiquement pour eux comme afd.asso.fr, site de l’Association Française des Diabétiques qui comprend 130 000 membres ; – pour le patient dyslipidémique, il faut lui conseiller d’aller dans le site de la Nouvelle Société Française d’Athérosclérose (NSFA) : nsfa.asso.fr. Cliquez dans « Pour en savoir plus sur le cholestérol… » et vous pouvez proposer à vos patients des questions et réponses sous forme de QCM.

Tous ces sites sont à conseiller en premier pour nos patients parce qu’ils ont été créés par des groupes d’experts de sociétés savantes dans un seul but : donner au grand public des informations validées sur le plan scientifique. Attention vérifiez régulièrement l’actualisation de ces sites, car si nous voulons être « updated », il faut proposer du « neuf », c’est le prix à payer de l’information validée en « temps réel » ! Nul doute que dans l’avenir, il faudra passer du temps avec nos patients pendant chaque consultation pour leur montrer sur l’écran de notre ordinateur où se trouvent les informations qui les concernent.

Cette technologie est devenue indispensable pour survoler l’actualité d’un seul coup d’oeil et ne rien manquer d’un événement.

La masse d’informations disponibles sur les sites web croît sans cesse.

Fait nouveau, tout un chacun peut produire de l’information, autrefois domaine réservé aux médias télévisuels ou à la presse écrite.

L’apparition des « weblogs » (ou carnet web) pose un nouveau problème : si l’information est plus disponible, et les avis plus variés, la multiplication des sources crée paradoxalement de la sur-information. Il y a donc une place pour des sites Internet « portails » qui agrègent (La pratique qui consiste, pour un site portail par exemple, à regrouper plusieurs canaux à un même endroit est désignée par le terme aggregation.)] l’information, c’est-à-dire qui sélectionnent les sources de données pour leur qualité ou leur spécificité et présentent cette information d’une façon agréable et lisible.

La plupart sont téléchargeables en ligne (liste en anglais de lecteurs RSS sur [Google).

_ Une fois le logiciel installé, sélectionnez autant de fils RSS que vous le souhaitez, en utilisant, si besoin, les « annuaires de fils RSS ».

RSS ne se limitera pas au web

Par essence, la méthode permet la diffusion de contenus légers mais signifiants.

RSS se prête donc bien à la distribution d’information sur des outils nomades, notamment les téléphones mobiles qui seront bientôt dotés de lecteurs RSS intégrés. _ Véritable révolution, offrant aux utilisateurs un nouveau mode d’accès au contenu du web, efficace, intelligente et personnalisée, la navigation via RSS est tout simplement, pour certains observateurs, l’avenir du web.

Liens utiles

– newsisfree.com – directory.google.com• – www.rssreader.com

Comme pour l’American Heart Association, l’ACC présente un site Internet probablement très performant si vous avez les moyens en termes de téléchargement rapide : « acc.org »… et si vous voulez payer ! En effet, à l’occasion du congrès annuel 2005 qui a eu lieu du 6 au 9 mars dernier à Orlando, le site de l’ACC propose aux internautes son « ACC’05 Online ». Si vous êtes membre de l’ACC ou si vous avez pu aller au congrès toutes les « captured sessions » sont gratuites, sinon le coût de la « Online subscription » est de 125 dollars. Si vous voulez un CD/DVD des sessions, c’est encore plus cher : pour le « Highlights » CD, 249 dollars (incluant la « Online subscription »).

Que peut-on avoir de gratuit ? Vous pouvez avoir le compte rendu vidéo (audio + diapositives non téléchargeables) de certaines sessions spéciales consacrées aux grands essais thérapeutiques par jour de congrès. En fait, vous aurez accès aux communications de certains essais, mais il vous faudra des conditions « internet » optimales (ADSL, câble ou autres grandes vitesses de téléchargement). Avec un modem classique de « pauvre », cliquez dans « media/news » puis dans « Late-Breaking Clinical trials » pour obtenir les résumés écrits des résultats des grands essais thérapeutiques présentés. Mais c’est en anglais !

Saluons l’arrivée de l’édition française de « theheart.org » ! Nous connaissons tous ce site internet qui donne en temps réel des analyses écrites, audio et/ou vidéo avec diaporama Powerpoint des données les plus récentes de notre spécialité : actualités sur les publications, avis d’experts, symposia, compte rendu de congrès internationaux, avis de la « Food & Drug Administration »…

Ce site, au moment des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (SFC), c’est-à-dire depuis janvier 2005, propose aux internautes « francophones » son « édition française ». On aurait pu penser que cette édition soit une simple traduction française du site anglais : bien au contraire, cette édition française est très originale puisqu’elle propose des éléments réalisés par un comité éditorial composé d’experts français. Vous y trouverez ainsi les principales données présentées lors des dernières Journées Européennes de la SFC, de l’actualité « française » et « internationale », et des avis de nos « experts ».

Pour l’ACC 2005, cliquez dans « ACC 2005 : les points marquants » où G. STEG reçoit J-.P. BASSAND, J.-C. DAUBERT, F. SCHIELE et A. VAHANIAN pour présenter les données les plus remarquables de l’ACC 2005 en vidéo ou en audio. _ Cliquez aussi dans « avis d’experts à l’ACC » vous aurez ceux de M.-E. BERTRAND, de G. MONTALESCOT et de F. LAPOSTOLLE sur les résultats de CLARITY et de COMMIT. _ Toujours dans « theheart.org » édition française, vous aurez très simplement les résumés et avis d’experts avec ou sans diapositives des essais REALITY présenté par M.-C. MORICE, de STARS-BNP par P. JOURDAIN, d’ASCOT-BPLA, de CARE-HF, du registre PRIMO, de VERITAS, de COMPASSHF, d’OPTIC, de CLARITY-TIMI 28, de TNT, d’une synthèse sur les résultats des essais avec les stents actifs, de COMMIT/CCS-2, d’une synthèse sur l’avancée des thérapies cellulaires, de RIO-Europe, de LIMBS… _ Bref, sur l’ACC 2005, vous en aurez plus sur ce site que sur acc.org : c’est en français et c’est gratuit !

Au format PDF, le texte de la loi de financement de la sécurité sociale 2006.

Décret n 2004-1453 du 23 décembre 2004 relatif à l’application de la participation forfaitaire prévue au II de l’article L.322-2 du code de la sécurité sociale et modifiant ledit code (troisième partie : Décrets)

288 – Point n’est besoin de rappeler que, grâce à l’action syndicale, la CCAM technique s’est mise en place sans aucune baisse tarifaire par rapport à la NGAP, même pour les actes de cardiologie interventionnelle initialement fort dévalorisés.

En contrepartie, la revalorisation des actes dits gagnants s’effectue en trois étapes, le premier tiers de l’augmentation étant acquis dès l’installation de la nouvelle nomenclature.

Plusieurs fois retardée, cette mise en place fut effective au 15 septembre dernier pour l’ensemble des cabinets médicaux et des cliniques avec une tolérance jusqu’au 1er janvier 2006. Et de fait, selon la CNAM elle-même, tous les établissements de soins suivent correctement la procédure, de même que 75 % des spécialités médico-techniques (dont la cardiologie) utilisent un logiciel adapté pour coder en CCAM les actes techniques.

Mais voilà que la CNAM décide à présent d’accorder un nouveau délai de grâce aux récalcitrants ou retardataires et autorise l’utilisation de la NGAP jusqu’au 31 mars prochain.

Pourquoi ?

Officiellement pour « accompagner individuellement les retardataires » et les aider à se familiariser avec le logiciel 1.4.

En réalité nul n’ignore que chaque jour gagné à coter en NGAP fait économiser aux caisses des sommes non négligeables (du fait du gel des actes perdants en CCAM).

En outre ce délai de grâce retarde d’autant le fonctionnement proprement dit de la CCAM et plus particulièrement : – la deuxième étape de revalorisation des actes gagnants – la revalorisation du facteur de conversion monétaire (qui transforme en euros les points travail, 0,44 euro pour le moment) – et le passage des dispositions générales transitoires, qui reprennent en pire celles de la NGAP, vers les dispositions CCAM définitives plus claires et avantageuses pour les praticiens.

Quant à la CCAM clinique, c’est encore une autre paire de manches !

Docteur Christian AVIERINOS, Président.
Le 16 janvier 2006.

288 – Malheureusement, la période péri-opératoire d’interventions non cardiaques est l’occasion d’une déstabilisation supplémentaire de cet équilibre précaire, devenant alors une cause fréquente de plaintes judiciaires, avec des indemnisations souvent supérieures à 150.000 €. Il convient donc de s’interroger sur les circonstances favorisantes de ces accidents et d’avancer des mesures susceptibles d’en limiter la fréquence et la gravité.

Origines et caractéristiques des accidents péri-opératoires

La crainte d’une hémorragie cataclysmique sous anticoagulants et de son risque corollaire de contamination virale par transfusion a ostensiblement influencé le comportement des médecins. Cette crainte leur a fait également oublier un principe pourtant simple de l’activation réactionnelle de la coagulation consécutive à tout geste invasif. On a ainsi assisté à des stratégies d’arrêts systématiques d’anticoagulants même pour des chirurgies peu invasives ou des reprises soit timides, soit trop tardives de l’anticoagulation.

Bien que la cardiologie soit une spécialité bien codifiée, force est de constater que la gestion des anticoagulants en péri-opératoire est bien pauvre en études prospectives randomisées. Les stratégies en cours reposent encore assez souvent sur des pratiques ancestrales guidées uniquement par l’intuition de nos pères ! Grâce à l’arrivée de nouvelles molécules, on peut se réjouir d’assister aujourd’hui à une remise en question de ces pratiques et à l’élaboration de stratégies innovantes.

Contrairement aux idées reçues, les accidents liés aux anticoagulants en péri-opératoire sont plutôt thrombo-emboliques (à type d’accidents vasculaires cérébraux) qu’hémorragiques.

Sur le plan chronologique, il est bien rare d’être confronté à ces accidents thromboemboliques en pré-opératoire, probablement parce que le patient bénéficie de l’effet résiduel de l’anticoagulant arrêté quelques jours avant l’intervention. L’accident survient en général dans les jours suivant l’intervention, voire même assez souvent après le retour à domicile.

Si un certain nombre d’accidents semblent inéluctables, on constate qu’une majorité résulte surtout d’une coordination insuffisante entre les différents acteurs médicaux.

Responsabilités en fonction des spécialités

Les chirurgiens et les anesthésistes _ Par une mauvaise connaissance des exigences thérapeutiques des pathologies cardiologiques sous jacentes (et l’absence de consultation cardiologique), ils sont très fréquemment mis en cause pour des schémas d’anticoagulation inadaptés. Ã cela s’ajoute dans certaines structures, une mauvaise coordination des praticiens, où chacun attend de l’autre la gestion de l’anticoagulant et la rédaction de l’ordonnance de sortie. De façon récurrente, des patients sortent sans relais héparinique ou avec une HBPM à dose préventive jusqu’à obtention d’un INR correct, ou même sans aucun anticoagulant du tout !

Par exemple, un ophtalmologue a été condamné pour avoir différé une date opératoire (alors qu’il était grippé), sans demander à sa patiente de reprendre son traitement anticoagulant qui avait déjà été interrompu depuis trois jours, entraînant un AVC massif.

Les généralistes _ Ils interviennent généralement au décours du geste chirurgical. La proximité du geste les fait hésiter sur l’intensité ou même la reprise des anticoagulants. Lorsqu’ils sont face à une prescription hospitalière incohérente, il peut leur être reproché de ne pas reprendre contact avec le chirurgien ou l’anesthésiste pour obtenir une explication et réajuster le traitement.

Les cardiologues _ Lorsqu’un patient est victime d’une hémorragie postopératoire, la responsabilité du cardiologue peut être recherchée sur l’indication même de l’anticoagulation au long cours. Mais c’est habituellement le protocole proposé qui fait l’objet de réclamations : durée de l’interruption des AVK, type de substitution (doses, molécules), monitorage de l’anticoagulation.

En cas d’accidents lors d’une utilisation d’HBPM, les avocats des plaignants (n’ayant que le dictionnaire VIDAL comme source médicale !) basent souvent leurs critiques sur l’absence indiscutable d’autorisation de mise sur le marché de ces molécules dans ces indications. Malheureusement, il n’est pas rare qu’ils aient l’écoute des experts non cardiologues ou d’experts cardiologues déconnectés de la pratique médicale courante! Il existe cependant un certain nombre de recommandations nord-américaines reconnaissant leur utilisation. En l’absence de recommandations françaises, il convient donc d’être particulièrement prudent en respectant scrupuleusement les règles de prescriptions. Ainsi, il est préférable de les utiliser, à dose curative, en deux injections quotidiennes (permettant un meilleur contrôle), plutôt que les HBPM de longue durée. Chez les sujets âgés, insuffisants rénaux, obèses ou cachectiques, les HBPM sont d’utilisation très délicate et nécessitent habituellement une évaluation de l’activité anti-Xa. Chez les patients à haut risque thrombotique (valves mécaniques en position mitrale, en fibrillation, ou antécédents d’accidents cérébraux), il est sans doute préférable d’adopter une stratégie traditionnelle avec, idéalement, un relais complet en hospitalisation.

L’expérience prouve que la majorité des accidents thrombo-emboliques sous HBPM ont eu lieu en raison d’une mauvaise utilisation (dose préventive, une injection, dose inadaptée au poids, absence de contrôle de l’activité anti-Xa chez des personnes à risque).

Mesures préventives cardiologiques _ 1. Exiger une consultation à distance

Pour se prononcer, les cardiologues doivent d’abord connaître la nature et l’importance du geste envisagé. En tenant compte de la pathologie cardiologique sousjacente, ils doivent sensibiliser à la fois le patient et le chirurgien aux risques inhérents aux modifications de l’anticoagulation durant cette période. Dans certaines situations (chirurgie de cataracte, soins dentaires ou dermatologiques), ils peuvent suggérer au chirurgien d’intervenir sans interruption ou avec une réduction transitoire des anticoagulants.

Informés de cette donnée, le chirurgien et son patient choisiront ou non de maintenir l’indication opératoire.

2. Evaluer les risques thrombo-emboliques et hémorragiques de la pathologie cardiovasculaire et de l’intervention

En effet, le niveau d’anticoagulation et l’exigence d’une substitution ne seront pas les mêmes pour un patient ayant présenté une fibrillation auriculaire réduite, que pour un porteur de valve mécanique mitrale. Cela conditionne également le choix de la molécule d’héparine retenue et son mode d’administration (discontinue ou seringue électrique). Il ne faut pas oublier non plus le risque thrombo-embolique veineux propre à chaque chirurgie.

3. Définition et diffusion d’un protocole précis

En se basant sur les recommandations des sociétés savantes, celui-ci doit fixer l’INR cible, les règles du relais (avec superposition des anticoagulants jusqu’à obtention de l’INR correct) et les modalités de surveillance. Celui-ci doit idéalement être diffusé à tous les praticiens en charge du patient et expliqué au patient, pour qu’il sache vers qui il doit s’orienter à chaque étape.

En conclusion, par l’évaluation du risque thrombo-embolique lié à la maladie et une connaissance accrue des anticoagulants, les cardiologues ont donc un rôle important dans l’organisation de la gestion des anticoagulants en péri-opératoire. Outre l’information sur les risques liés à l’interruption transitoire du traitement, il est nécessaire qu’ils établissent les modalités pratiques de cette phase de transition délicate, qui dans la pratique n’est pas gérée par eux mais par leurs confrères chirurgiens, anesthésistes et généralistes.

Cédric Gaultier

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