IntelliAddress : l’automatisation de la gestion du carnet contact

Ce logiciel crée et met à jour entièrement et automatiquement votre carnet d’adresses à partir des informations d’adresses trouvées dans vos e-mails. Ainsi votre carnet d’adresses est toujours à jour, sans grand effort.

Il examine les courriels dans la boîte de réception pour en extraire les informations essentielles (nom, adresse, téléphone…)

Lors de l’installation, il traite tous les courriels de votre boite de réception (10 à 20 minutes).

Par la suite, si un nouveau contacte est identifié, il crée et classe une nouvelle carte de visite dans le répertoire d’Outlook.

Par analyse comparative et par fusion des informations, ce logiciel met à jour votre carnet d’adresse et gère les doublons.

Il est très puissant car il recherche des informations dans des fichiers Word, PDF ou dans une page HTML.

Trois versions sont proposées : gratuit, standard 2.4 (19 €) et professionnal (49 €).

La version gratuite est réservée aux particuliers.

La version standard ne gère que les emails.

La version pro gère également les fichiers joints (pdf, doc, etc.).

Le site Web du logiciel est : http://www.intelliaddress.fr/

Un outil simple d’utilisation qui vous fera gagner du temps.

Télécharger le logiciel et installez-le.

Premier pas (écran n° 1)

Démarrer IntelliAddress. _ Dans le menu de Outlook vous trouvez « IntelliAddress > Créer carnet d’adresse… »

Deuxième pas (écran n° 2)

Créer un carnet d’adresses à base des e-mails existants. _ Choisissez quels e-mails vous voulez analyser (l’opération peut prendre plusieurs minutes).

Troisième pas (écran n° 3)

Votre carnet d’adresses est à votre disposition ! _ Vous le trouvez dans Outlook comme carnet d’adresses.

Quatrième pas (écran n° 4)

Tous les détails sont intégrés dans les champs correspondants. _ Les champs d’Outlook : nom, téléphone, mobile, adresse, e-mail, page web, titre et position ont été trouvés automatiquement et sont intégrés.

Cinquième pas

Votre carnet d’adresses reste désormais toujours à jour, les nouveaux e-mails sont analysés automatiquement. _ Ã l’arrivée de nouveaux e-mails, IntelliAddress les analyse automatiquement pour trouver des nouveaux contacts. _ Voici un logiciel fort utile, qui gère l’une de nos principales richesses, nos contacts… humains.(gallery)




Bien dans mon assiette – Je suis ce que je mange


Obésité, maladies cardiovasculaires, excès de cholestérol… Plus que jamais, dans notre société privilégiée et stressée, le « bien manger pour bien vivre » est nécessaire. Mais « bien manger » ne s’improvise pas. C’est respecter un équilibre indispensable, c’est-à-dire manger de tout, dans les bonnes proportions, aux bons moments, et surtout en se faisant plaisir. Quelles sont les choses qui sont véritablement bonnes pour nous (protéines, fibres, glucides, oligo-éléments) ? Comment apprendre à manger, sans jamais se priver, dans les bonnes proportions, au cours des trois repas standard de la journée ? Pourquoi est-il important de se protéger des dangers de tous ces régimes qui nous font plus de mal que de bien en allant contre notre véritable équilibre : repas unique, substituts de repas, régimes dissociés, etc. _ Loin des habituels régimes minceurs, « Bien dans son assiette » rime avec amour des bonnes choses et de la vie. _ Le docteur Brigitte Danchin est nutritionniste. Diplômée de la Faculté de Médecine de Bichat, elle exerce à Paris.




Lettre au Dr Jean-François Rey, Président de l’UMESPE

Metz, le 10 avril 2007

Monsieur le Président et Cher Ami, _ J’ai pris connaissance de vos commentaires dans la lettre de l’UMESPE sur les difficiles négociations conventionnelles sur le projet d’avenant n°23. _ Je conteste formellement l’affirmation selon laquelle « Les cardiologues interventionnels ont accepté un effort financier pour, etc. ». _ En effet, cette baisse importante de leurs revenus leur a été imposée après de sordides marchandages dignes des souks de Marrakech… _ En particulier, le niveau des revenus des cardiologues interventionnels a été vilipendé, en méconnaissant d’une part le fait que nos activités actuellement plafonnent et sont même en voie de décroissance et d’autre part que nos charges en particulier de personnel et d’installations lourdes ne cessent d’augmenter. _ Je m’élève une fois de plus contre le fait que la CCAM serve à une redistribution des revenus entre les spécialités médicales. _ Je rappelle qu’il avait été admis que la phase de lissage des spécialités perdantes devait démarrer lors de la phase finale de la CCAM avec la mise en place des dispositions générales et que pour la cardiologie interventionnelle ce lissage ne pourrait avoir lieu qu’après réévaluation du coût de la pratique. Je constate, avec regret, que ces engagements n’ont pas été tenus… _ J’ai bien noté, ce qui est un point plutôt positif, que le coût de la pratique pour notre spécialité sera réévalué par un organisme indépendant, mais j’attire votre attention sur le fait que même si nous obtenons une réévaluation significative de ce coût, cela ne pourra jamais combler le gouffre entre les honoraires NGAP et ce que propose la CCAM (25 et 30 % de dévaluation selon les études). Je martèle depuis des années que le « péché originel » de la CCAM, en ce qui concerne la cardiologie interventionnelle, est que l’acte intellectuel d’imagerie n’a pas été pris en compte dans l’évaluation du travail médical. Les experts de la société savante reconnaissent maintenant qu’ils ont été trompés volontairement ou involontairement sur ce plan. _ Notre micro-spécialité ne méritait pas un tel traitement et j’ose espérer que ce manque de soutien ne résulte pas de la faiblesse numérique de ses spécialistes et de leur engagement limité dans la CSMF. _ En espérant que vous prendrez en compte ces réflexions très désabusées, je vous prie de croire, Monsieur le Président et Cher Ami, en l’expression de mes meilleurs sentiments.

Docteur J.-L. Neimann _ Vice Président S.N.S.M.C.V., Chargé de la Cardiologie Interventionnelle




L’EPP selon la méthode UFCV : évaluation largement positive par ceux qui l’ont vécue

Sur les 250 questionnaires envoyés aux médecins ayant déjà satisfait à une procédure d’EPP, 129 réponses sont parvenues à l’UFCV, ce qui constitue un taux exceptionnel quand on sait que ce genre d’enquête est considéré comme un succès avec 10 % de réponses. C’est donc la preuve que le sujet intéresse. Passionne, même. Pour autant, rien ne permet de considérer les réponses comme significatives d’une opinion partagée, au sens statistique du terme, puisque le panel interrogé n’est pas rigoureusement représentatif de la population des cardiologues. Elles permettent cependant d’avoir une bonne appréciation du vécu de l’évaluation des pratiques par des pionniers appelés… à ne pas le rester.

L’âge n’est pas rédhibitoire, au contraire !

La première information porte sur le profil des médecins évalués. Ce sont des hommes à 85 %. L’âge moyen des participants qui ont renseigné cette question est assez élevé : 53,9 ans. Ainsi, 74 % ont 50 ans ou plus, 14 % ayant même dépassé la soixantaine alors que seulement 12 % ont moins de 45 ans. Deux explications sont possibles : soit les plus jeunes estiment qu’ils ne sont pas redevables de cette démarche, leurs études, encore proches, leur conférant toujours une pratique exempte de reproche. Soit ils ne sont pas assez mûrs pour s’exposer aux regards de leurs pairs, toujours dérangeants dans un tel exercice (figure n° 1 ci-dessous).

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Le biais réside aussi peut-être dans le recrutement des médecins concernés qui ne s’est fait, pour la vague initiale, que dans onze des vingt-deux régions métropolitaines, avec quatre régions fortement prévalentes : PACA, 29 % (dont plus de la moitié sur le seul département des Alpes-Maritimes) ; Languedoc- Roussillon, 17,5 % (dont les deux tiers dans l’Hérault) ; Ile-de-France, 16 % (mais seulement 2 % dans Paris intra-muros) et le Centre, 12 %. Une répartition géographique qui ne recoupe pas la carte de la démographie des cardiologues libéraux mais qui porte la signature géographique des premiers recrutements de l’EPP de l’UFCV (figure n° 2 ci-dessous).

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Quatre-vingt-cinq pour cent des participants tirent bénéfice de l’EPP

Parmi les médecins qui ont répondu au questionnaire, 54 % indiquent avoir déjà débuté une évaluation pérenne (14 % déclarant même avoir déjà participé à une autre procédure d’évaluation, dont le tiers avec leur URML). En ont-ils tiré bénéfice ? Leur réponse est incontestablement oui puisque 85 % affirment avoir ressenti, depuis, « un changement, une amélioration dans (leur) pratique professionnelle » – d’autant que 30 % ont, depuis, éprouvé le besoin de suivre ensuite une FMC en relation avec le référentiel choisi dans le cadre de cette EPP (tableaux n° 1 et n° 2 ci-dessous).

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Un bénéfice tellement ressenti que les trois quarts ont spontanément conseillé à leurs confrères de s’y mettre à leur tour. Cependant, même si cette démarche est bénéfique pour la pratique, donc pour la qualité des soins, seulement 46 % de ceux qui l’ont pratiquée estiment qu’elle devrait être « valorisée auprès des patients ». Essentiellement par un affichage dans la salle d’attente (47 % de ceux qui le souhaitent), ou encore par une mention sur l’ordonnance (20 %) ou un diplôme ad-hoc (17 %) mais pas par un supplément d’honoraires (1 %) (tableaux n° 3 et n° 4 ci-dessous).

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Le chèque « EPP-Formation » plébiscité

Et quand l’UFCV demande dans son questionnaire, sans référence aux patients cette fois, comment valoriser cette démarche d’évaluation, « l’augmentation des honoraires via un secteur d’excellence », n’arrive pas en tête des réponses, avec le tiers des suffrages, mais en deuxième position derrière « une indemnisation ou un chèque formation » (63 %) et légèrement devant le crédit d’impôts (27 %). Il faut vraisemblablement voir là l’effet de l’obligation légale d’EPP posée par la loi de réforme de l’assurance maladie. Dès lors que la loi l’impose, la question de la valorisation tarifaire auprès des malades perd de sa pertinence (figure n° 3 ci-dessous).

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Mais il existe d’autres explications. Que le premier choix des médecins pour une éventuelle valorisation se porte sur l’indemnisation ou le chèque formation, voire le crédit d’impôts, renvoie au problème du financement de l’EPP qui n’est toujours pas officiellement réglé. Même si, dans une lettre récente de l’UFCV, Christian Ziccarelli et Jean-François Thébaut considéraient que « la participation financière de chacun de nous semble inéluctable », ils devront encore convaincre puisque seulement 17 % des répondants seulement se disent « prêts à participer financièrement » à leur EPP, les autres estimant que l’État (69 %), l’industrie (12 %) ou les compagnies d’assurance (11 %) devraient y investir. Problème : les mécènes étant, par nature, une espèce rare en voie de disparition, les financeurs auront naturellement la tentation de contrôler le produit de leur investissement… (tableau n° 5 ci-dessous).

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|EPP « pérenne » : menu à la carte plutôt qu’imposé| |Ce questionnaire a été réalisé auprès du panel de cardiologues entrés dans la démarche d’EPP proposée par l »UFCV sous la forme de ce qu’on appelait antérieurement une « EPP ponctuelle », précédant dans les textes (et dans le catalogue de l’UFCV) l’EPP pérenne qui suppose un engagement plus assidu. Le catalogue de l’UFCV propose, à ce titre, diverses formules présentielles ou « en ligne » (accessibles par le net). _ Les intentions d’action sont en fait assez diverses, suggérant qu’en matière d’EPP les cardiologues préfèrent la carte au menu imposé.|

Une composante de l’éthique professionnelle…

On trouve une autre raison à la réticence des médecins à la valorisation de leur EPP dans une réponse à une autre série de questions. En effet, 86 % des médecins évalués sont d’accord (45 % « tout à fait » et 41 % « plutôt ») avec l’assertion selon laquelle « une évaluation régulière fait partie de l’éthique professionnelle du médecin ».

Les réponses aux autres questions de type « d’accord-pas d’accord » apportent également une bonne image de la vision que les médecins évalués ont eue de leur évaluation. Confirmation : l’EPP permet à un médecin d’améliorer sa pratique (87 %). Mais pas celle de ses confrères… dont la pratique serait de qualité insuffisante (65 %). L’EPP a donc, pour les répondants, une efficacité individuelle mais pas collective. Ce qui est d’ailleurs corroboré par le fait que l’EPP n’est pas jugée, majoritairement, comme un moyen de réduire les dépenses de l’assurance maladie. On remarque aussi que, même si les référentiels sont un peu considérés comme une limitation à la liberté des médecins (22 % d’accord), ces référentiels apparaissent très largement (91 % d’accord) comme une aide à la pratique quotidienne.

Un cadre méthodologique et juridique encore mal maîtrisé

En revanche, on peut s’étonner de voir un tiers des médecins qui ont participé à une EPP ne pas savoir que les référentiels ne sont pas élaborés par des personnels administratifs, mais par des cardiologues libéraux, en activité, avec l’aide d’experts et qu’ils sont tirés de recommandations des sociétés savantes, nationales ou internationales. De même, il est surprenant de voir toujours un tiers de ces médecins, qui ont suivi l’évaluation, ne pas savoir que, lors d’une EPP, personne ne peut être sanctionné pour des manquements sur sa pratique. Sauf, c’est vrai, et la loi le prévoit, pour une pratique qui serait jugée gravement dangereuse. Pour le reste, si sanction il peut y avoir, c’est pour défaut d’EPP et de FMC pérennes et quinquennales (figure n° 4 ci-dessous).

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INTERVIEW DE PIERRE-ANTOINE AYRIVIÉ 

Le médecin évalué « S’évaluer, c’est évoluer »

Cardiologue libéral, installé seul à Béziers, Pierre-Antoine Ayrivié (pionnier et… récidiviste) a été l’un des premiers à se lancer, à quelques années de la retraite, dans l’évaluation de sa pratique. Il y a manifestement pris goût. Entretien : Jacques Vallet.

Le Cardiologue – Comment se lance-t-on dans une démarche d’évaluation de sa pratique ? _ Pierre-Antoine Ayrivié – La première fois, il y a deux ans, c’était une EPP dans le cadre de l’URML. Il y avait un côté pionnier, et c’est toujours agréable d’être parmi les premiers à fouler un sentier, à le défricher. Quand on m’a proposé cette forme d’évaluation, j’ai donc accepté l’expérience. C’était pour voir si c’était réalisable, pour faire le point sur mon activité : on a toujours quelque chose à modifier.

Les vingt premiers patients à l’aune de deux référentiels.

Le C. – Quel type d’EPP avez-vous suivi ? _ P.-A. A. – Nous étions cinq ou six réunis pour les explications méthodologiques des médecins habilités puis nous avions des formulaires à remplir, au cabinet, pour les vingt premiers patients vus sur deux référentiels : le dossier médical et l’HTA… je crois.

Le C. – Vous n’avez donc pas été marqué au point de vous souvenir précisément du second référentiel ? _ P.-A. A. – Non, on apprend tellement au jour le jour. J’ai suivi le protocole, j’ai fait mon référentiel, voilà. Et j’ai vu ce que je pouvais en retirer. Une modification de la manière de travailler sur deux points bien précis. Sur le dossier médical, avoir systématiquement l’adresse et le numéro de téléphone actualisés des patients. Je croyais le faire, mais je me suis aperçu que la secrétaire ou moi pouvions oublier de demander si les numéros avaient changés. Sur l’HTA, je ne précisais pas suffisamment, dans les conclusions, les objectifs à atteindre par le patient.

Le C. – Comment se sont passées les réunions avec les médecins habilités ? _ P.-A. A. –Dans la réunion qui suivait notre travail sur chacun des deux référentiels, c’étaient les réponses du groupe qui étaient évaluées. Personne n’était donc montré du doigt en cas d’écart avec le référentiel. Pourtant j’ai remarqué que chaque fois que l’un de nous était « en faute », entre guillemets, il cherchait toujours une mauvaise raison pour se justifier. Personne n’accepte facilement d’être surpris en dehors des clous. De ne pas être parfait.

Le C. – Est-ce que cette pratique d’évaluation vous a semblé naturelle ? _ P.-A. A. – Non, pas du tout. Comme les confrères, j’ai même trouvé cela déstabilisant au départ. Je trouve aussi que la finalité de la chose c’est en outre d’uniformiser les tendances. Est-ce parce que la médecine est devenue de plus en plus technique ? On s’aperçoit que l’on est obligé d’avoir des consensus pour être en mesure de dire : je soigne bien mon patient puisque que je suis dans les règles. On peut évidemment en sortir avec de bonnes raisons, mais avec le risque d’être très ennuyé si ça ne marche pas. Finalement, c’est peut-être cela l’EPP : un rappel des règles. Je crois d’ailleurs que c’est utile à tous, même à ceux qui sortent avec un diplôme tout neuf parce que l’on ne travaille pas de la même manière à l’hôpital, en formation ou en cabinet.

Lorsque l’on a pris de mauvaises habitudes, elles sont difficiles à perdre .

Le C. – Êtes-vous décidé à poursuivre l’évaluation ? _ P.-A. A. – J’en ai déjà fait une autre. Comme l’UFCV m’a proposé la même EPP, j’ai recommencé après avoir vérifié que je ne prenais la place de personne et avec pour autre motivation de voir ce qui me restait de la première. Je me suis aperçu qu’il y avait des choses que je faisais moins bien, que j’avais déjà oubliées. C’est la preuve que lorsque l’on a de mauvaises habitudes, elles sont difficiles à perdre ! C’est cela l’EPP : s’évaluer pour évoluer. Inversement, j’ai vérifié que je fais des choses depuis ma première évaluation que je ne faisais pas auparavant. Je vais aussi, dans le cadre de mon activité d’expert auprès des tribunaux, suivre un groupe de pairs. Ce n’est pas obligatoire mais je suis sûr que cela va m’aider de voir comment font les autres.

Le C. – Pas d’évaluation en ligne ? _ P.-A. A. – Je suis juste allé voir le site de l’UFCV, au début, quand les cas cliniques ont été mis en ligne. J’ai fait deux cas, c’était sympa. Je trouve cependant que c’est très tolérant. J’aurais préféré parfois que l’on me dise : « là, tu t’es trompé ».

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INTERVIEW DE PATRICK JOLY

Le médecin habilité « Nous sommes des stimulateurs, pas des censeurs »

Patrick Joly a accepté la proposition de la HAS de devenir « médecin habilité ». Ce cardiologue interventionnel marseillais explique ce que l’on peut appeler « l’envers du décor de l’évaluation ». Entretien : Jacques Vallet

Le Cardiologue – Qu’est-ce qui conduit à devenir médecin habilité ? _ Patrick Joly – La curiosité du système et une certaine dose d’optimisme pour considérer qu’il pourrait aller mieux. La Haute Autorité de Santé m’a proposé de devenir médecin habilité, j’ai rempli les papiers et j’ai tenté l’expérience.

Le C. – Comment s’est passée la formation ? _ P. J. – C’est assez contraignant : trois ou quatre week-ends à Paris. Mais c’est intéressant. C’est bien fait, très formaliste, un peu rigide. Ils nous font passer le message qu’il faut avoir, certes, de la méthodologie mais aussi beaucoup de souplesse et beaucoup d’évolutivité. Les règles sur la HAS se modifient en permanence, elles ont déjà changé trois fois depuis que je suis habilité : il faut savoir s’adapter.

Le C. – Comment intervient-on lorsque l’on est médecin habilité ? _ P. J. – Ã la demande d’un groupe de médecins, par exemple dans une clinique, à la demande de l’URML ou d’une association agréée comme l’UFCV. On nous demande si l’on veut animer une EPP individuelle ou collective. Nous sommes là pour aider les médecins, théoriquement motivés – de manière obligatoire ou volontaire – dans leur démarche. En les conduisant dans une voie, en expliquant où la méthodologie pêche, en les encourageant surtout.

Le C. – Quelles sont les demandes les plus courantes des médecins évalués ? _ P. J. – Assez basiques au départ : satisfaire à leur évaluation obligatoire. Les autres demandes viennent progressivement, quand ils découvrent. Quand ils s’aperçoivent qu’ils faisaient déjà de l’évaluation sans le savoir, sans la bonne méthodologie. Le problème est de faire passer l’idée que cette pratique répond désormais à un besoin d’organisation, dans le cadre d’une évaluation globale et de certification.

Le C. – Le message est-il si difficile à faire passer ? _ P. J. – Oui, parce qu’il existe des médecins qui adhèrent spontanément et ceux qui traînent les pieds. Dans un groupe, je dirais qu’il y a au moins 30 % de perte. Dans le meilleur des cas, ils ne viennent plus, ne font pas ce qu’on leur demande. Sinon, c’est le mauvais esprit, ils crient au flicage… On apprend à gérer.

Le C. – Avez-vous participé à de nombreuses EPP ? _ P. J. – J’ai aidé à une EPP individuelle, trois dans le cadre d’établissements privés et quatre EPP collectives : un groupe de cardio, un de rhumato, un de généralistes, un d’endocrino. Vous savez que l’on n’intervient pas seulement dans sa discipline. Cela renforce l’idée selon laquelle le médecin habilité n’intervient pas en juge et censeur de sa spécialité mais bien pour porter une méthodologie inter-spécialités.

Le C. – Pensez-vous qu’il faut améliorer l’EPP ? _ P. J. – Non, l’EPP est un mouvement en cours pour sensibiliser les médecins au fait que rien n’est figé et qu’ils peuvent s’améliorer quel que soit leur âge – fort heureusement une majorité de la population médicale fait de la FMC – mais il n’y a pas que cela. Dans le cabinet médical, dans la gestion des dossiers… on peut aussi s’améliorer. Quand on propose des idées, des trucs, les médecins s’accrochent. Écrire sur écran plutôt qu’à la main pour que le remplaçant ou le successeur lise les dossiers, c’est aussi de l’EPP ! L’évaluation, c’est de la sensibilisation, surtout au moment où les médecins, avec la surcharge de travail et le ras-le-bol actuel, ont davantage envie de loisirs que de travailler deux fois plus que la population générale au risque de se faire reprocher de gagner trop. Il faut donc marcher sur des oeufs, mais le but est qu’à chaque réunion d’EPP chacun ait un élément qui le stimule. Il faut donc des piqûres de rappel régulières.

Le C. – On fait comment ? P. J. – Pour les spécialistes qui travaillent en clinique, c’est assez simple : les staffs sont de gros moteurs. Pour les autres, je pense qu’il faut incorporer des séances d’EPP dans la FMC, que l’évaluation devienne une composante comme l’EPU. On va à une réunion d’EPP, comme à une réunion de FMC, sur un sujet particulier où chacun est sensibilisé.

Le C. – Vous supprimez donc définitivement les frontières entre EPP et FMC ? _ P. J. – La première est une stimulation à l’organisation et à la meilleure pratique de tous les jours, souvent par du formalisme. La seconde est une stimulation à une meilleure pratique en connaissant mieux les choses. Même si c’est un peu différent, la base est la même.(gallery)




DOSSIER : AcBUS sur les antiagrégants plaquettaires

« L’AcBUS antiagrégants plaquettaires sera révisé »

à peine publié, aussitôt contesté et… rapidement amendé : l’AcBUS « relatif à l’utilisation des antiagrégants plaquettaires », plus familièrement appelé «AcBUSPlavix® » du nom du médicament ainsi placé dans le collimateur est donc appelé à connaître un sérieux « lifting » immédiatement après avoir été expliqué aux médecins. Ce sérieux couac dans la vie de la maîtrise médicalisée pose rétrospectivement la question des recommandations scientifiques conçues sous des contraintes de nature purement économique pour ne pas dire comptables.

L’histoire des AcBUS remonte au tout-début des années 2000 ; à une époque où le dialogue conventionnel était d’ailleurs réduit à sa plus simple expression, proche de l’électro-encéphalogramme plat. Ã l’époque, le législateur qui avait accouché de cet acronyme au détour de la discussion de la LFSS (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) parlait carrément d’ « ABUS » comme Accord de Bon Usage. Courteline pas mort ! La prudence tactique des négociateurs de la Convention a finalement fait évoluer la sémantique en accrochant un petit « c » à la première syllabe.

Plusieurs AcBUS régionaux et deux AcBUS nationaux virent successivement le jour. Les premiers étaient voués à soutenir l’expérience des médecins référents là où cette formule avait la faveur locale et simultanée des deux interlocuteurs conventionnels de l’époque… Ces accords ont fini par sombrer avec la déroute du statut de « gate-keeper » à la française. Au niveau national, on en connaît deux plus récents dont on a la certitude qu’ils ont été conçus, négociés, en un mot « portés » par le syndicat de la spécialité : il y a d’abord l’AcBUS « mammographie » qui contraint tous les radiologues à transmettre leurs données diagnostiques à un Observatoire de la sénologie, organisme agréé dont les données recueillies sont partagées par la profession pour son usage interne, et par la tutelle dans un objectif de santé publique. Le second AcBUS a, de même, été négocié avec le syndicat des gastro-entérologues dans l’objectif de mieux baliser le recours à la coloscopie de contrôle. Dans tous les cas, et sous la jurisprudence de la maîtrise médicalisée qui dicte l’élaboration d’un tel accord, un consensus tacite a toujours réuni dans le processus d’écriture les caisses et les syndicats signataires sous l’autorité morale de la communauté scientifique dont la société savante est la dépositaire naturelle.

La loi de réforme de l’Assurance Maladie avait ajouté en 2005 un rouage supplémentaire à la mécanique d’élaboration des AcBUS en imposant un passage – par la HAS (Haute Autorité de Santé) – préalable à une publication au J.O. Cette nouvelle exigence méthodologique apparaissait comme une garantie supplémentaire que la décision prise ne pouvait l’être qu’en parfaite conformité avec les derniers consensus nationaux et internationaux. Très vite, en 2004-2005, il apparut que le sujet des antiagrégants plaquettaires allait constituer le baptême du feu de cette nouvelle procédure. Il y a trois ans, le Pr Jean-François Mattéi avait eu, quand il était ministre, une appréciation publique assez péjorative pour le Plavix®… épisode que son entourage s’était efforcé de faire vite oublier. Or, si la tutelle avait ainsi placé les prescriptions de Plavix® dans son collimateur, c’est semble-t-il, au seul motif que cette molécule était devenue n° 1 au palmarès des médicaments les plus coûteux pour l’Assurance Maladie !

De cette époque – et plus précisément encore depuis octobre 2005 jusqu’à janvier 2007 – on ne compte plus les versions liminaires successives… et clandestines de l’AcBUS avec une seule constante : ni la Société savante, ni le syndicat, ni le laboratoire commercialisant le médicament n’avaient été officiellement saisis, ne serait-ce que « pour avis ». Du moins sait-on, par des voies officieuses, que la HAS a été mobilisée sur au moins deux versions du même dispositif. Mais l’histoire ne dit pas les avis qu’elle a rendus, non plus que leurs modalités d’élaboration… Seule l’issue est aujourd’hui avérée avec un texte publié au J.O. du 5 janvier dernier qui, avait pour caractéristique d’annoncer sobrement la couleur : « (…) privilégier dans la classe des antiagrégants plaquettaires la prescription de l’aspirine dans un but d’efficience du système de soins ».

Sur la forme, on observera que la notion d’ « efficience » est assez nouvelle concernant un médicament dans la mesure où le vocabulaire officiel fait plutôt référence à d’autres concepts comme la « balance bénéfice/risque » ou « l’amélioration du service médical rendu » mais le rapport « efficacité/prix » relève, lui, d’un autre processus contractuel de négociation entre l’industriel inventeur et le Comité économique du médicament… où l’Assurance Maladie dispose d’un siège.

Sur le fond, deux autres caractéristiques méritent encore d’être relevées à la lecture du J.O. : – d’une part l’architecture assez baroque de l’objectif économique assigné à la communauté médicale dans son ensemble : cinq points d’augmentation du… pourcentage de patients « sous aspirine seule ou associée » rapporté à l’ensemble des patients sous AAP. Il s’agit bien, précisons-le dans le cadre juridique d’un AcBUS, d’un objectif collectif sans vocation à être rendu individuellement opposable à chaque médecin, cardiologue ou médecin traitant ; – d’autre part la préconisation thérapeutique sous forme d’une annexe intitulée « Recommandation pour une prescription efficiente ». C’est celle-la qui fit aussitôt scandale dès lors qu’elle ne rejoignait pas – doux euphémisme – les recommandations de la communauté scientifique dans la maladie coronaire et, surtout, qu’elle ignorait le sort des patients ayant bénéficié de la pose d’un stent.

La première réaction, assez spectaculaire de rapidité, est venue du Pr Nicolas Danchin s’exprimant en tant que rédacteur en chef de la revue Consensus Cardio. Sous le titre « L’AcBUS a dérapé », l’auteur – sans oublier le titre de président de la SFC – écrivait notamment : « Ces recommandations posent un problème à deux niveaux. Limiter la maladie coronaire à trois situations [syndrome coronaire aigu, post-pontage et angor stable, Ndlr] est exagérément réducteur : de nombreux patients sont des coronariens sans angor (de nombreux diabétiques par exemple) (…) ces malades doivent-ils échapper au traitement par l’aspirine ? Mais le plus grave est ailleurs. Les recommandations envisagent les suites de pontage (environ 25.000 patients par an) mais ne discutent pas les suites d’angioplastie coronaire (120.000 patients par an en France). Or la situation est en pleine mouvance, avec une véritable interrogation sur le risque de thrombose, en particulier après implantation de stents actifs. (…) Aucune mention n’est faite de l’utilisation combinée de l’aspirine et du clopidrogel (…) pendant trois mois pour les stents au sirolimus ou six mois pour ceux au paclitaxel, et les données cliniques les plus récentes donnent à penser que le traitement doit être poursuivi beaucoup plus longtemps, au moins un an et peut-être davantage ».

L’éditorial se concluait sur un propos d’une sévérité assez inédite sous la plume d’une personnalité connue pour sa pondération : « Avec l’accord actuel, on imagine aisément les représentants des caisses passer chez les médecins, pas forcément au fait des derniers développements dans ce créneau médical très « pointu », et se servir du texte de l’AcBUS pour les inciter à arrêter prématurément la double anti-agrégation, au risque de voir les patients faire des accidents thrombotiques aigus dont un sur deux est mortel ».

De ce qu’il nous a rapporté (lire son entretien En fin d’article), le Pr Danchin livrait, par lettre officielle, la même mise en garde aux diverses autorités. Le syndicat lui emboîtait rapidement le pas, considérant dans un communiqué (non rendu public) : « Sur le terrain, notre inquiétude est corroborée par la vague d’entretiens confraternels suscités par les médecins conseils auprès des cardiologues. Le risque d’une interruption prématurée d’une bithérapie chez un patient porteur d’un stent actif expose au risque de thrombose aiguë mortelle dans 40 % des cas ! Ce risque nous paraît d’autant plus important que nos confrères généralistes seront soumis à la pression d’une analyse individuelle des objectifs de maîtrise ».

En l’état de nos informations et au moment de mettre ce numéro sous presse, la double mise en garde a finalement produit ses effets. La Haute Autorité a provoqué le 30 mars une réunion « de réécriture de la recommandation » ayant abouti à une version parfaitement consensuelle, livrant même un référentiel scientifique bienvenu en une période où la synthèse des connaissances s’avère délicate, même aux lecteurs les plus assidus des dépêches de l’American Heart.

à l’heure de mettre le numéro 301 sous presse, ces conclusions étaient connues mais les modalités de leur publication restaient mystérieuses : y faudrait-il « reprendre la procédure à zéro » : nouvelle-saisine de la HAS, nouvelle signature des négociateurs, nouvelle publication au J.O. ou, comme le laissait penser un addendum à l’avenant numéro 23 récemment publié, pourrait-on se contenter d’une simple « mise à jour » du référentiel au Journal Officiel ? _ L’ « EBM à la française » suit décidément des voies bien singulières ! On a peine, dans ces conditions, à imaginer un terme à cette affaire avant quelques mois dans la meilleure hypothèse.

INTERVIEW DE NICOLAS DANCHIN :
« Pourquoi et comment j’ai réagi »

Président de la Société Française de Cardiologie, le Pr Nicolas Danchin est connu pour sa pondération. La publication de l’AcBUS a pourtant provoqué une virulente réaction de sa part. Explication de textes et commentaires.

Le Cardiologue – Quand et comment avezvous eu connaissance de l’existence de l’AcBUSAAP et de son contenu ? Quand et comment avez-vous réagi ? _ Nicolas Danchin – J’ai eu connaissance de l’existence et du contenu de cet AcBUS lorsqu’on m’a fait lire l’exemplaire du J.O. où il figurait. J’ignorais même qu’il était attendu… J’ai aussitôt réagi en écrivant un courrier aux signataires de l’AcBUS, avec copie au ministre et au président de la Haute Autorité. Il était de mon devoir d’attirer leur attention sur les dangers vitaux que faisait courir une stricte application des recommandations constituant l’annexe du dispositif, notamment pour les patients traités par stent actif. J’étais confiant sur la réaction des cardiologues, parfaitement au fait de la problématique et donc tout-à-fait en mesure de répondre à une éventuelle intervention des caisses… mais celle des généralistes m’inquiétait. Ã la suite de mon courrier et après avoir, je suppose, pris d’autres avis, Laurent Degos, président de la Haute Autorité, a provoqué une réunion destinée à re-préciser les recommandations. Notre seule légitimité scientifique s’exerce sur le terrain que la HAS veut bien nous reconnaître.

Le C. – Clairement, votre exposé des faits révèle que la Haute Autorité peut donc adopter une position scientifique sans solliciter votre avis préalable ? _ N. D. – L’élaboration d’un AcBUS relève, de par la loi, d’un processus où la société savante n’a pas de rôle défini. Notre seule légitimité s’exerce sur le terrain scientifique que la Haute Autorité veut bien nous reconnaître. De ce que j’ai pu rétrospectivement comprendre, les Caisses souhaitaient aboutir rapidement à un texte. La HAS a donc dû réagir dans l’urgence : un certain nombre de textes relatifs à la maladie coronaire, émanant de plusieurs structures internes sur différentes problématiques qui lui avaient été antérieurement soumises, ont été repris… mais il manquait à l’évidence une vision globale et actualisée de la prise en charge de la maladie coronaire. C’est ainsi qu’on s’est retrouvé avec un texte hybride, mélangeant des pathologies (angor stable, syndromes coronaires aigus) et des traitements, comme le pontage mais en ignorant dans le même temps l’angioplastie mentionnée seulement au détour du chapitre sur le syndrome coronaire aigu.

Le C. – Peut-on supposer que cet épisode fera jurisprudence et que la HAS sera désormais en mesure de mieux résister aux pressions de l’UNCAM ? _ N. D. – Je ne sais pas s’il y a eu « pressions » mais je suis certain que la HAS doit éviter trop de précipitation dans des domaines qui restent toujours complexes et évolutifs. Le législateur a voulu une Haute Autorité indépendante, et donc à l’abri des pressions politiques de la part de qui que ce soit, et cela doit impliquer aussi les organismes payeurs. Il est important qu’elle se donne le temps et les moyens nécessaires pour formuler des recommandations indépendantes. Le risque est d’exposer les médecins à un véritable imbroglio médico-légal.

Le C. – N’y a-t-il pas eu, sur le fond, contradiction entre la légitimité « politico-scientifico- économique » de la Haute Autorité et la légitimité « scientifico-administrative » dont l’AFSSAPS est toujours dépositaire ? _ N. D. – Je crois en effet que cet AcBUS constitue un bon exemple de la contradiction possible entre : – les recommandations de type médico-économique à prétention scientifique sur un argumentaire emprunté à la Haute Autorité, comme dans le cas qui nous intéresse ; – les AMM des médicaments – et les éventuelles recommandations des sociétés savantes. _ Si on n’y prend garde, le risque est d’exposer les médecins à un imbroglio médico-légal où personne ne saura plus très bien qui prime sur quoi. D’une manière générale, l’AMM reste opposable, mais dans le cas de stents actifs où est l’AMM ?… La problématique juridique devient d’une rare complexité.

Le C. – Pourquoi n’avoir pas pris simultanément position sur le problème de la prescription des AAP dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ? _ N. D. – Parce qu’à mon sens le risque vital est beaucoup moins engagé que dans la maladie coronaire. L’AcBUS est en relative distorsion sur ce point avec la règle des AMM : elle a été obtenue dans cette indication par le clopidogrel, l’aspirine n’en dispose pas. Mais c’est à mon sens un problème de nature réglementaire, sans véritable caractère d’urgence de santé publique.(gallery)