Sur le site de l’INPES , « inpes.sante.fr », en allant dans « espaces thématiques » puis dans « nutrition » vous trouverez l’ensemble des publications « grand public » et professionnelles » que vous pourrez soit commander soit télécharger (écran ci-dessous).

En cliquant dans « les guides alimentaires du PNNS », vous pourrez télécharger les sept guides proposés dont les deux livrets d’accompagnement destinés aux professionnels de santé (ci-dessous).

Allez aussi dans « le classeur Alimentation Atout Prix », cet outil pédagogique est un outil d’intervention et de formation en éducation nutritionnelle destiné aux professionnels ou bénévoles au contact des personnes en situation de précarité. Vous pouvez télécharger l’ensemble du classeur et/ou des transparents très pédagogiques dont certains peuvent très utilement décorer notre salle d’attente.

L’INPES a créé un site spécifique « mangerbouger.fr » (ci-dessous).

Vous y trouverez l’ensemble du PNNS, les campagnes de communication, de l’actualité et des onglets soit pour le public plus ou moins jeune soit pour les professionnels. Allez dans la rubrique « professionnel » pour télécharger le Guide des ressources en information et éducation nutritionnelles qui présente tous les documents (brochures, guides, affiches, logiciels, etc.) mis à disposition par l’INPES et comment les obtenir (couverture ci-dessous).

Toujours dans cette rubrique très riche, vous trouverez la nouvelle « Affiche de sensibilisation aux repères de consommation », élément très pédagogique à télécharger pour votre salle d’attente (ci-dessous).

Le gouvernement propose sur son site, « sante.gouv.fr », dans sa rubrique « nutrition », l’ensemble du dossier PNNS avec en particulier le lancement du deuxième programme national nutrition santé prévu pour la période 2006-2010 ; où vous pouvez télécharger en format .pdf la synthèse de 6 pages ou le plan complet de 51 pages (ci-dessous).

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Suite au billet d’humeur du docteur J.-L. Neiman (numéro 301 d’avril du Cardiologue), nous mettons à disposition, ci-dessous, au format PDF, la réponse du docteur J.-F. Rey, président de l’UMESPE.(gallery)

Mais qui connaît la MTRL ou les ACM ? La modestie de ces deux mutuelles – 75.000 personnes couvertes pour l’une, essentiellement dans les rangs des personnels communaux de Rhône-Alpes dont ceux de la ville de Lyon et un nombre inconnu pour la société de bancassurance qui se cherche un créneau en santé – explique sans doute l’inconséquence du contrat que toutes deux viennent de nouer avec deux organisations de pharmaciens, l’UNPF et l’USPO. Il s’agit rien moins que de rémunérer – au tarif de 21 €, 22 bientôt et en tout cas le même tarif qu’un généraliste, la consultation de prévention du… pharmacien d’officine.

Le bras de fer des assureurs complémentaires et des pharmaciens n’a jamais atteint les sommets des contentieux opposant les premiers aux chirurgiens-dentistes, mais ils ont pris un tour aigu lorsque Santéclair, plate-forme de service commune aux AGF et au tandem MAAF-MMA, a proposé aux organisations d’officinaux la signature d’un protocole fondé sur le remboursement d’un « panier de soins » non couvert par l’Assurance Maladie obligatoire. Troubles digestifs ou ORL mineurs, sevrage tabagique, pathologies du voyage, etc., constituaient autant de « paniers » remboursés par la mutuelle à des tarifs imposés par l’assureur au pharmacien. En fait des tarifs « négociés », dont certains pharmaciens considèrent qu’ils sont « corrects », mais dont la majorité considèrent qu’ils sont abusifs sur des prix réputés libres dès lors que les médicaments concernés ne sont plus admis au remboursement…

L’accord liant les organisations officinales et les mutuelles MTRL et Assurances du Crédit Mutuel porte sur deux dispositions originales : d’une part le remboursement plafonné à 50 € par an des dépenses d’homéopathie et d’autre part la prise en charge d’une consultation pharmaceutique personnalisée pompeusement baptisée « bilan de prévention » au terme de laquelle le pharmacien aura bien fait le tour des éventuelles allergies, résultat d’analyse, hygiène de vie, carnet de vaccination, IMC…, glycémie capillaire, tension, souffle… Avec à la clé, un « conseil » de consulter son médecin traitant ou éventuellement « un plan de soins pharmaceutiques » où le potard serait prescripteur et prescrit…

Venant d’une profession qui a tant fait – et avec un certain bon sens – pour la fin du statut de « propharmacien », y compris là où il avait quelque utilité, l’initiative fait sourire jaune… Plus important aux yeux du président de l’Union Nationale des Pharmacies de France qui s’est confié à la revue « Le Moniteur » : les deux assureurs parient sur « la valeur ajoutée du pharmacien et la qualité du service ». Sans barguigner le prix de cette qualité, le même tarif que le généraliste. Celui qui passe pour le leader des grosses pharmacies nous apprend au passage qu’il avait éconduit un autre assureur qui lui proposait déjà la même chose au tarif d’un « demi-C »… « Sommes-nous des demi-professionnels de santé ? » s’interroge- t-il, faussement humilié…

Mais l’article ne nous apprend rien des éventuelles clauses de confidentialité de cette consultation dont on imagine pourtant mal qu’elle ait lieu… au comptoir. D’ordinaire assez prompt à dénoncer les dérives de la profession, en tout cas derrière le comptoir, là où sont rangées les spécialités éthiques, le Conseil de l’Ordre est provisoirement muet. Alors qu’il joue un rôle moteur, pour ne citer que cet exemple probant, dans la formation des officinaux à la pédagogie publique du défibrillateur automatique externe !

Cet épisode illustre, après d’autres, l’urgence d’une négociation cohérente des professions de santé dans leur diversité avec la… multitude des assureurs complémentaires eux-mêmes en concurrence. Ã laisser s’épanouir ainsi l’imagination des acteurs, le risque est permanent de devoir stigmatiser régulièrement ce type de dérive éthique.

Au format PDF, téléchargeable, le texte de l’avis n° 4 du comité d’alerte.(gallery)

Formulé en mars dernier, le constat global de l’IGAS avait défrayé la chronique pour avoir fait l’objet d’une fuite organisée dans la presse avant même d’être remis au ministre Philippe Bas. A l’analyse, il tient en peu de lignes : – la part des dépassements dans la masse des honoraires libéraux remboursés par l’Assurance Maladie n’est pas marginale : 2 milliards d’euros sur une enveloppe de 19, dont les deux tiers sont supportés directement par les patients, non remboursés par les complémentaires ; – cette sous-enveloppe des dépassements est caractérisée par une forte tendance à l’inflation mais aussi par un phénomène objectif de concentration : sur quelques actes, dans quelques spécialités, dans des régions parfaitement identifiées et déjà bien connues, dont le fameux PLM (Paris, Lyon, Marseille/Côte d’Azur).

à l’aune de ces observations, on peut déjà constater que les cardiologues sont absouts de tout soupçon de « dérive » : la part des dépassements dans leur masse d’honoraires (secteur 1 et 2 confondus) reste : – marginale (de l’ordre de 4 points), inférieure même au niveau de dépassements pratiqués en médecine générale et en tout cas bien moindre que la moyenne des spécialités ; cette modestie doit évidemment beaucoup au faible pourcentage de cardiologues exerçant en secteur à honoraires libres… ; – d’une incontestable stabilité : alors que les dépassements accusent, partout ailleurs, la même tendance à la croissance, le niveau de dépassements en cardiologie était, en 2004, équivalent à ce qu’il était en 1977 et inférieur à la situation de 1993 ! (voir tableau n° 1 ci-dessous).

| _ Extrait du rapport-IGAS, la lecture de ce tableau appelle un mode d’emploi particulier. Du premier décile, il faut donc retenir que 90 % des cardiologues du secteur 2 pratiquent des dépassements moyens supérieurs à 5 % quand ils sont de 17 % si l’on s’attache à la moyenne des spécialités. Ã l’autre extrêmité de l’échelle, celle du record du dépassement, le coefficient multiplicateur est encore à l’honneur du cardiologue. Si l’on s’intéresse enfin au décile « moyen », on observera que 50 % des spécialistes pratiquent des dépassements supérieurs à 50 %, soit plus du double (23 %) du dépassement en cardiologie.|

Partant de ce constat, les enquêteurs de l’IGAS oublient pratiquement, sur les 60 pages consécutives de leur rapport, toute référence à la situation relative des cardiologues par rapport à d’autres spécialités. Ce qui suit relève donc d’une analyse générique…, à manipuler évidemment avec précaution dans la mesure où l’on ne sait pas précisément dans quelle part elle s’applique à la spécialité : – on ne connaît pas – et c’est assurément dommage pour un travail visant à l’exhaustivité – le « taux de dépassement » des cardiologues du secteur 2 qu’on aurait aimé comparer à la moyenne des spécialités (48 %) ou à d’autres spécialités, cliniques : ophtalmologistes (53 %), rhumatologues (54 %) ou endocrinologues (61 %) et spécialités chirurgicales (54 % pour les chirurgiens). Du moins connaîton la distribution de ces dépassements par décile (voir tableau n° 2 ci-dessus). _ Par région, le palmarès des zones où la propension à dépasser – dont les économistes ont déjà établi qu’elle est proportionnée à la « capacité de payer » des patients – met évidemment l’Ile-de-France en tête, devant Rhône-Alpes et PACA ; – la pratique du secteur privé hospitalier est également « innocentée » par les enquêteurs lorsqu’elle est exercée en secteur 1 (choix de PH avant tout désireux de se constituer une retraite CARMF) ; ce qui semble caractériser la cardiologie (après la radiologie et l’obstétrique mais avant la chirurgie générale et orthopédique). Lorsqu’ils ont fait le choix de pratiquer leur secteur privé en honoraires libres (1.601 praticiens sur la France entière, toutes spécialités confondues), le taux de dépassement moyen flirte avec les 100 %, également caractérisé par la tendance déjà évoquée à l’inflation ; – la conclusion de l’IGAS est donc d’inciter les tutelles à l’encadrement des dépassements – en secteur 2 « libéral » comme en secteur privé hospitalier – « en volumes et/ou en valeur » ; ce en quoi cette institution ne déroge pas à son habitude ni sans doute à la mission qu’elle s’est auto-conférée de « justicier du secteur ». Concernant – ce qui intéressera plus la cardiologie… parmi d’autres – l’avenir immédiat du secteur optionnel, elle propose une hypothèse que les négociateurs ne peuvent ignorer, consistant à « moduler les possibilités de dépassement en fonction de l’offre locale »… en tarifs opposables.

Maximaliste, elle requiert en revanche et sans nuance la suppression du secteur 2 dont on imagine mal que les représentants syndicaux seraient prêts à « troquer » l’abandon contre le futur secteur optionnel.(gallery)

304 – Rappelez-vous : des comptes sociaux dans le rouge, une croissance en berne, des exportations au plus bas.

Après qu’un nouveau président ait été élu assez massivement par les suffrages de la profession pour son discours clairement engagé sur le thème gaullien de « Médecins, je vous ai compris ! », pendant qu’un gouvernement libéral prêchait pour la relance avec force et qu’une Secrétaire d’État à la Santé, tout acquise, écoutait d’une oreille bienveillante les doléances de la médecine libérale, concomitamment, dans le conclave des bureaux dorés des ministères, était concoctée une réforme de l’assurance maladie dont on allait nous dire des nouvelles !

La réforme Juppé était présentée quelques semaines après la rentrée, en novembre, par un Premier Ministre droit dans ses bottes devant une Assemblée conquise et qui salue cette annonce par une standing ovation.

Mais, c’est du passé… me direz-vous.

Et pourtant la conjoncture est très similaire : un nouveau président très libéral, une Ministre aimable et appréciée, à l’écoute des médecins, mais aussi (et toujours) des comptes sociaux dramatiques, une dette gigantesque, un déficit des exportations et du budget, une croissance au ralenti, tout y est ou presque, si l’on excepte le chômage, retraite des baby-boomers oblige, et qui, en fait, ne constitue qu’un simple transfert de déficit depuis l’UNEDIC, vers les caisses de retraites.

De surcroît la campagne d’intoxication médiatique paraît relancée contre le corps médical avec, en première ligne, les déclarations intempestives et maladroites du Président de la Cour des Comptes qui non seulement remet en cause la légitimité conventionnelle mais de plus attaque durement la médecine libérale, que ce soit sur les sujets cumulés de la démographie, de la liberté d’installation, des tarifs et des différents secteurs, de la formation, ou même des relations avec l’industrie.

Bref, tout y passe ! Et il n’hésite pas à clamer haut et fort l’échec de la réforme de l’Assurance Maladie de 2004 qui n’a pas permis, selon lui, de solder les déficits.

Elle portait pourtant en elle, disons-le, les germes du succès : la maîtrise médicalisée, la responsabilisation des acteurs avec son parcours de soins et ses franchises, le DMP solution pleine d’espoir pour optimiser la coordination des soins, l’EPP sous l’égide de l’HAS. Tous les nouveaux paradigmes de la qualité et de la rationalisation des soins semblaient réunis.

Et pourtant, si échec il y a, il n’est qu’en demi-teinte, car il est lié en grande partie au montant de l’ONDAM 2007, nanifié dès sa naissance, et qui, en fixant des objectifs inaccessibles, ne pouvait qu’entraver la réussite de la réforme, la transformant en une maîtrise comptable pure et dure, avec son cortège de baisses autoritaires et inefficaces à terme.

D’aucuns diraient que lorsqu’on veut se débarrasser de son chien, on crie qu’il a la rage.

Alors, ne voudrait-on pas se débarrasser de la réforme de 2004 et nous refaire le coup de l’Ordonnance ?

Le PLFSS avec la bataille de l’ONDAM 2008 est lancé : c’est lui qui nous indiquera l’espérance de vie de la maîtrise médicalisée. En dessous de 3 % pour la ville ce sera la pire des euthanasies, au dessus de 3,5 % l’espoir d’une guérison, entre les deux… les soins palliatifs.

Mais au fait le PLFSS et l’ONDAM, rappelez-vous, ils ont été institués par l’Ordonnance de 1996 ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 17 septembre 2007

304 – Textes de référence

– Le décret n° 2006-1746 du 23 décembre 2006 relatif à la prise en charge des frais de transport exposés par les assurés sociaux et modifiant le code de la Sécurité Sociale paru au J.O. du 30 décembre 2006  (www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANS0624759D).

– L’arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l’article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale paru au J.O. du 30 décembre 2006. (www.admi.net/jo/2006/1230/SANS0624760A.html).

– Un « memotransports » publié le 15 mai 2007 par l’assurance maladie, adressé à tous les médecins. (www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/MemotransportA4.pdf).

– Un nouveau formulaire (CERFA n° 11574*03) de prescription médicale de transport.

Qui peut bénéficier de la prise en charge des frais de transport ?

Les critères sont définis par le décret du 23 décembre 2006 et sont d’ordre administratif :

– en pratique courante, deux situations : -* les patients en ALD pour les examens ou traitements en lien avec l’affection de longue durée, -* les transports liés à une hospitalisation ;

– situations particulières : -* après entente préalable du contrôle médical de la caisse : -** les transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, -** les transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres. -* pour se rendre à un contrôle prévu par la législation de la sécurité sociale (contrôle médical, expertise).

Dans tous les autres cas, il n’y a pas de prise en charge.

Le décret précise en outre les moyens de transport pouvant être pris en charge, à savoir, suivant les cas, l’ambulance, le VSL, le taxi, les transports en commun terrestres, les moyens de transport individuels, l’avion ou le bateau de ligne, ces deux derniers types de transport étant soumis à entente préalable.

Quel mode de transport prescrire ?

Les critères sont définis par l’arrêté du 23 décembre 2006 et sont d’ordre médical, le mode de transport choisi devant faire l’objet d’une prescription motivée.

Transport en ambulance

Il faut l’une des conditions suivantes : – une déficience ou des incapacités nécessitant un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise ; – nécessité de surveillance par une personne qualifiée ; – nécessité d’administration d’oxygène ; – nécessité de brancardage ou de portage ; – transport devant être réalisé dans des conditions d’asepsie.

Transport assis professionnalisé (véhicule sanitaire léger et taxi)

Dans les situations suivantes : – déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage ; – déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l’aide d’une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l’équipe soignante en l’absence d’un accompagnant ; – déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d’hygiène ; – déficience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule ; – traitement ou affection pouvant occasionner des risques d’effets secondaires pendant le transport.

Transports en commun ou moyens de transport individuels _ C’est le seul mode de transport pris en charge dans tous les autres cas.

Commentaires

En pratique courante, le cardiologue peut être amené à prescrire un transport essentiellement dans deux circonstances : – hospitalisation d’un malade vu en urgence au cabinet : l’état pathologique implique en général et sans ambiguïté l’ambulance ou le V.S.L. Le plus difficile parfois est de convaincre le malade venu consulter en voiture (cela se voit…) qu’il présente une incompatibilité temporaire à la conduite (cf. recommandations de l’E.S.C.) et qu’il doit laisser son véhicule garé devant le cabinet ! – retour à domicile au décours d’une hospitalisation : quoiqu’en pensent certains, le recours à l’ambulance ne peut pas être automatique. Il n’est pas toujours facile de dire non à un patient exigeant qui affirme « qu’il y a droit ». Le référentiel de l’arrêté permet maintenant au médecin de fonder sa décision sur des arguments médicaux objectifs. Le texte permet d’ailleurs une certaine souplesse en incluant, dans les indications de V.S.L., la possibilité d’effets secondaires pendant le transport. _ Un exemple : le malade qui a présenté un syndrome coronarien aigu peut, le plus souvent, lors de sa sortie, se déplacer seul ou sans assistance particulière. Il peut d’ailleurs avoir déjà eu une épreuve d’effort précoce. Toutefois, avec les traitements actuels et les tensions artérielles très basses qu’ils entraînent parfois pendant les premiers jours, peut-on laisser sortir le patient en transport en commun, avec souvent les périodes d’orthostatisme prolongé que cela implique ? La réponse reste individuelle, basée sur le raisonnement médical.

Au total

Globalement, on ne peut qu’être d’accord avec l’esprit de cette réglementation. L’ambulance n’est pas forcément un droit systématique. Il s’agit de « dépenser mieux pour soigner mieux ».

Il n’en reste pas moins que la décision du mode de transport est un acte médical, avec la réflexion que cela implique, mais aussi la responsabilité que cela sous-tend, administrative si le médecin est trop laxiste, mais aussi médico-légale s’il survient pendant le trajet un problème alors que l’on n’a pas prescrit un transport sanitaire.

Il faut espérer que le bon sens permettra de faire fonctionner ces nouvelles dispositions, à la fois de la part des médecins prescripteurs, du contrôle médical des caisses, mais aussi des patients et de leur entourage.